PERIODIK PARALISIS THYROTOKSIKOSIS

PENDAHULUAN Sistem saraf sentral Sistem sataf tepi Neuromuscular junction otot Kelemahan / kelumpuhan pada SSN Saraf Pusat (UMN) : - Kaku - Refleks fisiologis meningkat - Refleks patologis positif - Tidak ada atrofi kecuali berlangsung lama Kelemahan / kelumpuhan pada SSN Saraf Tepi (LMN) : - Lemas / flaksid - Refleks fisiologis menurun - Refleks patologis negatif - Ada atrofi (pengecilan otot) DEFINISI Periodik Paralisis merupakan kelainan pada otot rangka. Kelainan ini mempunyai karakteristik serangan kelemahan otot yang berulang, diantara serangan, otot biasanya dapat bekerja dengan normal. Ada 2 penyebab tersering adalah : Hipokalemi : 1. Primer : Genetik / Familial 2. Sekunder : Tirotoksikosis, peningkatan insulin, GE, drugs (amfoterisin B, loop diuretik, dll), alkohol, eksresi urin yg berlebihan. Hiperkalemi :

1. Primer : Genetik / Familial 2. Sekunder : High intake, Addison disease, Gagal ginjal kronik, hipoaldosteron. Periodik Paralisis Tirotoksikosis sindrom dengan ciri-ciri : Episode kelemahan/paralisis periodik bersifat flaksid akibat gangguan kadar kalium dalam plasma (hipokalemia / normokalemia) Terjadi pada penderita dengan hormon thyroid yang tinggi (Thyrotoksikosis/ Hiperthyroidisme). Periodik Paralisis Tirotoksikosis juga : Termasuk miopati endokrin Miopati (channelopathy) Diturunkan secara autosomal dominan Saat serangan ditemukan kadar kalium rendah dalam plasma darah (hipokalemi), namun dapat juga normal Onset, frekuensi, durasi, pola kelemahan sama dengan periodik paralisis hipokalemik familial Kelemahan otot terjadi karena masuknya ion kalium kedalam sel otot sehingga membran menjadi hiperpolarisasi (flaksid)

ETIOLOGI Serangan hanya pada thyrotoksikosis Penyebab paling sering : Graves' disease Penyebab lain : - Tumor pituitary - Penyakit Basedow - Penyalahgunaan hormon thyroid - Adenoma thyroid toksik - Pemberian insulin dan karbohidrat pada pasien hiperthyroidisme dengan riwayat paralysis Faktor Resiko : Riwayat keluarga periodik paralisis dan hiperthyroidisme Makanan berkarbohidrat dan garam tinggi Istirahat setelah latihan berat Genetik : HLA-DRw8.

PATOFISIOLOGI Mekanisme belum jelas Faktor utama : thyrotoksikosis dan hipokalemia Aktivitas Na+,K+-ATPase meningkat Peningkatan glukosa plasma dan immunoreactive insulin yang tinggi Keterlibatan hiperadrenergik Peningkatan aldosteron kronik

GEJALA Kelemahan Tanda awal berupa nyeri otot, sangat haus disusul kelemahan otot Otot proksimal paling sering pada bahu dan panggul lebih sering tungkai dibanding lengan bersifat intermittent occurrences Dipicu oleh istirahat setelah latihan, makanan berkarbohidrat dan garam Membaik dalam beberapa hari Jarang : - gangguan penglihatan - kesulitan menelan - kesulitan berbicara - kesulitan bernafas GEJALA HIPERTHYROIDISME Nafsu makan meningkat Berat badan menurun Perubahan pada kulit : lembab, hangat dan pucat Tremor Takikardi dan Palpitasi Nyeri kepala Hiperhidrosis Insomnia Tidak tahan panas

 Fatigue TANDA Diantara serangan: normal atau tanda hiperthyroid Selama serangan : - refleks fisiologis menurun/arefleksia - kelemahan lebih banyak pada otot bahu dan panggul dibandingkan dengan otot lengan, tangan, tungkai, dan kaki Dipicu oleh pemberian insulin, glukosa

