Anda di halaman 1dari 68

PROTOKOL TATA LAKSANA

Trombolisis Stroke Iskemik Akut

Salim Harris
Amiruddin Aliah
Al Rasyid
Mohammad Kurniawan

Rakhmad Hidayat
Protokol Tatalaksana Trombolisis Stroke Iskemik Akut
xii + 60 hal
21 cm x 29,7 cm
ISBN No...

Hak cipta dipegang oleh para penulis dan dilindungi oleh undang-undang. Dilarang memperbanyak, mencetak, dan mener-
bitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun juga tanpa seijin dari penulis dan penerbit.

(c) 2017 Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia

Edisi Pertama Tahun 2017


Penerbit: Centra Communications
Penyelaras Naskah: Centra Communications

ii
Tim Penyusun

Ketua:
Amiruddin Aliah

Anggota:
Salim Harris
Al Rasyid
Mohammad Kurniawan
Taufik Mesiano
Rakhmad Hidayat

iii
KATA
PENGANTAR

Assalamualaikum Waramatullahi Wabarakatuh,

Puji syukur kepada Allah SWT, yang dengan izin-Nya, kami Tim Penyusun Protokol Tatalaksana Trombolisis Stroke Iskemik Akut
berhasil menyelesaikan tugas yang diamanatkan oleh PERDOSSI Pusat melalui Pokdi Stroke PERDOSSI untuk menyusun buku
Protokol ini.

Terima kasih kami ucapkan atas segala jerih payah dan kontribusi yang ikhlas dari Pengurus PERDOSSI Pusat, POKDI Stroke,
seluruh anggota tim, dan terkhusus kepada sponsor PT. Boehringer Ingelheim yang mendukung upaya ini sepenuhnya, serta
semua pihak yang langsung maupun tidak langsung telah memberi dukungan bagi tersusun dan terbitnya buku ini.

Tidak lupa kami mohon maaf dan mohon masukan bila terdapat kekurangan pada buku ini.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas segala kebaikan kita sebagai ibadah kepada-Nya. Amin !

Tim Penyusun,

Prof. Dr. dr. Amiruddin Aliah, Sp.S (K)


Ketua

5
KATA
SAMBUTAN
Ketua Kelompok Studi Stroke PERDOSSI

Assalamualaikum Wr. Wb.,

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT atas terlaksananya pembuatan Protokol Tatalaksana Trombolisis Stroke Iskemik
Akut oleh Kelompok Studi Stroke Perkumpulan Dokter Spesialis Saraf Indonesia yang diketuai oleh Prof. Dr. dr. Amiruddin
Aliah, Sp.S(K). Kiranya cukup waktu yang dilakukan dalam menganalisa dan melakukan pertemuan-pertemuan sampai finalisasi
dalam terlaksananya pembuatan protokol ini.

Terima kasih kami ucapkan kepada teman-teman POKDI Stroke yang telah bersusah payah selama 3 bulan dalam usaha untuk
memberikan yang terbaik dalam terlaksananya protokol ini. Demikian pula terima kasih kami ucapkan kepada PT. Boehringer
Ingelheim yang telah memberikan kesempatan dan support-nya dalam perencanaan pertemuan dan pelaksanaan pembuatan
protokol ini yang tidak saja melibatkan para teman-teman dari perusahaan Boehringer tetapi juga dengan support fasilitas-
fasilitas pertemuan serta buku-buku penunjang yang dapat kami pelajari untuk pembuatan protokol ini.

Akhir kata kami berharap protokol ini dapat dimanfaatkan sebaik mungkin untuk para dokter, para spesialis saraf, dan para
perawat serta para praktisi yang terlibat dalam tata laksana pengobatan stroke akut dengan trombolisis. Semoga sumbangsih
dari POKDI Stroke, PERDOSSI (Perkumpulan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) ini dapat berguna untuk menunjang pengobatan
pasien stroke sehingga menurunkan angka disabilitas di kemudian hari.

dr. Salim Harris, Sp.S(K), FICA


Ketua POKDI Stroke

6
KATA
SAMBUTAN
Ketua Umum Pengurus Pusat
Perkumpulan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PP Perdossi)

Assalamualaikum Wr. Wb.,


Salam Sejahtera untuk kita semua

Dengan mengucap puji dan syukur ke hadirat Allah SWT, maka buku “Protokol Tatalaksana Trombolisis Stroke Iskemik Akut”
oleh Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia yang diketuai oleh Prof. Dr. dr. Amiruddin Aliah,
Sp.S(K) ini dapat diselesaikan dengan baik.

Saya mengharapkan buku ini dapat dipergunakan sebagai pedoman bagi para dokter, para spesialis saraf, dan para perawat
serta para praktisi yang terlibat dalam tata laksana pengobatan stroke akut dengan trombolisis di rumah sakit–rumah sakit
di seluruh Indonesia.

Sesuai dengan perkembangan ilmu penyakit saraf, buku Protokol Tatalaksana Trombolisis Stroke Iskemik Akut ini akan selalu
dievaluasi dan disempurnakan agar dapat dipergunakan untuk memberikan pelayanan yang terbaik dan berkualitas.

Semoga buku pedoman ini bermanfaat bagi kita semua.

Prof. Dr. dr. Moh Hasan Machfoed, Sp.S(K), M.S


Ketua Umum PP PERDOSSI

vii
DAFTAR ISI

v Kata Pengantar
vi Sambutan Ketua POKDI Stroke
vii Sambutan Ketua Umum PP PERDOSSI
ix Daftar Isi

Protokol Tatalaksana Trombolisis Stroke Iskemik Akut

Formulir Isian Data Pasien Stroke 1


Angels Excellence Awards - Formulir Data Pasien 2
Protokol Pasien Stroke Pre Hospital 5
S1- Protokol Stroke Pre Hospital 6
Formulir Tatalaksana Akut Keperawatan Stroke – Perawat 9
Protokol S2 - Protokol Perawat 10
Protokol S4 – Instruksi Pemberian Trombolisis 13
Protokol S5 – Instruksi Saat dan Pasca Pemberian Trombolisis 16
Standard Nursing Observations for Stroke (SNOBS) 17
Formulir Pasien Stroke – Dokter Jaga di Instalasi Gawat Darurat 19
Protokol S3 – Protokol Dokter Jaga di IGD 20
Penilaian Stroke Cepat – Skala Stroke NIHSS (Versi Singkat) 21
Kriteria Ekslusi Pemberian Trombolisis Intravena 23
Formulir Pasien Stroke - Dokter Spesialis Saraf 25
Keputusan Klinis Dokter Spesialis Saraf 26
Informed Consent Pemberian Trombolisis 27
Checklist Pasien Pulang – Dokter Spesialis Saraf 29
Informasi Terapi Stroke 33
Protokol S8 – Protokol Umum Stroke 39
Protokol S10 – Edema Otak dan Peningkatan Tekanan Intrakranial 41
Protokol S9 – Pencegahan dan Penanganan Komplikasi 42
Protokol S6 – Hari 2-3, Instruksi Pasca Trombolisis 44
Protokol S7 – Penanganan Komplikasi 46
Alur Proses Pengobatan Stroke – Umum 48
Alur Proses Pengobatan Stroke – Trombolisis 49
Penilaian Stroke secara Detil – Skala Stroke NIHSS (Versi Lengkap) 53

ix
FORMULIR ISIAN
DATA PASIEN STROKE

RUMAH SAKIT

No. RM

1
ANGELS EXCELLENCE AWARDS

FORMULIR DATA
PASIEN
Pasien: No. RM:
Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Mohon agar diselesaikan pengisian data seluruh pasien stroke yang dirawat inap
Setelah selesai, kirim data ke Pokdi Stroke PP PERDOSSI (pokdi.stroke.perdossi@gmail.com)

Waktu saat datang hingga mulai terapi (door to treatment time) (menit)

Jika pasien menderita stroke iskemik,


apakah pasien menjalani terapi trombolisis intravena? Ya/Tidak
terapi trombolisis intraarteri? Ya/Tidak
trombektomi mekanik? Ya/Tidak

Apakah pasien menjalani prosedur pencitraan CT scan kepala? Ya/Tidak


Apakah pasien menjalani prosedur pencitraan MRI kepala? Ya/Tidak
Apakah pasien menjalani prosedur pencitraan CTA/MRA kepala? Ya/Tidak

Apakah dilakukan skrining disfagia? Ya/Tidak

Jika pasien menderita stroke iskemik, apakah Jika Ya, jenis antiplatelet...
pasien dipulangkan dengan terapi antiplatelet? Ya/Tidak

Jika pasien didiagnosis stroke iskemik dan Jika Ya, jenis antiplatelet...
memiliki Fibrilasi Atrial, apakah pasien
Ya/Tidak
dipulangkan dengan terapi antikoagulan?

