TUGAS FARMAKOTERAPI TERAPAN

(Studi Kasus Gagal Ginjal)

Kelompok :
Kelas : D

Aprilia Ade Kartini ( 2043700239 )

Dede Suhendar ( 2043700238 )
Hernamirah ( 2043700233 )
Linda Rattemanik Tiranda ( 2043700240)
Vikomilando Rumahlatu ( 2043700241 )

Dosen :
Apt. Dr. Aprilita Rina Yanti Eff., M.Biomed

Universitas 17 Agustus 1945 Jakarta

Profesi Apoteker
Jakarta 2020
Kasus
Bapak X, umur 56 tahun melakukan pemeriksaan ke klinik dengan keluhan
badan terasa lemah, mual, dan beberapa kali muntah. Tn. LS sudah menderita
gangguan ginjal selama 2 tahun, akhir-akhir ini sangat mudah terasa capai dalam
melakukan aktivitas. Di samping itu Tn. LS juga mengalami gangguan
osteoarthritis.

Riwayat penyakit

DM tipe 2 (selama 15 tahun) Hipertensi (selama 10 tahun).

Diagnosa
Gagal Ginjal Kronik stage 3 dan osteoarthritis.

Pemeriksaan Fisik
BB 75 kg
TB 168 cm
145 / 90 mmHg
TD

Pemeriksaan Urin
Proteinuria = 320 mg/hari protein.

Pemeriksaan Gas Garah

pH 5,35
pCO2 50 mmHg
pO2 120 mmHg
HCO3 15 mEq/L
Pemeriksaan laboratorium

GFR 42 mL/menit/1,73 m2
Sr Cr 2,5 mg/L
BUN 30 mg/dL
Glukosa puasa 200 mg/dL
Trigliserida 165 mg/dL
LDL kolesterol 170 mg/dL
Kolesterol total 210 mg/dL
Asam urat 7,5 mg/dL
Hb 11 g/dL
Hct 36%
Na+ 148 mEq/L
K+ 6 mEq/L
Ca 7 mg/dL
Fosfat 9 mg/dL
iPTH 200 ng/mL

Terapi

Insulin 3x4U
Metformin 3 x 500 mg
Amlodipin 1 x 5 mg
Furosemid 2 x 40 mg
Fenofibrat 1 x 100 mg
Ranitidin 2 x 300 mg
Kalsitriol 1 x 0,25 µ
Ketosteril 1 x 600 mg
Kalitake (kalsium polistirena 3 x 15 g
sulfonat)
CaCO3 3 x 500 mg
Suplemen Fe 1 x 1 tablet
Asam folat 1 x 1 tablet
Vitamin B kompleks 1 x 1 tablet
Allopurinol 3 x 100 mg
Meloxicam 1 x 15 mg (jika perlu)
Injeksi triamsinolon asetat 1 x 40 mg (tiap bulan)
Identifikasi DRP ( Drug Related Problem ) pada kasus diatas dan bahas !

(Jawab) :

a. IDENTIFIKASI PASIEN
1. SUBJEKTIF

Nama Pasien : Tn. L

Umur : 56 Tahun

Keluhan : Badan terasa lemah, mual, beberapa kali muntah

Riwayat Penyakit : DM Tipe 2 (selama 15 tahun), Hipertensi (selama 10 tahun)

