JOURNAL READING

Abstrak
Gagal jantung kongestif (HF) merupakan penyakit dengan morbiditas yang meningkat di seluruh dunia
akibat populasi yang menua dengan jumlah perawatan yang meningkat pada pasien dengan gejala
kardiovakuler.
Prognosis untuk pasien gagal jantung tanpa pengobatan sangat jelek. Selain itu perawatan di rumah
sakit pada pasien dengan dekompensasi cardiac menyebabkan peningkatan beban ekonomi.

Pengobatan modern dan implementasi konsekuensi dari rekomendasi pengobatan

telah meningkatkan morbiditas dan mortilitas pasien dengan gagal jantung

Kata kunci : Heart failure, Standards, Drug therapy, Angiotensin

receptor-neprilysin inhibitor
 Pendahuluan
Gagal jantung kongestif mempengaruhi jutaan pasien diseluruh dunia akibat penigkatan populasi
penuaan usia, prevalensinya diperkirakan akan meningkat dalam waktu dekat.
Gagal jantung tanpa pengobatan ditandai sebagai prognosis yang buruk. Gagal jantung yang terkait
dengan kematian memiliki angka yang lebih tinggi dibandingkan dengan keganasan

Pengobatan modern dan konsekuensi penggunaan obat telah menunjukan

penurunan mortalitas dan morbiditas serta frekuensi masuk rumah sakit yang
besar pada pasien gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi, sehingga
penyesuaian terapi dengan panduan penting untuk penanganan pasien.

Pada tahun 2016 the European Society of Cardiology (ESC)

menerbitkan dan memperbarui panduan terbaru tentang diagnosis
dan menejemen pasien gagal jantung.
Selain itu grup dari American Heart Association (AHA), the American College of Cardiology (ACC),
dan the Heart Failure Society of Ametica (HFSA) mempublikasi guideline di mana berfokus pada
menejemen famakologi dari gagal jantung.
Objek utama untuk terapi gagal jantung seperti perbaikan gejala, perbaikan kapasitas fungsional,
meningkatkan kualitas hidup, mengurangi frekuensi masuk rumah sakit dan mengurangi angka
kematian.

Pendekatan terapi untuk gagal jantung berbeda tergantung dari presentasi. Ada dua
jenis tipe gagal jantung, yang pertama gagal jantung dengan penurunan fraksi
ejeksi (HFrEF, left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40%) dan gagal jantung
tanpa penurunan fraksi ejeksi (HFpEF, LVEF >50 % dan tanda disfungsi diastolik)

Pada panduan terbaru di perkenalkan tentang jenis lain dari gagal jantung : gagal
jantung dengan fraksi ejeksi menengah (HFmrEF ; LVEF 40-49% dan tanda
disfungsi sistolik)
Ini diperkenalkan untuk membatu dalam penentuan diagnosis antara HFrEF dan
HFpEF
 Terapi untuk pasien dengan HFrEF
• Dasar pendekatan terapi untuk HFrEF adalah neurohormonal inhibitor dengan menggunakan Angiotensin
converting enzym(ACE) inhibitor (ACEI), mineralocorticoid receptor antagonis (MRAs), dan beta blokcer.
• Dalam beberapa percobaan secara acak prinsip terapi ini telah terbukti efektif, menjadi recomendasi dalam
kelas 1A dalam pedoman pengobatan saat ini
ACE Inhibitor (ACEI) dan ANGIOTENSIN II Blocker

