LAPORAN KASUS

pISSN 2288-6575 • eISSN 2288-6796

https://doi.org/10.4174/astr.2017.93.3.166
Sejarah Perawatan dan Penelitian Bedah

Blok saraf pectoral (blok Pecs) dengan sedasi untuk operasi

konservasi payudara tanpa anestesi umum
Eun-Jin Moon, Seung-BeomKim, Jun-Young Chung, Jeong-Yoon Song1, Jae-Woo Yi
Departemen Anestesiologi dan Pengobatan Nyeri, 1Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Kyung Hee, Seoul, Korea

Sebagian besar anestesi regional pada operasi payudara dilakukan sebagai manajemen nyeri pasca operasi dengan anestesi umum, dan
bukan sebagai anestesi primer. Anestesi regional memiliki sangat sedikit efek samping kardiovaskular atau paru, dibandingkan dengan
anestesi umum. Blok saraf pektoral adalah teknik yang relatif baru, dengan komplikasi yang lebih sedikit dibandingkan anestesi regional
lainnya. Kami melakukan blok Pecs I dan Pec II secara bersamaan sebagai anestesi primer di bawah sedasi sedang dengan dexmedetomidine
untuk operasi konservasi payudara pada pasien wanita berusia 49 tahun dengan karsinoma duktal invasif. Blok lancar dan tidak menunjukkan
komplikasi. Dengan demikian, blok Pecs dengan sedasi bisa menjadi alternatif anestesi umum untuk operasi payudara.

[Ann Surg Treat Res 2017;93(3):166-169]

Kata Kunci: Operasi konservasi payudara, Blok saraf, Saraf dada

PENGANTAR
Meningkatnya jumlah operasi payudara sebagai terapi untuk kanker
payudara dan tujuan kosmetik, telah menghasilkan peningkatan
kebutuhan akan teknik anestesi dengan pengurangan rasa sakit dan
keamanan yang lebih baik, dan komplikasi yang lebih sedikit.
Dalam operasi payudara, nyeri pasca operasi akut dari otot dan saraf
yang cedera merupakan faktor risiko yang konsisten untuk nyeri kronis
dalam hubungannya dengan tingkat keparahannya. Manajemen nyeri
akut pasca operasi diperlukan untuk hasil yang lebih baik dan kepuasan
pasien. Teknik regional dianggap sebagai pilihan terbaik untuk
mengurangi nyeri akut pasca operasi dan kejadian nyeri kronis setelah
operasi payudara [1].
Teknik anestesi regional, seperti blok epidural toraks, blok
paravertebral toraks (TPVB), dan blok saraf interkostal, telah
digunakan dalam anestesi dan/atau analgesia pada operasi
payudara. Namun, teknik regional invasif ini menyebabkan
beberapa komplikasi selama periode perioperatif;
oleh karena itu, mereka tidak sesuai dengan basis hari-tinggal. Juga,
banyak ahli anestesi enggan menggunakan teknik invasif dalam operasi
payudara.
Blok saraf dada (blok Pecs) kurang invasif dan memiliki lebih sedikit
komplikasi, dibandingkan dengan prosedur lainnya. Ini adalah blok
saraf superfisial baru, alternatif untuk blok neuraksial dan
paravertebral, yang memberikan analgesia yang baik selama dan
setelah operasi payudara rawat jalan.
Blok Pecs telah dilakukan sebagai manajemen nyeri pasca operasi
dan bukan sebagai anestesi primer pada operasi payudara dengan
anestesi umum (GA). Namun, bila dilakukan dalam kombinasi dengan
perawatan anestesi yang dipantau (MAC), itu bisa cukup sebagai
anestesi primer. Dalam kasus ini, kami memperkenalkan teknik baru
blok Pecs pada pasien yang menjalani operasi payudara, dengan hasil
yang lebih baik dalam hal mengurangi nyeri pasca operasi dan
menghindari komplikasi yang terkait dengan GA.

Diterima 17 November 2016, Diperbaiki 28 Januari 2017, hak cipta ⓒ2017, Masyarakat Bedah Korea
diterima 7 Februari 2017 cc Annals of Surgical Treatment and Research adalah Jurnal Akses Terbuka. Semua

Penulis Koresponden: Jae-WooYi artikel didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi NonKomersial Atribusi Creative

Departemen Anestesiologi dan Pengobatan Nyeri, Fakultas Kedokteran, Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) yang mengizinkan

Universitas Kyung Hee, 26 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul penggunaan, distribusi, dan reproduksi non-komersial tanpa batas dalam media

02447, Korea apa pun, asalkan karya asli dikutip dengan benar.

