LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS PADA

PASIEN Tn. S DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN :
CEDERA KEPALA (HEAD INJURY) DI RUANG NCCU RSUP HASAN
SADIKIN KOTA BANDUNG
Ditujukan Untuk Memenuhi Salah Satu Penugasan Stase Keperawatan Gawat Darurat
Dan Kritis Yang Diampu Oleh Dosen Dian Anggraini, S.Kep., Ners., M.Kep.

Disusun Oleh :
Dwi Octhaviana Putri
319005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
PPNI JAWA BARAT KOTA BANDUNG
TAHUN 2020
 Kasus

A. Pengkajian
Klien yang bernama Tn. S (75 tahun) Klien masuk rumah sakit pada
tanggal 23 April 2017 jam 19.20 anamnesa didapat karena terjatuh dari tangga
dengan ketinggian 2 meter, pasien nyeri kepala namum disertai muntah, keluar
cairan dari hidung dan telinga.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26 April 2017 klien tampak
penurunan kesadaran, GCS : E: 1 M:2 V: terpasang ETT, dan kesadaran
coma. TD : 106/62mmHg, RR : 22x/ menit, HR : 220x/menit, Suhu : 38.6ºC.
Dikepalanya tampak terlihat luka post operasi craniectomy dengan ukuran
30x2cm, luka tampak tapal kuda. Klien terpasang ventilator dengan mode
CPEP FiO2 45%, terpasang IV kateter dengan cairan Ringer Fundin
menggunakan infuse pump 40cc/jam, terpasang foley kateter. Suara nafas
terdengar ronchi, dan terdapat banyak secret.
Dari hasil Laboratorium pada tanggal 26 April 2017 di dapatkan
Hemoglobin 8.8 g/dL, Hematokrit 27%, Leukosit 12.800 /mm3, Eritrosit 2.84
juta/uL, Trombosit 81,000/mm3, Natrium 154 mEq/L, Kalium 3.3 mEq/L,
Klorida 112 mEq/L, pH 7.322, PCO2 28.9 mmHg, PO2 152.0 mmHg, HCO3
14.7 mmHg, TCO2 29.3 mmHg, base sxcess -10.0 mEq/L, saturasi O2 99.1
%.
B. Pemeriksaan Diagnostik

Pada tanggal 26 April 2017

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 8.8 g/dL 12,0 – 16,0
Hematokrit 27 % 35 – 47
Leukosit 12.800 /mm3 4.400 – 11.300
Eritrosit 2.84 jt/uL 3,6 – 5,8
Trombosit 81,000 /mm3 150.000 –
450.000
Index Eritrosit
MCV 93,0 fL 80 – 100
MCH 31.0 pg 26 – 34
MCHC 33.2 % 32 – 36
 Kimia Klinik
Natrium 154 mEq/L 135-145
Kalium 3.3 mEq/L 3.6-5.5
Klorida 112 mEq/L 98-108
Kalsium 5.10 mEq/L 4.7-5.2
magnesium 2.37 mEq/L 1.70-2.55
Analisa Gas
Darah
pH 7.322 7,35 – 7,45
pCO2 28.9 mmHg 32 – 42
pO2 152.0 mmHg 80 – 108
HCO3 14.7 mEq/L 22 – 26
TCO2 29.3 mmol/L 22 – 29
Base Excess -10.0 mEq/L (-2) – (+3)
Saturasi O2 99.1 % 95-98

Theraphy

Nama Obat Dosis Cara pemberian

Cefriazone 1 x 1 gr IV
Paracetamol 4 x 1 gr IV
Omepraxole 2 x 40 mg IV
Phenitoin 3 x 100 mg IV
Citicollyn 3 x 500 mg IV
D5% 2 x 200 mg IV
As. Traneksamat 3 x 500 mg IV
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS PADA
PASIEN Tn. S DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN :
CEDERA KEPALA (HEAD INJURY) DI RUANG NCCU RSUP HASAN
SADIKIN KOTA BANDUNG

