LAPORAN KASUS

SKLERITIS NODULARIS

Disusun Oleh:

Williem Angga

406147032

Pembimbing :

dr. Nanda Lessi Hafni Eka Putri, Sp.M.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 21 DESEMBER – 16 JANUARI 2015

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI - BOGOR

1
 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
RSUD Ciawi
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Nama : Williem Angga Tanda Tangan:

NIM : 406147032
Dokter Pembimbing : dr. Nanda Lessi, Sp. M

I. Identitas Pasien

Nama : Nn. A

Umur : 19 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kp. Cibening RT 01/05, desa Pamijatan, Bogor.

Tanggal pemeriksaan : 30 Desember 2015

Pemeriksa : Williem Angga

Moderator : dr. Nanda Lessi, Sp.M

II. Anamnesis
a) Anamnesis tanggal : 30 Desember 2015, Pukul 14.40

b) Keluhan Utama : Mata Kanan Merah dan Nyeri

c) Keluhan Tambahan : mata terasa berat, berair, silau bila melihat cahaya dan
penglihatan berkurang

d) Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke poli mata RSUD Ciawi dengan

keluhan mata kanan merah dan nyeri sejak ± 5 hari SMRS. Mata kanan terasa
berat, berair, dan silau jika terkena cahaya. Os mengatakan bahwa penglihatan
dengan mata kanan nya dirasakan menurun seperti berbayang. Os mengatakan

2
 sekitar 2 minggu sebelumnya mata kanan tertusuk oleh jari OS. Keluhan lain
seperti pusing, mual, muntah, dan melihat pelangi disangkal. Penglihatan
berkurang pada malam hari, lapang pandang yang menyempit juga disangkal.
Melihat bayangan hitam yang menutupi dan penglihatan turun mendadak disangkal
oleh pasien. Tidak ada gatal dan tidak ada sekret/belekan.

e) Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat memakai kacamata atau lensa kontak sebelumnya disangkal.
- Riwayat keluhan mata yang sama sebelumnya disangkal.
- Riwayat asma dan alergi mata disangkal.

f) Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang memilki penyakit dengan keluhan yang sama dengan
pasien.
- Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma dan alergi pada keluarga disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
a) Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
b) Kesadaran : Compos mentis
c) Tekanan darah : 120 / 100 mmHg
d) Frekuensi nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup
e) Frekuensi napas : 20 x/menit, reguler, bersifat abdominotorakal
f) Suhu : Afebris
IV. Pemeriksaan Sistem
a) Kepala : normocephali, deformitas (-), rambut hitam, distribusi merata
a. Mulut : Higiene baik, tidak ada karies dentis , tonsila palatina T1-T1
b. Telinga : Normotia, sekret – , pendengaran baik, KGB pre & retro
aurikular normal
c. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi – , sekret –
b) Leher : Trakea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid & paratiroid
c) Thorax :
a. Paru : Suara napas vesikuler, ronki - , wheezing –
b. Jantung : BJ I & II reguler, murmur –, gallop –
d) Abdomen : Flat, supel, bising usus +, nyeri tekan
e) Ekstremitas : edema – , akral hangat +, CRT < 2 detik

V. Pemeriksaan Oftalmologis :

Keterangan OD OS
1. Visus 6/6 6/6
Axis visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3
 Distansia pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kacamata lama Tidak ada Tidak ada

2. Kedudukan bola mata

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
Enoftalmus Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan bola mata Normal Normal

3. Supersilia
Warna Hitam Hitam
Simetris + +

4. Palpebra superior & inferior

Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Ekteropion Tidak ada Tidak ada
Enteropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Punctum Lakrimal Normal Normal
Fissura palpebra Simetris Simetris
Test Annel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. Konjungtiva superior & inferior

Hiperemis Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada

6. Konjungtiva bulbi
Sekret Tidak ada Tidak ada
Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada
Perdarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pinguekuela Tidak ada Tidak ada
Nevus pigmentosa Tidak ada Tidak ada
Kista dermoid Tidak ada Tidak ada

7. Sklera
Warna Hiperemis Putih
Ikterik Tidak ikterik Tidak ikterik
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

