TROMBOLISIS PADA

STROKE ISKEMIK HIPERAKUT

SMF NEUROLOGI
RSUD ABDUL MOELUK
PROVINSI LAMPUNG
1
 PENDAHULUAN

• Meningkatnya usia harapan hidup

→ meningkatkan risiko terjadinya stroke

• Angka kematian berdasarkan umur:

• 15,9% (45-55 tahun)
• 26,8% (55-64 tahun)
• 23,5% (65 tahun)
• Di Indonesia, stroke penyebab kematian tertinggi
(15,4%) di rumah sakit (Riskesdas 2007)
• Keluaran pasien yang hidup 470 (83,6%)
• Hasil CT scan kepala:
RSUD Abdul Muloek:
• infark 302 (53,7%), - Stroke Iskemik 384 (39%)
• hemoragik 152 (27%), - Hemoragik 197 (20%)
• infark hemoragik 12 (2,1%)
• 96 (17,1%) tidak menjalani CT scan kepala

3
 Epidemiologi Stroke
Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, prevalensi nasional
stroke adalah 8,3 per 1.000 penduduk.
Riskesdas 2013 didapatkan prevalensi stroke nasional naik 50% menjadi 12,1
per 1000 penduduk.

Berdasarkan data stroke registry tahun 2012-2014, sebanyak 67% dari total
stroke adalah iskemik, dan 33% lainnya adalah stroke hemoragik.
 Definisi Stroke
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang
berlangsung ≥ 24 jam atau menyebabkan kematian, tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

(WHO, 1986)
 Stroke Iskemik Hiperakut
Kumpulan gejala defisit neurologis akibat gangguan
fungsi otak akut baik fokal maupun global yang
mendadak, disebabkan oleh berkurangnya atau
hilangnya aliran darah pada parenkim otak, retina atau
medulla spinalis, yang dapat disebabkan oleh
penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah arteri
maupun vena dan memiliki onset ≤ 4,5 jam, yang
dibuktikan dengan pemeriksaan imaging dan/atau
patologi.
 Stroke Iskemik
❖ Stroke trombolitik
Stroke trombotik terjadi akibat penggumpalan darah
(trombus) pada pembuluh darah arteri yang langsung
mensuplai darah ke otak.
Bekuan darah tersebut makin lama semakin besar
sehingga akhirnya menyumbat aliran darah.

❖ Stroke embolik
Gumpalan darah dari jantung dapat akibat
penyakit katup jantung atau ganggguan irama
jantung seperti fibrilasi atrium.
 Manajemen Khusus Stroke
Iskemik Hiperakut
Penumbra adalah zona iskemik yang reversible, yang
berada disekitar pusat infark yang tidak reversible.

Masih dapat diselamatkan dalam jam-jam pertama

onset stroke iskemik.
 Manajemen khusus Stroke
Iskemik Hiperakut

Tujuan utama → open the artery and re-established blood flow

!
10
 SAVE THE PENUMBRA !!!!
penumbra
core

1 hour 2 hour 3-4 hour 4-6 hour

Core =~1:1 ~ 2-3 : 1 ~ 4-5 : 1 ? 10-20 : 1

Penumbra

11
12
 TROMBOLISIS ?

Tindakan fibrinolitik dengan recombinant

Tromboplastin Plasminogen Activator (rTPA)
yang secara umum memberikan
keuntungan reperfusi dari lisisnya
trombus dan perbaikan sel serebral yang
bermakna
 Trombolisis Intravena
❖Suatu prosedur terapi dengan menggunakan rtPA/
recombinant tissue plasminogen activator (Alteplase) yang
diberikan secara intra vena pada pembuluh darah yang
mengalami sumbatan, yang bertujuan untuk melisiskan
sumbatan tersebut dan perbaikan sel serebral yang
bermakna.

❖Indikasi : stroke iskemik dengan onset 3 – 4,5 jam

❖Kontra indikasi absolut :

1. Stroke hemoragik
2.Perdarahan sub arakhnoid
3.Stroke lakunar
 Trombolisis Intravena
❖Yang perlu diperhatikan :
1. Tindakan trombolisis ini bergantung pada
onset, apabila diberikan diluar onset atau
terdapat kontra indikasi absolut maka
manfaat pemberian tidak ada juga dapat
menjadi berbahaya.