• ACEIs memhambat angiotensin I menjadi angiotensin II, sehingga menghambat efek dari
angiotensin II.
• ACEIs telah digunakan dalam praktek secara klinis selama bertahun tahun. Beberapa percobaan
telah menujukan bahwa ACEI memiliki efek yang menguntungkan. Termasuk mengurangi
mortalitas dan frekuensi rawat inap, pada prognosis pasien HFrEF dalam beberapa pengaturan klinis
misalnya the Cooperative North Scandinavian Enapril Survival Study (CONSENSUS) dan the
Study of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD)
• Terapi ACEI pada HFrEF merupakan standar pengobatan saat ini. Menurut ESC guildline, setiap
pasien HFrEF harus menerima ACEI terlepas dari gejalanya
• Dalam penilaian pengobatan dengan Lisinopril dan Surival(ATLAS) Trial, terapi dosis renda dengan ACEI
Linsinopril dibandingkan dengan dosis tinggi dilebih dari 3000 pasien dengan HFrEF. Pasien dengan pengobatan
dosis tinggi didapatkan resiko lebih renda untuk perawatan dan kematian.
• Untuk mencapai penghabatan yang memadai dari sistem renin-angiotensin dibutukan. peningkatan dosis dari
ACEI untuk dosis target atau toleransi dosis maksimal.
• Hal ini terutama untuk pasien lebih muda dimana dosis tinggi harus dicapai. Namun demikian, dalam kehidupan
nyata dosis yang diberikan lebih rendah dari pada yang direkomendasikan
• Pada pasien yang tidak dapat mentolerir ACEI, terutama akibat batuk atau angiodema, ARBs merupakan terapi
alternatif. Kombinasi antara ACEI dan ARS hanya direkomendasikan pada kasus luar biasa dan
dikontraindikasikan dengan pada pasien dengan pengobatan MRA secara bersamaan.
Obat-obat ACEI

10
 BETA-BLOCKER
• Salah satu perubahan awal neurohormonal pada gagal jantung adalah aktivasi simpatik. Aktivasi
simpatik periode pendek meningkatkan perfusi periferal dengan meningkatkan detak jantung dan
kontraktil miokardial
• Beberapa studi telah menunjukan efek menguntungkan dari terapi dengan beta-bloker pada pasien
HFrEF, termasuk CIBIS II, COPERNICUS, MERIT-HF dan SENIORS
• Mirip dengan ACEI, beta bloker harus dimulai dengan dengan dosis rendah dan dosis harus di
tingkatkan dalam perjalanan klinis.
• Kontraindikasi absolut adalah 1) brakikardia relevan, 2) heart block derajat II dan III tanpa
pacemaker, 3) asma bronkial
• Penyakit paru obstruksi kronik biasanya kontra indikasi dengan terapi beta bloker
• Menurut ESC guildline terbaru ACEI dan Beta-bloker harus segera di berikan setelah diagnosis
HFrEF di tetapkan.
Profil obat-obat beta bloker

