ANESTESI REGIONAL II

Pembimbing:dr.H.Sugeng Budi Santosa,Sp

An

oleh:
Achmad Zamroni
 Pendahuluan
Epidural,blok kaudal dan spinal
dikenal >>>neuraxial anestesi.
Anestesi epidural menggunakan
obat2 anestesi lokal
Dpt digunakan pd durante op,post
op,sedangkan untuk jangka lama
>>kateter epidural.
Blok kaudal >>tehnik regional yg
srng deigunakan pada pediatri.
 Definisi EA:cara menginjeksi obat
anestesi lokal ke dlm ruang epidural

Berdasarkan tempat penyuntikan EA ada 3:

1.Blok epidural thorakal
2.Blok epidural lumbal
3.Blok epidural caudal.
Permasalahan yg sering>ruang epidural tdk
lbh mudah dicapai dp ruang
subarachnoid,shg perlu kecermatan dan
kesabaran dalam melakukan penusukan.
 Anatomi
Ruang epidural :ruangan antara lig.flavum
dgn duramater.
Anterior:lig.longitudinal post.>korpus dan
discus vertebralis.
Posterior:arkus vertebra dan lig.flavum.
Lateral:pedikel dan foramina
intervertebralis.
Isi ruang epidural:jar.lemak,31 ps akar srbt
saraf spinalis dgn dural cuff
menuju for.intervertebralis,pblh darah vena
dan pbl limfe.
Pbl darah vena tanpa klep,menerima aliran
tlg2 yang berdekatan +korda spinalis
membentuk plexus vena di dalam ruang
epidural.
Anatomi
 Anatomi
Ke bawah vena berhubungan dgn
intrakranial.Aliran vena menuju ke vena cava
mll vena azygos.
Jarak dr kulit sp lig.flavum:4-5cm,dr kulit sp
dura 4-6cm,dr lig flavum sp dura 3-6 mm.
Untuk mcpai ruang epidural mll pendekatan
midline,jarum epidural dr luar berturut2 akan
menembus:
1.Kulit
2.Sub kutis
3.Lig.supra spinosum
4.Lig.interspinosum
5.Lig.flavum
Farmakologi obat analgetik epidural

Keuntungan pbrian obat analgetik

epidural baik opioid /anestetik lokal dpt
diminimalisir e.s> depresi pernafasan.
Penambahan zat
vasokonstriktor(epinephrine 5 Ug/ml sp
20 Ug/ml 1:200.000)akan menurunkan
absorpsi vaskuler shg me(+) dalam
dan masa kerja dr obat.
Absorpsi
konsentrasi obat anestetik lokal ditentukan:
- jml dosis obat
- kec.absorpsi
- biotransformasi/ekskresi.
konsentrasi obat dlm plasma:
- usia
- status kardiovaskuler
- fx hepar
Distribusi
Konsentrasi terbanyak obat anestetik
lokal : paru dan ginjal.
 Biotranformasi dan ekskresi
Obat anestesi lokal gol ester > hidrolisa
dlm plasma oleh enzim2 pseudo
kholinesterase.Sementara obat anestetik
lokal gol amida> degradasi.
Keuntungan penggunaan obat2anestetik
lokal yang diberikan epidural:
1. Motilitas gaster akan lebih baik.
2. Fungsi pernafasan lebih baik.
3. Blokade yang mencapai T6
mengakibatkan tereduksinya respon
metabolik thd trauma.
4. Berkurangnya komplikasi thromboembolik.
Terdapat 2 golongan obat anestesi
lokal berdasarkan struktur kimianya:
1. Gol.amino ester.
2. Gol.amino amida.
 Tabel 1.Comparative pharmacology of local anesthetics
Maximum single
Duration after Toxic plasma
dose for
Classification Potency Onset infiltration concentratio PK
infutration
(mins) n (Hg/ml)
(adult, mg*)
Esters

