Presentasi Kasus

 
 
 
 
 
 
 
 
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
•Nama : Tn. M U
•Umur : 55 tahun
•Jenis Kelamin : Laki-laki
•Suku : Jawa
•Kewarganegaraan : Indonesia
•Agama : Islam
•Pekerjaan : Pensiunan
•Alamat : Tawangmangu Karanganyar, Jawa Tengah
•Tgl pemeriksaan : 29 Desember 2012
•No. RM : 01 16 95 04
 ANAMNESIS

Keluhan utama :
mata kiri merah
 B. Riwayat Penyakit Sekarang :
• Tiga hari sebelum periksa di poli Mata RSDM pasien mengeluh mata
kiri nya merah, yang tampak pada bagian yang seharusnya berwarna
putih serta kelopak mata sebelah dalam baik atas maupun bawah.
Pasien merasakannya sejak tiga hari yang lalu hingga saat ini. Keluhan
bertambah berat setiap kali pasien mengucek matanya. Pasien belum
melakukan upaya pengobatan untuk mengurangi keluhannya
tersebut. Semakin lama terasa semakin merah, terasa panas, gatal,
bengkak, dan berair. Cairan yang keluar tidak berwarna, tidak berbau
dan encer. Pasien juga merasakan mengganjal saat membuka dan
menutup mata akibat bengkaknya daerah mata yang merah.
• Pasien menyangkal riwayat trauma sebelumnya, tidak demam
sebelumnya dan tidak mengetahui apakah ada yang sakit serupa di
sekitarnya. Pasien merasa penglihatannya baik-baik saja tidak kabur,
hanya saja tidak nyaman sehingga pasien sering mengucek matanya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat kencing manis : disangkal
• Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
• Riwayat trauma mata : disangkal
• Riwayat pemakaian softlens : disangkal
• Riwayat kacamata : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat kencing manis : disangkal
• Riwayat sakit serupa : disangkal
 G. Kesimpulan Anamnesis

OD OS

Proses - Infeksi

Lokalisasi - Konjungtiva palpebra et

conjungtiva bulbi
Sebab - Virus

Perjalanan - Akut

Komplikasi - -
  

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum
•Keadaan umum baik, compos mentis, gizi
kesan cukup
 
Pemeriksaan subyektif
OD OS
A. Visus Sentralis
1. Visus sentralis jauh 6/6 6/6
a. pinhole 6/6 6/6
b. koreksi Emetrop Emetrop
2. Visus sentralis S+2.50 S+2.50
dekat
B. Visus Perifer
1. Konfrontasi tes Lapang pandang pasien Lapang pandang pasien
sama dengan pemeriksa sama dengan pemeriksa
2. Proyeksi sinar Dapat menyebutkan arah Dapat menyebutkan arah
datangnya sinar datangnya sinar
3. Persepsi warna Dapat menyebutkan warna Dapat menyebutkan
kartu dengan benar warna kartu dengan benar
Pemeriksaan Obyektif-Sekitar Mata

Tidak ada +
Tanda radang

Tidak ada Tidak ada

Luka

Tidak ada Tidak ada

Sikatrik

Tidak ada +
Kelainan warna

Tidak ada Oedem

Kelainan bentuk
 Supercilium

Warna Hitam Hitam

Tumbuhnya Normal Normal

Kulit Sawo matang Sawo matang

Gerakannya Dalam batas Dalam batas

normal normal
Pasangan Bola Mata Dalam Orbita
Heteroforia Tidak ada Tidak ada

Strabismus Tidak ada Tidak ada

Pseudostrabismus Tidak ada Tidak ada

Exophtalmus Tidak ada Tidak ada

Enophtalmus Tidak ada Tidak ada

Heteroforia Tidak ada Tidak ada

 Ukuran Bola Mata

Mikropthalmus Tidak ada Tidak ada

Makropthalmus Tidak ada Tidak ada

Ptisis bulbi Tidak ada Tidak ada

Atrofi Bulbi Tidak ada Tidak ada

 Gerakan Bola Mata
Temporal superior Normal Normal

Temporal inferior Normal Normal

Temporal Normal Normal
Nasal Normal Normal
Nasal superior Normal Normal
Nasal Inferior Normal Normal
 Kelopak Mata-Pasangannya