Telp: +82-2-440-7809, Faks: +82-2-440-7808

Surel: mdyjwchk@khu.ac.kr

166
 Eun-Jin Moon, dkk: Blok saraf dada untuk operasi payudara

LAPORAN KASUS Daerah infraklavikula dan aksila kiri dibersihkan dengan

Seorang wanita 49 tahun (154,6 cm, 50,8 kg) datang dengan
massa di payudara kirinya yang diidentifikasi dengan
pencitraan ultrasound, dan mamografi (Gbr. 1). Pasien
didiagnosis dengan karsinoma duktal invasif dengan biopsi
inti. Dia tidak memiliki riwayat medis dan dijadwalkan untuk
menjalani operasi konservasi payudara (BCS) pada 2 minggu
setelah selesainya kemoterapi neoadjuvant. Karena pasien
enggan untuk menjalani GA, blok Pecs I dan II dengan MAC
disiapkan.
potadine, probe ultrasound ditempatkan miring antara
tulang rusuk ketiga dan keempat di bawah sepertiga lateral
klavikula. Setelah mengenali struktur anatomi yang sesuai,
titik tusukan kulit diinfiltrasi dengan lidokain 1%. Blok
dilakukan menggunakan pendekatan in-plane medial
dengan jarum Tuohy 22-G (Gbr. 2).
Untuk blok Pecs I, jarum dimajukan ke bidang jaringan
antara otot pektoralis mayor dan otot pektoralis minor di
sekitar cabang pektoral arteri akromiotoraks dan 10 mL
levobupivacaine 0,25% disuntikkan.

79..7
74
4 saya saya
sayasaya

Gambar 1. (A) Pada pencitraan

ultrasound, 1,7 × 2,6 cm nodul
hypoechoic tidak berbatas
tegas dengan mikrokalsifikasi
diamati. Mikrokalsifikasi diamati
di sekitar massa. (B) Pada
mamografi kiri, sekitar 8 cm
SEBUAH B segmental pleomorfik
mikrokalsifikasi diamati.

Arteri akromiotoraks
Arteri akromiotoraks Pectoral
Pectoralis mayor m. is mayor
m.

Pektoralis minor m. Pektoralis

iga ke-3 minor m.
iga ke-3

Serratus anterior m. r m.
Serratus anterio

rusuk ke-4 rusuk ke-4

P
PakuakueekamukamurrSebuahSebuah

SEBUAH B

Gambar 2. (A) Jarum dimajukan ke bidang jaringan antara otot pectoralis mayor dan otot pectoralis minor (m.) (panah
putih) untuk blok Pecs I dan ke bidang jaringan antara otot pectoralis minor dan otot serratus anterior (panah hitam) di
tingkat rusuk ketiga untuk blok Pecs II. (B) Grafik yang mewakili posisi probe dan struktur anatomi gambar ultrasound.
Panah putih menunjuk pada cabang pektoral dari arteri akromiotoraks.

