Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN USIA 51 TAHUN

DENGAN PTOSIS
DISUSUN OLEH :

RIZKA RAHMA DIANI G99172012

ARFAN SURYA A. G99181011
NAMIRA NURUL G99181047

PEMBIMBING : dr. NAZIYA, Sp. M.

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
2019
Status
Pasien
 IDENTITAS
Nama : Ny. M
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Baturan, colomadu
Tanggal periksa : 30 Januari 2019
Nomor RM : 01448XXX
Cara pembayaran : BPJS
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

“
Pasien mengeluhkan kelopak mata kiri tidak
dapat membuka
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Dr.

Moewardi dengan keluhan kelopak mata kiri tidak
dapat membuka
 3 bulan SMRS keluhan nyeri kepala mendadak
seperti dipukul ketika membungkuk, mata
diseperti terdorong keluar, mata kiri mulai
menutup.

 3 mingguSMRS, bertambah sampai tidak bisa

membuka

 OS mengganjal, nrocos, nyeri dan cekot cekot terus

menerus
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat diabetes militus : disangkal
Riwayat hipertensi : diakui ( 5 th tdk terkontrol )
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat mata merah : disangkal
Riwayat operasi mata : disangkal
Riwayat benjolan di mata : disangkal
Riwayata infeksi/iritasi mata : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat pemakaian kacamata : disangkal
Riwayat alergi obat dan makan : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat kacamata : diakui ( kacamata baca )
Riwayat glaukoma : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat diabetes militus : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat benjolan dimata : disangkal
Riwayata infeksi/iritasi mata : disangkal
Riwayat pemakaian kacamata : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan: disangkal
Kesimpulan anamnesis

OD OS

Proses - Neurogenik

Palpebra superior
Lokasi -
Okuli Sinistra

Palpebra superior
Sebab -
Okuli Sinistra

3bulan sebelum masuk Rumah

Perjalanan -
Sakit

Komplikasi - -
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum baik E4V5M6, gizi kesan cukup

TD = 140/90 mmHg
N = 120x/menit
RR = 22x/menit
T = 36,70C
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

OD OS
A. Visus Sentralis
1. Visus sentralis jauh 6/15 6/20
a. pinhole 6/10 Tidak maju
b. koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. refraksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
2. Visus sentralis
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
dekat
B. Visus Perifer
1. Konfrontasi tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
2. Proyeksi sinar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3. Persepsi warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. Sekitar mata OD OS

a. tanda radang Tidak ada Tidak ada

b. luka Tidak ada Tidak ada

c. parut Tidak ada Tidak ada

d. kelainan warna Tidak ada Tidak ada

e. kelainan bentuk Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
2. Supercilia
a. warna Hitam Hitam
b. tumbuhnya Normal Normal
c. kulit Sawo matang Sawo matang
d. gerakan Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Pasangan bola mata dalam
orbita
a. heteroforia Tidak ada Tidak ada
b. strabismus Tidak ada Tidak ada
c. pseudostrabismus Tidak ada Tidak ada
d. exophtalmus Tidak ada Tidak ada
e. enophtalmus Tidak ada Tidak ada
PEMERIKSAAN OBYEKTIF

4. Ukuran bola mata

a. mikroftalmus Tidak ada Tidak ada

b. makroftalmus Tidak ada Tidak ada

c. ptisis bulbi Tidak ada Tidak Ada

d. atrofi bulbi Tidak ada Tidak ada

e. buftalmos Tidak ada Tidak ada

f. megalokornea Tidak ada Tidak ada

g. mikrokornea Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN OBYEKTIF

5. Gerakan bola mata

a. temporal Tidak terhambat Tidak terhambat

b. temporal superior Tidak terhambat terhambat

c. temporal inferior Tidak terhambat terhambat

d. nasal Tidak terhambat terhambat

e. nasal superior Tidak terhambat terhambat

f. nasal inferior Tidak terhambat terhambat

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
6. Kelopak mata
a. pasangannya
1.) edema Tidak ada Tidak ada
2.) hiperemi Tidak ada Tidak ada
3.) Ptosis Tidak ada Ada
4.) blefaroptosis Tidak ada Tidak ada
5.) blefarospasme Tidak ada Tidak ada
b. gerakannya
1.) membuka Tidak tertinggal tertinggal
2.) menutup Tidak tertinggal tertinggal
c. rima
1.) lebar 10 mm 0 mm
2.) ankiloblefaron Tidak ada Tidak ada
3.) blefarofimosis Tidak ada Tidak ada
PEMERIKSAAN OBYEKTIF

