CODE STROKE

Rumah Sakit Stroke Nasional

Bukittinggi
Dr Fred Septo SpS
Riskesdas Depkes RI 2007 : penyebab kematian
utama untuk semua usia adalah stroke (15,4%),
Tuberkulosis (7,5%), hipertensi (6,8%).

Indonesia Stroke Registry 2014 :

Stroke adalah penyebab kematian
tertinggi di indonesia.
Setengah dari pasien dengan stroke iskemik akut menunjukkan
penumbra pada MRI yang masih bisa diselamatkan. (Rivers et al. 2006)

PENUMBRA
Area otak yang masih bisa
diselamatkan pada serangan stroke,
 target pengobatan stroke iskemik
akut. (Astrup et al. 1981)
Stroke is emergency

Wolf-Dieter Heiss et all 2001

strokeindia.org
CODE STROKE

Team medis 24/7

Mengevaluasi dan
menangani pasien
dengan stroke akut
 CODE STROKE
RS Stroke Nasional Bukittinggi

Stroke Akut Unit Gawat Darurat

Ax dokter jaga UGD

Cek lab, Ekg, telp DPJP,residen
Acktifkan CODE STROKE (whats
app grup, telp)

Ax ulang +cek list trombolysis

Kendala: Unit Radiologi konfirmasi ulang
1. Pengetahuan keluarga pasien Kriteria masuk  TROMBOLYSIS
2. Sistem rujukan
3. Pasien Umum

HCU/ICU/Unit Stroke
SEGERA KE RS STROKE
 Recombinant tissue plasminogen
activator (r-tPA) for Stroke Iscehmic
• Telah disetujui oleh Food and Drug Administration
(FDA) pada pertengahan 1990 untuk fibrinolytic pada
pasien stroke akut .
 Agent trombolysis
• Generasi Pertama (Urokinase,Streptokinase)
– Menghasilkan lebih banyak fibrin degradation products
(fibrinogensis)  thrombosis, Haemorrhage
– Penelitian streptokinase pada stroke akut dihentikan
karena berhubungan dengan tingginya mortalitas
dibandingkan dengan plasebo, hal ini berhubungan dengan
peningkatan kejadian stroke hemorrhagik (furlan et
all,1999;Donnan et al,1996; The multicenter acute stroke trial,1996)

• Generasi Kedua(Alteplase)
– FDA menyetujui Alteplase digunakan sebagai terapi pada
stroke iskemik akut pada tahun 1996
 Agent trombolysis
• Generasi Ketiga(tenecteplase)
– Reperfusi yang lebih besar (P=0.004) dan besarnya perbaikan
klinis (P<0.001) dalam 24 jam pada grup tenecteplase
dibandingkan dengan grup alteplase (Parsons 2012).
– Studi Fase IIb intravena tenecteplase pada stroke akut
diberhentikan sebelum waktunya karena masalah keamanan
(Jauch 2013).

• Generasi Keempat(desmoteplase)
– Dua phase II trials desmoteplase memberikan data keamanan
dan potensi keberhasilan yang menggembirakan pada pasien 9
jam setelah onset stroke iskemik, phase III trials sedang
berlangsung. (Jauch 2013).
• IST-3 : 0.9 mg/kg harm with tPA given after 3 hourss
• J-ACT : 3 hours onset 0.6 mg/kg has similiar clinical efficacy and safety with 0.9 mg/kg
• Cochrane thrombolysis meta-analysis : 6 hours onset slightly different symptomatic
ICH compare to 3hours
• ECASS 4 - EXTEND : acute stroke between 4.5 and 9 hours onset
ASPECTS SCORE

