DR. WIDYA | DR. YOLINA | DR. RYNALDO |DR. REZA | DR.

CEMARA
DR. OKTRIAN |DR. RIFDA

OFFICE ADDRESS:
Jakarta
Jl. Layur Kompleks Perhubungan VIII No.52 RT.001/007
Kel. Jati, Pulogadung, Jakarta Timur Tlp 021-22475872
WA. 081380385694/081314412212
Medan
Jl. Setiabudi Kompleks Setiabudi Square No. 15 Kel. Tanjung
Sari, Kec. Medan Selayang 20132
WA/Line 082122727364

w w w. o p t i m a p re p . co . i d
 ILMU
PSIKIATRI
 Soal No. 196
• Seorang anak laki-laki berusia 11 tahun datang diantar
ibunya ke poliklinik dengan keluhan sering melakukan
kegiatan yg diulang-ulang, dengan gerakan yang cepat dan
tidak memiliki tujuan. Pasien sering tersandung dan
berteriak, pasien sering mengeluarkan kata yang tidak
memiliki arti. Keluhan dirasakan muncul ketika anak sedang
istirahat. Keluhan muncul kira-kira 4 bulan yang lalu, pada
pemeriksaan neurologis tidak di dapatkan kelainan. Apakah
diagnosis pasien ....
A. Chorea syndenham
B. Transient tic disorder
C. Gangguan obsesif kompulsif
D. Tourette syndrome
E. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

• Jawaban: B. Transient tic disorder

 Analisis Soal
• Pada pasien ini mengalami tic vocal
(mengeluarkan kata yang tidak memiliki arti) dan
tic motor (gerakan cepat dan tidak memiliki
tujuan)
• Gejala ini baru berlangsung 4 bulan (kurang dari
1 tahun), sehingga pasien dikategorikan sebagai
transient tic disorder.
• Tourette syndrome merupakan diagnosis banding
pada pasien ini, namun pasien belum memenuhi
kriteria diagnosis yaitu paling tidak telah
berlangsung selama 1 tahun atau lebih.
 Kriteria Diagnosis
Tourette syndrome
A. Both multiple motor and one or more vocal tics
have been present at some time during the illness,
although not necessarily concurrently.
B. The tics may wax and wane in frequency but have
persisted for more than 1 year since first tic onset.
C. Onset is before age 18 years.
D. The disturbance is not attributable to the
physiological effects of a substance (e.g., cocaine)
or another medical condition (e.g., Huntington’s
disease, postviral encephalitis).

https://tourette.ca/wp-content/uploads/2016/10/DSM-5_Tic_Disorders.pdf
 Kriteria Diagnosis
Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder
A. Single or multiple motor or vocal tics have been
present during the illness, but not both motor and
vocal.
B. The tics may wax and wane in frequency but have
persisted for more than 1 year since first tic onset
C. Onset is before age 18 years.
D. The disturbance is not attributable to the
physiological effects of a substance (e.g., cocaine) or
another medical condition (e.g., Huntington’s disease,
postviral encephalitis).
E. Criteria have never been met for Tourette’s disorder.
https://tourette.ca/wp-content/uploads/2016/10/DSM-5_Tic_Disorders.pdf
 Kriteria Diagnosis
Provisional/ Transient Tic Disorder
A. Single or multiple motor and/or vocal tics.
B. The tics have been present for less than 1 year since
first tic onset.
C. Onset is before age 18 years.
D. The disturbance is not attributable to the
physiological effects of a substance (e.g., cocaine) or
another medical condition (e.g., Huntington’s disease,
postviral encephalitis)
E. Criteria have never been met for Tourette’s disorder
or persistent (chronic) motor or vocal tic disorde

https://tourette.ca/wp-content/uploads/2016/10/DSM-5_Tic_Disorders.pdf
 197
Perempuan usia 25 tahun datang ke puskesmas
dengan keluhan mengamuk 2 hari. Dari
alloanamnesis ditemukan pasien sering mendengar
tetangganya mengejek dirinya dan selalu merasa
curiga kalau dia diguna-gunai oleh teman sekantornya
sejak 2 bulan. Diagnosis pasien ini adalah...
A. Gangguan waham menetap
B. Skizofrenia paranoid
C. Skizofrenia tak terinci
D.Skizofrenia hebefrenik
E. Skizoafektif
 Schizophrenia paranoid
• Mengamuk 2 hari  gejala psikotik.
• Pasien sering mendengar tetangganya mengejek
dirinya halusinasi auditorik
• Selalu merasa curiga kalau dia diguna-gunai oleh
teman sekantornya  waham paranoid
• Halusinasi, waham paranoid, dan psikotik sejak 2
bulan schizophrenia paranoid
 Schizophrenia (DSM V)
• The presence of 2 (or more) of the following, each present for a
significant portion of time during a 1-month period (or less if
successfully treated), with at least 1 of them being (1), (2), or (3):
(1) delusions, (2) hallucinations, (3) disorganized speech, (4)
grossly disorganized or catatonic behavior, and (5) negative
symptoms
• For a significant portion of the time since the onset of the
disturbance, level of functioning in 1 or more major areas (eg,
work, interpersonal relations, or self-care) is markedly below the
level achieved before onset; when the onset is in childhood or
adolescence, the expected level of interpersonal, academic or
occupational functioning is not achieved
• Continuous signs of the disturbance persist for a period of at least
6 months, which must include at least 1 month of symptoms (or
less if successfully treated); prodromal symptoms often precede
the active phase, and residual symptoms may follow it,
characterized by mild or subthreshold forms of hallucinations or
delusions
Schizophrenia (DSM V)
• Schizoaffective disorder and depressive or bipolar disorder
with psychotic features have been ruled out because either
(1) no major depressive, manic, or mixed episodes have
occurred concurrently with the active-phase symptoms or (2)
any mood episodes that have occurred during active-phase
symptoms have been present for a minority of the total
duration of the active and residual periods of the illness
• The disturbance is not attributable to the physiologic effects
of a substance (eg, a drug of abuse or a medication) or
another medical condition
• If there is a history of autism spectrum disorder or a
communication disorder of childhood onset, the additional
diagnosis of schizophrenia is made only if prominent
delusions or hallucinations, in addition to the other required
symptoms or schizophrenia are also present for at least 1
month (or less if successfully treated)
 198
Seorang perempuan datang ke RS dengan keluhan
tidak ingin bersosialisasi dengan sekitar, menarik diri,
dan tidak mau makan karena merasa ada orang yang
ingin meracuninya. Apa tatalaksana yang sesuai untuk
kasus tersebut?
A. Klobazam 2x2 mg
B. Haloperidol 2x0,5 mg
C. Risperidone 2x2 mg
D.Amitriptilin 2x10 mg
E. Fluoxetine 2x10 mg
 Schizophrenia paranoid
• Merasa orang ingin meracuniWaham paranoid
• Tidak mau bersosialisasi dan menarik diribisa
karena adanya waham curiga
• Pemilihan tatalaksana pada schizophrenia
golongan atipikal
– Dosis risperidone adalah 2-8mg/hari, dapat diberikan 1-
2x/hari
– Sehingga jawaban yang benar adalah C. Risperidone 2x2
mg
 PRINSIP TERAPI ANTIPSIKOTIK
• Key points for using antipsychotic therapy:
1. An oral atypical antipsychotic drug should be considered as first-
line treatment.
2. Choice of medication should be made on the basis of prior
individual drug response, patient acceptance, individual side-
effect profile and cost-effectiveness, other medications being
prescribed and patient co-morbidities.
3. The lowest-effective dose should always be prescribed initially,
with subsequent titration.
4. The dosage of a typical or an atypical antipsychotic medication
should be within the manufacturer’s recommended range.

Western Australian Psychotropic Drugs Committee. Antipsychotic Drug Guidelines Version 3 August 2006
PRINSIP TERAPI ANTIPSIKOTIK
• Key points for using antipsychotic therapy:
5. Treatment trial should be at least 4-8 weeks before changing
antipsychotic medication.
6. Antipsychotic medications, atypical or conventional, should
not be prescribed concurrently, except for short periods to
cover changeover.
7. Treatment should be continued for at least 12 months, then if
the disease has remitted fully, may be ceased gradually over at
least 1-2 months.
8. Prophylactic use of anticholinergic agents should be
determined on an individual basis and re-assessment made at
3-monthly intervals.
9. A trial of clozapine should be offered to patients with
schizophrenia who are unresponsive to at least two adequate
trials of antipsychotic medications.

Western Australian Psychotropic Drugs Committee. Antipsychotic Drug Guidelines Version 3 August 2006
Obat Antipsikotik Tipikal dan Atipikal
 Dosis Obat Antipsikotik
Chlorpromazine
• PO: 30-75 mg/day divided q6-12hr
initially; maintenance: usually 200
mg/day (up to 800 mg/day in some
patients; some patients may require
1-2 g/day)
Haloperidol
• PO: Moderate disease, 0.5-2 mg q8-
12hr initially
• Severe disease, 3-5 mg q8-12hr
initially; not to exceed 30 mg/day
Risperidone
• 2 mg/day initially; may be increased
in increments of 1-2 mg/day at
intervals ≥24 hours
• Recommended target dosage: 2-8
mg/day once daily or divided q12hr
(efficacy follows bell-shaped curve; 4-
8 mg/day more effective than 12-16
mg/day)
Clozapine
• 12.5 mg PO once daily or q12hr
initially; increased daily in increments
of 25-50 mg/day, if well tolerated, to
achieve target dosage of 300-450
mg/day by end of 2 weeks
• On occasion, may have to be
increased to 600-900 mg/day to
obtain acceptable response
 199
Pasien laki-laki, 45 tahun, datang ke puskesmas dengan
keluhan sering mengantuk di siang hari bahkan saat
membawa kendaraan, padahal setiap hari tidur 8-10 jam.
Keluhan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan
dirasakan membuat pasien kurang berenergi, lambat
dalam berpikir dan kurang selera makan. Riwayat
gangguan jiwa lain disangkal. Pf dan neurologis tidak ada
kelainan. Diagnosis pasien ini adalah…
A. Sleep apnea
B. Gangguan siklus tidur
C. Hipersomnia
D. Narkolepsi
E. Sleep walking
 Hipersomnia
• Sering mengantuk di siang hari bahkan saat
membawa kendaraan  bisa karena insomnia atau
hypersomnia
• Setiap hari tidur 8-10 jam  tidur cukup, sehingga
tidak mungkin suatu insomnia.
• Pasien masih merasakan ngantuk dan tidak ada
episode tertitur tiba-tiba  bukan narkolepsi
 Gangguan tidur
• Gangguan tidur non organik mencakup :
– Disomnia: kondisi psikogenik primer dengan ciri gangguan pada jumlah,
kualitas atau waktu tidur
•  insomnia, hipersomnia, gangguan jadwal
tidur
– Parasomnia: peristiwa episodik abnormal selama tidur. Pada masa kanak
ada hubungan dengan perkembagan anak, pada orang dewasa
berupa
•  somnabulisme, night terror, nightmare
 F51.1 Hipersomnia non organik
• Hipersomnia adalah bertambahnya waktu tidur sampai 25% dari pola tidur
yang biasa.
• Gejala :
a) Rasa kantuk siang hari yang berlebihan atau adanya serangan tidur dan
atau transisi yang memanjak dari saat mulai bangun hingga sadar penuh.
b) Terjadi setiap hari, lebih dari 1 bulan atau berulang dengan kurun waktu
lebih pendek.
c) Tidak ada kondisi neurologis atau medis yang menunjukan gejala rasa
kantuk pada siang hari.
 200
Wanita, 20 tahun, datang dengan keluhan merasa takut
tiba-tiba. Keluhan dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.
Muncul 10-15 menit lalu mereda. Disertai sesak nafas,
keringatan, dan rasa ingin pingsan. Saat wawancara
pasien mengaku tidak berani keluar rumah karena takut
berada ditengah keramaian sehingga selalu meminta
keluarga untuk menemani. Diagnosa pasien ini adalah…
A. Gangguan ansietas perpisahan
B. Gangguan ansietas sosial
C. Gangguan panik
D. Gangguan cemas menyeluruh
E. Agorafobia
 Agorafobia
• Merasa takut tiba-tiba gejala panik.
• Keluhan dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, muncul
10-15 menit lalu mereda, disertai sesak nafas,
keringatan, dan rasa ingin pingsanserangan panik
• Saat wawancara pasien mengaku tidak berani
keluar rumah karena takut berada ditengah
keramaian sehingga selalu meminta keluarga untuk
menemani  serangan panik terjadi pada situasi
spesifik yaitu di keramaianagorafobia
 Agorafobia (DSM V)
A. Marked fear or anxiety about two (or more) of the following five situations:
1. Using public transportation such as automobiles, buses, trains, ships or
planes.
2. Being in open spaces such as parking lots, marketplaces or bridges.
3. Being in enclosed places such as shops, theaters, or cinemas.
4. Standing in line or being in a crowd.
5. Being outside of the home alone.
B. The individual fears or avoids these situations because of the thoughts that
escape might be difficult or help might not be available in the event of
developing panic-like symptoms or other incapacitating or embarrassing
symptoms such as fear of falling in the elderly or fear of incontinence.
C. The Agoura phobic situations almost always provoke fear or anxiety.
D. The agoraphobic situations are actively avoided, require the presence of a
companion, or are endured with intense fear or anxiety.
 Agorafobia (DSM V)
E. The fear or anxiety is out of proportion to the actual danger posed by the
agoraphobic situations and to the sociocultural context.
F. The fear, anxiety, or avoidance is persistent, typically lasting for six months or
more.
G. The fear, anxiety, or avoidance causes clinically significant distress or
impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.
H. If another medical condition such as inflammatory bowel disease or
Parkinson’s disease is present, the fear, anxiety, or avoidance is clearly
excessive
I. The fear, anxiety, or avoidance is not better explained by the symptoms of
another mental disorder, for example, the symptoms are not confined to
specific phobia, situational type; do not involve only social situations as in
social anxiety disorder; and are not related exclusively to obsessions as in
obsessive-compulsive disorder, perceived effects of flaws in physical
appearance as in body dysmorphic disorder, reminders of traumatic events as
in posttraumatic stress disorder, or fear of separation as in separation anxiety
disorder.
OPTIMA JAKARTA
OPTIMA JAKARTA
 201
Seorang laki-laki, 24 tahun, dibawa oleh keluarga
dengan kejang sejak 30 menit yang lalu. Pasien
merupakan pengguna narkoba jenis suntik. Tekanan
darah pasien rendah, nadi rendah, frekuensi napas
rendah, dan pupil pin point. Apakah diagnosis pasien
tersebut?
A. Sindroma Putus Opiod
B. Sindroma Putus Amfetamin
C. Intoksikasi Alkohol
D.Intoksikasi Opioid
E. Intoksikasi Amfetamin
 Intoksikasi opioid
• Kejang pada pasien merupakan pengguna narkoba
jenis suntik kemungkinan intoksikasi obat
psikoaktif
• Tekanan darah pasien rendah, nadi rendah,
frekuensi napas rendah, dan pupil pin point 
aktivasi tonus parasimpatis intoksikasi depresan
atau withdrawal stimulant
• Pada soal tidak disebutkan bahwa pasien sempat
putus obat bukan withdrawal, melainkan
intoksikasi
• Yang tergolong depressant: opioid (morphine)
Intoksikasi golongan depresan
• Zat yang mensupresi, menghambat dan menurunkan aktivitas CNS.
• Yang termasuk dalam golongan ini adalah sedatives/hypnotics,
opioids, and neuroleptics.
• Medical uses sedation, sleep induction, hypnosis, and general
anaesthesia.
• Contoh:
– Alcohol dalam dosis rendah, anaesthetics, sleeping pills, and opioid
drugs such as heroin, morphine, and methadone.
– Hipnotik (obat tidur), sedatif (penenang) benzodiazepin
• Effects:
– Relief of tension, mental stress and anxiety
– Warmth, contentment, relaxed detachment from emotional as well
as physical distress
– Positive feelings of calmness, relaxation and well being in anxious
individual
 202
Seorang perempuan, 35 tahun, datang dengan
keluhan merasa cemas jika anaknya berada diluar
rumah dan merasa ada maling ingin masuk
kerumahnya sehingga menutup pintu rapat dan
mengulang-ngulang untuk mengunci pintu.
Diagnosisnya adalah…
A. Gangguan Cemas Menyeluruh
B. Gangguan obsesif kompulsif
C. Gangguan Penyesuaian
D.Gangguan Panik
E. Gangguan Depresi
 OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER
• Merasa cemas jika anaknya berada diluar rumah
dan merasa ada maling ingin masuk kerumahnya
preokupasi (obsesif)
• Menutup pintu rapat dan mengulang-ngulang untuk
mengunci pintu  tindakan kompulsif untuk
mengatasi pikiran obsesif
• Diagnosis: Obssesive Compulsive Disorder (OCD)
 DSM-5 Diagnostic Criteria for Obsessive-
Compulsive Disorder
A. Presence of obsessions, compulsions, or both:
(300.3)
Obsessions are defined by (1) and (2):
1. Recurrent and persistent thoughts, urges, or impulses that are experienced, at
some time during the disturbance, as intrusive and unwanted, and that in
most individuals cause marked anxiety or distress.
2. The individual attempts to ignore or suppress such thoughts, urges, or images,
or to neutralize them with some other thought or action (i.e., by performing a
compulsion).
Compulsions are defined by (1) and (2):
1. Repetitive behaviors (e.g., hand washing, ordering, checking) or mental acts
(e.g., praying, counting, repeating words silently) that the individual feels
driven to perform in response to an obsession or according to rules that must
be applied rigidly.
2. The behaviors or mental acts are aimed at preventing or reducing anxiety or
distress, or preventing some dreaded event or situation; however, these
behaviors or mental acts are not connected in a realistic way with what they
are designed to neutralize or prevent, or are clearly excessive.
• Note: Young children may not be able to articulate the aims of these behaviors or
mental acts.
 DSM-5 Diagnostic Criteria for Obsessive-
Compulsive Disorder (300.3)
B. The obsessions or compulsions are time-consuming
(e.g., take more than 1 hour per day) or cause
clinically significant distress or impairment in social,
occupational, or other important areas of functioning.
C. The obsessive-compulsive symptoms are not
attributable to the physiological effects of a substance
(e.g., a drug of abuse, a medication) or another
medical condition.
D. The disturbance is not better explained by the
symptoms of another mental disorder
 203
Laki-laki, 45 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan
merasa nyeri ulu hati sejak 6 bulan yang lalu. Dokter
mengatakan dari pemeriksaan lab darah dan endoskopi
dalam keadaan normal. Tapi pasien tidak mau
mendengar dan yakin bahwa dirinya menderita kanker
lambung. Pasien sudah berpindah-pindah dokter.
Diagnosis pasien ini adalah…
A. Gangguan hipokondriasis
B. Gangguan nyeri somatoform menetap
C. Gangguan dismorfik tubuh
D. Gangguan somatisasi
E. Gangguan waham menetap
 Hipokondriasis
• Laki-laki 45 tahun merasa nyeri ulu hati sejak 6
bulan yang lalu.  lab darah dan endoskopi dalam
keadaan normal menyingkirkan kelainan
organik.
• Pasien tidak mau mendengar dan yakin bahwa
dirinya menderita kanker lambung keyakinan
terhadap suatu diagnosis = hipokondriasis
Hipokondriasis
“Excessive preoccupation or worry about illness that persists even after
evaluation by a physician is negative. Fears that minor symptoms are indicative
of a serious condition”
 Illness anxiety disorder
previously known as hypochondriasis
The DSM-5 criteria for illness anxiety disorder are as follows:
• The individual is preoccupied with having or acquiring a serious
illness.
• Somatic symptoms are not present or, if present, are only mild in
intensity. If another medical condition is present or there is a high
risk for developing a medical condition (eg, strong family history is
present), the preoccupation is clearly excessive or
disproportionate.
• The individual has a high level of anxiety about health, and is easily
alarmed about personal health status.
• The individual performs excessive health-related behaviors or
exhibits maladaptive avoidance.
• The individual has been preoccupied with illness for at least 6
months.
• The individual's preoccupation is not better explained by another
mental disorder.
 204
Laki-laki, 68 tahun, sulit tidur sudah 1 bulan. Pasien
pensiun dan menetap di Surabaya sudah 1 tahun.
Aktivitas berkurang, tidak mau bertemu teman, tidak
keluar rumah. Sudah 8 tahun pasien memiliki PJK.
Terapi farmakologis untuk paien ini adalah…
A. Fluoxetin
B. Amitriptilin
C. Haloperidol
D.Estazolam
E. Citalopram
 Depresi
• Sulit tidur sudah 1 bulan insomniadapat menjadi bagian dari gejala
depresi
• Aktivitas berkurang, tidak mau bertemu teman, tidak keluar rumah gejala
depresi
• Sudah 8 tahun pasien memiliki PJK menjadi pertimbangan dalam
pemilihan antidepressant:
 Golongan SSRI aman bagi pasien yang memiliki riwayat penyakit jantung.
 Golongan TCA dan MAO dapat menyebabkan komplikasi berupa hipotensi,
takikardia, dan aritmia, terutama pada pasien yang memiliki riwayat penyakit
jantung.
• Pada pasien ini, lebih dipilih citalopram karena lebih baik dalam hal
meningkatkan REM latency dan meningkatkan sleep continuity
– Fluoxetin dapat menurunkan sleep continuity sehingga tidak cocok pada
pasien dengan insomnia
• Pada pasien insomnia dengan depresi, golongan benzodiazepine
(estazolam), tidak menjadi pilihan.
Clark MS, Smith PO. Antidepressant for the treatment of insomnia in patients with depression. Am Fam Physician. 2011
Yekehtaz H, Farokhnia M, Akhondzadeh S. Cardiovascular consideration in antidepressant therapy: an evidence based review. J Tehran Heart Cent. 2013