d. kulit
1.) tanda radang Tidak ada Tidak ada
2.) warna Sawo matang Sawo matang
3.) epiblepharon Tidak ada Tidak ada
4.) blepharochalasis Tidak ada Tidak ada
e. tepi kelopak mata
1.) enteropion Tidak ada Tidak ada
2.) ekteropion Tidak ada Tidak ada
3.) koloboma Tidak ada Tidak ada
4.) bulu mata Dalam batas Dalam batas
normal normal
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
7. Sekitar glandula lakrimalis
a. tanda radang Tidak ada Tidak ada
b. benjolan Tidak ada Tidak ada
c. tulang margo tarsalis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
8. Sekitar saccus lakrimalis
a. tanda radang Tidak ada Tidak ada
b. benjolan Tidak ada Tidak ada
9. Tekanan intraokular
a. palpasi Kesan normal Kesan normal
(sama dengan (sama dengan
pemeriksa) pemeriksa)
b. non-contact tonometry 15 15
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
10. Konjungtiva
a. konjungtiva palpebra
superior
1.) edema Tidak ada Tidak ada
2.) hiperemi Tidak ada Tidak ada
3.) secret Tidak ada Tidak ada
4.) papil dan sikatrik Tidak ada Tidak ada
b. konjungtiva palpebra
inferior
1.) edema Tidak ada Tidak ada
2.) hiperemi Tidak ada Tidak ada
3.) secret Tidak ada Tidak ada
4.) papil dan sikatrik Tidak ada Tidak ada
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
c. konjungtiva fornix
1.) edema Tidak ada Tidak ada
2.) hiperemi Tidak ada Tidak ada
3.) secret Tidak ada Tidak ada
4.) papil dan sikatrik Tidak ada Tidak ada
d. konjungtiva bulbi
1.) edema Tidak ada Tidak ada
2.) pterigium Tidak ada Tidak ada
3.) hiperemis Tidak ada Tidak ada
4.) secret Tidak ada Tidak ada
5.) injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada
6.) injeksi siliar Tidak ada Tidak ada
7.) laserasi Tidak ada Tidak ada
8.) subconjunctival bleeding Tidak ada Tidak ada
PEMERIKSAAN OBYEKTIF

e. caruncula dan plika

semilunaris

1.) edema Tidak ada Tidak ada

2.) hiperemis Tidak ada Tidak ada

3.) sikatrik Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN OBYEKTIF

11. Sklera
a. warna Putih Putih
b. tanda radang Tidak ada Tidak ada
c. penonjolan Tidak ada Tidak ada
PEMERIKSAAN OBYEKTIF

12. Kornea
a. ukuran 12 mm 12 mm
b. limbus Terdapat arcus Terdapat arcus
senilis senilis
c. permukaan Rata, mengkilap Mengkilap, erosi
(+)
d. sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. keratoskop (placido) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
f. fluoresin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
g. arcus senilis ada ada
PEMERIKSAAN OBYEKTIF

13. Kamera okuli anterior

a. kejernihan Jernih Jernih

b. kedalaman Dalam batas Dalam batas
normal normal
14. Iris
a. warna Cokelat Cokelat
b. bentuk Tampak Tampak
lempengan lempengan
c. sinekia anterior Tidak diperiksa Tidak diperiksa
d. sinekia posterior Tidak diperiksa Tidak diperiksa
PEMERIKSAAN OBYEKTIF

15. Pupil
a. ukuran 3 mm 5 mm
b. bentuk Bulat Bulat
c. letak Sentral Sentral
d. reflek cahaya langsung dan Direk : Positif Direk : negatif
tidak langsung Indirek : positif Indirek : negatif
PEMERIKSAAN OBYEKTIF

