LAPORAN KASUS

Pterygium Grade IV

Pembimbing :
dr. Santi Wuriyani Sp,M

Disusun Oleh :
Mohammad Ibnu Sinna Faiz Helmy
112021033

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT PANTI WILASA Dr.CIPTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 22 NOVEMBER 2021 – 25 DESEMBER 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna no. 6 Kebon Jeruk, Jakarta-Barat.

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Selasa / Desember 2021
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama : Mohammad Ibnu Sinna Helmy Tanda Tangan
Nim : 112021033 ………………

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Santi Wuriyani, Sp. M ………………

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.B Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Xx Status Menikah : Sudah Menikah

ANAMNESA

Diambil secara : Autoanamnesis

Pada tanggal : 7 Desember 2021

Keluhan Utama : Mata terasa gatal dan tampak buram sejak 1 tahun lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan penglihatan buram mendadak sejak 1 tahun lalu SMRS,
pada mata kanan. Buram dirasakan pada jarak jauh dan dekat. Dalam 1 tahun terakhir, pasien
merasakan penglihatan yang buram terus menerus dan juga terasa mengajal. Nyeri (-), gatal (+) ,
gatal di rasakan sudah sejak 7 tahun yang lalu. Keluar cairan (-) . awal mula 7tahun yang lalu
mata kanan sering terasa gatal, sehingga sering di kucek-kucek kemudian mata sering merah (+)
dibagian dalam, awal mula kercil dan sekarang meluas. Pasiesn juga mengeluh matanya sering
terasa panas dan kering saat malam hari. Riwayat pengunaan kacamata : ada, +1. Riwayat
Berobat : ada, 2008 namun tidak ada perbaikan. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, namun
sehari2 sering menjahit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki penyakit menahun, (disangkal). Diabetes(-), Darah Tinggi (-),
Alergi (-), Jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Ada, dari ibu dan kaka memiliki katarak.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 80 x / menit
 Pernapasan : 20x / menit
 Suhu : 36,7o C

STATUS OPTHALMOLOGIS

Keterangan OD OS
Visus
Visus dasar 3/6 0,63
Addisi Tidak ada Tidak ada
Distansia Pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kacamata +1 +1
Kedudukan Bola Mata
Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
Enoftalmus Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bola Mata Normal Normal
Supersilia
Warna Hitam Hitam
Simetris Simetris Simetris
Palpebra Superior dan Inferior
Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Ekteropion Tidak ada Tidak ada
Enteropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Punctum lakrimal Massa (-), hiperemis (-) Massa (-), hiperemis (-)
Fissura Palpebra Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Konjungtiva Superior dan Inferior
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada
Konjungtiva Bulbi
Sekret Tidak ada Tidak ada
Injeksi konjungtiva + Tidak ada
Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada
Perdarahan subkonjungtiva + Tidak ada
Pterygium + Tidak ada
Pinguecula Tidak ada Tidak ada
Nevus pigmentosa Tidak ada Tidak ada
Kista dermoid Tidak ada Tidak ada
Sklera
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Kornea
Kejernihan pterygium Jernih
Permukaan Datar Datar
Ukuran Normal Normal
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Infiltrate Tidak ada Tidak ada
Keratik presipitat Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arcus senilis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bilik Mata Depan
Kedalaman Cukup Cukup
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Iris
Warna Coklat Coklat
Kripte Jelas Jelas
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada
Pupil
Letak Sentral Sentral
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Reflex cahaya tidak + +
langsung
Lensa
Kejernihan Keruh sebagian jernih
Letak Sentral Sentral
Tes Shadow Tidak ada Tidak ada
Badan Kaca
Kejernihan Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Fundus Occuli
Batas Tegas Tegas
Warna Merah orange Merah orange
Eksavasio Tidak ada Tidak ada
Rasio arteri : vena 2:3 2:3
C/D rasio 0.3 0.3
Makula lutea Refleks Fovea (-) Refleks Fovea (+)
Retina Intak Intak
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perdarahan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ablasio Tidak ada Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Massa tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tonometry Schiots Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kampus Visi
Tes konfrontasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Slit Lamp

OD OS

 VOD: 0,63
 TIO: tidak dilakukan
 Arcus Senilis (-)
 VOS: 3/6

 TIO: tidak dilakukan
 Selaput putih pada Kornea
 Jaringan Fibrovaskular T2 hampir ke
 pusat kornea
 Pterium Nasal Grade Iv
RESUME