DIAGNOSIS Gejala kelemahan yang khas Riwayat keluarga Kadar kalium rendah Kadar hormon thyroid tinggi EMG : Miopati Singkirkan penyebab hipokalemi yang lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hiperthyroidisme : - serum TSH rendah - hormon thyroid T3 dan T4 tinggi Serum kalium : - rendah selama serangan - normal diantara serangan EKG : abnormal (Hipokalemik : bradicardia, flattened T waves, prolonged PR and Qt intervals) EMG : gambaran myopati : durasi berkurang, potensial polyphasic, amplitudo aksi potensial menurun Biopsi otot : perubahan struktur membran sarcolemma dan T sistem e gangguan aksi potensial

TERAPI Paling baik : turunkan kadar hormon thyroid dengan cepat Pemberian kalium selama serangan : - dianjurkan peroral

- kelemahanberat e kalium intravena (fungsi ginjal normal dan monitor dirumahsakit) Kelemahan otot pernafasan dan menelan e emergensi Aritmia jantung e berbahaya Rekomendasi : diet rendah karbohidrat dan garam Beta-blocker mengurangi jumlah dan berat serangan Acetazolamide etidak efektif

PROGNOSIS Serangan kronis ekelemahan otot progresif Respon baik terhadap terapi Terapi hiperthyroidisme - cegah serangan - perbaiki kelemahan otot progresif

KOMPLIKASI Aritmia jantung selama serangan Kesulitan bernafas atan menelan Kelemahan otot progresif

NEUROPATI DIABETIK
PENDAHULUAN Neuropati :

Proses patologik sistem saraf perifer yang menetap (lebih beberapa jam) berupa degenerasi axonal / demyelinasi atau gabungan dengan gejala gangguan motorik, sensorik dan otonom, ditandai menurunnya refleks tendon. Sistem saraf perifer : saraf otak, saraf spinal, saraf dengan akar saraf serta cabang cabangnya. Polineuropati Mononeuropati multiplex Mononeuropati Fokal

Neuropati

DEFINISI Neuropati diabetik (ND) merupakan sindroma yang disebabkan oleh degenerasi saraf perifer atau autonom akibat diabetes mellitus diabetes sering menyebabkan tripati (neuropati, retinopati, nefropati) salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus.

ETIOLOGI Resiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan Neuropati diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki. Angka derajat keparahan neuropati diabetik brvariasi sesuai dengan usia, lama menderita diabetes melitus, kendali glikemik, juga fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui diabetes melitus. Neuropati

simptomatis ditemukan pada 28,5 % dari 6500 pasien diabetes melitus. Hingga saat ini patogenesis neuropati diabetik belum seluruhnya diketahui dengan jelas. Namun demikian dianggap bahwa hiperglikemia persisten merupakan faktor primer. Faktor metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung jawab terhadap terjadinya neuropati diabetik, tetapi beberapa teori lain yang diterima ialah teori vaskuler, autoimun dan nerve growth factor.

PATOGENESIS 1. Faktor Metabolik Proses terjadinya neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivasi jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisme oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf akibatnya menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edema saraf. 2. Kelainan Vaskuler Hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular. Mekanisme kelainan mikrovaskuler tersebut dapat melalui penebalan membrana basalis; trombosis pada arteriol intraneura; peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformitas eritrosit; berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskular; stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. 3. Mekanisme Imun Mekanisme patogeniknya ditemukan adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM. Autoantibodi yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan imunoflorensens indirek dan juga adanya penumpukan antibodi dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis. 4. Peran Nerve Growth Factor (NGF) NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen Substance P dan Calcitonin-Gen-Regulated

peptide (CGRP). Peptide ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi, motilisasi intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada neuropati diabetik. KLASSIFIKASI Klasifikasi neuropati diabetik berdasarkan gambaran klinik tebagi atas 2, yaitu : STADIUM I : NEUROPATI FUNGSIONAL / SUBKLINIS, yaitu gejala timbul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversibel. STADIUM II : NEUROPATI STRUKTURAL / KLINIS, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan struktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversibel. Kematian neuron atau tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini ireversibel. Kerusakan serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal. Klasiifikasi berdasarkan anatomis : a. Difusse Neuropathy 1. distal symmetric sensorimotor olyneuropathy (terbanyak) 2. autonomic neuropathy a. sudomotor neuropathy b. cardiovascular autonomic neuropathy c. gastrointestinal neuropathy d. genitourinary neuropathy 3. symmetric proximal lower limb motor neuropathy (amyotrophy) b. Focal Neuropathy cranial neuropathy radiculopathy / plexopathy entrapment neuropathy asymmetric lower limb motor neuropathy

