Anda di halaman 1dari 22

DEPARTEMEN RADIOLOGI JurnalMuskuloskeletal

FAKULTAS KEDOKTERAN Agustus 2017


UNIVERSITAS HASANUDDIN

Scapular Fractures: What Radiologists Need


to Know

Oleh :
dr. Yohanes Irsandy

Pembimbing :
Prof. Dr. dr. Muhammad Ilyas, Sp.Rad(K)
dr. Dario Nelwan, Sp.Rad
dr. Taufiqqulhidayat, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS PPDS I


DEPARTEMEN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017

1
Fraktur Scapular: Apa yang perlu diketahui
oleh ahli radiologi
Alan M. Ropp1
Derik L. Davis

OBJEKTIF. Tujuan dari artikel ini adalah untuk meninjau anatomi dan fungsi
scapular,menjelaskan gambaran dari trauma skapular, dan mendiskusikan peran
pencitraan diagnostik dalam pengambilan keputusan klinispada trauma bahu.

KESIMPULAN. Pengetahuan tentang anatomi, fungsi, pola cedera, gambaran


pencitraan, dan manajemen klinis penting bagi ahli radiologi untuk perawatan
pasien dengan trauma bahu.

2
Fraktur skrapular jarang terjadi, terhitung hanya 3-5% dari fraktur sendi
bahu dan tidak sampai 1% dari seluruh fraktur [1].Trauma energi tinggi adalah
penyebab yang paling umum, fraktur skrapular sering dikaitkan dengan luka akut
lainnya, termasuk fraktur costa(53%), contusio paru (47%), trauma capitis(39%),
fraktur vertebra (29%), dan fraktur klavikula(25%) [2]. Diagnosis awal fraktur
skapular sering tertunda atau diabaikan, karena pada pasien dengan trauma berat,
perawatan klinisbiasanya difokuskan pada resusitasi keadaan yang mengancam
jiwa [3-5].

Pencitraan berperan penting dalam mengidentifikasi dan


mengklasifikasikan fraktur skrapular sehingga dapat diambil keputusan klinis.
Artikel ini akan meninjau penggunaan pencitraan diagnostik untuk mengevaluasi
fraktur skapular dan menggambarkan temuan lain yang terkait dengan indikasi
manajemen operasi

ANATOMI

Skapula adalah tulang berbentuk segitiga yang memiliki bagian-bagian


yang berbeda (Gambar 1). Fossa glenoid membentuk permukaan artikular skapula
dan terhubung ke badan skapula melalui scapular neck. Skapula berfungsi
sebagaitempat perlekatan 17 otot, yang memudahkan pergerakan dan membentuk
selubung jaringan lunak fungsional untuk sendi bahu [6].Otot-otot ini terbagi
menjadi kelompok scapulothoracic dan scapulohumeral (Lampiran1). Otot-otot
rotator cuff adalah bagian dari kelompok scapulohumeral.

BIOMEKANIKAL NORMAL

Latar Belakang

Fungsi skapula pada sendi bahu sebagai dasar dari pergerakan dan
stabilitasor dalam hubungannya dengan kompleks suspensori bahu superior, sendi
scapulothoracic, glenohumeral, dan acromioclavicular. Persendian ini
menghubungkan antara thoraks dan ekstremitas atas [7]. Kompleks suspensori
bahu superior terdiri dari tulang dan cincin ligamen yang dibentuk oleh skapula,

3
klavikula distal, sendi acromioclavicular, dan ligamen coracoclavicular. Glenoid,
coracoid, dan akromion merupakan bagiandari skapular[8].Kompleks suspensori
bahu superior, yang merupakan gabungan dari otot-otot scapulothoracic, bertindak
sebagai penopang ekstremitas atas dari toraks.Skapula, dalam hubungannya
dengan kompleks suspensori bahu superior, tergantung dari klavikula oleh sendi
acromioclavicular dan ligamentum corakoklavikular [9].

Gerakan dan stabilitas skapular bergantung pada sistem sensorimotor


untuk mengkoordinasikan gerakan statik dan dinamis dari sendi bahu [10].
Gabungan dari koordinasi kontraksi otot skrapulothoracic dan skapulohumeral
dengan biofeedback dari glenohumeral-kompleks capsuloligamentous,
memungkinkan gerak normal dan stabilitas fungsional [10].

Sendi skapulotoraks

Sendi skapulothoracik memberikan stabilitas dinamik pada sendi bahu


melalui dukungan biomekanik dari skapula dan otot-otot rotator cuff [11].
Sendiskapulothoracic hampir tidak saling bersinggungan, tidak ada hubungan
langsung antara tulang skapula dan toraks [12]. Otot serratus anterior, trapezius,
rhomboid mayor dan minor, dan levatorskapula adalah otot stabilisator utama.
Serratus anterior merupakan otot paling penting untuk menjaga kenormalan sudut
scapular medial dan aligment dinding dada, sedangkan otot trapezius sangat
membantu untuk pergerakan skapula pada sendi glenohumeral[6, 12]. Kekuatan
otot skapulotorakik yang terkoordinasipada skapula akan menghasilkan gerakan
protraction atau retraksi dari posisi istirahat normal dari skapula [6, 13] (Gbr.2A).
Protraksi adalah gerakan skapula ke arah thorax anterior, sedangkan retraksi
adalah gerakan skapula menuju kolom vertebral [12].

Terdapat tiga gerakan scapulothoracic yang berbeda, yaitu rotasi


kedalam-keluar, rotasi keatas-kebawah, dan miring kedepan-kebelakang [14, 15]
(Gambar 2B-2D). Gerakan skapulotorasik tergantung pada gerak simultan sendi
acromioclavicular dan sternoklavikular, terutama rotasi ke atas. Gerakan miring
ke belakang sangat dipengaruhi oleh gerakan biomekanik sendi acromioclavicular

4
[14]. Sendi skapulotoraks berperan pada stabilitas sendi glenohumeral dan
meningkatkan jangkauan gerak sendi bahu daripada yang disediakan oleh sendi
glenohumeral sendiri [6, 16].