4
8. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Rata Rata
Ukuran Φ 10 mm Φ 10 mm
Sensibilitas Baik Baik
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Keratik presipitat Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arcus senilis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Test placida Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Bilik mata depan

Kedalaman Cukup Cukup
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Efek Tyndal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. Iris
Warna Kecoklatan Kecoklatan
Kripta Regular Regular
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada
11. Pupil
Letak Di tengah Di tengah
Bentuk Bulat, regular Bulat, Regular
Ukuran Φ 3 mm Φ 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak + +
langsung

12. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Letak Di tengah Di tengah
Shadow test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

13. Badan kaca

Kejernihan Jernih Jernih
Perdarahan Vitreus - -
14. Fundus okuli
Papil N II
Batas Tegas Tegas
Warna Kuning Kuning
Ekskavasio Tidak ada Tidak ada

5
 A/V Ratio 2:3 2:3
C/D Ratio 0,3 0,3
Makula Lutea
Edem + Tidak ada
Retina
Neovaskularisasi Tidak ada Tidak ada
Hard Eksudat Ada Ada
Perdarahan Ada (dot blot hemoragik Ada (dot blot hemoragik
) )
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ablasio Tidak ada Tidak ada

15. Palpasi
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Massa tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi okuli N N
Tonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. Kampus visi

Test konfrontasi Normal Normal

VI. Pemeriksaan Penunjang

Yang sudah dilakukan:
 Hasil laboratorium (05/04/2015): GDS 182 mg/dl
 Yang dianjurkan:
1. Fundus photography
2. OCT (optical coherence tomography)
3. Angiografi fluoresein
VII. Resume
Telah diperiksa pasien perempuan berusia 19 tahun dengan keluhan utama mata kanan
merah dan nyeri sejak 5 hari SMRS. Keluhan lain seperti Mata kanan terasa berat (+),
berair (+) silau (+). Os mengatakan pandangan mata kanan dirasakan menurun.
Riwayat Trauma (+) terkena kuku di mata kanan 2 minggu yang lalu.
Pusing (-), mual (-), muntah (-). Mata gatal (-), sekret/belekan (-).
Kondisi Umum tampak sakit ringan dan pemeriksaan lain dalam batas normal.

Pada pemeriksaan ophtalmologis didapat :

OD OS

6
VIII. Diagnosis
a. Diagnosis kerja :
b. Diagnosis banding :

IX. Penatalaksanaan
 Non-medika Mentosa
- Pemeriksaan rutin pada dokter spesialis mata setiap 2 bulan dan pada dokter
spesialis penyakit dalam setiap bulan
- Kontrol faktor resiko sistemik (kontrol gula darah, kadar lemak, dan protein
dalam darah)
 Medika Mentosa
- Sodium Iodide 10 mg/ml, Potassium Iodide 5 mg/ml, vit A ed 4 x 1 gtt ODS
- Injeksi anti- VEGF OD
- Laser PRP OD 3x
 KIE
- Edukasi pada pasien tentang penyakitnya dan pentingnya kontrol serta minum
obat secara teratur

X. Prognosis OD OS
Ad vitam dubia dubia
Ad fungsionam dubia ad Malam dubia ad Malam
Ad sanationam Malam Malam

7
 TINJAUAN PUSTAKA

RETINOPATI DIABETIK

8
 DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. Oftalmologi Umum, Edisi 14. Jakarta: Widya Medika;
2000: 211-4.
2. Nema HV. Text book of Opthalmology, Edition 4. New Delhi: Medical publishers;
2002:249-51.
3. Khurana AK. Comprehensive Ophtalmology. 4th ed. New Delhi: New Age International (P)
Ltd; 2007: 259-63 & 136.
4. Kanski, Jack J. Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 7 th ed. 2011. Cina.
Elsevier. P. 534-45
5. Lang GK. Ophthalmology A short of Textbook. NewYork: Thieme Stuttgart ;2000: 314-8.
6. Sitompul R. Journal Indonesian Medical Association, Vol: 61 (8); Agustus 2011: 337-41.