Neuropati uremikum pada

pasien dialisis

Ria Bandiara
Div Ginjal Hipertensi
Dept/KSM I Peny Dalam
FK Unpad - RSHS
Bandung
 Pendahuluan
• Istilah uremia digunakan untuk menggambarkan kondisi
terkait gagal ginjal yang tidak dapat dijelaskan oleh
penurunan volume ekstraseluler, konsentrasi ion
anorganik atau berkurangnya produk yang dikenal
sebagai sintetik ginjal.

• Uremik sebagian besar disebabkan akumulasi produk sisa

metabolisme yang seharusnya dibuang oleh ginjal yang
saat ini belum semua teridentifikasi

• Tidak ada batas waktu tertentu kapan mulai terjadinya

uremia pada pasien dengan hilangnya fungsi ginjal secara
progresif.

• Ciri-ciri dari uremia biasanya tergambarkan pada pasien

dengan fungsi filtrasi glomerulus dibawah 50%
Komplikasi pada PGK
Terkait dengan LFG

Hypertension
Anemia
Nutrition
Bone Disease
Neurological Changes
Functioning & Well-being
 Pendahuluan
• Komplikasi neurologi terjadi sekitar 60% pada pasien
PGK stadium lanjut , mempengaruhi semua tingkatan
sistem syaraf mulai dari susunan syaraf pusat sampai
ke syaraf tepi

• Ditandai dengan kelemahan, disabilitas dan

gangguan status mental

• Gangguan yang terjadi pada umumnya berupa

neuropati uremik
Komplikasi Neurologi pada Pasien Uremik

 Dialysis dementia
 Disequilibrium syndrome
 Wernicke’s encephalopathy (thiamine deficiency)
 Central pontine myelinolysis (rapid correction of hyponatremia)
 Uremic encephalopathy
 Cerebrovascular disorders: atherosclerosis, hemorrhagic stroke
 Posterior leukoencephalopathy syndrome
 Peripheral neuropathy (mononeuropathy, polyneuropathy)
 Headache
 Autonomic dysfunction
 Myopathy
 Chronic pruritus
 Complications secondary to mineral and bone disorders
 Sleep disorders
 Restless legs syndrome

Rizzo MA, J Nephrol 2012;25(02):170-182

KOMPLIKASI NEUROLOGI PADA PASIEN HEMODIALISIS : TERKAIT DIALISIS

Central nervous system

Dialysis-induced Dialysis dementia
Disequilibrium syndrome
Wernicke’s encephalopathy (thiamine deficiency)
Central pontine myelinolysis (rapid correction of
hyponatremia)
Modified by dialysis Uremic encephalopathy (improved)
Atherosclerosis (worsened)
Hemorrhagic stroke (worsened)
Leukoencephalopathy (reversible)
Peripheral nervous system
Dialysis-induced Mononeuropathy
Carpal tunnel syndrome
Vascular access related (ischemic monomelic neuropathy)
Anterior ischemic optic neuropathy
Modified by dialysis Polyneuropathy (worsened/improved)
Subclinical
Mild, distal sensitive symptoms
Severe, ascending sensory and motor neuropathy
Acute, mimicking Guillain-Barré syndrome
Rizzo MA, J Nephrol 2012;25(02):170-182
KOMPLIKASI NEUROLOGI PADA PASIEN HEMODIALISIS : TERKAIT DIALISIS

Autonomic system, muscle and others

Dialysis-induced Headache
Modified by dialysis Autonomic dysfunction (worsened/improved)
Parasympathetic system
Sympathetic system
Myopathy (worsened/improved)
Proximal myopathy
Acute myopathy induced by electrolyte disturbances
Chronic pruritus (improved)
Complications secondary to MBD (worsened/improved)
Severe hyperparathyroidism (including Sagliker syndrome)
Severe adynamic bone disease
Spinal cord damage induced by :
β2 -Microglobulin spondyloarthropathy
Infectious spondylodiscitis (vascular access related)
Sleep disorders (worsened/improved)
Restless legs syndrome (worsened/improved)