Sendi glenohumeral

Karena perlekatan sendi glenohumeral kurang stabil, sistem sensorimotor


harus terus-menerus menyeimbangkan kekuatan di antara berbagai otot, ligamen,
dan tulang di sendi bahu selama semua fase gerak [6, 10]. Untuk mencapai
keseimbangan ini, sendi glenohumeral bergantung pada kerja sama stabilisator
statis dan dinamis. Cedera pada stabilisator tersebut dapat menghasilkan fungsi
sendi glenohumeral yang tidak stabil [10].
Pengekangan statis tergantung pada geometri tulang skapula, selain
labrum glenoid, kapsuloligamen glenohumeral kompleks, dan tekanan negatif
intraartikular dari sendi [6, 11, 17]. Morfologi fosa glenoid itu penting untuk
stabilitas dan biomekanika normal [6]. Permukaan artikular fosa glenoid
berbentuk pir, dan bagian inferiornya seperlima lebih besar dari pada bagian
superior [11,18]. Kedalaman anteroposterior fossa glenoid dan labrum adalah 5
mm, dan kedalaman superoinferior 9 mm [19]. Penurunan kedalaman tulang
glenoid memiliki efek negatif pada stabilitas glenohumeral [6]. Pengurangan
kedalaman superoinferior lebih dari 21% atau kedalaman anterior glenoid lebih
dari 25% dapat membahayakan stabilitas tersebut [20-22]. Selain itu, pada
individu yang sehat, fosa glenoid retrovert 7 ° relatif terhadap skapula [23].
Retroversi atau anteversi yang berlebihan glenoid juga berhubungan dengan
ketidakstabilan sendi glenohumeral [11, 23, 24].

Stabilitas dinamis sendi glenohumeral dipertahankan oleh kontraksi


kompleks otot-otot penyeimbang yang membuat caput humeri tetap berada pada
fosa glenoid selama gerakan lengan aktif [11]. Pada pertengahan rentang gerak,
ketika ligamen glenohumeral longgar, stabilitas dinamis adalah mekanisme utama
untuk menjaga caput humeri tetap berada pada fosa glenoid [25]. Penstabil
dinamis utama sendi glenohumeral meliputi rotator cuff, otot biceps brachii, dan

5
otot deltoid, dengan dukungan tambahan yang diberikan oleh otot latissimus dorsi,
teres major, dan otot utama pectoralis [10].

Sendi Acromioclavicular

Stabilitas pada sendi acromioclavicular juga dipertahankan oleh stabilizer


statis dan dinamis. Kapsul sendi acromioclavicular dan acromioclavicular,
ligamen coracoclavicular dan corakoacromial memberikan stabilitas statis,
sedangkan otot deltoid dan trapezius berfungsi sebagai penstabil dinamis [26].
Gerakan scapular terjadi pada sendi acromioclavicular dan didefinisikan sebagai
gerakan skapula relatif terhadap klavikula.

PENCITRAAN

Radiografi

Pemeriksaan radiografi yang dapat dilakukan pada trauma scapula antara


lain anteroposterior, grashey, axillary, dan lateral scapula (Y) view [1, 9]. Seri
radiografi ini memungkinkan untuk mendiagnosis fraktur skapular dan ipsilateral
klavikula, serta trauma sendi akromioklavikularis dan glenohumeral. Grashey dan
Tampilan axillary sangat berguna untuk mendeteksi fraktur skrapular
intraartikular dengan memberikan visualisasi langsung dari fosa glenoid dan ruang
sendi glenohumeral. Pengambilan additional axillary view dapat meningkatkan
kepekaan diagnostik pada keadaan fraktur akromion dan processus coracoideus
yang sulit terlihat

CT

Pemeriksaan CT 2D dan 3D biasa dilakukan pada trauma akut. CT


memberikan gambaran yang rinci pada cedera tulang, sendi, otot, atau ligamen di
sendi bahu [9, 27]. Dengan demikian, CT lebih dapat diandalkan dan akurat untuk
deteksi dan menentukan stadium cedera skapular dibandingkan pemeriksaan
radiografi konvensional; hal ini terutama berlaku untuk fraktur prosesus coracoid,

6
glenoid, dan scapular neck [28-31]. CT bahu khusus tidak diperlukan pada
keadaan trauma, karena reformat ulang gambar CT 2D dan 3D umumnya
diperoleh dari CT scan dada yang didapat pada pemeriksaan. Reformat ulang
gambar CT juga memungkinkan pembuatan gambar sketsa 3D yang sesuai dengan
tampilan radiografi skapula Y, Grashey, dan anteroposterior [28,32] (Gambar 3).
Selain itu, pemeriksaan CT 3D mempunyai kelebihan dapat mengurangi artefak
yang diproduksi oleh tubuh pasien, posisi pasien, dan teknik pencitraan [28].

Fraktur Scrapular Intraartikular

Fraktur intraartikular skapula merupakan 10-30% dari semua fraktur


skrapular [3, 33, 34]. Ideberg et al. [33] mengklasifikasikan fraktur intraartikular
fosa glenoid (Tabel 1), dan metode klasifikasi ini telah dimodifikasi dari waktu ke
waktu untuk menentukan pola fraktur skapula lebih lanjut [35]. Penyebab paling
umum adalah trauma tumpul selama sebuah kecelakaan kendaraan berenergi
tinggi. Tabrakan mobil dan sepeda motor paling sering, tapi tabrakan sepeda,
kendaraan semua medan, mobil salju, dan jet ski juga dapat berujung pada patah
tulang skapula[32, 36-38] (Gambar 4). Jatuh dari ketinggian atau seorang pejalan
kaki yang ditabrak oleh kendaraan yang bergerak adalah mekanisme umum
lainnya [36, 38]. Fraktur intraartikular dari glenoid menyumbang sebagian besar
prosedur Open Reduction Internal Fixation (ORIF) yang dilakukan untuk
pengelolaan fraktur scapular [39].