edema Tidak ada Tidak ada

hiperemi Tidak ada Tidak ada

blefaroptosis Tidak ada +

blefarospasme Tidak ada Tidak ada

Kelopak Mata-Gerakan dan Rima
membuka Tidak tertinggal Sulit membuka

menutup Tidak tertinggal Tidak tertinggal

lebar 10 mm 7 mm

ankiloblefaron Tidak ada Tidak ada

blefarofimosis Tidak ada Tidak ada

 Kelopak Mata-Kulit

tanda radang Tidak ada Tidak ada

warna Sawo matang Sawo matang

epiblepharon Tidak ada Tidak ada

blepharochalasis Tidak ada Tidak ada

 Tepi Kelopak Mata

enteropion Tidak ada Tidak ada

ekteropion Tidak ada Tidak ada

koloboma Tidak ada Tidak ada

bulu mata Dalam batas Dalam batas normal

normal
 Sekitar Glandula Lakrimalis
tanda radang Tidak ada Tidak ada

benjolan Tidak ada Tidak ada

tulang margo Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

tarsalis
 Sekitar Saccus Lakrimalis
tanda radang Tidak ada Tidak ada

benjolan Tidak ada Tidak ada

 Tekanan Intra Okuler
Palpasi Kesan Normal Kesan Normal
(TN) (TN)

Tonometer Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Schiotz
 Konjungtiva
• Konjungtiva Palpebra Superior
edema Tidak ada +

hiperemi Tidak ada + injeksi konjungtiva

sekret Tidak ada + serous

sikatrik Tidak ada Tidak ada

cobble stone Tidak ada Tidak ada

 Konjungtiva
• Konjungtiva Palpebra Inferior
edema Tidak ada +

hiperemi Tidak ada + injeksi konjungtiva

sekret Tidak ada + serous

sikatrik Tidak ada Tidak ada
• Konjungtiva Fornix
edema Tidak ada +

hiperemi Tidak ada + injeksi

konjungtiva
sekret Tidak ada + serous

benjolan Tidak ada Tidak ada

 Konjungtiva Bulbi
edema Tidak ada +
hiperemis Tidak ada + injeksi konjungtiva
sekret Tidak ada + serous
pterigium Tidak ada Tidak ada

pinguekula Tidak ada Tidak ada

Caruncula dan Plika Semilunaris
edema Tidak ada Tidak ada
hiperemis Tidak ada Tidak ada
sikatrik Tidak ada Tidak ada
 Sklera

Warna Putih Putih

Penonjolan Tidak ada Tidak ada

Tanda Tidak ada Tidak ada

radang
 Kornea
a. ukuran 12 mm 12 mm
b. limbus Jernih Jernih
c. permukaan Rata, mengkilap Rata, mengkilap

d. sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

e. keratoskop ( placido ) Regular Regular

f. fluorecsin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan

g. arcus senilis Ada Ada
 Kamera Okuli Anterior
Isi Jernih Jernih

Kedalaman Normal Normal

 Iris
Warna Cokelat Cokelat

Bentuk Tampak lempengan Tampak

lempengan
Sinekia anterior Tidak tampak Tidak tampak

Sinekia posterior Tidak tampak Tidak tampak

 Pupil
ukuran 3 mm 3 mm
bentuk Bulat Bulat
letak Sentral Sentral
reaksi cahaya Positif Positif
langsung

tepi pupil Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

 Lensa
ada/tidak Ada Ada

kejernihan Jernih Jernih

letak Sentral Sentral

shadow test Negative Negative

 Corpus vitreum
Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek Tidak dilakukan Tidak dilakukan

fundus
  
IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD OS
Visus sentralis jauh 6/6 6/6
Visus sentralis dekat Koreksi S+2.50 Koreksi S+2.50
Visus perifer Dalam batas normal Dalam batas normal
Sekitar mata Dalam batas normal Dalam batas normal
Supercilium Dalam batas normal Dalam batas normal
Pasangan bola mata dalam orbita Dalam batas normal Dalam batas normal
Ukuran bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal
Gerakan bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal

Kelopak mata Dalam batas normal Blefaroptosis (+)

Sekitar saccus lakrimalis Dalam batas normal Dalam batas normal
Sekitar glandula lakrimalis Dalam batas normal Dalam batas normal
Tekanan intarokular Dalam batas normal Dalam batas normal

Konjungtiva palpebra Dalam batas normal Injeksi konjungtiva (+), sekret

serous (+), oedem (+)
Konjungtiva bulbi Dalam batas normal Injeksi konjungtiva (+), sekret
serous (+), oedem (+)
Konjungtiva fornix Dalam batas normal Injeksi konjungtiva (+), sekret
serous (+), oedem (+)
Sklera Dalam batas normal Dalam batas normal
Kornea Dalam batas normal Dalam batas normal
Camera okuli anterior Kesan normal Kesan normal
Iris Bulat, warna coklat Bulat, warna coklat
Pupil Diameter 3 mm, bulat, sentral Diameter 3 mm, bulat, sentral