Procaine 1 Slow 45-60 500 8.9

Chloroprocaine 4 Rapid 30-45 600 8.7

Tetracaine 16 Slow 60-180 100 (topical) 8.5

Amides

Lidocaine 1 Rapid 60-120 300 >5 7.9

Etidocaine 4 Slow 249-480 300 -2 7.7
Prilocaine 1 Slow 60-120 400 >5 7.9
Mepivacaine 1 Slow 90-180 300 >5 7.6
Bupivacaine 4 Slow 240-480 175 >1-5 8.1
Ropivacaine 4 Slow 240-480 200 >4 8.1
 Fraction Protein Lipid Volume Clearance Elimination
nonionized bin Solub distribu (liters halt-
(%) din ility tion /min) time
g (liters) (mins)
(%)

pH pH pH
7.2 7.4 7.6
Esters
Procaine 2 3 5 6 0.6
Chloroprocaine 3 5 7
Tetracaine 5 7 11 76 80
Amides
Lidocaine 17 25 33 70 2.9 91 0.95 96
Etidocaine 24 33 44 94 141 133 1.22 156
Prilocaine 17 24 33 55 0.9
Mepivacaine 28 39 50 77 1 84 9.78 114
Bupivacaine 11 15 74 95 28 73 0.47 210
Ropivacaine 8.1 94 41 0.44 108
 Mekanisme Kerja
Anestesi lokal mencegah transmisi impuls lokal
dengan menghambat pasase ion N
a+ melewati saluran Na (sodium channel) dlm
membran saraf.
Konduksi impuls sepanjang jar. Saraf disebabkan
perubahan derajad electrikal yg melintas
membran saraf sbg akibat dr pgrkn ion Na dan
K.
3 tmpt kerja obat lokal anestesi di epidural:
1. Pada serabut saraf yg lewat di ruang epidural.
2. Pada akar srbt saraf yg keluar mll foramina
intervertebralis
3. Difusi obat anestesi lokal mll dura ke dlm
ruang subarakhnoid.
Pemakaian opioid pada analgesi epidural
Nyeri >proteksi .Kerusakan jar.
Persepsi nyeri multifaktor.
Nyeri berdasarkan transmisi:
1. Nyeri cepat-suhu,mekanis
2. Nyeri lambat.-kimiawi,suhu dan mekanis.
Zat kimia yg merangsang nyeri: bradikinin,
serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin
dan ensim proteolitik
4 jalur yg menghantarkan impuls nyeri ke otak:
1. traktus spinotalamikus
2. traktus spinoretikularis
3. traktus spinomesencephalik
4. traktus spinocervikalis.
 Sifat farmakologis opioid
Penetrasi opioid menembus dura
dipengaruhi lipofilik dan BM.
Opioid yg larut dlm lemak (fentanil dan
sufentanil)cpt diabsorpsi ke dlm
intravaskuler,sedangkan morfin lambat.
Opioid spinal mpnyai efek analgesi
>me(-) pelepasan neurotrasmitter di
presinap dan menyebabkan
hiperpolarisasi pd membran postsinap.
 Pemilihan dan dosis obat
Morfin
Opioid 1 yg dilaporkan penggunaannya
untuk epidural.
Disarankan pbrian kontinyu krn analgesi yg
lebih baik dan kmkinan depresi nafas sdkt.

Fentanil
Pemakaian fentanil epidural kontroversi krn
penelitian kualitas analgesi,e. s dan kadar
obat dlm plasma stlh pebrian kontinyu
selama 24 jam menunjukkan gbran sama
dgn pemberian fentanil IV.
 Tabel 2. Dosis dan durasi opioid epidural

Opioid Dosis Onset analgesia (menit) Durasi analgesi (jam)

Morfui 4 mg 23,5 + 6 19,3 10,6 14,8 3,6
5 mg 5-10 mg 18,5 3,4 18,1 + 6,8
12,3 + 7,7 20
Meperidine 25 - 100 mg 5 10 6 (median) 8,8 4,9
1 mg/kg
Fentanil 100 ng 200 p.g 10-20 10 2-3 2-3
20-80 jam 13 2
Diamorfin 5-10mg 5 15 6-12
Sufentanil 5-10 5-10 2-6

Methadon 4 6 mg 5 20 6-8
Hidromorfin Img 13 4 11,4 + 5,5
Alfentanil 15-30 ug/kg 10-15 16 1,2-2
200 ug/kg
Buprenorfm 60 300 mg 10 - 20 6-10
Butorphanol 1 4 mg 10 15 5-9
Lofentanil 5 lag 5 10 12-20
Meptazinol 30 90 mg L8-12

