Kasus:

Tn. GS usia 61 tahun menemui anda dengan membawa resep. Dia mengatakan bahwa dalam
resep tersebut ada obat yang mempengaruhi pandangannya dan menanyakan hal tersebut
kepada anda untuk mengidentifikasi obat apa yang menyebabkan kondisi tersebut.
Pasien mempunyai riwayat COPD dan inkonsistensi urin. Rekam Penggunaan Obat (RPO) di
apotek anda menyatakan pasien menggunakan Latonoprost drops untuk glaucoma pasien dan
sudah diresepkan sejak 6 bulan yang lalu.
Riwayat penggunaan obat pasien antara lain:
Riwayat obat sekarang Riwayat obat terdahulu
Seretide inhaler 1-2 puff per hari Latonoprost 50mcg/mL 1 tetes qhs
Salbutamol inhaler 2 puff prn Tolterodine (diresepkan 6 bulan yang lalu
Salbutamol nebulizer solution 5 mg qid untuk gejalan inkonsistensi urin pasien
Ipratropium bromide nebulizer 500
mcg/2mL qid
Tolterodine 2 mg 2 bid
Tetracycline 250 mg bid
Hypromellose 0.3% drops prn
Gejala COPD pasien terkontrol dengan kombinasi obat inhaler serta nebulizer. Pasien
menggunakan larutan salbutamol dan ipratropium 2-3 kali sehari dan meningkatkannya 4-6
kali pada saat gejala COPD memburuk. Gejala inkonsistensi terkontrol tetapi pasien
mengalami gejala mulut dan mata terasa kering yang sangat mengganggu pasien. Seminggu
yang lalu, pasien mengatakan terjadi penurunan pandangan yang signifikan pada kedua
matanya dan pasien mengira hal ini wajar terkait usianya yang sudah lanjut serta dokter mata
yang memeriksa pasien meminta pasien untuk menghentikan penggunaan latonoprost dan
menyampaikan ke pasien semuanya sudah normal.

 Latonoprost dihentikan karena merupakan analog prostaglandin. Dapat menghambat

proses urinasi  semakin menyebabkan inkonsistensi urin.

Pertanyaan:
Subyektif dan Obyektif:
1. Apa yang dimaksud dengan glaucoma? Jelaskan tipe dari glaucoma dan kenapa
penting untuk memulai terapi sejak glaucoma terdiagnosa?
 Glaucoma merupakan kerusakan yang dialami mata karena adanya kerusakan
syaraf optic dan serabut saraf yang memicu kebutaan; bersifat progresif dan
sekuel progress glaucoma sampai 10 tahun dan ditandai dengan menurunnya
sensitivitas pandangan dan lapang pandang menurun pula.. Kriteria khusus
glaucoma adalah peningkatan tekanan intraocular (Intraocular Pressure/ IOP)
dimana menjadi patogenesis terjadinya glaucoma. Terdapat dua kriteria glaucoma,
yaitu glaucoma sudut terbuka dan glaucoma sudut tertutup. Tipe lainnya
dibedakan menjadi primer, sekunder, dan kongenital. Glaucoma primer dan
sekunder dapat disebabkan karena kombinasi mekanisme sudut terbuka dan sudut
tertutup (Dipiro, et al, 2008).
  Tipe glaucoma (Sari, et al, 2016) :
- Primary glaucoma : glaucoma yang tidak diketahui penyebabnya, glaucoma
primer sudut terbuka (primary open angle glaucoma) biasanya merupakan
glaucoma kronis, sedangkan glaucoma primer sudut tertutup (primary angle
closure glaucoma) bisa berupa glaucoma sudut tertutup akut atau kronis terdiri
dari chronic open angle dan acute & chronic closed angle.
- Congenital glaucoma : glaucoma yang ditemuka sejak lahir, dan biasanya
disebabkan oleh sistem saluran pembuangan di mata tidak berfungsi dengan
baik sehingga menyebabkan pembesaran mata bayi. Di samping itu glaucoma
dengan kebutaan total disebut juga sebagai glaucoma absolut, bisa disebabkan
juga dari penyakit yang lain seperti rubella, faktor keturunan (ex : anirida 
tidak ada iris)
- Secondary glaucoma : glaucoma yang timbul sebagai akibat dari penyakit
mata lain, trauma, pembedahan, penggunaan kortikosterois yang berlebihan
atau penyakit sistemik lainnya.
 Pentingnya terapi glaucoma setelah terdiagnosa adalah karena jika glaucoma tidak
diterapi dapat menyebabkan kebutaan