13
Mineralocorticoid receptor antagonis (MRA), Formerly aldosterone antagonis

• Regulasi sintesis aldosteron di atur oleh angiotensin II dan dengan potasium plasma. Aktivasi dari
mineralocorticoid reseptor bisa juga di aktivasi oleh glukokortikoid yang dapat memperburuk
fungsi jantung
• Setelah penelitian berdasarkan RALES dan EPHESUS terapi MRA untuk pasien HFrEF dan gejala
yang berat (NYHA kelas III-IV) telah dibentuk dan dilaksanakan dalam peduman terapi
• Berdasarkan penelitian EMPHASIS-HF oleh Zannad et al, pasien dengan HFrEF dan gejala sedang
NYHA II mendapat manfaat dari terapi dengan MRA
• Titik akhir mortalitas kardiovaskular dan perawatan rumah sakit untuk HF signifikan lebih rendah
(37%) pada kelompok yang mengkonsumsi eplerenone dibandingkan dengan kelompok plasebo.
Selanjutnya, semua penyebab kematian (24%), kematian akibat kardiovaskular (24%), penyebab
rawat inap di rumah sakit (23%), dan rawat inap akibat HF (42%) semuanya berkurang secara
signifikan.
• Hasil uji coba EMPHASIS-HF merekomendasi bahwa semua pasien dengan fungsi ventrikel kiri
berkurang (LVEF ≤35%) dan gejala NYHA kelas II-IV disamping mendatat terapi dengan ACEI
(atau alternatif ARB) dan beta blocker harus menerima MRA kecuali ada kontraindikasi
• Efek samping yang paling penting dalam pengobatan dengan MRA adalah hiperkalemia, oleh
karena itu pengdekatan terapi harus di gunakan secara hati-hati pada pasien dengan hiperkalemia
(>5 mmol) dan pada pasien dengan fungsi ginjal terganggu (kreatinin <30 mmol)
• Sebagai tambahan obat baru, finerenon telah di perkenalkan dan memiliki struktur non-steroid.
Karena strukturnya yang berbeda, pengobatan dengan finerenon mungkin berhubungan dengan
efek samping yang lebih rendah. Bagaimanapun penelitian selanjutnya belum di publikasikan
 Diuretik
• Efek diuretik pada mortalitas dan morbiditas belum diteliti dalam percobaan acak. Namun
demikian, pada pasien dengan HF simptomatik (NYHA kelas II-IV), diuretik harus ditambahkan ke
terapi obat yang disebutkan di atas dalam rangka untuk memperbaiki beberapa gejala (misalnya
dyspnea, edema). Dosis diuretik harus serendah mungkin untuk mencapai dan mempertahankan
euvolemia. Dalam perjalanan penyakit, pengurangan dosis layak harus diperiksa secara teratur.
Profil obat-obat diuretik loop

18
 If-Channel Inhibitor
• Ivabradine menargetkan sinus-atrium nodul dan memperlambat irama sinus melalui If-channel
inhibitor. Pasien dengan HFrEF (NYHA kelas II-IV, LVEF ≤35%) dan irama sinus (denyut jantung
≥70 bpm) yang terdaftar dalam Pengobatan Gagal Jantung Sistolik dengan If Inhibitor Ivabradine
Trial (SHIFT).
• Pemberian ivabradine selain untuk mengoptimalkan obat HF (termasuk beta-blocker)
mengakibatkan penurunan yang signifikan terhadap pasien HF yang dirawat inap dan mortalitas
kardiovaskular (poin akhir primer, pengurangan risiko relatif 18%).
• Selain itu, fungsi ventrikel kiri diperbaiki dan kualitas kehidupan ditingkatkan. Karena hasil uji
coba SHIFT, ivabradine dianjurkan pada pasien dengan HFrEF (LVEF ≤35%), irama sinus dengan
denyut jantung ≥70 bpm, dan gejala yang bertahan meskipun telah diterapi dengan ACEI (atau
ARB), beta-blocker , dan MRA.
• di Eropa, pelabelan resmi untuk ivabradine untuk mengobati HF adalah untuk pasien dengan irama
sinus dengan denyut jantung ≥75 bpm. Pasien-pasien ini telah terbukti mendapat keuntungan,
terutama manfaat dari terapi ini sejak analisis subkelompok dimana ditemukan penurunan yang
signifikan dari kematian di dalam penelitian ini.
 Angiotensin receptor-NEPRILYSIN INHIBITOR (ARNI)
• Kelas obat baru muncul dalam terapi HF. ARNI adalah sebuah konsep pengobatan baru di HF. Pertama dan
sampai saat ini hanya dalam kelas subtansi “LCZ696,” yang terdiri dari ARB (valsartan) dan sacubitril,
Neutral endopeptidase (NEP, neprilysin) inhibitor.
• Neprilysin memainkan peran penting dalam degradasi peptida natriuretik. Konsep terapi dari ARNI
didasarkan pada penghambatan sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) dan peningkatan peptida
natriuretik endogen dengan cara memblokir degradasi.
• Penghambatan neprilysin menetralkan aktivasi neurohormonal, yang mengarah ke vasokonstriksi, retensi
natrium, dan remodeling jantung, meningkatkan RAAS-blocking effects
• Perbandingan prospektif antara ARNI dan ACEI untuk menentukan dampak dalam mortalitas dan
morbiditas pada gagal jantung. Study ini untuk mengtahui efek yang menguntungkan dari konsep terapi
terbaru
• Total 8.442 pasien dengan HFrEF dengan kriteria inklusi
• 1). Gejala gagal jantung NYHA kelas II-IV
• 2). Penurunan fungsi ventrikel kiri LVEF <40%, berubah menjadi <35% dalam perjalanan penyakit
• 3). Brain natriuretic peptide >150pg/mL atau N-terminal proBNP >600pg/mL
• 4). Laju filtrasi glomerolus . 30mL/min/1.73 m2
• Diterapi dengan sacubitril/valsartan (dosis target 400mg/hari sama dengan 320 mg valsartan+80 mg
sacubitril) di bandingkan dengan terapi ACEI enalapril ( dosis target 20mg/hari)