Tatalaksana depresi dengan insomnia

• Pada pasien dengan depresi dan insomnia diketahui terjadi:
– peningkatan sleep latency,
– peningkatan tidur Rapid Eye Movement (REM),
– peningkatan terbangun saat tidur,
– penurunan fase tidur gelombang lambat, dan
– penurunan latensi REM
• Dengan demikian, pemilihan antidepressant yang tepat adalah yang:
– meningkatkan sleep continuity,
– meningkatkan REM latency, dan
– penurunan tidur REM.
• Golongan antidepressant yang memiliki efek demikian adalah golongan
MAOI, SSRI, dan TCA.
• Akan tetapi MAOI dan TCA dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat
penyakit jantung sehingga dipilih golonggan SSRI
• Pada golongan SSRI sendiri, fluoxetine kurang menjadi pilihan yang tepat
karena menurunkan sleep continuity tidak sesuai dengan prinsip
pemilihan antidepressant
• Oleh karena itu dipilih golongan SSRI lain yaitu citalopram
• Sleep latency
• the time in minutes from
‘lights out’ that marks the
starting of total recording
time to the first epoch scored
as sleep
• REM latency
• the time from the sleep
onset to the first epoch of
REM sleep
 205
Seorang perempuan dibawa suaminya ke dokter
karena tidak mau menyentuh bayi yang baru
dilahirkannya. Suami mengatakan pasien suka
berdiam diri dan mengurung diri di kamar. Pasien
juga sering kehilangan kesadaran. Riwayat persalinan
3 minggu yang lalu. Diagnosa pasien ini adalah…
A. Depresi
B. Gangguan psikotik
C. Skizofrenia
D.Baby blues syndrome
E. Post partum depression
 Post partum depression
• Ibu post partum berdiam diri dan mengurung diri di
kamar gejala depresi
• Gangguan psikiatri post partum:
Masih mau mengurus anak dan kembali normal <2
minggubaby blues syndrome
Tidak mau mengurus anak dan bisa berlangsung
lamapost partum depression

Pasien tidak mau menyentuh bayi Riwayat persalinan 3 minggu yang lalu
yang baru dilahirkannya
 GANGGUAN PSIKIATRI POST PARTUM
• Post partum blues
– Sering dikenal sebagai baby blues
– Mempengaruhi 50-75% ibu setelah proses melahirkan
– Sering menangis secara terus-menerus tanpa sebab yang
pasti dan mengalami kecemasan
– Berlangsung pada minggu pertama setelah
melahirkanbiasanya kembali normal setalah 2 minggu
tanpa penanganan khusus
– Tindakan yang diperlukanmenentramkan dan
membantu ibu
GANGGUAN PSIKIATRI POST PARTUM
• Post partum Depression
– Kondisi yang lebih serius dari baby blues
– Mempengaruhi 1 dari 10 ibu baru
– Mengalami perasaan sedih, emosi yang meningkat,
tertekan, lebih sensitif, lelah, merasa bersalah, cemas dan
tidak mampu merawat diri dan bayi
– Timbul beberapa hari setelah melahirkan sampai setahun
sejak melahirkan
– Tatalaksanapsikoterapi dan antidepresan
 ILMU
P E N YA K I T
DALAM
 Soal No. 206
Perempuan, 22 tahun, datang ke dokter keluarga dengan
keluhan ingin berkonsultasi tentang berat badannya yang
berlebih. BB naik dirasakan sejak 5 bulan yang lalu.
Pemeriksaan antropometri didapatkan TB : 155 cm dan BB :
100 kg. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Pada
pemeriksaan kadar kolesterol didapatkan 280 mg/dl. Apakah
tatalaksana awal yang tepat pada kasus ini?

A. Diet asupan cukup

B. Rendah serat 25-30 mg/hari
C. Suplementasi mikronutrien
D. Farmakoterapi
E. Latihan fisik
 Soal No. 206
Pasien mengalami obesitas atas dasar ditemukannya
kenaikkan BB dan BMI 41,6. Pasien juga mengalami
hiperkolesterolemia karena kolesterol > 200 mg/dL. Pada
tatalakasana awal dari obesitas dan hiperkolesterolemia
maka diutamakan tindakan berupa latihan fisik.
• Diet asupan cukup  berat badan akan turun jika terdapat
kalori defisit yaitu kalori yang masuk lebih rendah dari
kalori yang dibutuhkan dalam 1 hari.
• Rendah serat  tidak berhubungan dengan penurunan
berat badan.
• Suplementasi mikronutrien  tidak mempengaruhi
penurunan berat badan.
• Farmakoterapi  diberikan jika dengan modifikasi diet dan
olahraga tidak ada perbaikkan.
206. Dislipidemia
Klasifikasi kadar kolesterol
• Definisi : Kelainan
LDL Klasifikasi
fraksi lipid
– ↑kolesterol total < 100 mg/dL Optimal
– ↑ trigliserid 100 – 129 mg/dL Mendekati optimal
– ↓kolesterol HDL. 130 – 159 mg/dL Batas tinggi
160 – 189 mg/dL Tinggi
 190 mg/dL Sangat tinggi

Klasifikasi trigliserida Kolesterol Total Klasifikasi

Trigliserida Klasifikasi < 200 mg/dL Yang diinginkan

200 – 239 mg/dL Batas tinggi
< 150 mg/dL Normal  240 mg/dL Tinggi
150 – 199 mg/dL Batas tinggi HDL Klasifikasi
200 – 499 mg/dL Tinggi
 500 mg/dL Sangat tinggi < 40 mg/dL Rendah
 60 mg/dL Tinggi
Modifikasi Gaya Hidup Untuk Dislipidemia

Pedoman Tatalaksana Dislipidemia, PERKI, 2013.

 Soal No. 207
Pasien perempuan usia 40 tahun datang ke rumah sakit
dengan keluhan demam sejak 1 minggu disertai batuk dan
sesak. Pasien sering mengalami tersedak ketika makan.
Pasien sebelumnya mengalami stroke dan hempilegia. Pada
pemeriksaan fisik TD 130/90 mmHg, nadi 110x/menit, RR
26x/ menit dan suhu 37.2C. Pada auskultasi ditemukan
ronkhi basah pada lapang paru. Diagnosis pasien tersebut
adalah...

A. Pneumonia aspirasi
B. Bronkitis
C. Bronkiektasis
D. Tb paru
E. Ca paru
 Soal No. 207
• Adanya keluhan demam dan sesak yang memberat sejak 1
minggu serta riwayat tersedak sebelumnya mengarahkan
diagnosis pasien pada pneumonia aspirasi.
• Adanya riwayat stroke dan hemiplegia menunjukkan factor
risiko tersedak pada pasien
• Ditemukannya takipneu dan ronchi basah pada paru
mengonfirmasi diagnosis Pneumonia aspirasi.

• Bronkitis  ditandai dengan batuk-batuk berdahak

• Bronkiektasis  batuk-batuk dengan sputum 3 lapis
• TB paru  batuk kronis, BB turun, keringat malam
• Ca paru  BB turun, demam, massa pada paru atau
mediastinum
 207. Pneumonia Aspirasi
• Aspiration pneumonia is a vague term that
refers to pulmonary abnormalities following
abnormal entry of endogenous or exogenous
substances in the lower airways.
• It is generally classified as:
– Aspiration (chemical pneumonitis)
– Primary bacterial aspiration pneumonia
– Secondary bacterial infection of chemical
pneumonitis

1.Strasinger SK, Di Lorenzo MS. Serous fluid. Urinalysis and body fluids. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2008. p.221-32.
2.Light RW. Physiology of the pleural space. In: Light RW, ed. Pleural diseases. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:8-17.
3.Mundt LA, Shanahan K. Serous body fluid. Graff’s Text book of urinalysis and body fluids. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins; 2011. p.241-52.
 Etiology
CAP- Aspiration Pneumonia
• Generally results from predominantly anaerobic mouth
bacteria (anaerobic and microaerophilic streptococci,
fusobacteria, gram-positive anaerobic nonspore-forming
rods), Bacteroides species (melaninogenicus, intermedius,
oralis, ureolyticus), Haemophilus influenzae, and
Streptococcus pneumoniae
• Rarely caused by Bacteroides fragilis (of uncertain validity
in published studies) or Eikenella corrodens
• High-risk groups: the elderly; alcoholics; IV drug users;
patients who are obtunded; stroke victims; and those with
esophageal disorders, seizures, poor dentition, or recent
dental manipulations.
 Etiology
HAP- Aspiration Pneumonia
• Often occurs among elderly patients and others with
diminished gag reflex; those with nasogastric tubes,
intestinal obstruction, or ventilator support; and especially
those exposed to contaminated nebulizers or unsterile
suctioning.
• High-risk groups: seriously ill hospitalized patients (especially
patients with coma, acidosis, alcoholism, uremia, diabetes
mellitus, nasogastric intubation, or recent antimicrobial
therapy, who are frequently colonized with aerobic gram-
negative rods); patients undergoing anesthesia; those with
strokes, dementia, or swallowing disorders; the elderly; and
those receiving antacids or H2 blockers (but not sucralfate).
• Hypoxic patients receiving concentrated O2 have diminished
ciliary activity, encouraging aspiration.
 Pemeriksaan
Laboratorium
• CBC: leukocytosis often present.
• Sputum Gram stain.

Imaging
• Chest x-ray often reveals bilateral, diffuse patchy infiltrates
and posterior segment upper lobes. Chemical pneumonitis
typically affects the most dependent regions of the lungs.
• Aspiration pneumonia of several days’ or longer duration
may reveal necrosis (especially community-acquired
anaerobic pneumonias) and even cavitation with air-fluid
levels, indicating lung abscess.
 Soal No. 208
Ny. Imane, 45 tahun, telah menjalani terapi DM
selama 1 tahun. Saat dicek laboratorium GDP
normal namun GD2PP diatas normal. Apakah
terapi yang tepat pada pasien ini?