TABLE 1: Ideberg Classification of Intraarticular Glenoid Fractures [33]


Type Description
1 Anterior glenoid rim fracture
2 Inferior glenoid fracture involving the inferior neck
3 Superior glenoid fracture involving the base of coracoid process
4 Horizontal fracture through the neck and body, inferior to the spine
5 Combination of types 2 and 4

7
Dislokasi bahu anterior adalah mekanisme tambahan yang berhubungan
dengan fraktur intraartikular glenoid anterior [40] (Gbr.5). Fraktur Ideberg tipe 1
dari glenoid ini adalah fraktur scapular yang paling sering ditemui bersamaan
dengan dislokasi bahu, dengan kejadian dua pertiga dari fraktur tipe 1 [33].

Kebanyakan fraktur glenoid intraartikular tanpa dislokasi dikelola secara


nonoperatif. Namun, pada fraktur dislokasi harus dipertimbangkan untuk
dilakukan operasi fiksasi, karena banyak tendon yang menempel pada skapula dan
menarik ke arah yang berbeda-beda sehingga dapat terjadi gangguan dan rotasi
yang tidak sejajar [35]. Namun, kriteria untuk manajemen bedah tetap
kontroversial, dan keputusan apakah akan dilakukan ORIF tergantung pada
kemampuan ahli bedah, komorbiditas pasien, usia, tangan dominan, kesehatan
secara keseluruhan, kegiatan sehari-hari, dan tingkat aktivitas fisik [1].

Tujuan paling umum ORIF pada fraktur dislokasi intraartikular skapula


adalah untuk memperbaiki posisi sendi, mencegah osteoartritis post trauma jangka
panjang, ketidakstabilan, nyeri kronis, dan penurunan rentang gerak[32, 36, 38].
Indikasi untuk operasi meliputi dislokasi pada permukaan sendi minimal sejauh 4
mm dan setidaknya 20% keterlibatan dari glenoid [1, 35](Lampiran 2). Indikasi
relatif lainnya termasuk fraktur rim anterior yang lebih besar dari25% permukaan
sendi atau fraktur rim posterior lebih besar dari 33%, fraktur meluas ke batas
medial skapula dengan dislokasi, fraktur glenoid rim dengan ketidakstabilan
glenohumeral persisten, dan fraktur terbuka [1, 35].

Fraktur Scrapular ekstraarticular

Fraktur ekstraartikular dari prosesus coracoid, prosesus akromion, neck,


body, dan spine merupakan sebagian besar dari fraktur skapula. Secara tradisional,
manajemen fraktur nonartikular skrapular adalah konservatif. ORIF fraktur
skrapular ekstraartikular sudah jarang karena keyakinan bahwa rentang gerak
sendi bahu pada aktivitas sehari-hari cukup memungkinkan meski mengalami
deformitas posttraumatic scapular[1]. Fraktur ekstraartikular tertentu, apakah

8
terjadi sendiri atau dalam kombinasi dengan cedera yang lainnya, baru-baru ini
menantang dogma tersebut (Lampiran 2). ORIF fraktur skrapular ekstraarticular
telah disebut-sebut dapat mengurangi nyeri jangka panjang, kelemahan, dan
kecacatan fungsional[4, 8, 9, 41-43]; Namun demikian, indikasi relatif untuk
fraktur skrapular ekstraarticular tetap kontroversial [1].

Prosesus Coracoid

Fraktur prosesus corasoid mewakili 2-13% dari fraktur skapular [37, 42,
44]. Fraktur ini paling sering terjadi di pangkal dengan dislokasi minimal [37, 45,
46]. Beberapa mekanisme dapat mengakibatkan fraktur prosesus coracoid
termasuk trauma tumpul langsung atau trauma tidak langsung dari dislokasi bahu
[47-49] (Gbr.6). Fraktur prosesus coracoid yang terjadi dengan dislokasi anterior
sering diabaikan pada radiografi [48]. Cedera tambahan meliputi fraktur klavikula
ipsilateral, avulsi pada perlekatan tendon, atau avulsi pada perlekatan ligamen
coracoclavicular ketika terjadi pemisahan sendi acromioclavicular [50-54].

Fraktur proses coracoid dikelompokkan menjadi lima jenis menurut


lokasi anatomi [45] (Gambar 7). Ogawa dkk. [55, 56] menggambarkan metode
klasifikasi berdasarkan hubungan anatomis dari fraktur dengan ligamen
coracoclavicular: fraktur prosesus coracoid Ogawa tipe I adalah di posterior dari
ligamen coracoclavicular, sedangkan fraktur tipe II berada di anterior ligamentum
corakoclavicular [55, 56]. Fraktur Ogawa tipe I lebih sering terjadi dan lebih besar
kecenderungan untuk tidak stabil [55-57].

Manajemen konservatif adalah pengobatan yang paling umum fraktur


prosesus coracoid terisolasi. Manajemen bedah dipertimbangkan pada fraktur
dengan perpindahan lebih dari 1 cm atau melebar ke intraartikular [37, 45].
Indikasi tambahan untuk manajemen bedah termasuk pasien dengan tuntutan
biomekanik tinggi, seperti atlet dan buruh [37, 46]. ORIF juga bisa
dipertimbangkan setelah gagal manajemen konservatif jika fragmen tulang yang
berpindah itu menghasilkan iritasi kronis pada jaringan lunak yang berdekatan

9
atau jika fragmen coracoid menyebabkan sebuah rintangan untuk mereduksi bahu
yang dislokasi [46, 49].

Prosesus Acromion

Fraktur prosesus acromion mewaliki 8-16% dari fraktur skrapular [3, 44,
58]. Kecelakaan kendaraan bermotor adalah penyebab paling umum[37]. Selain
trauma tumpul langsung, mekanisme lainnya terjadi fraktur prosesus akromion
meliputi trauma tidak langsung setelah dislokasi bahu dan avulsio oleh otot
deltoid [37,46].