Patients with ASPECTS score

<8 treated with thrombolysis
did not have a good clinical
outcome. (Aviv et al, 2007)
 Ceklis Trombolisis Intravena
KRITERIA INKLUSI YA TIDAK
Umur >18 tahun
Diagnosis klinis stroke iskemik dengan defisit neurologis
Onset <6 jam
CT Scan/MRI Brain : tidak ada perdarahan atau lesi non stroke
Pasien dan/atau keluarga setuju dan telah menandatangani
informed consent
KRITERIA INKLUSI YA TIDAK
ANANMNESIS/RIWAYAT
Perdarahan Intrakranial
Diagnosis arteriomalformation (AVM) atau aneurisma
Operasi bedah saraf, cedera kepala berat, riwayat stroke berat
dalam 3 bulan
Perdarahan saluran cerna atau perdarahan saluran kemih dalam
21 hari
Operasi besar atau perdarahan saluran kemih dalam 14 hari
Pungsi arteri pada tempat yang tidak dapat dikompresi atau
pungsi lumbal dalam waktu 7 hari
Gejala perdarahan subarachnoid
Wanita hamil
KRITERIA EKSKLUSI YA TI
PEMERIKSAAN FISIK
Klinis mengalami perbaikan singkat atau gejala minor (NIHSS<5)
TD Sistolik >185 Diastolik >110
Perdarahan akut/trauma akut
Kejang saat onset
Koma/ penurunan kesadaran berat
LABORATORIUM
Pasien dengan riwayat minum obat antikoagulan memiliki INR
>1.7
Pasien mendapatkan heparin dlm 48 jam/NOAC yg memiliki
peningkatan APTT
Trombosit <100.000
Gula darah sewaktu <50 mg/dl atau >400 mg/dl

CODE STROKE Panduan Implementasi terapi Reperfusi Stroke Iskemik di Indonesia. RSCM
National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS)
Modified rankin scale
 Thrive Score
• Totaled Health Risks in Vascular Events (THRIVE) score
(totaled health risks in vascular events) is calculated with
age, NIHSS, and the presence of hypertension, diabetes
mellitus, and atrial fibrillation and was validated to
predicting clinical outcome and hemorrhagic
transformation in patients receiving tPA and showed to be
a simple score to help clinicians to estimate outcome and
death after acute ischemic stroke.
Ntaios G, et al 2014
Thrive Score

Flint et al, 2013

 Guideline stroke 2013
• Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is
recommended for selected patients who may be treated
within 3 hours of onset of ischemic stroke (Class I; Level of
Evidence A).
• The door-to-needle time (time of bolus administration) should
be within 60 minutes from hospital arrival (Class I; Level of
Evidence A).
• Systolic blood pressure is <185 mm Hg and their diastolic blood
pressure is <110 mm Hg (Class I; Level of Evidence B) before
fibrinolytic therapy is initiated.
• Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is
recommended for administration to eligible patients who can be
treated in the time period of 3 to 4.5 hours after stroke onset
(Class I; Level of Evidence B).
 Guideline stroke 2013
• Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is
recommended for administration to eligible patients who can be
treated in the time period of 3 to 4.5 hours after stroke onset
Additional exclusion criteria:
– patients >80 years old,
– those taking oral anticoagulants regardless of INR,
– those with a baseline NIHSS score >25,
– those with imaging evidence of ischemic injury involving more than
one third of the MCA territory
– history of both stroke and diabetes mellitus.
(Revised from the 2009 intravenous rtPA Science Advisory14)

• Intravenous rtPA is reasonable in patients whose blood pressure

can be lowered safely (to below 185/110 mm Hg) with
antihypertensive agents, with the physician assessing the
stability of the blood pressure before starting intravenous rtPA
(Class I; Level of Evidence B).
Monitoring
 Side effect of tPa
• Orolingual angioedema (1%–5%)
– Tipikal kontralateral dari lokasi stroke
– Pemakaian angiotensin-converting enzyme inhibitors
– Penanganan dngan antihistamines / steroids.
(Jauch et al 2013)
• ECASS II mengungangkap hubungan parenchymal hematomas
and sICH dengan tPA tapi tidak untuk hemorrhagic infarcts.
Studi tambahan dan meta-analisis telah melaporkan tingkat
perdarahan yang berbeda
(Hacke et al 2004; Derex et al 2008; Brott et al 1999; Wahlgren et al 2008)
Stroke dan gangguan pembuluh darah cerebral
TERIMA KASIH