OBAT ANESTESI

LOKAL

Namira Nurul Hidayati pembimbing

G99181047
Andy Nugroho, dr. Sp.An., M.Kes.
Definisi

Obat anestesi lokal adalah obat yang menghambat konduksi saraf perifer
dengan mencegah proses terjadinya depolarisasi membrane saraf. Keadaan
ini menyebabkan aliran impuls yang melewati saraf tersebut berhenti
sehingga segala macam rangsang atau sensasi tidak sampai ke SSP
Profil anestesi lokal yang dipakai akan berkaitan dengan
(1) kelarutan obat tersebut dalam lemak yang makin tinggi kelarutannya
dalam lemak, maka potensi zat tersebut semakin besar,
(2) ikatan dengan protein yang tinggi akan memperpanjang durasi aktivitas
zat anestesi
(3) pKa yang mendekati nilai PH jaringan akan memiliki mula kerja yang
lebih cepat
(4) aktivitas vasodilator intrinsic.
Berdasarkan potensi anestesi dan durasi kerjanya, maka anestesi lokal akan dibagi
atas tiga kelas, yaitu :
• Group I, Agen dengan potensi anestetik rendah serta durasi kerja yang pendek
(prokain dan khloroprokain)
• Group II, Agen dengan potensi anestesi dan durasi kerja yang sedang (Lidokain,
Mepivakain dan prokain)
• Group III, Agen dengan potensi anestesi yang tinggi dan durasi kerja yang panjang
(tetrakain, bupivakain, dan etidokain)
Farmakokinetik

• Anestesi lokal merupakan basa yang lemah yang memiliki nilai pK diatas pH fisiologis.
Sebagai akibatnya, <50% anestesi lokal berada dalam bentuk larut lemak tak terionisasi pada
pH fisiologis. Sebagai contoh, pada pH 7,4 hanya 5% tetrakain yang berada dalam bentuk tak
terionisasi. Anestesi lokal dengan pKs yang paling dekat dengan pH fisiologis memiliki onset
yang paling cepat, mencerminkan keberadaan rasio fraksi obat terionisasi dan tak terionisasi
yang optimal.
• Aktivitas vasodilator intrinsik juga akan mempengaruhi potensi yang terlihat dan durasi aksi.
Sebagai contoh, aksi lidokain sebagai vasodilator yang lebih besar dibandingkan dengan
mepivakain mengakibatkan absorsi sistemik yang lebih besar dan durasi aksi yang lebih
pendek pada lidokain. Bupivakain dan etidokain menghasilkan vasodilatasi yang sama, tetapi
konsentrasi plasma bupivakain setelah pemberian epidural melebihi etidokain. Diduga,
kelarutan lipid etidokain yang lebih besar menghasilkan sekuestrasi jaringan dan lebih
sedikit obat yang tersedia untuk absorbsi sistemik. Pemanjangan blokade sensoris yang
kadang terjadi setelah injeksi etidokain telah dianggap terjadi karena sekuestrasi jaringan ini.
Metabolisme

• Kecuali dalam jumlah sedikit yang diekskresikan tanpa perubahan dalam urine, anestesi
lokal amida secara enzimatik berubah dalam hati lebih dahulu untuk diekskresi dalam urine
dan feses. dengan obat lipofilik lainnya, metabolitnya secara umum lebih hidrofilik
dibandingkan dengan senyawa aslinya.
Adsorbsi dan Distribusi

• Absorbsi dan distribusi anestesi lokal dari tempat penyuntikannya

kedalam sirkulasi sistemik dipengaruhi oleh tempat injeksi dan dosis,
penggunaan epinefrin, dan karakteristik farmakologis dari obat.
• Selain aliran darah jaringan dan kelarutan dalam lemak, faktor-faktor
yang berhubungan dengan pasien seperti usia, status kardiovaskular,
dan fungsi hepar juga akan mempengaruhi absorbsi dan konsentrasi
plasma resultan dari anestesi lokal. Pengikatan protein anestesi lokal
akan mempengaruhi distribusi dan ekskresinya. Secara keseluruhan,
setelah absorbsi sistemik, anestesi lokal amida lebih luas terdistribusi
dalam jaringan daripada anestesi lokal ester
Klasifikasi

• A. Golongan Ester (-COO-) • B. Golongan Amida (-NHCO-)

