PENGANTAR

Kehilangan darah besar ditemui dalam berbagai situasi seperti politrauma, operasi besar,
perdarahan gastrointestinal, perdarahan obstetrik, dll pengakuan tepat waktu dan manajemen
yang efisien sangat penting untuk hasil yang sukses setelah kehilangan darah utama.
American College of Quality Bedah Database Program Peningkatan Surgeons Nasional lebih
dari 3 tahun mengungkapkan kejadian yang sangat rendah dari transfusi masif. Namun, hal
itu terkait dengan kematian tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa transfusi. komplikasi
fatal seperti pernapasan dan ginjal, terlihat di lebih dari 50% dari pasien ketika lebih dari 5
unit transfusi. [1] Dalam analisis klaim perdarahan di database Amerika Serikat Anestesi
Closed Claims Project untuk klaim antara 1995 dan 2011, para penulis mencatat bahwa
perawatan anestesi lebih sering dinilai sebagai kurang dari yang tepat. [2] Anestesi dan dokter
perawatan akut lainnya harus, karena itu, fasih dalam konsep saat ini dalam pengelolaan
kehilangan darah besar dan transfusi.

1. Defenisi transfusi darah masif

Berbagai definisi transfusi darah masif (MBT) telah diterbitkan dalam literatur medis
seperti: [3,4,5]
Penggantian satu volume darah seluruh dalam waktu 24 jam
Transfusi> 10 unit dikemas sel darah merah (PRC) di 24 h
Transfusi> 20 unit PRC di 24 h
Transfusi> 4 unit PRC dalam 1 jam saat berlangsung kebutuhan ini diduga
Penggantian 50% dari total volume darah (TBV) dalam waktu 3 jam.
Definisi yang menggunakan periode 24 jam tidak berguna selama manajemen aktif
kehilangan darah. Selanjutnya, bila digunakan untuk mengidentifikasi kasus MBT untuk studi
observasional, mereka mencairkan data dengan memilih keluar kematian dini. Oleh karena
itu, definisi dinamis, yang mengidentifikasi transfusi darah cepat lebih cocok untuk
digunakan dalam praktek sehari-hari.
Data mengenai MBT pada populasi pediatrik langka. Definisi dari MBT disarankan untuk
digunakan pada anak-anak adalah transfusi> 50% TBV di 3 jam, transfusi> 100% TBV dalam
24 jam atau dukungan transfusi untuk menggantikan berlangsung kehilangan darah dari>
10% TBV / min. [6]

2. Prinsip pengelolaan rugi darah massive

a. Manajemen kehilangan volume intravaskular
Ini adalah komponen penting dari manajemen kehilangan darah. Secara fisiologis,
mekanisme kompensasi hemodinamik mempertahankan perfusi organ vital sampai sekitar
30% TBV kerugian, [7] di luar yang ada risiko hipoperfusi kritis. resusitasi tidak memadai
pada tahap ini menyebabkan shock. Manajemen syok hemoragik dijelaskan di tempat lain
dalam masalah ini.
Penting untuk diingat bahwa resusitasi terlalu bersemangat menuju arteri yang tinggi dan
tekanan vena mungkin merusak karena dapat mengusir gumpalan hemostatik dan
menyebabkan lebih banyak perdarahan. [8]
b. Manajemen kehilangan komponen darah
 Darah kehilangan komponen selama kehilangan darah masif terbaik dikelola dengan
mengikuti protokol transfusi masif (MTP). Ringan sampai kehilangan darah moderat dapat
dikelola dengan kristaloid atau koloid infus saja. Namun, dengan meningkatnya kerugian,
anemia dilutional dan set koagulopati kemudian pengenceran di. Juga, pengganti plasma
mungkin memiliki efek langsung pada sistem koagulasi terutama jika digunakan dalam
volume> 1,5 L. Dalam studi pada pasien bedah dengan faktor koagulasi normal, tingkat
haemostatically kritis trombosit (50 103 / mm3), fibrinogen (1,0 g / L) dan faktor koagulasi
II, V dan VII yang dicapai pada kehilangan darah> 200%, 150% dan 200% masing-masing.
[9,10,11] Oleh karena itu, umumnya direkomendasikan bahwa penggantian komponen darah
dipandu oleh tes laboratorium. [7] Namun dalam situasi kerugian darah besar, pendekatan
berdasarkan uji laboratorium untuk penggantian faktor pembekuan dapat menyebabkan
keterlambatan dalam pengakuan dan pengobatan dari koagulopati berkembang pesat sebagai
perputaran bagi kebanyakan tes laboratorium panjang. Hal ini dapat menyebabkan
perdarahan bencana. Sebuah pengganti empiris berdasarkan protokol faktor koagulasi, oleh
karena itu, dianjurkan kerugian darah besar-besaran.
c. pertimbangan khusus
Trauma: koagulopati akut shock trauma disebabkan oleh kombinasi dari cedera
jaringan dan shock, dan dapat terjadi tanpa pemberian cairan yang signifikan,
pembekuan deplesi faktor atau hipotermia [12,13]
Koagulopati selama memotong cardio pulmonary (CPB): Heparin diberikan
sebelum CPB dan hipotermia menyebabkan disfungsi trombosit yang telah
terbukti menjadi penyebab utama perdarahan pada pasien CPB [14,15] ekstensif
trauma bedah, lama kontak darah dengan CPB. sirkuit, hipotermia dan dosis
tinggi heparin menyebabkan disfungsi koagulasi dan sistem inflamasi lanjut
memperburuk koagulopati pasca operasi. Dalam kasus ini, penting untuk
memastikan pembalikan memadai antikoagulan seperti heparin
Postpartum perdarahan: Penelitian terbaru menunjukkan bahwa defisiensi
fibrinogen diperoleh mungkin kelainan koagulasi utama yang terkait dengan
kebidanan perdarahan [16] yang mungkin diperparah oleh dilutional koagulopati
dan hyperfibrinolysis [17].

3. Apakah massive transfusi protokol?

Dengan pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi syok hemoragik, resusitasi
pasien dengan perdarahan masif telah maju dari reaktif, terapi suportif dengan kristaloid,
PRBC, dan penggunaan berdasarkan laporan laboratorium faktor koagulasi, menggunakan
protokol standar proaktif disebut MTPs. MTPs dirancang untuk mengganggu triad
mematikan asidosis, hipotermia dan koagulopati yang berkembang dengan transfusi masif
dengan demikian meningkatkan hasil. MTP menjelaskan proses manajemen persyaratan
transfusi darah di episode perdarahan besar, membantu interaksi dari dokter mengobati dan
bank darah dan memastikan bijaksana penggunaan darah dan komponen darah. Dengan
mengembangkan pedoman lokal setuju dan spesifik yang mencakup klinis, laboratorium,
bank darah dan tanggapan logistik, dokter dapat memastikan manajemen yang efektif dari
kehilangan darah besar dan meningkatkan hasil.
a. Alasan untuk protokol transfusi masif
 Dokter yang terlibat dalam pengelolaan luka perang memperhatikan bahwa administrasi
awal fresh frozen plasma (FFP) selama transfusi masif menurun koagulopati dan
meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien. manajemen agresif koagulopati cedera terkait
telah dipromosikan dalam beberapa tahun terakhir kehilangan darah besar. Penelitian telah
menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup menggunakan rasio yang lebih tinggi dari
FFP RBC transfusi dibandingkan dengan pendekatan konvensional. [18,19,20] Transfusing
seluruh darah segar akan tampak ideal tapi waktu yang dibutuhkan untuk melakukan tes
keselamatan pada darah yang cukup lama untuk menyebabkan signifikan penipisan faktor
koagulasi. Oleh karena itu, pemberian sel darah merah, faktor koagulasi dan trombosit
bersama-sama mempertahankan konstitusi fisiologis darah dan mencegah defisit dari satu
atau lebih konstituen.
protokol transfusi masif diaktifkan oleh seorang dokter dalam menanggapi perdarahan
masif. Umumnya ini diaktifkan setelah transfusi 4-10 unit. MTPs memiliki rasio yang telah
ditetapkan sel darah merah, FFP / kriopresipitat dan unit trombosit (trombosit random donor)
di masing-masing paket (misalnya 1: 1: 1 atau 2: 1: 1 rasio). Transfusi [21,22] Setelah pasien
di protokol, bank darah menjamin pengiriman cepat dan tepat waktu dari semua komponen
darah bersama-sama untuk memfasilitasi resusitasi. Hal ini akan mengurangi ketergantungan
pada pengujian laboratorium selama fase resusitasi akut dan mengurangi kebutuhan untuk
komunikasi antara bank darah, laboratorium dan dokter.
b. Keterbatasan protokol transfusi masif
Tidak standar: Pemicunya untuk memulai protokol serta rasio optimal dari RBC:
FFP: Trombosit adalah kontroversial. Oleh karena itu praktek bervariasi dari
pusat ke pusat.
Pemborosan: Jika MTP dipicu untuk situasi kehilangan darah nonmassive,
mungkin menyebabkan pemborosan produk darah.
c. strategi penggantian hemostatik / darah lainnya
Diaktifkan faktor VII: Peran rekombinan diaktifkan faktor VII (rFVIIa) untuk
mengelola perdarahan yang tidak terkontrol tidak jelas. Namun, hal itu dapat
dianggap sebagai terapi penyelamatan pada pasien dengan perdarahan yang
mengancam jiwa yang tidak responsif terhadap terapi hemostatik standar. Ketika
rFVIIa digunakan, dosis yang dianjurkan adalah 200 mg / kg awalnya diikuti oleh
ulangi dosis 100 mg / kg pada 1 jam dan 3 jam [23]
agen antifibrinolitik: Obat-obatan seperti asam tranexemic mungkin berguna
dalam perdarahan rumit oleh fibrinolisis seperti operasi jantung, prostatektomi dll
[24] administrasi awal asam traneksamat di pendarahan pasien trauma telah
terbukti secara signifikan mengurangi kematian [25,26]
Sel penyelamatan: Bisa sangat berguna dalam kehilangan darah yang tak terduga
dan pada pasien dengan golongan darah yang langka. Strategi ini umumnya
dicadangkan untuk kehilangan darah besar di bioskop beroperasi sebagai asepsis
dapat dipertahankan dengan mudah. Namun, kontra indikasi relatif seperti
kemungkinan kontaminasi dengan bahan dan ganas sel yang terinfeksi harus
dipertimbangkan. [27]