2. Apakah factor resiko yang memicu terjadinya glaukoma? Identifikasi factor resiko
apa yang memicu terjadinya glaukoma pada Tn.GS?
a. Umur , Risiko akan meningkat pada umur 40 tahun keatas ( satu persen ) dan pada
65 tahun keatas sekitar lima persen .
b. Riwayat Keluarga , Apabila dalam keluarga ada yang terkena glaukoma terutama
glaukoma kronis , sebaiknya memeriksakan mata secara rutin . Apalagi apabila umur
lebih dari 40 tahun . Disarankan agar anggota keluarga yang lain untuk juga
memeriksakan diri .
c. Miopia (rabun jauh) , Penderita rabun jauh terutama dengan minus besar
mempunyai kecenderungan terjadinya glaukoma kronis .
d. Penyakit degenerative seperti diabetes melitus (kencing manis) dan hipertensi ,
Dipercaya meningkatkan risiko terjadinya penyakit glaukoma .
e. Tekanan bola mata tinggi
f. Kecelakaan atau operasi mata sebelumnya (KEMENKES RI, 2018)
 g. Pasien memiliki riwayat penggunaan obat yaitu seretide inhaler yang berisi
fluticasone / salmeterol yang merupakan golongan kortikosteroid. Obat golongan
kortikosteroid menyebabkan retensi aqueous humor di kanal okuli sehingga aqueous
humor tidak dapat keluar dan menyebabkan peningkatan tekanan intraocular.
Peningkatan tekanan intraocular dapat merusak saraf mata yang menyebabkan
menurunnya fungsi pengelihatan.
h. pasien memiliki riwayat penggunaan obat ipratropium. Ipratropium merupakan
obat golongan antikolinergik inhalasi yang digunakan untuk pasien COPD. Aktivitas
antimuskarinik dari ipratropium menyebabkan semi-dilatasi pupil, sebagian
menghalangi aliran humor aqueous dari posterior ke ruang anterior, dan sebagian
lainnya membengkokan iris anterior sehingga menghalangi sudut drainase (Baxter,
2008)
i. pasien memiliki riwayat menggunakan tolterodine yang merupakan golongan
antikolinergik yang dapat menyebabkan semidilatasi pupil sehingga menghalangi
keluarnya aqueous humor.
j. salbutamol menghambat pengeluaran aqueous humor

Assessmen:
3. Kenapa beberapa obat glaukoma dikontraindikasikan untuk beberapa kondisi penyakit
meskipun pemberiannya secara topical (tetes mata)? Jelaskan contohnya?
Karena obat yang digunakan secara tetes mata akan menuju ke anterior mata
(COA) dan masuk ke saluran canal schlemm yang fungsinya untuk mengeluarkan
aquos humor sehingga obat yang masuk tadi akan bercampur dengan aquos humor.
Lalu obat akan keluar melalui trabecular meshwork lalu menembus ke vena dan
beredar di sirkulasi sistemik sehingga akan mempengaruhi beberapa kondisi penyakit.
Contohnya pada penggunaan obat latonoprost pada ibu hamil. Penggunaan
obat ini di kontraindikasikan dengan ibu hamil karna ada kandungan prostaglandin
didalamnya yang jika terserap ke pembuluh darah dapat beredar ke seluuh tubuh dan
dapat menuju uterus yang menyebabkan peningkatan kontraksi uterus.
Selain itu contoh obat lainnya adalah obat golongan β-bloker, yaitu timolol,
levobunolol, dan metipranolol non-selektif β-blocker, Mekanisme kerja β-bloker
adalah memblok adrenoreseptor β2 pada prosesus siliaris sehingga menurunkan
sekresi aqueous. Hal tersebut menyebabkan vasokonstriksi yang kemudian
menurunkan ultrafiltrasi dan pembentukan aqueous. Obat-obat yang diberikan sebagai
tetes mata dapat diabsorpsi melalui mukosa nasal dan menimbulkan efek sistemik.
 Oleh karena itu, β-bloker dapat menyebabkan bronkospasme pada pasien asma atau
bradikardia pada pasien yang peka. Jadi sebaiknya dihindari pada pasien dengan
asma, gagal jantung, blok jantung, atau bradikardia (Dipiro et al, 2008).
CAI kontraindikasi dengan pasien ketoasidosis - diabetes