Fenopetidin 2 mg <15 menit 5,96 + 0,43

Sufentanil
pemberian mlli epidural memberikan
kualitas analgesi dan kadar plasma
yg sama dgn pemberian scr IV.
TEKNIK MELAKUKAN PROSEDUR
Macam jarum epidural
 Prosedur anestesi epidural

1. Periksa kesiapan alat (epidural, resusitasi) dan obat

(epidural, resusitasi) yang diperlukan
2. Siapkan kelengkapan tindakan untuk asepsis dan
antisepsis
3. Pasang monitor standar pada pasien dan amati tanda
vital pasien
4. Pasang jalur intravena pada pasien, premedikasi bila
perlu
5. Posisikan pasien lateral dekubitus atau duduk, ganjal
bahu dan kepala pasien bila diposisikan lateral dekubitus.
6. Tentukan landmark celah antara L2-3, L3-4 atau L4-5.
Celah antara L3-4 atau prosesus spinosus L4 tegak lurus
dari spina iliaka anterior superior.
7. Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada landmark
yang ditentukan
8. Berikan anestesi lokal pada celah yang akan dilakukan
penusukan jarum epidural
9. Lakukan penusukan jarum epidural pada celah yang telah diberi
anestesi lokal sampai jarum epidural terfiksasi di ligamentum.
Penusukan jarum harus sejajar dengan prosesus spinosus atau
sedikit membentuk sudut kearah sefalad, dengan arah bevel ke
lateral atau sefalad. Cabut stylet dan hubungkan jarum dengan
syringe yang berisi NaCI 0,9%.
10. Dengan tangan non dominan menahan jarum pada punggung pasien,
tangan dominan mendorong maju jarum epidural pelan sambil
menekan plunger syringe sampai ujung distal jarum epidural sampai
di ruang epidural yang ditandai dengan adanya loss of resistance.
11. Cabut syringe dan kateter epidural dimasukkan sampai ujung kateter
melewati ujung jarum epidural.
12. Cabut jarum epidural sambil mendorong kateter epidural sedemikian
sehingga kateter tidak ikut tercabut.
13. Pastikan kateter epidural yang masuk ke ruang epidural sepanjang
lebih kurang 4 cm (fiksasi di kulit: kedalaman ruang epidural 4 cm)
14. Sambungkan kateter dengan filter yang sudah diisi NaC1 O,9%. .
Aspirasi untuk memastikan kateter tidak masuk ruang subarachnoid.
Fiksasi kateter, tutup dengan kasa steril.
15. Lakukan test dose untuk memastikan ujung kateter tidak terletak di
ruang subarachnoid atau intravaskular.
16. Masukkan anestesia lokal dengan pelan dan aspirasi sering.
17. Cara penyuntikkan paramedian pada dasamya sama seperti diatas,
hanya jarum epidural disuntikkan pada 1,5 cm lateral dan 1cm kaudal
dan celah penyuntikkan yang dituju.
 Faktor yg mempengaruhi luasnya blok epidural:

1.Volume dan konsentrasi anestesi lokal

2.Posisi penderita
3.Interspace tempat penyuntikan
4.Kecepatan injeksi
5.Usia
6.Panjang columna vertebralis
7.Gravitasi
8.Kehamilan atau tumor di abdomen
 INDIKASI
1.Bedah abdomen
2.Bedah urologi
3.Bedah ekstremitas bawah.
4.Analgesi obstetri
5.Nyeri post operatif/kontinyu analgetik
6.Bedah anorectal dan perirectal
7.Pasien yang menderita:-Gagal jantung
-Gagal ginjal
-Asma bronkial
-Bronkitis kronis
 Kontra indikasi:
1.Adanya kelainan pembekuan darah.
2.Adnya infeksi pd tempat insersi
3.Syok hipovolemik
4.Artritis atau kelainan tulang belakang.
5.Penyakit neurologi
6.Anak-anak
7.Obstruksi intestinal /peritonitis.
8.Obsgin > APH
 KOMPLIKASI
1.Hipotensi
2.Bradikardi
3.Mual dan muntah
4.Dura robek atau tembus.
5.Total spinal .gejala:hipotensi,apnoe,pupil
dilatasi,kesadaran menurun
6.Hematom epidural
7.Toksisitas.
BLOK KAUDAL
Blok Kaudal digunakan pertama kali
oleh Campbell pada tahun 1933 dan
pada tahun 1984 Schulte Steinberg
dan Busoni menggunakan kaudal
kateter yang mempunyai keuntungan
dapat mencapai blok level lumbal
dan thorax pada bayi-bayi dan anak-
anak kecil
Tehnik prosedurnya mudah dilakukan
pada anak dibandingkan orang dewasa,
dimana obat anestesi dimasukkan ke
dalam rongga epidural melalui hiatus
sakralis.(1) Hal ini disebabkan hiatus
sakralis lebih mudah di identifikasi dan
ligament saccrococcygeal belum
terdapat kalsifikasi dan penyakit
degenerasi joint.(2)
-Epidural :ruangan dari foramen
magnum -hiatus sakralis.
-Kaudal epidural bagian bawah dari
sistim epidural , diidentifikasi oleh hiatus
sakralis.
-Terdapat akar-akar saraf, jaringan
lemak, sistim limfatik dan pembuluh
darah.

FrediksonM,2006.Wayne Kleinman,MD,2002
Kanalis sakralis kelanjutan dari kanalis
spinalis lumbalis, berakhir pada hiatus sakralis.
Kanalis Sakralis:
1. Bagian akhir dari sakus dorsalis berakhir
antara S1dan S3
2. 5 saraf sakralis dan saraf coccygeus cauda
equina. Vena epidural di sacral umumnya
berakhir pada S4 kadang sampai lewat S4.
3. Filum terminale : akhir medulla spinalis yang
tidak mengandung saraf.
4. Lemak epidural pada orang dewasa lebih
fibrous dibandingkan dengan anak-anak
Brown D.L., 2002, Dalens, B.J.,
2002
Hemodinamik
Respirasi
Neuroendokrin & Metabolik

Operasi perianal atau pembedahan di

bawah umbilicus, termasuk hernioraphy,
operasi traktus urinarius, anus, rectum,
pembedahan orthopedic di pelvis dan
ekstremitas bawah.
Analgesia post operatif setelah
hemorhoidectomy dan sirkumsisi.
Infeksi pada daerah sacrum
Koagulasi sistemik
Anatomi abnormal seperti malformasi sacrum dan
myele meningocele
Meningitis.

Tidak ada nyeri kepala post operasi

Tidak adanya depresi kardiovaskuler
Terdapat analgesia yang baik
1. Single shot Caudal Block
2. Continous Caudal Block.
Posisikan pasien, lateral kiri
dgn tungkai fleksi Identifikasi Landmark
Insersikan jarum
Aspirasi,Injeksikan agent
Dilakukan penempatan canulla plastik
melalui ligament sakrokoksigeal
Kateter Difiksasikan
1. Kekakuan
2. Kekuatan dan resistensi
3. Reaksi jaringan
4. Ukuran kateter, jarum dan umur
pasien
5. Fiksasi
 Intraoperative (pasien dengan general anestesi)
a. Radiograpi dengan kontras
b. Electrical stimulation
c. ECG.
d. Ultrasonography (infant)
Postoperative (pasien sadar, atau dapat
memberikan respon verbal)
a. Electical stimulation
b. Radiograpi dengan kontras
c.Test Cloroprocain
Single shot Caudal blok kaudal
-Bupivacain 0,125-0,175%
- 0,2 % Ropivacaine bolus of 1 ml/kg BB

Continuous Caudal infusion :

-Bupivacaine Neonatus : 0,2 mg/kg BB/jam
Anak > 1 thn : 0,4 mg/kg BB/jam
- 0.1 % Ropivacaine :
< 1 thn : 0,2 mg/kg BB/jam
1 thn : 0,4 mg/kg BB/jam/48 jam
- Levobupivacaine : Sama dengan Bupivacaine
Volume yang dibutuhkan untuk
mencapai blok yang diinginkan :
- Anak BB < 15 kg : 0,1 X BB X
jumlah segmen
- Anak > 2 tahun : 0,1 X
Umur(Thn) X Blok
segmen
Berhubungan dengan umur & BB
 Dosis obat pada continuous kaudal blok untuk
menentukan panjanng blok analgesia
berdasarkan umur dan berat badan seperti table
di bawah ini :
a. 0,5 ml/kg BB untuk level
lumbosacral
b. 1 ml/kg BB untuk Thoracolumbal
c. 1,25 ml/kg BB untuk Mid Thoracic.