1. Prokain 1. Lidokain
2. Tetrakain 2. Mepivakain
3. Kokain 3. Bupivacaine
4. Benzokain 4. Prilokain
5. Kloroprokain 5. Artikain
6. Dibukain
7. Ropivakain
8. Etidokain
9. Levobupivakain
Perbandingan Farmakologi obat anestesi lokal

Klasifikasi Potensi Onset Durasi Maksimal dosis Konsentrasi toksis pK Protein

setelah tunggal untuk dalam plasma binding (%)
infiltasi (mnt) infiltrasi (µg /ml)
(mg)
Procaine 1 Slow 45-60 500 8,9 6
Chloroprocaine 4 Rapid 30-45 600 8,7 -
Tetracaine 16 Slow 60-180 100 (topical) 8,5 76

Lidocaine 1 Rapid 60-120 300 >5 7,9 70

Etidocaine 4 Slow 240-480 300 -2 7,7 94
Prilocaine 1 Slow 60-120 400 >5 7,9 55
Mepivacaine 1 Slow 90-180 300 >5 7,6 77
Bupivacaine 4 Slow 240-480 175 >3 8,1 95
Levobupivacaine 4 Slow 240-480 175 8,1 >97
Ropivacaine 4 Slow 240-480 200 >4 8,1 94
PENGGUNAAN OBAT ANESTESI LOKAL DALAM KLINIS

Obat anestesi lokal adalah yang paling sering digunakan untuk anestesi topikal, infiltrasi
dan regional. Alasan yang lebih jarang digunakan untuk memilih anestesi lokal adalah
untuk mencegah atau mengobati disritmia jantung, mencegah atau mengobati
peningkatan tekanan intrakranial, memberikan analgesia, dan mencegah kejang. Efek
antiinflamasi anestesi lokal mungkin bertanggungjawab terhadap efek menguntungkan
dalam periode perioperatif pada anestesi spinal dan epidural
 Penggunaan klinis obat anestesi lokal

Penggunaan klinis Konsentrasi (%) Onset Durasi (min) Rekomendasi dosis maksimal
(mg)
Lidocaine Topical 4 Fast 30-60 300
Infiltasi 0,5-1 Fast 60-240 300 atau 500
IVRA 0,25-0,5 Fast 30-60 300
PNB 1-1,5 Fast 60-180 300 atau 500
Epidural 1,5-2 Fast 60-120 300 atau 500
Spinal 1,5-5 Fast 30-60 100
Mepivacaine Infiltasi 0,5-1 Fast 60-240 400 atau 500
PNB 1-1,5 Fast 120-240 400 atau 500
Epidural 1,5-2 Fast 60-180 400 atau 500
Spinal 2-4 Fast 60-120 100

Bupivacaine Infiltrasi 0,25 Fast 120-480 175 atau 225

PNB 0,25-0,5 Slow 240-960 175 atau 225
Epidural 0,5-0,75 Moderate 120-300 175 atau 225
Spinal 0,5-0,75 Fast 60-240 20
Levobupivacaine Infiltasi 0,25 Fast 120-480 150
PNB 0,25-0,5 Slow 840-1,020 150
Epidural 0,5-0,75 Moderate 300-540 150
Spinal 0,5-0,75 Fast 60-360 20
Ropivacaine Infiltrasi 0,2-0,5 Fast 120-360 200
PNB 0,-1 Slow 300-480 250
Epidural 0,5-1 Moderate 120-360 200
Spinal
Chloroprocaine Infiltrasi 1 Fast 30-60 800 atau 1000
PNB 2 Fast 30-60 800 atau 1000
Epidural 2-3 Fast 30-60 800 atau 1000
Spinal 2-3 Fast 30-60
Anastesi regional

Anestesi regional diklasifikasikan sesuai dengan enam tempat berikut yang sering
digunakan untuk pemberian larutan anestesi lokal:
(a) anestesi topikal atau permukaan
(b) infilrasi lokal
(c) blok saraf perifer
(d) anestesi regional IV (blok Bier)
(e) anestesi epidural
(f) anestesi spinal
Anestesi Topikal

Kokain (4% smpai 10%), tetrakain (1% sampai 2%), dan lidokain (2% sampai 4%) adalah
yang paling sering digunakan.
Anestesi Infiltrasi 19

