Defenisi:

Penyakit ginjal kronis (CKD) adalah kehilangan fungsi secara progresif selama beberapa
Bulan ke tahun, ditandai dengan penggantian ginjal normal secara bertahap Arsitektur
dengan fibrosis interstisial.
CKD dikategorikan berdasarkan tingkat fungsi ginjal, berdasarkan glomerulus Laju filtrasi
(GFR), ke tahap 1 sampai 5, dengan setiap jumlah yang meningkat Menunjukkan stadium
penyakit yang lebih maju, seperti yang didefinisikan oleh penurunan GFR. Sistem klasifikasi
ini berasal dari National Kidney Foundation Hasil Dialisis Ginjal dan Inisiatif Kualitas (K /
DOQI) juga mencatat Untuk bukti struktural kerusakan ginjal.
CKD stadium 5, sebelumnya disebut sebagai stadium akhir penyakit ginjal (ESRD), Terjadi
saat GFR jatuh di bawah 15 mL / menit per 1.73 m2 luas permukaan tubuh. Pasien dengan
stadium 5 CKD memerlukan dialisis kronis atau transplantasi ginjal Untuk menghilangkan
gejala uremik dikatakan memiliki ESRD.

Patofisiologi:
Faktor kerentanan meningkatkan risiko penyakit ginjal namun tidak secara langsung
Menyebabkan kerusakan ginjal. Faktor kerentanan termasuk usia lanjut, berkurang
Massa ginjal dan berat lahir rendah, ras atau etnis minoritas, riwayat keluarga,
Rendahnya penghasilan atau pendidikan, peradangan sistemik, dan dislipidemia.
Faktor inisiasi memulai kerusakan ginjal dan dapat dimodifikasi dengan obat
terapi. Faktor inisiasi meliputi diabetes melitus, hipertensi, autoimun
Penyakit, penyakit ginjal polikistik, dan toksisitas obat.
Faktor perkembangan mempercepat penurunan fungsi ginjal setelah inisiasi
Kerusakan ginjal Faktor progresi meliputi glikemia pada penderita diabetes, hipertensi,
Proteinuria, dan merokok.
Sebagian besar nefropati progresif memiliki jalur akhir yang sama dengan ireversibel
Kerusakan parenkim ginjal dan ESRD (Gambar 76-1). Elemen jalur utama adalah
Kehilangan massa nefron, hipertensi kapiler glomerulus, dan proteinuria.

PRESENTASI KLINIS
Pengembangan dan pengembangan CKD sangat berbahaya. Pasien dengan stadium 1
atau 2 CKD biasanya tidak memiliki gejala atau gangguan metabolik yang terlihat Stadium 3
sampai 5, seperti anemia, hiperparatiroidisme sekunder, kardiovaskular Penyakit, malnutrisi,
dan kelainan cairan dan kelainan elektrolit Lebih sering terjadi karena fungsi ginjal
memburuk.
Gejala uremik (kelelahan, kelemahan, sesak napas, kebingungan mental, Mual, muntah,
pendarahan, dan anoreksia) umumnya tidak ada secara bertahap 1 dan 2, minimal pada
tahap 3 dan 4, dan umum pada pasien dengan stadium 5 CKD yang mungkin juga
mengalami gatal, intoleransi dingin, penambahan berat badan, dan Neuropati perifer.

Tanda dan gejala uremia adalah penyebab keputusan Menerapkan terapi penggantian
ginjal.

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuannya adalah untuk menunda perkembangan CKD, meminimalkan perkembangan
Atau tingkat keparahan komplikasi.

PENGOBATAN: PROGRESI-MODIFIKASI TERAPI

Pengobatan CKD meliputi nonpharmacologic dan farmakologis
strategi. Strategi berbeda tergantung pada kehadiran (Gambar 76-2) atau
Tidak adanya diabetes (Gambar 76-3).
TERAPI NONPHARMACOLOGI
 Diet rendah protein (0,6 sampai 0,75 g / kg / hari) dapat menunda perkembangan CKD
di
Pasien dengan atau tanpa diabetes, meski manfaatnya tergolong kecil.