A. Pengkajian
a. Identitas Pasien
1) Nama : Tn. S
2) Jenis Kelamin : Laki-laki
3) Umur : 75 tahun
4) Status : Kawin
5) Agama : Islam
6) Alamat : Kampung Barat
7) No Medrek : 06778
8) Tanggal Masuk : 23 April 2017
9) Tanggal Pengkajian : 26 April 2017
10) Diagnosa Medis : Gangguan Sistem Persyarafan :
Cedera Kepala Berat
B. Keluhan Utama
Klien tampak penurunan kesadaran dengan GCS : E: 1 M: 2 V: 1, klien
terpasang ETT dengan kesadaran Coma.
C. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 23 April 2017 jam 19.20 anamnesa
didapat karena terjatuh dari tangga dengan ketinggian 2 meter, pasien
nyeri kepala namum disertai muntah, keluar cairan dari hidung dan telinga
pada tanggal 26 April 2017 klien tampak penurunan kesadaran, GCS : E: 1
M:2 V: terpasang ETT, dan kesadaran coma.

D. Riwayat penyakit dahulu

 Keluarga Klien mengatakan jika klien sebelumnya tidak memiliki riwayat
penyakit bawaan seperti diabetes, hipertensi serta tidak memiliki riwayat
penyakit menular seperti TBC dan hepatitis.
E. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
1. Kesadaran : Coma, GCS : E1 M2 V
2. Tekanan darah : TD : 106/62mmHg
3. RR : RR : 22x/ menit
4. Nadi : 220x/menit
5. Suhu : 38.6ºC
6. Pemeriksaan primary survey :
a) Airway : Klien terpasang ETT
b) Breathing : Klien terpasang ventilator dengan Mode CPEP FiO2
45% dengan saturasi O2 99.1%
c) Circulation : Klien terpasang infus cairan ringer fundin dengan
infus pump 40 cc/jam, terpasang foley kateter
b. Pemeriksaan fisik persistem
1. Sistem Integumen
Inspeksi : Pada saat pengkajian didapatkan daerah kepala tampak
terlihat luka post operasi craniectomy dengan ukuran 30x2cm,
luka tampak tapal kuda
2. Sistem Penglihatan : klien mengalami penurunan kesadaran
(tidak terkaji )
3. Sistem Pendengaran : klien mengalami penurunan kesadaran
(tidak terkaji)
4. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Pada saat pengkajian klien terpasang ETT dan
terpadang ventilator dengan mode CPEP FiO2 45% . Respiratory
Rate 22x/ menit dengan saturasi O2 : 99.1 %, terdapat banyak
sekret.
Auskultasi : pada saat pengkajian suara nafas terdengan ronchi.
 Palpasi : tidak terdapat krepitasi (patah tulang)
Perkusi : suara resonan di lapang paru