Lidokain adalah anestesi lokal yang peing sering dipilih untuk anestesi infiltrasi. Infiltrasi
ropivakain 0,25% atau bupivakain sama efektifnya dalam penanganan nyeri pada tempat
operasi inguinal.
Durasi anestesi infiltrasi bisa dilipatgandakan sekitar dua kalinya dengan menambahkan
epinefrin 1:200.000 kedalam larutan anestesi lokal. Namun demikian larutan yang berisi
epinefrin tidak boleh diinnjeksikan secara intrakutan atau kedalam jaringan yang dipasok
oleh arteri ujung (jari, telinga, dan hidung) karena vasokonstriksi yang dihasilkan bisa
menyebabkan iskemia bahkan gangren
Anestesi Blok Perifer

Anestesi blok perifer dicapai dengan penyuntikan anestesi lokal kedalam jaringan yang
megelilingi saraf perifer individual atau pleksus saraf seperti pleksus brakhial.
Anestesi regional intravena (Bier block)

• Injeksi larutan anestesi lokal secara IV kedalam ekstremitas yang terisolasi

dari sirkulasi sistemik oleh tornikuet menghasilkan onset anestesi dan
relaksasi otot skelet yang cepat. Lidokain adalah anestesi lokal amida yang
paling sering dipilih untuk menghasilkan anestesi regional tipe ini.
Alternatif untuk lidokain meliputi prilokain, mepivakain, dan ropivakain.
• Klorprokain tidak dipilih untuk anestesi regional karena tingginya insidensi
tromboflebitis. Bupivakain tidak direkomendasikan untuk anestesi regional
IV karena kecenderungannya yang lebih besar daripada anestesi lokal yang
lain untuk menimbulkan kardiotoksisitas jika tornikuet dikempiskan di
akhir anestesi. Ropivakain, meskipun kurang kardiotoksik daripada
bupivakain, tidak direkomendasikan untuk anestesi regional IV.
Lidokain
Lidokain anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, dan lebih ekstensif daripada
yang ditunjukkan oleh prokain pada konsentrasi yang sebanding. Lidokain
merupakan aminoetilamid dan merupakan prototik dari anestetikum lokal
golongan amida. Penggunaan lidokain sebagai larutan polos dalam
konsentrasi sampai 2% memberikan efek anestesi yang pendek pada jaringan
lunak. Ketika vasokonstriktor ditambahkan ke 2% lidokain, maka efek anestesi
bertambah. Vasokonstriktor yang paling umum digunakan adalah epinefrin
(adrenalin) biasanya sekitar konsentrasi 1:200.000 ke 1:80.000. Oleh karena
itu, lidokain cocok untuk anestesi infiltrasi, blok dan topikal. Selain itu,
lidokain memiliki keuntungan dari mula kerja yang lebih cepat, penambahan
epinefrin menyebabkan vasokonstriktor dari arteri mengurangi perdarahan
dan juga penundaan resorpsi lidokain sehingga memperpanjang masa lama
kerja hampir dua kali lipat.
Mepivakain
Mepivakain merupakan anestetikum lokal golongan amida yang bersifat
farmakologiknya mirip lidokain. Mepivakain memiliki mula kerja yang lebih
cepat daripada prokain dan masa lama kerja yang menengah. Mepivakain
menghasilkan vasodilatasi yang lebih sedikit dari lidokain. Mepivakain ketika
disuntik dengan konsentrasi 2% dikombinasikan dengan 1:100 000 epinefrin,
memberikan efek anestesi yang mirip seperti lidokain 2% dengan epinefrin.
Larutan mepivakain 3% tanpa vasokonstriktor akan memberikan efek anestesi
yang lebih baik dari lidokain 2% . Mepivakain digunakan untuk anestesi
infiltrasi, blok saraf regional dan anestesi spinal.
Prilokain
Anestetikum lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain,
tetapi mula kerja dan masa kerjanya lebih lama. Efek vasodilatasinya lebih
kecil daripada lidokain, sehingga tidak memerlukan vasokonstriktor. Toksisitas
terhadap sistem saraf pusat (SSP) lebih ringan, penggunaan intravena blok
regional lebih aman. Sifat toksik yang unik dari prilokain yaitu dapat
menimbulkan methemoglobinemia, hal ini disebabkan oleh adanya metabolit
prilokain yaitu orto-toluidin dan nitroso-toluidin yang mempengaruhi masa
kerja prilokain. Efek anestesi prilokain kurang kuat dibandingkan lidokain.
Prilokain dipasarkan sebagai solusi 4% dengan dan tanpa 1:200.000 epinefrin.
Efek toksisitas sistemik prilokain kurang dibandingkan lidokain. Biasanya
digunakan untuk mendapatkan anestesi infiltrasi dan blok.
Artikain
Struktur amida dari artikain mirip dengan anestetikum lokal lainnya, tetapi
struktur molekulnya berbeda melalui kehadiran cincin thiophene bukan cincin