Apakah pasien dirawat di unit khusus stroke


selama perawatan di rumah sakit? Ya/Tidak

g
2
ANGELS EXCELLENCE AWARDS

FORMULIR DATA
PASIEN
Pasien: No. RM:
Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Mohon agar diselesaikan pengisian data seluruh pasien stroke yang dirawat inap
Setelah selesai, kirim data ke Pokdi Stroke PP PERDOSSI (pokdi.stroke.perdossi@gmail.com)

WAKTU (dalam menit)


WAKTU SAAT GEJALA PERTAMA DIRASAKAN 0 menit CARA DATANG KE RUMAH SAKIT
Jika terjadi stroke saat tidur, silahkan tuliskan perkiraan waktu (pilih salah satu)
kejadian a. Ambulans resmi dengan paramedis
b. Ambulans lain
Waktu c. Mobil pribadi
d. Cara lain, sebutkan...
Sebelum
Sampai
Rumah Sakit WAKTU DARI GEJALA PERTAMA HINGGA PASIEN APAKAH RUMAH SAKIT DIINFOKAN
TIBA DI RUMAH SAKIT TERLEBIH DAHULU SEBELUM PASIEN TIBA
Jika stroke terjadi di rumah sakit, silahkan tuliskan DI RUMAH SAKIT?
‘waktu saat gejala pertama dirasakan’ sebagai waktu
kedatangan

WAKTU AKTUAL (dalam menit)


0 menit
WAKTU PASIEN TIBA DI RUMAH SAKIT
Waktu Acuan Jika stroke terjadi di rumah sakit, silahkan tuliskan
‘waktu saat gejala pertama dirasakan’ sebagai waktu
kedatangan
KONTAK PERTAMA DENGAN PETUGAS MEDIS DI
RUMAH SAKIT
5 menit
Siapa saja baik itu perawat, dokter IGD, dokter Unit
Stroke, atau dokter lain

10 menit

15 menit Aktivasi Code Stroke


SASARAN JEDA WAKTU HINGGA TIBA DI RUMAH SAKIT

20 menit

25 menit Sampel darah tiba di laboratorium untuk analisis

CT scan kepala dimulai Memulai prosedur pencitraan (tipe)


30 menit

35 menit

40 menit

Waktu saat hasil pencitraan dilaporkan kepada


45menit dokter yang berwenang / dokter penanggungjawab
pasien (DPJP)

Hasil pemeriksaan darah yang memengaruhi


keputusan klinis diterima oleh dokter yang
berwenang
Apakah pasien memiliki kontraindikasi dalam
50 menit Konsultasi pertama dengan spesialis stroke
pemberian terapi trombolitik?

55 menit Keputusan penatalaksanaan

Jika pasien menderita stroke iskemik,


apakah pasien menjalani terapi:
60 menit Terapi dimulai a. Trombolisis intravena: Ya/Tidak
b. Trombolisis Intraarteri Ya/Tidak
c. Trombektomi Ya/Tidak

Skrining fungsi menelan selesai (Ya / Tidak)


g
3
DISCHARGE:
Jika pasien didiagnosis stroke iskemik dan memiliki
Lama Perawatan Jumlah Hari Fibrilasi Atrial, apakah pasien dipulangkan dengan terapi
antikoagulan?Jika ya, jenis... (Ya/Tidak)
Jika pasien menderita stroke iskemik, apakah pasien
Apakah pasien dirawat di unit khusus stroke
dipulangkan dengan terapi antiplatelet?
(Ya/Tidak)
Jika Ya, jenis... (Ya/Tidak)

4
PROTOKOL PASIEN
STROKE

PRE HOSPITAL

5
PROTOKOL STROKE
PRE HOSPITAL
Protokol s1

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Form Penilaian Awal

Waktu onset gejala: Waktu masuk IGD:

Skrining gejala stroke (tandai √ jika Ya)

Normal Abnormal

Kelemahan wajah Kedua sisi wajah bergerak sama Satu sisi wajah tidak bergerak
(mulut mencong)
Kedua lengan bergerak sama
Kelemahan lengan Kelemahan/lumpuh salah satu lengan
atau tidak sama sekali

Fungsi bicara/bahasa Pasien mengucapkan kata-kata Pelo dan/atau gangguan berbahasa


dengan jelas

Pengiriman segera ke pusat stroke terdekat

Onset gejala ≤3 jam yang lalu Onset gejala >3 jam yang lalu Waktu onset tidak diketahui

Pengiriman segera ke pusat stroke terdekat

Pemberitahuan ke rumah sakit saat dalam perjalanan

Siagakan rumah sakit

Pastikan akses segera saat tiba untuk pencitraan (CT atau MRI) kepala

Infokan kemungkinan untuk dilakukan terapi trombolisis

Airways, Breathing, Circulation (ABCs)

Pasang akses intravena (sebaiknya kateter intravena) dan mulai dengan infus NaCl 0.9% atau Ringer Laktat atau
Ringer Asetat

Elevasi kepala 20-30°

Ukur saturasi oksigen, dan berikan O2 jika SaO2 <95% (hati-hati pada pasien PPOK)

Tes gula darah mg/dL

Hipoglikemia: <60 mg/dL (<3,3 mmol/L) è bolus dekstrosa i.v. atau infus glukosa 10-20%

Hiperglikemia: >180 mg/dL (10 mmol/L) è gunakan infus NaCl 0,9% i.v. dan hindari larutan glukosa. Konsultasikan ke
dokter jika diperlukan titrasi insulin

g
1/2 6
TIM TANGGAP DARURAT

Tekanan darah mmHg

Hipotensi: TD Sistolik ≤ 120 mmHg (tidak ada tanda gagal jantung kongestif) è 500 mL larutan kristaloid
atau NaCl 0.9% i.v.

Hipertensi: TD Sistolik <220 mmHg ≥120 mmHg è tidak ada tindakan


Hipertensi: TD Sistolik >220 mmHg; TD Diastolik >120 mmHg è Penurunan tekanan darah dengan hati-hati
direkomendasikan dalam pengawasan ketat. Hindari nifedipine sublingual. Kontak dokter, pertimbangkan
pemberian nicardipine i.v..

Riwayat penyakit saat ini Pengobatan saat ini (silahkan tuliskan)

Gangguan koagulasi Khususnya antikoagulan, antiplatelet

Diabetes

Gagal jantung

Hipertensi

Keganasan

Penyakit pernapasan

Prosedur invasif atau


operasi terbaru

Tingkatan fungsional dan kemandirian sebelum gejala muncul

Modified Rankin Score


4 minggu sebelum
serangan stroke 24 jam 72 jam
(status premorbid)

0 = Tidak ada gejala


1 = Gejala ringan, dapat melakukan pekerjaan dan aktivitas sebelumnya
2 = Tidk dapat melakukan aktivitas sebelumnya tetapi dapat mandiri tanpa perlu bantuan
untuk aktivitas mengurus diri sehari-hari (activity daily living - ADL)
3 = Membutuhkan bantuan untuk ADL tetapi dapat berjalan sendiri
4 = Tidak dapat berjalan tanpa bantuan dan tidak dapat mengurus diri sendiri
5 = Bedridden, inkontinensia, dan membutuhkan perawatan rutin
6 = Meninggal dunia

Perawatan lanjutan pasien saat perjalanan

Berbaring

Kepala dinaikkan 30° jika tidak muntah

Perkembangan pasien

Stabil

Tidak stabil Membaik Memburuk

Nama Staf Tanda Tangan


Tanggal

Jam

Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009. Silahkan periksa peraturan setempat dan
informasi pemberian obat.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507

2/2 7
PERAWAT

FORMULIR
TATALAKSANA AKUT
KEPERAWATAN STROKE

PROTOKOL PERAWAT

INSTRUKSI PEMBERIAN TROMBOLISIS

INSTRUKSI SAAT DAN PASCA PEMBERIAN TROMBOLISIS

STANDARD NURSING OBSERVATIONS FOR STROKE (SNOBS)


9
PROTOKOL
PERAWAT
Protokol s2

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Tujuan: Konfirmasi gejala dan tanda stroke dan melakukan asuhan keperawatan awal dalam waktu kurang dari 10 menit

Pemeriksaan gejala dan tanda stroke

Normal Abnormal

Kelemahan wajah Kedua sisi wajah bergerak sama Satu sisi wajah tidak bergerak
(mulut mencong)
Kedua lengan bergerak sama Kelemahan/lumpuh salah satu lengan
Kelemahan lengan atau tidak sama sekali

Fungsi bicara / bahasa Pasien mengucapkan kata-kata Pelo dan/atau gangguan berbahasa
dengan jelas

Riwayat stroke sebelumnya

Aktivasi Code stroke Memberitahu

tim stroke RS Memberitahu

bagian radiologi

Memberitahu bagian laboratorium

Waktu dari onset gejala menit

Lakukan langkah-langkah berikut

Periksa gula darah dengan glucostick mg/dL (beritahu dokter hasilnya)

Mulai dengan O2 (2-4 L/min nasal kanul, bila saturasi O2 ≤95%)


Pasang akses intravena pada vena besar pada ekstremitas sisi yang tidak lumpuh dan mulai pemberian infus kristaloid
(NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat)

Tentukan berat badan pasien kg

Jika tersedia, pasangkan monitor EKG kontinu pada pasien

Monitor tanda-tanda vital secara periodik setiap 10 menit

Tekanan darah mmHg

Kecepatan nadi x/menit

Ritme jantung Regular/iregular

Saturasi O2 %

Suhu °C

Laju napas x/menit

10
Tekanan Darah Nadi Regular/Iregular Sat 02 Laju Napas Suhu
Waktu
mmHg (x/menit) (R/I) (%) (x/menit) (°C)

1/2 11
PROTOKOL PERAWAT

Ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium berikut

Pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL) termasuk hitung trombosit

Prothrombin time atau INR (terdapat riwayat mengkonsumsi antikoagulan)

Activated partial thrombin time (APTT) (terdapat riwayat mengkonsumsi heparin)