Sejarah Perawatan dan Penelitian Bedah 167

 Sejarah Perawatan dan Penelitian Bedah 2017;93(3):166-169

Untuk blok Pecs II, 20 mL diendapkan setinggi rusuk ketiga di atas otot serratus anterior dengan maksud untuk menyebarkan baru saja. Dianggap sebagai prosedur yang aman dan efisien,
anestesi lokal di atas aksila. Keseluruhan prosedur blok Pecs memakan waktu sekitar 15 menit, dan waktu onset analgesia rata- ahli anestesi semakin memilih blok Pecs daripada TPVB dan
rata 3 menit setelah selesainya prosedur. Namun, analgesia yang cukup untuk prosedur pembedahan diperoleh setelah 15 analgesia epidural toraks [3]. Blok Pecs memiliki beberapa
menit dari waktu itu. Kami mengkonfirmasi area anestesi di atas T2-T6 dermatom dengan tes tusukan jarum. Selanjutnya, keuntungan, termasuk tidak ada risiko simpatektomi yang
dexmedetomidine diinfuskan dengan dosis awal 1 mcg/kg selama 10 menit, diikuti dengan dosis pemeliharaan 0,2-0,7 mcg/kg/ biasanya dikaitkan dengan TPVB dan blokade epidural. Selain
jam dengan titrasi, untuk menargetkan skala sedasi Ramsay 3, menanggapi perintah verbal. Nodus sentinel diidentifikasi intra- itu, blok Pecs memiliki batasan yang lebih sedikit dalam
operatif dan dibedah; maka massa 10 × 10 × 6 cm, 5 cm lateral puting dipotong. Setelah kelenjar getah bening sentinel penggunaan antikoagulan, dibandingkan dengan blok TPVB
dikonfirmasi sebagai metastasis pada biopsi beku, sayatan untuk diseksi aksila diperpanjang dari batas otot pectoralis mayor atau neuraksial. TPVB tidak dapat memblok nervus pektoralis
ke batas otot latissimus dorsi di sepanjang garis kulit yang terjadi secara alami. Diseksi sepanjang otot serratus anterior medial dan lateral serta nervus thorakalis dan thoracodorsal
dilakukan dengan hati-hati, dengan hati-hati untuk menjaga integritas saraf toraks panjang. Bundel neuromuskular, yang panjang Oleh karena itu, dalam melakukan operasi payudara
terdiri dari pembuluh subskapular, pembuluh thoracodorsal dan saraf, diidentifikasi dan dibedah dari isi aksila, sementara yang melibatkan diseksi aksila, ada potensi kurangnya
dipertahankan utuh, berdekatan dengan otot latissimus dorsi. Seluruh jaringan adiposa dengan kelenjar getah bening aksila analgesia yang memadai. Sebuah studi baru-baru ini
dihilangkan dengan sayatan untuk diseksi aksila diperpanjang dari batas otot pectoralis mayor ke batas otot latissimus dorsi menunjukkan pengurangan konsumsi morfin pasca operasi
di sepanjang garis kulit yang terjadi secara alami. Diseksi sepanjang otot serratus anterior dilakukan dengan hati-hati, dengan dalam 24 jam pertama dan skor nyeri yang lebih rendah dalam
hati-hati untuk menjaga integritas saraf toraks panjang. Bundel neuromuskular, yang terdiri dari pembuluh subskapular, 12 jam pertama pada kelompok blok Pecs,
pembuluh thoracodorsal dan saraf, diidentifikasi dan dibedah dari isi aksila, sementara dipertahankan utuh, berdekatan Meskipun blok Pecs memiliki risiko injeksi intravaskular yang lebih
dengan otot latissimus dorsi. Seluruh jaringan adiposa dengan kelenjar getah bening aksila dihilangkan dengan sayatan untuk rendah daripada TPVB, blok ini memiliki kemungkinan injeksi ke cabang
diseksi aksila diperpanjang dari batas otot pectoralis mayor ke batas otot latissimus dorsi di sepanjang garis kulit yang terjadi dada arteri akromiotoraks. Selain itu, fistula ekstremitas atas dapat
secara alami. Diseksi sepanjang otot serratus anterior dilakukan dengan hati-hati, dengan hati-hati untuk menjaga integritas terjadi pada blok Pecs. Namun, komplikasi ini dapat dengan mudah
saraf toraks panjang. Bundel neuromuskular, yang terdiri dari pembuluh subskapular, pembuluh thoracodorsal dan saraf, dihindari dengan pelatihan ultrasound yang tepat dan menentukan
diidentifikasi dan dibedah dari isi aksila, sementara dipertahankan utuh, berdekatan dengan otot latissimus dorsi. Seluruh pola penyebaran anestesi lokal yang tepat. Banyak operasi payudara
jaringan adiposa dengan kelenjar getah bening aksila dihilangkan dengan berhati-hati untuk menjaga integritas saraf toraks dilakukan secara rawat jalan; karenanya, ini mungkin merupakan teknik
panjang. Bundel neuromuskular, yang terdiri dari pembuluh subskapular, pembuluh thoracodorsal dan saraf, diidentifikasi anestesi yang lebih aman untuk memperpendek masa rawat di rumah
dan dibedah dari isi aksila, sementara dipertahankan utuh, berdekatan dengan otot latissimus dorsi. Seluruh jaringan adiposa sakit dan meningkatkan tingkat rotasi tempat tidur.
dengan kelenjar getah bening aksila dihilangkan dengan berhati-hati untuk menjaga integritas saraf toraks panjang. Bundel Blok Pecs diklasifikasikan menjadi 2 jenis termasuk Pecs I dan
neuromuskular, yang terdiri dari pembuluh subskapular, pembuluh thoracodorsal dan saraf, diidentifikasi dan dibedah dari isi II. Pecs I adalah blok superfisial yang mudah dan andal yang
aksila, sementara dipertahankan utuh, berdekatan dengan otot latissimus dorsi. Seluruh jaringan adiposa dengan kelenjar menargetkan saraf pektoralis lateral dan median pada bidang
getah bening aksila dihilangkan denganserentak reseksi. Saluran hisap tertutup dimasukkan di lokasi aksila dan operasi interfasial antara otot pektoralis mayor dan minor. Meskipun dapat
selesai. Total waktu operasi adalah sekitar 3 jam 30 menit. Di unit perawatan pasca anestesi (PACU), tanda-tanda vital stabil, digunakan untuk berbagai operasi payudara, alat ini terutama
dan skor skala analog visual (VAS) untuk nyeri adalah 1. Juga, mual dan muntah pasca operasi (PONV) tidak ada. Efek analgesik digunakan untuk pemasangan pembesar payudara dan prostesis
blok Pecs berlangsung sekitar 8 jam; dan analgesik tidak diperlukan selama 1 hari. subpektoral. Indikasi potensial lainnya adalah cedera dada
traumatis, diseksi otot pektoral iatrogenik, alat pacu jantung dan
drainase dada. Dalam kasus BCS kami, diseksi sepanjang otot
serratus anterior diperlukan. Pecs I saja tidak cukup untuk