TERAPI FARMAKOLOGI
Hiperglikemia
Terapi intensif pada pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2 berkurang Komplikasi mikrovaskular, termasuk
nefropati. Terapi intensif Bisa termasuk insulin atau obat oral dan paling tidak melibatkan tes gula
darah Tiga kali sehari
Perkembangan CKD dapat dibatasi oleh kontrol optimal hiperglikemia Dan hipertensi.
Untuk informasi lebih lanjut tentang diabetes, lihat Bab. 19.

Hipertensi
Kontrol tekanan darah yang adekuat (Gambar 76-4, lihat Gambar 76-2 dan 76-3) dapat
Mengurangi tingkat penurunan GFR dan albuminuria pada pasien dengan atau Tanpa
diabetes Terapi antihipertensi harus dimulai dengan diabetes atau nondiabetes Pasien CKD
dengan angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) atau Penghambat reseptor
angiotensin II. Saluran kalsium nondihydropyridine Blocker umumnya digunakan sebagai
obat antiproteinurik lini kedua saat Penghambat reseptor ACEI atau angiotensin II tidak
dapat ditoleransi.
Pembersihan ACEI berkurang pada CKD, oleh karena itu perawatan harus dimulai dengan
Dosis serendah mungkin diikuti dengan titrasi bertahap untuk mencapai target Tekanan
darah dan, untuk meminimalkan proteinuria. Tidak ada individu ACEI lebih unggul dari yang
lain.
GFR biasanya turun 25% sampai 30% dalam waktu 3 sampai 7 hari setelah memulai ACEI
Karena kelas ini mengurangi tekanan intraglomerular. Peningkatan yang berkelanjutan di
tahun 2008 Kreatinin serum lebih dari 30% setelah memulai ACEI mungkin disebabkan oleh
ACEI dan penghentian harus sangat dipertimbangkan. Serum Kalium juga harus dipantau
untuk mendeteksi perkembangan hiperkalemia Setelah memulai atau meningkatkan dosis
ACEI.

Terapi Pendukung
Pembatasan protein diet (lihat Gambar 76-3), obat penurun lipid, Penghentian merokok,
dan manajemen anemia dapat membantu memperlambat laju Perkembangan CKD
Tujuan utama terapi penurun lipid di CKD adalah mengurangi risikonya Untuk penyakit
kardiovaskular aterosklerotik progresif (Tabel 76-1).
Tujuan sekunder adalah mengurangi proteinuria dan penurunan fungsi ginjal Dengan
pemberian statin (3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A Reduktase inhibitor).
Untuk informasi lebih lanjut tentang hiperlipidemia, lihat Bab. 9.

PERAWATAN: PENGELOLAAN KOMPLIKASI

Kemajuan CKD ke ESRD dapat terjadi selama bertahun-tahun sampai puluhan tahun,
dengan Mekanisme kerusakan ginjal tergantung pada etiologi penyakit;
Namun, konsekuensinya dan komplikasi pengurangan yang ditandai Fungsi ginjal cukup
seragam terlepas dari etiologi yang mendasarinya.
Tidak ada racun tunggal yang bertanggung jawab atas semua tanda dan gejala uremia
Diamati pada stadium 4 atau 5 CKD. Racun menumpuk akibat peningkatan Sekresi,
penurunan clearance sekunder akibat penurunan metabolisme di dalam Ginjal, dan / atau
penurunan pembersihan ginjal dari produk sampingan protein metabolisme.
Tujuan terapi secara keseluruhan adalah untuk mengoptimalkan durasi dan kualitas pasien
Hidup. Pasien yang mencapai CKD stadium 4 hampir pasti mengalami kemajuan ke ESRD,
Membutuhkan dialisis untuk mempertahankan kehidupan.
Komplikasi yang paling umum terkait dengan penurunan GFR adalah Dibahas di bawah ini
ABNORMALITAS FLUIDA DAN LISTRIK
Konsentrasi natrium serum umumnya dipertahankan oleh peningkatan Ekskresi fraksional
natrium, menghasilkan keadaan yang diperluas volume. Itu Manifestasi yang paling umum
dari peningkatan volume intravaskular adalah sistemik hipertensi.
Kemampuan ginjal untuk menyesuaikan diri terhadap perubahan mendadak asupan
sodium adalah Berkurang pada pasien dengan ESRD. Pembatasan natrium di luar no-
addedsalt Diet tidak dianjurkan kecuali hipertensi atau edema hadir. SEBUAH
Keseimbangan natrium negatif dapat menurunkan perfusi ginjal dan menyebabkan lebih
lanjut Penurunan GFR.
Terapi diuretik atau dialisis mungkin diperlukan untuk mengendalikan edema atau darah
tekanan.
Diuretik loop, terutama bila diberikan dengan infus kontinu, Meningkatkan volume urin dan
ekskresi natrium ginjal. Meski thiazide
Diuretik tidak efektif bila klirens kreatinin kurang dari 30 mL / menit, Menambahkan mereka
ke loop diuretik dapat meningkatkan ekskresi natrium dan air.

