TROMBOLISIS PADA STROKE

ISKEMIK HIPERAKUT
Pembimbing : dr. Chairil Amin Batubara, M.Ked(Neu), Sp.S

Oleh : Aldo Putra Rambe ( 160100075 )

 Definisi Stroke

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat

gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang
berlangsung ≥ 24 jam atau menyebabkan kematian, tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

(WHO, 1986)
 Epidemiologi Stroke

 Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, prevalensi nasional

stroke adalah 8,3 per 1.000 penduduk.

 Riskesdas 2013 didapatkan prevalensi stroke nasional naik 50% menjadi 12,1
per 1000 penduduk.

 Berdasarkan data stroke registry tahun 2012-2014, sebanyak 67% dari total
stroke adalah iskemik, dan 33% lainnya adalah stroke hemoragik.
 Stroke Iskemik Hiperakut
Kumpulan gejala defisit neurologis akibat gangguan fungsi otak akut baik
fokal maupun global yang mendadak, disebabkan oleh berkurangnya atau
hilangnya aliran darah pada parenkim otak, retina atau medulla spinalis,
yang dapat disebabkan oleh penyumbatan atau pecahnya pembuluh
darah arteri maupun vena dan memiliki onset ≤ 4,5 jam, yang
dibuktikan dengan pemeriksaan imaging dan/atau patologi.
 Stroke Iskemik
 Stroke trombolitik
Stroke trombotik terjadi akibat penggumpalan darah (trombus) pada
pembuluh darah arteri yang langsung mensuplai darah ke otak.
Bekuan darah tersebut makin lama semakin besar sehingga akhirnya
menyumbat aliran darah.

 Stroke embolik
Gumpalan darah dari jantung dapat akibat penyakit katup
jantung atau ganggguan irama jantung seperti fibrilasi atrium.
 Manajemen khusus Stroke Iskemik Hiperakut
 Penumbra adalah zona iskemik yang reversible, yang
berada disekitar pusat infark yang tidak reversible.

 Masih dapat diselamatkan dalam jam-jam pertama

onset stroke iskemik.
Manajemen khusus Stroke Iskemik Hiperakut

 Tujuan utama  open the artery and re-established blood flow

!
Trombolisis Intravena
 Suatu prosedur terapi dengan menggunakan rtPA/ recombinant
tissue plasminogen activator (Alteplase) yang diberikan secara intra
vena pada pembuluh darah yang mengalami sumbatan, yang
bertujuan untuk melisiskan sumbatan tersebut dan perbaikan sel
serebral yang bermakna.

 Indikasi : stroke iskemik dengan onset 3 – 4,5 jam

 Kontra indikasi absolut :

1. Stroke hemoragik
2. Perdarahan sub arakhnoid
3. Stroke lakunar
Trombolisis Intravena

 Yang perlu diperhatikan :