4. Komplikasi
a. Komplikasi Segera
Masalah sekunder untuk resusitasi
volume yang resusitasi tidak memadai: Hipoperfusi menyebabkan asidosis laktat,
respon inflamasi sindrom sistemik (SIRS), disseminated intravascular coagulation
dan disfungsi multiorgan. Hal ini juga meningkatkan ekspresi thrombomodulin
pada endotelium, yang kemudian kompleks dengan trombin, yang pada
gilirannya menyebabkan mengurangi jumlah trombin yang tersedia untuk
menghasilkan fibrin dan meningkatkan konsentrasi beredar antikoagulan protein
C aktif, yang memperburuk koagulopati
resusitasi terlalu bersemangat
Transfusi Associated Peredaran Darah Overload: Ini adalah kondisi yang terkenal
yang terjadi karena transfusi cepat darah atau produk darah. Meskipun ini terlihat
biasa pada pasien usia lanjut, anak-anak kecil dan pasien dengan fungsi ventrikel
kiri dikompromikan, itu juga dapat dilihat pada pasien yang membutuhkan
transfusi masif. Pada pasien dengan syok hemoragik, kristaloid dan koloid
digunakan untuk resusitasi awal. Ketika darah dan produk darah menjadi tersedia,
pasien yang ditransfusi dengan komponen yang diperlukan yang kemudian dapat
menyebabkan kelebihan beban sirkulasi. edema interstitial akibat peningkatan
tekanan hidrostatik yang dapat menyebabkan sindrom kompartemen abdomen.
Masalah dilutional
Dilutional koagulopati: Selama syok hemoragik, ada pergeseran cairan dari
interstitial ke kompartemen intravaskular yang mengarah ke pengenceran faktor
koagulasi. Hal ini lebih ditekankan ketika darah yang hilang diganti dengan
cairan kekurangan faktor pembekuan. Studi juga menunjukkan bahwa infus
koloid dan kristaloid menginduksi koagulopati ke tingkat yang lebih besar dari itu
dijelaskan oleh pengenceran sederhana. [28,29,30]
koloid rendah tekanan onkotik sehingga menimbulkan edema interstitial.
Masalah yang terkait dengan transfusi volume besar darah yang disimpan:
toksisitas sitrat: 80 ml sitrat fosfat dextrose adenin solusi hadir dalam setiap
kantong darah berisi sekitar 3 g sitrat. Seorang dewasa yang sehat dapat
memetabolisme beban ini dalam 5 menit. [31] Namun, hipoperfusi atau
hipotermia berhubungan dengan kehilangan darah besar dapat menurunkan
tingkat ini metabolisme yang mengarah ke toksisitas sitrat. sitrat Unmetabolised
kemudian dapat menyebabkan hipokalsemia, hipomagnesemia dan memperburuk
asidosis. Hipokalsemia dapat menyebabkan depresi miokard yang
memanifestasikan lebih awal dari koagulopati hypocalcaemic. Hipotensi tidak
menanggapi cairan harus waspada dokter untuk komplikasi ini. suplementasi
kalsium sehingga diperlukan dalam kebanyakan kasus MBT.
Hiperkalemia: Konsentrasi Kalium di PRC dapat berkisar 7-77 mEq / L
tergantung pada usia darah yang disimpan [32]. Pengembangan hiperkalemia
akan tergantung pada fungsi ginjal yang mendasari, keparahan cedera jaringan
dan tingkat transfusi. Pada tingkat transfusi melebihi 100-150 ml / menit,
hiperkalemia transien sering terlihat. [33] Juga, asidosis sekunder untuk
 hipoperfusi dapat memperburuk hiperkalemia. efek jantung hiperkalemia yang
ditekankan oleh hipokalsemia.
Hipotermia: Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap hipotermia meliputi infus
cairan dingin dan darah dan produk darah, pembukaan rongga selom dan
penurunan produksi panas. Hipotermia menyebabkan metabolisme sitrat menurun
dan klirens obat dan yang lebih penting, memberikan kontribusi untuk
perkembangan koagulopati. Perlambatan aktivitas enzim dan penurunan fungsi
trombosit secara individual telah terbukti berkontribusi koagulopati hipotermia
pada suhu inti di bawah 34 C. [34] Koagulopati karena hipotermia tidak
tercermin dalam uji laboratorium sebagai sampel menghangat selama
pemrosesan.
Hypomagnesemia: Sitrat juga mengikat magnesium dan dapat menyebabkan
hipomagnesemia yang selanjutnya dapat menonjolkan efek hipokalsemia. Infus
dalam jumlah besar magnesium cairan miskin juga dapat berkontribusi untuk
hypomagnesemia.
Asidosis: Setelah 2 minggu penyimpanan, PRC memiliki pH di bawah 7,0, dan
masing-masing unit memiliki beban asam sekitar 6 mEq. Salah satu mEq ini
asam berasal dari fakta bahwa PRC terbuat dari darah vena dengan pH mulai dari
7.35, sebuah mEq kedua diperoleh di buffering asam sitrat dalam antikoagulan,
dan 4 mEqs dihasilkan oleh glikolisis selama penyimpanan PRBC. [ 35] Asidosis
langsung mengurangi aktivitas dari kedua jalur koagulasi ekstrinsik dan intrinsik.
Penurunan pH 7,4-7,0 mengurangi aktivitas FVIIa dan FVIIa / TF oleh lebih dari
90% dan 60% masing-masing. [36]
b. Komplikasi lanjut
kegagalan pernapasan
terkait cedera transfusi paru akut (trali): Risiko meningkat trali dengan jumlah
darah dan produk darah alogenik ditransfusikan. Mekanisme patologis yang tepat
dari trali belum dipahami dengan jelas dan baik mekanisme imunologi dan
nonimmunologic telah disarankan
SIRS
keracunan darah
komplikasi trombotik.
5. Persiapan untuk perdarahan masif
a. Lubang yang besar intravena (IV) Akses: Dua IV perifer (14/16 gauge) kanula atau
khusus bore kanula lebar (penyisipan selubung) dapat berlokasi di urat leher seperti
vena jugularis internal. Dalam situasi darurat, canulation vena jugularis eksternal
dapat dipertimbangkan
b. Pemanasan perangkat: In-line penghangat cairan dan penghangat permukaan
c. pemantauan suhu terus menerus inti
d. pemantauan tekanan arteri invasif
e. jumlah yang cukup koloid (gelatin), kristaloid, infus set dan persiapan kalsium IV
f. Komunikasi dengan bank darah sekitar muncul situasi kehilangan darah besar
g. tenaga kerja yang memadai untuk mengirimkan sampel untuk penyelidikan dan
mendapatkan darah dan produk darah
 h. Point-of-perawatan pengujian sangat diinginkan: gas darah arteri (ABG) dan
thromboelastograph (TEG). ABG dengan hemoglobin (Hb), elektrolit dan laktat
tingkat, diulang per jam, yang berguna dalam mengarahkan terapi
i. pompa infus cepat atau tas tekanan untuk mempercepat laju infus cairan
j. perawatan intensif pasca operasi: Ventilasi mekanis dan pemantauan hemodinamik
terus menerus biasanya diperlukan karena terjadinya kelebihan beban sirkulasi dan
ketidakstabilan biokimia hemodinamik /.

6. Pemantauan
a. pemantauan klinis: Electrocardiogram, capnometry, oksimetri nadi, tekanan darah
arteri, suhu inti, dan output urin.
b. Invasif tekanan arteri: pengukuran tekanan arteri invasif memungkinkan pengukuran
tekanan beat-to-beat dan memiliki akurasi yang lebih besar dari pengukuran
berdasarkan cuff dalam kondisi aliran rendah. Juga, kateter arteri memungkinkan
sering pengambilan sampel darah arteri yang berguna dalam membimbing terapi.
Banyak monitor hemodinamik yang modern menghitung variasi tekanan nadi yang
merupakan indikator yang lebih spesifik tanggap volume.
c. Peran sentral pemantauan tekanan vena: kateter vena sentral, karena panjang dan
resistensi yang tinggi, memungkinkan laju aliran rendah daripada bore kanula lebar.
Namun, mereka berguna untuk penilaian status hemodinamik, pemberian agen
vasoaktif dan pengambilan sampel darah.
d. Laboratorium pemantauan: nilai laboratorium harus sering diperoleh. tes
laboratorium yang direkomendasikan meliputi Hb, jumlah trombosit, waktu
protrombin, waktu tromboplastin parsial (PTT), fibrinogen, kalium, kalsium
terionisasi, ABG status asam basa dan vena sentral saturasi oksigen / laktat sebagai
indikator hipoperfusi jaringan.
e. Keterbatasan pengujian laboratorium konvensional: Jeda waktu antara pengumpulan
sampel dan memperoleh laporan adalah keterbatasan serius dalam utilitas mereka
selama kehilangan darah yang cepat berlangsung.

7. Peran titik pengujian perawatan koagulasi

tes koagulasi biasanya memiliki waktu pemrosesan yang lama dan mungkin tidak
membantu dalam membimbing terapi dalam situasi kehilangan darah yang cepat
berkembang. Namun, hasilnya mungkin akan berguna nantinya untuk menilai bagaimana
kasus ini dikembangkan. Thromboelastography (TEG) adalah ujian dari visko sifat elastis
dari darah yang meneliti sistem hemostatik seluruh termasuk fungsi trombosit dan sistem
fibrinolitik dan sangat berguna dalam koagulopati rumit. Juga, ketersediaan cepat hasil
membantu dalam intervensi tepat waktu.