Elektrolit serum

Glukosa darah

Analisis fungsi hati dan ginjal

Pemeriksaan penunjang lain

Pemeriksaan EKG 12-lead

Pengiriman segera ke bagian radiologi untuk CT scan atau MRI kepala

Perhatikan hal-hal penting di bawah ini

Elevasi kepala 30°

Informasikan dokter jika TD Sistolik >180 mmHg atau TD Diastolik >110 mmHg

Pasang kateter urin ukuran kecil (sesuai indikasi) sebelum memulai trombolisis

Tidak memberikan injeksi intramuskular dalam 24 jam pertama

Berikan balut tekan pada tempat pungsi vena yang gagal

Hindari penggunaan NGT pada 24 jam pertama (jika tidak terdapat disfagia)

Jaga agar pasien tetap NPO (nothing per oral) hingga skrining fungsi menelan selesai dilakukan.
Pertahankan NPO jika ada disfagia
Gunakan stroke bed untuk menentukan berat badan pasien, atau alternatif lain dengan cara menanyakan keluarga
pasien atau melakukan tafsiran berat badan

Nama Staf Tanda Tangan


Tanggal

Jam

Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009. Silahkan periksa peraturan setempat dan
informasi pemberian obat.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507

2/2
12
INSTRUKSI PEMBERIAN
TROMBOLISIS
Protokol s4

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

SEBELUM PEMBERIAN trombolisis pastikan hal-hal berikut

Selesai Dilakukan Keterangan

Informed consent mengenai trombolisis telah dilengkapi dan


ditandatangani pasien/kerabat. Tidak menunda trombolisis

Identifikasi gelang pasien sesuai dengan pasien

Riwayat alergi pasien. Pewarna kontras/lainnya

Pasien harus dipasangkan akses i.v. kedua, karena trombolisis


dapat berinteraksi dengan obat lain. Akses i.v. pertama,
digunakan untuk NaCl 0.9%/ringer laktat/ringer asetat,
selanjutnya digunakan hanya untuk pemberian trombolisis.
Cairan atau obat tambahan dapat diberikan via akses i.v. kedua.

Tekanan darah mmHg

Jika TD sistolik >185 mmHg atau TD diastolik >110 mmHg


dalam 2 atau lebih pengukuran selang 5 menit (nadi harus
>60x/menit), berikan nicardipine i.v. 5-15 mg/jam

Jika masih tinggi setelah 10 menit, dosis dapat diulang


hingga dosis maksimal. Silahkan ikuti SOP dan pedoman
yang berlaku. Trombolisis dikontraindikasikan jika langkah-
langkah agresif penurunan TD tidak berhasil menurunkan
TD hingga onset stroke >4,5 jam

Gula Darah mg/dL

Jika gula darah sewaktu >400 mg/dL, turunkan gula


darah dengan infus insulin kontinu sesuai protokol dengan
memperhatikan onset stroke

Pasien mual atau muntah. Metoclopramide 10 mg i.v. setiap 8


jam prn (hati-hati terhadap efek samping ekstrapiramidal)

Sakit kepala atau demam >37,5°C.


Acetaminophen 1000 mg i.v. setiap 8 jam (prn)

g
13
Dosis infus Insulin Intravena
Kecepatan Infus Insulin (U/jam)
Gula Darah (mg/dL)
Algoritma 1 Algoritma 2 Algoritma 3 Algoritma 4
<60 (hipoglikemia)
<70 0 0 0 0
70 - 109 0,2 0,5 1 1,5
110 - 119 0,5 1 2 3
120 – 149 1 1,5 3 5
150 - 179 1,5 2 4 7
180 - 209 2 3 5 9
210 - 239 2 4 6 12
240 - 269 3 5 8 16
270 - 299 3 6 10 20
300 - 329 4 7 12 24
330 - 359 4 8 14 28
>360 6 12 16 28

Skala Luncur Insulin Subkutan


Gula Darah (mg/dL) Dosis Insulin Subkutan (unit)
150-200 2
201-250 4
251-300 6
301-350 8
≥351 10

g
1/2 14
DOSIS TROMBOLISIS rt-PA (alteplase) i.v.

Berat pasien kg

Dosis harus disesuaikan dengan berat pasien. 10% diberikan secara bolus, diikuti dengan 90% dari total dosis selama satu jam.

Berat badan Dosis rt-PA total Dosis bolus i.v. Infus i.v. 90% dari
(kg) (mg) (10% dari total) mL dosis total (mL/hr)

40 36 4 32
42 38 4 34
44 40 4 36
46 41 4 37
48 43 4 39
50 45 5 40
52 47 5 42
54 49 5 44
56 50 5 45
58 52 5 47
60 54 5 49
62 56 6 50
64 58 6 52
66 59 6 53
68 61 6 55
70 63 6 57
72 65 6 59
74 67 7 60
76 68 7 61
78 70 7 63
80 72 7 65
82 74 7 67
84 76 8 68
86 77 8 69
88 79 8 71
90 81 8 73
92 83 8 75
94 85 8 77
96 86 9 77
98 88 9 79
>100 90 9 81
>100 kg, gunakan maksimal 90 mg

Dosis total: Berat pasien (kg) x 0,9 = mg i.v.

Dosis bolus = 10% dari total dosis = mg i.v. selama 1 menit

Dosis infus kontinu = 90% dari total dosis = mg i.v. selama 1 jam

Siapkan larutan untuk infus dengan dosis total rt-PA (jangan mengocok larutan!). Dosis total adalah 0,9 mg/kgBB (dosis maksimal 90 mg). Dokter memberikan 10% dari
total dosis melalui injeksi i.v. selama 1 menit. Sisa dosis diberikan segera kemudian selama satu jam via syringe infus. Catatan: konsentrasi rt-PA adalah 1 mg/mL. Hentikan
pemberian rt-PA segera dan beritahukan dokter spesialis stroke/dokter spesialis saraf jika terjadi sakit kepala hebat, penurunan tingkat kesadaran, perdarahan hebat, atau
kesulitan bernapas

Nama Staf Tanda Tangan


Tanggal

Jam

Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009. Silahkan periksa peraturan setempat dan
informasi pemberian obat.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507

2/2 15
INSTRUKSI SAAT & PASCA
PEMBERIAN TROMBOLISIS
Protokol s5

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Selama dan setelah PEMBERIAN trombolisis, laksanakan hal-hal berikut

Selesai Selesai
Dilakukan Keterangan Dilakukan Keterangan

Hentikan trombolisis segera dan Lakukan monitor jantung dan tanda


hubungi dokter spesialis saraf jika vital (frekuensi nadi, irama jantung,
terjadi sakit kepala hebat, penurunan saturasi O2, suhu, dan frekuensi napas)
kesadaran, perdarahan, atau kesulitan tiap 30 menit dalam 3 jam pertama,
bernapas dilanjutkan tiap jam dalam 6 jam
berikut, dan tiap 3 jam dalam 10 jam
Lakukan pemeriksaan SNOBS pada berikutnya
pasien setiap 15 menit selama infus
trombolisis berjalan, setiap 30 menit O2 2-4 L/menit dengan nasal kanul
selama 6 jam kedepan dan setiap 1 untuk menjaga saturasi O2 ≥ 95%
jam selama 24 jam setelah pemberian
Tirah baring selama 24 jam pertama
trombolisis.
Jika terjadi perdarahan atau perubahan
Pertahankan NPO sampai skrining
status neurologis, dokter harus segera
menelan selesai. Jika ada disfagia,
dihubungi
pertahankan NPO & ulangi
skrining dalam 24 jam pertama
Tekanan darah harus selalu diukur tiap
Ulangi DPL setelah 24 jam pertama
15 menit selama 2 jam pertama setelah
memulai pengobatan, tiap 30 menit Hindari pungsi vena dalam 24 jam
untuk 6 jam berikutnya, dan selanjut- pertama kecuali perlu dilakukan
nya setiap 1 jam sampai 24 jam sesudah
Jangan gunakan lokasi yang tidak
pemberian trombolisis
dapat ditekan seperti vena subklavia
dan jugular interna. Daerah femoral
JANGAN berikan obat antiplatelet
dan brachial dapat digunakan jika
(aspirin, ticlopidine, clopidogrel,
central line diperlukan
dipiridamole, cilostazol atau obat-
Observasi ada/tidaknya angioedema
obatan golongan NSAID) atau
pada wajah, lidah, dan/atau faringeal
heparin i.v. dalam 24 jam setelah
30 menit, 45 menit, 60 menit, dan
infus trombolisis dimulai. Apabila ada
75 menit setelah infus trombolisis
indikasi pemberian heparin untuk
intravena diberikan dan dalam 24 jam
pengobatan lain (misalnya seperti
setelahnya
pencegahan deep vein thrombosis),
dosis yang digunakan tidak melebihi Pasien mual atau muntah diberikan

dari 10,000 IU dengan cara subkutan metoclopramide 10 mg i.v. setiap 8 jam


bila perlu
Rawat pasien di Unit Stroke Hiperakut/
Sakit kepala atau demam >37,5°C,
ICU/HCU selama 48-72 jam, jika stabil
berikan acetaminophen 1000 mg i.v.
dapat pindah ke ruang rawat biasa
setiap 8 jam bila perlu
CT scan kepala diulang CITO jika
terjadi penurunan tingkat kesadaran Skor NIHSS 24 jam pasca trombolisis
atau defisit neurologis baru (hubungi
Modified Rankin Score 24 jam pasca
dokter yang merawat)
trombolisis

Nama Staf Tanda Tangan


Tanggal

Jam

Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009. Silahkan periksa peraturan setempat dan
informasi pemberian obat.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507

16
Skala Standardised Nursing Observations Skor harus mewakili apa yang terlihat saat itu,

SNOBS for Stroke merupakan alat penilaian


dengan 5 butir penilaian, bertujuan
bukan apa yang penilai pikir dapat mereka
temukan.