Lensa Kesan normal Kesan normal

Corpus vitreum Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 DIAGNOSIS BANDING
• OS Konjungtivitis Alergi
• OS Konjungtivitis Viral
• Perdarahan subkonjungtiva
 DIAGNOSIS
• OS Konjungtivitis suspek Viral
• ODS presbiopia
 TERAPI
Non Medikamentosa
Edukasi untuk pasien menghindari paparan debu dan
jangan mengucek mata jika terasa gatal.
Pemberian kacamata ditunda hingga infeksi reda (cek
koreksi ulang)

Medikamentosa
•Neomisin, polimiksin, deksametason ED
4 x 1 OS
•Asam mefenamat 3 x 500 mg
(jika perlu)
 Prognosis
Konjungtivitis OD OS
1. Ad vitam - Bonam
2. Ad fungsionam - Bonam
3. Ad sanam - Bonam
4. Ad kosmetikum - Bonam
Presbiopi OD OS
1. Ad vitam Bonam Bonam
2. Ad fungsionam Bonam Bonam
3. Ad sanam Malam Malam
4. Ad kosmetikum Bonam Bonam
TINJAUAN
PUSTAKA
 Anatomi Konjungtiva
• Konjungtiva merupakan membran mukosa
yang transparan dan tipis yang membungkus
permukaan posterior kelopak mata
(konjungtiva palpebralis) dan permukaan
anterior sklera (konjungtiva bulbaris).
Secara anatomi, konjungtiva terdiri atas 3 bagian:
• Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva
tarsal sukar digerakkan dari tarsus.
• Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah
digerakkan dari sklera di bawahnya.
• Konjungtiva forniks yang merupakan tempat
peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva
bulbi.
 Konjungtivitis
• A. Definisi
Konjungtivitis adalah peradangan pada konjungtiva
dan penyakit ini adalah penyakit mata yang paling
umum di dunia. Karena lokasinya, konjungtiva
terpajan oleh banyak mikroorganisme dan faktor-
faktor lingkungan lain yang mengganggu. Penyakit ini
bervariasi mulai dari hiperemia ringan dengan mata
berair sampai konjungtivitis berat dengan banyak
sekret purulen kental
 Etiologi
Konjungtiva bisa mengalami peradangan akibat:
• 1. Infeksi olah virus atau bakteri
• 2. Reaksi alergi terhadap debu, serbuk sari,
bulu binatang
• 3. Iritasi oleh angin, debu, asap dan polusi
udara lainnya; sinar ultraviolet dari las listrik
atau sinar matahari
 Gejala dan Tanda Klinis
• Gejala penting konjungtivitis adalah sensasi benda asing, yaitu
tergores atau panas, sensasi penuh di sekitar mata, gatal dan
fotofobia.
• Tanda penting konjungtivitis adalah hiperemia, berair mata,
eksudasi, pseudoptosis, hipertrofi papiler, kemosis (edem
stroma konjungtiva), folikel (hipertrofi lapis limfoid stroma),
pseudomembranosa dan membran, granuloma, dan
adenopati pre-aurikuler.
 Klasifikasi
Konjungtivitis, terdiri dari:
• 1. Konjungtivitis bakterial
• 2. Konjungtivitis viral
• 3. Konjungtivitis alergi
• 4. Konjungtivitis Jamur
• 5. Konjungtivitis Parasit
• 6. Konjungtivitis iritasi atau kimia
 Konjungtivitis Bakterial
• Etiologi dan Faktor Risiko
 Konjungtivitis bakteri dapat dibagi menjadi empat bentuk,
yaitu hiperakut, akut, subakut dan kronik.
 Konjungtivitis bakteri hiperakut biasanya disebabkan oleh N.
gonnorhoeae, Neisseria kochii dan N. meningitidis. Bentuk
yang akut biasanya disebabkan oleh Streptococcus
pneumonia dan Haemophilus aegyptyus. Penyebab yang
paling sering pada bentuk konjungtivitis bakteri subakut
adalah H. influenza dan Escherichia coli, sedangkan bentuk
kronik paling sering terjadi pada konjungtivitis sekunder atau
pada pasien dengan obstruksi duktus nasolakrimalis
• Patofisiologi
 Jaringan pada permukaan mata dikolonisasi oleh flora normal seperti
Streptococci, Staphylococci dan Corynebacterium. Perubahan pada
mekanisme pertahanan tubuh ataupun pada jumlah koloni flora normal
tersebut dapat menyebabkan infeksi klinis. Perubahan pada flora normal
dapat terjadi karena adanya kontaminasi eksternal, penyebaran dari
organ sekitar ataupun melalui aliran darah.
 Penggunaan antibiotik topikal jangka panjang merupakan salah satu
penyebab perubahan flora normal pada jaringan mata, serta resistensi
terhadap antibiotik .