8. Target dari resusitasi kehilangan darah besar

Berarti tekanan arteri (MAP) sekitar 60 mmHg, tekanan sistolik arteri 80-100 mmHg
(pada pasien hipertensi satu mungkin perlu menargetkan MAP lebih tinggi)
Hb 7-9 g / dl
INR <1,5; diaktifkan PTT <42 s
Fibrinogen> 1,5-2 g / L
 Trombosit> 50 109 / L
pH 7,35-7,45
Suhu inti> 35,0 C
Defisit basa <3.0 / laktat <2 mEq / L.
tips praktis
pengakuan awal dari kehilangan darah masif dan memicu MTP - meresepkan darah
dan produk darah awal untuk memungkinkan waktu pengiriman lag dan (30 menit untuk
FFP) waktu pencairan. Kumpulkan sampel darah untuk cross match awal koloid dapat
mengganggu pencocokan silang (terutama dekstran dengan melapisi RBC permukaan). obat
inotrope / vasopressor seharusnya hanya digunakan dalam skenario kehilangan darah selama
hipotensi berat untuk menghindari hipoperfusi kritis dan untuk membeli waktu untuk
resusitasi cairan. Mereka harus dihentikan secepat kekurangan volume diganti, dan tekanan
darah yang aman dicapai.
Jangan melebihi dosis maksimum yang direkomendasikan koloid. Juga menggunakan
solusi koloid berdasarkan pati dalam volume besar pada pasien hemodinamik kritis
kontroversial dalam pandangan bukti disfungsi ginjal terkait dengan penggunaan mereka di
unit perawatan intensif. [37]
1. Turan A, Yang D, Bonilla A, Shiba A, Sessler DI, Saager L, et al. Morbidity and mortality after
massive transfusion in patients undergoing non-cardiac surgery. Can J Anaesth. 2013;60:761
70. [PubMed]
2. Dutton RP, Lee LA, Stephens LS, Posner KL, Davies JM, Domino KB. Massive hemorrhage: A
report from the anesthesia closed claims project. Anesthesiology. 2014;121:4508. [PubMed]
3. Raymer JM, Flynn LM, Martin RF. Massive transfusion of blood in the surgical patient. Surg Clin
North Am. 2012;92:22134. vii. [PubMed]
4. Chidester SJ, Williams N, Wang W, Groner JI. A pediatric massive transfusion protocol. J Trauma
Acute Care Surg. 2012;73:12737. [PMC free article] [PubMed]
5. Massive transfusion protocol (MTP) for hemorrhagic shock ASA committee on blood management.
[Last accessed on 2014 Sep 27]. Available from: https://www.asahq.org/For-Members/About-
ASA/ASA-Committees/Committee-on-Blood-Management.aspx .
6. Diab YA, Wong EC, Luban NL. Massive transfusion in children and neonates. Br J
Haematol.2013;161:1526. [PubMed]
7. Miller RD. Transfusion therapy. In: Miller RD, editor. Miller's Anesthesia. 7th ed. Philadelphia:
Churchill Livingstone; 2009. pp. 173966.
8. Levi M, Jonge Ed. Clinical relevance of the effects of plasma expanders on coagulation. Semin
Thromb Hemost. 2007;33:8105. [PubMed]
9. Hiippala ST, Myllyl GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with
plasma-poor red cell concentrates. Anesth Analg. 1995;81:3605. [PubMed]
10. Bolliger D, Grlinger K, Tanaka KA. Pathophysiology and treatment of coagulopathy in massive
hemorrhage and hemodilution. Anesthesiology. 2010;113:120519. [PubMed]
11. Maegele M, Lefering R, Yucel N, Tjardes T, Rixen D, Paffrath T, et al. Early coagulopathy in
multiple injury: An analysis from the German Trauma Registry on 8724
patients. Injury. 2007;38:298304. [PubMed]
12. Floccard B, Rugeri L, Faure A, Saint Denis M, Boyle EM, Peguet O, et al. Early coagulopathy in
trauma patients: An on-scene and hospital admission study. Injury. 2012;43:2632. [PubMed]
13. Muriithi EW, Belcher PR, Day SP, Menys VC, Wheatley DJ. Heparin-induced platelet dysfunction
and cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 2000;69:182732. [PubMed]
14. Paparella D, Brister SJ, Buchanan MR. Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass: A
review. Intensive Care Med. 2004;30:187381. [PubMed]
15. Huissoud C, Carrabin N, Audibert F, Levrat A, Massignon D, Berland M, et al. Bedside
assessment of fibrinogen level in postpartum haemorrhage by
thrombelastometry. BJOG. 2009;116:1097102. [PubMed]
16. Solomon C, Collis RE, Collins PW. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and
implications for management. Br J Anaesth. 2012;109:85163. [PMC free article] [PubMed]
17. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernndez-Mondjar E, et al.
Management of bleeding following major trauma: An updated European guideline. Crit
Care. 2010;14:R52.[PMC free article] [PubMed]
18. Kashuk JL, Moore EE, Johnson JL, Haenel J, Wilson M, Moore JB, et al. Postinjury life
threatening coagulopathy: Is 1:1 fresh frozen plasma: Packed red blood cells the answer? J
Trauma. 2008;65:26170.[PubMed]
19. Riskin DJ, Tsai TC, Riskin L, Hernandez-Boussard T, Purtill M, Maggio PM, et al. Massive
transfusion protocols: The role of aggressive resuscitation versus product ratio in mortality
reduction. J Am Coll Surg.2009;209:198205. [PubMed]
20. Snyder CW, Weinberg JA, McGwin G, Jr, Melton SM, George RL, Reiff DA, et al. The
relationship of blood product ratio to mortality: Survival benefit or survival bias? J
Trauma. 2009;66:35862. [PubMed]
21. Nunez TC, Young PP, Holcomb JB, Cotton BA. Creation, implementation, and maturation of a
massive transfusion protocol for the exsanguinating trauma patient. J Trauma. 2010;68:1498
505. [PMC free article][PubMed]
22. OKeeffe T, Refaai M, Tchorz K, Forestner JE, Sarode R. A massive transfusion protocol to
decrease blood component use and costs. Arch Surg. 2008;143:68690. [PubMed]
23. Neal MD, Marsh A, Marino R, Kautza B, Raval JS, Forsythe RM, et al. Massive transfusion: An
evidence-based review of recent developments. Arch Surg. 2012;147:56371. [PubMed]
24. McCormack PL. Tranexamic acid: A review of its use in the treatment of
hyperfibrinolysis. Drugs.2012;72:585617. [PubMed]
25. Roberts I, Shakur H, Afolabi A, Brohi K, Coats T, et al. CRASH-2 collaborators. The importance
of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: An exploratory analysis of the
CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:1096101. 1101.e1. [PubMed]
26. Roberts I, Shakur H, Ker K, Coats T. CRASH-2 Trial collaborators. Antifibrinolytic drugs for
acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev. 2011:CD004896. [PubMed]
27. Esper SA, Waters JH. Intra-operative cell salvage: A fresh look at the indications and
contraindications. Blood Transfus. 2011;9:13947. [PMC free article] [PubMed]
28. de Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: A comparative
review. Crit Care Med. 2001;29:12617. [PubMed]
29. Niemi TT, Suojaranta-Ylinen RT, Kukkonen SI, Kuitunen AH. Gelatin and hydroxyethyl starch,
but not albumin, impair hemostasis after cardiac surgery. Anesth Analg. 2006;102:998
1006. [PubMed]
30. Fenger-Eriksen C, Anker-Mller E, Heslop J, Ingerslev J, Srensen B. Thrombelastographic
whole blood clot formation after ex vivo addition of plasma substitutes: Improvements of the induced
coagulopathy with fibrinogen concentrate. Br J Anaesth. 2005;94:3249. [PubMed]
31. Kramer L, Bauer E, Joukhadar C, Strobl W, Gendo A, Madl C, et al. Citrate pharmacokinetics and
metabolism in cirrhotic and noncirrhotic critically ill patients. Crit Care Med. 2003;31:2450
5. [PubMed]
32. Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion. Chest. 2010;137:209
20. [PubMed]
33. Aboudara MC, Hurst FP, Abbott KC, Perkins RM. Hyperkalemia after packed red blood cell
transfusion in trauma patients. J Trauma. 2008;64:S8691. [PubMed]
34. Watts DD, Trask A, Soeken K, Perdue P, Dols S, Kaufmann C. Hypothermic coagulopathy in
trauma: Effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic
activity. J Trauma. 1998;44:84654. [PubMed]
35. Ganter MT, Pittet JF. New insights into acute coagulopathy in trauma patients. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol. 2010;24:1525. [PubMed]
36. Meng ZH, Wolberg AS, Monroe DM, 3rd, Hoffman M. The effect of temperature and pH on the
activity of factor VIIa: Implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypothermic and
acidotic patients. J Trauma. 2003;55:88691. [PubMed]
37. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, et al. Hydroxyethyl starch or saline
for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med. 2012;367:190111. [PubMed]
Pengenalan dan definisi transfusi masif

Pentingnya pengganti darah yang cepat dalam pengaturan perdarahan yang tidak terkontrol
mapan dan intuitif berlatih untuk menyadarkan pasien exsanguinating. Selama pertempuran,
perdarahan trauma terkait karena penetrasi atau cedera tumpul sering didukung oleh transfusi
darah utuh (WB) yang dikumpulkan langsung dari prajurit lain. praktek militer sejarah ini
telah berkembang menjadi strategi manajemen pendarahan untuk shock hemoragik dikenal
sebagai kontrol kerusakan resusitasi dalam pengaturan sipil. Sementara transfusi masif militer
(MT) praktek telah disempurnakan untuk meningkatkan hasil dari waktu ke waktu, perbedaan
dalam jenis cedera traumatik atau non-traumatik, kondisi kesehatan pasien, ketersediaan
produk darah, dan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyedia harus dipertimbangkan
sebelum menerapkan praktek MT sama dengan setting.1,2 sipil tujuan dari artikel ini adalah
untuk memberikan panduan tentang cara mengoptimalkan protokol transfusi masif (MTPs)
dalam pengaturan trauma dan non-trauma. Kami akan menentukan MT dan membahas
berbagai jenis MTPs, pedoman review ahli tersedia untuk MTPs, memberikan bimbingan
untuk penggunaan produk hemostatik terapi, membahas relevansi point-of-perawatan (POC)
pengujian koagulasi dan rasio produk darah selama MTP, dan akhirnya menyimpulkan
dengan praktis pertimbangan logistik dan keamanan memaksimalkan sebuah MTP.

DEFINISI MT
MT didefinisikan ketika salah 1) volume darah total diganti dalam waktu 24 jam, 2) 50% dari
total volume darah diganti dalam waktu 3 jam, atau 3) tingkat perdarahan yang cepat
didokumentasikan atau diamati. Tingkat perdarahan yang cepat pada orang dewasa dapat
didefinisikan sebagai lebih dari 4 unit sel darah merah (sel darah merah) ditransfusikan dalam
waktu 4 jam dengan pendarahan besar aktif atau lebih dari 150 mL / menit kehilangan darah.
Definisi MT pada anak sedikit berbeda dari definisi pada orang dewasa tetapi di luar lingkup
review.3,4 ini

Jenis MTPs
a. trauma MTPs
Pada awal perdarahan traumatik yang parah, penggantian cairan agresif dan cepat mekanik /
bedah kontrol perdarahan sering dapat mengurangi tingkat cedera jaringan, peradangan, dan
hipoperfusi. Namun, kontrol waktunya atau tidak lengkap perdarahan masif dapat
menyebabkan koagulopati konsumtif sistemik dengan hemodilusi dan endotel damage.5,6
Jika kerusakan sistemik tetap tidak dikoreksi, bersamaan hipotermia trauma terkait dan
asidosis dapat lebih memperburuk koagulopati dan mengakibatkan kegagalan multiorgan
ireversibel (MOF ). Selain itu, usia yang lebih tua (> 55 tahun), cedera yang tinggi keparahan
skor (ISS> 15), dasar yang tinggi defisit (> 8 mEq / L), laktat tinggi (> 2,5 mmol / L), dan
transfusi darah telah diamati sebagai faktor risiko independen untuk MOF baik retrospektif
dan prospektif studies.7,8 exsanguination Bencana adalah penyebab utama kedua kematian
selama luka trauma; dengan demikian, tujuan resusitasi dari MT mencakup hemostasis dan
pemeliharaan oksigenasi jaringan yang memadai untuk mencegah kerusakan organ akhir
yang cepat. Berbagai algoritma MT telah diterbitkan dan tergantung pada kemampuan dan
preferensi (Tabel 1) sebuah rumah sakit ini.

Tabel 1 Diterbitkan pasien-kelompok protokol transfusi tertentu besar

Catatan: 1U cryo = 1 unit individu (bukan 5- atau 10-dikumpulkan Unit) kriopresipitat.
Singkatan: sel darah merah, sel darah merah; RDP, trombosit donor acak; SDP, satu donor
apheresis trombosit; FFP, fresh frozen plasma; TP, plasma dicairkan; LP, plasma cair; TXA,
asam traneksamat; rFVIIa, faktor VII rekombinan-diaktifkan.

b. MTPs non-trauma
perdarahan tahan api karena penyakit medis atau prosedur bedah sering membutuhkan
penggantian cairan yang signifikan, termasuk transfusi produk darah, untuk menyadarkan
pasien. Berbagai pengaturan klinis, seperti perdarahan gastrointestinal, perdarahan
intrakranial, perdarahan bedah vaskular, dan perdarahan bedah umum, indikasi umum untuk
MTPs non-trauma ketika definisi perdarahan masif terpenuhi. Banyak algoritma MTP kali
trauma biasanya diadopsi sepenuhnya atau dengan sedikit modifikasi dalam pengaturan non-
trauma diberikan kemudahan mentransfer praktek ini. Namun, algoritma optimal belum
memihak didirikan atau prospektif divalidasi. Sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa
penggunaan MTP dalam pengaturan non-trauma dikaitkan dengan hasil klinis yang buruk,
kemungkinan besar terkait dengan penyakit yang mendasari, bukan MTP itself.9,10 Namun,
studi ini dan study10 retrospektif serupa baik mengamati bahwa MTPs non-trauma yang
over-aktif lebih dari 50% dari waktu tanpa MT berikutnya. Dalam salah satu studi meneliti
pemborosan produk darah, pemborosan trombosit secara signifikan lebih tinggi di MTPs non-
trauma terhadap MTPs trauma (12,8% vs 8,1%). 10 studi prospektif jelas diperlukan untuk
mengoptimalkan MTPs non-trauma, termasuk validasi rasio yang berbeda dan pengembangan
alat screening / prediksi untuk menentukan pasien mana yang paling menguntungkan akan
dari MTP.