2. Harus disertai lembar persetujuan dilakukan

tindakan.
 REKOMENDASI PEMBERIAN

• Pemberian rTPA dIrekomendasikan secepat mungkin yaitu

dalam rentang waktu 3 jam (AHA/ASA, Class I, Level of
evidance A) 4,5 jam (ESO 2009)

• Trombolisis intraarterial merupakan terapi alternatif pada

pasien tertentu, onset <6 jam dan disebabkan oleh
penyumbatan arteri serebri media yang tidak memenuhi
syarat untuk pemberian trombolisis intravena (AHA/ASA,
Class I, Level of evidance B)
 Rekomendasi Pemberian
➢ Pemberian rTPA dorekomendasikan secepat mungkin yaitu
dalam rentang waktu 3 jam (AHA/ASA, Class I, Level of
evidance A) atau 4,5 jam (ESO 2009).

➢ Pasien dengan hipertensi yang tekanan darahnya dapat

diturunkan dengan obat antihipertensi secara aman, harus
dijaga kestabilan tekanan darah sebelum memulai rTPA
(AHA/ASA, Class IIA, Level of evidance B)

➢ Pemberian IV rTPA dosis 0,9 mg/KgBB (maksimum 90 mg),

10% dari dosis total diberikan sebagai bolus inisial, dan
sisanya 90% diberikan sebagai infus selama 60 menit, terapi
tersebut harus diberikan dalam rentang waktu 3 jam dari
onset (AHA/ASA, Class I, Level of evidance A).
Rekomendasi Pemberian
•

•
 Protokol Pemberian
1.Infus rtPA 0,9 mg/kg (maksimum 90 mg) dalam 60 menit
dengan 10% dosis diberikan sebagai bolus dalam 1 menit
2.Masukkkan pasien ke ICU atau unit stroke untuk pemantauan
3.Lakukan penilaian neurologi setiap 15 menit selama
pemberian infus dalam setiap 30 menit setelahnya selama 6
jam berikutnya, kemudian tiap jam hingga 24 jam setelah
terapi
4.Bila terdapat nyeri kepala berat, hipertensi akut, mual, atau
muntah, hentikan infus (bila rTPA sedang dimasukkan) dan
lakukan CT Scan segera
5.Ukur tekanan darah setiap 15 menit selama 2 jam pertama
dan setaip 30 menit selama 6 jam berikutnya, dan kemudian
setiap jam hingga 24 jam setelah terapi
 Protokol Pemberian
6.Naikkan frekuensi pengukuran tekanan darah bila tekanan
darah sistolik > 180 mmHg atau bila diastolik > 105 mmHg;
berikan medikasi antihipertensi untuk mempertahankan
tekanan darah pada level ini atau level dibawahnya (lihat
protokol penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik akut)

7.Tunda pemasangan pipa nasogastrik, kateter urin atau kateter

tekanan intraarterial

8.Lakukan CT Scan untuk follow up dalam 24 jam sebelum

pemberian antikoagulan atau antiplatelet
Manajemen tekanan darah sebelum,
saat dan sesudah penggunaan rtPA
❖ Bila dijumpai hipertensi arterial :
1. Infus nikardipin 5 mg/jam, apabila 5-15 menit tekanan darah belum
responsive naikkan dosis nikardipin drip 2,5 mg/jam, saat tekanan darah
yang diinginkan tercapai, turunkan menjadi 3 mg/jam
2. Bila tekanan darah tidak turun dan tetap >185/110 mmHg, jangan berikan
rtPA (Alteplase) intravena.

❖ Monitor tekanan darah tiap 15 menit pada 2 jam pertama, monitor tekanan
darah tiap 30 menit selama 6 jam berikutnya, kemudian setiap jam selama
16 jam. Tekanan darah harus dipertahankan <180/105 mmHg dalam 24
jam pertama setelah pemberian rtPA (Alteplase) (kelas I, peringkat bukti
B).
Manajemen tekanan darah sebelum,
saat dan sesudah penggunaan rtPA
Monitor resiko perdarahan selama pemberian rtPA:

1. Perdarahan internal termasuk perdarahan pada intrakranial dan

retroperitoneal atau traktus gastrointestinal, genitourinaria dan
respiratoria
2. Perdarahan pada permukaan (superfisial) dilihat terutama tempat
dilakukan pemberian rtPA (Alteplase) (misal: robekan vena, tempat
tusukan arteri, bekas operasi yang masih baru).
 Yang perlu diperhatikan :
❖Stop pemberian infus jika :
1. Anaphylaxis: ditandai dengan hipotensi
2. Perburukan defisit neurologis: Level kesadaran menurun ( 2 poin
GCS) ; NIHSS meningkat ≥ 4 poin
3. TDS > 185/110 mmHg
4. Perdarahan sistemik masif
❖Perawatan pasca trombolisis :
1. Menghindari penggunaan kateter urin selama trombolisis dan 30
menit setelahnya
2. Menghindari venous atau arterial puncture selama trombolisis
3. Menghindari penggunaan NGT pada 24 jam pertama
4. Mulai pemberian anti platelet setelah 24 jam
 PELAKSANA TROMBOLISIS
• Pengarah : Direktur • Tim Spesialis Lain :
• Penanggung jawab : Wadir. Pelayanan a. Penyakit Dalam : SMF Penyakit Dalam
• Ketua : b. Bedah Saraf : SMF Bedah Saraf
Dr. dr. Roezwir Azhary, Sp.N c. Radiologi : SMF Radiologi
• Wakil Ketua : d. Rehabilitasi Medik : SMF KFR
dr. Zam Zanariah Ibrahim, Sp.N, M.Kes e. Anestesiologi : SMF Anestesi
• Sekertaris : f. Kardiologi : SMF Jantung
dr. Alfi Rizky Medikanto, Sp.N g. Gizi Klinis : SMF Gizi klinis
h. Patologi Klinis : SMF Patologi Klinik
• Tim Spesialis Neurologi : i. Penyakit Paru : SMF Paru
➢Dr. dr. Roezwir Azhary, Sp.N
➢dr. R.A. Neilan Amroisa, Sp.N, M.Kes • Tim Pendukung
➢dr. Fitriyani, Sp.S, M.Kes ➢Keperawatan : Tim perawat UGD dan
➢dr. Zam Zanariah Ibrahim, Sp.N, M.Kes Ruangan
➢dr. Fidha Rahmayani, Sp.S, M.Sc ➢Gizi : Tim Gizi
➢dr. Luther Theng, Sp.N ➢Fisioterapi : Tim Rehab
➢dr. Alfi Rizky Medikanto, Sp.N ➢Farmasi : Tim Farmasi 24
 SMF TERKAIT
SMF KERJASAMA
RADIOLOGI Head CT Scan < 25 menit
PATOLOGI KLINIK Screening: KGDS, platelet, PT, aPTT, INR
FARMASI Ketersediaan rtPA : 2 vial/pemberian
BEDAH SARAF Komplikasi perdarahan intrakranial
PENYAKIT DALAM Komplikasi perdarahan
UGD Ketersedian bed dengan monitor (stand by)
Cath Lab Prosedur intraarterial dan trombectomy
Anastesi Komplikasi: perawatan intensif
25
26
GOLDEN HOUR RENCANA PEMBERIAN rtPA (< 60 MENIT)

Pasien Masuk UGD Dengan

Klinis Stroke Iskemik Akut

Triase UGD

Onset ≤ 3 Onset > 3

Jam Jam

Evaluasi: anamnesis,
Tim stroke (keputusan
permintaan laboratorium
dilakukan rTPA)
dan menilai NIHSS
(waktu < 15 menit)
(waktu < 10 menit) 27
EVALUASI KONDISI KLINIS:

→
→

28
 Pemeriksaan CT Scan kepala
(waktu < 25 menit)

Hasil CT Scan kepala dan laboratorium

(waktu < 45 menit)

Pemberian rTPA
(waktu ≤ 60 menit)
HASIL LABORATORIUM:
• Trombosit > 100.000/μL
• INR < 1,7
• aPTT Normal
• PT < 15 detik
• Glucose Level > 50 mg/dL (2,7 mmol/L)
HASIL HEAD CT-SCAN:
▪ Tidak dijumpai infark multilobular
▪ Tidak dijumpai hipodensitas > 1/3 hemisfer
30
PEMBERIAN rtPA

• Dosis: 0,9 mg/ kgBB maksimal 90 mg

• Diberikan 10% bolus 1-2 menit
• 90% infus diberikan selama 1 jam

31
GOLDEN HOUR RENCANA PEMBERIAN RTPA (< 60 MENIT)

1. Pasien tiba di IGD dengan klinis stroke

2. Evaluasi dan pemeriksaan pasien (termasuk anamnesis,
permintaan laboratorium dan menilai NIHSS) waktu < 10
menit
3. Didiskusikan oleh tim stroke ( termasuk keputusan
dilakukan pemberian rTPA) waktu < 15 menit
4. Pemeriksaan CT Scan kepala, waktu <25 menit
5. Hasil pemeriksaan CT Scan kepala dan laboratorium, waktu
< 45 menit
6. Pemberian rTPA (bila pasien memenuhi kriteria inklusi),
waktu < 60 menit

32
Prosedur pemindahan pasien ke stroke corner:
▪ Monitor tekanan darah interval 15 menit saat pemberian infus, interval 1
jam untuk 6 jam dan kemudian 4 jam sampai 24 jam
▪ Jika TDS > 185 mmHg atau TDD > 110 mmHg, pertimbangkan pemberian
Nitrat atau Labetolol intravena (2-8 mg/ menit sampai TD < 185/110 mmHg)