A. Glimepirid
B. Glibenclamid
C. Acarbose
D. Metformin
E. Meglitinid
 Soal No. 208
• Pasien sudah menjalani terapi DM namun GD2PP masih
diatas normal.
• GD2PP merupakan gula darah setelah pasien makan
sehingga salah satu obat yang dapat menurunkan kadar
gula darah post prandial adalah obat yang bekerja dengan
menurunkan arbsorbsi glukosa yaitu acarbose.
• Metformin dan Sulfonilurea
– tidak dipilih karena kerjanya tidak hanya menurunkan gula
darah post prandial dan kemungkinan telah digunakan oleh
pasien pada soal tersebut.
• Meglitinid
– merupakan obat golongan Glinid yang bekerja dengan
menurunkan gula darah post prandial namun memiliki efek
samping hipoglikemia sehingga harus digunakan dengan lebih
hati-hati.
 208. Diabetes Melitus
• Modifikasi Gaya hidup • Mulai
HbA1c
monoterapi oral
<7.5%

HbA1c • Modifikasi Gaya hidup • Kombinasi 2 obat

• Monoterapi oral obat Evaluasi 3 dengan mekanisme
7.5-9% golongan (a)/(b) bulan, kerja yang berbeda
bila HbA1c
• Diberikan Kombinasi >7%
2 obat lini pertama HbA1c> • Kombinasi 3 obat

HbA1c ≥9%
dan obat lain 7%
dengan mekanisme
kerja yang berbeda

Insulin basal Tidak

plus/bolus mencapai
HbA1c ≥10% atau premix target
atau • Metformin + insulin
GDS>300 dgn basal ± prandial atau
Gejala • Metformin + insulin
metabolik basal + GLP-1 RA
Perkeni. 2015
 KELAS O B AT CARA KERJA KEUNTUNGAN KERUGIAN
Efek samping
Menekan produksi
gastrointestinal, risiko
glukosa hati, Tidak menyebabkan
asidosis laktat, defisiensi
Biguanide Metformin menambah hipoglikemia, menurunkan
B12, kontraindikasi pada
sensitivitas kejadian CVD
CKD, asidosis, hipoksia,
terhadap insulin
dehidrasi
Glibenclamide,
Efek hipoglikemik kuat,
gliclazide, Meningkatkan Risiko hipoglikemia, berat
Sulfonilurea menurunkan komplikasi
glipizide, sekresi insulin badan naik
mikrovaskuler
glimepiride
Meningkatkan Menurunkan glukosa Risiko hipoglikemia, berat
Metiglinides Repaglinide
sekresi insulin postprandial badan naik

Tidak menyebabkan
Berat badan naik, edema,
Menambah hipoglikemia,
Thialozidi gagal jantung, risiko
Pioglitazone sensitivitas meningkatkan HDL,
nedione fraktur meningkat pada
terhadap insulin menurunkan trigliserida,
wanita menopause
menurunkan kejadian CVD

Efektivitas penurunan
Tidak menyebabkan
Penghambat HbA1C sedang, efek
Menghambat hipoglikemia, menurunkan
alfa Acarbose samping gastrointestinal,
absorpsi glukosa gula darah postprandial,
glukosidase penyesuaian dosis harus
menurunkan kejadian CVD
sering dilakukan
 Kelas Obat Cara Kerja Keuntungan Kerugian
Angioedema, urtica,
Meningkatkan efek dermatologis lain
Penghamb Sitagliptin, vildagliptin, sekresi insulin, Tidak menyebabkan dimediasi imun,
at DPP-4 saxagliptin, linagliptin menghambat sekresi hipoglikemia, toleransi baik pankreatitis akut,
glukagon hospitalisasi akibat
gagal jantung
Infeksi urogenital,
Menghambat Tidak menyebabkan
Dapaglifozin, poliuria,
Penghamb penyerapan kembali hipoglikemia, BB turun, TD
canaglifozin, hipovolemi/hipotensi,
at SGLT-2 glukosa di tubulus turun, efektif untuk semua
empaglifozin pusing, LDL naik,
distal ginjal fase DM
kreatinin naik
Efek samping GI,
Liraglutide, exanatide, Meningkatkan Tidak menyebabkan
Agonis meningkatkan heart
albiglutide, sekresi insulin, hipoglikemia, menurunkan
reseptor rate, hiperplasia c-cell,
lixisenatide, menghambat sekresi GDPP, menurunkan
GLP-1 pankreatitis akut,
dulaglutide glukagon beberapa risiko CV
bentuk injeksi
Rapid acting (lispro,
aspart, glulisine)
Short acting (human
Menekan produksi Hipoglikemia, BB naik,
reguler) Respon universal, efektif
gluksoa hati, efek mitogenik?,
Intermediate acting menurunkan GD,
Insulin stimulasi sediaan injeksi, Tidak
(human NPH) menurunkan komplikasi
pemanfaatan nyaman, perlu
Basal insulin analogs mikrovaskuler
glukosa pelatihan pasien
(glagine, detemir,
degludec)
Premixed
 Soal No. 209
Seorang pria, 23 tahun, batuk berdahak kental
warna kuning selama 2 minggu. Terdapat demam
ringan dan keringat malam. Pemeriksaan
selanjutnya adalah...

A. Foto toraks PA
B. Tes Mantoux
C. PCR TB
D. Pemeriksaan sputum ziehl neelsen
E. Kultur Lowenstein Jensen
 Soal No. 209
Adanya batuk dengan dahak kental disertai demam dan keringat
malam menunjukkan bahwa pasien kemungkinan mengalami sakit
TB. Pada penegakkan diagnosis TB maka pemeriksaan awal yang
hendaknya dilakukan adalah pemeriksaan Tes cepat
molekuler/PCR TB.

• Foto toraks PA  dapat dilakukan sebagai evaluasi awal atau

hasil BTA negatif
• Tes Mantoux  tidak dilakukan untuk penegakkan diagnosis TB
pada orang dewasa. Tes ini biasa dilakukan pada system skoring
TB anak.
• Pemeriksaan sputum ziehl neelsen  dilakukan jika tidak
terdapat pemeriksaan TCM.
• Kultur Lowenstein Jensen  dilakukan jika pada akhir bulan ke
3 masih didapatkan BTA (+).
 Alur Diagnosis TB Dan TB Resistan Obat Di Indonesia

Terduga TB

Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat
209. Tuberculosis
dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)

Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)

Tidak memiliki akses untuk TCM TB Memiliki akses untuk TCM TB

Pemeriksaan Mikroskopis BTA Pemeriksaan TCM TB

MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Neg
(- -) (+ +) Sensitive Indeterminate Resistance
(+ -)
Tidak bisa
dirujuk
Ulangi Foto Toraks
TB RR
TB Terkonfirmasi pemeriksaan (Mengikuti alur
Bakteriologis TCM yang sama
Foto Terapi
dengan alur
Toraks Antibiotika
pada hasil
Non OAT
Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan
Pengobatan
mikrokopis BTA
pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan
TB Lini 1 negatif (- -) )
OAT Lini 1 dan Lini 2
Gambaran Tidak Mendukung TB;
Mendukung
TB
Bukan TB; Cari
kemungkinan penyebab
penyakit lain
Ada
Perbaikan
Tidak Ada
Perbaikan TB RR; TB Pre TB XDR
Algoritma TB
Klinis Klinis, ada

Nasional 2016
TB MDR XDR
faktor risiko
TB TB, dan atas
Terkonfirmasi Bukan TB; Cari pertimbangan
Klinis Lanjutkan Pengobatan
kemungkinan dokter Pengobatan TB RO
TB RO
penyebab dengan Paduan Baru
penyakit lain
Pemeriksaan tambahan pada semua pasien TB
TB
Terkonfirmasi yang terkonfirmasi baik secara bakteriologis
Klinis
maupun klinis adalah pemeriksaan HIV dan
gula darah. Pemeriksaan lain dilakukan sesuai
Pengobatan indikasi misalnya fungsi hati, fungsi ginjal, dll)
TB Lini 1
 Soal No. 210
Seorang pria, 26 tahun, datang dengan keluhan demam seperti
ditusuk sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai nyeri dada yang
memberat jika menarik napas atau berbaring. Nyeri dada
berkurang jika pasien membungkuk atau condong ke depan. Nyeri
dada tidak bertambah dengan aktivitas. Pasien tampak sakit
sedang, TD 120/70, HR 120x/menit, RR 24x/menit, T 38.2 C.
Pemeriksaan fisik didapatkan bunyi S1 dan S2 normal, friction rub
(+). Pemeriksaan lab didapatkan leukositosis. Pemeriksaan EKG
didapatkan sinus takikardia, depresi PR, dan ST elevasi di hampir
semua lead. Diagnosis yang tepat adalah…

A. Sindroma koroner akut

B. Endokarditis infektif
C. Gagal jantung
D. Perikarditis akut
E. Miokarditis akut
 Soal No. 210
Adanya demam disertai nyeri dada seperti ditusuk yang memberat dengan
bernapas atau posisi supinasi menunjukkan bahwa pasien mengalami
pericarditis akut.
Perikarditis merupakan inflamasi yang terjadi pada pericardium akibat
berbagai macam etiologi seperti miokarditis, endocarditis atau lain-lain.
Pada pericarditis dapat ditemukan takikardia, demam, leukositosis dan ST
elevasi pada hampir semua lead EKG.

• Sindroma koroner akut  memiliki gejala berupa nyeri ada angina yang
dapat menjalar ke lengan kiri atau rahang. Nyeri pada SKA tidak
dipengaruhi oleh perubahan posisi.
• Endokarditis infektif  ditandai dengan demam, adanya karditis dan
faktor risiko seperti riwayat cabut gigi atau penggunaan NAPZA suntik.
• Gagal jantung  terdapat gejala seperti dyspnea, PND, orthopneu dan
kongesti pada ekstremitas, asites dan peninggian JVP
• Miokarditis akut  gejala tidak khas seperti sesak, palpitasi dan aritmia
jantung.
 210. Perikarditis

Definisi
Peradangan pada lapisan pericardium
jantung, disebabkan oleh infeksi bakteri,
jamur, atau virus. Dapat mengakibatkan
restriksi pompa jantung yang akan berakibat
terjadinya tamponade kordis.
210. Perikarditis
 Diagnostic Criteria
• Chest pain: anterior chest, sudden onset, pleuritic; may
decrease in intensity when leans forward, may radiate to
one or both trapezius ridges
• Pericardial friction rub: most specific, heard best at LSB
• EKG changes: new widespread ST elevation or PR
depression
• Pericardial effusion: absence of does not exclude diagnosis
of pericarditis
• Supporting signs/symptoms:
 Elevated ESR, CRP
 Fever
 leukocytosis
 EKG

Electrocardiogram in acute pericarditis showing diffuse upsloping ST segment elevations seen best here in
leads II, III, aVF, and V2 to V6. There is also subtle PR segment deviation (positive in aVR, negative
in most other leads). ST segment elevation is due to a ventricular current of injury associated with epicardial
inflammation; similarly, the PR segment changes are due to an atrial current of injury which, in pericarditis,
typically displaces the PR segment upward in lead aVR and downward in most other leads.
 Tatalaksana
• Tatalaksana Akut
– High-dose aspirin 650 to 1000 mg tid.
– Colchicine 0.5 to 0.6 mg bid should be used in combination with
aspirin/NSAIDs. Several randomized trials as well as a recent meta-
analysis  colchicine is effective in both reducing symptoms and the
rates of recurrent pericarditis.
– Close observation of patients when there is suspicion for cardiac
tamponade, myopericarditis, or bacterial (purulent) pericarditis.
– Avoidance of anticoagulants  riks of hemopericardium

• Tatalaksana Etiologi
– Bacterial pericarditis: systemic antibiotics and surgical drainage of
pericardium
– Collagen vascular disease: prednisone
– Uremia: dialysis
OPTIMA JAKARTA
OPTIMA JAKARTA
 Soal No. 211
Ny. Audrey, 75 tahun, datang dengan keluhan nyeri
pada dengkul kaki sejak 3 bulan. Semakin berat saat
beraktivitas, saat berjalan seperti pincang. Regio genu
dextra pergerakan terbatas. Dari hasil pemeriksaan di
dapatkan: celah sendi -, sklerosis +, osteofit +.
Diagnosis pasien tersebut adalah…

A. OA
B. RA
C. Ankylosing spondilitis
D. Gout arthritis
E. Disuse Atrophy
 Soal No. 211
Pasien mengeluh nyeri pada dengkul yang semakin
memberat saat aktivitas menunjukkan bahwa pasien
mengalami nyeri mekanik. Adanya gambaran celah sendi
menghilang, sclerosis (+) dan osteofit (+) mengarahkan
diagnosis ke arah OA.

• RA  Nyeri biasanya ditemukan pada sendi kecil bilateral

dan akan berkurang jika beraktivitas.
• Ankylosing spondylitis  ditemukan nyeri pada vertebra
dan leher.
• Gout arthritis  Terdapat peningkatan asam urat dan tofus
pada sendi.
• Disuse Atrophy  atrofi otot yang terjadi saat otot
tersebut jarang digunakan.
 211. Osteoartritis
• Kartilago: bantalan antara tulang untuk menyerap tekanan & agar
tulang dapat digerakkan.
• Osteoarthritis: degenerasi sendi  fungsi bantalan menghilang 
tulang bergesekan satu sama lain.

Harrison’s principles of internal medicine.

 Soal No. 212
Pasien laki-laki usia 46 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3
jam SMRS. Pada pemeriksaan didapatkan edem tungkai, gallop dan
murmur serta TD : 160/90 mmHg, HR 110x/mnt, RR 30x/mnt dan suhu
36,5C. Pada pemeriksaan EKG didapatkan hasil sebagai berikut:

Apa tatalaksana yang akan diberikan pada pasien tersebut?

A. Amiodaron
B. Furosemid
C. Nitroglycerin
D. Norepinephrine
E. Ephinephrine
 Soal No. 212
• Adanya nyeri dada yang disertai dengan edema tungkai, gallop,
dan mumur serta hipertensi dan takikardia menunjukkan
bahwa pasien mengalami nyeri dada angina. Gambaran EKG
menunjukkan adanya ST elevasi pada lead II, III, aVF yang
merupakan tanda dari infark bagian inferior.
• Pada SKA pada tatalaksana awal yang dapat diberikan adalah
nitrogliserin/ISDN yang dapat mengurangi nyeri dada pada
pasien tersebut.

• Amiodaron  tidak digunakan dalam tatalaksana SKA.

Amiodaron merupakan anti aritmia yang dapat digunakan
sebagai tatalaksana takikardia ventrikel.
• Furosemid  merupakan diuretic yang dapat digunakan jika
pasien mengalami CHF atau edema paru.
• Norepinephrine  dipakai jika pasien mengalami syok sepsis
atau syok kardiogenik.
• Ephinephrine  digunakan untuk tatalaksana syok anafilaktik
dan henti jantung.
212. ACS
212. ACS
 Soal No. 213
Pasien laki-laki, 24 tahun, datang dengan riwayat batuk, keringat
malam hari dan penurunan berat badan. Oleh dokter sebelumnya
didiagnosis TB paru dan mendapatkan pengobatan lini pertama.
Setelah 2 bulan mengonsumsi obat TB, pasien datang ke anda
untuk terapi lanjutan karena obat sudah habis. Saat ini nafsu
makan baik dan terjadi peningkatan berat badan. Saat di lakukan
cek sputum BTA di dapatkan +/+/-. Apa yang harus anda lakukan
sebagai dokter?

A. Melanjutkan terapi 4R3H3

B. Melakukan terapi sisipan 1RHZE
C. Melakukan terapi sisipan 1RHZES
D. Mengganti obat dengan lini pertama kategori 2
E. Melanjutkan terapi 4RHZES
 Analisis Soal

• Pasien merupakan pasien TB yang sedang

mendapatkan pengobatan lini pertama. Evaluasi
biasa dilakukan pada akhir bulan ke 2, bulan ke 5
dan akhir pengobatan.
• Jika masih terdapat BTA (+) pada akhir bulan ke 2
maka pasien tetap melanjutkan pengobatan ke
fase lanjutan.
• Fase sisipan pada panduan terbaru tidak
digunakan lagi.
 Soal No. 214
Pasien, 48 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut
sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya pasien pernah di
rawat dengan keluhan BAB hitam. Pasien sering
minum jamu, dan berat badan dirasakan meningkat.
Apa kemungkinan diagnosis pasien tersebut?