PEDOMAN MT SAAT
Pedoman ini dirancang untuk memberikan informasi yang seimbang berdasarkan bukti
mengenai manfaat dan keterbatasan intervensi terapeutik. Dua pedoman utama yang tersedia
untuk MT: pedoman Eropa oleh Satuan Tugas for Advanced Perdarahan Perawatan di Trauma
(diperbaharui pada tahun 2013) dan Program Trauma Peningkatan Kualitas (TQIP)
rekomendasi dari American College of Surgeons.11 The Task Force sudah termasuk bagian
khusus baru membahas pelaksanaan dan kepatuhan terhadap, praktik klinis protocolized
berbasis bukti yang berkaitan dengan transfusi darah di pendarahan pasien trauma.
Khususnya, sebagian besar panduan ini didedikasikan untuk diskusi tentang kegunaan tes
cepat dan relevan laboratorium, evaluasi perdarahan yang signifikan secara klinis, dan
administrasi dari produk darah yang tepat untuk resusitasi pada waktu yang tepat. Demikian
pula, 2011 update pada pedoman praktek klinis untuk konservasi darah dari Society of
Thoracic Surgeons dan Society of Cardiovascular Anesthesiologists juga pendukung
penggunaan bijaksana produk darah, konsentrat faktor, agen hemostatik, dan penyelamatan
darah untuk meminimalkan loss.12 darah Dalam Selain itu, American College of Surgeons
telah mendirikan TQIP untuk memberikan rekomendasi untuk perawatan yang diberikan
kepada pasien trauma. Hal ini juga memberikan pedoman untuk MTPs, yang menekankan
kolaborasi yang erat antara bank darah, bagian gawat darurat, anestesi, dan layanan trauma.
TQIP merekomendasikan bahwa MTP perlu mendefinisikan protokol memicu untuk aktivasi /
deaktivasi, algoritma untuk persiapan dan pengiriman produk darah, termasuk dukungan
dalam pengaturan departemen non-darurat (ED). Pedoman menganjurkan pembentukan target
transfusi, merekomendasikan penggunaan agen hemostatik farmakologis, dan menyarankan
evaluasi berkelanjutan kinerja MTP kumulatif. Sebuah survei terbaru oleh TQIP dievaluasi
lebih dari 180 pusat trauma terdaftar pada praktek MTP mereka saat ini (Tabel 2) .13
Tabel 2 Ringkasan 2013 American College of Surgeons Program Trauma Peningkatan
Kualitas (ACS-TQIP) Survey
Singkatan: sel darah merah, sel darah merah; TEG, thrombelastography; MTP, protokol
transfusi masif; TXA, asam traneksamat; SBP, tekanan darah sistolik.

PEMILIHAN PRODUK DARAH YANG TERSEDIA

a. sel darah merah
Untuk meminimalkan pemborosan produk darah, sebagian besar bank darah bertujuan untuk
transfusi unit tertua pertama. Namun, dampak klinis dari lesi penyimpanan RBC telah banyak
didiskusikan dan diperdebatkan recently.14 Efek klinis lesi penyimpanan dan transfusi sel
darah merah yang lebih tua telah mawas dijelaskan oleh Wang et al dalam artikel meta-
analisis mengevaluasi lebih dari 20 penelitian yang diterbitkan, yang menyarankan bahwa
transfusi darah lebih tua secara signifikan berhubungan dengan peningkatan risiko kematian.
Namun, pentingnya hubungan ini tampaknya berbeda dengan pasien yang berbeda
populations.15 McDaniel et al menemukan bahwa usia sel darah merah yang ditransfusikan
selama non-trauma MTPs tidak berbeda secara signifikan dari pada MTPs trauma. Namun,
usia sel darah merah yang ditransfusikan meningkat secara signifikan ketika pasien beralih ke
jenis tertentu sel darah merah, yang pasti terjadi selama MTPs.16 ini biasa dilakukan di
banyak rumah sakit dalam rangka melestarikan Grup O RhesusD (RhD) persediaan RBC
negatif. Selain itu, usia Grup uncrossmatched O sel darah merah disediakan untuk MTPs
akan bervariasi karena manajemen produk RBC rumah sakit khusus, sehingga penelitian
lebih lanjut diperlukan di daerah ini. Prospektif uji coba terkontrol acak (RCT), termasuk
ARIPI, MAMPU, dan uji coba istirahat, telah menunjukkan bahwa sel darah merah segar
tidak secara signifikan meningkatkan hasil klinis atau kematian di berbagai settings.17-19
klinis Namun, tidak ada uji klinis prospektif telah dipublikasikan pada pengaruh umur
penyimpanan RBC pada hasil bagi pasien MT.
hemolisis imun adalah kekhawatiran klinis lain selama MTP. Karena kebutuhan yang muncul
untuk produk darah, rutin pengujian pra-transfusi dilewati dan Grup uncrossmatched O RhD
sel darah merah negatif sering diberikan. Ini penghapusan jaminan keselamatan yang diterima
dari layar antibodi dan produk pencocokan silang daun alloimmunized pasien pada
peningkatan risiko untuk hemolysis.20 akut atau tertunda Selain itu, plasma residual dalam
unit Grup O RBC dapat menumpuk ketika jumlah besar unit Grup O RBC yang
ditransfusikan . Hal ini mungkin secara teoritis menyebabkan hemolisis karena
inkompatibilitas ABO berdasarkan bukti retrospektif mengumpulkan dari transfusi out-of-
kelompok trombosit dengan minor incompatibility.21,22 kelompok ABO demikian, untuk A,
B, atau pasien AB, akan lebih aman untuk mengulangi darah jenis, dengan pertimbangan
khusus dari jenis terbalik, sebelum melanjutkan transfusi sel darah merah dari golongan darah
pasien sendiri.

b. Plasma
Beredar faktor koagulasi memiliki variabel paruh dan homeostatically dipertahankan. Selama
perdarahan masif, sifat akut volume darah kerugian yang signifikan dapat menyebabkan
koagulopati terkompensasi. Oleh karena itu, transfusi dini faktor koagulasi fisiologis plasma
yang mengandung intuitif harus membalikkan kondisi ini. Sampai saat ini, yang universal
Grup AB plasma telah menjadi produk standar yang digunakan selama MT ketika kelompok
darah pasien awalnya tidak diketahui. Sejak Grup AB donor terdiri hanya sekitar 4% dari
semua donor darah US memenuhi syarat, dan ketersediaan Grup AB donor plasma menjadi
jauh berkurang dengan cedera paru akut yang berhubungan dengan transfusi (trali) strategi
mitigasi, Grup AB plasma dan trombosit produk tetap langka sumber. Untuk mengatasi
dilema ini, penggunaan Grup A plasma dengan titer rendah anti-B agglutinin telah dianggap
sebagai alternatif praktis untuk Grup AB plasma. donor Grup A US sekitar sepuluh kali lebih
banyak daripada AB donors.23 Zielinski et al mengevaluasi dampak klinis menggunakan
universal yang untitered Grup A transfusi plasma dan menemukan bahwa sekitar 14% dari
subyek penelitian menerima plasma tidak kompatibel tapi tidak ada efek samping yang
signifikan terjadi. Khususnya, praktik ini mengurangi penggunaan AB plasma oleh lebih dari
95% .24 penelitian retrospektif lain oleh Chhibber et al meneliti hasil terkait dengan
penggunaan Grup A plasma terhadap Grup AB plasma dalam situasi darurat. Dari 23 pasien
dengan Grup darah B atau AB, tidak ada hemolitik atau reaksi yang merugikan lainnya
detected.25 demikian, transfusi rendah titer A atau bahkan Grup belum teruji A plasma adalah
pendekatan praktis dalam MT practice.26 Sebaliknya, tidak rendah titer Grup A atau untitered
Grup A plasma dianggap setara dengan Grup AB plasma selama latihan transfusi plasma
rutin.
Ada beberapa produk plasma tersedia di bank darah (Tabel 3). Pemilihan produk ditentukan
oleh ketepatan waktu ketersediaan produk dan konten faktor koagulasi. Pencairan dalam
jumlah besar frozen plasma selama MTP menghadirkan tantangan logistik yang tangguh
untuk memberikan produk plasma dalam waktu 5-10 menit dari permintaan. Di AS setelah
fresh frozen plasma atau plasma beku dalam waktu 24 jam dicairkan dan disimpan selama 24
jam, dapat dilabel ulang sebagai plasma dicairkan (TP) dengan sampai lima hari lagi dari
kehidupan rak. Oleh karena itu, TP telah memperoleh penerimaan luas untuk digunakan MTP.
Sebuah studi observasional mengevaluasi pelaksanaan TP dalam protokol transfusi darurat
menunjukkan penurunan yang signifikan untuk waktu pengiriman plasma, Volume transfusi
darah secara keseluruhan, dan 24 jam dan 30 hari mortality.27 TP memiliki relatif kurang
faktor V dan faktor VIII dari segar beku plasma dan plasma beku dalam waktu 24 jam. Liquid
plasma (LP) adalah plasma pulih dalam waktu 5 hari dari berakhirnya dari produk WB (tidak
beku); Oleh karena itu, ia memiliki kehidupan rak 26 hari dari hari pengumpulan. In vitro
penelitian telah menunjukkan LP bahwa, bila disimpan pada 1 C-6 C hingga 26 hari,
tampaknya memberikan sifat hemostatik mirip dengan TP yang dinilai oleh
thrombelastography (TEG) dan penghambatan pembuluh darah permeabilitas sel endotel oleh
monolayer endotel assay.28 Goodnough et al melaporkan bahwa Grup AB LP dapat menjadi
produk plasma alternatif yang dapat diterima untuk pasien trauma dengan groups.29 darah
diketahui dibandingkan dengan produk plasma tradisional, plasma lyophilized adalah logistik
lebih nyaman untuk digunakan selama situasi darurat. Di Jerman, LyoPlas N adalah produk
donor yang diturunkan tunggal yang dapat disimpan pada suhu kamar hingga 15 bulan dan
berhubungan transfusi cedera paru akut strategi mitigasi compliant. Sementara sumber donor
tunggal mengurangi risiko infeksi dibandingkan dengan produk dikumpulkan, produk
memerlukan tipe tertentu darah transfusi. Seorang rekan di Perancis bermerek INTERCEPT
Lyoplasma. Sebaliknya, ini adalah dikumpulkan, leukoreduced, patogen-tidak aktif produk
plasma dikumpulkan dari sampai sebelas donor. Lyoplasma dapat disimpan pada suhu kamar
sampai 2 tahun dan dapat diberikan tanpa pembatasan ABO. Sementara produk ini belum
tersedia secara klinis di seluruh dunia, mereka saat ini sedang dievaluasi dalam uji klinis.
Table 3 Emergency plasma products available for massive transfusion
trombosit

Setelah koleksi dari donor darah, trombosit biasanya disimpan antara 20 C dan 24 C
dengan agitasi konstan hingga 5 hari. In vitro dan hewan model berbasis penelitian telah
menunjukkan bahwa trombosit didinginkan telah dipersingkat paruh di circulation.30,31
Sementara pendingin (1 C-6 C) dikaitkan dengan kelangsungan hidup trombosit menurun
dan pasca-infus bertahap, trombosit dingin telah terbukti lebih mudah agregat in vitro dan
memiliki profile.32,33 metabolisme yang lebih baik Selama resusitasi darurat, penekanan
klinis sering lebih berat demi mencapai hemostasis cepat daripada peningkatan tahan lama
dalam jumlah trombosit. Oleh karena itu, telah menyarankan bahwa trombosit didinginkan
didedikasikan untuk transfusi darurat mungkin memiliki manfaat klinis.