Diagnosa : Gagal Ginjal Kronik stage 3 dan Osteoarthritis

2. OBJEKTIF

JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan 75kg -
Tinggi
168 cm -
Badan
Tekanan 145/90 120/80
Darah mmHg mmHg
Pemeriksaan Gas Darah
pH 5,35 7,38-7,42
38-42
pCO2 50 mmHg
mmHg
75-100
pO2 120 mmHg
mmHg
22-28
HCO3 15 mEg/L
mEq/L
Pemeriksaan Urin
Proteinuria 320 mg/hari protein 150 mg/hari protein
Pemeriksaan Laboratorium
GFR 42 mL/mnt/1,73 m2 90ml/menit/ 1,73m2
0,6-1,2
Sr Cr 2,5 mg/dL
mg/dL
BUN 30 mg/dL 8-20 mg/dL
Glukosa 200mg/dL <110 mg/dL
 Puasa
Trigliserida 165 mg/ dL <150 mg/dL
LDL
170 mg/dL <130mg/dL
Kolesterol
Kolesterol
210 mg/dL <200 mg/dL
total
3,6-
Asam Urat 7,5 mg/dL
8,5mg/dL
Hb 11 g/dL 13 - 18 g/dL
Hct 36% 40% - 50 %
135 – 144
Na+ 148 mEq/L
mEq/L
3,6 – 4,8
K+ 6 mEq/L
mEq/L
8,8 – 10,4
Ca 7 mg/dL
mg/dL
2.5-4.5
Fosfat 9 mg/dL
mg/dL
iPTH 200 /mL -

b. IDENTIFIKASI DRP (Drug Related Problem)

Menurut Permenkes 73 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan

Kefarmasian di Apotek kegiatan DRP ada 3 yaitu:
1. Administrasi
Meliputi Nama Pasien, Umur, Jenis Kelamin, Berat Badan, Nama
Dokter, SIP Dokter, Alamat, Nomor Telepon dan Paraf Dokter.
2. Kesesuaian Farmasetik
Bentuk dan Kekuatan Sediaan, Stabilitas, Kompatibilitas
(Ketercampuran Obat).
3. Pertimbangan Klinis
Ketepatan Indikasi dan Dosis Obat, Aturan Cara dan Lama
Penggunaan Obat, Duplikasi dan atau Polifarmasi, Reaksi Obat yang
Tidak Diinginkan (Alergi, Efek Samping Obat, Manifestasi Klinis
Lain), Kontra Indikasi, Interaksi Obat.Karena pada kasus diatas tidak
ada resep tulisan dokter sehingga tidak dicek kelengkapan
Administrasi dan Kesesuaian Farmasetik maka yang akan dibahas pada
kegiatan DRP kasus diatas yaitu hanya kegiatan Pertimbangan
Klinis.
 1. KETEPATAN INDIKASI dan DOSIS OBAT

PERLU PENGGANTIAN
NO. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI TEPAT
PENYESUAIAN DOSIS/TERAPI

Untuk Anti Diabetes

Tepat karena insulin aman untuk

penderita gagal ginjal dan insulin dapat
Insulin 3x4U digunakan untuk hiperglikemia berat √ - -
yang disertai ketosis dimana pasien
gula darah puasa adalah 200mg/dL
dengan pH darah 5,35.

Untuk Anti Diabetes

Dosis menjadi
Karena pasien Gagal ginjal stage 3
Metformin 3 x 500mg - √ 1xsehari 500mg atau
(nilai GFR 30-59 ml/menit/1.73 m2)
dengan menggunakan
dibutuhkan penyesuaian dosis yaitu
tablet lepas lambat.
dosis harus diturunkan.
Obat hipertensi kelas Calcium Channel
Amlodipin 1 x 5 mg Blocker (CCB) karena tekanan darah √ - -
pasien tinggi yaitu 145/90 mmHg.
Tepat diberikan pada pasien hipertensi
yang mengalami gagal ginjal kronik
nonproteinuria dengan nilai klirens
keratinin < 30 mg/mmol.
Terapi tunggal untuk obat golongan CCB
berperan dalam menghambat masuknya
kalsium ke dalam sel otot polos pembuluh
darah, sehingga menyebabkan vasodilatasi
yang mengurangi tahanan perifer. Obat
 golongan CCB menyebabkan relaksasi otot
polos arterial, tetapi efek hambatan ini
kurang terhadap pembuluh darah vena,
sehingga kurang mempengaruhi beban pre-
load.
Obat Hipertensi (Diuretik)
Nilai elektrolit pasien tinggi yaitu
Na+=148 mEq/L, K+= 6 mEq/L
Untuk terapi kombinasi diuretik yang
Furosemide 2x 40mg berupa diuretik loop (furosemid) sudah
√ - -
tepat.
Furosemid bekerja menghambat
kontraseptor Na+, K+, dan Cl- digunakan
untuk pengobatan pada edema.
Untuk obat anti kolestrol
Karena nilai TG, Kolestrol total dan LDL Diganti Golongan Statin
pasien tinggi. (HMG CoA Reduktase)
Walaupun fenofibrat dapat lebih banyak
menurunkan TG namun penggunaan Yaitu Simvastatin 1x
fenofibrat kurang tepat karena memiliki 10mg diminum pada
kontra indikasi gangguan ginjal berat. Obat malam hari
Fenofibrat 1 x 100mg antihiperlipidemia golongan statin - √
(simvastatin) paling aman dan efektif untuk
menurunkan kolesterol. Penggunaan statin
pada pasien penyakit ginjal kronik
merupakan pencegahan sekunder dari
penyakir kardiovaskular, terlepas dari batas
nilai lipidnya.