16. Lensa
a. ada/tidak Ada Ada
b. kejernihan Jernih Jernih

c. letak Sentral Sentral

e. shadow test Negatif Negatif
17. Corpus vitreum
a. Kejernihan Tidak diperiksa Tidak diperiksa
b. Reflek fundus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS
Visus Sentralis Jauh 6/15 PH 6/10 6/20 PHTM
Sekitar mata Dalam batas normal Dalam batas normal
Supercilia Dalam batas normal Dalam batas normal
Pasangan bola mata
Dalam batas normal Dalam batas normal
dalam orbita
Ukuran bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal
Terhambat , kecuali
Gerakan bola mata Dalam batas normal
arah temporal.
 KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Kelopak mata
Sekitar saccus lakrimalis
Sekitar glandula lakrimalis
Tekanan Intra Okuler
Konjungtiva palpebra
Konjungtiva forniks
Konjungtiva bulbi
Sklera
Ptosis (+)
Gerakan membuka dan
Dalam batas normal menutup kelopak mata
tidak bisa. Lebar rima 0
mm
Dalam batas normal Dalam batas normal
Dalam batas normal Dalam batas normal
Kesan normal Kesan normal
Dalam batas normal Dalam batas normal
Dalam batas normal Dalam batas normal
Dalam batas normal Dalam batas normal
Dalam batas normal Dalam batas normal
KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Mengkilap , erosi (+),

Kornea arkus senilis
arkus senilis
Kamera okuli anterior Kesan normal Kesan normal
Iris Bulat, warna hitam Bulat, warna hitam
Diameter 5 mm, bulat,
Diameter 3 mm, bulat, sentral, Reflek Cahaya
Pupil
sentral Direk : negatif
Indirek : negatif
Lensa Jernih Jernih
Corpus vitreum tidak dilakukan tidak dilakukan
GAMBAR KLINIS
GAMBAR KLINIS
Occuli dextra
GAMBAR KLINIS
Occuli sinistra
DIAGNOSIS BANDING
Ptosis ec parese N. III
Horner syndrome
Bell Palsy
Epiblefaron OD
Myasthenia gravis

DIAGNOSIS
OS Ptosis ec parese N.III
 TERAPI

• Edukasi mengenai perjalanan penyakit, etiologi,

terapi hingga prognosis kepada pasien dan keluarga
pasien
•Pembedahan

PLAN

Pro CT scan dengan kontras

 PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad sanam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad kosmetikum Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad fungsionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

 PTOSIS

Tinjauan
Pustaka
ANATOMI PALPEBRA

1. Pupil
2. Plica semilunaris
3. Lacrimal
caruncle
4. Kantus medial
5. Konjunctiva
6. Kelopak mata
atas
7. Bulu mata
8. Kantus lateral
9. Margin kelopak
mata
10. Iris
11. Kelopak mata
bawah.
KULIT
sangat halus dan mempunyai rambut vellus
halus dengan kelenjar
sebaseanya

OTOT ORBIKULARIS
Otot skelet yang berfungsi untuk menutup mata

Trikiasis
TARSUS
merupakan rangka dari palpebra

SEPTUM ORBITA
jaringan ikat yang tipis, merupakan perluasan
dari rima orbita

Otot levator dan aponeurotik levator palpebra

mengangkat kelopak mata atau membuka mata
 KLASIFIKASI

PTOSIS AQUIRED
Faktor Meknik Berat upnormal palpebra ( inflamasi, oedem, tumor, lemak
keras -> otot levator palpebra sulit ngangkat

Faktor Miogenik satu atau kedua kelopak mata, tanda awal myasthenia gravis
dan kejadiannya diatas 95% dari kasus yang ada

Faktor neurogenik Biasanya unilateral, mengenai N. III dimanapun

Faktor trauma Biasanya unilateral, mengenai N. III dimanapun

BERDASARKAN KEJADIANNYA DIBAGI……

▸Terkait dengan penyakit muskular ,saraf, trauma -> penanganan

cepat
▸Myastenia Gravis
▸ Botulinism
▸Paralysis n. III akibat trauma, tumor, degenerative CNS disease, lesi
vaskular
▸Distrofi miotonik
▸Tumor, trauma, jaringan sikatrik pada palpebra.
▸Horner syndrom (ptosis, miosis dan dishidrosis ipsilateral)
 KLASIFIKASI

PTOSIS KONGENITAL
kegagalan perkembangan m.levator palpebra. Hal ini bersifat
herediter

BERDASARKAN KEJADIANNYA DIBAGI……

UNILATERAL BILATERAL Ptosis yang
menyertai Sturge
kegagalan infantile myastenia Weber, von
perkembangan – gravis atau anak Recklinghausen
innervasi dari ibu yang syndrome dan
abnormal otot menderita
alkohol fetal
levator palpebra MG.
syndrome
BERDASARKAN JARAK JATUHNYA PALPEBRA SUPERIOR, DI
KLASIFIKASI MENJADI…….
INSIDEN

▸Dapar mengeni seluruh RAS

▸Pria = wanita
▸Ptosis konginetal-> sejak lahir maupun tahun pertama
sudah nmpak
GAMBARAN KLINIS