A. Batu kandung ampedu

B. Uklus duodendum
C. Gastritis erosif
D. Kolesistitis
E. Pankreatitis
 Soal No. 214
• Adanya keluhan nyeri perut disertai dengan BAB hitam dan riwayat
minum jamu menunjukkan bahwa pasien mengalami gastritis erosive
akibat konsumsi steroid. Selain itu pasien juga mengalami peningkatan
berat badan.
• Pada pasien dengan konsumsi steroid jangka panjang akan terjadi
penurunan kadar phospholipase A2 yang kemudian akan menurunkan
kadar prostaglandian mukosa usus sehingga mengakibatkan luka atau
erosis pada lambung.

• Batu kandung empedu  ditandai dengan adanya nyeri pada perut

kanan dan terkait dengan fat, female, fertile dan fourty.
• Ulkus duodendum  ditandai dengan nyeri ulu hati yang membaik
setelah makan.
• Kolesistitis  ditandai dengan demam, nyeri perut kanan atas serta
murphy sign (+).
• Pankreatitis  ditandai dengan nyeri perut, Cullen sign (+), atau
peningkatan kadar amilase dan lipase.
 214. Gastropati NSAID
• Patogenesis gastropati NSAID
inhibisi enzim COX-1 dan prostaglandin yang
merupakan gastroprotektif  menghambat produksi
mukus pada gaster
permeabilisasi membran  disrupsi pertahanan
epitelial
produksi mediator proinflamatorik

• Gejala dapat berupa dispepsia atau dapat

bermanifestasi sebagai ulkus peptikum
214. Gastropati NSAID
 Soal No. 215
Seorang laki-laki usia 30 tahun datang ke Puskesmas dengan
keluhan batuk berdahak sejak dua minggu yang disertai
sesak dan mudah lelah. Pasien tiga tahun ini bekerja di
tambang batubara, satu tahun terakhir sudah berhenti
merokok. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nafas 26x/menit
dan ronki kedua Lapang paru. Pada pemeriksaan ronsen
didapatkan bintik bintik hitam luas. Diagnosis pasien
tersebut adalah…

A. Silikosis
B. Berilkosis
C. Siderosis
D. Asbestosis
E. Antrakosis
 Analisis Soal
• Adanya gejala batuk berdahak, sesak dan mudah lelah dengan faktor risiko
pekerja tambang menunjukkan bahwa pasien mengalami pneumoconiosis.
• Pneumoconiosis merupakan peradangan kronik pada paru yang dapat
disebabkan oleh partikel-partikel debu yang terdapat pada daerah industry atau
pertambangan.
• Pada pasien ini, kemungkinan penyebabnya adalah partikel-partikel debu batu
bara yang disebut dengan antrakosis (coal worker’s pneumoconiosis), karena
pasien merupakan pekerja tambang batu bara.

• Berilkosis  pneumoconiosis yang disebabkan oleh berilium yang banyak

terdapat industri pesawat terbang dan barang elektronik.
• Siderosis  disebabkan oleh menghirup besi yang banyak terdapat pada
industri metal.
• Asbestosis  disebabkan oleh menghirup debu asbes yang banyak terdapat
pada industri perkapalan.
• Silikosis  merupakan fibrosis paru yang disebabkan oleh menghirup debu-
debu mineral yang banyak terdapat industri kaca, pasir dan keramik. Pada
silicosis biasanya akan ditemukan gambaran egg shell calcification.
 215. Pneumoconiosis

• Definisi
 gangguan permanen pd struktur paru diakibatkan inhalasi debu
mineral yg disertai reaksi jaringan paru terhadap debu tersebut.
 215. Coal Worker Pneumoconiosis
(Antrakosis)

• The disease is caused by inhalation of the coal dust.

• Respirable dust  coal dust particles of the size 0.5 to 3
microns.

• Manifestasi Klinis
– First stage is called as simple pneumoconiosis which is
characterized by chronic cough, fever, expectoration and
dysponea on exertion, this is associated with little ventilatory
impairment.
– Second stage is called progressive massive fibrosis. It is
irreversible and continues even after cessation of the
exposure, prognosis is not good.
 215. Coal Worker Pneumoconiosis
(Antrakosis)
• Diagnosis
– History of exposure.
– Lung function Test:
• varies from normal to obstructive or restrictive or
combination of both.
– Diffusion decreased.
– Dysponea on exertion.
– X-ray chest:
• small nodules, 1-10 mm in upper lung zones, ground
glass appearance of the lung.
 215
Micronodule

Ground glass
appearance
215. Coal Worker Pneumoconiosis (Antrakosis)

Posteroanterior chest radiograph shows bilateral upper lobe–predominant peripheral

reticular opacities.
 215. Asbestosis

Asbestos-Related Pleural Disease. Again, there are innumerable pleural plaques, seen both en face (white arrows) and in
profile (black arrows).
 215. Silikosis

Silicosis with Progressive Massive Fibrosis. There are large conglomerate upper lobe "masses" (black
arrows). Multiple enlarged and calcified hilar lymph nodes are seen, many with rim-like or "egg-shell"
calcification (white arrows). There is scarring in both lower lobes (green arrows).
 215. Berylliosis

Chest radiograph shows bilateral mediastinal and hilar lymph node enlargement, as well as
internal fixation of a right clavicular fracture
 215. Siderosis

High-resolution CT scan shows numerous small nodules and branching areas of

hyperattenuation that are poorly defined and centrilobular. The diagnosis of siderosis was
proved at transbronchial lung biopsy.
 Tatalaksana
• Terminate exposure to prevent PMF.
• Corticosteroids, pulmonary lavage, lung
transplant.
• Treat complications: Pneumothorax, COPD,
cor pulmonale, T.B., vascular diseases.
 216
Seorang pasien pria 27 tahun datang dengan keluhan gelisah
dan bicara kacau. Sebelumnya pasien mengalami demam
menggigil yang berulang. Pada pemeriksaan fisik suhu 40oC,
kesadaran delirium. Dari hasil pemeriksaan sediaan hapus
darah tepi didapatkan adanya eritrosit dengan bentuk cincin
accole di dalamnya. Mekanisme apa yang menyebabkan
penurunan kesadaran pada pasien ini?
A. Desekuestrasi
B. Sekuestrasi
C. Rosetting
D. Aglutinasi
E. Adhesi
 Analisis soal
• Pasien ini menunjukkan gejala-gejala malaria serebral (keluhan
gelisah dan bicara kacau, kesadaran delirium, disertai demam tinggi
dan eritrosit dengan bentuk cincin accole didalamnya)
• Pada kasus malaria serebral seperti pada soal, khususnya infeksi
Plasmodium falciparum, terjadi sekuestrasi eritrosit pada pembuluh
darah sehingga menyebabkan infark dan perdarahan pada organ
vital  disfungsi organ
• Sekuestrasi  fenomena eritrosit yang terinfeksi parasit menempel
pada endotel vaskular  obstruksi mikrovaskular
• Mekanisme terjadinya sekuestrasi dapat melalui 2 proses:
– Rosetting
• ikatan spontan eritrosit yang terinfeksi parasit dengan eritrosit normal
– Sitoadherensi atau adhesi
• eritrosit yang terinfeksi parasit menempel pada endotel vascular
• Kedua proses tersebut, dapat terjadi secara bersamaan atau
terpisah, sehingga lebih tepat bila dipilih sekuestrasi

Chen, Q., Schlichtherle, M. and Wahlgren, M. (2000) Molecular Aspects of Severe Malaria. Clinical Microbiology Reviews 13, 439-450.
Chen, Q., Schlichtherle, M. and Wahlgren, M. (2000) Molecular Aspects of Severe Malaria. Clinical Microbiology Reviews 13, 439-450.
 Cerebral Malaria

• Possible cause:
• Binding of
parasitized red cells
in cerebral capillaries
→ sekuestrasi →
severe malaria
•  permeability of the
blood brain barrier
• Excessive induction
ofcytokines

http://www.microbiol.unimelb.edu.au
 Malaria Berat
• Malaria berat ditemukannya Plasmodium falciparum
stadium aseksual dengan minimal satu dari manifestasi
klinis atau didapatkan temuan hasil laboratorium (WHO,
2015):
– Perubahan kesadaran (GCS<11, Blantyre <3)
– Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan)
– Kejang berulang-lebih dari dua episode dalam 24 jam 4. Distres
pernafasan
– Gagal sirkulasi atau syok: pengisian kapiler > 3 detik,
– tekanan sistolik <80 mm Hg (pada anak: <70 mmHg) 6. Jaundice
(bilirubin>3mg/dL dan kepadatan parasit >100.000)
– Hemoglobinuria
– Perdarahan spontan abnormal
– Edema paru (radiologi, saturasi Oksigen <92%
Penatalaksanaan Kasus Malaria. IDI – WHO. 2017.
 Malaria Berat
• Gambaran laboratorium :
– Hipoglikemi (gula darah <40 mg%)
– Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15 mmol/L).
– Anemia berat (Hb <5 gr% untuk endemis tinggi, <7gr%
untuk endemis sedang-rendah), pada dewasa Hb<7gr%
atau hematokrit <15%)
– Hiperparasitemia (parasit >2 % eritrosit atau 100.000
parasit /μL di daerah endemis rendah atau > 5% eritrosit
atau 100.0000 parasit /μl di daerah endemis tinggi)
– Hiperlaktemia (asam laktat >5 mmol/L)
– Hemoglobinuria
– Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3 mg%)
Penatalaksanaan Kasus Malaria. IDI – WHO. 2017.
 Tata Laksana Malaria Berat
• Puskesmas/Faskes Primer  Rujuk dengan
diberikan artesunat IM 2,4 mg/KgBB
• Rumah Sakit  Artesunat IV 2,4 mg/KgBB
sebanyak 3x jam ke 0, 12, 24. Dilanjutkan 2,4
mg/KgBB setiap 24 jam sampai penderita
mampu minum obat.
• Ibu Hamil  Artesunat IV atau Kina HCl IV

Penatalaksanaan Kasus Malaria. IDI – WHO. 2017.

 Soal No. 217
Seorang laki-laki berusia 27 tahun, penderita HIV (+), datang ke
poliklinik RS dengan keluhan terdapat benjolan di leher. Benjolan
tidak terasa nyeri. Pada PF didapatkan TD 120/80mmHg, HR
80x/mnt, RR 18x/mnt dan suhu 38°C. Pada status lokalis terdapat
beberapa benjolan berdiameter 2-4 cm, nyeri tekan (-). Pada
pemeriksaan lab didapatkan pansitopenia, peningkatan LDH,
hiperurisemia. Pada pemeriksaan FNAB didapatkan gambaran
starry night. Apa diagnosis penyakit tersebut?

A. Acute lymphoblastic lymphoma

B. Burkitt lymphoma
C. Hodgkin lymphoma
D. Lymphoblastic lymphoma
E. TB kelenjar
 Analisis Soal
Adanya limfadenopati pada leher yang tidak nyeri serta
pansitonia, peningkatan LDH serta hiperurisemia mengarahkan
diagnosis ke limfoma. Hasil FNAB yang menunjukkan adanya
gambaran starry night merupakan gambaran khas untuk limfoma
burkit.

• Acute lymphoblastic lymphoma  ditandai dengan

peningkatan kadar leukosit dengan limfoblast yang dominan.
• Hodgkin lymphoma  pada FNAB akan ditemukan reed
Stenberg cell.
• Lymphoblastic lymphoma  merupakan varian dari limfoma
non Hodgkin yang jarang terjadi. Pada pemeriksaan akan
ditemukan limfoblast yang dominan.
• TB kelenjar  pada FNAB akan ditemukan sel datia langhans.
 217. Lymphoma
• Malignansi klonal yang berasal dari sel limfoid
 dapat berupa precursor atau mature T-cell
or B-cell
• Mayoritas berasal dari B- cell origin
• Terbagi dalam 2 jenis :
 1. Hodgkin’s lymphoma
 2. Non - Hodgkin’s lymphoma
 Etiologi
• Beberapa studi menujukkan hubungan
dengan infeksi:
EBV
 Human Herpes Virus 6
 CMV

• High EBV titers and the presence of EBV

genomes in Reed-Sternberg cells
• Surface markers suggest T cell or B cell
lineage
Limfoma Non Hodgkin vs Limfoma Hodgkin
Gambaran Starry Night pada Limfoma
Burkitt
 Soal No. 218
Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang ke praktek dokter
umum dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 3 bulan
yang lalu. Sesak napas dirasakan saat beraktivitas maupun
beristirahat. Keluhan disertai rasa lemah dan bengkak pada
tungkai bawah. Pasien merokok sejak usia SMP. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan TD 170/100 mmHg, HR : 80x/menit, RR :
30x/menit, dan edema tungkai bawah bilateral. Pemeriksaan
penunjang apa yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis?

A. Troponin T
B. CK-MB
C. NT Pro BNP
D. Glukosa Darah Sewaktu
E. Ureum dan Kreatinin Darah
 Analisis soal
• Adanya keluhan sesak napas yang memberat saat aktivitas dan istirahat
serta bengkak pada tungkai menunjukkan bahwa pasien kemungkinan
mengalami CHF.
• Pada CHF dapat dilakukan pemeriksaan NT pro BNP yang merupakan
substansi yang diproduksi oleh dinding ventrikel kiri terutama saat
ventrikel tersebut teregang.
• Pada gagal jantung dibutuhkan kerja jantung yang lebih agar dapat
memompa darah ke seluruh tubuh sehingga biasanya ventrikel akan
meregang dan kadar NT pro BNP akan meningkat.

• Troponin T dan CK-MB  merupakan kardiak marker yang kadarnya

akan meningkat saat terjadi infark miokard.
• Glukosa Darah Sewaktu  diperiksa jika pasien dicurigai DM.
• Ureum dan Kreatinin Darah  kadarnya akan meningkat jika terjadi
penurunan fungsi ginjal.
 218. Gagal Jantung

• Contoh aktivitas fisik biasa: berjalan cepat, naik tangga 2 lantai

• Contoh aktivitas fisik ringan: berjalan 20-100 m, naik tangga 1 lantai
Pathobiology of Human Disease: A Dynamic Encyclopedia of Disease Mechanisms
 218. Gagal Jantung

• B-type Natriuretic Peptide (BNP) adalah hormon yang dihasilkan

oleh otot jantung ketika otot bilik (ventrikel) jantung meregang
atau mengalami tekanan. BNP berfungsi mengatur keseimbangan
pengeluaran garam dan air, termasuk mengatur tekanan darah.
BNP diproduksi sebagai pre-hormon yang disebut proBNP.
• Jika jantung, khususnya ventrikel kiri fungsinya terganggu, kadar
NT-ProBNP di dalam darah akan meningkat. Karena itu, NT-proBNP
digunakan sebagai penanda untuk deteksi gagal jantung.
 Soal No. 219
Seorang wanita, 23 tahun, datang dengan keluhan
diare. Diare terkadang disertai lendir. Diare paling
parah dirasakan pada pagi hari, yaitu sekitar 3-4 kali
BAB. Pasien juga mengeluhkan diare kambuh setiap
pasien menghadapi ujian. Pada pemeriksaan
ditemukan lendir pada feses. Tatalaksana yang tepat
adalah…

A. laxative
B. probiotik
C. makanan berserat
D. obat spasmolitik
E. Loperamide
 Analisis Soal
• Adanya keluhan diare yang yang dirasakan jika pasien
menghadapi ujian menunjukkan bahwa pasien mengalami
irritable bowel syndrome.
• Tatalaksana IBS disesuaikan dengan gejala yang dialami oleh
pasien. Jika pasien mengalami konstipasi maka akan diberikan
pencahar namun jika pasien mengalami diare maka akan
diberikan obat antidiare berupa loperamide.

• Laxative  diberikan pada pasien yang mengalami konstipasi

• Probiotik  tidak rutin diberikan pada diare
• makanan berserat  dihindari karena dapat memperberat
kerja usus pada diare
• obat spasmolitik  hanya diberikan pada keadaan spasme
otot.
 219. IBS
• Irritable Bowel Syndrome (IBS)  kelainan
fungsional usus kronik berulang dengan nyeri
atau rasa tidak nyaman pada abdomen yang
berkaitan dengan defekasi atau perubahan
kebiasaan buang air besar setidaknya selama 3
bulan.
• Rasa kembung, distensi, dan gangguan
defekasi merupakan ciri-ciri umum dari IBS.
• Tidak ada bukti kelainan organik.