Fraktur prosesus akromion diklasifikasikan menurut lokasi anatomi


relatif ke sendi acromioclavicular, sudut acromial, atau scapular spine [59]. Kuhn
dkk. [60], namun, dijelaskan metode alternatif fungsional berdasarkan ada atau
tidaknya gangguan subakromial: fraktur Kuhn tipe I dislokasi minimal, tipe II
dislokasi signifikan tanpa penyempitan ruang subakromial, dan fraktur tipe III
dislokasi signifikan denganpenyempitan ruang subakromial. Penderita fraktur
akromion Kuhn tipe III cenderung mengalami penurunan rentang gerak dan
cedera rotator cuff [60].

Fraktur prosesus acromion tanpa dislokasi paling sering diobati dengan


manajemen konservatif dengan hasil yang baik [58]. Namun, komplikasi potensial
manajemen nonoperative termasuk fraktur non union yang nyeri dan perpindahan
fragmen fraktur[37, 61] (Gambar 8A). Komplikasi jangka panjang tambahan
termasuk penurunan rentang gerak, gangguan subakromial rotator cuff, nyeri, dan
kelemahan bahu [37, 58, 60-62](Gambar 8B). Dengan demikian, manajemen
bedah dipertimbangkan untuk fraktur dengan dislokasi lebih dari 1 cm, fraktur
terbuka pada keadaan akut, atau fraktur nonunion yang menyakitkan setelah
manajemen konservatif [1, 37, 58, 63]. Namun, pengobatan yang optimal tetap
kontroversial, dan tidak satupun algoritma yang diterima secara luas untuk fraktur
prosesus akromion [58].

10
Scapular neck, body, dan Spine

Sebagai kelompok, fraktur ekstraartikular neck, body, dan spine


mewakili kelompok terbesar fraktur skrapular [5]. Fraktur skapular neck adalah
yang kedua terbanyak setelah fraktur scapular body, terhitung masing-masing 26-
29% dan 35-45% dari fraktur skrapular [3, 5, 42]; Fraktur scapular spine jarang
terjadi dan mewakili 6-11% fraktur skrapular [3,5, 42]. Mekanisme cedera
biasanya berat dan paling sering terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor
berenergi tinggi, meski jatuh dan pejalan kaki yang ditabrak oleh kendaraan yang
bergerak juga sering [3].

Sebagian besar fraktur ekstraartikular dirawat secara konservatif. Fraktur


scapular body terisolasi biasanya dirawat secara konservatif dengan hasil yang
baik, bahkan fraktur dengan dislokasi yang signifikan [5, 42]. Fraktur skapular
neck dan body tanpa dislokasi juga memberikan hasil jangka panjang yang baik
dengan manajemen nonoperative [5, 8].

Meski manajemen konservatif menjadi andalan penanganan sebagian


besar fraktur scapular neck dan body dengan dislokasi, ahli bedah dapat memilih
untuk melakukan ORIF pada keadaan tertentu, contohnya fraktur scapular neck
dengan dislokasi telah mendapat banyak perhatian, karena malunionnya
berpengaruh pada normal biomekanik di bahu, disfungsi rotator cuff, cedera otot
scapulothoracic, fibrosis otot, dan perubahan efisiensi otot [1, 5, 43]. Studi
biomekanik juga telah menyarankan bahwa fraktur scapular neck dengan dislokasi
berpengaruh negatif terhadap stabilitas sendi glenohumeral karena mengubah
panjang otot rotator cuff selama fase pergerakan tertentu [43]. Nyeri dan
kelemahan juga telah dilaporkan pada pasien dengan dislokasi dan malalignment
signifikan dari fraktur scapular neck [5, 41, 42].

Derajat dislokasi scapular neck dan malalignment rotasi dapat ditentukan


dari radiografi atau CT (Gambar 3). Grashey view berguna untuk pengukuran
sudut glenopolar dan batas lateral offset [1]. Sudut Glenopolar adalah ukuran

11
malalignment rotasi dari glenoid dengan sumbu anteroposterior tegak lurus
terhadap bidang skapula [4, 32]. Sudut glenopolar normal adalah 30-45 °, dan
sudut glenopolar 20-22 °, dengan atau tanpa kombinasi dengan cedera sendi bahu
yang lainnya, digunakan sebagai indikasi relatif untuk manajemen operasi untuk
menghindari rasa nyeri jangka panjang, kelemahan, dan pengurangan kapasitas
untuk aktivitas sehari-hari [1, 4, 38, 41]. Sudut glenopolar dibentuk oleh
persimpangan dua garis: baris pertama ditarik melalui kutub superior dan inferior
dari fosa glenoid, dan yang kedua ditarik melalui puncak kutub superior fosa
glenoid ke sudut inferior skapula.

Offset batas lateral adalah jarak dislokasi mediolateral antara margin


lateral dari superior dan inferior fragmen fraktur scapular neck. Offset batas
lateral 1-2 cm adalah indikasi relatif lainnya untuk ORIF [1, 9, 28, 38].
Angulation dan translation adalah ukuran tambahan untuk malalignment scapular
neck yang diperoleh dari radiografi Y view [1]. Angulation adalah ukuran
deformitas rotasi yang diperoleh dari permukaan sejajar dengan sumbu
mediolateral skapula, dan sudut deformitas 40-45 ° adalah indikasi relatif untuk
operasi [1, 9,38, 42]. Angulation ditentukan dengan menggambar garis sejajar
dengan korteks pada fragmen neck superior dan garis sejajar dengan korteks pada
fragmen neck inferior. Terjemahan ditentukan oleh jarak perpindahan
anteroposterior antara fragmen fraktur scapular neck superior dan inferior.
Terjemahan diukur sebagai jarak antara korteks anterior fragmen superior dan
korteks anterior fragmen inferior. perpindahan minimal 1 cm adalah indikasi
relatif untuk operasi [9].