Telah diperiksa seorang pasien berusia 53 tahun yang datang ke Poliklinik Mata RS Panti Wilasa
Dr.Cipto Semarang dengan keluhan:

 Mulai dari 7 tahun lalu pasien mengatakan terdapat jaringan fibrovaskular pada OD
disertai OD gatal dan hiperemis yang hilang timbul.
 1 tahun yang lalu pasien masih menderita hiperemis OD yang hilang timbul, disertai
rasa mengganjal dan pengelihatan terasa terhalang. Pasien datang ke poliklinik mata
RS Panti Wilasa Dr.Cipto untuk berobat, setelah dievaluasi oleh dokter, pasien
diperbolehkan pulang.
 1 minggu yang lalu pasien merasakan pengilhatn mulai buram dan jaringan yang
tumbuh pada marta OD mulai menebal sehingga pasien memutuskan untuk
memeriksakan kembali mata pasien ke Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang. Pasien juga
masih merasakan keluhan OS hiperemis yang berulang disertai rasa mengganjal dan
pengelihatan terhalang. Pasien dievaluasi oleh dokter dan dipersiapkan untuk operasi.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil berupa:

 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Gula Darah Sewaktu : 88 mg/dl
 Frekuensi Nadi : 80x per menit
 Frekuensi Napas : 20x per menit
 Suhu : Afebris

Darah Lengkap :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13.5 g/dL 11.7 – 15.5
Leukosit 7.0 /Ul 4.0 – 10.0
Hematoktrit 37% 35 – 47
Eritrosit 4.2/Ul 3.80 – 5.20
Trombosit 353/Ul 150 – 400
 MCV 88 fL 80 – 100
MCH 32 pg 26 – 34
MCHC 37 g/dL 32 - 36

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI KONJUNGTIVA

Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus
permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sclera
(konjungtiva bulbaris). Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi kelopak
(persambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus.1
Konjungtiva dapat dibagi menjadi 3 bagian :
1) Konjungtiva Palpebralis. Melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat
erat ke tarsus. Di tepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior
(pada fornices superior dan inferior) dan membungkus jaringan episklera dan menjadi
konjungtiva bulbaris.1
2) Konjungtiva bulbaris. melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat
berkali-kali. Pelipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar
permukaan konjungtiva sekretorik. (duktus-duktus kelenjar lakrimalis bermuara ke
forniks temporal superior.) kecuali di limbus (tempat kapsul Tenon dan konjungtiva
menyatu sejauh 3 mm), konjungtiva bulbaris melekat longgar ke kapsul tenon dan
sclera di bawahnya.1
Lipatan konjungtiva bulbaris yang tebal, mudah bergerak dan lunak (plika semilunaris)
terletak di kanthus internus dan membentuk kelopak mata ketiga pada beberapa
binatang. Struktur epidermoid kecil semacam daging (karunkula) menempel superfisial
ke bagian dalam plika semilunaris dan merupakan zona transisi yang mengandung
elemen kulit dan membrane mukosa.1
3) Konjungtiva fornix, merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan
konjungtiva bulbi. Lain halnya dengan konjungtiva palpebra yang melekat erat pada
struktur sekitarnya, konjungtiva fornix ini melekat secaralonggar dengan struktur
 dibawahnya yaitu fasia muskulus levator palpebra superior serta muskulus rektus.
Karena perlekatannya bersifat longgar, maka konjungtiva fornix dapat bergerak bebas
bersama bola mata ketika otot-otot tersebut berkontraksi.1

Gambar 1. Anatomi mata 1

Konjungtiva berisi dua jenis kelenjar, yakni kelenjar sekresi musin dan kelenjar lakrimalis
aksesoris. Kelenjar ini terdiri dari sel goblet (kelenjar uniseluler yang terletak di dalam epitel),
Crypts of Henle (terdapat di konjungtiva tarsal) dan kelenjar Manz (ditemukan dalam
konjungtiva limbal). Kelenjar-kelenjar ini mensekresi mucus yang penting untuk membasahi
kornea dan konjungtiva. Kelenjar lakrimalis aksesoris terdiri dari: Kelenjar Krause (terdapat
pada jaringan ikat subconjunctival forniks, sekitar 42 buah di atas forniks dan 8 buah di bawah
forniks) dan kelenjar Wolfring (terdapat di sepanjang batas atas tarsus superior dan sepanjang
batas bawah tarsus inferior). 1