STOP pemberian infus rtPA jika:

▪ Anaphylaxis → ditandai dengan hipotensi
▪ Perburukan defisit neurologis:
 Level kesadaran (2 poin GCS)
 NIHSS ≥ 4 poin
 TDS > 185/110 mmHg
 Perdarahan sistemik massif

Perawatan post trombolisis pada pasien stroke:

▪ Menghindari penggunaan kateter urin selama trombolisis dan 30 menit
setelah tindakan
▪ Menghindari venous atau arterial puncture selama trombolisis
▪ Menghindari penggunaan NGT pada 24 jam pertama
▪ Mulai pemberian anti platelet setelah 24 jam
33
KEBUTUHAN SARANA & PRASARANA

• Bed di UGD yang lengkap dengan monitor dan selalu

stand by
• Tanda CITO untuk segera dilakukan prosedur trombolisis
• Ketersediaan alteplase 2 vial (@ 50 mg)

34
 Dosage and administration
▪ The recommended dose of Actilyse® is 0.9
mg/kg (maximum 90 mg)
▪ with 10% of the total dose given as an initial
intravenous bolus dose; and
▪ the remaining 90% infused intravenously over
60 minutes.
▪ Treatment with Actilyse® must be started
as early as possible within 4.5 hours of the
onset of symptoms.

Hoylaerts et al. J Biol Chem1982;257:2912-2919

 Dosage and administration

• Hoylaerts et al. J Biol Chem1982;257:2912-2919.

 Dosage and administration

• Hoylaerts et al. J Biol Chem1982;257:2912-2919.

 Dosage and administration

• Hoylaerts et al. J Biol Chem1982;257:2912-2919.

 Dosage and administration
• Hoylaerts et al. J Biol Chem1982;257:2912-2919.
 Dosage and administration
• Hoylaerts et al. J Biol Chem1982;257:2912-2919.
Dosage and administration
TERIMAKASIH
Kriteria Inklusi :
❖ Usia > 18 tahun
❖ Diagnosis klinis stroke dengan defisit neurologis yang jelas
❖ Awitan dapat ditentukan secara jelas ( <3 jam, AHA guideline
2007 atau <4,5 jam, ESO 2009 )
❖ Tidak ada bukti perdarahan intrakranial dari hasil CT-Scan / MRI
❖ Pasien atau keluarga mengerti dan menerima keuntungan dan resiko
yang mungkin timbul dan harus ada persetujuan secara tertulis dari
penderita atau keluarga untuk dilakukan terapi rTPA
❖ Dapat dilakukan pada pasien yang mengkonsumsi aspirin atau
kombinasi aspirin dan klopidogrel sebelumnya
❖ Boleh diberikan pada pasien gagal ginjal kronik dengan aPTT
normal ( risiko perdarahan meningkat pada pasien dengan
peningkatan aPTT ).
❖ Boleh diberikan pada pasien sickle cell disease.
Kriteria Eksklusi :
• Usia >80 tahun
• Defisit neurologi ringan ( NIHSS≤5 ) dan cepat
membaik Gambaran perdarahan intracranial pada CT-
Scan / MRI Riwayat trauma kepala atau stroke dalam
3 bulan terakhir
• Pendarahan aktif atau trauma akut ( fraktur ) pada
pemeriksaan fisik Infark multilobar ( gambaran
hipodens > 1/3 hemisfer serebri )
• Kejang pada saat onset stroke
• Kejang dengan gejala sisa kelainan neurologis post
iktal
Kriteria Eksklusi :
❖ Riwayat pembedahan mayor atau trauma
berat dalam 2 minggu sebelumnya
❖ Riwayat perdarahan gastrointestinal atau
traktus urinarius dalam 3 minggu sebelumnya
❖ Tekanan darah sistolik >185 mmHg, diastolik >110
mmHg Glukosa darah <50 mg/dl atau >400 mg/dl
❖ Gejala perdarahan subarachnoid
❖ Pungsi arteri pada tempat yang tidak dapat
dikompresi atau pungsi lumbal dalam 1 minggu
sebelumnya
❖ Jumlah platelet <100.000/mm3
 Kriteria Eksklusi :
➢ Mendapat terapi heparin dalam 48 jam yang
berhubungan dengan peningkatan Aptt
➢ Gambaran klinis adanya pericarditis
pascainfark miokard Infark miokard dalam 3
bulan sebelumnya
➢ Wanita hamil
➢ Tidak sedang mengkonsumsi
antikoagulan oral atau bila sedang
dalam terapi antikoagulan hendaklah INR < 1,7