POTASSIUM HOMEOSTASIS
Konsentrasi kalium serum biasanya dipertahankan pada kisaran normal
Sampai GFR kurang dari 20 mL / menit per 1,73 m2, saat hiperkalemia ringan
Cenderung berkembang.
Pengobatan definitif hiperkalemia berat pada ESRD adalah hemodialisis.
Tindakan sementara meliputi kalsium glukonat, insulin dan glukosa,
Albuterol nebulised, dan natrium polistiren sulfonat.
Untuk informasi lebih lanjut tentang homeostasis potasium, lihat Bab. 78.

ANEMIA
Penyebab utama anemia pada pasien dengan CKD atau ESRD adalah eritropoietin
kekurangan. Faktor lain yang berkontribusi termasuk penurunan umur
Sel darah merah, kehilangan darah, dan kekurangan zat besi.
Suplementasi zat besi diperlukan untuk melengkapi toko besi (Gambar 76-5).
Parenteral
Terapi besi memperbaiki respons terhadap terapi eritropoietik dan menguranginya
Dosis yang dibutuhkan untuk mencapai dan mempertahankan indeks target. Sebaliknya,
lisan
Terapi seringkali tidak memadai.
Preparat zat besi IV memiliki profil farmakokinetik yang berbeda, yang dilakukan
Tidak berkorelasi dengan efek farmakodinamik.
Efek samping zat besi IV meliputi reaksi alergi, hipotensi, pusing,
Dyspnea, sakit kepala, sakit punggung bagian bawah, artralgia, sinkop, dan artritis.
Beberapa reaksi ini dapat diminimalkan dengan mengurangi dosis atau
Tingkat infus. Sodium ferric gluconate dan iron sucrose lebih baik
Catatan keselamatan dari pada besi dekstran Dekstran besi membutuhkan dosis uji
untuk mengurangi
Risiko reaksi anafilaksis.
Pemberian subkutan (SC) epoetin alfa lebih disukai karena IV
Akses tidak diperlukan, dan dosis SC yang mempertahankan indeks target adalah 15%
Sampai 50% lebih rendah dari dosis IV (Gambar 76-6).
Darbepoetin alfa memiliki masa paruh lebih lama daripada epoetin alfa dan
berkepanjangan
Aktivitas biologis. Dosis diberikan lebih jarang, dimulai sekaligus a
Minggu saat diberikan IV atau SC.
Agen eritropoietis dapat ditoleransi dengan baik. Hipertensi adalah yang paling umum
Kejadian buruk

Evaluasi Hasil Terapeutik

 Indeks besi (saturasi transferrin [TSat]; feritin) harus dievaluasi Sebelum memulai agen
erythropoietic (lihat Gambar 76-5). Untuk menghindari kesalahan, Dokter harus menunggu minimal 2
minggu setelah dosis pemuatan zat besi IV ke Menilai ulang indeks besi
Untuk tujuan pemantauan, hemoglobin lebih disukai untuk hematokrit karena Yang terakhir
berfluktuasi dengan status volume. Target hemoglobin adalah 12 g / dL.
Setelah agen eritropoietik dimulai, respon hemoglobin biasanya terjadi terlambat. Tingkat
hemoglobin steady state tidak terjadi sampai setelah kehidupan Rentang sel darah merah (rata-rata 2
bulan; kisaran 1 sampai 4 bulan). Menghindari Membuat perubahan dosis dini, dokter harus
mengevaluasi responnya Selama beberapa minggu (lihat Gambar 76-6). Pasien harus dipantau
untuk komplikasi potensial, seperti hipertensi, Yang harus diobati sebelum memulai agen eritropoietik.
Untuk informasi lebih lanjut tentang anemia, lihat Bab. 33.