 Mekanisme pertahanan primer terhadap infeksi adalah lapisan epitel yang
meliputi konjungtiva sedangkan mekanisme pertahanan sekundernya
adalah sistem imun yang berasal dari perdarahan konjungtiva, lisozim dan
imunoglobulin yang terdapat pada lapisan air mata, mekanisme
pembersihan oleh lakrimasi dan berkedip. Adanya gangguan atau
kerusakan pada mekanisme pertahanan ini dapat menyebabkan infeksi
pada konjungtiva.
• Gejala Klinis
 Gejala-gejala yang timbul pada konjungtivitis bakteri biasanya
dijumpai injeksi konjungtiva baik segmental ataupun
menyeluruh. Selain itu sekret pada konjungtivitis bakteri
biasanya lebih purulen daripada konjungtivitis jenis lain, dan
pada kasus yang ringan sering dijumpai edema pada kelopak
mata .
 Ketajaman penglihatan biasanya tidak mengalami gangguan
pada konjungtivitis bakteri namun mungkin sedikit kabur
karena adanya sekret dan debris pada lapisan air mata,
sedangkan reaksi pupil masih normal. Gejala yang paling khas
adalah kelopak mata yang saling melekat pada pagi hari
sewaktu bangun tidur
• Penatalaksanaan
Terapi spesifik konjungtivitis bakteri tergantung pada
temuan agen mikrobiologiknya. Terapi dapat dimulai
dengan antimikroba topikal spektrum luas. Pada
setiap konjungtivitis purulen yang dicurigai
disebabkan oleh diplokokus gram-negatif harus
segera dimulai terapi topical dan sistemik . Pada
konjungtivitis purulen dan mukopurulen, sakus
konjungtivalis harus dibilas dengan larutan saline
untuk menghilangkan sekret konjungtiva
 Konjungtivitis Viral
• Etiologi dan Faktor Risiko
Konjungtivitis viral dapat disebabkan berbagai
jenis virus, tetapi adenovirus adalah virus yang
paling banyak menyebabkan penyakit ini, dan
Herpes simplex virus yang paling
membahayakan. Selain itu penyakit ini juga
dapat disebabkan oleh virus Varicella zoster,
picornavirus (enterovirus 70, Coxsackie A24),
poxvirus, dan human immunodeficiency virus
• Gejala Klinis
Gejala klinis pada konjungtivitis virus berbeda-beda sesuai
dengan etiologinya. Pada keratokonjungtivitis epidemik yang
disebabkan oleh adenovirus biasanya dijumpai demam dan
mata seperti kelilipan, mata berair berat dan kadang
dijumpai pseudomembran. Selain itu dijumpai infiltrat
subepitel kornea atau keratitis setelah terjadi konjungtivitis
dan bertahan selama lebih dari 2 bulan. Pada konjungtivitis ini
biasanya pasien juga mengeluhkan gejala pada saluran
pernafasan atas dan gejala infeksi umum lainnya seperti sakit
kepala dan demam
• Gejala Klinis
Pada konjungtivitis herpetic yang disebabkan oleh virus
herpes simpleks (HSV) yang biasanya mengenai anak kecil
dijumpai injeksi unilateral, iritasi, sekret mukoid, nyeri,
fotofobia ringan dan sering disertai keratitis herpes.
Konjungtivitis hemoragika akut yang biasanya disebabkan
oleh enterovirus dan coxsackie virus memiliki gejala klinis
nyeri, fotofobia, sensasi benda asing, hipersekresi airmata,
kemerahan, edema palpebra dan perdarahan subkonjungtiva
dan kadang-kadang dapat terjadi kimosis
• Komplikasi
Konjungtivitis virus bisa berkembang menjadi kronis, seperti
blefarokonjungtivitis. Komplikasi lainnya bisa berupa
timbulnya pseudomembran dan timbul parut linear halus
atau parut datar, dan keterlibatan kornea serta timbul vesikel
pada kulit.
• Penatalaksanaan
Konjungtivitis virus yang terjadi pada anak di atas 1 tahun
atau pada orang dewasa umumnya sembuh sendiri dan
mungkin tidak diperlukan terapi, namun antivirus topikal atau
sistemik harus diberikan untuk mencegah terkenanya kornea .
Pasien konjungtivitis juga diberikan instruksi hygiene untuk
meminimalkan penyebaran infeksi
 Konjungtivitis Alergi
• Etiologi dan Faktor Risiko
Konjungtivitis alergi dibedakan atas lima subkategori, yaitu konjungtivitis
alergi musiman dan konjungtivitis alergi tumbuh-tumbuhan yang biasanya
dikelompokkan dalam satu grup, keratokonjungtivitis vernal,
keratokonjungtivitis atopik dan konjungtivitis papilar raksasa.