c. Whole blood
Dalam MT, terapi komponen darah upaya untuk rekapitulasi kualitas WB; dengan demikian,
penggunaan langsung dari WB untuk perdarahan pasien trauma dalam pengaturan sipil telah
mendapatkan perhatian meningkat. Sebuah platelet-sparing leukoreduction penyaring
(ImuFlex, Terumo BCT, Lakewood, CO) sistem baru-baru ini disetujui oleh FDA untuk WB
pengolahan. Sebuah lembaga tunggal RCT dievaluasi volume transfusi 24 jam pada pasien
trauma menerima baik WB atau terapi komponen darah. Sementara WB transfusi tidak secara
signifikan mengurangi volume transfusi pada semua pasien, sebagian dari pasien trauma
ditransfusi dengan WB tidak menerima secara signifikan kurang volume.34 darah Ada uji
klinis berlangsung untuk menguji efek dari WB transfusi dalam situasi darurat. Rintangan
utama mencegah meluasnya penggunaan produk WB platelet-sparing adalah kurangnya
konsensus pada kondisi penyimpanan yang optimal. Sebuah analisis fungsional in vitro pada
disimpan WB patogen-tidak aktif diobati dengan riboflavin dan ultraviolet cahaya
mengungkapkan bahwa suhu penyimpanan dingin (4 C) secara signifikan diawetkan sifat
hemostatik dan function.35 platelet keterbatasan utama lain untuk penggunaan WB adalah
persyaratan untuk ketik spesifik darah, golongan darah pasien sering tidak diketahui selama
fase awal resusitasi. Meskipun WB tampaknya menjadi praktek menjanjikan selama MT,
lebih optimasi praktek yang dibutuhkan sebelum penerimaan luas.

TERAPI HEMOSTATIK
Penggunaan konsentrat faktor liofilisasi dan agen farmakologis selama MT telah
mendapatkan popularitas karena mereka dapat disimpan dan dikelola di samping tempat tidur
untuk menghindari penundaan waktu karena pengolahan hasil dan penerbitan. Selain itu, ini
memungkinkan penggunaan pengobatan target khusus daripada penggunaan yang luas dan
non-spesifik plasma untuk mencoba untuk memperbaiki semua koagulopati. Tiga konsentrat
faktor telah digunakan di MT: protrombin konsentrat kompleks (PCCs), rekombinan-
diaktifkan faktor VII, dan fibrinogen konsentrat.

a. rekombinan faktor-diaktifkan VII (rFVIIa) dan PCCs

Dua peristiwa koagulasi utama menentukan keberhasilan pembentukan gumpalan yang cepat
dan berkelanjutan: generasi trombin dan pembentukan fibrin. Dengan aktivasi cepat trombin
di hadapan fibrinogen dan trombosit yang memadai, penggunaan awal rFVIIa dikaitkan
dengan penggunaan produk darah kurang dan kematian yang lebih rendah pada pasien militer
membutuhkan MT.36-38 A meta-analisis terbaru tentang penggunaan rFVIIa, di baik militer
dan sipil populasi, untuk pencegahan dan pengobatan perdarahan menunjukkan tren yang
menguntungkan dalam mengurangi penggunaan produk darah dan kematian; Namun, ada
kecenderungan bersamaan meningkat hasil yang merugikan tromboemboli dengan rFVIIa.39
Oleh karena itu, rFVIIa tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin selama praktek MT.
Penggunaan PCCs 3- atau 4-faktor dalam pengaturan MT diamati karena ketersediaan yang
cepat dan ampuh / pemulihan yang cepat dari vitamin K-dependent faktor pembekuan kunci
dalam, dosis volume rendah terkonsentrasi. PCCs tidak tersedia atau disetujui untuk
digunakan dalam pengaturan MT di semua negara. Namun, penggunaan PCCs di koagulopati
pengenceran dan pengaturan klinis lainnya telah diterbitkan untuk menunjukkan khasiat
hemostatik yang signifikan. Secara paralel, PCCs dapat membawa risiko ditingkatkan potensi
trombosis di subset dari pasien MT karena pasien meningkat beredar faktor jaringan dan
penurunan plasma atau endotel antikoagulan activity.40 Dengan kurangnya bukti
keselamatan, pedoman Eropa tidak mendukung penggunaan PCC di MT setting.11 kolektif,
agen-agen hemostatik adalah obat ampuh dengan risiko trombosis; Oleh karena itu, rasio
risiko-ke-manfaat harus dipertimbangkan dalam pengaturan MT.
b. fibrinogen konsentrat
Fibrinogen merupakan faktor koagulasi dengan berat molekul besar dan paruh yang panjang.
Ketika kehilangan intravaskular signifikan karena perdarahan berkepanjangan terjadi,
pemulihan akan tertunda dan cepat dapat menjadi klinis significant.41 Seluruh Dunia,
kriopresipitat tetap produk darah yang paling umum digunakan untuk menggantikan
fibrinogen dan berisi sekitar 200-250 mg fibrinogen per unit. Selain waktu tunda dari
pencairan kriopresipitat, produk dicairkan berakhir dalam waktu 6 jam di sebagian besar
negara. Hal ini menyebabkan ketersediaan tertunda dan peningkatan pemborosan produk.
Selanjutnya, kriopresipitat adalah produk dikumpulkan, tapi tidak patogen yang dilemahkan.
Sementara fibrinogen konsentrat pada awalnya dikembangkan dan disetujui untuk mengobati
afibrinogenemia bawaan, banyak in vitro dan hewan model menunjukkan bahwa fibrinogen
konsentrat dapat memperkuat ketegasan gumpalan dan mencapai hemostasis awal kehadiran
trombositopenia dan coagulopathy.42,43 dilutional Sebuah studi retrospektif berhubungan
fibrinogen yang tingkat dengan mortalitas pada pasien luka parah mengungkapkan bahwa
tingkat fibrinogen kurang dari 180 mg dL-1 secara signifikan terkait dengan tinggi di rumah
sakit death.44 fibrinogen pengganti telah terbukti mempercepat hemostasis klinis di berbagai
perdarahan populasi pasien, termasuk operasi jantung, perdarahan postpartum , dan pedoman
Eropa surgery.45-47 ortopedi merekomendasikan inisiasi pengganti fibrinogen oleh
fibrinogen konsentrat ketika tingkat fibrinogen plasma turun di bawah 1,5 g L-1.11 Holcomb
et al telah menunjukkan bahwa penggantian fibrinogen melalui kriopresipitat sering tertunda
dan diabaikan selama MTP; 48 Oleh karena itu, penggunaan fibrinogen konsentrat dapat juga
dibenarkan dalam situasi darurat untuk meningkatkan kekencangan menggumpal dan
mencapai hemostasis yang lebih baik. Biaya fibrinogen konsentrat jauh lebih besar daripada
kriopresipitat di beberapa negara.

c. asam traneksamat
Antifibrinolitik, seperti asam aminokaproat atau asam traneksamat (TXA), menghambat
pembentukan plasmin; plasmin memecah gumpalan berbasis fibrin. Oleh karena itu, mereka
digunakan untuk meningkatkan daya tahan dan keteguhan bekuan dalam rangka
meningkatkan hemostasis klinis. agen antifibrinolitik telah terbukti bermanfaat secara klinis
dalam mencapai hemostasis dan mengurangi MT di exsanguinating pasien trauma, terutama
setelah meningkatkan aktivitas fibrinolitik telah detected.49 Beberapa diterbitkan meta-
analisis telah menunjukkan efikasi dan keamanan dari TXA untuk perdarahan pasien di
berbagai pengaturan bedah 0,50-55 calon RCT memanfaatkan antifibrinolitik terbesar adalah
Pengacakan klinis dari antifibrinolitik di signifikan Perdarahan 2 (CRASH-2) sidang, sebuah
studi multicenter yang dievaluasi lebih dari 10.000 pasien trauma. Analisis data menunjukkan
bahwa pemberian tepat waktu TXA (dalam waktu 3 jam dari cedera) dikaitkan dengan
penurunan sederhana tapi sangat signifikan baik secara keseluruhan dan perdarahan yang
berhubungan dengan kematian, tapi tidak di MOF atau cedera kepala. Selain itu, tidak ada
perbedaan yang signifikan antara TXA dan kelompok plasebo dalam kebutuhan transfusi
darah atau panjang stay.56,57 rumah sakit Sebagai efek TXA pada cedera otak traumatis
terisolasi tidak baik ditandai dalam studi CRASH-2, CRASH yang trial -3 sekarang
berlangsung dengan penggunaan optimal ditentukan dari TXA pada pasien ini population.58
pertama calon RCT pada efektivitas dosis tinggi TXA (4 g dosis dengan 1 gh-1 lebih dari 6
jam) pada wanita dengan perdarahan postpartum adalah dilakukan di Perancis. Dalam 144
subyek dievaluasi, TXA secara signifikan mengurangi kehilangan darah dan transfusions.59
Saat ini, Dunia Ibu antifibrinolitik Percobaan didirikan untuk menguji pengaruh TXA pada
wanita dengan perdarahan postpartum pada kematian dan events.60 merugikan lainnya

EVALUASI KOAGULOPATI SELAMA AKTIVASI MTP

a. pengujian viskoelastik
Saat ini, pusat evaluasi hemostatik laboratorium berbasis (misalnya, waktu protrombin [PT],
internasional rasio normalisasi [INR], diaktifkan waktu parsial tromboplastin, tingkat
fibrinogen / aktivitas, dan jumlah trombosit) yang paling sering digunakan dalam semua
pengaturan klinis, termasuk trauma. Namun, banyak dari tes ini tidak dirancang untuk
diagnosis koagulopati atau untuk membimbing therapy.61 hemostatik Selain itu, mereka
mungkin tidak memiliki cukup turn-sekitar-waktu (TAT) untuk memandu faktor koagulasi
atau penggantian trombosit selama langkah cepat dari MT . Dengan demikian, perangkat
POC akurat dan cepat untuk mengevaluasi pra dan pasca-transfusi kapasitas pembekuan
pasien akan menjadi aset besar untuk mengarahkan transfusi darah dan penggunaan agen
hemostatik. Saat ini, ada dua tes POC untuk mengevaluasi real-time fungsi koagulasi global
yang menggunakan metodologi viskoelastik: thrombelastography (TEG) dan
tromboelastometri rotasi (ROTEM). pengujian viskoelastik mengevaluasi empat komponen
utama hemostasis: inisiasi bekuan, amplifikasi pembekuan, ketegasan menggumpal, dan
dinamika fibrinolisis (Gambar 1). Untuk saat ini, ada lebih dari 30 uji klinis yang
menunjukkan bahwa pengujian viskoelastik dapat mengurangi transfusi darah dan
meningkatkan hasil klinis pada pasien dengan perdarahan masif operasi-dan trauma terkait.
Tapia et al telah menunjukkan bahwa MT dipandu oleh TEG unggul dalam resusitasi pasien
dengan trauma tembus bila dibandingkan dengan standar practice.62 MT Khususnya, calon
RCT terbaru menunjukkan bahwa FIBTEM A5 (ketegasan bekuan dalam tes fibrinogen
fungsional ROTEM di 5 menit) adalah prediktor independen untuk lebih besar dari 2,5 L
kehilangan darah selama hemorrhage.46 postpartum demikian pula, Meyer et al menunjukkan
bahwa ROTEM gumpalan ketegasan pada 10 menit membantu dalam memprediksi siapa
yang akan membutuhkan MT dalam population.63 trauma demikian, tidak hanya dapat
viskoelastik pengujian menyediakan real-time analisis koagulasi, juga memiliki potensi untuk
memprediksi kehilangan darah besar dan mungkin menjadi alat prediksi MTP berguna. Selain
itu, memiliki kemampuan untuk membimbing terapi awal, ditargetkan dan memungkinkan
pemantauan dan pengobatan dini hyperfibrinolysis. Banyak rumah sakit telah memasukkan
pengujian viskoelastik segera dalam waktu satu jam masuk dan setelah setiap cooler MTP
sampai perdarahan dikontrol pembedahan untuk meningkatkan praktek selama MTPs trauma.
Dengan pemantauan ROTEM / TEG, terapi hemostatik dipandu menggunakan kombinasi
plasma (atau PCCs di negara-negara di mana mereka tersedia), trombosit, fibrinogen
(fibrinogen konsentrat atau kriopresipitat), dan agen antifibrinolitik (TXA atau asam
aminokaproat). Pendekatan ini paling efektif jika algoritma transfusi menggabungkan
pengujian POC telah dibuat dan praktisi telah terlatih pada protokol. studi tambahan
mengevaluasi pemanfaatan pengujian viskoelastik di MTPs non-trauma dan lokasi yang ideal
untuk pengujian POC / darah bank / laboratorium pusat akan bermanfaat.