HYPERPARATHYROIDISM SEKUNDER DAN RENAL OSTEODYSTROPHY

Patofisiologi dan Presentasi Klinis
Keseimbangan kalsium-fosfor dimediasi melalui interaksi yang kompleks Hormon dan pengaruhnya
terhadap tulang, saluran pencernaan, ginjal, dan kelenjar paratiroid. Seiring perkembangan penyakit
ginjal, aktivasi ginjal vitamin D terganggu, Yang mengurangi penyerapan kalsium usus. Konsentrasi
kalsium darah rendah Merangsang sekresi hormon paratiroid (PTH). Sebagai fungsi ginjal
Penurunan, keseimbangan kalsium serum dapat dipertahankan hanya dengan mengorbankan
Peningkatan resorpsi tulang, akhirnya mengakibatkan osteodistrofi ginjal (ROD) (Gambar 76-7).
Hiperparatiroidisme sekunder dapat menyebabkan metabolisme lipid yang berubah, berubah Insulin
secretin, resistensi terhadap terapi eritropoietik, gangguan neurologis Dan fungsi kekebalan tubuh,
dan peningkatan angka kematian.
ROD berkembang dengan tidak sadar selama beberapa tahun sebelum timbulnya gejala Seperti
nyeri tulang dan patah tulang. Komplikasi kerangka meliputi osteitis Fibrosa cystica (omset tulang
tinggi), osteomalacia (omset tulang rendah) Dan penyakit tulang adinamik. Saat gejala ROD muncul,
penyakitnya Tidak mudah dirawat.

Pengobatan
Tindakan pencegahan harus dimulai pada pasien pada stadium awal CKD Untuk
memperbaiki hasil pada saat mereka mencapai tahap 5 CKD atau ESRD.
Panduan K / DOQI memberikan kisaran kalsium, fosfor, Produk kalsium-fosfor, dan PTH
utuh berdasarkan stadium CKD (Tabel 76-2). Pengukuran harus diulang setiap 12 bulan
untuk tahap 3, setiap 3 bulan untuk tahap 4, dan lebih sering lagi untuk tahap 5.
Pembatasan fosfor diet (800 sampai 1.000 mg / hari) harus lini pertama Intervensi untuk
stadium 3 atau lebih tinggi CKD.
Pada saat ESRD berkembang, kebanyakan pasien memerlukan kombinasi Agen pengikat
fosfat, vitamin D, dan terapi kalsimimetik untuk mencapainya Tujuan K / DOQI. Agen Fosfat-
Binding
Agen pengikat fosfat menurunkan penyerapan fosfor dari usus dan Adalah agen lini
pertama untuk mengendalikan fosfor dan kalsium serum Konsentrasi (Tabel 76-3).
Pedoman K / DOQI merekomendasikan unsur kalsium dari kalsiumcontaining Pengikat
sebaiknya tidak melebihi 1.500 mg / hari dan total harian Asupan dari semua sumber tidak
boleh melebihi 2.000 mg. Ini mungkin perlu Kombinasi produk yang mengandung kalsium
dan nonkumsium (mis., Sevelamer HCL, lantanum karbonat).