Konsensus IBS. Perhimpunan Gastroenterologi Indonesia. 2013

 219. IBS
Menurut kriteria Roma III, IBS dibagi menjadi 3 subkelas yaitu:
– IBS dengan diare (IBD-D):
• Feses lembek/cair ≥25% waktu dan feses padat/bergumpal <25% waktu
• Ditemukan pada sepertiga kasus
• Lebih umum ditemui pada laki-laki
– IBS dengan konstipasi (IBS-C):
• Feses padat/bergumpal ≥25% waktu dan feses lembek/cair <25% waktu
• Ditemukan pada sepertiga kasus
• Lebih umum ditemui pada wanita
– IBS dengan campuran kebiasaan buang air besar atau pola siklik
(IBS-M)
• Feses padat/bergumpal dan lembek/cair ≥25% waktu
• Ditemukan pada sepertiga kasus
– Catatan : yang dimaksud dengan 25% waktu adalah 3 minggu
dalam 3 bulan.

Konsensus IBS. Perhimpunan Gastroenterologi Indonesia. 2013

 Tatalaksana IBS
• Non farmakologi
– IBS tipe konstipasi diet tinggi serat
– IBS tipe diare  membatasi makanan yang
mencetuskan gejala
• Farmakologi
– IBS-C  bulking agent, laksatif, antagonis reseptor
5HT3 (prucalopride), aktivator kanal klorida C2 selektif
(lubiprostone)
– IBS-D antidiare (loperamide), antagonis reseptor
5HT3, antidepresan
– Nyeri, kembung dan distensi  antispasmodik,
antibiotik (rifaximin), probiotik, antidepresan

Konsensus IBS. Perhimpunan Gastroenterologi Indonesia. 2013

 Soal No. 220
Seorang perempuan, 70 tahun, datang berobat ke
puskesmas dengan keluhan nyeri punggung sejak 3
bulan yang lalu, dan memberat 1 minggu terakhir
sampai sulit berjalan. Pada pemeriksaan rontgen
didapatkan kompresi vertebral lumbal 2. Apa
peneriksaan penunjang berupa serum marker
formation bone yang sesuai dengan kasus diatas?

A. Osteocalcin
B. N terminal cross-linking telopeptide (NTX)
C. Tetrate-resistant acid phosphatase (TRAP)
D. Pyridinoline
E. Deoxypiridinoline
 Analisis Soal
• Adanya pasien geriatri yang mengalami nyeri
punggung sejak 3 bulan dengan gambaran
komperesi pada vertebral lumbal 2 menunjukkan
bahwa pasien mengalami osteoporosis.
• Pada osteoporosis maka serum marker dari bone
formation adalah osteocalcin.

• N terminal cross-linking telopeptide (NTX),

Tetrate-resistant acid phosphatase (TRAP),
Pyridinoline Deoxypiridinoline  marker
pemecahan tulang (bone resorption)
 Biomarker Bone Turnover
Biochemical markers of bone turnover reflect bone formation or bone resorption.
These markers (both formation and resorption) may be elevated in high-bone-turnover
states (eg, early postmenopausal osteoporosis) and may be useful in some patients for
monitoring early response to therapy.

Currently available serum markers of bone formation (osteoblast products) include the
following:
• Bone-specific alkaline phosphatase (BSAP)
• Osteocalcin (OC)
• Carboxyterminal propeptide of type I collagen (PICP)
• Aminoterminal propeptide of type I collagen (PINP)

Currently available urinary markers of bone resorption (osteoclast products) include the
following:
• Hydroxyproline
• Free and total pyridinolines (Pyd)
• Free and total deoxypyridinolines (Dpd)
• N-telopeptide of collagen cross-links (NTx) (also available as a serum marker)
• C-telopeptide of collagen cross-links (CTx) (also available as a serum marker)
• Tetrate-resistant acid phosphatase (TRAP)
OPTIMA JAKARTA
OPTIMA JAKARTA
 Soal No. 221
Seorang laki-laki, 39 tahun, datang ke praktek dokter umum dengan
keluhan sesak disertai batuk pilek sejak 3 hari yang lalu. Pasien sejak kecil
sering mengalami batuk pilek yang berulang sehingga pasien harus di
rawat di RS. Ibu dan kakak kandung pasien sering mengalami hal serupa.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak kurus dengan status gizi
kurang, terdapat bantuan otot pernapasan aktif, hipersonor dan wheezing
di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan tes keringat didapatkan kadar
natrium dan klorida keringat meningkat diatas 60 mmol/l. Apakah
diagnosis pasien tersebut?

A. Asma Bronkiale
B. Kistik Fibrosis
C. Bronkiektasis
D. TB Paru
E. PPOK
 Analisis soal
• Adanya keluhan batuk pilek sejak kecil dan riawayat yang sama di
keluarga menunjukka bahwa pasien mengalami penyakit yang
diturunkan secara genetik. Adanya malnutrisi, wheezing dan hipersonor
serta pada tes keringat, kadar natrium dan klorida keringat yang
meningkat > 60 mmol/L menunjukkan bahwa pasien mengalami
penyakit kistik fibrosis.
• Kistik fibrosis merupakan penyakit genetik autosomal resesif yang
menyebabkan disfungsi dari kelenjar eksokrin. Abnormalitas dari
kelenjar eksokrin ini akan mengakibatkan obstruksi kelenjar dan ductus
dari berbagai organ.

• Asma Bronkiale  ditandai dengan sesak yang memberat jika terkena

debu atau dingin.
• Bronkiektasis  batuk-batuk produktif dengan dahak 3 lapis
• TB Paru  batuk, demam, keringat malam dan BB turun
• PPOK  riwayat merokok, batuk-batuk kronis atau sesak
 221. Cystic Fibrosis
 an autosomal recessive disorder characterized by
dysfunction of exocrine glands.

Manifestasi Klinis
• Failure to thrive in children
• Increased anterior/posterior chest diameter
• Basilar crackles and hyperresonance to percussion
• Digital clubbing
• Chronic cough
• Abdominal distention
• Greasy, smelly feces
 Pemeriksaan
• Pilocarpine iontophoresis (sweat chloride test)
 diagnostic of CF if sweat chloride is >60
mmol/L on two separate tests on consecutive
days.
• DNA testing may be useful for confirming the
diagnosis and providing genetic information
for family members.
 Soal No. 222
Seorang wanita 55 tahun, datang ke dokter praktek umum
dengan keluhan bengkak pada kaki kiri sejak 3 minggu
sebelumnya. Sudah berobat ke puskesmas namun tidak ada
perbaikan. Riwayat pengobatan limfoma. Pemeriksaan TTV
dbn. Pemeriksaan fisik seperti gambar dibawah. Stemmer
sign (+).

Apakah diagnosis yang tepat pada kasus diatas?

A. Limfangitis
B. Limfedema
C. Insuffisuensi vena kronik
D. Thrombosis vena dalam
E. Buerger disease
 Analisis soal
• Adanya keluhan berupa bengkak pada kaki kiri dengan riwayat
pengobatan limfoma sebelumnya menunjukkan bahwa pasien
mengalami limfedema.
• Pada PF ditemukan stemmer sign (+) yang menandakan bahwa kulit
pada pangkal MTP 2 tidak dapat dicubit atau ditarik yang menunjukkan
bahwa pasien mengalami limfedema.

• Limfangitis  peradangan pada saluran limfa yang bermanifestasi

berupa alur kemerahan pada kulit
• Insuffisuensi vena kronik  merupakan penyakit yang diakibatkan
gangguan pada vena yang dapat bermanifestasi sebagai dermatitis
stasis, varises ataupun ulkus vena.
• Thrombosis vena dalam  ditandai dengan bengkak, merah unilateral
pada tungkai.
• Buerger disease  ditandai dengan nekrosis pada ujung ekstremitas.
 222. Lymphoedema
Definisi
• A primary role of the lymphatic system is to
transport proteins from the interstitium to the
heart.
• When the transport capacity of the lymphatic
system is reduced, proteins accumulate in the
interstitium.
• Accumulated proteins attract water, which
creates a high protein swelling in the
subcutaneous tissues called lymphedema.
 Etiologi
Secondary Lymphedema
• Occurs secondary to a disruption or
obstruction of the lymphatic system caused
by:
1. Filariasis (#1 cause worldwide).
2. Lymph node surgery/radiation due to cancer (#1
cause in the United States).
3. Other: chronic venous insufficiency (CVI) deep
vein thrombosis (DVT), infection, surgery/trauma,
lipedema, and obesity
Manifestasi Klinis
 Pemeriksaan
Laboratorium
• Blood urea nitrogen, creatinine, liver function
tests, albumin, urine analysis, and thyroid
function tests are obtained to exclude possible
systemic causes of edema.
• Genetic testing may be practical in defining a
specific hereditary syndrome with a discret gene
mutation such as lymphedema distichiasis
(FOXC2), Milroy’s disease (VEGFR-3), Meige’s
disease, or Klippel-Trenaunay-Weber syndrome.
Stemmer Sign

kulit pada pangkal MTP 2 tidak dapat dicubit

atau ditarik
 222. Tatalaksana
• Complete decongestive therapy (CDT) is backed
by longstanding research and experience as the
primary treatment of choice for lymphedema in
both children and adults
• CDT involves a two-phase treatment program:
• Phase 1—Reduce tissue congestion of affected
body part with daily treatments:
– Manual lymph drainage.
– Skin care.
– Compression wrapping of limb.
– Decongestive exercises.
 222. Tatalaksana
Phase 2—Maintain decongestion with
Home Maintenance Program:
– Daily use of elastic and inelastic compression garments
that are properly fitted according to circumference and
length to prevent lymphedema from returning.
– Compression is graduated; most of the compression is
distal with decreasing compression in the stocking
proximally.
– Different knits and compression classes are available for
different stages of lymphedema.
– Choices of garments include belowthe-knee stockings,
thigh-high stockings, pantyhose, sleeves, bras, and truncal
garments.
 Soal No. 223
Pria, 18 tahun, dibawa ke IGD dengan keluhan kejang. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan carpopedal spasm,
bronchospasm dan laryngospasm. Pada pemeriksaan EKG
didapatkan QT memanjang. Pada pemeriksaan lab
didapatkan kadar kalsium rendah. Pasien riwayat operasi
kelenjar tiroid 3 bulan yang lalu. Kemungkinan penyebab
pada pasien tersebut adalah…

A. Penurunan produksi Vitamin D

B. Penurunan penyerapan kalsium
C. Peningkatan sekresi albumin
D. Penurunan sekresi hormon PTH
E. Penurunan absorbsi magnesium
 Soal No. 223

• Pasien datang dengan kejang, carpopedal spasm,

bronkospasme, laringospasme dan QT
memanjang pada EKG menunjukkan bahwa
pasien mengalami hipokalsemia.
• Diagnosis ini ditunjang dengan kadar kalsium
yang rendah pada pemeriksaan lab.
• Adanya riwayat operasi kelenjar tiroid dapat
menjadi faktor risiko terjadinya hipokalsemia
karena hipoparatirioid yang dapat terjadi sebagai
akibat komplikasi operasi tiroid.
223. FISIOLOGI KALSIUM
 Gejala Hipokalsemia
• Sistemik • Kardiak
– Confusion – Prolonged QT interval
– kelemahan – Perubahan gelombang T
• Neuromuskular • Okular
– Paresthesia – katarak
– Psikosis • Dental
– Kejang – Hipoplasia enamel gigi
– Chovstek sign • Pernafasan
– Depresi – Laryngospasm
– Bronkospasm
– stridor
 Hipokalsemia

Chvostek sign
• Tap facial nerve 
twitching of lip and
spasm of facial muscles
 Soal No. 224
Wanita usia 65 tahun datang dengan keluhan kuning pada
mata dan kulit selama 3 hari. Keluhan tidak disertai demam
mual muntah dan sakit perut. Pasien memiliki kebiasaan
makan makanan berlemak dan memakai kontrasepsi. Pasien
menyangkal ada riwayat batu empedu. TTV dalam batas
normal. Pada PF didapatkan Courvoisier Sign Positif.
Diagnosis yang mungkin pada pasien ini adalah…

A. Batu common bile duct

B. Batu pada vesica fellea
C. Batu ductus cysticus
D. Batu tersembunyi
E. Ca Caput Pankreas
 Soal No. 224
• Adanya keluhan berupa icterus serta kebiasan
makan makanan yang berlemak dan courvosier
sign positif menunjukkan bahwa pasien
mengalami Ca caput pancreas.
• Courvosier sign menyatakan bahwa pasien
dengan jaundice dan terabanya pembesaran
kantong empedu yang tidak nyeri (nontender)
kemungkinan mengalami keganasan pancreas
atau bilier sampai terbukti tidak.
• Penggunaan kontrasepsi tidak memiliki hubungan
dengan kejadian Ca caput pankreas
 224. Tumor Pankreas
• 90% tumor ganas pada eksokrin pankreas.
• Angka kematian tinggi, 98% meninggal.
• Faktor risiko
– Eksogen (merokok, diet tinggi lemak, alkohol,
kopi, zat karsinogen industri)
– Endogen (usia, riwayat penyakit pankreas)
– Genetik (mutasi gen K-ras, deplesi dan mutasi gen
p53, p16, DPC4, dan BRCA2)
 Tumor Pankreas
Manifestasi klinis Pemeriksaan Penunjang
• Nyeri perut (90% kasus) • Lab (kenaikan serum amilase, lipase,
glukosa; anemia, hipoalbuminemia,
• Penurunan BB lebih dari 10% kenaikan bilirubin serim, alkali fosfatase,
• Ikterus obstruktif (80-90% tumor kaput gamma GT, PT memanjang, kenaikan
pankreas) enzim transaminase, dsb
• Gizi kurang • Tumor marker (CEA naik pada 85%, Ca
19-9 memiliki sensitivitas dan
• Teraba massa padat pada epigastrium, spesifisitas lebih tinggi)
sulit digerakkan
• Radiografi (filling defect, angka 3
• Ikterus dan pembesaran kandung terbalik)
empedu (Cuorvoisier’s sign)
• USG
• Hepatosplenomegai
• CT Scan
• Nodul periumbilikus (Sister Mary Joseph’s • MRI
nodule)
• ERCP (menyingkirkan diagnosis kelainan
• Trombosis vena dan migratory gastroduodenum dan ampula Vateri)
thrombophlebitis (Trousseau’s syndrome)
• EUS (endoscopic ultrasonography)
• Perdarahan GI
• Edema tungkai
 Soal No. 225
Seorang wanita 35 tahun datang ke UGD dengan keluhan
demam sejak 1 hari yang lalu disertai nyeri pinggang kanan,
menggigil, 2 hari sebelumnya mengeluh sering kencing
berwarna kuning keruh. Pada pemeriksaan carik celup nitrit
positif, leukosit esterase +3, BJ urin 1.035, pH 5,5, darah (+)
urobilinogen (+). Parameter apa yang menegakkan diagnosis
diatas?

A. Nitrit dan leukosit esterase

B. Nitrit dan darah
C. pH dan BJ
D. Darah dan leukosit esterase
E. Urobilinogen
 Soal No. 225
• Adanya keluhan berupa demam, nyeri pinggang dan BAK
keruh mengarahkan diagnosis ke arah pyelonephritis.
• Pada pyelonephritis akan ditemukan peningkatan leukosit
esterase yaitu enzim yang terdapat dalam leukosit dan
nitrit (+) yang menandakan adanya bakteri yang merubah
nitrat menjadi nitrit dalam urin.
• Leukosit esterase merupakan enzim yang terdapat dalam
leukosit jika leukosit tersebut lisis.
– Leukosit esterase yang positif dalam urin menandakan bahwa
pasien mengalami pyuria.
• Urobilinogen  hasil metabolisme bilirubin di usus dan
sebagian kecil di ekskresikan di urin sehingga pada kondisi
normal dapat ditemukan urobilinogen (+).
 Soal No. 225

• Adanya keluhan berupa demam, nyeri pinggang

dan BAK keruh mengarahkan diagnosis ke arah
pyelonephritis.
• Pada pyelonephritis akan ditemukan peningkatan
leukosit esterase yaitu enzim yang terdapat
dalam leukosit dan nitrit (+) yang menandakan
adanya bakteri yang merubah nitrat menjadi
nitrit dalam urin.
 225. Pielonefritis Akut
• Trias gejala pielonefritis: demam, nyeri ketok CVA, mual/
muntah.