Etiologi dan faktor resiko pada konjungtivitis alergi berbeda-beda sesuai

dengan subkategorinya. Misalnya konjungtivitis alergi musiman dan
tumbuh tumbuhan biasanya disebabkan oleh alergi tepung sari, rumput,
bulu hewan, dan disertai dengan rinitis alergi serta timbul pada waktu-
waktu tertentu. Vernal konjungtivitis sering disertai dengan riwayat asma,
eksema dan rinitis alergi musiman. Konjungtivitis atopik terjadi pada pasien
dengan riwayat dermatitis atopic, sedangkan konjungtivitis papilar rak
pada pengguna lensa kontakatau mata buatan dari plastik
• Gejala klinis konjungtivitis alergi berbeda-beda sesuai dengan
subkategorinya. Pada konjungtivitis alergi musiman dan alergi tumbuh-
tumbuhan keluhan utama adalah gatal, kemerahan, air mata, injeksi
ringan konjungtiva, dan sering ditemukan kemosis berat. Pasien dengan
keratokonjungtivitis vernal sering mengeluhkan mata sangat gatal dengan
kotoran mata yang berserat, konjungtiva tampak putih susu dan banyak
papila halus di konjungtiva tarsalis inferior. Sensasi terbakar, pengeluaran
sekret mukoid, merah, dan fotofobia merupakan keluhan yang paling
sering pada keratokonjungtivitis atopik. Ditemukan jupa tepian palpebra
yang eritematosa dan konjungtiva tampak putih susu. Pada kasus yang
berat ketajaman penglihatan menurun, sedangkan pada konjungtiviitis
papilar raksasa dijumpai tanda dan gejala yang mirip konjungtivitis vernal
• Penatalaksanaan
Penyakit ini dapat diterapi dengan tetesan
vasokonstriktor-antihistamin topikal dan
kompres dingin untuk mengatasi gatal-gatal
dan steroid topikal jangka pendek untuk
meredakan gejala lainnya
• Konjungtivitis Jamur
Konjungtivitis jamur paling sering disebabkan oleh Candida albicans dan
merupakan infeksi yang jarang terjadi. Penyakit ini ditandai dengan
adanya bercak putih dan dapat timbul pada pasien diabetes dan pasien
dengan keadaan sistem imun yang terganggu. Selain Candida sp, penyakit
ini juga dapat disebabkan oleh Sporothrix schenckii, Rhinosporidium
serberi, dan Coccidioides immitis walaupun jarang.
• Konjungtivitis Parasit
Konjungtivitis parasit dapat disebabkan oleh infeksi Thelazia californiensis,
Loa loa, Ascaris lumbricoides, Trichinella spiralis, Schistosoma
haematobium, Taenia solium dan Pthirus pubis walaupun jarang.
• Konjungtivitis Kimia-Iritatif
Konjungtivitis kimia-iritatif adalah konjungtivitis yang terjadi oleh
pemajanan substansi iritan yang masuk ke sakus konjungtivalis.
Substansi-substansi iritan yang masuk ke sakus konjungtivalis dan
dapat menyebabkan konjungtivitis, seperti asam, alkali, asap dan
angin, dapat menimbulkan gejala-gejala berupa nyeri, pelebaran
pembuluh darah, fotofobia, dan blefarospasme. Selain itu
penyakit ini dapat juga disebabkan oleh pemberian obat topikal
jangka panjang seperti dipivefrin, miotik, neomycin, dan obat-
obat lain dengan bahan pengawet yang toksik atau menimbulkan
iritasi. Konjungtivitis ini dapat diatasi dengan penghentian
substansi penyebab dan pemakaian tetesan ringan
TERIMA KASIH