• Hasil akhirnya mortalitas dan perawatan pasien HF di rumah sakit mengalami penurunan pada grup
dengan sacubitril/valsartan (20%) selain itu terdapat penurunan yang signifikan pada mortalitas
kardiovaskular (20%), semua penyebab kematian (16%) dan rawat inap pasien HF (21%)
• Akibat efek yang berbeda, terapi dengan sacubitril/valsartan merupakan rekomendasi dalam
pedoman terapi untuk semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan dengan gejala walaupun
telah diterapi dengan ACEI, beta bloker, dan MRA.
• Saat penggantian dari ACEI ke sacubitril/valsartan, intake ACEI harus di hentikan setidaknya 36
jam sebelu intake sacubitri/valsartan yang pertama kali demi mencegah angioedema.
• Untuk keamannan
 Digitalis
• peran dan pentingnya glikosida jantung dalam pengobatan gagal jantung kronis saat ini
belum jelas. Satu studi prospektif acak dengan digoxin (Digitalis Investigation Group [DIG]
trial) pada pasien dengan HFrEF (LVEF ≤45%, NYHA kelas I-IV, irama sinus)
• Analisis terbaru tentang DIG trial menunjukan pasien dengan serum digitalis yang rendah
(0.5-0.9 ng/mL) mendapat keuntungan dari dari penelitian ini. Total mortalitas dari grup ini
mengalami penurunan yang signifikan
• Adanya bukti tentang peningkatan prognosis pada pasien HF yagn nmendapat terapi
digoxin tidak berkaitan dengan inotropic efek melainkan modulasi neurohumoral terlebih
pada pasien HF NYHA III-IV <25% mendapat keuntungan dari terapi dengan menggunakan
cardiac glycosides
• pada pasien dengan HF dan atrial fibrilasi (AF), penelitian acak belum dilakukan untuk menilai
dampak dari digoxin, dan saat ini tidak ada percobaan acak pada glikosida jantung digitoxin di
HF dan / atau AF.
• Sebuah penelitian besar secara acak menyelidiki peran digitoxin pada pasien gagal jantung pada
terapi obat kontemporer yang sedang berlangsung, digitoxin untuk Meningkatkan Hasil pada
pasien dengan Advanced sistolik kronis Gagal Jantung (DIGIT-HF) trial
• Karena rentang terapeutiknya yang sempit maka harus digunakan dengan hati-hati, terutama pada
wanita, pasien yang lebih tua, dan pasien dengan gaguan fungsi ginjal
 Obat Glikosida – Digitalis tablet ; sediaan 0,25 mg

Jantung Ds dewasa: 3-6 tab dalam beberapa dosis.