• Pemeriksaan penunjang:
– Urinalisis: didapatkan pyuria (>5-10 leukosit/LPB, aatau
didapatkan esterase leukosit yang positif.
– Pemeriksaan radiologi umumnya tidak dibutuhkan untuk
menegakka diagnosis, kecuali pada gejala yang tidak khas, atau
pada pasien yang tidak respons terhadap terapi.

• Tatalaksana adalah antibiotik. DOC: fluoroquinolones,

cephalosporins, penicillins, extended-spectrum penicillins,
carbapenems, atau aminoglycosides.
 225. Infeksi Saluran Kemih
• Pielonefritis
 Inflamasi pada ginjal & pelvis renalis
 Demam, menggigil, mual, muntah, nyeri pinggang, diare,
 Lab: silinder leukosit, hematuria, pyuria, bakteriuria, leukosit
esterase +.
• Sistitis:
 Inflamasi pada kandung kemih
 Disuria, frekuensi, urgensi, nyeri suprapubik, urin berbau,
 Lab: pyuria, hematuria, leukosit esterase (+) nitrit +/-.
• Urethritis:
 Inflamasi pada uretra
 Disuria, frekuensi, pyuria, duh tubuh.
 Lab: pyuria, hematuria, leukosit esterase (+), nitrit (-).
 Soal No. 226
Pasien wanita, 58 tahun, datang dengan anaknya ke
poliklinik. Keluhan nyeri punggung 7 tahun yang lalu
dan memberat 7 bulan terakhir. Pasien dengn keluhan
membungkuk tidak ada riwayat HT dan DM. Pasien
sering minum pil KB rutin. Pemeriksaan TTV dalam
batas normal, kifosis (+). Apakah pemeriksaan awal
yang dilakukan?

A. Pemeriksaan darah rutin

B. Foto polos vertebra
C. MRI lumbal
D. Ct scan vertebral
E. Identifikasi Densitas tulang
 Soal No. 226

• Pasien kemungkinan mengalami osteoporosis

karena ditemukannya nyeri punggung, usia tua
dan kifosis.
• Dalam pemeriksaan osteoporosis dapat dilakukan
pemeriksaan berupa foto polos vertebra untuk
melihat apakah sudah terjadi fraktur patologis
pada pasien tersebut.
 226. Osteoporosis
• Penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan
densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur
tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.
• Compromised bone strength
• Tipe osteoporosis
– Osteoporosis tipe I  pasca menopause (defisiensi esterogen)
– Osteoporosis tipe II  senilis (gangguan absorbsi kalsium di
usus)
• Faktor risiko osteoporosis
– Usia, genetik, lingkungan, hormon, sifat fisik tulang
• Dapat menyebabkan fraktur patologis
 Tanda dan Gejala
• Seringnya tanpa
gejala – silent
disease
• Gejala lain yang
dapat muncul
Nyeri punggung
Fraktur patologis
Penurunan tinggi
badan
Imobilisasi
Kifosis bertambah
 Fraktur Kompresi pada Osteoporosis
• Wedge fractures –
collapse of the
anterior or posterior
of the vertebral body

• Biconcave
fractures – collapse of
the central portion of
both vertebral body
endplates

• Crush fractures –
collapse of entire
vertebral body
 Soal No. 227
Seorang perempuan usia 67 tahun datang ke praktik dokter
umum dengan keluhan bengkak pada lengan kanan sejak 3
bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat kemoterapi untuk
kanker payudara sejak setahun terakhir. Terdapat riwayat
infeksi pada lengan kanan yang bengkak. TTV dalam batas
normal. Pada status lokalis terdapat pitting edema,
gambaran hiperkeratotik. Apa diagnosis pasien?

A. Trombosis vena dalam

B. Gagal jantung
C. Thromboflebitis
D. Limfaedema primer
E. Limfaedema sekunder
 Soal No. 227
• Pasien kemungkinan mengalami limfedema karena adanya
bengkak pada lengan kanan dengan riwayat kemoterapi kanker
payudara sebelumnya. Adanya gambaran pitting edema dan
hiperkeratotik mengonfirmasi diagnosis ini.
• Limfedema merupakan pembengkakan pada saluran limfe yang
dapat dibagi menjadi primer dan sekunder.
• Limfedema primer merupakan pembengkakan limfe yang
terjadi akibat sebab genetik.
• Sedangkan limfedema sekunder terjadi akibat sebab sekunder
seperti kemoterapi, operasi ataupun infeksi.

• Trombosis vena dalam  didapatkan gejala berupa bengkak

unilateral pada tungkai.
• Gagal jantung  terdapat riwayat sesak dan tanda-tanda
kongesti.
• Thromboflebitis  merupakan peradangan pada vena.
• Limfaedema primer  terjadi akibat genetik.
 227. Lymphoedema
Definisi
• A primary role of the lymphatic system is to
transport proteins from the interstitium to the
heart.
• When the transport capacity of the lymphatic
system is reduced, proteins accumulate in the
interstitium.
• Accumulated proteins attract water, which
creates a high protein swelling in the
subcutaneous tissues called lymphedema.
 Etiologi
Primary Lymphedema
• Occurs when the lymphatic system does not maturate
properly during fetal development.
1. Aplasia.
2. Hypoplasia.
3. Hyperplasia.
• Can be familial, genetic, or hereditary.
• Lymphedema congenital: symptoms present at birth.
• Lymphedema praecox: symptoms onset before the age of
35 (commonly during puberty).
• Lymphedema tardum: symptoms onset at the age of 35 or
after.
 Etiologi
Secondary Lymphedema
• Occurs secondary to a disruption or
obstruction of the lymphatic system caused
by:
1. Filariasis (#1 cause worldwide).
2. Lymph node surgery/radiation due to cancer (#1
cause in the United States).
3. Other: chronic venous insufficiency (CVI) deep
vein thrombosis (DVT), infection, surgery/trauma,
lipedema, and obesity
 Soal No. 228
Laki-laki, 50 tahun, datang dengan gangguan pendengaran
sejak 1 bulan yang disertai telinga berdenging, sakit kepala
berputar. Pasien sedang menjalani pengobatan TB dan
memiliki hipertensi. Pada pemeriksaan otoskop didapatkan
membrane timpani intak, keabu-abuan, refleks cahaya +
kedua telinga. Keluhan pada pasien tersebut merupakan
komplikasi dari obat apa?

A. Etambutol
B. INH
C. Streptomisin
D. Hidroklortiazid
E. Captopril
 Soal No. 228
Obat TB yang dapat bersifat ototoksik dan
menyebabkan gangguan pendengaran adalah
streptomisin.

• Etambutol  menyebabkan buta warna merah-hijau

• INH  menyebabkan neuropati perifer
• Hidroklortiazid  dapat meningkatkan kadar asam
urat
• Captopril  meningkatkan kadar bradykinin
sehingga dapat menyebabkan batuk dan
angioedema.
228. Efek samping OAT
 Soal No. 229
Seorang wanita, 45 tahun, datang dengan keluhan luka
pada kaki. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ulkus
digiti 2 pedis dekstra. Pasien juga mengeluhkan nyeri
pada tungkai terutama saat berjalan. Terdapat riwayat
kemoterapi kanker payudara dan pasien sudah
dinyatakan sembuh. Apakah kemungkinan diagnosis
pasien diatas?

A. Acute limb ischemic

B. Ulcus varicosum
C. Tromboangitis obliterans
D. Critical limb ischemic
E. Deep vein thrombosis
 Soal No. 229
• Pasien kemungkinan mengalami peripheral arterial disease berupa
chronic limb ischemia karena didapatkan adanya nyeri pada tungkai
terutama saat berjalan.
• Adanya ulkus pada digiti 2 menunjukkan bahwa CLI yang dialami oleh
pasien tergolong kedalam CLI stage 3 atau 4 yang termasuk kedalam
critical limb ischemia.

• Acute limb ischemic  ditandai dengan gejala pallor, pulseless, pain,

poikiloterm, paresthesia dan paralisis.
• Ulcus varicosum  terjadi akibat insuffisiensi vena kronik yang
bermanifestasi sebagai ulkus yang muncul pada maleoulus medial.
• Tromboangitis obliterans  terkait dengan rokok, ditandai dengan
adanya nekrosis pada ujung ekstremitas.
• Deep vein thrombosis  ditandai dengan bengkak, nyeri, panas pada
tungkai unilateral.
 229. Peripheral Artery Disease
Term Definition
Claudication Fatigue, discomfort, cramping, or pain of vascular origin in
the muscles of the lower extremities that is consistently
induced by exercise and consistently relieved by rest (within
10 min).
Acute limb ischemia Acute (<2 wk), severe hypoperfusion of the limb
(ALI) characterized by these features: pain, pallor, pulselessness,
poikilothermia (cold), paresthesias, and paralysis.
• One of these categories of ALI is assigned (Section 10):
I. Viable—Limb is not immediately threatened; no sensory
loss; no muscle weakness; audible arterial and venous
Doppler.
II. Threatened—Mild-to-moderate sensory or motor loss;
inaudible arterial Doppler; audible venous Doppler; may be
further divided into IIa (marginally threatened) or IIb
(immediately threatened).
III. Irreversible—Major tissue loss or permanent nerve
damage inevitable; profound sensory loss, anesthetic;
profound muscle weakness or paralysis (rigor); inaudible
arterial and venous Doppler
 PAD Classification

• Stages III and IV are equivalent to “critical limb

ischaemia“ (CLI)
 Soal No. 230
Seorang perempuan berumur 57 tahun datang ke UGD
rumah sakit dengan keluhan sesak yang semakin memberat
sejak 1 minggu yang lalu. Pasien memiliki riwayat hipertensi
tapi tidak pernah kontrol ke dokter. Dilakukan pemeriksaan
fisik, TD 210/110 mmHg, nadi 100x/menit, RR 24x/menit,
suhu 35,5o C. Pada kedua lapang paru ronkhi +/+, gallop +/+.
Apakah yang menyebabkan pasien sesak?

A. Cairan eksudat masuk ke alveolus

B. Cairan transudat masuk ke alveolus
C. Penurunan tekanan hidrostasis dan plasma protein
D. Peningkatan tekanan plasma protein
E. Masuknya cairan ke pleura (efusi pleura)
 Soal No. 230
Pasien kemungkinan mengalami CHF dengan tanda kongesti karena
ditemukan adanya sesak kronik dengan riwayat hipertensi yang tidak
terkontrol.
Adanya ronchi dan gallop menunjukkan bahwa kongesti menyebabkan
transudasi cairan masuk ke alveolus.

• Cairan eksudat masuk ke alveolus  terjadi pada infeksi paru seperti

pneumonia
• Penurunan tekanan hidrostasis dan plasma protein  turunnya tekanan
hidrostatis tidak menimbulkan transudasi cairan ke alveolus
• Peningkatan tekanan plasma protein  tidak menyebabkan transudasi
cairan ke alveolus.
• Masuknya cairan ke pleura (efusi pleura)  ditandai dengan sesak yang
berkurang dengan perubahan posisi dan perkusi dada menjadi redup.
 230. Gagal Jantung Kongestif
• Adanya 2 kriteria mayor, atau 1 kriteria mayor
dan 2 kriteria minor
• Kriteria minor dapat diterima bila tidak
disebabkan oleh kondisi medis lain seperti
hipertensi pulmonal, penyakit paru kronik,
asites, atau sindrom nefrotik
• Kriteria Framingham Heart Study 100% sensitif
dan 78% spesifik untuk mendiagnosis
Sources: Heart Failure. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition.
Archives of Family Medicine 1999.
OPTIMA JAKARTA
OPTIMA JAKARTA
 Soal No. 231
Seorang laki-laki datang dengan keluhan sesak nafas.
Sesak disertai batuk sejak 3 tahun terkadang dahak
kehitaman. TTV normal. PF perkusi sonor, stem
fremitus normal, auskultasi suara napas vesikuler.
Radiologi didapatkan gambaran bulatan kecil-kecil di
paru bagian atas. Apa sel yang menjadi pertahanan
pertama dari paru-paru?

A. Sel goblet
B. Sel plumosit tipe 2
C. Sel alveolar
D. Sel makrofag alveolar
E. Sel pneumosit tipe 1
 Soal No. 231
Sel yang menjadi pertahanan pertama pada paru-paru
terhadap benda asing adalah sel makrofag alveolar
atau disebut juga dengan sel debu.

• Sel goblet  penghasil mucus pada saluran napas

• Sel pneumosit tipe 2  menghasilkan surfaktan
• Sel alveolar  terdiri dari sel pneumosit tipe 1 dan 2
• Sel pneumosit tipe 1  melapisi dinding alveolus
untuk memaksimalkan pertukaran gas.
 Soal No. 232
Seorang pasien datang dengan keluhan terdapat
benjolan di leher. Pada pemeriksaan TTV normal. Pada
PF terdapat benjolan di mediastinum, radiologi
didapatkan timoma. Dimana tempat tersering
terjadinya kelainan tersebut?

A. Mediastinum superior dan anterior

B. Mediastinum inferior dan posterior
C. Mediastinum posterior
D. Mediastinum superior
E. Mediastinum anterior
 Soal No. 232

• Pasien tersebut mengalami tumor dari kelenjar

timus yang disebut dengan timoma.
• Timoma merupakan salah satu tumor
mediastinum yang berasal dari mediastinum
anterior.
 232. Thymoma
• Thymoma originates within the epithelial cells of
the thymus, a lymphoid organ located in the
anterior mediastinum.
• Etiology
– The etiology of thymomas has not been elucidated;
– however, these lesions have been associated with
various systemic syndromes.
• As many as 30-40% of patients who have a
thymoma experience symptoms suggestive of
MG
 232. Thymoma
• Manifestasi klinis
– These patients may present with cough, chest
pain, superior vena cava (SVC) syndrome,
dysphagia, and hoarseness if the recurrent
laryngeal nerve is involved.
– One third of cases are found incidentally on
radiographic examinations during a workup for
myasthenia gravis (MG).
 Soal No. 233
Pasien, 37 tahun, datang dengan keluhan batuk- batuk
berdahak berwarna hijau. Riwayat AIDS dengan terapi
selama 3 tahun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
ronchi basah kasar. Pada rontgen didapatkan Infiltrat
difus pada hilis kiri dan kanan. Penyebab penyakit
pada pasien tersebut adalah…

A. Pneumocyitis Jeruvecii
B. Legionella longbeache
C. Kleibseilla pneumonia
D. Staphilococus pneumonia
E. Mycoplasma pneumonia
 Soal No. 233
Pasien AIDS dengan keluhan batuk dan ronchi basah kasar serta
gambaran infiltrate diffuse pada hilus kiri dan kanan menunjukkan
bahwa pasien kemungkinan mengalami infeksi oportunistik berupa
Pneumocytis jiroveci.
Pneumocytis jiroveci merupakan penyakit yang disebabkan oleh
P.jiroveci yang biasa nya terjadi pada hampir 95% pasien HIV dengan
CD < 200/mm3.
• Legionella longbeache  menyebabkan pneumonia atipikal dgn
gambaran rontgen konsolidasi perifer
• Kleibseilla pneumonia  menyebabkan pneumonia atipikal yang
ditandai dengan infiltrate difus bilateral.
• Staphilococus pneumonia  tidak ada
• Mycoplasma pneumonia  penyebab pneumonia atipikal yang
ditandai dengan infiltrate difus bilateral serta cold agglutinin (+).
233. Koinfeksi TB-HIV
233. Koinfeksi TB-HIV
 Soal No. 234
Seorang perempuan berusia 35 tahun datang ke poliklinik
dengan keluhan peningkatan berat badan terutama di wajah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi, dengan wajah
bulat dan striae di perut. Pemeriksaan laboratorium
menunjukkan hiperglikemia, kadar kortisol dan androgen
yang tinggi. Apakah hormon yang meningkat sehingga
menyebabkan hipertensi pada kasus ini yang paling tepat?