Efek samping dari pengikat fosfat yang mengandung kalsium, serta sevelamer Dan
lantanum, termasuk sembelit, diare, mual, muntah, Dan sakit perut. Risiko hiperkalsemia
juga menjadi perhatian. Menghindari Interaksi obat potensial, pengikat fosfat harus diberikan
1 Jam sebelum atau 3 jam setelah obat oral lainnya. Terapi Vitamin D
Kalsium (kurang dari 9,5 mg / dL) dan fosfor (kurang dari 4,6 mg / dL) harus Dikontrol
sebelum terapi vitamin D dimulai.
Calcitriol , 1,25-dihydroxyvitamin D 3 , Langsung menekan sintesis PTH Dan sekresi dan
menguatkan reseptor vitamin D, yang pada akhirnya mungkin terjadi Mengurangi hiperplasia
paratiroid. Dosis tergantung pada stadium CKD Dan jenis dialisis (Tabel 76-4).
Analog vitamin D yang lebih baru Paricalcitol dan Doxercalciferol mungkin Terkait dengan
kurang hiperkalsemia dan, untuk paricalcitol, hyperphosphatemia. Terapi vitamin D, terlepas
dari agennya, dikaitkan dengan penurunan angka kematian. Kalkimimetik
Cinacalcet Mengurangi sekresi PTH dengan meningkatkan sensitivitas Reseptor pengenal
kalsium. Efek samping yang paling umum adalah mual Dan muntah.
Cara paling efektif untuk menggunakan cinacalcet dengan terapi lain belum Memutuskan.
Dosis awal adalah 30 mg setiap hari, yang dapat dititrasi ke Konsentrasi PTH dan kalsium
yang diinginkan setiap 3 sampai 4 minggu dan a Maksimal 180 mg per hari.

ASAM METABOLIK
Asidosis metabolik yang signifikan secara klinis biasanya terlihat saat GFR Turun di bawah
20 sampai 30 mL / menit (stadium 4 CKD). Tujuan terapi di CKD Adalah untuk menormalkan
pH darah (7,35 sampai 7,45) dan serum bikarbonat (22 sampai 26 mEq / L). Konsekuensi
asidosis metabolik meliputi penyakit tulang ginjal, berkurang Kontraktilitas jantung,
predisposisi aritmia, dan katabolisme protein.
Garam alkalinisasi oral (misalnya, Sodium bicarbonate, larutan Shohl, dan Bicitra ) Dapat
digunakan pada penderita stadium 4 atau 5 CKD. Polycitra , Yang
Mengandung potassium citrate, sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan CKD berat
Karena hiperkalemia bisa terjadi.
Dosis alkali pengganti dapat didekati dengan mengalikan bikarbonat Volume distribusi (0,5
L / kg) dengan berat badan pasien (dalam kg) Dan dengan defisitnya (nilai serum
bicarbonate serum 24 mEq / L dikurangi). Dosis harus diberikan selama beberapa hari.
Pemeliharaan harian Dosis biasanya 12 sampai 20 mEq / mL dan harus dititrasi sesuai
kebutuhan. Asidosis metabolik pada pasien yang menjalani dialisis seringkali bisa ditangani
Dengan menggunakan konsentrasi bikarbonat atau asetat yang lebih tinggi dalam dialisat.
Untuk informasi lebih lanjut tentang gangguan asam basa, lihat Bab. 74.

HIPERTENSI
Patogenesis hipertensi pada pasien CKD bersifat multifaktorial Dan termasuk retensi
cairan, aktivitas simpatik meningkat, endogen Zat seperti digitalis, peningkatan kadar
endotelin-1, eritropoietin Penggunaan, hiperparatiroidisme, dan perubahan arteri struktural.
Pada stadium awal CKD, target tekanan darah untuk risiko kardiovaskular
Pengurangannya adalah 130/80 mmHg. Pedoman K / DOQI mengusulkan sebuah
predialisis Tekanan darah kurang dari 140/90 mmHg dan darah postdialisis Tekanan kurang
dari 130/80 mmHg.
 Garam (2 sampai 3 g / hari) dan asupan cairan harus dibatasi.
Sebagian besar pasien dengan ESRD memerlukan tiga atau lebih agen antihipertensi
Mencapai target tekanan darah. Seperti halnya CKD yang kurang maju (lihat Gambar 76-4),
ACEI, ARB, dan penghambat saluran kalsium dihydropiridin adalah Agen pilihan
Tekanan darah harus dipantau pada setiap kunjungan, dan di rumah bila memungkinkan.
Untuk informasi lebih lanjut tentang hipertensi, lihat Bab. 10.