benzena. Artikain mengandung gugus ester tambahan yang dimetabolisme
oleh estearases dalam darah dan jaringan. Artikain dapat digunakan pada
konsentrasi yang lebih tinggi, yaitu artikain 4% dengan epinefrin 1:100 000
atau 1:200 000. Ada beberapa kekhawatiran, bahwa anestetikum lokal ini
apabila digunakan pada konsentrasi tinggi dapat meningkatkan toksisitas lokal
yang dapat menyebabkan kerja anestesia menjadi lama, parestesia atau
dysaesthesia ketika digunakan untuk blok regional. Artikain digunakan baik
untuk anestesi infiltrasi maupun blok, dengan teknik blok dapat menghasilkan
masa kerja yang lebih lama.
Bupivakain
Bupivakain merupakan anestetikum lokal yang termasuk dalam golongan
amida amino. Bupivakain mempunyai masa kerja panjang. Ketika digunakan
sebagai injeksi intraoral, bahan ini telah terbukti mengurangi jumlah analgesik
yang dibutuhkan untuk mengontrol rasa nyeri pasca operasi setelah
pembedahan. Formulasi bupivakain sekitar 0,25-0,75% dengan dan tanpa
epinefrin (biasanya 1:200 000). Mula kerjanya lambat tapi masa kerjanya
panjang. Digunakan untuk anestesi infiltrasi, blok saraf, epidural dan anestesi
intratekal.
Etidokain
Etidokain dalam konsentrasi 1,5% dengan 1:200.000 epinefrin telah
digunakan dalam prosedur bedah mulut. Ia memiliki masa kerja yang lebih
lama dari lidokain 2% dengan epinefrin 1:100.000 bila digunakan sebagai
anestesi blok tetapi tidak seefektif lidokain dengan epinefrin saat digunakan
untuk anestesi infiltrasi.
Ropivakain
Ropivakain dikembangkan setelah bupivakain tercatat dikaitkan dengan
serangan jantung, terutama pada wanita hamil. Ropivakain ditemukan
memiliki kardiotoksisitas kurang dari bupivakain. Ropivakain diindikasikan
untuk anestesi lokal termasuk infiltrasi, blok saraf, epidural dan anestesi
intratekal pada orang dewasa dan anak di atas 12 tahun. Karakteristiknya,
yaitu memiliki mula kerja dan masa lama kerja yang sama dengan bupivakain,
dengan potensinya yang lebih rendah sedikit.
Kokain
Kokain merupakan anestetikum lokal yang pertama digunakan dalam dunia
kedokteran. Bahan anestetikum lokal yang alami dan merupakan ester asam
benzoat dengan basa yang mengandungi nitrogen (N). Efek kokain yang paling
penting bila digunakan secara lokal yaitu menghambat hantaran saraf. Efek
sistemik yang paling mencolok yaitu rangsangan susunan saraf pusat (SSP).
Berdasarkan efek ini, kokain pernah digunakan secara luas untuk tindakan di
bidang optalmologi, tetapi kokain ini dapat menyebabkan terkelupasnya
epitel kornea.
Prokain
Prokain disintesis dan diperkenalkan pada tahun 1905 dengan nama dagang
novokain. Selama lebih dari 50 tahun obat ini merupakan bahan terpilih untuk
anestesi lokal, namun kegunaannya tergantikan oleh anestetikum lain,
lidokain yang ternyata lebih kuat dan lebih aman dibanding dengan prokain.
Larutan polos 2% prokain tidak memberikan efek anestesi pada pulpa dan
efek anestesi pada jaringan lunak 15 sampai 30 menit. Hasilnya didapatkan
sifat vasodilatasi yang mendalam. Prokain menghasilkan efek vasodilatasi
terbesar dibandingkan dengan anestetikum lokal lain. Maka lebih sulit untuk
mempertahankan prokain karena meningkatnya perdarahan sewaktu
pembedahan. Prokain secara klinis mempunyai masa kerja yang lambat
karena daya penetrasinya yang kurang baik. Prokain digunakan untuk anestesi
infilrasi, blok saraf, epidural, kaudal, dan spinal.
Tetrakain
Tetrakain merupakan anestetikum lokal golongan ester yang mempunyai
masa kerja yang lama. Tetrakain adalah derivat asam para-aminobenzoat.
Anestetikum lokal ini 10 kali lebih kuat dan lebih toksik daripada prokain.
Tetrakain menjadi salah satu anestesi topikal yang efektif. Tetrakain
mempunyai mula kerja yang lambat untuk anestesi topikal dan masa kerjanya
adalah sekitar 45 menit setelah anestesi topikal.
Levobupivakain
Levobupivakain merupakan isomer tunggal bupivakain dan memiliki
keuntungan hanya sedikit efek kardiotoksiknya. Telah terbukti bahwa bahan
ini seefektif bupivakain dan anestetikum lain. Penggunaannya sebagai injeksi
intraoral pada saat anestesi umum dapat mengurangi kebutuhan analgesik
pasca operasi setelah pembedahan mulut. Levobupivakain ini tersedia dalam
konsentrasi antara 0,25-0,75%.
Toksisitas