Gambar 1 Parameter ROTEM dan TEG.

Singkatan: MA, amplitudo maksimum; LY, lisis bekuan; TEG, thrombelastography; ROTEM,
tromboelastometri rotasi.

b. POC WB protrombin assay waktu

berbasis laboratorium plasma PT dan INR tes sederhana yang dirancang untuk memantau
efek warfarin, tetapi mereka telah diadopsi secara luas untuk mengevaluasi hemostasis dan
menilai risiko perdarahan umum. Penggunaan PT / INR telah diintegrasikan ke dalam
beberapa algoritma prediktif untuk aktivasi MTP karena prosedur yang sederhana, biaya
rendah, dan transfusi prediktabilitas, 64-66 namun, penundaan yang signifikan dalam TAT (~
30-60 menit) membuatnya kurang praktis untuk mengarahkan keputusan terapi tepat waktu
selama resusitasi pasien dengan produk darah. Dengan tersedianya alat tes POC PT / INR
menggunakan WB, hasil PT / INR bisa cepat tersedia di samping tempat tidur pasien selama
MT. Dua penelitian observasional telah membandingkan kinerja POC PT / INR assay
terhadap baik plasma PT / INR atau TEG dalam pengaturan trauma.67,68 Para peneliti di
salah satu studi menyimpulkan bahwa POC PT / INR assay memiliki akurasi yang sebanding
dengan laboratorium berbasis PT / uji INR, dan kemampuan untuk memprediksi transfusi
darah requirements.67 Selain itu, mereka melaporkan penurunan yang signifikan dari TAT
dan biaya laboratorium (termasuk reagen dan tenaga kerja). Namun, kinerja khusus untuk
setiap perangkat POC individu dan penelitian yang lebih besar meneliti berbagai POC PT
perangkat / INR umum digunakan dalam berbagai pengaturan klinis dan jenis koagulopati
akan diperlukan untuk mendapatkan dukungan penuh untuk opsi pengujian ini.

MERANCANG MTP OPTIMAL

a. Memprediksi pemanfaatan MTP
Sebagai pasien trauma yang membutuhkan MT sering mati dalam waktu 6 jam dari upaya
resusitasi medis, 69,70 formula diandalkan untuk memprediksi penggunaan MTP akan
menjadi nilai yang besar. Ada beberapa algoritma yang diterbitkan untuk memprediksi
kebutuhan untuk trauma-MTP dalam pengaturan baik sipil dan militer (Tabel 4) .64-66,71-78
Misalnya, Penilaian Darah sistem penilaian Konsumsi dikembangkan oleh Cotton et al adalah
non-tertimbang mencetak sistem yang telah divalidasi di pusat-pusat trauma Tingkat I
beberapa. Ini adalah sistem yang sederhana, mengandalkan hanya beberapa parameter klinis
cepat diperoleh, namun kinerjanya telah robust.76,79 Baru-baru ini, indeks syok (SI), yang
merupakan rasio denyut jantung tekanan darah sistolik, dikembangkan sebagai prediktor
sederhana untuk mengevaluasi trauma outcomes.80,81 Sohn et al telah mengevaluasi
penggunaan SI dalam pengaturan perdarahan postpartum dan menemukan bahwa SI juga
dapat secara independen memprediksi penggunaan MTP dalam setting.82 sistem tertimbang
scoring lain menggabungkan nilai-nilai laboratorium , seperti Trauma-Associated Perdarahan
parah dan Prince of Wales Hospital skor juga tampak menjadi alat prediksi yang dapat
diandalkan untuk MTP utilization.83,84 Selanjutnya, POC berbasis instrumen algoritma
prediksi telah mendapatkan banyak minat karena kesederhanaan, lebih cepat TAT, dan kurang
antar pengamat variability.75,77 Ada beberapa studi banding diterbitkan untuk menentukan
sistem prediksi yang ideal; Namun, hasil bervariasi karena kohort validasi yang berbeda dan
bias desain studi. Sistem ini belum dipelajari secara ekstensif baik dalam MTP non-trauma
atau pengaturan MTP anak. Sebuah perbandingan yang sistematis dari algoritma ini
diperlukan untuk menghasilkan praktik konsensus terbaik untuk memprediksi kebutuhan
MTP.
Tabel algoritma prediksi 4 MT
Singkatan: Hb, hemoglobin; BP, tekanan darah; HR, denyut jantung; CEPAT, Fokus
Assessment dengan Sonografi di Trauma; GCS, Glascow Coma Scale; SpO2, saturasi
oksigen darah perifer; INR, rasio normalisasi internasional.

b. pertimbangan logistik dan keamanan

Banyak MTPs dimulai dengan darah dari kulkas terpencil di departemen darurat atau trauma
bay. Seringkali lemari es ini penuh dengan Grup O sel darah merah dan kadang-kadang TP di
pusat-pusat trauma besar. darah tambahan dapat diperoleh dari bank darah di pendingin.
Jumlah dan jenis produk darah per pendingin bervariasi tergantung pada preferensi
kelembagaan dan persediaan bank darah (lihat contoh pada Tabel 1) 0,85-98 A MTP
berkepanjangan (lebih dari 10-20 produk darah) dapat dengan cepat menguras pasokan darah
yang universal produk, termasuk Grup O sel darah merah. Banyak bank darah menggunakan
aturan yang lebih besar dari 10 unit yang diterbitkan sebelum beralih ke RhD positif (untuk
pasien negatif RhD) atau antigen sel darah merah belum teruji untuk pasien dengan atipikal
alloantibodies sel darah merah, tapi kadang-kadang jika unit RBC yang cukup tidak tersedia,
switch harus terjadi sebelumnya . Selama MTP, komponen darah pengolahan memakan
waktu, seperti iradiasi atau mencuci sel, tidak layak.

Meskipun MT dapat hidup hemat, itu membawa risiko yang melekat dan bahaya yang
mungkin terjadi ketika digunakan tidak tepat (Tabel 5). Sebagai produk darah yang
diperlukan emergently selama MTP, rutin pengujian pra-transfusi dilewati. Uncrossmatched
Grup O RhD sel darah merah negatif, Grup AB atau titer rendah Grup A plasma, dan Grup
AB atau A trombosit secara konvensional digunakan. produk darah ini dapat mengakibatkan
berbagai acara transfusi yang merugikan, termasuk hemolisis, alloimmunization, hipotermia,
toksisitas sitrat, dan hiperkalemia. Beralih dari Grup O RhD sel darah merah yang negatif
untuk golongan darah tertentu pasien harus terjadi sesegera mungkin setelah golongan darah
pasien telah dikonfirmasi pada dua spesimen independen.

Tabel 5 komplikasi merugikan terkait dengan transfusi masif

Singkatan: trali, cedera paru akut yang berhubungan dengan transfusi; TACO, transfusi
terkait cairan yang berlebihan; TRIM, terkait transfusi immunomodulation; GVHD, penyakit
graft versus host.
 c. aktivasi MTP tepat waktu dan penonaktifan
MT adalah proses sumber daya intensif. Seperti kematian exsanguination terkait biasanya
terjadi selama beberapa jam pertama masuk, upaya resusitasi ini perlu terjadi dalam beberapa
menit. Untuk banyak pusat trauma, waktu untuk mengeluarkan pendingin MTP pertama
biasanya dalam 5-10 menit dari aktivasi protokol. Mengingat kebutuhan TAT cepat dan dalam
jumlah besar produk darah yang berbeda, bank darah sering membutuhkan tim yang
berdedikasi untuk mengkoordinasikan persiapan darah selama aktivasi MTP. Bisa ditebak,
mobilisasi yang cepat dalam jumlah besar produk darah dalam menanggapi kebutuhan klinis
yang sangat tak terduga sering mengakibatkan tidak efisiennya penggunaan dan pemborosan
produk darah. Untuk memastikan bahwa MTP sah diaktifkan dan untuk mengurangi potensi
transfusi darah yang tidak perlu, spesialis kedokteran transfusi sering berkonsultasi sebelum
memulai dengan persiapan darah MTP, terutama untuk kasus-kasus non-trauma. Secara
paralel, dokter klinis harus dididik tentang penggunaan yang tepat dari MTPs. Di samping
tempat tidur, dokter yang mengaktifkan MTP harus berfungsi sebagai penghubung untuk
menginformasikan bank darah tentang perlunya untuk melanjutkan dukungan transfusi atau
penonaktifan dari MTP. deaktivasi tepat waktu MTPs tidak hanya mengurangi pemborosan,
tetapi juga dapat mencegah efek samping yang tidak perlu terkait dengan MTP. Sebuah
proses retrospektif formal yang melibatkan bank darah dan tim klinis untuk mengevaluasi
efisiensi dan kinerja masing-masing MTP dan hasil terkait dapat bermanfaat untuk terus
meningkatkan MTP.
d. rasio produk yang tepat selama MT
Tanpa ketersediaan universal pengujian POC, strategi transfusi dioptimalkan dengan
pemilihan komponen darah yang tepat sangat penting. Beberapa penelitian retrospektif yang
diterbitkan telah menunjukkan bahwa plasma yang lebih tinggi untuk rasio RBC di MT
dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih baik pada pasien dengan injuries.99
traumatis Sejak tahun 2007, telah terjadi pergeseran agak dipercepat dalam praktek MT untuk
memanfaatkan plasma yang lebih tinggi: platelet: rasio RBC .100,101 Namun, studi
retrospektif dianggap cacat karena bias bertahan hidup (pasien yang bertahan hidup lebih
lama lebih mungkin untuk menerima plasma). Holcomb et al melakukan penelitian
observasional prospektif pada efek dari plasma yang lebih tinggi: rasio RBC pada kematian
di rumah sakit. Lebih dari 900 pasien trauma berhak menerima lebih dari tiga sel darah merah
Unit dianalisis dan menemukan bahwa kurang dari 1 plasma untuk setiap 2 produk RBC
dikaitkan dengan tiga sampai empat kali lipat risiko kematian yang lebih tinggi dalam waktu
6 jam dari admission.102 Namun, plasma ditransfusikan : RBC rasio secara signifikan
bervariasi dalam kelompok dianalisis. Untuk mengendalikan variabel berpotensi klinis yang
signifikan ini, pragmatis, Acak Optimal trombosit dan plasma studi Rasio dilakukan untuk
menguji efek dari 1: 1: 1 vs 1: 1: 2 plasma: platelet: rasio RBC pada 24 jam dan 30- hari
semua penyebab mortality.103 Hasil penelitian menunjukkan bahwa sementara tidak ada
perbedaan dalam memeriksa semua penyebab kematian, ada hemostasis sebelumnya,
kebutuhan transfusi lebih rendah, dan kurang kematian karena exsanguination pada 24 jam
dalam rasio 1: 1: 1 kelompok (Tabel 6). Meskipun ada masih mempelajari keterbatasan dan
bias karena sifat kompleks melakukan RCT multicenter dalam pengaturan trauma, yang
pragmatis, Acak Optimal trombosit dan plasma Rasio penelitian menyimpulkan bahwa
plasma lebih tinggi: platelet: rasio RBC tampaknya efektif dalam mengurangi angka
kematian . A lebih tinggi fibrinogen-to-RBC rasio juga terkait dengan ketahanan hidup
selama MT.104 penyelidikan lebih terkontrol masih diperlukan untuk membangun rasio
produk darah yang optimal.