GEJALA KLINIS

Manifestasi klinis Neuropati Diabetik bergantung dari jenis serabut saraf yang mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus, motorik atau sensorik atau autonom, maka manifestasi klinisnya menjadi bervariasi, diantaranya : - Kesemutan - Kebas - Tebal - Mati rasq - Rasa terbakar - Seperti ditusuk, disobek, ataupun ditikam Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh : - Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma - Macam, besar dan lamanya trauma - Peranan jaringan lunak kaki

GAMBARAN KLINIK A. DIFFUSE NEUROPATHY 1. DISTAL SYMMETRIC SENSORIMOTOR PN PATHY tipe yang paling sering ditemukan (70%) onset timbulnya tidak jelas khas, pertama tama extremitas paling distal yaitu jari-jari kaki kemudian meluas ke kaki yang menyebabkan hilangnya rasa nyeri dan suhu dengan pola stocking, dan terakhir extremitas atas yang dimulai pada jari jari tangan (glove) stocking and glove appearance mula mula serat kecil kemudian serat besar terlibat, gangguan serat kecil menyebabkan hilangnya rasa nyeri dan suhu sehingga terjadi ulkus pada kaki. gangguan serat besar menyebabkan hilangnya rasa getar dan posisi sehingga terjadi ataksia (ataksia diabetik), tabes diabetikum. gangguan sensoris ini menyebabkan nyeri neuropatik (parestesia, disestesia, shooting, lancinating, burning, dll)

gangguan motorik: biasanya minimal dan terbatas pada extremitas distal berupa kelemahan otot fleksor dan ekstensor kaki, refleks tendon achilles sering negatif.

2. AUTONOMIC NEUROPATHY SUDOMOTOR NEUROPATHY gangguan keringat : - hiperhidrosis pada tubuh bagian atas Anhidrosis pada tubuh bagian bawah Kulit kering issura - Sendi (lutut/kaki) membengkak tidak nyeri Charcots joint Pada tulang hiperortosis b. CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY Hipotensi postural : keluhan pusing pada waktu penderita berubah posisi dari posisi baring ke berdiri.(parasimpatis) gangguan inervasi simpatis dapat silent miocardial ischemia / infarction Perubahan respon denyut jantung terhadap valsava manoeuvre / bernapas (simpatis) c. GASTROINTESTINAL NEUROPATHY o gangguan pengecap : daya pengecap kurang o gastroparesis (perlambatan pengosongan lambung) kelemahan peristaltik anoreksia, nausea, vomitus, cepat merasa kenyang, rasa penuh setelah makan o enteropati konstipasi, diare intermitten d. GENITOURINARY NEUROPATHY o Impotensi Karena faktor neurogenik dan vaskuler o Cistopati: Penderita tidak dapat merasakan kandung kemihnya penuh (atonic bladder) resiko infeksi saluran Kemih 3. SYMMETRIC PROXIMAL LOWER LIMB MOTOR NEUROPATHY (AMYOTROPHY) o nama lain : neuropati femoral, plexopati sakral o laki laki > perempuan o ditemukan pada dekade ke - 5 atau 6 o dihubungkan dengan kontrol gula yang jelek

o diawali nyeri tajam pada tungkai proximal dan atrofi otot penderita kalau jalan sering terjatuh.