Dosis Toksik tidak melebihi :

a. Bupivacaine 2,5-4 mg/kg
b. Lidocaine 6-7 mg/kg
Pada serabut saraf ruang epidural
yang bekerja terutama akar spiral
dorsal dan ventral.
Pada akar serabut saraf yang keluar
melalui foramina intervertebralis.
Difusi obat anesthesia local melalui
dura ke dalam subarachnoid.
Blok kaudal sangat mudah dilakukan pada
pediatric dan dapat memberikan analgesia
selama operasi maupun post operasi.
Komplikasi blok kaudal tidak sering terjadi
dan biasanya disebabkan kesalahan teknik
pelaksanaan.
Untuk menghidari komplikasi dan kegagalan
blok kaudal, kita harus mengetahui anatomi
dan fisiologi pada anak.
Konfirmasi posisi kateter epidural :
Intraoperative ( Radiograpi dengan
kontras, electrical stimulation, ECG,
Ultrasoograpy) & Postoperative
(Electrical stimulation, radiograpi
dengan kontras, test Cloroprocain)
 Anatomy
Brachial Plexus
Dibentuk dari radix ventral C5 -T1, + cabang C4
dan T2.
5th + 6th cervical nerves bergabung dengan
trunkus superior membentuk lateral cord
Radix ventral root dari 7th cervical nerve dan
trunkus medial + sebagian trunkus sup dan inf
membentuk posterior cord.
Radix ventral 8th cervical nerve + 1st thoracic
nerve lower trunkus, + middle trunkus
membentuk medial cord.
brachial plexus melewati scalene gap diantara
scalenus anterior dan scalenus medius muscles.
ANATOMY PLEXUS BRAKIALIS
Arteri axillary artery bersama chorda
terpisah dalam bungkus yang melalui
dibawah clavicula di area axila
Sebelum sampai axilla, plexus membagi
diri jadi
musculocutaneous nerve dari lateral cord
median nerve dari lateral dan medial cords
ulnar nerve dari medial cord
radial, axillary and circumflex humeral nerves dari
posterior cord.
 Physiology
NERVE FIBRES
 MEKANISME AKSI LA
Local anaesthetics secara
irreversibel menghambat konduksi
implus di sepanjang serabut saraf
dengan mengeblok sodium channels.
Thin, unmyelinated fibres lebih
mudah diblok daripada thick,
myelinated.
 TEKNIK BLOK
Blok Interscalene ; diperuntukkan predominan untuk
pembedahan didaerah bahu ,tidak memblok secara
adekuat daerah lengan ,oleh karena hanya memblok
secara parsial nervus medianus dan secara essensial
tidak memblok nervus ulnaris .
Blok Supraclavicular dan Infraclavicular ; ditujukan
untuk pembedahan distal sampai level pertengahan
humerus .Kedua blok beresiko mengakibatkan
pneumothoraks .
Blok Axillary ; sering ditujukan untuk pembedahan
didaerah distal lengan sampai siku . Setelah arteri
axillary teridentifikasi beberapa teknik pendekatan
dapat dilakukan untuk mencapai syaraf ,yakni ;
perivascular , transarterial , paresthesia atau dengan
stimulasi syaraf .
 EFEK SAMPING
Komplikasi susunan saraf pusat
restlessness,
metallic taste,
muscle twitches,
slurred speech
tinnitus.
kejang
paralisis nafas.
 KOMPLIKASI CV
Gangguan aktivitas pacemaker, excitability
dan conduction: bradycardia, AV block,
arrhythmia, asystoles, negative inotropia,
decreased cardiac output, hypotension.
Efek samping CV terjadi lebih lambat dari
SNC kecuali pada .
Bupivacaine dapat menyebabkan cardiac
arrhythmias pada dosis subconvulsive.
Efek cardiotoxicity ini disebabkan depresi
dose-dependent sintesa ATP.
 Ropivacaine
Motor blok pasca Ropi dose-dependent.
blockade motorik dicapai dengan 0.5 %
0.75% ropivacaine.
0.2% untuk postoperative pain.
protein binding>>>
<<<<lipophilic.
long acting, toxicitas berkurang.
Sintesa ATP juga dihambat, tapi tidak
komplit
Ambang konvulsi dan aritmogeninik
<<<bupivacaine,
 Blockades of the Upper
Extremity