Ranitidin 2 x 300 mg Untuk tukak lambung - √ Pengobatan diganti

metoclopramide 3 x 10
Karena pasien lebih merasa mual dan mg prn atau
muntah maka sebaiknya diganti obat
anti emetik seperti domperidone, Domperidone 3 x 10mg
metoclopramide atau ondancentron. prn atau
 Namun karena pasien banyak minum
obat yang mungkin efek ke lambung Ondancetron 2 x 4mg
maka perlu ranitidin untuk melapisi prn
lambung.
Pemberian calcitriol sudah benar. Pada
penyakit ginjal kronik rentan terkena
osteoporosis maka harus diberi analog
Kalsitriol 1 x 0,25 mcg √ - -
vitamin D karena ginjal tidak mampu
membentuk vitamin D aktif.
Ketosteril mengandung Asam Amino
Esensial. Ketosteril digunakan untuk Dosis ketosteril
membantu terapi pengobatan gangguan ditambah 3 x 600mg
ginjal kronik bersama dengan diet tinggi karena pasien Gagal
kalori rendah protein 40mg/hari atau ginjal Stage 3
Ketosteril 1 x 600mg - √
kurang pada retensi yang terkompensasi,
yaitu umumnya pada penderita dengan laju
filtrasi glomerulus antara 5 dan 50
ml/menit

Pemberian kalsium polistirena sulfonat

sudah benar. Pada penyakit ginjal
kronik, kadar kalsium dalam darah
Kalitake 3 x 15 g akan tinggi, dan untuk mengatasi √ - -
ketidakseimbangan mineral ini, maka
diberikan kalsium, vitamin dan
elektrolit
3 x 500mg Untuk asidosis metabolik karena nilai pH
10. CaCO3 darah pasien asam √ - -
CaCO3 pada pasien penyakit ginjal kronik
biasanya juga digunakan sebagai buffer
dalam penanganan kondisi asidosis
metabolik yang terjadi hampir pada seluruh
pasien gagal ginjal karena adanya kesulitan
 pada proses eliminasi buangan asam hasil
dari metabolisme tubuh. CaCO3 juga bisa
digunakan dalam penanganan kondisi
hiperfosfatemia. Hiperfosfatemia pada
pasien gagal ginjal terjadi akibat adanya
pelepasan fosfat dari dalam sel karena
kondisi asidosis dan uremik yang sering
terjadi. CaCO3 ini bekerja dengan
mengikat fosfat pada saluran pencernaan,
sehingga mengurangi absorpsi fosfat.

Untuk Anemia

Tepat karena pasien merasa mudah

lesu mungkin dengan pengecekan nilai
Hb pasien menderita Anemia.
11. Suplemen Fe 1 x 1 tab √ - -
Karena pada pasien GGK ginjal
terganggu dalam memproduksi
eritropoetin sebagai agen pembentukan
Hb sehingga pasien anemia.

