Tabel 1

PRISM III

Kelompok Umur Rentang umur

Neonatus 0-<1 bulan
Bayi 1-12 bulan
Anak >12-144 bulan
(12tahun)
Remaja >144 bulan (12 tahun)

Sub skor :
1. Tanda vital kardiovaskular dan neurologi : 5 pengukuran

2. Keseimbangan asam basa : 5 pengukuran

3. Penilaian kimia : 4 pengukuran

4. Penilaian hematologi : 3 pengukuran

Tanda vital Temuan Poin

kardiovaskular dan
neuorologi
Tekanan darah sistolik Bayi >65mmHg 0
Bayi 45-65 mmHg 3
Bayi <45mmHg 7
Anak >75mmHg 0
Anak 55-75 mmHg 3
Anak <55mmHg 7
Remaja >85mmHg 0
Remaja 65-85 mmHg 3
Remaja <65mmHg 7
Denyut jantung Bayi <215x/menit 0
Bayi 215-225x/mnt 3
Bayi >225x/menit 4
Anak <185x/menit 0
 Anak 185-205x/menit 3
Anak >205x/menit 4
Remaja <145x/menit 0
Remaja 145-155x/menit 3
Remaja >155x/menit 4
Temperatur <33ºC 3
33-40ºC 0
>40ºC 3
Status kesadaran GCS ≥ 8 0
GCS < 8 5
Respons pupil Terdapat reaksi kedua 0
pupil
Terdapat reaksi hanya 1 7
pupil dan 1 pupil tidak
bereaksi namun ukuran
> 3mm
Tidak ada reaksi kedua 11
pupil dan ukuran >3mm

Catatan :
a) Denyut jantung tidak dapat diperiksa saat menangis atau gelisah karena iatrogenik

b) Ukuran pupil tidak dapat diperiksa setelah dilatasi iatrogenik

c) Temperatur tubuh dapat rektal, oral, axilla, atau darah

d) Status kesadaran tidak dapat diperiksa dalam 2 jam pemberian sedasi, paralisis atau anestesi.

Keseimbangan Asam Temuan Poin

Basa
Asidosis pH >7,28 dan total 0
CO2≥ 17 mEq/L 2
pH 7,0-7,28 atau total 6
CO2 5-16,9 mEq/L
pH < 7,0 atau CO2 < 5
pH <7,48 0
7,48-7,55 2
>7,55 3
PCO2 <50mmHg 0
50-75mmHg 1
>75 mmHg 3
Total CO2 ≤ 34 mEq/L 0
>34 mEq/L 4
PaO2 ≥ 50 mmHg 0
42,0-49,9 mmHg 3
<42 mmHg 6

Catatan :
a) PaO2 memerlukan darah arteri

b) PCO2 dapat diukur dengan darah arteri, vena, atau kapiler

Penilaian Kimia Temuan Poin

Glukosa ≤200 mg/dL 0
>200 mg/dL 2
Potasium ≤ 6,9 mEq/L 0
>6,9 mEq/L 3
Kreatinin Bayi ≤ 0,9 mg/dL 0
Bayi > 0,9 mg/dL 2
Anak ≤ 0,9 mg/dL 0
Anak > 0,9 mg/dL 2
Remaja ≤ 1.3 mg/dL 0
Remaja > 1.3 mg/dL 2
BUN ≤14,9 mg/dL 0
>14,9 mg/dL 3

Penilaian Hematologi Temuan Poin

Hitung sel darah putih ≥3.000/μL 0
<3.000/μL 4
Hitung platelet >200.000/μL 0
 100.000-200.00/μL 2
50.000-99.999/μL 4
<50.000/μL 5
PT dan PTT PT ≤ 22detik PTT ≤ 57 0
detik
PT>22 detik dan PTT > 3
57 detik
2

Catatan :
a) Total skor PRISM III = (subskor kardiovaskular dan neurologi) + (Subskor keseimbangan
asam basa) + (subskor kimia)+(subskor hematologi)

b) Interpretasi :
1. Subskor minimum dan total skor : 0

2. Subskor maksimum kardiovaskular dan neurologi : 30

3. Subskor maksimum keseimbangan asam basa : 10

4. Subskor maksimum kimia : 10

5. Subskor maksimum hematologi : 12

6. Total skor maksimum PRISM III : 74

Tabel 2. Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) II

Disfungsi Organ dan Poin Berdasarkan Tingkat Keparahan

Variabel 0 1 2 3 4 5 6
Neurologi
Glasgow Coma Scale ≥ 11 5 – 10 3-4
Pupillary reaction Keduanya Keduanya
reaktif non-reaktif
Kardiovaskular
Laktatemia (mmol/L) < 5.0 5.0-10.9 ≥ 11.0
Mean Arterial Pressure
(mmHg)
0 - < 1 bulan ≥ 46 31 – 45 17 - 30 ≤ 16
1 – 11 bulan ≥ 55 39 – 54 25 - 38 ≤ 24
12 - 23 bulan ≥ 60 44 – 59 31 - 43 ≤ 30
24 – 59 bulan ≥ 62 46 – 61 32 - 44 ≤ 31
60 – 143 bulan ≥ 65 49 – 64 36 - 48 ≤ 35
≥ 144 bulan ≥ 67 52 – 68 38 - 51 ≤ 37
Renal
Kreatinin (µmol/L)
0 - < 1 bulan ≤ 69 ≥ 70
1 – 11 bulan ≤ 22 ≥ 23
12 - 23 bulan ≤ 34 ≥ 35
24 – 59 bulan ≤ 50 ≥ 51
60 – 143 bulan ≤ 58 ≥ 59
≥ 144 bulan ≤ 92 ≥ 93
Respiratori
PaO2 (mmHg)/ FiO2 ≥ 61 ≤ 60
PaCO2 (mmHg) ≤ 58 59 - 94 ≥ 95
Ventilasi Invasif Tidak ya
Hematologi
Hitung sel darah putih (x > 2 ≤2
109/L)
Platelet (x 109/L) ≥ 142 77-141 ≤ 76