B. FOCAL NEUROPATHY 1. CRANIAL NEUROPATHY o nervi cranialis yang sering terlibat adalah iii, iv, vi dan vii (diplopia, ptosis) o onsetnya akut dan kadang kadang disertai nyeri o biasanya self limiting disease setelah 6 8 minggu 2. RADICULOPATHY / PLEXOPATHY o usia lanjut o Ditemukan di daerah torako abdominal nyeri melingkar (radikuler) o Hilangnya sensibilitas berpola dermatomal 3. ENTRAPMENT NEUROPATHY (NEUROPATI JEBAKAN) o Rasa nyeri sepanjang persarafan o lebih sering ditemukan pada diabetes dibanding non diabetes o contoh : carpal tunnel syndrome, ulnar nerve entrapment, peroneal nerve entrapment 4. ASYMMETRIC LOWER LIMB MOTOR NEUROPATHY (AMYOTROPHY)

PENEGAKAN DIAGNOSIS ditemukan tanda dan gejala klinik diabetes disertai pemeriksaan darah ditemukan glukosa puasa 126 mg/dl, 2 jam pp 200 mg/dl, glycosylated hemoglobin (hba1c) ( n = 4 6). ditemukan tanda dan gejala klinik neuropati disertai pemeriksan EMNG menunjang suatu neuropati.

Diagnosis neuropati perifer diabetik sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk mengeluarkan kemungkinan adanya neuropati. Oleh karena itu, Evaluasi yang perlu dilakukan, diantaranya :

1. Refleks Motorik 2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen mono Semmes-Weinstein) 3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu 4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi. Uji untuk diabetic autonomic neuropathy (DAN), diantaranya : 1. Uji komponen parasimpatis dilakukan dengan : - Tes respon denyut jantung terhadap maneuver Valsava - Variasi denyut jantung (interval RR) selama nafas dalam (denyut jantung maksimum-minimum) 2. Uji komponen simpatis dilakukan dengan : - Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik) - Respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolik)

TERAPI 1. PENANGANAN TERHADAP DM memperbaiki metebolisme dengan mengendalikan hiperglikemia 2. PENANGANAN DIABETIKA BERDASARKAN ETIOPATOFISIOLOGI o mengendalikan faktor risiko pembatasan karbohidrat dan kalori tetapi cukup protein, hindari alkohol o pemberian obat-obatan 3. PENANGANAN TERHADAP KELUHAN o nyeri neuropatik sering timbul analgetik (nsaid) + antidepresan +antiepileptik o gastroparesis metoklopramide o gustatory sweating antikolinergik TERAPI NON MEDIKAMENTOSA 1. Edukasi

Edukasi pasien sangat penting dalam tatalaksana neuropati diabetik. Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal, dan hindari memberi pengharapan yang berebihan. 2. Perawatan Umum (kaki) Jaga kebersihan kaki, hindari trauma kaki seperti sepatu yang sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati kompresi. 3. Pengendalian Glukosa Darah TERAPI MEDIKAMENTOSA Dengan menggunakan obat-obat : 1. Golongan aldolase reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa 2. Penghambat ACE 3. Neutropin - Nerve growth factor - Brain-derived neurotrophic factor 4. Alpha Lipoic Acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutation Pedoman tatalaksana neuropati diabetik dengan nyeri, diantaranya : 1. NSAID (ibuprofen dan sulindac) 2. Antidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin, nortriptilin, paroxetine) 3. Antikonvulsan (gabapentin, karbamazepin) 4. Antiarimia (mexilletin) 5. Topikal : capsaicin, fluphenazine, transcutaneous electrical nerve stimulation PENCEGAHAN Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup : pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, dan pola hidup sehat.

PROGNOSIS Neuropati diabetik tahap awal bisa menajdi baik apabila glukosa darahnya dapat dikontrol. Semua pnyembuhannya ini sangat tergantung dengan manajemen diabetes dalam penatalaksanaan neuropati diabetik. Tetapi sensasi penyembuhan dari neuropati diabetik dapat menjadi cukup parah untuk menyebabkan depresi pada beberapa pasien. Dan pemulihannya berlangsung lambat. KESIMPULAN Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus dengan prevalensi dan manifestasi klinis amat bervariasi. Dari 4 faktor (metabolik, vaskular, imun, dan NGF) yang berperan pada mekanisme patogenik neuropati diabetik. hiperglikemia yang berkepanjangan sebagai komponen faktor metabolik merupakan dasar utama patogenesis Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan neuropati diabetik pada pasien diabetes melitus, yang penting adalah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah dan perawatan kaki sebaik-baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai mekanisme yang mendasari keluhan nyeri tersebut. Pendekatan nonfarmakologis termasuk edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit bisa dicapai.