HYPERLIPIDEMIA
Prevalensi hiperlipidemia meningkat saat fungsi ginjal menurun.
Hiperlipidemia harus ditangani secara agresif pada pasien dengan ESRD Tujuan kolesterol
low-density lipoprotein kurang dari 100 mg / dL. Statin Adalah obat pilihan pertama. Meski
ditoleransi dengan baik jika dinyatakan sehat Pasien, statin berpotensi menyebabkan efek
miotoksik saat diberikan Pada penderita penyakit hati atau dengan obat-obatan yang
berinteraksi seperti Antibiotik azole, siklosporin, gemfibrozil, dan niasin.
Pada pasien dengan ESRD, profil lipid harus ditinjau ulang setidaknya setiap tahunnya
Dan 2 sampai 3 bulan setelah mengganti pengobatan.
Untuk informasi lebih lanjut tentang hiperlipidemia, lihat Tabel 76-1 dan Bab. 9.
KOMPLIKASI SEKUNDER LAINNYA
Pruritus
Pruritus adalah masalah umum pada pasien dengan ESRD. Patogenesisnya adalah
Kurang dipahami namun dikaitkan dengan dialisis yang tidak adekuat, kulit
Kekeringan, hiperparatiroidisme sekunder, peningkatan konsentrasi vitamin
A dan histamin, dan peningkatan kepekaan terhadap histamin.
Untuk informasi lebih lanjut tentang pruritus, lihat Bab. 48, Hemodialisis dan
Dialisis Peritoneal, ditulis oleh Edward F. Foote dan Harold J. Manley, di
Farmakoterapi: Pendekatan Patofisiologis, edisi ketujuh.

Status nutrisi
Malnutrisi hemat energi sering terjadi pada pasien dengan stadium 4 atau 5 CKD. Asupan makanan
seringkali tidak adekuat karena anoreksia, sensasi rasa yang berubah, Penyakit kambuhan, dan
ketidakmampuan diet yang ditentukan.
Asupan protein harian harus 1,2 g / kg untuk pasien yang menjalani hemodialisis Dan 1,2 sampai
1,3 g / kg untuk mereka yang menjalani dialisis peritoneal.
Asupan energi harian harus 35 kkal / kg untuk pasien yang menjalani jenis apapun Dialisis Asupan
harus diturunkan menjadi 30 sampai 35 kkal / kg untuk pasien Lebih tua dari 60 tahun
Vitamin A dan E meningkat di ESRD sedangkan vitamin yang larut dalam air Harus dilengkapi untuk
menggantikan kehilangan akibat dialisis.
Untuk informasi lebih lanjut tentang kebutuhan nutrisi, lihat Bab. 57.

Pendarahan uremik
Patofisiologi perdarahan uremik bersifat multifaktorial. Yang utama
Mekanisme adalah kelainan biokimia platelet dan perubahan pada
Interaksi dinding platelet-vessel.
Terapi nondialitik yang untuk sementara dapat memperpendek peningkatan waktu
perdarahan
Termasuk cryoprecipitate, desmopressin (1-deamino-8-D-arginine vasopressin),
Dan estrogen.

Algoritma manajemen hipertensi untuk pasien dengan penyakit kronis

penyakit ginjal. Penyesuaian dosis harus dilakukan setiap 2 sampai 4 minggu sesuai
kebutuhan.
Dosis satu agen harus dimaksimalkan sebelum yang lain ditambahkan. (ACEI,
Penghambat enzim pengubah angiotensin; ARB, penghambat reseptor angiotensin; BP,
tekanan darah; CCB, calcium channel blocker; Clcr, klirens kreatinin; Scr, serum
Kreatinin.) (Diadaptasi dari Bakris GL, Williams M, Dworkin L, dkk Melestarikan ginjal
Berfungsi pada orang dewasa dengan hipertensi dan diabetes: Pendekatan konsensus.
Nasional
Yayasan Ginjal Hipertensi dan Komite Eksekutif Diabetes Bekerja
Kelompok. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646-661, dengan izin.) (863)