Untuk Anemia

Tepat karena pasien merasa mudah

lesu mungkin dengan pengecekan nilai
Hb pasien menderita Anemia.

12. Asam Folat 1 x 1 tab Karena pada pasien GGK ginjal √ - -

terganggu dalam memproduksi
eritropoetin sebagai agen pembentukan
Hb sehingga pasien anemia.

Sama seperti pemberian suplemen Fe

untuk menambah kerja asam folat.
 Agar pasien nafsu makan dan tidak
13. Vitamin B Kompleks 1 x 1 tab √ - -
lemas

Untuk asam urat

Pasien kadar asam uratnya 7,5 mg/dL

Pemberian allopurinol sudah tepat untuk Dosis menjadi 1xsehari
14. Allopurinol 3 x 100mg - √
menurunkan kadar asam urat pasien tapi 100mg
untuk frekuensinya 1xsehari 100mg.
Mengingat kadar asam urat pasien 7,5
belum terlalu tinggi.
Pemberian Meloxicam sebagai OAINS
umumnya tidak menghambat pembentukan
eikosanoid seperti leukotrien, yang juga
15. Meloxicam Kp 1x15mg berperan dalam peradangan. Obat ini d √ - -
gunakan hanya dalam keadaan jika
diperlukan saja.

Inj. Triamcinolon 1 x 40 mg Kortikosteroid untuk radang sendi

16. √ - -
Acetat (tiap bulan) karena pasien mengalami ostheoartritis
Klasifikasi DRP menurut PCNE
Primary Domain
Drug choice problem
Ada indikasi yang
jelas namun tidak
diterapi
Obat yang tidak tepat Fenofibrat untuk
pasien gagal jantung dengan simvastatin
Dosing Problem Metformin dan Insulin Dosis metformin
Dosis dan atau
frekuensi terlalu
tinggi
Dosis dan atau Ranitidin
frekuensi terlalu
tinggi
Masalah Solusi
 Karena pasien mual
dan muntah
sebaiknya ditambah
Pengobatan diganti
metoclopramide 3 x
10 mg prn atau
Domperidone 3 x
10mg prn atau
Ondancetron 2 x
4mg prn.
 Karena Ph darah
pasien asam
sebaiknya ditambah
NaHCO3 3 x
500mg. Pasien
dengan kadar
bicarbonat kurang
dari 12mEq/L dan
PH darah
rendahyaitu kurang
dari 7,2 mengalami
asidosis metabolik.
Fenofibrat diganti
1x10mg karena
bahaya untuk
gangguan ginjal berat
dikurangi menjai 1 X
500mg karena sudah
digunakan insulin.
Dan waktu pemakaian
juga diperhatikan
Penggunaan ranitidine
sudah tepat tetapi
penggunaan dosisnya
diturunkan menjadi
1x1 sebesar 40mg.
Ranitidin dibutuhkan
untuk mengatasi
gangguan GI pada
penggunaanfenofibrat.
Dosis dan atau Allopurinol Dosis Allopurinol dari
frekuensi terlalu 3x100mg menjadi
tinggi 1x100mg karena nilai
asam urat belum
terlalu tinggi

Dosis dan atau Ketosteril Ketosteril dari

frekuensi terlalu 1x600mg menjadi
tinggi 3x600mg karena
pasien GGK stage 3

Interaksi Obat Furosemid + Asam Furosemid

Folat menurunkan kadar
(Farmakodinamik) asam folat dengan
meningkatkan klirens
ginjal.

Amlodipin + CaCO3 (CaCO3) menurunkan

(Farmakodinamik) kadar atau efek dari
amlodipin.
Ketosteril+ Suplemen Penggunaan
Fe (Farmakokinetik) bersamaan
menyebabkan
gangguan penyerapan
zat aktif ketosteril.