Impresi pertama sebaiknya dicatat dengan


untuk mengidentifikasi perubahan fungsi
mencentang satu kotak pada tiap kategori.
neurologis awal (atau perburukan) pada
Standardised Setiap penurunan skor di tiap kategori harus
stroke akut. dikonfirmasi dengan mengulangi observasi oleh
Nursing Observations perawat lain.
for Stroke
Birschel P, Ellul J, Barer D; on behalf of the European Progressing Stroke Study (EPSS)
Group Progressing Stroke: Towards an internationally agreed definition. Cerebrovas Dis 2004;17 (2–3):242–252.

MENIT JAM
Base-
line
15 30 45 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6

Sadar penuh, waspada 6


Tingkat kesadaran

Mengantuk, dapat dibangunkan


4
hingga sadar penuh

Bereaksi terhadap suara/stimulus,


2
tidak sepenuhnya sadar

Koma: tidak respon terhadap


0
stimulus

Normal, tidak ada kesulitan


Cara bicara & komunikasi

10
komunikasi

Kesulitan komunikasi ringan 6

Kesulitan sedang, kalimat tidak utuh 3

Sangat sulit, 1 atau 2 kata atau


0
kurang

Gerakan konjugasi normal, mata


4
bergerak ke kiri dan kanan sama
Pergerakan
bola mata

Kesulitan melihat ke sisi lesi


2
(paresis lateral)

Ada deviasi mata saat istirahat


0
(menjauh dari sisi lesi)

Lengan dapat diangkat, kekuatan


6
normal

Lengan diangkat dengan penurunan


5
kekuatan, siku lurus saat diangkat
Lengan

Lengan diangkat melawan gravitasi


4
dengan siku ditekuk

Dapat menggerakan lengan tetapi


2
tidak dapat melawan gravitasi

Paralisis, tidak ada pergerakan 0

Tungkai dapat diangkat, kekuatan


6
normal

Tungkai dapat diangkat lurus


5
dengan penurunan kekuatan
Tungkai bawah

Tungkai diangkat melawan gravitasi


4
dengan lutut ditekuk

Dapat menggerakan tungkai tetapi


2
tidak dapat melawan gravitasi

Paralisis, tidak ada pergerakan 0

Waktu pemeriksaan: 1 = pukul 7-10; 2 = pukul 10; 3 = pukul 14; 4 = pukul 18; 5 & 6 = malam hari di waktu yang sesuai

17
DOKTER JAGA
DI INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD)

FORMULIR PASIEN
STROKE

PROTOKOL DOKTER JAGA DI IGD

PENILAIAN STROKE CEPAT - SKALA STROKE NIHSS (VERSI SINGKAT)

KRITERIA EKSKLUSI PEMBERIAN TROMBOLISIS INTRAVENA

19
PROTOKOL DOKTER JAGA
DI INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD)
Protokol s3

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Tujuan: Konfirmasi diagnosis stroke, pemeriksaan fisik umum dan neurologis (dalam waktu kurang dari 10 menit)

Onset Tanggal Jam


Tiba di IGD Tanggal Jam

Onset ≤ 4,5 jam Onset >4,5 jam Onset tidak diketahui

Anamnesis pasien

Penurunan kesadaran mendadak


Kelemahan tubuh satu sisi/hemiparese
Bicara pelo
Gangguan bahasa: afasia motorik/afasia sensorik/afasia global
Mulut mencong
Gangguan menelan

Pemeriksaan fisik

Skor NIHSS

Obat yang dikonsumsi saat ini ( jika ada)

Keterangan tambahan

Nama Staf Tanda Tangan


Tanggal

Dokter Neurologi (DPJP) yang dihubungi


Jam

Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009. Silahkan periksa peraturan setempat dan
informasi pemberian obat.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507

1/1
20
PENILAIAN STROKE
CEPAT

Skala Stroke NIHSS (versi singkat)

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Isi poin-poin skala stroke pada daftar berikut. Catat hasilnya pada tiap kategori pemeriksaan. Jangan mengulang
dan mengganti skor. Ikuti petunjuk yang ada untuk tiap teknik pemeriksaan. Skor-skor tersebut untuk menilai apa
yang pasien dapat lakukan, bukan apa yang pemeriksa harap pasien dapat lakukan. Dokter harus mencatat jawaban
pasien selagi melakukan pemeriksaan dan lakukan dengan cepat. Kecuali ada indikasi, pasien tidak boleh diberi arahan
(contohnya meminta pasien untuk mengulang dengan usaha lebih).

Skor
Pasien masuk 24 jam Pasien pulang

0 = Sadar

1 = Somnolen
1a Kesadaran
2 = Sopor

3 = Koma

0 = Orang, tempat, waktu benar saat pertanyaan pertama

1b Orientasi 1 = Satu terganggu, atau gangguan komunikasi

2 = Tidak ada yang benar atau afasia atau koma

0 = Mengikuti dua perintah dengan benar

1c Mengikuti perintah 1 = Hanya satu yang benar

2 = Tidak mengikuti perintah sama sekali, atau koma

0 = Normal
2 Gaze: Gerakan mata 1 = Gangguan gaze parsial*
konjugat horizontal
2 = Gangguan gaze total**

0 = Normal

1 = Hemianopia parsial
3 Lapang pandang
2 = Hemianopia komplit

3 = Hemianopia bilateral (termasuk buta kortikal)

0 = Normal

1 = Paresis sentral ringan

4 Gerakan wajah 2 = Paresis sentral berat

3 = Paralisis wajah komplit dari satu atau kedua sisi wajah (tidak ada

gerakan sisi wajah atas maupun bawah)

0 = Lengan dapat diangkat 90 derajat selama minimal 10 detik

1 = Lengan dapat diangkat 90 derajat, perlahan turun sebelum 10 detik

5a Mengangkat lengan kiri 2 = Lengan dapat diangkat 90 derajat tapi dengan cepat turun

3 = Lengan tidak dapat diangkat 90 derajat tapi dapat digeser

4 = Tidak ada pergerakan

0 = Lengan dapat diangkat 90 derajat selama minimal 10 detik

1 = Lengan dapat diangkat 90 derajat, perlahan turun sebelum 10 detik


5b Mengangkat lengan 2 = Lengan dapat diangkat 90 derajat tapi dengan cepat turun
kanan
3 = Lengan tidak dapat diangkat 90 derajat tapi dapat digeser

4 = Tidak ada pergerakan

g
1/2 21
PENILAIAN STROKE CEPAT – Skala Stroke NIHSS (versi singkat)

Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang

0 = Kaki dapat diangkat dan dipertahankan dalam posisi 30 derajat

selama minimal 5 detik

1 = Kaki dapat diangkat dalam posisi 30 derajat dan perlahan turun

6a Mengangkat kaki kiri dalam waktu kurang dari 5 detik

2 = Kaki dapat diangkat dalam posisi 30 derajat namun dengan cepat turun

3 = Kaki tidak dapat diangkat (hanya bisa geser)

4 = Tidak ada pergerakan

0 = Kaki dapat diangkat dan dipertahankan dalam posisi 30 derajat

selama minimal 5 detik

1 = Kaki dapat diangkat dalam posisi 30 derajat dan perlahan turun

6b Mengangkat kaki kanan dalam waktu kurang dari 5 detik

2 = Kaki dapat diangkat dalam posisi 30 derajat namun dengan cepat turun

3 = Kaki tidak dapat diangkat (hanya bisa geser)

4 = Tidak ada pergerakan

0 = Tidak ada ataksia

7 Ataksia*** 1 = Ataksia pada 1 ekstremitas

2 = Ataksia pada 2 atau lebih ekstremitas

0 = Normal

8 Sensitivitas 1 = Gangguan sensorik ringan

2 = Gangguan sensorik berat, koma

0 = Normal

1 = Kesulitan mencari kata, afasia ringan


9 Bahasa terbaik
2 = Afasia berat (sensorik maupun motorik)

3 = Afasia global, mutisme, koma

0 = Tidak ada disartria

1 = Disartria ringan
10 Disartria
2 = Disartria berat, hampir tidak dapat dimengerti atau pasien tidak

menjawab, atau koma

0 = Tidak ada kelainan

1 = Pengabaian ringan (masih mampu memperhatikan sesisi apabila

11 Pengabaian mendapat stimulasi lebih dari satu indera)

2 = Pengabaian berat (tidak mampu memperhatikan sesisi apabila

mendapat stimulasi lebih dari satu indera), atau koma

Total

*Gangguan gaze parsial adalah gangguan satu atau dua bola mata pada salah satu arah
**Gangguan gaze total adalah gangguan satu atau dua bola mata pada kedua arah
***Ataksia adalah ketidakmampuan melakukan suatu gerakan bertujuan tanpa adanya kelumpuhan

Modified Rankin Score


4 minggu
sebelum
serangan stroke 24 jam 72 jam
(status
premorbid)

0 = Tidak ada gejala


1 = Gejala ringan, dapat melakukan pekerjaan dan aktivitas sebelumnya
2 = Tidak dapat melakukan aktivitas sebelumnya tetapi dapat mandiri tanpa perlu bantuan untuk aktivitas
mengurus diri sehari-hari (activity daily living - ADL)
3 = Membutuhkan bantuan untuk ADL tetapi dapat berjalan sendiri
4 = Tidak dapat berjalan tanpa bantuan dan tidak dapat mengurus diri sendiri
5 = Bedridden, inkontinensia, dan membutuhkan perawatan rutin
6 = Meninggal dunia

Nama Dokter Jaga IGD Tanda Tangan


Tanggal

Nama Dokter Neurologi (DPJP) yang dihubungi


Jam

2/2 22
KRITERIA EKSKLUSI
PEMBERIAN TROMBOLISIS
INTRAVENA

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

SEMUA poin checklist harus diisi ‘TIDAK’ pada pasien yang akan diberikan trombolisis intravena. Jika salah satu poin
diisi YA; pemberian trombolisis intravena dikontraindikasikan.