Floating Shoulder Injury

Arti sebenarnya dari cedera "bahu mengambang" adalah fraktur simultan


scapular neck dan klavikula ipsilateral[8] (Gambar 9); Namun, arti dari istilah ini
baru-baru ini diperluas untuk disertakan dua atau lebih gangguan kompleks
suspensori bahu superior [9]. Floating shoulder injury jarang terjadi dan mewakili
kurang dari 0,2% fraktur sendi bahu [64]. Sendi bahu tidak stabil terjadi pada dua

12
atau lebih fraktur dislokasi yang melibatkan skapular neck dan klavikula, prosesus
akromion, atau proses coracoid atau gangguan sendi acromioclavicular dan
ligamentum coracoclavicular[7, 8] (Gambar 10 dan 11). Gangguan ganda
kompleks suspensori bahu superior adalah tidak terisolasi; Misalnya fraktur
klavikula atau pemisahan sendi acromioclavicular yang lengkap dapat
memperburuk fraktur dislokasi skapula, atau sebaliknya [8, 9]. Diskinesis
skapular terjadi pada disasosiasi clavicular dan skapular setelah fraktur klavikula
atau pemisahan sendi akromioklavikular [65, 66].

Cedera tunggal dari kompleks suspensory superior bahu biasanya dirawat


secara konservatif. Namun, dua atau lebih gangguan dapat memberikan dampak
yang negatif pada penyembuhan dan fungsi jangka panjang [27, 37]. CT sangat
membantu untuk mengidentifikasi cedera yang tidak tampak pada radiografi
konvensional [27]. Displacement kurang dari dari 1 cm pada gangguan ganda
kompleks suspensori superior bahu biasanya memiliki hasil yang baik dengan
perawatan konservatif [67, 68]. Hasil yang buruk kemungkinan besar terjadi pada
displacement yang signifikan di satu atau lebih situs di ring [5, 7, 8]. Perpindahan
fraktur lebih dari 1 cm adalah dianggap signifikan dan mengarah pada floating
shoulder melalui disassociation fungsional kerangka aksial dan apendikular [1,5,
8, 69]. Komplikasi tulang termasuk delayed union, malunion, atau nonunion, dan
defisit fungsional jangka panjang hadir sebagai nyeri, gangguan subakromial,
disfungsi rotator cuff, dan posttraumatic osteoarthritis [8, 9, 42].
Ketidakseimbangan fungsional antara otot dinamis glenohumeral dan
scapulothoracic disendi bahu terjadi setelah gangguan dislokasi multipel
kompleks suspensori superior bahu [57, 62, 70].

Kriteria ORIF untuk kerusakan ganda kompleks suspensory superior


bahu masih kontroversial karena tidak ada standar yang seragam, dan manajemen
nonoperatif fraktur skrapular ekstraarticular masih umum dilakukan. Jumlah
minimum perpindahan untuk menunjukkan manajemen bedah masih
diperdebatkan [9, 71]. Keputusan untuk lakukan ORIF dalam keadaan seperti ini
tergantung pada pilihan dokter bedah dan komorbiditas pasien, usia, tangan

13
dominan, kesehatan secara keseluruhan, aktivitas sehari-hari, dan tingkat aktivitas
fisik [1]. Tujuan intervensi bedah pada floating shoulder injury adalah mengurangi
pola fraktur yang tidak stabil, mendukung program awal rehabilitasi fisik, dan
mencegah defisit fungsional jangka panjang[58, 69].

KESIMPULAN

Pengetahuan tentang anatomi skapular, fungsi, pola cedera, penampilan


pencitraan, dan manajemen klinis penting bagi ahli radiologi untuk membimbing
perawatan pasien yang hadir dengan trauma bahu akut.