A. Kortisol
B. Aldosterone
C. Androgen
D. Thyroid
E. Estrogen
 Soal No. 234
Pasien kemungkinan mengalami cushing syndrome karena
ditemukan adanya peningkatan BB, hipertensi, moon face
dan striae abdomen.
Cushing syndrome disebabkan oleh peningkatan kadar
kortisol yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan
darah.

• Aldosterone  dapat menyebabkan hipertensi sekunder,

hipokalemia dan alkalosis metabolic.
• Androgen  pada wanita dapat menyebabkan terjadinya
PCOS dan hirsutism.
• Thyroid  kelainan tiroid ditandai dengan berdebar-debar,
BB turun dan tidak tahan panas.
• Estrogen  dapat meyebabkan palmar eritem dan
ginekomastia pada pria.
 234. SINDROM CUSHING
Sindrom Cushing
(hiperadrenokortikalism/hiperkortisolism)
– Kondisi klinis yang disebabkan oleh
pajanan kronik glukokortikoid
berlebih karena sebab apapun.

• Penyebab:
– Sekresi ACTH berlebih dari hipofisis
anterior (penyakit Cushing).
– ACTH ektopik (C/: ca paru)
– Tumor adrenokortikal
– Glukokorticod eksogen (obat)

Silbernagl S, et al. Color atlas of pathophysiology. Thieme; 2000.

McPhee SJ, et al. Pathophysiology of disease: an introduction to clinical medicine. 5th ed.
McGraw-Hill; 2006.
 PATOFISIOLOGI
• Terjadi sekresi ACTH dan produksi kortisol berlebih.

Wondisford F E. A new medical therapy for Cushing disease? J Clin Invest. 2011)
 TANDA DAN GEJALA
Tanda/gejala Frekuensi (%)
Obesitas batang tubuh 97
Muka bulan 89
Hipertensi 76
Atrofi kulit dan memar 75
Diabetes atau intoleransi glukosa 70
Disfungsi gonad 69
Kelemahan otot 68
Hirsutisme, jerawat 56
Gangguan mood 55
Osteoporosis 40
Edema 15
Polidipsi/poliuria 10
Infeksi jamur 8
(Boscaro M, Amaldi G. Approach to the Patient with Possible Cushing’s Syndrome.
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009)
 Soal No. 235
Pasien laki-laki berusia 30 tahun datang dengan keluhan
demam. Demam disertai dengan penurunan berat badan
dan batuk-batuk. Pada hasil pemeriksaan didapatkan TD
110/70, HR 96x/menit, RR 20x/menit, Suhu 37,9C.
Pemeriksaan thorax inspeksi tidak ada ketertinggalan gerak,
auskultasi didapatkan ronkhi di apex paru kiri. Pasien belum
pernah berobat dan memperoleh pengobatan sebelumnya.
Regimen obat yang tepat diberikan pada pasien ini adalah…

A. 2HRZ/4HR
B. 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3
C. 2(HRZE)/4(HR)3
D. 2(HRZE)S/4(HR)3
E. 2(HRZE)/6(HR)3
 Soal No. 235

• Pasien adalah pasien TB atas dasar adanya

demam, penurunan BB, batuk dan ronchi pada
apex paru kiri.
• Pasien TB yang belum pernah mendapatkan
pengobatan sebelumnya atau riwayat
pengobatan kurang dari 28 dosis maka diberikan
regimen OAT 2RHZE/4(RH)3.
 235. Pembagian kasus TB
a. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT
atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
b. Kasus kambuh (relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak
BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi
gambaran radiologik dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala
klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :
 Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan
dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi.
 Infeksi jamur
 TB paru kambuh
c. Kasus defaulted atau drop out
Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan
berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.
d. Kasus gagal
 Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif
atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5
(satu bulan sebelum akhir pengobatan)
 Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran
radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir
bulan ke-2 pengobatan
e. Kasus kronik / persisten
Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih
positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2
dengan pengawasan yang baik
 235. Tuberkulosis
OAT kategori-1: 2(HRZE) / 4(HR)3 
– Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.
– Pasien TB paru terdiagnosis klinis
– Pasien TB ekstra paru

Kategori -2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3) 

– Pasien kambuh
– Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1
sebelumnya
– Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)

• Pemberian sisipan tidak diperlukan lagi pada pedoman TB terbaru.

Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis. 2014.

 Soal No. 236
Laki-laki usia 70 tahun datang ke IGD dengan keluhan
tidak sadarkan diri. Sudah 7 hari batuk terus menerus.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 70/50mmHg, HR
104x/mnt, suhu 39,7C dan RR 26x/mnt. Pada
pemeriksaan lab didapatkan leukositosis. Apakah
kemungkinan diagnosis pasien tersebut?

A. Syok hipovolemik
B. Syok neurogenik
C. Syok sepsis
D. Syok hemoragik
E. Syok obstruktif
 Soal No. 236
• Adanya keluhan seperti penurunan kesadaran,hipotensi, demam
dan pada pemeriksaan lab didapatkan leukositosis menunjukkan
bahwa pasien mengalami infeksi berat akibat sepsis.
• Pasien sebenarnya belum dapat dikatakan syok sepsis karena
secara definisi syok sepsis adalah suatu keadaan dimana
dibutuhkan obat golongan vasopressor untuk mempertahankan
MAP > 65 mmHg, setelah pemberian resusitasi cairan yang
cukup.
• Pada soal tidak didapatkan pilihan sepsis saja sehingga jawaban
yang paling mendekati adalah syok sepsis.

• Syok hipovolemik  ada riwayat kurang cairan

• Syok neurogenic  ditandai dengan hipotensi, bradikardia
• Syok hemoragik  ada perdarahan aktif
• Syok obstruktif  terjadi pada tension pneumothoraks atau
tamponade cordis
 236. Sepsis Guideline 2016

• SOFA Criteria > 2 define as organ dysfunction

Sepsis 2016
 Perbedaan kriteria sepsis lama dan
baru

Terminologi Sepsis Kriteria Lama Sepsis 2016

Sepsis SIRS disertai dengan Disfungsi organ akibat
infeksi fokal infeksi (SOFA > 2)
Sepsis berat Sepsis dengan disfungsi Tidak ada
organ
Syok sepsis Sepsis dengan hipotensi Sepsis yang
walaupun dengan membutuhkan
pemberian cairan adekuat vasopressor untuk
mempertahankan
MAP>65 dan laktat >2
mmol/L
 Pemeriksaan Sepsis
• Laboratorium
– Cultures of blood and examination and culture of sputum, urine,
wound drainage, stool, and CSF, depending on the presenting signs
and symptoms for each patient.
– CBC with differential, coagulation profile.
– Routine chemistries, LFTs.
– ABGs, lactic acid level; Procalcitonin can be useful as a marker of
bacterial infection as a cause of the sepsis.
– Urinalysis.

• Imaging
– Chest x-ray
– Other radiographic and radioisotope procedures according to
suspected site of primary
infection.
Tatalaksana Sepsis
 Soal No. 237
Seorang pria, 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada
sejak 1 jam yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar dan hilang
timbul. Nyeri berkurang dengan istirahat. Dua tahun
sebelumnya pasien juga pernah mengalami keluhan yang
sama. Pasien merupakan pegawai BUMN dan jarang
berolahraga. Pasien tampak sakit sedang, TD 130/90 mmHg,
HR 110x/menit, RR 18x/menit. Bagaimana patogenesis dari
keluhan pasien tersebut?

A. Infeksi pembuluh darah koroner

B. Oklusi arteri koroner
C. Pecahnya pembuluh darah coroner
D. Turunnya tekanan darah
E. Hipertiroidisme
 Soal No. 237

• Pasien kemungkinan mengalami angina pectoris

stabil yang ditandai dengan nyeri dada yang
membaik dengan istirahat.
• Patogenesis dari kelainan ini adalah akibat
adanya oklusi dari arteri coroner.
237. Sindrom Koroner Akut
 Soal No. 238
Seorang pria, 55 tahun, datang dengan keluhan nyeri
dada sejak 2 jam yang lalu. Keluhan tidak berkurang
dengan istirahat. Pemeriksaan fisik didapatkan TD
130/90 mmHg, HR 120X/menit, RR 20x/menit.
Pemeriksaan EKG didapatkan ST depresi di lead II, III,
aVF. Pemeriksaan apa yang paling tepat dilakukan?

A. EKG ulang
B. Profil lipid
C. Enzim jantung
D. Echocardiography
E. CT Scan
 Soal No. 238

• Pasien kemungkinan mengalami sindrom coroner

akut karena adanya nyeri dada yang tidak
berkurang dengan istirahat.
• Adanya gambaran ST depresi pada lead II, III dan
avF menunjukkan bahwa pasien kemungkinan
mengalami infark daerah inferior atau UAP.
• Untuk mengkonfirmasi diagnosis tersebut maka
dibutuhkan pemeriksaan enzim jantung.
 Soal No. 239
Seorang wanita mengeluh bengkak pada ibu jari kaki
kanan sejak 1 hari yang lalu. Keadaan ini sering
kambuh-kambuhan sejak tiga bulan yang lalu dan tidak
ada obat rutin yang diminum. Pada pemeriksaan lab
kadar asam urat 12 mg/dL. Pengobatan yang diberikan
pada pasien saat ini adalah…

A. Allopurinol
B. Probenesid
C. Indometasin
D. Amoksisilin
E. Parasetamol
 Soal No. 239
Pasien kemungkinan mengalami serangan gout akut yang
disebut dengan podagra.
Pada serangan gout akut maka obat yang dapat diberikan
untuk mengatasi nyeri pada pasien adalah indometasin yang
termasuk ke dalam golongan NSAIDS.

• Allopurinol dan probenesid  tidak diberikan pada

serangan gout akut pada pasien yang belum rutin
mengkonsumsi
• Amoksisilin  tidak ada indikasi untuk diberikan pada
serangan gout akut
• Parasetamol  kurang efektif pada serangan gout akut
 239. Nyeri Sendi
Gout:
– Transient attacks of acute
arthritis initiated by
crystallization of urates
within & about joints,

– leading eventually to
chronic gouty arthritis &
the appearance of tophi.

– Tophi: large aggregates of

urate crystals & the
surrounding
inflammatory reaction.

Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed.

McGraw-Hill; 2011.
Robbins’ pathologic basis of disease. 2007.
• Recommended first-line options for acute flare are colchicine (within 12
hours of flare onset) at a loading dose of 1 mg followed 1 hour later by 0.5
mg on day 1
• and/or an NSAID (plus a proton pump inhibitor if appropriate), oral
corticosteroids (30–35 mg/day of equivalent prednisolone for 3–5 days)
• or articular aspiration and injection of corticosteroids.
• The task force does not prioritise between these options because of no
direct comparative evidence
• Colchicine and NSAIDs should be avoided in patients with severe renal
impairment. Colchicine should not be given to patients receiving strong P-
glycoprotein and/or CYP3A4 inhibitors such as cyclosporin or clarithromycin.
 Soal No. 240
Seorang laki-laki, 55 tahun, datang ke IGD dengan keluhan
nyeri di betis kanan yang memberat saat aktivitas dan
berkurang dengan istirahat. Pasien memiliki riwayat DM,
hipertensi dan hiperkolesterolemia. Pemeriksaan fisik
120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, T 36.7 C.
Pemeriksaan fisik didapatkan tungkai kanan edema, eritema,
dan teraba hangat. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan
adalah…

A. USG
B. Duplex vein ultrasound
C. Arteriografi
D. CT scan
E. MRI
 Soal No. 240
• Pasien kemungkinan mengalami chronic limb
ischemia yang ditandai dengan adanya claudicatio
intermitten.
• Pada chronic limb ischemia, pemeriksaan yang paling
baik dilakukan adalah arteriografi untuk melihat
adanya sumbatan pada arteri.
• Doppler ultrasonographic  are useful as primary
noninvasive studies to determine flow status.
• CT scan and MRI  The utility of MRI is limited in the
emergency setting, often because of the location of
the device and the technical skill required to
interpret the highly detailed images
 240. Pemeriksaan Peripheral Arterial
Disease
• The diagnosis of PAD can be confirmed by measuring
the ABI or Toe-Brachial Index.
• Duplex ultrasound (DUS) incorporates anatomic and
physiologic evaluation by combining 2D ultrasound to
visualize arterial segments and pulse wave Doppler to
sample blood flow velocities at specific locations in the
arterial lumen.
• Conventional contrast angiography remains the gold
standard modality,
– but duplex ultrasonography, computed tomography
angiography (CTA), and magnetic resonance angiography
(MRA) have largely replaced catheter-based angiography in
anatomic assessment for revascularization
www.optimaprep.co.id
OPTIMA MEDAN
 Soal No. 241
Pasien laki-laki usia 30 tahun datang dengan keluhan saat ini
mengeluh cepat merasa lelah bila beraktivitas. Riwayat demam
rematik saat kecil. Pada PF terdengar bising diastolik nada rendah
di apex. Pada EKG didapatkan gambaran sebagai berikut

Diagnosis pasien adalah…

A. Mitral Stenosis dengan AV block Mobitz 1
B. Aorta Regurgitasi dengan Atrial Fibrilasi
C. Mitral Stenosis dengan AV block Mobitz 2
D. Aorta Regurgitasi dengan Atrial Flutter
E. Mitra Stenosis dengan Total AV Block
 Soal No. 241
• Pasien ini kemungkinan mengalami penyakit
jantung rematik karena ditemukan adanya gejala
CHF dengan riwayat demam rematik saat kecil.
• Adanya bising diastolic pada apeks menunjukkan
bahwa pasien mengalami stenosis mitral.
• Gambaran EKG menunjukkan adanya kompleks
QRS yang tiba-tiba hilang setelah 4 kompleks
QRS normal tanpa adanya pemanjangan PR
interval menunjukkan bahwa pasien mengalami
AV block mobitz 2.
Kompleks QRS menghilang
241. Penyakit katup Jantung
241. Penyakit katup Jantung

Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Lipincott Williams & Wilkins; 2011.
241. AV Block
 Soal No. 242
Perempuan, 56 tahun keluhan nyeri pada kedua
tangan dan lutut sejak 1 minggu yg lalu. Dirasakan
terutama pada pagi hari dan semakin membengkak.
Pada pemeriksaan menunjukkan adanya sel epiteloid
nekrosis dan limfoid maupun plasma. Apa proses
mendasari penyakit ini?

A. Bone eburnation
B. Gumma
C. Pannus
D. Osteofit
E. Tophus
 Soal No. 242
• Pasien kemungkinan mengalami rheumatoid atritis karena
ditemukan nyeri pada kedua tangan dan lutut yang membengkak.
• Adanya tanda-tanda inflamasi pada pemeriksaan seperti epiteloid
nekrosis dan limfoid menguatkan diagnosis ke arah rheumatoid
artritis.
• Pada RA proses inflamasi ini didasari oleh terbentuknya pannus
pada persendian akibat menumpuknya sel radang pada celah
sendi.

• Bone eburnation  Hilangnya lapisan kartilago pada celah sendi

pada akhirnya akan menyebabkan proteksi pada permukaan
tulang yang mengakibatkan permukaan tulang menjadi berkilat
dan licin
• Gumma  merupakan jariangan granuloma pada sifilis stadium 3
• Osteofit  ditemukan pada OA
• Tophus  ditemukan pada atritis gout
 242. Rheumatoid Arthritis
• Penyakit inflamasi kronik dengan penyebab yang belum diketahui, ditandai oleh
poliartritis perifer yang simetrik.
• Merupakan penyakit sistemk dengan gejala ekstra-artikular.
• Berbagai faktor risikonya meliputi infeksi (mycoplasma, EBV, parvovirus, rubella), genetik,
wanita usia produktif.
• Terdapat:
• inflamasi dan proliferasi synovium
• Kartilago sendi menghilang
• Erosi juxtarticular
 Rheumatoid Arthritis
• Skor 6/lebih: definite RA.
• Faktor reumatoid: autoantibodi terhadap IgG
 Soal No. 243
Laki-laki, 45 tahun, datang dengan keluhan sesak napas,
terus menerus, dari 3 bulan yang lalu. Sesak dirasakan
semakin parah 1 minggu ini. Riwayat DM, HT dan penyakit
jantung disangkal. Pada pemeriksaan vital sign normal,
terdapat bising diastolik pada apex, ekstremitas bawah
bengkak dan abdomen distensi. Mekanisme penyebab
keluhan pasien tersebut adalah…

A. Decom cordis e.c. mitral stenosis

B. Decom cordis e.c. aortal regurgitation
C. Decom cordis e.c. kor pulmonal
D. Decom cordis e.c. pulmonal regurgitasi
E. Decom cordis e.c. mitral regurgitasi
 Soal No. 243
Pasien kemungkinan mengalami CHF karena ditemukan adanya
sesak sejak 3 bulan dan ekstremitas bawah bengkak dan
abdomen distensi. CHF dapat disebabkan oleh berbagai faktor
seperti hipertensi, kardiomiopati atau gangguan katup jantung.
Pada pasien ini ditemukan adanya bising diastolic pada apeks yang
menandakan bahwa pasien mengalami stenosis mitral yang
kemudian menyebabkan terjadinya decom cordis (gagal jantung).