(Kelompok obat – Digitoxin tablet , i.v

Digitalis ) – Digoxin tablet, i.v. untuk payah jantung pada usia

lanjut
– Lanatosid tablet, iv
– Strofantin i.v. untk kondisi darurat
– Dopamin HCl injeksi
– Lanoxin tablet
 PENGOBATAN PASIEN DENGAN HFpEF
• Untuk saat ini, tidak ada uji coba secara acak yang menunjukkan manfaat dari setiap terapi obat pada
mortilitas pasien dengan HFpEF. Oleh karena itu, tujuan terapi utama pada pasien adalah untuk
memperbaiki gejala (misalnya, edema, dyspnea) dan subjektif kesejahteraan.
• Terapi memadai dengan diuretik dianjurkan untuk mencapai target ini. Dalam konteks ini, penting untuk
dicatat bahwa penyebab rawat inap dan kematian pada pasien HFpEF sering di akibatkan oleh non
kardiovaskular. Skrining untuk komorbiditas dan pengobatan adekuat penyakit penyerta adalah
rekomendasi utama dari pedoman yang sebenarnya.
• Selain itu, pasien dengan sinus rhythm mendapat efek yang baik dengan pengobatan menggunakan
nebivolol, spironolactone, atau candesartan, yang telah terbukti mengurangi rawat inap pada HF.
• Hasil yang sama belum diterbitkan pada pasien dengan AF. Selanjutnya, manajemen tekanan darah,
sebaiknya mengunakan inhibitor renin-angiotensin system, perawatan yang memadai dari iskemia miokard,
dan kontrol denyut jantung pada pasien dengan AF adalah target pengobatan utama pada pasien dengan
HFpEF. Hal ini rumit oleh fakta bahwa tidak ada penelitian ada yang mendefinisikan tingkat sasaran
denyut jantung yang optimal atau farmakologis untuk pasien HFpEF
Kontra indikasi
 CO-MORBID pada Gagal jantung

• Disglysemia dan diabetes sangat sering terjadi pada pasien gagal jantung dan berhubungan dengan
diabetes yang memperburuk prognosis HF.
• Metformin merupakan terapi pilihan pada pasien dengan HF jika tidak ada kontra indikasi.
Glitazones kontraindikasi dengan gagal jantung karena menyebabkan retensi sodium dan cairan dan
memperburuk HF
 • Difesiensi besi menyebabkan disfungsi dari protein
Defisiensi Besi penting di otot jantung dan menyebabkan anemia
• Dalam study FAIR-HF pemberian besi secara intravena
(ferric carboxymaltose) secara signifikan meningkatkan
kapasitas olahraga dan kualitas hidup pada pasien
dengan HF LVEF < 40% dan NYHA II-III atau <45%
dan NYHA III dan defisiensi besi (ferritin >100mg/L
atau ferritin 100-299µg/L dan transferin saturasi <20%
• Dalam pedoman sekarang pemberian terapi besi secara
intravena direcomendasikan pada semua pasien HF yang
disertai defisiensi besi.
 Kesimpulan
• Congestive HF merupakan masalah yang berkembang karena meningkatnya prevalensi. Prognosis HF
tanpa terapi tidak menguntungkan. Kemajuan terapi telah meningkatkan prognosis dalam beberapa tahun
terakhir; Oleh karena itu, terapi obat yang tepat dalam dosis yang memadai seperti yang direkomendasikan
dalam pedoman saat ini sangat penting bagi pasien HF.
• Selain terapi obat yang didirikan yang terdiri dari ACEI (atau ARB), beta blocker, dan diuretik, pengobatan
dengan MRA dan ivabradine telah menjadi standar pada pasien dengan gejala HFrEF. The ARNI sacubitril
/ valsartan adalah tambahan baru yang menjanjikan untuk pengobatan farmakologis saat ini. Hasil uji coba
PARADIGM-HF telah begitu diucapkan bahwa mereka telah berada pada kelas IB rekomendasi oleh ESC
untuk pasien bergejala dan klasik pengobatan HF
• Diagnosis dan pengobatan penyakit penyerta tumbuh kekhawatiran pada pasien HF. Namun, dalam HFpEF
ada terapi telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam hal prognosis dalam persidangan apapun.
Oleh karena itu, pengobatan penyakit penyerta merupakan pendekatan penting bagi pasien HFpEF, dan
penelitian tambahan akan diperlukan.