DISKUSI memblokir seluruh situs bedah; karenanya, kami

mempertimbangkan kombinasi dengan blok Pecs II. Pecs II
Sebagian besar teknik anestesi regional memiliki beberapa manfaat memblokir saraf toraks panjang, saraf interkostal toraks dari T2-T6,
dari kontrol nyeri pasca operasi dengan penurunan dosis opiat dan dan saraf thoracodorsal. Ini dirancang dengan pertimbangan
penurunan efek samping untuk pasien yang menjalani operasi bahwa selama penyisipan pembesar payudara dan prostesis
payudara. Saat ini, TPVB dianggap sebagai standar emas teknik anestesi subpektoral, sementara otot pektoralis mayor terutama
regional untuk operasi payudara. Ini adalah metode yang akurat, terpengaruh, rasa sakit yang signifikan tetap ada di area otot
sederhana dan aman yang memiliki keuntungan lebih signifikan serratus. Pecs II memblokir daerah ini bersama-sama dengan
dibandingkan blok interkostal atau epidural, termasuk lebih sedikit cabang lateral saraf interkostal yang keluar setinggi garis aksila
insiden pneumotoraks, anestesi spinal total dan injeksi intravaskular tengah dan menginervasi kelenjar susu dan kulit dari T2 ke T6 [3].
yang tidak disengaja. Namun, ini masih merupakan teknik invasif dan Sebagian besar kasus blok Pecs dilakukan di bawah GA untuk
beberapa komplikasi dilaporkan seperti pungsi vaskular yang tidak manajemen nyeri pasca operasi. Bashandy dan Abbas [5] melakukan uji
disengaja (6,8%), hipotensi (4%), penyebaran epidural atau intratekal klinis acak dengan 2 kelompok GA saja dan GA dengan blok Pecs.
(1%), pungsi pleura (0,8%), dan pneumotoraks (0,5%). ) [2]. Oleh karena Kelompok Pecs menunjukkan skor VAS yang lebih rendah secara
itu, teknik ini mungkin tidak cocok untuk banyak operasi payudara di signifikan, konsumsi morfin pascaoperasi yang lebih rendah, dan
bawah operasi penitipan anak. konsumsi fentanil intraoperatif yang lebih rendah. Di PACU, PONV serta
Blok Pecs adalah blok saraf perifer yang telah dijelaskan skor sedasi lebih rendah pada kelompok Pecs, karena