14
References 16. Terry GC, Chopp TM. Functional Bone Joint SurgAm 2009; 91:2222–
1. Cole PA, Freeman G, Dubin JR. anatomy of theshoulder.J Athl Train 2228
Scapula fractures.Curr Rev 2000; 35:248–255 31. Tadros AM, Lunsjo K,
Musculoskelet Med 2013; 6:79–87 17. Bahk M, Keyurapan E, Tasaki A, Czechowski J, Corr P, Abu-Zidan
2. Baldwin KD, Ohman-Strickland P, Sauers EL, McFarland EG. Laxity FM. Usefulness of different imaging
Mehta S, HumeE. Scapula fractures: testing of the shoulder: areview. Am modalities in the assessment of
a marker for concomitant injury? A J Sports Med 2007; 35:131–144 scapular fracturescaused by blunt
retrospective review of data in the 18. Pagnani MJ, Warren RF. trauma. Acta Radiol 2007; 48:71–75
NationalTrauma Database. J Trauma Stabilizers of the glenohumeraljoint. 32. Herrera DA, Anavian J, Tarkin
2008; 65:430–435 J Shoulder Elbow Surg 1994; 3:173– IS, Armitage BA, Schroder LK, Cole
3. McGahan JP, Rab GT, Dublin A. 190 PA. Delayed operative
Fractures of thescapula. J Trauma 19. Howell SM, Galinat BJ. The managementof fractures of the
1980; 20:880–883 glenoid-labral socket:a constrained scapula.J Bone JointSurg Br 2009;
4. Romero J, Schai P, Imhoff AB. articular surface. Clin OrthopRelat 91:619–626
Scapular neckfracture: the influence Res 1989; 122–125 33. Ideberg R, Grevsten S, Larsson
of permanent malalignmentof the 20. De Wilde LF, Berghs BM, S. Epidemiology of scapular
glenoid neck on clinical Audenaert E, Sys G, Van Maele GO, fractures: incidence and
outcome.Arch Orthop Trauma Surg Barbaix E. About the variability of classification of 338fractures. Acta
2001; 121:313–316 the shape of the glenoid cavity.Surg Orthop Scand 1995; 66:395–397
5. Nordqvist A, Petersson C. Fracture RadiolAnat 2004; 26:54–59 34. McGinnis M, Denton JR.
of the body,neck, or spine of the 21. Burkhart SS, Debeer JF, Tehrany Fractures of the scapula: a
scapula: a long-term followupstudy. AM, Parten PM. Quantifying glenoid retrospective study of 40 fractured
Clin Orthop Relat Res 1992; 139– bone loss arthroscopicallyin shoulder scapulae.J Trauma 1989; 29:1488–
144 instability. Arthroscopy 1493
6. Lugo R, Kung P, Ma CB. 2002;18:488–491 35. Nork SE, Barei DP, Gardner MJ,
Shoulder biomechanics.Eur J Radiol 22. Itoi E, Lee SB, Berglund LJ, Schildhauer TA, Mayo KA,
2008; 68:16–24 Berge LL, An KN. The effect of a Benirschke SK. Surgical exposure
7. Rikli D, Regazzoni P, Renner N. glenoid defect on anteroinferior and fixation of displaced type IV, V,
The unstableshoulder girdle: early stability of the shoulder after Bankart and VI glenoidfractures. J Orthop
functional treatment utilizingopen repair: acadaveric study. J Bone Joint Trauma 2008; 22:487–493
reduction and internal fixation. J Surg Am 2000;82:35–46 36. Schandelmaier P, Blauth M,
OrthopTrauma 1995; 9:93–97 23. Saha AK. Dynamic stability of Schneider C, Krettek C. Fractures of
8. Goss TP. Double disruptions of the glenohumeraljoint.Acta Orthop the glenoid treated by operation: a5-
the superiorshoulder suspensory Scand 1971; 42:491–505 to 23-year follow-up of 22 cases. J
complex. J Orthop Trauma1993; 24. Brewer BJ, Wubben RC, Carrera Bone JointSurg Br 2002; 84:173–177
7:99–106 GF. Excessive retroversion of the 37. Anavian J, Wijdicks CA,
9. Owens BD, Goss TP. The floating glenoid cavity: a cause of Schroder LK, Vang S, Cole PA.
shoulder.JBone Joint Surg Br 2006; nontraumaticposterior instability of Surgery for scapula process
88:1419–1424 the shoulder. JBone Joint Surg Am fractures:good outcome in 26
10. Myers JB, Lephart SM. The role 1986; 68:724–731 patients. Acta Orthop 2009;80:344–
of the sensorimotorsystem in the 25. Abboud JA, Soslowsky LJ. 350
athletic shoulder.J Athl Train2000; Interplay of the static and dynamic 38. Cole PA, Gauger EM, Herrera
35:351–363 restraints in glenohumeral DA, Anavian J, Tarkin IS.
11. Wilk KE, Arrigo CA, Andrews instability.Clin Orthop Relat Res Radiographic follow-up of 84
JR. Current con- cepts: the 2002; 48–57 operatively treated scapula neck and
stabilizing structures of the 26. Ha AS, Petscavage-Thomas JM, body fractures.Injury 2012; 43:327–
glenohumeraljoint. J Orthop Sports Tagoylo GH. Acromioclavicular 333
Phys Ther 1997;25:364–379 joint: the other joint in the 39. Zlowodzki M, Bhandari M, Zelle
12. Paine R, Voight ML. The role of shoulder.AJR 2014; 202:375–385 BA, Kregor PJ, Cole PA. Treatment
the scapula.Int JSports Phys Ther 27. McAdams TR, Blevins FT, of scapula fractures:
2013; 8:617–629 Martin TP, DeCoster TA. The role of systematicreview of 520 fractures in
13. Halder AM, Itoi E, An KN. plain films and computed 22 case series. JOrthop Trauma
Anatomy and biomechanicsof the tomography in the evaluation of 2006; 20:230–233
shoulder. Orthop Clin North scapular neck fractures.J Orthop 40. Aston JW Jr, Gregory CF.
Am2000; 31:159–176 Trauma 2002; 16:7–11 Dislocation of theshoulder with
14. Ludewig PM, Phadke V, Braman 28. Anavian J, Conflitti JM, Khanna significant fracture of the glenoid.
JP, Hassett DR, Cieminski CJ, G, Guthrie ST, Cole PA. A reliable JBone Joint Surg Am 1973; 55:1531–
LaPrade RF. Motion of the shoulder radiographic measurement technique 1533
complex during multiplanar humeral for extra-articular scapular 41. Bozkurt M, Can F, Kirdemir V,
elevation.J Bone Joint Surg Am fractures.Clin Orthop Relat Res Erden Z, Demirkale I, Basbozkurt M.
2009; 91:378–389 2011; 469:3371–3378 Conservative treatment of scapular
15. McClure PW, Michener LA, 29. Bartoníček J, Frič V. Scapular neck fracture: the effect of stability
Karduna AR. Shoulder function and body fractures: resultsof operative and glenopolar angle on clinical
3-dimensional scapular kinematics in treatment. Int Orthop 2011;35:747– outcome.Injury 2005; 36:1176–1181
people with and without shoulder 753 42. Ada JR, Miller ME. Scapular
impingementsyndrome. Phys Ther 30. Armitage BM, Wijdicks CA, fractures: analysisof 113 cases. Clin
2006; 86:1075–1090 Tarkin IS, et al. Mapping of scapular Orthop Relat Res 1991; 174–180
fractures with three- 43. Chadwick EK, van Noort A, van
dimensionalcomputed tomography. J der Helm FC. Biomechanical