Kontraindikasi pemberian trombolisis

Trombolisis tidak dapat diberikan pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan seperti: Ya Tidak

Terdapat riwayat kelainan pembekuan darah (contoh: hemofilia, ITP, gangguan faktor
pembekuan darah)

Pasien dalam pengobatan antikoagulan oral, seperti warfarin natrium dengan INR >1,7

Menderita atau mengalami perdarahan hebat dalam 21 hari terakhir

Diketahui riwayat atau suspek perdarahan intrakranial

Klinis perdarahan subaraknoid atau dalam kondisi setelah perdarahan subaraknoid akibat
aneurisma

Riwayat kerusakan SSP (neoplasma, aneurisma, pembedahan intrakranial atau spinal)

Sebelumnya (kurang dari 10 hari) dilakukan kompresi jantung eksternal traumatik, persalinan
obstetrik, pungsi vena yang non-compressible (subklavia atau vena jugular)

Hipertensi arterial tidak terkontrol yang berat (sistolik >185 mmHg atau diastolik >110 mmHg)

Penyakit gastrointestinal ulserativa dalam 3 bulan terakhir, varises esofagus, aneurisma arteri,
malformasi arteri/vena

Neoplasma dengan risiko perdarahan tinggi

Gangguan hati berat, termasuk gagal hati, sirosis, hipertensi portal (varises esofagus), dan
hepatitis aktif

Pembedahan mayor atau trauma yang signifikan dalam 3 bulan terakhir

g
1/2 23
KRITERIA EKSLUSI PEMBERIAN TROMBOLISIS INTRAVENA

Kontraindikasi tambahan

Ya Tidak

Gejala serangan iskemik muncul lebih dari 4,5 jam sebelum trombolisis diberikan atau onset
tidak diketahui

Defisit neurologis minor (NIHSS <4)

Keadaan umum bertambah buruk sebelum trombolisis diberikan

Gejala sugestif menunjukkan perdarahan subaraknoid, walaupun hasil CT-scan normal

Pemberian heparin dalam 48 jam terakhir dengan APTT melebihi batas atas nilai normal pada
hasil laboratorium

Hitung trombosit kurang dari 100,000/mm3

Glukosa darah >400 mg/dL dan tidak dapat diturunkan dengan insulin sampai batas golden time
terlewati

Anak-anak usia kurang dari 18 tahun

Nama Dokter Jaga IGD Tanda Tangan


Tanggal

Nama Dokter Neurologi (DPJP) yang dihubungi


Jam

Referensi: European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Actilyse® Summary of Product Characteristics. 21/11/2002. Accessed 25/02/2015 from
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Actilyse_29/WC500010327.pdf

2/2 24
DOKTER SPESIALIS
SARAF

FORMULIR PASIEN
STROKE

KEPUTUSAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SARAF

INFORMED CONSENT PEMBERIAN TROMBOLISIS

25
KEPUTUSAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS SARAF

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Keputusan klinis

CT scan menunjukkan Tidak ada gambaran pendarahan Ada gambaran pendarahan

Diagnosis

Derajat keparahan stroke NIHSS:

Kontraindikasi trombolisis Tidak Ya

Jika ya, kontraindikasi karena apa?

Keputusan terapi

Protokol stroke iskemik akut Perdarahan intrakranial


Trombolisis protokol S4
kecuali trombolisis S8 Protokol S10

Lainnya

Alasan untuk keputusan terapi

Keterangan tambahan / penjelasan

Nama Dokter Spesialis Saraf Tanda Tangan


Tanggal

Jam

Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan draft final PNPK Stroke Terpadu tahun 2016. Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,
Stroke. 2015;46:000-000

1/1
26
INFORMED CONSENT
PEMBERIAN TROMBOLISIS

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Saya telah menjelaskan kepada pasien / anggota keluarga / wali mengenai kondisi pasien, prosedur yang akan dilakukan,
tujuan, dan keuntungan yang didapatkan dibandingkan dengan pendekatan alternatif lainnya.

Saya telah mendiskusikan risiko mayor atau komplikasi tindakan ini termasuk (jika memungkinkan) tidak terbatas hanya pada
kehilangan fungsi anggota badan, kerusakan otak, kelumpuhan, perdarahan, infeksi, reaksi obat, dan kehilangan nyawa. Saya
juga sudah menerangkan bahwa dengan tindakan apapun selalu ada kemungkinan komplikasi yang tidak terduga.

Keterangan tambahan ( jika ada)

Nama Dokter Spesialis Saraf Tanda Tangan


Tanggal

Jam

Dr................................................................... telah menjelaskan kepada saya (atau anggota keluarga saya / wali) bagaimana stroke
dapat terjadi dan metode apa saja yang dapat dilakukan yang paling memungkinkan untuk memperbaiki kondisi pasien.
Mereka telah menjelaskan kerugian dan keuntungan masing-masing obat dan tindakan yang ada untuk melarutkan bekuan
darah pada otak dan alternatif lainnya. Mereka merekomendasikan pemberian trombolisis (suatu pelarut/penghancur
gumpalan) untuk melarutkan bekuan darah yang menyebabkan penyumbatan pembuluh darah otak/stroke.

Semua pertanyaan saya telah dijawab dan saya; pasien / keluarga / wali, setuju untuk dilakukan tindakan. Saya memiliki
cukup waktu sebelum memberikan persetujuan untuk diberikan trombolisis. Saya juga setuju bahwa data saya disimpan
untuk meningkatkan kualitas terapi dan diberikan ke pihak ketiga sebagai bagian upaya pengembangan terapi ini.

Dr..................................................................... telah menjelaskan hal di atas kepada saya dan saya setuju dilakukan prosedur ini.

Nama Pasien/Anggota Keluarga/Wali* Tanda Tangan Pasien/Anggota Keluarga/Wali*


Tanggal

Jam

*Jika pasien tidak dapat memberikan tanda tangan, tuliskan alasan pada bagian keterangan di atas.

27
CHECKLIST PASIEN PULANG DOKTER SPESIALIS SARAF

DOKTER SPESIALIS
SARAF

CHECKLIST PASIEN
PULANG

29
CHECKLIST
PASIEN PULANG

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

No. Kontak :
Diagnosis

Penyebab stroke

Protokol sudah diikuti, form


diselesaikan dan ditandatangani Ya Tidak Keterangan
oleh:

Layanan Ambulans Gawat Darurat

Instalasi Gawat Darurat

Perawat

Rehabilitasi

Pasien diberikan:

Trombolisis Intravena

Trombolisis Intraarterial

Trombektomi

Waktu door-to-needle <30 min <45 min <60 min <90 min >90 min

Tiba 24 jam 72 jam Pulang

Skor NIHSS

Modified Rankin score

Pemeriksaan CT / MRI <48 jam >48 jam


tidak dilakukan
ulangan setelah scan awal setelah scan awal

Pencitraan ekstrakranial
< 2 hari 2 - 4 hari 5 - 7 hari > 7 hari
(Carotid Doppler, CTA, MRA)

Transcranial Doppler (TCD) < 2 hari 2 - 4 hari 5 - 7 hari > 7 hari

Echocardiography
< 2 hari 2 - 4 hari 5 - 7 hari > 7 hari

Monitor Holter
< 2 hari 2 - 4 hari 5 - 7 hari > 7 hari

Konsultasi tim rehabilitasi < 2 hari >2 hari

g
1/2 30
CHECKLIST PASIEN PULANG

Ya Tidak Keterangan

Profilaksis DVT

Materi edukasi stroke

Dipulangkan dengan
Terapi antiplatelet

Terapi antikoagulan untuk Fibrilasi /


Flutter Atrial

Follow-up setelah pulang

Petugas yang bertanggungjawab


menentukan pengukuran kualitas

Nama Dokter Spesialis Saraf Tanda Tangan


Tanggal

Jam

Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009.
Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507

2/2 31
INFORMASI
TERAPI STROKE
Apa yang sebenarnya terjadi dan
apa saja pilihan terapi yang ada

MENGAPA SAYA DIBERIKAN LEAFLET INI?

Tim medis yakin bahwa Anda atau anggota keluarga Anda yang Anda cintai
mengalami stroke. Informasi dalam leaflet ini akan membantu menjawab
berbagai pertanyaan dalam benak Anda, juga sebagai pengingat akan apa yang
dokter telah jelaskan mengenai pengobatan stroke yang spesifik.

1 /4 33
APA ITU
STROKE?

Stroke merupakan “serangan otak”. Dapat terjadi pada siapa saja tetapi rata-rata yang terserang berusia 70 tahun. Ada
dua jenis stroke yang dikenal yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik/perdarahan.