Rizzo MA, J Nephrol 2012;25(02):170-182

NEUROPATI UREMIK
• Neuropati yang terjadi pada
pasien dengan penurunan
fungsi ginjal
• didominasi oleh gangguan
sensorimotor distal simetris
yang disebabkan oleh toksin
uremik BM menengah
terutama terjadi pada
ekstremitas bawah
• Neuropati Uremik dianggap
sebagai dying-back neuropathy
atau axonopathy pusat-perifer
terkait dengan demielinasi
sekunder
NEUROPATI UREMIK
• Populasi Neuropati uremik
pada pasien PGK dialisis sekitar
80-100%
• PGK non dialisis 18 - 65 tahun
dengan kreatinin >2 mg/dL :
64% pasien memiliki gejala
polineuropati, 6 % tanpa gejala
tetapi memiliki kelainan pada
konduksi saraf
• Predominan pria
• Gejala (-) ,keluhan
polineuropati muncul setelah
PGK lanjut : GFR <12mL/menit
• stadium awal neuropati bersifat
subklinik, dideteksi dengan
pemeriksaan elektrofisiologi
NEUROPATI UREMIK
Kelainan dapat mengenai :
a. Motorik
(stimulasi otot-otot untuk ber
gerak)

b. Sensorik
( sensasi sentuh dan rasa
seperti panas, dingin, nyeri)

c. Otonom
(stimulasi pada organ dan
kelenjar : denyut jantung,
pernafasan, pergerakan
usus, berkeringat, tekanan
darah, kelenjar ludah)
 Patofisiologi neuropati
• Biasanya melibatkan axon dengan diameter besar terutama di
tungkai
• Defek kehilangan axon dengan demielinisasi sekunder
• Terjadi perlambatan transmisi saraf
 Using nerve conduction studies in polyneuropathy

= Low!

= Slow!

= Slow!

Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Hughes, R. A C BMJ 2002;324:466-469 http://www.neuroanatomy.wisc.edu/SClinic/Weakness/Weakness.htm
 Beberapa hipotesa penyebab neuropati
pada pasien dengan Hemodialisis Kronik
Uremic toxin : utamanya akumulasi middle
molecule
 Toksin uremik lain
Polyamines, phenol
metabolites, myoinositol, and
3-carboxy-4-methyl-5-propyl-
2-fluranpropanoic acid, (yang
menghambat transport asam
organik ) Toxin middle molecule :
aktivitas Ouabain
sensitive calcium ATPase guanidine
pump (methylguanidine) yang
Underproduction of real menginhibisi sodium
hormon (EPO, 1 ATPase pump, B2M
hydroxylation of Vit D3) hormon parathyroid

inhibisi
transketolase dan
pyridoxal
phosphate kinase
(proses yang
terjadi pada axon)
Hyperkalemia
Evidence for a causal relationship between
hyperkalaemia and axonal dysfunction in end-stage
kidney disease

Arnold A, Clinical Neurophysiology

Volume 125, Issue 1, January 2014, Pages 179–185

• Potassium has a causal role in the development of axonal

dysfunction in end-stage kidney disease (ESKD).
• Axonal dysfunction is not influenced by middle molecule
concentrations.
• Achievement of normokalaemia may help restore nerve
function in ESKD.
Konsentrasi Vitamin B12 dan B6 yang rendah pada
pasien HD kronik yang mempengaruhi konduksi saraf
 GEJALA NEUROPATI UREMIK
• Sentral: ensefalopati  gangguan konsentrasi,
halusinasi, disorientasi, kejang

• Perifer: polineuropati motorik & sensorik, simetris

– Dimulai rasa parestesi kedua kaki
– Nyeri berlebihan
– Gatal, terbakar, kelemahan, keram
– pruritus (berhubungan dengan neuropati otonom dan
somatik)

• Otonom: gangguan heart rate, variabilitas tekanan

darah
 TANDA DAN GEJALA NEUROPATI

SENSORY MOTOR AUTONOMIC

Positive Weakness Sudomotor

Spontaneous pain Negative atrophy Pupillary
Burning Cardiovaskular
Pricking Urinary
Numbness* Gastrointestinal
Squeezing Deadness
Tingling* Proximal Sexual
Loss of sensation Distal Focal Orthostatic
Knife-like Loss of balance
Lancinating hypotension
Electric shock
Aching
Trobbing
Freezing
Tightness