15
analysis of scapular neck malunion:a superiorborder of the scapula: report report of a case and review of the
simulation study. Clin Biomech of five cases. J BoneJoint Surg Am literature. J Orthop Trauma 1999;
(Bristol,Avon) 2004; 19:906–912 1981; 63:820–822 13:63–66
44. Wilber MC, Evans EB. Fractures 54. Benton J, Nelson C. Avulsion of 64. Herscovici D Jr, Fiennes AG,
of the scapula: an analysis of forty the coracoidprocess in an athlete: Allgower M, Ruedi TP. The floating
cases and a review of the literature.J report of a case. J Bone JointSurg shoulder: ipsilateral clavicle and
Bone Joint Surg Am 1977; 59:358– Am 1971; 53:356–358 scapular neck fractures. J Bone Joint
362 55. Ogawa K, Matsumura N, Surg Br 1992; 74:362–364
45. Eyres KS, Brooks A, Stanley D. Ikegami H. Coracoid 65. Barentsz JH, Driessen AP.
Fractures of thecoracoid process. J fractures:therapeutic strategy and Fracture of the coracoid process of
Bone Joint Surg Br 1995; surgical outcomes. JTrauma Acute the scapula with acromioclavicular
77:425–428 Care Surg 2012; 72:E20–E26 separation: case report and review of
46. Goss TP. The scapula: coracoid, 56. Ogawa K, Yoshida A, Takahashi the literature. Acta Orthop Belg
acromial, andavulsion fractures. Am M, Ui M. Fracturesof the coracoid 1989; 55:499–503
J Orthop 1996; 25:106–115 process. J Bone Joint SurgBr 1997; 66. Kibler WB, Ludewig PM,
47. Froimson AI. Fracture of the 79:17–19 McClure PW, Michener LA, Bak K,
coracoid process of thescapula. J 57. Kim SH, Chung SW, Kim SH, Sciascia AD. Clinical implications of
Bone Joint Surg Am 1978; 60:710– Shin SH, Lee YH. Triple disruption scapular dyskinesis in shoulder
711 of the superior shoulder injury: the 2013 consensus statement
48. Benchetrit E, Friedman B. suspensorycomplex.Int J Shoulder from the ‘Scapular Summit.’ Br J
Fracture of the coracoid process Surg 2012; 6:67–70 Sports Med 2013; 47:877–885
associated with subglenoid 58. Hill BW, Anavian J, Jacobson 67. Edwards SG, Whittle AP, Wood
dislocationof the shoulder: a case AR, Cole PA. Surgical management GW II. Nonoperative treatment of
report. J Bone JointSurg Am 1979; of isolated acromion ipsilateral fractures of the scapula
61:295–296 fractures:technical tricks and clinical and clavicle. J Bone Joint Surg Am
49. Wong-Chung J, Quinlan W. experience. J OrthopTrauma 2014; 2000; 82:774–780
Fractured coracoidprocess preventing 28:e107–e113 68. Ramos L, Mencia R, Alonso A,
closed reduction of anterior 59. Ogawa K, Naniwa T. Fractures Ferrandez L. Conservative treatment
dislocationof the shoulder. Injury of the acromionand the lateral of ipsilateral fractures of the scapula
1989; 20:296–297 scapular spine. J Shoulder and clavicle. J Trauma 1997;
50. Martín-Herrero T, Rodríguez- ElbowSurg 1997; 6:544–548 42:239–242
Merchán C, Munuera-Martínez L. 60. Kuhn JE, Blasier RB, Carpenter 69. Oh W, Jeon IH, Kyung S, Park
Fractures of the coracoid process: JE. Fractures of the acromion C, Kim T, Ihn C. The treatment of
presentation of seven cases and process: a proposed double disruption of the superior
review ofthe literature. J Trauma classificationsystem. J Orthop shoulder suspensory complex.Int
1990; 30:1597–1599 Trauma 1994; 8:6–13 Orthop 2002; 26:145–149
51. Baccarani G, Porcellini G, 61. Gorczyca JT, Davis RT, Hartford 70. Lecoq C, Marck G, Curvale G,
Brunetti E. Fracture of the coracoid JM, Brindle TJ. Open reduction Groulier P. Triple fracture of the
process associated with fracture ofthe internal fixation after displacement superior shoulder suspensory
clavicle: description of a rare case. of a previously nondisplaced complex [in French]. Acta Orthop
Chir OrganiMov 1993; 78:49–51 acromial fracture in a multiply Belg 2001; 67:68–72
52. Montgomery SP, Loyd RD. injured patient: case report and 71. Williams GR Jr, Naranja J,
Avulsion fracture of the coracoid review of literature. J Orthop Klimkiewicz J, Karduna A, Iannotti
epiphysis with acromioclavicular Trauma 2001; 15:369 373 JP, Ramsey M. The floating
separation: report of two cases in 62. Hardegger FH, Simpson LA, shoulder: a biomechanical basis for
adolescents andreview of the Weber BG. The operative treatment classification and management. J
literature. J Bone Joint Surg of scapular fractures. J BoneJoint Bone Joint Surg Am 2001; 83:1182–
Am1977; 59:963–965 Surg Br 1984; 66:725–731 1187
53. Ishizuki M, Yamaura I, Isobe Y, 63. Dounchis JS, Pedowitz RA,
Furuya K, Tanabe K, Nagatsuka Y. Garfin SR. Symptomatic
Avulsion fracture of the pseudarthrosis of the acromion:

16
APPENDIX 1: Muscles With Scapular Attachments
Scapulothoracic group
Serratus anterior
Trapezius
Pectoralis minor
Rhomboid major
Rhomboid minor
Levator scapulae
Latissimus dorsi
Scapulohumeral group
Rotator cuff
Supraspinatus
Infraspinatus
Subscapularis
Teres minor
Deltoid
Long head of the biceps brachii
Short head of the biceps brachii
Coracobrachialis
Teres major
Triceps brachii

APPENDIX 2: Relative Indications for Operative Management


of Scapular Fractures .
Intraarticular fractures: glenoid fossa
Displacement of at least 4 mm
Articular surface fracture involving at least 20%
Anterior rim fracture involving at least 25% of articular surface
Posterior rim fracture involving at least 33% of articular surface
Extension to medial scapular border
Extraarticular fractures
Coracoid process (isolated)
Displacement of at least 10 mm
Intraarticular extension
Significant future biomechanical demands
Acromion process (isolated)
Displacement of at least 10 mm
Painful nonunion
Associated subacromial impingement
Scapular neck
Glenopolar angle up to 22°
Lateral border offset of at least 10 mm
Angulation of at least 40°
Translation of at least 10 mm
Superior shoulder suspensory complex
At least two disruptions with displacement of at least 10 mm

17
Gambar 1. Anatomi skapula
1 =Superior angle, 2 = medial border, 3 = neck, 4 = lateral border, 5 = inferior angle, 6 = prosesus
coracoid, 7 =Fosa glenoid, 8 = body, 9 = prosesus acromion, 10 = spine.