Tabel 6 Ringkasan temuan dari studi PROMMTT dan PROPPR

Singkatan: PROMMTT, Calon observasional Multisenter Mayor Trauma Transfusi; PROPPR,
pragmatis, Acak Optimal trombosit dan plasma Rasio.
Pohlman TH, Walsh M, Aversa J, Hutchison EM, Olsen KP, Lawrence Reed R. Damage control

resuscitation. Blood Rev. 2015;29(4): 251262.

2. Cotton BA, Dossett LA, Au BK, Nunez TC, Robertson AM, Young PP. Room for

(performance) improvement: provider-related factors associated with poor outcomes in

massive transfusion. J Trauma. 2009; 67(5):10041012.

3. Diab YA, Wong EC, Luban NL. Massive transfusion in children and neonates. Br J

Haematol.2013;161(1):1526.

4. Neff LP, Cannon JW, Morrison JJ, Edwards MJ, Spinella PC, Borgman MA. Clearly defining

pediatric massive transfusion: cutting through the fog and friction with combat data. J

Trauma Acute Care Surg. 2015;78(1):2228; discussion 2829.

5. Maegele M, Spinella PC, Schochl H. The acute coagulopathy of trauma: mechanisms

and tools for risk stratification. Shock. 2012;38(5): 450458.

6. Maegele M, Schochl H, Cohen MJ. An update on the coagulopathy of

trauma. Shock.2014;41(Suppl 1):2125.

7. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Haenel JB, Read RA, Lezotte DC. Early predictors of

postinjury multiple organ failure. Arch Surg. 1994; 129(1):3945.

8. Moore FA, Moore EE, Sauaia A. Blood transfusion. An independent risk factor for

postinjury multiple organ failure. Arch Surg. 1997; 132(6):620624; discussion 624

625.

9. Morse BC, Dente CJ, Hodgman EI, et al. Outcomes after massive transfusion in

nontrauma patients in the era of damage control resuscitation. Am

Surg. 2012;78(6):679684.

10. McDaniel LM, Neal MD, Sperry JL, et al. Use of a massive transfusion protocol in

nontrauma patients: activate away. J Am Coll Surg. 2013; 216(6):11031109.

11. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding and coagulopathy

following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2013;17(2):R76.

12. Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline; Task F, Ferraris VA, Brown

JR, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of

Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann

Thorac Surg.2011;91(3): 944982.

13. Camazine MN, Hemmila MR, Leonard JC, et al. Massive transfusion policies at trauma

centers participating in the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement

Program. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(6 Suppl 1):S48S53.

14. Zimring JC. Fresh versus old blood: are there differences and do they

matter? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:651655.

15. Wang D, Sun J, Solomon SB, Klein HG, Natanson C. Transfusion of older stored blood

and risk of death: a meta-analysis. Transfusion. 2012;52(6):11841195.

16. McDaniel LM, Triulzi DJ, Cramer J, et al. Massive transfusion protocol activation does not

result in preferential use of older red blood cells. J Blood Transfus. 2014;2014:328967.

17. Fergusson DA, Hebert P, Hogan DL, et al. Effect of fresh red blood cell transfusions on

clinical outcomes in premature, very low-birth-weight infants: the ARIPI randomized

trial. J Am Med Assoc. 2012;308(14): 14431451.

18. Steiner ME, Ness PM, Assmann SF, et al. Effects of red-cell storage duration on patients

undergoing cardiac surgery. N Engl J Med. 2015; 372(15):14191429.

19. Lacroix J, Hebert PC, Fergusson DA, et al. Age of transfused blood in critically ill

adults. N Engl J Med. 2015;372(15):14101418.

20. Dutton RP, Shih D, Edelman BB, Hess J, Scalea TM. Safety of uncrossmatched type-O

red cells for resuscitation from hemorrhagic shock. J Trauma. 2005;59(6):14451449.

21. McManigal S, Sims KL. Intravascular hemolysis secondary to ABO incompatible platelet

products. An underrecognized transfusion reaction. Am J Clin Pathol. 1999;111(2):202

206.

22. Fung MK, Downes KA, Shulman IA. Transfusion of platelets containing ABO-

incompatible plasma: a survey of 3156 North American laboratories. Arch Pathol Lab

Med.2007;131(6):909916.

23. Reid ME, Lomas-Francis C, Olsson ML. The Blood Group Antigen Factsbook. 4th ed.

Amsterdam: Elsevier/AP; 2012.

24. Zielinski MD, Johnson PM, Jenkins D, Goussous N, Stubbs JR. Emergency use of

prethawed Group A plasma in trauma patients. J Trauma Acute Care

Surg. 2013;74(1):6974; discussion 7465.

25. Chhibber V, Greene M, Vauthrin M, Bailey J, Weinstein R. Is group A thawed plasma

suitable as the first option for emergency release transfusion?

(CME). Transfusion. 2014;54(7):17511755; quiz 1750.

26. Mehr CR, Gupta R, von Recklinghausen FM, Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Balancing

risk and benefit: maintenance of a thawed Group A plasma inventory for trauma

patients requiring massive transfusion. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(6):1425

1431.

27. Radwan ZA, Bai Y, Matijevic N, et al. An emergency department thawed plasma protocol

for severely injured patients. JAMA Surg. 2013; 148(2):170175.

28. Cao Y, Dua A, Matijevic N, et al. Never-frozen liquid plasma blocks endothelial

permeability as effectively as thawed fresh frozen plasma. J Trauma Acute Care

Surg. 2014;77(1):2833; discussion 33.

29. Goodnough LT, Spain DA, Maggio P. Logistics of transfusion support for patients with

massive hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2013; 26(2):208214.

30. Murphy S, Gardner FH. Effect of storage temperature on maintenance of platelet

viability deleterious effect of refrigerated storage. N Engl J Med. 1969;280(20):1094

1098.

31. Jansen AJ, Josefsson EC, Rumjantseva V, et al. Desialylation accelerates platelet

clearance after refrigeration and initiates GPIbalpha metalloproteinase-mediated

cleavage in mice. Blood. 2012;119(5): 12631273.

32. Montgomery RK, Reddoch KM, Evani SJ, Cap AP, Ramasubramanian AK. Enhanced

shear-induced platelet aggregation due to low-temperature

storage. Transfusion. 2013;53(7):15201530.

33. Reddoch KM, Pidcoke HF, Montgomery RK, et al. Hemostatic function of apheresis

platelets stored at 4 degrees C and 22 degrees C. Shock. 2014;(41 Suppl 1):5461.

34. Cotton BA, Podbielski J, Camp E, et al. A randomized controlled pilot trial of modified

whole blood versus component therapy in severely injured patients requiring large

volume transfusions. Ann Surg. 2013;258(4):527532; discussion 532523.

35. Pidcoke HF, McFaul SJ, Ramasubramanian AK, et al. Primary hemostatic capacity of

whole blood: a comprehensive analysis of pathogen reduction and refrigeration effects

over time. Transfusion. 2013;53(Suppl 1):S137S149.

36. Perkins JG, Schreiber MA, Wade CE, Holcomb JB. Early versus late recombinant factor

VIIa in combat trauma patients requiring massive transfusion. J

Trauma. 2007;62(5):10951099; discussion 10991101.

37. Spinella PC, Perkins JG, McLaughlin DF, et al. The effect of recombinant activated factor

VII on mortality in combat-related casualties with severe trauma and massive

transfusion. J Trauma. 2008;64(2):286293; discussion 293284.

38. Dempfle CE, Borggrefe M. Acidosis and impaired blood coagulation: what and how to

correct before using recombinant human factor VIIa. Crit Care Med. 2007;35(6):1627

1629.

39. Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C. Recombinant factor VIIa for the

prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia. Cochrane

Database Syst Rev.2011;(2):CD005011.

40. Tanaka KA, Mazzeffi M, Durila M. Role of prothrombin complex concentrate in

perioperative coagulation therapy. J Intensive Care. 2014;2(1):60.

41. Hayakawa M, Gando S, Ono Y, Wada T, Yanagida Y, Sawamura A. Fibrinogen level

deteriorates before other routine coagulation parameters and massive transfusion in the

early phase of severe trauma: a retrospective observational study. Semin Thromb

 Hemost.2015;41(1):3542.

42. Velik-Salchner C, Haas T, Innerhofer P, et al. The effect of fibrinogen concentrate on

thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 2007;5(5): 10191025.

43. Hagisawa K, Nishikawa K, Yanagawa R, et al. Treatment with fibrinogen gamma-chain

peptide-coated, adenosine 5-diphosphate-encapsulated liposomes as an infusible

hemostatic agent against active liver bleeding in rabbits with acute

thrombocytopenia. Transfusion.2015;55(2): 314325.

44. Inaba K, Karamanos E, Lustenberger T, et al. Impact of fibrinogen levels on outcomes

after acute injury in patients requiring a massive transfusion. J Am Coll

Surg. 2013;216(2):290297.

45. Rahe-Meyer N, Solomon C, Hanke A, et al. Effects of fibrinogen concentrate as first-line

therapy during major aortic replacement surgery: a randomized, placebo-controlled

trial. Anesthesiology. 2013; 118(1):4050.

46. Collins PW, Lilley G, Bruynseels D, et al. Fibrin-based clot formation as an early and

rapid biomarker for progression of postpartum hemorrhage: a prospective

study. Blood.2014;124(11):17271736.

47. Mittermayr M, Streif W, Haas T, et al. Hemostatic changes after crystalloid or colloid

fluid administration during major orthopedic surgery: the role of fibrinogen

administration. Anesth Analg. 2007; 105(4):905917, table of contents.

48. Holcomb JB, Fox EE, Zhang X, et al. Cryoprecipitate use in the Prospective

Observational Multicenter Major Trauma Transfusion study (PROMMTT). J Trauma Acute

Care Surg.2013;75(1 Suppl 1): S31S39.

49. Chapman MP, Moore EE, Ramos CR, et al. Fibrinolysis greater than 3% is the critical

value for initiation of antifibrinolytic therapy. J Trauma Acute Care

Surg. 2013;75(6):961967; discussion 967.