Interscalene nerve blocks

pendekatan paling cranial plexus
brachialis.
akses
anterior (according to Meier)
posterior (according to Pippa).
 BLOCK TECHNIQUE
pasien supine tanpa bantal, tangan yang akan diblok diletakkan
diatas
Kepala diputar ke sisi berlawanan, menaikan sisi kepala unutk
identifikasi sudut posterior otot sternocleidomastoid muscle.
Musculus scalenus anterior terletak dibawah ujung posterior
musculus sternoscledomastoideus. Dengan mengarahakan jari ke
posterior melalui musculus scalenus anterior akan terasa
cekungan antara musculus scalenus anterior dan media. Karena
musculsu ini adalag musculus tambahan untuk respirasi dengan
menyuruh pasien mengambil nafas panjang sambil melakukan
palpasi akan membantu identifikasi lokasi.
Tempat tusukan : superior thyroid notch pada sudut posterior otot
sternocleidomastoid.
Arah insersi ke caudad, setelah 34 cm, mengenai trunkus
superior/ bagian lateral sheath , yang ditunjukkan dengan
kontraksi biceps brachii (musculocutaneous nerve).
MAsukkan local anaesthetic sampai gelombang (0.2-0.3 mA)
dicapai. Onset blok 1015 minutes.
 Posterior Access
Lokasi tusukan pada leher belakang, pada level
C6/C7 dan diarahkan ke dorsal melalui celah
scalene
Posisi pasien lateral recumbent, kepala diletakkan
axial diatas bantal dan cervical spine difleksikan
Puncture juga dapat pada posisi duduk
spinous process 7th cervical vertebra di palpasi,
dibuat tanda anatara spinous process c 6-7,
punture 3 cm lateralnya pada sagittal plane.
Sekitar 47 cm, mentok di transverse process 7
cervical vertebra arah punture diarahkan ke
cranial 12 cm samapi tjd kontraksi biceps
INTERSCALENE NERVE BLOCK
Kontraindikasi
Contralateral phrenic nerve paralysis
Contralateral recurrent laryngeal nerve
paralysis
Side Effects/Complications of
Interscalene Nerve Blocks
Phrenic nerve paralysis
Horners Syndrome (stellate ganglion)
Recurrent laryngeal nerve paralysis
Vessel puncture (external jugular vein, internal
jugular vein, common carotid artery)
Pneumothorax (jarang)
 SUPRACLAVICULAR BLOK
Posisi pasien :
Supine, kepala menoleh ke kontra
lateral
 SUPRACLAVICULAR BLOK
Pendekatan :
Parascalenus : clavicula dan batas lateral
musculus sternocledomastoideus
dipalpasi dan dilakukan didentifikasi
cekungan interscalenus. Jarum 22 4 cm
diatahkan anteroposterior, dilakukan
identifikasi dengan nerve
stimulator/parestesi. Jika iga 1
berkontraksi, jarum ditarik dan
diarahkan kembali. Volume LA 20-30 cc
 SUPRACLAVICULAR BLOK
Subclavian perivascular approach
Identifikasi cekungan intersclenus,
pulsasi arteri subclavia dipalpasi
dibawahnya, jarum 22 diarahkan ke
caudad, identifikasi clik saat jarum
menembus plexus, de ngan bantuan
nerve stimulator/teknik parestesia
 SUPRACLAVICULAR BLOK
Pendekatan PLUM BOB
Identifikasi titik tengah clavicula,
jarum 22 diarahkan ke caudad
pararel kepala leher samapai terjadi
kontraksi iga 1. Jika tidak ada
parestesi/respon motorik, jarum
diarahkan ke anterior dan posterior
melewati iga 1
 SUPRACLAVICULAR BLOK
KOMPLIKASI :
Pnemothorax
Injeksi intravascular
Vertical Infraclavicular Block
(VIB)
 VIB
puncture harus dilakukan lansung di bawah clevicula
dan direksi vertikal.
EFEK SAMPING
Horners Syndrome
Vessel puncture (subclavian artery, subclavian vein, cephalic vein or
their branches)
Pneumothorax