STROKE ISKEMIK STROKE HEMORAGIK

Stroke iskemik terjadi ketika aliran darah ke salah satu Stroke hemoragik terjadi hanya sekitar 15% dari kasus
area otak terhenti. Ketika ini terjadi, sel otak kekurangan dan terjadi saat pecahnya pembuluh darah di otak,
oksigen dan mulai rusak lalu mati. Ketika sel otak mati menyebabkan kebocoran darah ke dalam otak. Otak
saat stroke, kemampuan otak pada area tersebut seperti sendiri berada di dalam rongga tengkorak, kebocoran
memori dan kontrol otot akan menghilang. darah tadi menyebabkan penekanan pada jaringan otak
sekitarnya dan dapat menyebabkan kematian.

g
2 /4 34
MENGAPA DIPERLUKAN
PENGOBATAN SEGERA

Area otak yang rusak dibagi menjadi inti iskemik INTI ISKEMIK
(jaringan otak yang
(jaringan otak yang pasti mati) dan penumbra (area pasti mati)
yang belum mati dan dapat diselamatkan). Semakin
lama otak tidak mendapatkan oksigen, Semakin luas
kerusakan otak. Seiring berjalannya waktu, luas area
otak yang rusak bertambah, sehingga mendapatkan
PENUMBRA
pengobatan segera akan meningkatkan pemulihan. (area otak yang
masih dapat ditolong)

PENGOBATAN SEGERA –Apakah rt-PA (alteplase) dan bagaimana cara kerjanya?

Alteplase adalah obat yang dapat melarutkan bekuan darah


yang menyumbat. Sering digunakan setelah serangan
jantung dan sekarang diketahui dapat memecah berbagai
ukuran bekuan darah karena mempunyai ukuran dan
kekuatan yang bervariasi. Semakin cepat alteplase diberikan,
semakin baik hasil pemulihan dari stroke. Pemberian
alteplase harus dilakukan segera, dimulai dalam 4,5 jam
setelah munculnya gejala stroke.
Alteplase diberikan melalui drip infus di vena lengan. Semua
pasien yang memilih menggunakan alteplase akan dipantau sangat ketat dan otak akan di-scan ulang setelah 24-36 jam
setelah obat diberikan. Jika tidak, perawatan pasien akan sama seperti orang lain yang mengalami stroke.

PENGOBATAN SEGERA –Apakah rt-PA (alteplase) dan bagaimana cara kerjanya?

Umumnya hampir semua obat memiliki efek samping. Alteplase kadang-kadang menyebabkan perdarahan, demam (suhu
badan tinggi), tekanan darah rendah sejenak, mual dan muntah. Selain itu dapat menyebabkan kejang atau reaksi alergi
meskipun jarang.

Beberapa (sekitar 0,3% pasien stroke), mengalami perdarahan otak setelah stroke karena serangan tersebut sudah
merusak pembuluh darah di otak. Hal ini dapat menyebabkan stroke yang lebih parah atau bahkan kematian. Perdarahan
ini lebih sering terjadi jika alteplase diberikan (sekitar 2,4%). Perdarahan juga dapat terjadi di dalam saraf tulang belakang
dan organ lain. Penggunaan rt-PA hingga saat ini tidak menunjukkan peningkatan angka kematian akibat stroke.

PENGOBATAN SEGERA –Apakah rt-PA (alteplase) dan bagaimana cara kerjanya?

Alteplase sebaiknya tidak diberikan jika risiko tinggi perdarahan. Beritahu dokter jika kondisi berikut ada pada Anda/pasien:

• Penyakit hati berat • Prosedur medis invasif dalam 10 hari terakhir


• Diabetes dengan gangguan penglihatan • Kondisi lain yang menjadikan anda mudah berdarah
• Kanker • Operasi besar atau kecelakaan berat dalam 3 bulan
• Endokarditis bakterial terakhir
• Pankreatitis akut • Menggunakan obat pengencer darah (tablet warfarin
• Belum lama ini mengalami perdarahan hebat. atau injeksi heparin)
• Tukak lambung atau duodenum dalam 3 bulan terakhir

g
3 /4 35
DAMPAK
STROKE

Hasil jika 100 pasien tidak Hasil jika 100 pasien


diberikan Alteplase dalam 3 diberikan Alteplase
jam dari onset gejala1 dalam 3 jam dari onset gejala1

26 39
Sekitar 26 pasien Sekitar 39 pasien
mengalami kelumpuhan mengalami kelumpuhan
yang minimal atau tidak yang minimal atau
lumpuh setelah serangan tidak lumpuh setelah
stroke serangan stroke.
13 lebih banyak dari

yang tidak diterapi

26 21
Sekitar 26 pasien
diperkirakan mengalami Sekitar 21 pasien
kelumpuhan. Mereka mengalami kelumpuhan
mungkin tidak dapat ringan
melakukan aktivitas
seperti biasa tetapi cukup
mampu untuk mengurus
diri sendiri. Walaupun
mereka memerlukan ban-
tuan, mereka tetap dapat
berjalan sendiri

27 23
Sekitar 27 pasien dapat Sekitar 23 pasien
berakhir dengan kelum- menderita kelumpuhan
puhan sedang hingga sedang hingga berat
berat. Kelumpuhan ini
dapat berupa tidak dapat
berjalan tanpa bantuan
dan tidak dapat mengurus
kebutuhan harian sendiri,
terbaring di tempat tidur
saja, inkontinensia, dan
memerlukan perawatan
khusus

21 17
Sekitar 21 pasien Sekitar 17 pasien
meninggal akibat stroke. 1 meninggal akibat
dari 21 pasien meninggal stroke, 5 di antaranya
karena perdarahan dalam karena perdarahan
waktu 36 jam dalam waktu 36 jam

Dengan kata lain, Alteplase meningkatkan kemungkinan perdarahan otak atau organ lain dalam waktu pendek.
Pemberian alteplase tidak meningkatkan angka kematian akibat stroke. Walaupun pasien dengan alteplase dalam
30 hari memiliki kemungkinan kematian lebih kecil, kemungkinan ini tidak signifikan secara statistik. Alteplase
meningkatkan pemulihan dari stroke dalam jangka panjang. Dampak stroke dan keuntungan pemberian alteplase
bergantung dari waktu.

MRS: Modified Rankin Scale Study design: Randomised, double-blind trial of intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) vs. placebo for
treatment of ischaemic stroke within 3h of onset (n=333). Clinical outcomes at 3 months assessed using the Modified Rankin Scale.1
Referensi: Hacke, Werner, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 359.13(2008):1317-1329.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333:158107.

4 /4
36
PROTOKOL UMUM STROKE
(diindikasikan pada pasien yang tidak
memenuhi syarat trombolisis)
Protokol s8

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Istilah “tatalaksana umum” mengacu pada strategi terapi dalam menstabilkan pasien yang berada dalam keadaan
kritis agar memperbaiki keadaan umum yang dapat mengganggu pemulihan fungsi otak. Manajemen ini merupakan
inti dari tatalaksana stroke. Tatalaksana umum mencakup perawatan saluran napas, sirkulasi darah, manajemen cairan
dan metabolik, sistem gastrointestinal, serta pencegahan dan penanganan kondisi penyulit seperti kejang, koma,
venous thromboembolism, disfagia, pneumonia aspirasi, infeksi saluran kemih, ulkus dekubitus, dan manajemen berkala
peningkatan tekanan intrakranial.

Pantau tanda vital seperti tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, glukosa darah, suhu, nyeri, dan status neurologis. Gunakan
NIHSS untuk memantau perkembangan status neurologis. Observasi dilakukan tiap 4 jam selama 48 jam pertama setelah
serangan stroke.

Ikuti instruksi-instruksi berikut dengan benar

Selesai Dilakukan Keterangan

Aspirin (320 mg loading dose) direkomendasikan dalam 48 Dosis pemberian


jam setelah stroke iskemik dilanjutkan 1 x 80 mg per hari
selama tidak ada kontraindikasi Waktu pemberian

Catatan:
Pemberian glycoprotein IIb-IIIa inhibitors tidak direkomendasikan. Pemberian dini unfractionated heparin, low molecular
weight heparin atau heparinoids tidak direkomendasikan sebagai pencegahan sekunder pada pasien stroke iskemik akut.

Monitoring berkala status neurologis, nadi, tekanan darah,


suhu, dan saturasi oksigen diindikasikan selama 48 jam pada
pasien dengan defisit neurologis yang menetap

Pemeriksaan laboratorium rutin termasuk DPL, glukosa,


kolesterol, kreatinin, dan LED perlu dilakukan

Semua pasien stroke akut harus dilakukan pemeriksaan EKG.

Pemeriksaan doppler karotis dan doppler transkranial perlu


dilakukan

Pada pasien stroke setelah fase akut, monitor EKG Holter


24 jam sebaiknya dilakukan ketika ada kecurigaan akan AF
paroksismal dan tidak ditemukan penyebab stroke lainnya

Echocardiography diindikasikan pada pasien yang


memerlukan

g
1/2 39
PROTOKOL UMUM STROKE

Ikuti instruksi-instruksi berikut dengan benar

Selesai Dilakukan Keterangan

Oksigen diberikan jika saturasi oksigen di bawah 95%

Pemantauan rutin balans cairan dan elektrolit diindikasikan


pada pasien dengan stroke berat atau gangguan menelan

NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat diberikan


sebagai cairan rumatan. Hindari penggunaan cairan
mengandung dekstrosa jika tidak terdapat hipoglikemia

Turunkan tekanan darah dengan hati-hati pada pasien yang


memiliki tekanan darah sangat tinggi (>220/120 mmHg)
pada pemeriksaan berulang, gagal jantung berat, atau diseksi
aorta.