50. Ker K, Prieto-Merino D, Roberts I. Systematic review, meta-analysis and meta-

regression of the effect of tranexamic acid on surgical blood loss. Br J

Surg. 2013;100(10):12711279.

51. Baharoglu MI, Germans MR, Rinkel GJ, et al. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal

subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD001245.

52. Pundir V, Pundir J, Georgalas C, Fokkens WJ. Role of tranexamic acid in endoscopic

sinus surgery a systematic review and meta-analysis. Rhinology. 2013;51(4):291

297.

53. Breau RH, Kokolo MB, Punjani N, et al. The effects of lysine analogs during pelvic

surgery: a systematic review and meta-analysis. Transfus Med Rev. 2014;28(3):145

155.
54. Alshryda S, Sukeik M, Sarda P, Blenkinsopp J, Haddad FS, Mason JM. A systematic

review and meta-analysis of the topical administration of tranexamic acid in total hip

and knee replacement. Bone Joint J. 2014;96-B(8):10051015.

55. Cheriyan T, Maier SP 2nd, Bianco K, et al. Efficacy of tranexamic acid on surgical

bleeding in spine surgery: a meta-analysis. Spine J. 2015;15(4):752761.

56. CRASH-2 Trial Collaborators, Shakur H, Roberts I, et al. Effects of tranexamic acid on

death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with

significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled

trial. Lancet. 2010;376(9734):2332.

57. CRASH-2 Collaborators, Roberts I, Shakur H, et al. The importance of early treatment

with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the

CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet. 2011;377(9771):10961101, 1101.

e10911092.

58. Dewan Y, Komolafe EO, Mejia-Mantilla JH, et al. CRASH-3 tranexamic acid for the

treatment of significant traumatic brain injury: study protocol for an international

randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Trials. 2012;13:87.

59. Ducloy-Bouthors AS, Jude B, Duhamel A, et al. High-dose tranexamic acid reduces

blood loss in postpartum haemorrhage. Crit Care. 2011;15(2):R117.

60. Shakur H, Elbourne D, Gulmezoglu M, et al. The WOMAN Trial (World Maternal

Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an

international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials. 2010;11:40.

61. Haas T, Fries D, Tanaka KA, Asmis L, Curry NS, Schochl H. Usefulness of standard

plasma coagulation tests in the management of perioperative coagulopathic bleeding: is

there any evidence? Br J Anaesth. 2015;114(2):217224.

62. Tapia NM, Chang A, Norman M, et al. TEG-guided resuscitation is superior to

standardized MTP resuscitation in massively transfused penetrating trauma patients. J

Trauma Acute Care Surg. 2013;74(2): 378385; discussion 385376.

63. Meyer AS, Meyer MA, Sorensen AM, et al. Thrombelastography and rotational

thromboelastometry early amplitudes in 182 trauma patients with clinical suspicion of

severe injury. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(3):682690.

64. Huang CJ, Cheng KW, Chen CL, et al. Predictive factors for pediatric patients requiring

massive blood transfusion during living donor liver transplantation. Ann

Transplant.2013;18:443447.

65. Hsu JM, Hitos K, Fletcher JP. Identifying the bleeding trauma patient: predictive factors

for massive transfusion in an Australasian trauma population. J Trauma Acute Care

Surg.2013;75(3):359364.
66. Callcut RA, Cotton BA, Muskat P, et al. Defining when to initiate massive transfusion: a

validation study of individual massive transfusion triggers in PROMMTT patients. J

Trauma Acute Care Surg. 2013;74(1):5965, 6758; discussion 6657.

67. David JS, Levrat A, Inaba K, et al. Utility of a point-of-care device for rapid

determination of prothrombin time in trauma patients: a preliminary study. J Trauma

Acute Care Surg.2012;72(3):703707.

68. Goodman MD, Makley AT, Hanseman DJ, Pritts TA, Robinson BR. All the bang without

the bucks: defining essential point-of-care testing for traumatic coagulopathy. J Trauma

Acute Care Surg. 2015;79(1):117124.

69. Solagberu BA, Adekanye AO, Ofoegbu CP, Udoffa US, Abdur- Rahman LO, Taiwo JO.

Epidemiology of trauma deaths. West Afr J Med. 2003; 22(2):177181.

70. Demetriades D, Murray J, Charalambides K, et al. Trauma fatalities: time and location of

hospital deaths. J Am Coll Surg. 2004;198(1):2026.

71. Maegele M, Lefering R, Wafaisade A, et al. Revalidation and update of the TASH-Score:

a scoring system to predict the probability for massive transfusion as a surrogate for

life-threatening haemorrhage after severe injury. Vox Sang. 2011;100(2):231238.

72. Rainer TH, Ho AM, Yeung JH, et al. Early risk stratification of patients with major

trauma requiring massive blood transfusion. Resuscitation. 2011;82(6):724729.

73. Ogura T, Nakamura Y, Nakano M, et al. Predicting the need for massive transfusion in

trauma patients: the Traumatic Bleeding Severity Score. J Trauma Acute Care

Surg.2014;76(5):12431250.

74. Tonglet ML, Minon JM, Seidel L, Poplavsky JL, Vergnion M. Prehospital identification of

trauma patients with early acute coagulopathy and massive bleeding: results of a

prospective non-interventional clinical trial evaluating the Trauma Induced

Coagulopathy Clinical Score (TICCS). Crit Care. 2014;18(6):648.

75. Leemann H, Lustenberger T, Talving P, et al. The role of rotation thromboelastometry in

early prediction of massive transfusion. J Trauma. 2010;69(6):14031408; discussion

14081409.

76. Cotton BA, Dossett LA, Haut ER, et al. Multicenter validation of a simplified score to

predict massive transfusion in trauma. J Trauma. 2010;(69 Suppl 1):S33S39.

77. Mackenzie CF, Wang Y, Hu PF, et al. Automated prediction of early blood transfusion and

mortality in trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(6):13791385.

78. Barbosa RR, Rowell SE, Sambasivan CN, et al. A predictive model for mortality in

massively transfused trauma patients. J Trauma. 2011;71 (2 Suppl 3):S370S374.

79. Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, Shinall R, Dutton WD, Cotton BA. Early

prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood

 consumption)? J Trauma.2009;66(2):346352.

80. Pacagnella RC, Souza JP, Durocher J, et al. A systematic review of the relationship

between blood loss and clinical signs. PLoS One. 2013;8(3):e57594.

81. Olaussen A, Peterson EL, Mitra B, OReilly G, Jennings PA, Fitzgerald M. Massive

transfusion prediction with inclusion of the pre-hospital Shock

Index. Injury. 2015;46(5):822826.

82. Sohn CH, Kim WY, Kim SR, et al. An increase in initial shock index is associated with the

requirement for massive transfusion in emergency department patients with primary

postpartum hemorrhage. Shock. 2013;40(2):101105.

83. Brockamp T, Nienaber U, Mutschler M, et al. Predicting on-going hemorrhage and

transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and

algorithms on the TraumaRegister DGU. Crit Care. 2012;16(4):R129.

84. Mitra B, Rainer TH, Cameron PA. Predicting massive blood transfusion using clinical

scores post-trauma. Vox Sang. 2012;102(4):324330.

85. OKeeffe T, Refaai M, Tchorz K, Forestner JE, Sarode R. A massive transfusion protocol

to decrease blood component use and costs. Arch Surg. 2008;143(7):686690;

discussion 690681.

86. Cotton BA, Au BK, Nunez TC, Gunter OL, Robertson AM, Young PP. Predefined massive

transfusion protocols are associated with a reduction in organ failure and postinjury

complications. J Trauma. 2009;66(1):4148; discussion 4849.

87. Dente CJ, Shaz BH, Nicholas JM, et al. Improvements in early mortality and

coagulopathy are sustained better in patients with blunt trauma after institution of a

massive transfusion protocol in a civilian level I trauma center. J

Trauma. 2009;66(6):16161624.

88. Riskin DJ, Tsai TC, Riskin L, et al. Massive transfusion protocols: the role of aggressive

resuscitation versus product ratio in mortality reduction. J Am Coll

Surg. 2009;209(2):198205.

89. Nunez TC, Young PP, Holcomb JB, Cotton BA. Creation, implementation, and maturation

of a massive transfusion protocol for the exsanguinating trauma patient. J

Trauma.2010;68(6):14981505.

90. Tan JN, Burke PA, Agarwal SK, Mantilla-Rey N, Quillen K. A massive transfusion protocol

incorporating a higher FFP/RBC ratio is associated with decreased use of recombinant

activated factor VII in trauma patients. Am J Clin Pathol. 2012;137(4):566571.

91. Ball CG, Dente CJ, Shaz B, et al. The impact of a massive transfusion protocol (1:1:1)

on major hepatic injuries: does it increase abdominal wall closure rates? Can J

Surg.2013;56(5):E128E134.
92. Bawazeer M, Ahmed N, Izadi H, McFarlan A, Nathens A, Pavenski K. Compliance with a

massive transfusion protocol (MTP) impacts patient outcome. Injury. 2015;46(1):21

28.

93. Maciel JD, Gifford E, Plurad D, et al. The impact of a massive transfusion protocol on

outcomes among patients with abdominal aortic injuries. Ann Vasc

Surg. 2015;29(4):764769.

94. Dressler AM, Finck CM, Carroll CL, Bonanni CC, Spinella PC. Use of a massive

transfusion protocol with hemostatic resuscitation for severe intraoperative bleeding in

a child. J Pediatr Surg. 2010;45(7): 15301533.

95. Pickett PM, Tripi PA. Massive transfusion protocol in pediatric trauma. Int Anesthesiol

Clin.2011;49(2):6267.

96. Chidester SJ, Williams N, Wang W, Groner JI. A pediatric massive transfusion protocol. J

Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5): 12731277.

97. Hendrickson JE, Shaz BH, Pereira G, et al. Implementation of a pediatric trauma

massive transfusion protocol: one institutions

experience. Transfusion. 2012;52(6):12281236.

98. Gutierrez MC, Goodnough LT, Druzin M, Butwick AJ. Postpartum hemorrhage treated

with a massive transfusion protocol at a tertiary obstetric center: a retrospective

study. Int J Obstet Anesth. 2012;21(3): 230235.

99. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused

affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support

hospital. J Trauma.2007;63(4): 805813.

100 Kautza BC, Cohen MJ, Cuschieri J, et al. Changes in massive transfusion over time: an

. early shift in the right direction? J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(1):106111.

101 Kutcher ME, Kornblith LZ, Narayan R, et al. A paradigm shift in trauma resuscitation:

. evaluation of evolving massive transfusion practices. JAMA Surg. 2013;148(9):834

840.

102 Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al. The prospective, observational, multicenter,

. major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative effectiveness of a time-

varying treatment with competing risks. JAMA Surg. 2013;148(2):127136.

103 Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood

. cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the

PROPPR randomized clinical trial. J Am Med Assoc. 2015;313(5):471482.

104 Stinger HK, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of fibrinogen to red cells transfused

. affects survival in casualties receiving massive transfusions at an army combat support

 hospital. J Trauma. 2008; 64(2 Suppl):S79S85; discussion S85.

105 Khan S, Allard S, Weaver A, Barber C, Davenport R, Brohi K. A major haemorrhage

. protocol improves the delivery of blood component therapy and reduces waste in

trauma massive transfusion. Injury. 2013;44(5):587592.