KEUNTUNGAN
Clearly defined guide points Clearly defined puncture
direction
Simple to learn High success rate
No anaesthetic gaps resulting from the procedure
No problems with the Esmarch tourniquet
Comfortable positioning of the patient
Catheter technique is possible
 BLOCK TECHNIQUE
Pasien supine, tagan yang diblok relax, diletakkan
di abdomen, yang memudahakan observasi
kontraksi otot perifer.
Temapat penusukan apada titik tengah antara
ventral apophysis acromion dan jugular notch.
Yang nampak adalah kontraski elemen primer
lateral cord (contraksi otot bisep, extensors /
flexors D I-III, (otot yang diinervasi radial /
median nerve.)
Ketika ambang stimulasi tercapai , 4050 ml local
anaesthetic diinjeksikan , onset blok 5 - 15
minutes.
 VIB
Indications
operasi distal upper arm, forearm
dan tangan

KI
Chest deformities
Healed, dislocated fracture clavicle.
 Axillary Block
Nervus axillary dan
musculocutaneous (yang berisi
serabut lateral cutaneous forearm)
keluar dari plexus diatas tempat
puncture.
Indikasi: Semua prosedur tangan,
siku dan antebrachii
 BLOCK TECHNIQUES
Pasien supine , lengan yang akan diblok
diabduksikan tidak lebih dari 90 dan posisinya
relak, dilakukan palpasi arteri axilaris di dorsal
medial bicipital groove.
Tempat tusukan sedikit diatas a. axilar pada titik
tertinggi axilla sedikit dibawah pectoralis major
muscle yang membatasi axila diventral
Dilakukan penusukan sudut 30 terhadap kulit,
kontraksi terliahat di area yang diinervasi median
nerve, dan radial nerve.
Setelah gelombang ambang tercapai , 4050 ml
LA diijueksikan.
KEUNTUNGAN BLOK AXILER
Sederhana
Resiko rendah.
 KERUGIAN BLOK AXILER

Nyeri akibat torniquet karena medial

upper arm diinervasi
intercostobrachialis nerves (T2) dan
lateral upper arm oleh axillary nerve
(yang biasanya tidak diblock).
Gap blok nervus musculocutaneous
dan radial nerve
INTERCOSTOBRACHIAL NERVE
BLOK
Injeksi subkutis 5 cc LA, diarah
inferior artery axilar dan meleuas ke
batas bawah axilla
 BLOK ULNARIS
ELBOW
Palpasi cekungan ulnar di epicondilus medial
dan 5-10 cc LA diinjeksi 3-5 cm proximal
dari cekungan
WRIST
Nervus ulnaris terletak disebelah lateral
tendo flexor carpi ulnaris pada level
prosessus styloideus, jarum diindersi serah
kulit di sisi lateral tendo, jumlah LA 3-5 cc
 BLOK N.MEDIANUS
ELBOW :
n. Medianus di sisi medial arteri brachialis,
arteri di palpasi 1-2 cm proximal elbow,
dan LA 3-5 cc diinjeksikkan
WRIST
n.Medianus terletak diantara tendo palmaris
longus dan flxor carpi radilis, 2-3 cm wrist,
jarum diarahkan dekat batas lateral mus
palmaris longus unutk mencpai fascia,
total LA 3-5 cc dimasukkan
 BLOK NERVUS RADIALIS
ELBOW
Nervus radilis terletak lateral tendo bisep, medial
brachioradialis pada level epicondilus lateralis.
Jarum dimasukkan 1-3 cm lateral tenso dan
diteruskan sampai kondilus lateral berkontraksi.
Total LA 3-5 cc diinjeksi
Wrist
Nervus radialis membagi diri menjadi cabang
terminal yang terletak pada fascia superficial,
total LA 5-10 cc diinjeksi sc meluas dari arteri
radialis anterior ekstensor carpi radialis posterior
dimuali proximal dari wrist