Pantau kadar glukosa serum, jika kadar glukosa serum >180


mg/dL (>10 mmol/L) lakukan terapi dengan titrasi insulin.

Hipoglikemia berat (<50 mg/dL [<2,8 mmol/L]) perlu


diterapi dengan dekstrosa i.v. atau infus glukosa 10–20%
disertai dengan pemberian tiamin

Bila ada demam (suhu >37,5°C) segera periksa untuk melihat


adanya infeksi. Terapi dengan acetaminophen (paracetamol)
untuk menurunkan suhu

Antibiotika profilaksis tidak direkomendasikan pada pasien


imunokompeten

Skor NIHSS diperiksa saat pasien masuk, 24 jam, 72 jam,


dan saat pasien pulang

Modified Rankin score diperiksa saat pasien masuk dan


pulang

Nama Perawat Tanda Tangan Perawat Tanggal

Jam
Nama DPJP Tanda Tangan DPJP

Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009.
Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507

2/2 40
EDEMA OTAK DAN
PENINGKATAN INTRAKRANIAL
Protokol s10

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Space-occupying edema otak adalah penyebab utama perburukan kondisi dan kematian pada pasien dengan infark luas.
Edema otak yang mengancam nyawa biasanya muncul antara hari ke-2 hingga ke-5 setelah onset stroke.
Direkomendasikan osmoterapi untuk mengatasi peningkatan tekanan intrakranial sebelum pembedahan dilakukan.
Terapi dekompresi dianjurkan apabila osmoterapi tidak menunjukkan perbaikan pada infark MCA maligna.
Ventriculostomy atau dekompresi bedah dipertimbangkan pada pasien infark serebelar luas yang menekan batang otak.

Ikuti instruksi-instruksi berikut dengan benar

Penanganan dasar termasuk: Selesai Dilakukan Keterangan

Posisi kepala dinaikkan hingga 30°

Hindari rangsang nyeri

Atasi nyeri

Oksigenasi secukupnya

Normalisasi suhu tubuh

Manitol (0,5-1 g/kgBB di awal sebagai loading dose,


selanjutnya 0,25-0,5 g/kgBB tiap 6 jam) dalam 15-30 menit
selama 3-5 hari merupakan terapi lini pertama jika secara
klinis dan radiologis menunjukkan adanya space-occupying
edema. Berikan manitol melalui infus di vena perifer besar

Hindari penggunaan larutan hipotonik dan yang mengandung


glukosa sebagai cairan pengganti

Nama perawat Tanda Tangan Perawat Tanggal

Jam
Nama DPJP Tanda Tangan DPJP

Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009.
Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507

41
PENCEGAHAN DAN
PENANGANAN KOMPLIKASI
Protokol s9

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Ikuti instruksi-instruksi berikut dengan benar

Selesai Dilakukan Keterangan

Infeksi setelah stroke diterapi dengan antibiotik empirik

Pemberian antibiotik profilaksis tidak direkomendasikan

Rehidrasi dini dan graded compression stockings diindikasikan


untuk mengurangi kejadian venous thromboembolism

Mobilisasi dini diindikasikan untuk mencegah komplikasi seperti


pneumonia aspirasi, DVT, dan ulkus dekubitus

Heparin dosis rendah subkutan atau low molecular weight


heparin dapat dipertimbangkan pada pasien risiko tinggi DVT
atau emboli paru

Berikan antikonvulsan bila ada kejang. Pada pasien epilepsi,


terapi OAE dilanjutkan

Penilaian risiko jatuh harus diperiksa pada setiap pasien stroke

g
1/2 42
PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KOMPLIKASI

Ikuti instruksi-instruksi berikut dengan benar

Selesai Dilakukan Keterangan

Bisphosphonate (alendronate, etidronate, dan risedronate) dapat


diberikan pada wanita dengan riwayat fraktur

Pada pasien stroke dengan inkontinensia urin, dilakukan


penilaian. Bila menetap, konsulkan ke bagian urologi.

Lakukan skrining dan penilaian fungsi menelan

Pemberian makan melalui NGT dilakukan apabila ada gangguan


fungsi menelan

Dianjurkan pemberian makan via percutaneous enteral


gastrostomy (PEG) setelah 2 minggu pertama menggunakan NGT

Seluruh pasien stroke akut dirawat di stroke unit

Lakukan neurorestorasi sedini mungkin

Nama Perawat Tanda Tangan Perawat Tanggal

Jam
Nama DPJP Tanda Tangan DPJP

Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009.
Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507

2/2 43
HARI 2-3, INSTRUKSI
PASCA TROMBOLISIS
Protokol s6

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Selama hari ke-2 pasca PEMBERIAN trombolisis, ikuti instruksi-instruksi berikut dengan seksama
Ya Tidak
Jika terdapat perburukan status neurologis, lakukan follow-up CT atau MRI, termasuk diffusion-weighted
imaging dilakukan dalam waktu 24 jam setelah terapi trombolitik

Pantau jantung dan tanda vital (TD, nadi, irama jantung, saturasi O2, suhu, frekuensi napas)

Jika pasien masih NPO, lanjutkan pemberian 0,9% NS/RL/RA seperti sebelumnya

Jika saturasi O2 92%, lanjutkan O2 2/4 L/min nasal kanul untuk menjaga O2 ≥95%

Puasakan pasien untuk pemeriksaan profil lipid, glukosa darah

Jika TD sistolik >185 mmHg atau TD diastolik >110 mmHg dalam 2 pembacaan atau lebih selang 5 menit,
mulai protokol kontrol tekanan darah

Mulailah antiplatelet atau antikoagulan sesuai indikasi setelah 24 jam

Pemeriksaan pembuluh darah ekstrakranial: Carotid doppler/CTA/MRA

Pemeriksaan pembuluh darah intrakranial: TCD, DSA atas indikasi

Echocardiogram TEE/TTE

Monitor Holter sesuai indikasi

Profilaksis DVT: heparin s.c. dosis rendah atau leg stocking

Protokol skrining menelan: jika ada disfagia pertahankan NPO dan lanjutkan penilaian menelan dan
tatalaksana terapi disfagia oleh Speech Therapist

Mobilisasi dini dengan menaikkan tempat tidur 45 hingga 60 derajat jika hemodinamik stabil

Skor NIHSS 72 jam pasca trombolisis

Pasien dirawat secara multidisiplin bersama:

Konsultan neurorestorasi atau spesialis rehabilitasi medik

Ahli gizi klinik

Terapis wicara dan fisioterapis

Nama Perawat Tanda Tangan Perawat Tanggal

Jam
Nama DPJP Tanda Tangan DPJP

g
1/2 44
INSTRUKSI PASCA TROMBOLISIS

Hari ke-4 dan seterusnya pasca PEMBERIAN trombolisis silahkan ikuti instruksi-instruksi berikut dengan seksama

Selesai Dilakukan Keterangan

Pindahkan ke bangsal umum jika stabil

Lanjutkan pengobatan antihipertensi sesuai indikasi

Mulai mobilisasi di tempat tidur atau kursi jika penilaian


fungsional stabil

Lanjutkan pengobatan kolesterol sesuai indikasi

Lanjutkan obat anti diabetes sesuai indikasi

Lakukan bladder training, lanjutkan dengan pencabutan kateter

Edukasi dan pemberian materi stroke untuk pasien dan keluarga

Nama Perawat Tanda Tangan Perawat Tanggal

Jam
Nama DPJP Tanda Tangan DPJP

Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009.
Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507

2/2 45
PENANGANAN KOMPLIKASI

Protokol s7

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Potensi kemungkinan perdarahan mayor

Selesai Dilakukan Keterangan

Perdarahan intrakranial patut dicurigai jika ada perburukan


status neurologis selama atau setelah pemberian trombolitik

Hentikan trombolisis segera jika pemberian masih berjalan

Lakukan CT Kepala non-kontras CITO

Hubungi dokter jaga spesialis stroke/saraf

CITO pemeriksaan darah (DPL, PTT, kadar fibrinogen, thrombin


time, golongan darah, dan cross-match)

Bila perdarahan terjadi sesudah pemberian trombolisis, stop


pemberian antitrombotik. Lakukan kompresi manual pada lokasi
perdarahan bila terjadi pada tempat suntikan

Jika perdarahan tidak dapat dihentikan dengan cara di atas,


dapat diberikan faktor koagulasi, fresh frozen plasma, dan blood
platelet dengan pemantauan laboratorium

Target konsentrasi kadar fibrinogen dalam batas normal

Alternatif lain yaitu pemberian antifibrinolitik, contohnya 6-8


unit cryoprecipitated fibrinogen dan plasma yang mengandung
faktor VIII

Konsultasi dengan dokter bedah, bedah saraf, dan hematologi


jika diperlukan

g
1/2 46
PENANGANAN KOMPLIKASI

Selesai Dilakukan Keterangan

Ikuti instruksi-instruksi berikut dengan benar

Pasien dapat berdarah dari luka pada kulit, atau gusi, khususnya
yang mempunyai kondisi gigi buruk. Berikan tekanan pada luka
tusuk, daerah i.v., garukan, dsb.