Stimulus-evoked pain
Allodynia*
Hyperalgesia
 Perifer: polineuropati motorik & sensorik,
simetris  gatal, terbakar, baal, kelemahan,
kram, nyeri, kesemutan

allodynia
Kaki ada luka
 Diagnosis neuropati uremik
• Langkah pertama : hilangkan penyebab lain
neuropati dengan anamnesis , pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang sederhana
– Perubahan metabolisme glukosa
– Neuropati vaskulitis
– Neuropati demielinasi (Guillain Barre syndrome)
• Gold standard : Nerve conduction studies (NCS)
• NCS : neuropati generalisata tipe axonal dengan
penurunan amplitudo sensoris > motoris
DIAGNOSTIC TEST
 TESTS INDICATED FOR THE DIAGNOSIS OF NEUROLOGICAL
COMPLICATIONS IN HEMODIALYSIS PATIENTS

Electrophysiological tests Useful for

EEG Dialysis dementia
Uremic encephalopathy

ENG Uremic polyneuropathy

Mononeuropathy
Restiess legs syndrome
EMG Uremic myopathy

Miscellanea Useful for

Autonomic nervous system testing Autonomic dysfunction
Polysomnography Sleep disorders

CT = computed tomography; EEG = electroencephalogram; EMG = electromyography;

ENG = electroneurography; MRI = magnegtic resonance imaging; PTH = parathyroid
hormone
Rizzo MA, J Nephrol 2012;25(02):170-182
 PENATALAKSANAAN

• Transplantasi ginjal : di Indonesia masih banyak

hambatan seperti sosial dan ketersediaan donor

• Tingkatkan efisiensi dialisis : dialisis dengan jenis

dializer high flux atau teknik khusus seperti
Hemodiafiltrasi atau HFR tetapi biaya lebih mahal

• Medikamentosa : dapat menjadi pilihan terapi yang

mungkin dapat dilaksanakan
 THERAPEUTIC APPROACHES TO THE MAIN NEUROLOGICAL DISORDERS FOUND IN
HEMODIALYSIS PATIENTS

Peripheral disorders Therapeutic or preventative strategies

Mononeuropathy
(carpal tunnel syndrome)
Local injection of corticosteroids
Anticonvulsants
Surgical decompression
Renal transplantation
Optimal dialysis technique

Mononeuropathy Surgical correction of vascular access

(ischemic monomelic neuropathy) related ischemia:
Distal revascularization interval legation
Proximalization of arterial inflow

Uremic polyneuropathy Vitamin supplements (biotin, pyridoxine,

cobalamin, thiamine)
Tricyclic antidepressants
Anticonvulsants
Dialysis
Renal transplantation

Rizzo MA, J Nephrol 2012;25(02):170-182

PEMBERIAN VITAMIN PADA PENDERITA DIALISIS

– Pasien PGK memerlukan terapi pengganti untuk memenuhi kebutuhan

vitamin tertentu karena:
• Diet ketat
• Toksin uremik
• Interaksi obat-nutrient(makanan)
• Proses dialisis mempengaruhi absorpsi, retensi, dan aktivitas mikronutrient
(mineral dan vitamin) yang penting untuk metabolisme karbohidrat, protein, lemak

– Penelitian menunjukkan bahwa:

• Diet pasien dengan PGK kebanyakan rendah vitamin B
• Faktor uremik mempengaruhi aktivitas folat dan piridoksin
• Vitamin B yang hilang pada saat dialisis lebih besar dibanding ekskresi urin normal
• Beberapa vitamin B seperti piridoksin dan asam folat dosis tinggi dapat
menurunkan risiko penyakit kardiovaskular

– Penting memberikan suplementasi vitamin sesuai kebutuhan pasien

28
 Scores before and after treatment
Before Treatment After Treatment
P Value
(Mean  SEM) Mean  SEM)

NPG 1.08  0.2 0.28  0.08 <0.001**

NDS 34.23  1.38 32.8  1.51 <0.001**

NSS 2.37  0.48 0.83  0.29 <0.001**

NPG – Neuropathic Pain Grading, NDS – Neurological disability Scores,

NSS – Neuropathic Symptoms Score

Pre Post
Mean Mean

Serum vit B12 647,14 77194,4

Serum asam folat 20,11 4545,86

 KESIMPULAN
• Neuropati uremik merupakan salah satu masalah pada pasien
dialisis

• Penyebab : toksin/racun berat molekul menengah (selain

ureum) , hiperkalemia dan kekurangan vitamin B

• Pemberian medikamentosa, suplemen vitamin bermanfaat

dalam penatalaksanaan neuropati uremik sehingga dapat
memperbaiki kualitas hidup tetapi perbaikan yang signifikan
adalah transplantasi ginjal dan terapi dialisis
TERIMA KASIH