TROMBOLISIS

pada stroke iskemik akut

DEPARTEMEN/ SMF NEUROLOGI

RSUP. H. ADAM MALIK, MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
1
 PENDAHULUAN
• Meningkatnya usia harapan hidup
 meningkatkan risiko terjadinya stroke

• Angka kematian berdasarkan umur:

– 15,9% (45-55 tahun)
– 26,8% (55-64 tahun)
– 23,5% (65 tahun)

GUIDELINE STROKE PERDOSSI 2011

2
• Di Indonesia, stroke penyebab kematian tertinggi
(15,4%) di rumah sakit (Riskesdas 2007)
• Keluaran pasien yang hidup 470 (83,6%)
• Hasil CT scan kepala:
RSUP Adam Malik:
– infark 302 (53,7%), - Stroke Iskemik 384 (39%)
– hemoragik 152 (27%), - Hemoragik 197 (20%)
– infark hemoragik 12 (2,1%)
– 96 (17,1%) tidak menjalani CT scan kepala

Rambe et al. Neurona Vol. 30 No. 2 Maret 2013

3
 TROMBOLISIS ?
Tindakan fibrinolitik dengan recombinant
Tromboplastin Plasminogen Activator (rTPA)
yang secara umum memberikan keuntungan
reperfusi dari lisisnya trombus dan perbaikan
sel serebral yang bermakna

GUIDELINE STROKE PERDOSSI 2011

4
 TERAPI SPESIFIK STROKE ISKEMIK AKUT

• Pemberian rTPA dIrekomendasikan secepat mungkin

yaitu dalam rentang waktu 3 jam (AHA/ASA, Class I,
Level of evidance A) 4,5 jam (ESO 2009)

• Trombolisis intraarterial merupakan terapi alternatif

pada pasien tertentu, onset <6 jam dan disebabkan
oleh penyumbatan arteri serebri media yang tidak
memenuhi syarat untuk pemberian trombolisis
intravena (AHA/ASA, Class I, Level of evidance B)

GUIDELINE STROKE PERDOSSI 2011

5
 SAVE THE PENUMBRA !!!!
penumbra
core

1 hour 2 hour 3-4 hour 4-6 hour

Core =~1:1 ~ 2-3 : 1 ~ 4-5 : 1 ? 10-20 : 1

Penumbra

6
7
 PELAKSANA TROMBOLISIS
 Tim stroke RSUP. H. Adam Malik Medan:
 dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS
 dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K)
 DR. dr. Aldy S. Rambe, Sp.S (K)
 dr. M. Yusuf, Sp.S, FINS
 Spesialis saraf sebagai DPJP:
 dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K);
 DR. dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K);
 dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S;
 dr. Puji Pinta Sinurat, Sp.S;
 dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S;
 dr. Aida Fitri, Sp.S;
 dr. Irina Kemala, M.Ked(Neu), Sp.S;
 dr. Haflin S. Hutagalung, M.Ked(Neu), Sp.S;
 dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked(Neu), Sp.S;
 dr. RAD. Pujiastuti, M.Ked(Neu), Sp.S;
 dr. Chairil Amin Batubara, M.Ked(Neu), Sp.S
 SMF yang terkait
8
 SMF TERKAIT
SMF KERJASAMA
RADIOLOGI Head CT Scan < 25 menit
PATOLOGI KLINIK Screening: KGDS, platelet, PT, aPTT, INR
FARMASI Ketersediaan rtPA : 2 vial/pemberian
BEDAH SARAF Komplikasi perdarahan intrakranial
PENYAKIT DALAM Komplikasi perdarahan
UGD Ketersedian bed dengan monitor (stand by)
Cath Lab Prosedur intraarterial dan trombectomy
Anastesi Komplikasi: perawatan intensif

9
10
GOLDEN HOUR RENCANA PEMBERIAN rtPA (< 60 MENIT)