• Overdosis terhadap obat anestesi lokal dapat bermanifestasi pada system saraf
sentral dan sistem kardiovaskuler yang dapat disebabkan oleh kelebihan dosis
obat, absorbs yang terlalu cepat, injeksi masuk ke intravaskuler. Adapun gejala-
gejala yang mungkin timbul antara lain tinnitus, pusing, tremor, gelisah, mual
muntah, delirium, kehilangan kesadaran, kejang otot, kejang tonik klonik karena
rangsangan sentral, nafas tidak teratur, gagal nafas, bradikardi, hipotensi sampai
dengan asistol, paralisis komplit dan koma. Absorbsi sistemik dari anestesi lokal
akan mengakibatkan efek pada sistem kardiovaskuler dan saraf pusat. Pada
konstentrasi dalam darah yang mendekati dosis terapi normal, maka perubahan
konduksi jantung, eksitabilitas, refraktoris toksis dalam darah akan menekan
konduksi dan eksitabilitas jantung yang memivu timbulnya blok atrioventrikuler,
aritmia ventrikuler dan henti jantung yang fatal
TERIMAKASIH
Neurological effects

Early symptomps: Excitatory sign:

- Mati rasa - Gelisah
- Parasthesia lidah - Agitasi
- Pusing - Gugup
- Tinitus - Feeling impending doom
- Pandangan kabur

Kejang tonik klonik, depresi SSP (penurunan kesadaran, koma, gagal napas)
Cardiac Effects

At low concentrations:
vasokontriksi
At higher concentrations:
vasodilatasi

Takikardi, hipertensi, vasodilatasi

dgn hipotensi, sinus bradikardi, AV
blok, depresi ventrikel
kontraktility, hipotensi  cardiac
arrest
Waktu onset dan durasi kerja sama, namun ropivacaine memblok motorik lebih
rendah, yang sebabkan potensi lebih rendah. ropivacaine memiliki index terapi yang
besar karena 70% lebih sedikit menyebabkan intoksikasi kardia dibandingkan dengan
bupivacaine. Ropivacain dikatakan memiliki toleransi terhadap sistem saraf pusat yang
lebih besar. Keamanan dari ropivacaine disebabkan karena kelarutan lemaknya yang
rendah atau availibilitasnya sebagai isomer S(-) yang murni, yang bertolak belakang
dengan struktur dari bupivacaine.
Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST)

• Prevention of toxicity
– Know + calculate maximum doses of local anesthetic agent prior to use
– Always aspirate prior to injection to ensure drug is not delivered intra-arterial or intravenous
– Ask patient about symptoms after injection
• Basic Management
– Institute basic management if ANY sign/symptom is present after local anesthetic use (i.e. new
perioral numbness; don’t wait for CV findings!)
– Stop injection or infusion of agent
– Establish IV access if not already present
– Continuous cardiac monitor