A B

D
Gambar 2. Gerakan Scapular.
A, protraksi (panah padat) dan retraksi (panah putus).
B, rotasi ke bawah (panah padat)dan rotasi ke atas (panah
C putus-putus).
C, miring anterior (panah padat) dan miring posterior
(panah putus-putus).
D, rotasi eksternal (panah padat) dan rotasi internal (panah
putus-putus).

18
Gambar 3. Contoh Pengukuran untuk fraktur scapular neck.

A, Potongan coronal - Gambar 3D CT yang sesuai dengan radiografi AP


menunjukkan pengukuran sudut glenopolar dengan menelusuri
pertemuan garis antara sumbu glenoid superiorinferior dan glenoid
superior - sumbu sudut scapular inferior.

B, Potongan coronal - Gambar 3D CT yang sesuai dengan radiografi AP


menunjukkan pengukuran offset batas lateral dengan menelusuri jarak
fragmen fraktur scapular antara margin lateral superior dan inferior

C, Potongan sagital - Gambar 3D CT yang sesuai dengan radiografi Y


menunjukkan pengukuran angulasi untuk fraktur scapular neck dengan
menelusuri pertemuan garis sejajar korteks fragmen neck superior dan
inferior.

D, Potongan sagital - Gambar 3D CT yang sesuai dengan radiografi Y


menunjukkan pengukuran translation untuk fraktur scapular neck
dengan menelusuri jarak antara fragmen superior dan inferior korteks
anterior.

A B
Gambar 4. Dua pasien dengan patah tulang glenoid intraartikular

A, wanita 28 tahun KLL. Radiografi Grashey menunjukkan fraktur dislokasi intraartikular dari
glenoid ke bagian inferior dari neck (Ideberg tipe 2).
B, wanita 22 tahun KLL. Potongan Coronal - Gambar CT 3D menunjukkan fraktur kominutif dan
dislokasi melebar dari permukaan sendi glenoid ke dasar prosesus coracoid(Ideberg tipe 3).

19
A B C
Gambar 5. Pria 69 tahun jatuh dari ketinggian.
A, radiografi AP menunjukkan dislokasi bahu anterior.
B, Potongan sagital - gambar CT 3D menunjukkan fraktur dan dislokasi anterior fragmen fraktur
besar (panah) dari rim glenoid anterior (Ideberg tipe 1).
C, T2 axial - menunjukkan fraktur dislokasi bony Bankart pada anterinferior rim glenoid (panah
panjang) dengan edema sumsum tulang terkait pada posterolateral head (panah pendek).

A B
Gambar 6. Dua pasien dengan fraktur coracoid.

A, wanita 28 tahun jatuh dari kuda. Radiografi Aksila menunjukkan fraktur prosesus coracoid
dengan perpindahan ke anterior lebih dari 1 cm (garis).

B, pria 23 tahun penyerangan. Potongan Aksial CT menunjukkan fraktur dislokasi coracoid (Panah
hitam) dan fraktur impaksi deep Hill-Sachs pada posterolateral caput humeral (panah putih)
setelah dislokasi bahu anterior.

20
Gambar 7. klasifikasi anatomi tipe fraktur coracoid.
I = ujung distal, II = tengah, III = dasar, IV = superior skapular body tanpa ekstensi intraartikular,
V = superior skapular body dengan ekstensi intraartikular.

A B
Gambar 8. Dua pasien dengan patah tulang prosesu akromion
A, pria 44 tahun dengan fraktur lama tanpa tindak lanjut 7 bulan setelah tabrakan motor. Pada
gambar CT aksial, tidak tampak penyembuhan pada lokasi fraktur akromion.
B, pria 76 tahun jatuh. radiograf AP menunjukkan fraktur akromion dengan angulasi inferior (garis
berpotongan) berkenaan dengan gangguan manset cuff terkait.

A B
Gambar 9. pria 48 tahun ditabrak kendaraan bermotor.
A, radiografi AP menunjukkan dislokasi skapular neck (panah hitam) dan fraktur ipsilateral
midshaft klavikula (long white arrow). Beberapa fraktur dislokasi ipsilateral rib juga
hadir(Panah putih pendek).
B, Potongan sagital - menunjukkan derajat angulasi scapular neck dan translasi untuk lebih detail.
Tingkat perpindahan dan kominutif fraktur klavikula juga lebih baik ditunjukkan.

21
A B
Gambar 10.Pria 36 tahun ditabrak oleh motor.
A, radiografi AP menunjukkan fraktur skapular neck (panah hitam) dan Rockwood tipe III
dislokasi sendi acromioclavicular (panah putih).
B, Potongan sagital - menunjukkan derajat angulasi skapula neck secara lebih rinci.

A B
Gambar 11. Pria 42 tahun terjatuh dari tangga.
A, Potongan coronal oblique - menunjukkan fraktur dislokasi prosesus akromion dan coracoid.
Fraktur tanpa dislokasi juga hadir pada dasar prosesus coracoid dan skapular body.
B, Potongan sagital - menunjukkan fraktur kominutif intraartikular glenoid dengan dislokasi yang
signifikan

22