Pasien Masuk UGD Dengan

Klinis Stroke Iskemik Akut

Triase UGD

Onset ≤ 3 Jam Onset > 3

Jam

Evaluasi: anamnesis,
Tim stroke (keputusan
permintaan laboratorium
dilakukan rTPA)
dan menilai NIHSS
(waktu < 15 menit)
(waktu < 10 menit) 11
EVALUASI KONDISI KLINIS:
1. Usia ≥ 18 – 80 tahun
2. NIHSS 4 – 25
3. Trauma kepala atau stroke sebelumnya (-)  3 bulan
4. Fraktur dan perdarahan aktif pada pemeriksaan (-)
5. Perdarahan GIT/ UT (-) < 21 hari
6. Riwayat perdarahan intrakranial (-)
7. Kejang (-)
8. Major Surgery (-)  14 hari
9. Infark Miokard (-)  3 bulan
10.Penggunaan Aspirin, Heparin, dan Warfarin dalam 48 jam (-)
11.Arterial puncture sebelum 7 hari (-)
12.Pregnancy (-)
13.GCS > 8
14.TDS < 185 mm/Hg dan TDD < 110 mm/Hg 12
 Pemeriksaan CT Scan kepala
(waktu < 25 menit)

Hasil CT Scan kepala dan laboratorium

(waktu < 45 menit)

Pemberian rTPA
(waktu ≤ 60 menit)
13
HASIL LABORATORIUM:
• Trombosit > 100.000/μL
• INR < 1,7
• aPTT Normal
• PT < 15 detik
• Glucose Level > 50 mg/dL (2,7 mmol/L)

HASIL HEAD CT-SCAN:

 Tidak dijumpai infark multilobular
 Tidak dijumpai hipodensitas > 1/3 hemisfer
14
PEMBERIAN rtPA

• Dosis: 0,9 mg/ kgBB maksimal 90 mg

• Diberikan 10% bolus 1-2 menit
• 90% infus diberikan selama 1 jam

15
TERIMA KASIH

16
GOLDEN HOUR RENCANA PEMBERIAN RTPA (< 60 MENIT)

1. Pasien tiba di IGD dengan klinis stroke

2. Evaluasi dan pemeriksaan pasien (termasuk
anamnesis, permintaan laboratorium dan menilai
NIHSS) waktu < 10 menit
3. Didiskusikan oleh tim stroke ( termasuk keputusan
dilakukan pemberian rTPA) waktu < 15 menit
4. Pemeriksaan CT Scan kepala, waktu <25 menit
5. Hasil pemeriksaan CT Scan kepala dan laboratorium,
waktu < 45 menit
6. Pemberian rTPA (bila pasien memenuhi kriteria
inklusi), waktu < 60 menit

GUIDELINE STROKE PERDOSSI 2011 17

Prosedur pemindahan pasien ke stroke corner:
 Monitor tekanan darah interval 15 menit saat pemberian infus, interval 1
jam untuk 6 jam dan kemudian 4 jam sampai 24 jam
 Jika TDS > 185 mmHg atau TDD > 110 mmHg, pertimbangkan pemberian
Nitrat atau Labetolol intravena (2-8 mg/ menit sampai TD < 185/110 mmHg)
 
STOP pemberian infus rtPA jika:
 Anaphylaxis  ditandai dengan hipotensi
 Perburukan defisit neurologis:
 Level kesadaran (2 poin GCS)
 NIHSS ≥ 4 poin
 TDS > 185/110 mmHg
 Perdarahan sistemik massif
 
Perawatan post trombolisis pada pasien stroke:
 Menghindari penggunaan kateter urin selama trombolisis dan 30 menit
setelah tindakan
 Menghindari venous atau arterial puncture selama trombolisis
 Menghindari penggunaan NGT pada 24 jam pertama
 Mulai pemberian anti platelet setelah 24 jam
18
 KEBUTUHAN SARANA & PRASARANA
• Bed di UGD yang lengkap dengan monitor dan
selalu stand by
• Tanda CITO untuk segera dilakukan prosedur
trombolisis
• Ketersediaan alteplase 2 vial (@ 50 mg)

19
 Dosage and administration
 The recommended dose of Actilyse® is 0.9
mg/kg (maximum 90 mg)
 with 10% of the total dose given as an initial
intravenous bolus dose; and
 the remaining 90% infused intravenously over
60 minutes.
 Treatment with Actilyse® must be started
as early as possible within 4.5 hours of the
onset of symptoms.
Hoylaerts et al. J Biol Chem1982;257:2912-2919
 Dosage and administration
• Hoylaerts et al. J Biol Chem1982;257:2912-
2919.
 Dosage and administration
• Hoylaerts et al. J Biol Chem1982;257:2912-
2919.
 Dosage and administration
• Hoylaerts et al. J Biol Chem1982;257:2912-
2919.
 Dosage and administration
• Hoylaerts et al. J Biol Chem1982;257:2912-
2919.
 Dosage and administration
• Hoylaerts et al. J Biol Chem1982;257:2912-
2919.
Dosage and administration