Congenital Myogenic
Congenitas
GEJALA and Neurogenic
Aponeurotic Ptosis
Ptosis
Jarak fIsura Ringan-Berat Ringan-Berat
palpebra
Lipatan mata atas Lemah atau tidak Lebih tinggi dari
Nampak lipatan pada posisi normal
posisi normal
Fungsi levator berkurang normal
Pandangan atas- Kelopak mata Kelopak mata jatuh
bawah mengikuti arah
pandangan
 CARA PEMERIKSAAN

Palpebra Fissure Height

Jarak ini diukur pada posisi celah terlebar antara

kelopak bawah dan kelopak atas
pada saat pasien melihat benda jauh dengan
pandangan primer
CARA PEMERIKSAAN

Margin-reflex distance

arak ini merupakan jarak tepi kelopak mata

dengan reflek cahaya kornea
pada posisi primer, normalnya ± 4 mm.
 CARA PEMERIKSAAN

Upper lid crease

Jarak dari lipatan kelopak atas dengan tepi

kelopak diukur. Lipatan kelopak atas
sering dangkal atau tidak ada pada pasien dengan
ptosis kongenital
 CARA PEMERIKSAAN

Levator function

mengukur penyimpangan total

tepi kelopak mata, dari penglihatan ke bawah dan
ke atas, sambil menekan dengan
kuat pada alis mata pasien untuk mencegah kerja
otot frontalis
 CARA PEMERIKSAAN

Bells Phenomenon

Penderita disuruh menutup/memejamkan mata

dengan kuat, pemeriksa membuka
kelopak mata atas, kalau bola mata bergulir ke
atas berarti Bells Phenomenon (+)
DIAGNOSIS

anamnesa dan pemeriksaan

Diagnosis + causa + derajat

beratnya ptosis

tindakan dan
penanganan yang tepat.
 TATALAKSANA

PTOSIS kelainan visual seperti ambliopia,

RINGAN strabismus dan defek lapang pandang
(OBSERVASI)

PTOSIS BERAT kelainan visual seperti ambliopia,

(PEMBEDAAHAN) strabismus dan defek lapang pandang

Jika terdapat kelainan visual seperti

PADA ANAK
ambliopia, strabismus dan defek
lapang pandang sebaiknya OP pada ¾
thun
PEMBEDAHAN

Prinsip dasar pembedahan ptosis yaitu memendekkan otot

levator palpebra atau menghubungkan kelopak mata atas
dengan otot alis mata

Reseksi levator Reseksi levator eksternal ->kasus ptosis moderat sampai

eksternal berat dengan fungsi kelopak yang buruk dan Ptosis kongenital

Advancement of
the levator Prosedur ini biasanya diindikasikan pada ptosis acquired.
aponeurosis Juga dapat dilakukan pada ptosis kongenital
atau Tucking
PEMBEDAHAN

Frontalis sling Pada kasus ptosis berat dengan fungsi palpebra 1-2 mm,
frontalis sling merupakan pendekatan yang paling baik

Prosedur
Fasenella – Operasi ini diindikasikan jika fungsi levator baik (10 mm) dan
Servat ptosis ringan (1-2 mm)
INDIKASI PEMBEDAHAN

Fungsional

Gangguan axis penglihatan. Ambliopia dan stabismus

dapat menyertai ptosis pada anak-anak.

Kosmetik

Tujuan operasi adalah simetris, dan simetris dalam semua

posisi pandangan hanya
mungkin jika fungsi levator tidak terganggu.
KONTRAINDIASI PEMBEDAHAN

Kelainan permukaan kornea

Bells Phenomenon negatif
Paralisa nervus okulomotoris
Myasthenia gravis
PROGNOSIS

Ptosis kongenital tipe mild dan moderate dapat mengalami

perbaikan seiring dengan waktu tanpa komplikasi yang berat

Ptosis yang menyebabkan ambliopia membutuhkan terapi “Patching

Ptosis kongenital yang menyebabkan hambatan penglihatan

sebaiknya segera ditangani dengan pembedahan.
PENCEGAHAN

Tidak terdapat tindakan preventive

KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi, pasien

didiagnosa dengan OS ptosis neurogenik parese nervus III
SARAN

Hendaknya pasien tetap optimi

Mengkonsultasikan keluhan pasien kepada dokter spesialis mata

Pihak keluarga harus memberikan dukungan kepada pasien

DAFTAR PUSTAKA

60
DAFTAR PUSTAKA

61
TERIMAKASIH