1. Tindakan trombolisis ini bergantung pada onset,
apabila diberikan diluar onset atau terdapat kontra
indikasi absolut maka manfaat pemberian tidak ada
juga dapat menjadi berbahaya.
2. Harus disertai lembar persetujuan dilakukan tindakan.
Kriteria Inklusi :
 Usia > 18 tahun
 Diagnosis klinis stroke dengan defisit neurologis yang jelas
 Awitan dapat ditentukan secara jelas ( <3 jam, AHA guideline 2007 atau
<4,5 jam, ESO 2009 )
 Tidak ada bukti perdarahan intrakranial dari hasil CT-Scan / MRI
 Pasien atau keluarga mengerti dan menerima keuntungan dan resiko yang
mungkin timbul dan harus ada persetujuan secara tertulis dari penderita
atau keluarga untuk dilakukan terapi rTPA
 Dapat dilakukan pada pasien yang mengkonsumsi aspirin atau kombinasi
aspirin dan klopidogrel sebelumnya
 Boleh diberikan pada pasien gagal ginjal kronik dengan aPTT normal
( risiko perdarahan meningkat pada pasien dengan peningkatan aPTT ).
 Boleh diberikan pada pasien sickle cell disease.
Kriteria Eksklusi :
 Usia >80 tahun
 Defisit neurologi ringan ( NIHSS≤5 ) dan cepat membaik
 Gambaran perdarahan intracranial pada CT-Scan / MRI
 Riwayat trauma kepala atau stroke dalam 3 bulan terakhir
 Pendarahan aktif atau trauma akut ( fraktur ) pada pemeriksaan fisik
 Infark multilobar ( gambaran hipodens > 1/3 hemisfer serebri )
 Kejang pada saat onset stroke
 Kejang dengan gejala sisa kelainan neurologis post iktal
Kriteria Eksklusi :
 Riwayat pembedahan mayor atau trauma berat dalam 2
minggu sebelumnya
 Riwayat perdarahan gastrointestinal atau traktus urinarius
dalam 3 minggu sebelumnya
 Tekanan darah sistolik >185 mmHg, diastolik >110 mmHg
 Glukosa darah <50 mg/dl atau >400 mg/dl
 Gejala perdarahan subarachnoid
 Pungsi arteri pada tempat yang tidak dapat dikompresi atau
pungsi lumbal dalam 1 minggu sebelumnya
 Jumlah platelet <100.000/mm3
Kriteria Eksklusi :
 Mendapat terapi heparin dalam 48 jam yang berhubungan dengan
peningkatan Aptt
 Gambaran klinis adanya pericarditis pascainfark miokard
 Infark miokard dalam 3 bulan sebelumnya
 Wanita hamil
 Tidak sedang mengkonsumsi antikoagulan oral atau bila sedang
dalam terapi antikoagulan hendaklah INR < 1,7
 Rekomendasi Pemberian
 Pemberian rTPA dorekomendasikan secepat mungkin yaitu dalam rentang waktu
3 jam (AHA/ASA, Class I, Level of evidance A) atau 4,5 jam (ESO 2009).
 Pasien dengan hipertensi yang tekanan darahnya dapat diturunkan dengan obat
antihipertensi secara aman, harus dijaga kestabilan tekanan darah sebelum
memulai rTPA (AHA/ASA, Class IIA, Level of evidance B)
 Pemberian IV rTPA dosis 0,9 mg/KgBB (maksimum 90 mg), 10% dari dosis
total diberikan sebagai bolus inisial, dan sisanya 90% diberikan sebagai infus
selama 60 menit, terapi tersebut harus diberikan dalam rentang waktu 3 jam dari
onset (AHA/ASA, Class I, Level of evidance A).
 Rekomendasi Pemberian
 Pasien dengan kejang pada saat awitan stroke mungkin dapat diberikan terapi
rTPA selama kelainan neurologis yang timbul merupakan akibat sekunder dari
stroke dan bukan merupakan fenomena post ictal dan bukan merupakan kejang
karena epilepsi. (AHA/ASA, Class I, Level of evidance C).
 Efek samping yang mungkin terjadi yaitu angioedema yang dapat menyebabkan
obstruksi jalan napas parsial, harus diperhatikan. (AHA/ASA, Class I, Level of
evidance C).
 Trombolisis intraarterial merupakan terapi alternatif pada pasien tertentu dengan
stroke berat, onset <6 jam, riwayat pembedahan baru dan disebabkan oleh
penyumbatan arteri serebri media yang tidak memenuhi syarat untuk pemberian
trombolisis intravena, harus dilakukan pada pusat pelayanan stroke yang
mempunyai fasilitas angiografi serebral dan ahli intervensi yang berpengalaman
(AHA/ASA, Class I, Level of evidance B).
 Protokol Pemberian
1. Infus rtPA 0,9 mg/kg (maksimum 90 mg) dalam 60 menit dengan 10%
dosis diberikan sebagai bolus dalam 1 menit
2. Masukkkan pasien ke ICU atau unit stroke untuk pemantauan
3. Lakukan penilaian neurologi setiap 15 menit selama pemberian infus
dalam setiap 30 menit setelahnya selama 6 jam berikutnya, kemudian
tiap jam hingga 24 jam setelah terapi
4. Bila terdapat nyeri kepala berat, hipertensi akut, mual, atau muntah,
hentikan infus (bila rTPA sedang dimasukkan) dan lakukan CT Scan
segera
5. Ukur tekanan darah setiap 15 menit selama 2 jam pertama dan setaip 30
menit selama 6 jam berikutnya, dan kemudian setiap jam hingga 24 jam
setelah terapi
 Protokol Pemberian
6. Naikkan frekuensi pengukuran tekanan darah bila tekanan darah sistolik >
180 mmHg atau bila diastolik > 105 mmHg; berikan medikasi antihipertensi
untuk mempertahankan tekanan darah pada level ini atau level dibawahnya
(lihat protokol penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik akut)

7. Tunda pemasangan pipa nasogastrik, kateter urin atau kateter tekanan

intraarterial

8. Lakukan CT Scan untuk follow up dalam 24 jam sebelum pemberian

antikoagulan atau antiplatelet
Manajemen tekanan darah sebelum, saat dan
sesudah penggunaan rtPA
 Bila dijumpai hipertensi arterial :
1. Infus nikardipin 5 mg/jam, apabila 5-15 menit tekanan darah belum responsive
naikkan dosis nikardipin drip 2,5 mg/jam, saat tekanan darah yang diinginkan
tercapai, turunkan menjadi 3 mg/jam
2. Bila tekanan darah tidak turun dan tetap >185/110 mmHg, jangan berikan rtPA
(Alteplase) intravena.
 Monitor tekanan darah tiap 15 menit pada 2 jam pertama, monitor
tekanan darah tiap 30 menit selama 6 jam berikutnya, kemudian setiap
jam selama 16 jam. Tekanan darah harus dipertahankan <180/105 mmHg
dalam 24 jam pertama setelah pemberian rtPA (Alteplase) (kelas I,
peringkat bukti B).
Manajemen tekanan darah sebelum, saat dan
sesudah penggunaan rtPA
 Monitor resiko perdarahan selama pemberian rtPA:
1. Perdarahan internal termasuk perdarahan pada intrakranial dan
retroperitoneal atau traktus gastrointestinal, genitourinaria dan
respiratoria
2. Perdarahan pada permukaan (superfisial) dilihat terutama tempat
dilakukan pemberian rtPA (Alteplase) (misal: robekan vena, tempat
tusukan arteri, bekas operasi yang masih baru).
 Yang perlu diperhatikan :
 Stop pemberian infus jika :
1. Anaphylaxis: ditandai dengan hipotensi
2. Perburukan defisit neurologis: Level kesadaran menurun ( 2 poin GCS) ; NIHSS
meningkat ≥ 4 poin
3. TDS > 185/110 mmHg
4. Perdarahan sistemik masif
 Perawatan pasca trombolisis :
1. Menghindari penggunaan kateter urin selama trombolisis dan 30 menit setelahnya
2. Menghindari venous atau arterial puncture selama trombolisis
3. Menghindari penggunaan NGT pada 24 jam pertama
4. Mulai pemberian anti platelet setelah 24 jam
Terima Kasih 