5. Sistem Pencernaan
Inpeksi : Pada saat pengkajian klien tidak terdapat jejas di
abdomen, tidak tampak distensi abdomen.
Auskultasi : Pada saat pengkajian bising usus normal 12x/menit.
Palpasi : pada saat pengkajian tidak terdapat pembesaran hepar
dan limpa
Perkusi : pada saat pengakjian terdengar suara timpani diempat
kuadran
6. Sistem Kardiovaskuler
Pada saat pengkajian TD 106/62mmHG, Nadi 220x/menit
Inspeksi : ictus kordis normal < 1 cm.
Auskultasi : bunyi jantung normal tidak tedapar bunyi s3 atau
mur-mur
Palpasi : tidak tampak kardiomegali (pembesaran jantung)
Perkusi : terdengar suara dullnes di ICS 2 dan ICS 4 dan 5 yang
menandakan batas jantung.
7. Sistem Endokrin :
pada saat pengkajian tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.
8. Sistem Urogenital
Pada saat pengkajian klien terpadang foley kateter
9. Sistem Neurologi
Pada saat pengkajian klien mengami penurunan kesadaran dengan
nilai GCS E1 M2 V dengan tingkat kesadaran Coma.
10. Sistem Muskulokletal
Pada saat pengkajian ektremitas atas dan bawah simetris,
kekuatan otot tidak terkaji.
F. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 8.8 g/dL 12,0 – 16,0
Hematokrit 27 % 35 – 47
Leukosit 12.800 /mm3 4.400 –
Eritrosit 2.84 jt/uL 11.300
Trombosit 81,000 /mm3 3,6 – 5,8
150.000 –
450.000
Index Eritrosit
MCV 93,0 fL 80 – 100
MCH 31.0 pg 26 – 34
MCHC 33.2 % 32 – 36
Kimia Klinik
Natrium 154 mEq/L 135-145
Kalium 3.3 mEq/L 3.6-5.5
Klorida 112 mEq/L 98-108
Kalsium 5.10 mEq/L 4.7-5.2
Magnesium 2.37 mEq/L 1.70-2.55
Analisa Gas
Darah
pH 7.322 7,35 – 7,45
pCO2 28.9 mmHg 32 – 42
pO2 152.0 mmHg 80 – 108
HCO3 14.7 mEq/L 22 – 26
TCO2 29.3 mmol/L 22 – 29
Base Excess -10.0 mEq/L (-2) – (+3)
Saturasi O2 99.1 % 95-98

G. Theraphy
Cara
Nama Obat Dosis
pemberian
Cefriaxone 1 x 1 gr IV
Paracetamol 4 x 1 gr IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Phenitoin 3 x 100 mg IV
Citicollyn 3 x 500 mg IV
D5% 2 x 200 mg IV
As. Traneksamat 3 x 500 mg IV

H. Analisis Data
Data Etiologi Masalah

DS : Tidak Terkaji Cedera kepala Ggn Perfusi

DO : jaringan
- Kesadaran : Coma Kontusio Kerusakan sel Cerebral
- GCS E1M2V otak
- Pasien Post Op
Craniectomy Gangguan
- Suara nafas autoregulasi
terdengar ronchi,
dan terdapat
banyak secret. Aliran darah ke otak ↓
- Tanda-tanda Vital
TD : 106/62
RR: 22x/ menit O2 ↓
HT : 220x/menit
Suhu : 38,6 ⁰C
Ggn metabolisme

As. Laktat ↑

Oedema otak

Ggn Perfusi jaringan Cerebral

DS : Tidak Terkaji Cedra kepala Bersihan jalan

DO : napas tidak
kontusio efektif
- klien terpasang
ETT dan edema/hemoragik
terpadang
ventilator dengan Defisit Motorik
mode CPEP FiO2
45% .
Defisit refleks motorik
- Respiratory Rate
22x/ menit Refleks batuk ↓
- saturasi O2 : 99.1
%, Akumulasi Sekret
- terdapat banyak
suara ronchi Bersihan jalan napas tidak
efektif
DS : Tidak terkaji Cedera kepala Hipertermi
DO :
- Kesadaran : Coma Oedema
- GCS E1M2V otak/hemoragik
- Pasien Post Op
Penekanan pada
Craniectomy hypothalamus
- Tanda-tanda Vital
TD : 106/62 Termoregulasi terganggu
 RR: 22x/ menit Febris menetap
HT : 220x/menit
Suhu : 38,6 ⁰C Hypertermi
- Leukosit
12.800 /mm3

I. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
hipotensi/intracranial hemorrhage/hematoma/atau injury lain.
Ditandai dengan :
DS : Tidak Terkaji
DO :
o Kesadaran : Coma
o GCS E1M2V
o Pasien Post Op Craniectomy
o Suara nafas terdengar ronchi, dan terdapat banyak secret.
o Tanda-tanda Vital : TD : 106/62, RR: 22x/ menit, HT : 220x/menit,
Suhu : 38,6 ⁰C
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sekret
Ditandai dengan :
DS : Tidak Terkaji
DO :
o Kien terpasang ETT dan terpadang ventilator dengan mode CPEP
FiO2 45% .
o Respiratory Rate 22x/ menit
o Saturasi O2 : 99.1 %,
o Terdapat suara ronchi
3. Hipertermi berhubungan dengan gangguan pada hypothalamus
Ditandai dengan :
DS : Tidak terkaji
DO :
o Kesadaran : Coma
o GCS E1M2V
o Pasien Post Op Craniectomy
o Tanda-tanda Vital : TD : 106/62, RR: 22x/ menit, HT :
220x/menit, Suhu : 38,6 ⁰C
o Leukosit 12.800 /mm3
 J. Intervensi (Perencanaa)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral tidak NOC :
efektif b/d berhubungan dengan Circulation status
hipotensi/intracranial
hemorrhage/hematoma/atau
injury lain.
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
-  
Bersihan Jalan Nafas tidak NOC:
efektif berhubungan dengan:
-   akumulasi sekret
DS:
- Dispneu
DO:
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NIC :
1. Monitor TTV
Neurologic status 2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan
Tissue Prefusion : cerebral reaksi
Setelah dilakukan asuhan selama 3x 24 jam 3. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi 4. Monitor level kebingungan dan orientasi
dengan kriteria hasil: 5. Monitor tonus otot pergerakan
 Tekanan systole dan diastole dalam rentang 6. Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologi
yang diharapkan 7. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
 Tidak ada ortostatik 8. Monitor status cairan
9. Pertahankan parameter hemodinamik
 Hipertensi
10. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan
 Komunikasi jelas
order medis
 Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
 Pupil seimbang dan reaktif
 Bebas dari aktivitas kejang
 Tidak mengalami nyeri kepala
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Respiratory status : Ventilation 2. Berikan O2  ……l/mnt, metode……
 Respiratory status : Airway patency 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Aspiration Control 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3 x 24 jam .pasien menunjukkan keefektifan jalan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
nafas dibuktikan dengan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
kriteria hasil : 8. Berikan bronkodilator :
- Penurunan suara nafas - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara 9. Monitor status hemodinamik
- Orthopneu nafas yang bersih, 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Cyanosis - tidak ada sianosis dan dyspneu mampu 11. Berikan antibiotik :
- Kelainan suara nafas (rales, mengeluarkan sputum, bernafas dengan 12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
wheezing) mudah, tidak ada pursed lips) 13. Monitor respirasi dan status Pertahankan hidrasi yang
- Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien adekuat untuk mengencerkan sekret
- Kesulitan berbicara
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi 14. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
- Batuk, tidak efekotif atau
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
tidak ada
suara nafas abnormal)
- Produksi sputum - Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
- Gelisah faktor yang penyebab.
- Perubahan frekuensi dan - Saturasi O2 dalam batas normal
irama nafas - Foto thorak dalam batas normal

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan gangguan Thermoregulasi 1. Monitor suhu sesering mungkin
pada hypothalamus 2. Monitor warna dan suhu kulit
DO/DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- kenaikan suhu tubuh diatas x 24 jam pasien menunjukkan : 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
rentang normal Suhu tubuh dalam batas normal dengan 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
- serangan atau konvulsi kreiteria hasil: 6. Monitor intake dan output
(kejang)  Suhu  36 – 37C 7. Berikan anti piretik
- kulit kemerahan  Nadi dan RR dalam rentang normal 8. Kelola Antibiotik:………………………..
- pertambahan RR  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak 9. Selimuti pasien
- takikardi ada pusing, merasa nyaman 10. Berikan cairan intravena
- Kulit teraba panas/ hangat 11. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
12. Tingkatkan sirkulasi udara
13. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
14. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
15. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
16. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)
K. Implementasi (Pelaksanaan)