Angiodema

Lini pertama:
Methylprednisolone 80 mg i.v. setiap 8 jam

Lini kedua: Diphenhydramine 50 mg i.v. setiap 4 jam


Ranitidine 50 mg i.v. setiap 8 jam

Tekanan darah

Jika TD sistolik >185 mmHg atau diastolik >110 mmHg dalam 2


pemeriksaan atau lebih dengan selang 5 menit (Nadi >60 kali
per menit)

Nicardipine i.v. 5 mg/jam sebagai dosis awal dan titrasi sesuai


efek dengan menaikkan dosis 2,5 mg/jam tiap 5 menit hingga
maksimal 15 mg/jam

Jika dicurigai hipertensi intrakranial, tekanan darah diturunkan


hingga 140 mmHg

Nama Dokter Spesialis Saraf Tanda Tangan Tanggal

Jam

Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009.
Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507

2/2 47
ALUR PROSES PENGOBATAN STROKE - UMUM

Serangan Stroke
Ambulans

Pra RS
Pra RS

1 Ambulans

Merujuk pasien stroke ke RS dengan fasilitas


perawatan stroke
Puskesmas
RS (D)
• Ruang Perawatan sudut stroke atau
Stroke Care Unit untuk pasien stroke
iskemik tipe lakunar dan parsial
4 berdasarkan klasifikasi Bamford serta
stroke pendarahan tanpa indikasi operasi
2 • Semua pasien dilakukan CT Scan kepala
(fasilitas sendiri atau merujuk)
RS (C) • Pasien stroke dengan onset <6 jam
diharapkan ditangani minimal di RS
tipe B (untuk dapat dilakukan tindakan
trombolisis intravena)
6
• Ruang Perawatan sudut stroke atau
Stroke Care Unit
• Fasilitas CT Scan kepala dan MRI
3 • Fasilitas TCD dan Duplex Carotis
• Fasilitas penunjang lainnya seperti
RS (B) Echocardiography (TEE, TTE) monitor
Holter, EEG
• Perawatan Neurological Intensive Care
Unit / ICU
• Tindakan bedah
• Fasilitas Neurorestorasi/Rehabilitasi
5 Medik
• Pasien dengan stroke onset <6 jam atau
7 stroke teritorial onset <12 jam segera
dirujuk ke RS tipe A
RS (A)

1. Pasien stroke bisa datang ke Puskesmas atau RS kelas D


2. Pasien stroke bisa datang langsung ke RS kelas C
3. Pasien stroke bisa datang langsung ke RS kelas B/A
4. Pasien dirujuk dari RS kelas D ke RS kelas C
5. Pasien dirujuk dari RS kelas D ke RS kelas B/A
6. Pasien dirujuk dari RS kelas C ke RS kelas B/A
7. Pasien emergensi (stroke akut onset kurang dari 7 hari, baik stroke pertama atau berulang dapat langsung datang ke RS
kelas A atau kelas B.

• Pasien stroke emergensi boleh langsung ke IGD rumah sakit tipe apapun
• Khusus untuk pasien kandidat trombolisis intravena ataupun stroke perdarahan yang harus dilakukan operasi, segera
mengirimkan pasien tersebut ke rumah sakit kelas A atau B yang memiliki fasilitas CT Scan dan trombolisis
• Khusus untuk pasien stroke kandidat trombolisis intraarteri atau trombektomi, segera kirimkan pasien ke rumah sakit kelas A.
• Sistem rujukan terpadu antar sarana kesehatan dapat berupa rujukan ilmu, rujukan dokter spesialis atau rujukan pasien.

48
PENILAIAN STROKE
SECARA DETIL

Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Pasien: No. RM:


Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:

Isi poin-poin skala stroke pada daftar berikut. Catat hasilnya pada tiap kategori pemeriksaan. Jangan mengulang dan
mengganti skor. Ikuti petunjuk yang ada untuk tiap teknik pemeriksaan. Skor-skor tersebut untuk menilai apa yang
dapat dilakukan oleh pasien, bukan apa yang pemeriksa harapkan bisa dilakukan oleh pasien. Dokter harus mencatat
jawaban pasien selagi melakukan pemeriksaan dan lakukan dengan cepat. Kecuali ada indikasi, pasien tidak boleh
diberi arahan (contohnya meminta pasien untuk mengulang dengan usaha berlebihan).

Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang

0 = Sadar penuh

1 = Tidak sadar penuh; dapat dibangunkan dengan stimulasi minor (suara)

1a. Tingkat kesadaran 2 = Tidak sadar penuh; dapat berespon dengan stimulasi berulang

atau stimulasi nyeri

3 = Koma; tidak sadar dan tidak berespon dengan stimulasi apapun

0 = Benar semua

1b. Menjawab pertanyaan 1 = 1 benar/ETT/disartria.

2 = Salah semua/afasia/stupor/koma

0 = Mampu melakukan 2 perintah

1c. Mengikuti perintah 1 = Mampu melakukan 1 perintah

2 =Tidak mampu melakukan perintah

0 = Normal.

1 = Paresis gaze parsial pada 1 atau 2 mata, terdapat abnormal gaze


2 Gaze: Gerakan mata namun forced deviation atau paresis gaze total tidak ada
konjugat horizontal
2 = Forced deviation, atau paresis gaze total tidak dapat diatasi

dengan manuver okulesefalik

g
1/7 53
PENILAIAN STROKE SECARA DETIL – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang

0 = Tidak ada gangguan

3. Visual: 1 = Hemianopia parsial.


lapang pandang pada
tes konfrontasi 2 = Hemianopia komplit.

3 = Hemianopia bilateral (mencakup buta kortikal).

0 = Gerakan simetris normal.

1 = Paralisis minor (lipatan nasolabial hilang, senyuman asimetri).

4. Paresis wajah 2 = Paralisis parsial (total atau near-total paralysis bagian bawah wajah).

3 = Paralisis satu atau kedua sisi (hilangnya gerakan wajah pada

bagian atas dan bawah).

0 = Tidak ada drift; lengan dapat diangkat 90 (45) derajat selama

minimal 10 detik penuh.

1 = Drift; lengan dapat diangkat 90 (45) derajat, namun turun sebe-

lum 10 detik; tidak mengenai tempat tidur

2 = Ada upaya melawan gravitasi; lengan tidak dapat diangkat atau

dipertahankan dalam posisi 90 (45) derajat, jatuh mengenai tempat


5. Motorik Lengan
tidur, namun ada upaya melawan gravitasi.

3 = Tidak ada upaya melawan gravitasi, tidak mampu mengangkat,

hanya bergeser

4 = Tidak ada gerakan

UN = Amputasi atau fusi sendi, jelaskan: ...............................

5a.Lengan kiri 5b. Lengan kanan

0 = Tidak ada drift; tungkai dapat dipertahankan dalam posisi 30

derajat dalam minimal 5 detik penuh

1 = Drift; tungkai jatuh setelah persis 5 detik, namun tidak mengenai

tempa tidur

2 = Ada upaya melawan gravitasi; tungkai jatuh mengenai tempat


6. Motorik Tungkai
tidur dalam 5 detik, namun ada upaya melawan gravitasi.

3 = Tidak ada upaya melawan gravitasi

4 = Tidak ada gerakan.

UN = Amputasi atau fusi sendi, jelaskan :...............................

5a. Tungkai kiri. 5b. Tungkai kanan.

0 = Tidak ada ataksia

1 = Ataksia pada satu ekstremitas


7. Ataksia anggota gerak
2 = Ataksia pada dua atau lebih ekstremitas

UN = Amputasi atau fusi sendi, jelaskan : ...............................

g
2/7 54
PENILAIAN STROKE SECARA DETIL – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang

0 = Normal; tidak ada gangguan sensorik

1 = Gangguan sensorik ringan-sedang; sensasi disentuh atau nyeri

8. Sensorik berkurang namun masih terasa disentuh

2 = Gangguan sensorik berat; tidak merasakan sentuhan di wajah,

lengan, atau tungkai

0 = Normal, tidak ada afasia

1 = Afasia ringan-sedang; dapat berkomunikasi namun terbatas.

Masih dapat mengenali benda namun kesulitan bicara percakapan

dan mengerti percakapan

9. Bahasa terbaik: 2 = Afasia berat; seluruh komunikasi melalui ekspresi yang

terfragmentasi, dikira-kira, dan pemeriksa tidak dapat memahami

respon pasien

3 = Mutisme, afasia global; tidak ada kata-kata yang keluar maupun

pengertian akan kata-kata

0 = Normal.

1 = Disartria ringan-sedang; pasien pelo setidaknya pada beberapa

kata namun meski berat dapat dimengerti

10. Disartria 2 = Disartria berat; bicara pasien sangat pelo namun tidak afasia

UN = intubasi atau hambatan fisik lain,

jelaskan: .................

g
3/7 55
PENILAIAN STROKE SECARA DETIL – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang

0 = Tidak ada neglect

1 = Tidak ada atensi pada salah satu modalitas berikut: visual, taktil,
11. Pengabaian dan inatensi
(neglect) auditorik, spasial, atau inatensi personal

2 = Tidak ada atensi pada lebih dari satu modalitas

Total

Nama Dokter Jaga IGD Tanda Tangan


Tanggal

Jam

g
4/7 56
PENILAIAN STROKE SECARA DETIL – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Tunjukkan pasien gambar berikut dan minta mereka mendeskripsikan apa yang sedang terjadi di gambar.

g
5/7 57
PENILAIAN STROKE SECARA DETIL – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Tunjukkan pasien gambar berikut dan minta mereka mendeskripsikan apa yang sedang terjadi di gambar.

g
6/7 58
PENILAIAN STROKE SECARA DETIL – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Minta pasien membaca atau mengulangi kalimat-kalimat berikut.

Anda tahu kenapa

Jatuh ke bumi

Saya pulang dari kerja

Dekat meja di ruang makan

Mereka mendengar dia siaran di radio


tadi malam

g
7/ 7 59