REFERENSI
W.Sudoyo Aru, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K Simadibrata Marcellus, Setiati Siti. 2007 Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4, Jilid III.Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.Hal : 1902-1904 Ahmad H Asdie. 2000. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Vol.5, Edisi 13. Jakarta: EGC. Catatan Kuliah www.google.com

SOAL SOAL SISTEM ENDOKRIN & METABOLISME Neuropati Diabetik

1. Seorang laki-laki 50 tahun datang ke dr. RB dengan keluhan merasakan nyeri yang tajam pada tungkai kakinya. Kalau berjalan sering terjatuh. Pada pem. Lab gulanya 225 mg/dl. Penyakit yg diderita pasien tersebut adalah : a. Diffusse neuropathy b. Radiculopathy c. Amyotrophy d. Neuropathy jebakan e. Cranial neuropathy Terapi yg dilakukan pada pasien yg menderita penyakit diatas : a. Penangan terhadap DM b. Pembatasan mengkonsumsi makanan yg mengandung KH&kalori c. Penanganan terhadap keluhan dengan pemberian obat2an d. A + C Benar e. A + B + C Benar

2.

3. Berdasarkan kasus diatas, termasuk dalam klassifikasi yg mana penyakit tersebut : a. Diffusse neuropathy b. Focal Neuropathy c. Autonomic neuropathy d. Cranial neuropathy

e. Gastrointestinal neuropathy 4. Gambaran klinik yg biasanya terjadi pada penderita Neuropathy diabetik tipe diffusse neuropathy khususnya distal symmetric sensorimotor PN pathy adalah : a. Chorcots joint b. Stocking and glove appearance c. Gastroparesis d. Hipotensi postural e. Cistopati 5. Dibawah ini yg termasuk patogenesis penyakit Neuropati diabetik adalah, kecuali : a. Teori Metabolik b. Teori Vaskuler c. Mekanisme Imun d. Peran NGF e. Hipoglikemia

Periodik Paralisis Thyrotoksikosis

Seorang laki-laki 30 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri otot disertai dengan kelemahan otot pada daerah bahu & panggul kemudian membaik lagi dalam beberapa hari. Keluhan ini sering berulang. Pasien setelah dianamnesis mempunyai Riwayat keluarga pernah menderita Hiperthyroidisme. Pasien jg suka mengkonsumsi makanan yg mengandung Karbohidrat yg berlebih. Selain itu, pasien jg BB menurun tp nafsu makan meningkat. 1. Penyakit yg dialami pasien pada kasus diatas hdala : a. PPT b. Neuropati diabetik c. DM d. DI e. Cushing sndrome

2. Penyebab yg paling sering terjadi pada kasus diatas adalah : a. Tumor pituitary b. Graves disease c. Penyakit Basedow d. Penyalahgunaan hormon thyroid e. Adenoma thyroid toksik 3. Dibawah ini yg merupakan faktor resiko dari kasus diatas adalah, kecuali : a. Riwayat keluarga pernah mengalami Periodik paralisis & hiperthyroidisme b. Mengkonsumsi makanan berKarbohidrat & garam tinggi c. Istirahat setelah latihan berat d. Genetik : HLA DRw8 e. Kadar hormon thyroid rendah 4. Terapi yg paling baik untuk menangani pasien pada kasus diatas adalah : a. Pemberian Acetazolamide b. Pemberian makanan yg mengandung KH & garam tinggi c. Turunkan kadar hormon tyroid dengan cepat d. Pemberian Beta-blocker e. Pemberian Kalium 5. Dibawah ini yg merupakan gejala dari hiperthyroidisme adalah : 1. Nafsu makan meningkat 2. BB menurun 3. Takikardi & palpasi 4. Tremor