168
 Eun-Jin Moon, dkk: Blok saraf dada untuk operasi payudara

dibandingkan dengan kelompok kontrol. Terlepas dari hasil yang
dilaporkan lebih baik dari blok Pecs dengan GA daripada GA saja, kami
memilih blok Pecs sebagai anestesi utama dengan MAC untuk kepuasan
pasien yang lebih baik, mengurangi PONV, dan menghindari komplikasi
terkait GA. Dalam operasi payudara di bawah GA, pasien menunjukkan
48%-72% kejadian PONV dengan anestesi inhalasi; dan penggunaan
anestesi intravena total menyebabkan penurunan lebih lanjut menjadi
hanya 43,8% [6,7]. Hanya beberapa kasus blok Pecs telah dilaporkan
sebagai anestesi utama untuk operasi payudara. Fujiwara dkk. [8]
melaporkan keberhasilan penempatan perangkat resinkronisasi
jantung implan di bawah blok Pecs I (10 mL, ropivacaine 0,375%)
dikombinasikan dengan blok saraf interkostal pertama dan kedua (4 ml,
0. 375% ropivacaine) dan sedasi intravena ringan pada pasien berisiko
tinggi yang tidak dapat ditoleransi terhadap GA dan blokade neuraksial.
Dalam kasus kami, kombinasi blok Pecs I dan II menunjukkan efek
anestesi yang memadai pada BCS tanpa GA. Juga, MAC dengan
dexmedetomidine bermanfaat bagi pasien dan ahli bedah, karena
dan sifat simpatolitik. Menariknya, dexmedetomidine intravena
dapat memperpanjang durasi blok sensorik pada blok saraf tulang
belakang dan perifer [9]. Oleh karena itu, dexmedetomidine
intravena dengan blok Pecs diharapkan memiliki peran pendukung.
Dengan demikian, kombinasi blok Pecs dengan MAC sangat
membantu pada pasien yang menjalani operasi payudara sederhana.
Meskipun blok Pecs baru-baru ini dijelaskan dan tidak memiliki bukti
eksperimental, mereka menjanjikan karena kesederhanaannya dan
relatif kurangnya kontraindikasi dan komplikasi. Blok Pecs dapat
direkomendasikan sebagai alternatif GA dalam operasi payudara
tertentu. Studi prospektif diperlukan untuk hasil yang lebih baik di masa
depan.
KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini

analgesik, sedatif, ansiolitiknya. dilaporkan.

REFERENSI

1. Gartner R, JensenMB, Nielsen J, Ewertz M,
Kroman N, Kehlet H. Prevalensi dan faktor
yang terkait dengan nyeri persisten
setelah operasi kanker payudara. JAMA
2009;302: 1985-92.
2. Batra RK, Krishnan K, Agarwal A. Blok
paravertebral. J Anaesthesiol Clin
Pharmacol 2011;27:5-11.
3. Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T.
Deskripsi USG Pecs II (Pecs I yang
dimodifikasi): pendekatan baru untuk
operasi payudara. Rev Esp Anestesiol
Reanim 2012; 59:470-5.
4. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg
PH, Pere PJ. Blok paravertebral
preinsisional mengurangi prevalensi
nyeri kronis setelah operasi payudara. Anesth
Analg 2006;103:703-8.
5. Bashandy GM, Abbas DN. Saraf pektoral
I dan II memblokir analgesia
multimodal untuk operasi kanker
payudara: uji klinis acak. Reg Anesth
Pain Med 2015; 40:68-74.
6. Voigt M, Frohlich CW, Waschke KF, Lenzo
C, Gobel U, Kerger H. Profilaksis mual
dan muntah pasca operasi pada operasi
payudara elektif. J Clin Anesth 2011;
23:461-8.
7. Manahan MA, Basdag B, Kalmar CL,
Shridharani SM, Magarakis M, Jacobs LK, dkk.
Risiko mual dan muntah pasca operasi yang
parah dan refrakter pada pasien
menjalani rekonstruksi payudara diep flap.
Bedah Mikro 2014;34:112-21.
8. Fujiwara A, Komasawa N, Minami T.
Saraf pectoral (PECS) dan blok saraf
interkostal untuk implantasi perangkat
terapi resinkronisasi jantung.
Springerplus 2014;3:409.
9. Abdallah FW, Dwyer T, Chan VW, Niazi
AU, Ogilvie-Harris DJ, Oldfield S, dkk. IV
dan dexmedetomidine perineural sama-
sama memperpanjang durasi analgesia
setelah blok pleksus brakialis
interscalene: uji coba acak, tiga lengan,
tiga topeng, terkontrol plasebo.
Anestesiologi 2016;124:683-95.

Sejarah Perawatan dan Penelitian Bedah 169