4. Jelaskan mekanisme kerja latonoprost dalam terapi glaukoma? Jelaskan obat-obatan

apa saja yang dapat digunakan untuk terapi glaukoma yang dapat direkomendasikan
untuk Tn.GS?
Terdapat dua mekanisme primer untuk menurunkan tekanan intraokular.
Pertama adalah menurunkan produksi humor aqueous dengan beta bloker (timolol,
betaxolol, carteolol, metipranolol) dan karbonik anhidrase 2 inhibitor (brinzolamid,
dorzolamid). Kedua adalah meningkatkan aliran keluar humor akuos melalui jalur
trabekular dan uveoskleral menggunakan derivat prostaglandin (latanoprost,
travoprost), obat-obatan simpatomimetik dan kolinergik/parasimpatomimetik
(pilokarpin) (Sitompul, dkk., 2011).
Latanoprost merupakan salah satu obat anti glaukoma terkait prostaglandin
yang memiliki efek yang kuat dalam menurunkan tekanan intraokular (TIO) dengan
meningkatkan aliran keluar melalui jalur uveosklera. Tekanan intraokular, perfusi
okular, dan produksi air mata diregulasi oleh sistem saraf autonom. Gangguan pada
sistem saraf autonom mengakibatkan gangguan pada TIO dan produksi air mata basal.
Aqueous tear-deficient dry eye (ADDE), adalah mekanisme yang mungkin mendasari
terjadinya penurunan produksi air mata basal pada pasien glaukoma (Darhad, et
al.,2007 ; Sitompul, et al., 2011).
Berdasarkan algoritma pada guideline dari (ila), dapat direkomendasikan obat
lini pertama untuk glaucoma yaitu analog prostaglandin dan beta bloker. Beta bloker
tidak dapat digunakan karena adanya bronkokonstriksi pada pasien sehingga
menyebabkan pasien sesak. Analog prostaglandin digunakan dan alternative lainnya
adalah bromidin. Obat digunakan pada jangka waktu 4 – 6 minggu, jika belum
adekuat dapat ditambah golongan CAI yaitu azetacolamid

5. Jelaskan obat apakah yang memicu gejala penurunan pandangan yang dialami oleh
Tn.GS?
 Tn.GS diketahui menggunakan obat anti-kolinergik yaitu ipatropium bromida dan
tolterodin untuk inkonsistensi urin. Obat ipatropium bromida dan tolterodin ini
mempunyai efek samping pada mata yaitu dapat menyebabkan glaukoma karena
bersifat menghambat produksi pengeluaran aquos humor sehingga akan terjadi
 penumpukan aquos humor pada mata dan terjadi penurunan pandangan. Obat
ipatropium bromida yang dikombinasi dengan salbutamol juga akan tetap
menghambat produksi pengeluaran aquos humor, sehingga disarankan untuk
menghentikan penggunaan obat ini.

Plan:
6. Berikanlah rekomendasi yang sesuai untuk mengatasi gejala yang dialami oleh
Tn.GS?
- Monitoring efek samping obat
- Evaluasi pengobatan COPD
- Tolteradin sebaiknya diganti dengan oabat epineprin, obat ini dapat
menyebabkan kesulitan berkemih yang dapat mengatasi gejala dari pasien ini
dan tidak berpengaruh terhadap mata
- Pasien disarankan menggunakan pempres dan bedpan karena pasien sudah
usia lanjut
- Cek IOP ketika pertama kali di diagnosis glaucoma , kemudian di lanjutkan
dengan pemeriksaan rutin setiap 3-4 minggu
- Ipratropium bromide dihentikan karena menghambat Aquous humor yang
dapat mengakibatkan pandangan kabur
- Edukasi cara penggunaan obat tetes mata
Baxter,K.,2008,Stockley’sDrugInteraction,8thed.,PharmaceuticalPress,UnitedKingdo
m,pp.1061,1174

Plan :
 Digunakan obat COPD yang tidak meningkatkan progresivitas glaucoma
 Digunakan obat glaucoma tidak meningkatkan inkonsistensi urin
 Kombinasi latanoprost + timolol
 Nebulizer memicu peningkatan glaucoma oleh karena nebulizer penggunaanya
dekat dengan mata(?)  distop atau diganti
 Disarankan menggunakan MDI , karena MDI tidak menyebabkan glaucoma
 Hanya digunakan salah satu antara inhaler/MDI saja ketika gejala COPD sudah
terkontrol
 Untuk glaucoma tetap digunakan latonoprost
 Hypromellose tetap dapat digunakan untuk mengatasi mata kering tetapi tetap
digunakan bersama dengan obat glaucoma
 Tetrasiklin diduga untuk COPD
 Inkonsistensi urin : menggunakan pampers, dianjurkan untuk mengurangi
konsumsi air pada saat malam hari ketika waktu tidur, menghindari minuman
yang bersifat diuretic (mengandung kafein)