• Decom cordis e.c. aortal regurgitation  ditemukan adanya

murmur diastole pada ICS 2 kanan
• Decom cordis e.c. kor pulmonal  adanya tanda gagal jantung
kanan dan penyakit pada parenkim paru
• Decom cordis e.c. pulmonal regurgitasi  ditemukan murmur
diastole pada ICS 2 kiri
• Decom cordis e.c. mitral regurgitasi  ditemukan murmur
sistol pada apex
243. Penyakit katup Jantung
 Soal No. 244
Seorang laki laki, 48 tahun, datang ke UGD RSUD dengan keluhan
sesak napas sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan disertai gejala edem
pada kedua tungkai. Pasien memiliki riwayat merokok 2
bungkus/hari sejak kelas 2 SMA. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan TD 140/90 mmHg, HR : 122x/ menit, RR : 32x/ menit,
T : 36,7. JVP 5+4, suara jantung S1 normal S2 disertai gallop dan
pitting edem pada kedua tungkai. Gambaran Ro thorax dikatakan
hiperaerasi. Apakah faktor risiko yg mendasari kondisi pasien
tersebut?

A. PJK
B. Hipertensi kronis
C. PPOK
D. Bronkitis kronis
E. Pneumonia
 Soal No. 244

• Pasien ini kemungkinan mengalami kor

pulmonale karena ditemukan adanya tanda-
tanda gagal jantung seperti sesak napas, edema
tungkai, peningkatan JVP yang disebabkan karena
adanya kelainan pada parenkim paru.
• Adanya gambaran hiperaerasi pada foto thoraks
dan riwayat merokok sejak muda menunjukkan
bahwa pasien kemungkinan mengalami PPOK.
 244. Cor Pulmonale
Definisi
• Cor pulmonale  kelainan jantung
kanan berupa hipertrofi dan dilatasi
ventrikel kanan sekunder karena
hipertensi pulmonal sebagai akibat
penyakit parenkim atau vaskuler
paru
Etiologi
• Penyakit obstruktif paru kronis.
• Hipoventilasi kronis.
• Kelainan pembuluh darah paru.
• Kelainan parenkim paru.
Manifestasi Klinis
• Sesak napas, sianosis,
bendungan vena leher, barrel
chest,
• Kelainan pemeriksaan fisis
sesuai dengan kelainan paru
dan jantung.
Pemeriksaan
• Pemeriksaan EKG didapatkan
RAD/RVH, artimia
supraventrikular/ventrikular.
• Dapat didapatkan polisitemia
Gambaran Radiologis Cor Pulmonale

• Didapatkan
dilatasi arteri
pulmonal sentral
dan hipertrofi
ventrikel kanan.
(From Crawford MH et al
[eds]:Cardiology,ed 2, St Louis, 2004,
Mosby.
 Soal No. 245
Pria usia 58 tahun datang dengan keluhan nyeri dada
sejak 2 jam smrs. Nyeri pada dada kiri dirasa menjalar
hingga ke bagian bahu. Dari hasil EKG didapatkan
gambaran NSTEMI. Apakah nyeri dada yang dimaksud?

A. Central pain
B. Referred pain
C. Neurogenic pain
D. Phantom pain
E. Visceral pain
 Soal No. 245
Pasien kemungkinan mengalami nyeri dada khas angina yan
menjalar hingga ke bahu.
Nyeri yang berasal dari organ visceral yang kemudian dirasakan
menjalar pada bagian tubuh lain berdasarkan persarafan
dermatom nya maka disebut dengan referred pain.

• Central pain  nyeri yang terjadi akibat adanya gangguan pada

saraf pusat
• Neurogenic pain  nyeri yang terjadi akibat adanya gangguan
pada saraf
• Phantom pain  nyeri atau sensasi yang dirasakan pada
individu yang telah menjalani prosedur amputasi. Nyeri atau
sensasi dirasakan pada bagian tubuh yang telah diamputasi
tersebut
• Visceral pain  nyeri yang berasal dari organ dalam dan sulit
untuk dilokalisir
 Soal No. 246
Seorang perempuan usia 25 tahun datang untuk
cabut gigi. Setelah disuntik lidokain pasien pusing
dan tidak sadar. Apa tatalaksana yang akan
diberikan?

A. SA
B. Norepineprin
C. Adrenalin
D. Dopamin
E. Dobutamin
 Soal No. 246

• Pasien tersebut kemungkinan mengalami syok

anafilaktik karena mengalami penurunan
kesadaran setelah disuntik dengan lidokain.
• Pada syok anafilaktik maka obat yang harus
segera diberikan adalah adrenalin 1:1000 IM.
 246. Syok Anafilaksis
• Anafilaksis adalah reaksi tipe segera yang dimediasi
oleh interaksi antara alergen dengan IgE yang terikat
pada permukaan sel mast atau basofil. Interaksi
tersebut akan menimbulkan berbagai manifestasi klinis
yaitu gejala sistemik.
• Susah dibedakan dengan reaksi anafilaktoid namun
anafilaktoid secara mekanisme tidak melibatkan IgE.
• Manifestasi klinis yang timbul meliputi gejala pada
kulit, pernapasan, kardiovaskuler, gastrointestinal, dan
gejala pada sistem organ lain seperti rinitis,
konjungtivitis.
 Syok Anafilaksis
• Tatalaksana anafilaksis
– Segera berikan suntikan epinefrin 1:1000 0,3 ml i.m di daerah
deltoid atau vastus lateralis. Dapat diulang 15-20 mg bila
diperlukan
– Hentikan infus media kontras, antibiotika, dan zat lain yang
dicurigai sebagai alergen.
– Berikan difenhidramin 50 mg intravena, ranitidin 50 mg atau
cimetidin 300 mg intravena, oksigen, infus cairan garam,
metilprednisolon 125 mg intravena
– Intubasi bila diperlukan
– Bila terdapat hipotensi segera berikan rehidrasi dan dopamin
atau norepinefrine.
– Bila terdapat sesak napas berikan salbutamol inhalasi dan
oksigen
 Soal No. 247
Wanita, 21 tahun, datang dengan keluhan pucat sejak 1
bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan lemas, pusing,
mata kuning, BAK kecoklatan. Tanda vital dalam batas
normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva
anemis, sklera ikterik dan hepatosplenomegali. Dari
pemeriksaan lab didapatkan Hb 10 gr/dL, MCV 86, MCH 28,
Coombs test (+). Diagnosis pasien adalah…

A. Thalasemia
B. Anemia Defisiensi G-6PD
C. Sferositosis
D. Anemia megaloblastik
E. AIHA
 Soal No. 247
• Pasien kemungkinan mengalami anemia hemolitik autoimun
(AIHA) karena ditemukan adanya konjungtiva anemis, sklera
ikterik dan organomegali.
• Pada pemeriksaan lab didapatkan gambaran anemia
normositik. Adanya coomb test (+) semakin mengarahkan
kecurigaan ke arah AIHA.

• Thalasemia  terdapat ikterik dan organomegali namun

berupa anemia mikrositik hipokrom, test Comb (-)
• Anemia Defisiensi G-6PD  tidak didapatkan hasil comb test
(+)
• Sferositosis  pada apusan darah tepi didapatkan gambaran
sel darah merah seperti telur (sferosit)
• Anemia megaloblastic  didapatkan gambaran anemia
makrositik
 247. Anemia Hemolitik Autoimun
(AIHA)
• Anemia hemolitik autoimun
merupakan anemia yang
disebabkan oleh
penghancuran eritrosit oleh
autoantibodi.
• Dibagi menjadi :
– Primer : tanpa adanya
underlying disease
– Sekunder: ada underlying
diseas, seperti limfoma, Evans
syndrome, SLE,
antiphospholipid syndrome,
IBD.
Hematology: basic& principle practice, Ed.6
• Onset dapat gradual atau
subakut, berupa mudah
lelah, sesak napas, malaise,
ikterik. Pada pemeriksaan
fisik dapat ditemuan
organomegali.
• Hasil lab:
– Anemia NN
– Retikulositosis (>2%)
– Peningkatan LDH
– Peningkatan bil.indirek
– Direct antiglobulin test (DAT)/
Coombs test  untuk
membedakan anemia
hemolitik autoimun dengan
non-autoimun.
 Soal No. 248
Perempuan, 17 tahun, datang dengan keluhan rasa terbakar
didada tengah, dan makanan terasa naik ke kerongkongan.
Terkadang mual namun tidak muntah. Riwayat sendawa
sudah 1 bulan. TTV dbn, PF konj anemis (-/-), sklera ikterik -/-,
abd: meteorismus, nyeri tekan epigastrik +. Pada
pemeriksaan Gastroskopi didapatkan hiperemis sepanjang
esofagus. Diagnosis pasien tersebut adalah…

A. GERD
B. Gastritits
C. Kolesistitis
D. Kolitis
E. Pankreatitis
 Soal No. 248
Pasien kemungkinan mengalami GERD karena
ditemukan adanya rasa terbakar pada dada dan
sendawa yang berulang.
Adanya nyeri tekan epigastric (+) dan hiperemis
sepanjang esophagus semakin mengkonfirmasi adanya
GERD pada pasien ini.

• Gastritits  ditandai dengan nyeri ulu hati

• Kolesistitis  demam, nyeri perut kanan atas,
murphy sign (+)
• Kolitis  ditandai dengan diare
• Pankreatitis  ditandai dengan nyeri abdomen,
Cullen sign (+), peningkatan amilase dan lipase
 248. GERD
• GERD adalah sebuah keadaan kronik akibat asam
lambung yang naik ke esofagus.
• GERD umumnya disebabkan perubahan barrier
antara esofagus dengan lambung seperti relaksasi
dari sphingter esofagus bawah.
• Gejala klasik dari GERD:
– Heartburn
– Regurgitasi
– Dysphagia
 248. GERD

• Terdapat kelemahan pada sfingter esofagus

bawah  refluks
 Soal No. 249
Seorang laki-laki berusia 57 tahun datang ke rumah
sakit dengan keluhan nyeri pada lutut sejak 10 tahun
yang lalu. Untuk menghilangkan rasa nyerinya, pasien
mengkonsumsi obat penghilang rasa sakit. Jika pada
pasien dicurigai akan timbul komplikasi gagal ginjal
kronik, manakah gejala di bawah ini yang paling
mungkin ditemukan?

A. Mual dan muntah

B. Mulut kering
C. Nyeri otot dan tulang
D. Dysuria
E. Impotensi ereksi
 Soal No. 249

• Pasien rutin konsumsi NSAID.

• Konsumsi NSAID jangka panjang dapat
menyebabkan gagal ginjal karena dapat memicu
terjadi nya acute interstisial nefritis yang
kemudian akan berujung pada CKD.
• Pada CKD akan terjadi peningkatan metabolit sisa
seperti urea dan fenol yang dapat menyebabkan
gejala mual dan muntah.
 TABEL KLASIFIKASI PGK BERDASARKAN
249. Gagal Ginjal DERAJATNYA
Derajat Deskripsi LFG (ml/mnt/1,73m2)
Kronik
• Definisi
• Kerusakan ginjal (renal damage) yang 1 LFG normal atau ↑ ≥ 90
terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan
struktural atau fungsional, dengan atau
2 Penurunan LFG ↓ ringan 60-89
tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus
(LFG), dengan manifestasi:
– Kelainan patologis 3a Penurunan LFG ↓ ringan 30-59
– Terdapat tanda kelainan ginjal, hingga sedang
termasuk kelainan dalam komposisi
3b Penurunan LFG ↓
darah atau urin, atau kelainan dalam
tes pencitraan (imaging test). sedang hingga berat
• LFG kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 4 15-29
selama 3 bulan, dengan atau tanpa Penurunan LFG ↓ berat
kerusakan ginjal.
5 Gagal ginjal <15 atau dialisis
Stage Kreatinin Terapi
Sumber: KDIGO 2012
1 Early ♀: < 1,5 ♂: < 2 Reserve progression
Klasifikasi di samping banyak digunakan, berdasarkan
guideline dari National Kidney Foundation. Rumus
2 Latent 1,5-2,5 Stop progression Kockroft-Gault dijadikan dasar penghitungan LFG.
3 Emergent 2,5-3,5 Slow progression

4 Imminent 3,5-5,0 Persiapan ESRD

LFG (ml/mnt/1,73m2) =
(140-umur) x BB* / 72x kretinin plasma (mg/dl)
5 ESRD > 5,0 Dialysis/
Transplantasi *pada perempuan dikalikan 0,85
249. Penyakit ginjal kronik (CKD)
 Manifestasi Klinis
• Skin pallor, ecchymosis.
• Sleep disorder
• Hypertension
• Edema, leg cramps, restless legs, peripheral
neuropathy
• Emotional lability, depression, decreased cognitive
function
• Clinical presentation varies with the degree of kidney
disease and its underlying etiology.
• Common symptoms are generalized fatigue, nausea,
vomiting, anorexia, pruritus, sleep disturbances, smell
and taste disturbances, hiccups, and seizures
 Soal No. 250
Tn. S, 50 tahun, datang dengan keluhan BAB berdarah
sejak 3 bulan disertai dengan mual dan penurunan
berat badan. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri
perut dan demam. Pada pemeriksaan kolonoskopi
ditemukan gambaran cobble stone, skip lesion yang
tersebar di colon ascenden dan descenden. Apakah
diagnosis yang paling mungkin?

A. Kolitis ulseratif
B. Kolitis pseudomembran
C. Chron disease
D. Karsinoma kolorektal
E. Diare kronis ec HIV
 Soal No. 250
Pasien kemungkinan mengalami IBD yang disebabkan oleh
chron disease karena ditemukan adanya BAB berdarah
dengan BB turun, demam, nyeri perut, serta pada
pemeriksaan kolonoskopi didapatkan gambaran cobble stone
dan skip lesion.

• Kolitis ulseratif  didapatkan gambaran abses kripta dan

pseudopolip
• Kolitis pseudomembran  terdapat riwayat penggunaan
antibiotik spectrum luas sebelumnya
• Karsinoma kolorektal  usia tua, terdapat perubahan pola
defekasi, dan pada pemeriksaan colon in loop terdapat
gambaran apple’s core appearance
• Diare kronis ec HIV  ada riwayat HIV
 250. IBD
• IBD: penyakit kronik karena aktiviasi
imun di mukosa saluran cerna.

• Kolitis ulseratif
– Gejala utama kolitis ulseratif adalah
diare dengan/tanpa darah.
– Gejala lainnya meliputi tenesmus,
urgency, nyeri rektal, pasase mukus
tanpa diare.
– Nyeri tekan biasanya terdapat di kiri
bawah.
– Lokasi lesi bervariasi dari
proctosigmoiditis, lef-sided disease
sampe proksimal kolon desenden,
hingga universal colitis.

• Crohn disease
– Lesi bisa di area saluran cerna manapun.
– Gejala diare, nyeri abdomen biasanya di
kanan bawah, memberat setelah makan,
– Nyeri tekan, massa akibat inflamasi di
kanan bawah

Robbins & Kumar Pathologic basis of disease. 2010.

IBD
IBD
 IBD
Histopatologi Endoskopi
 Kolitis ulseratif Crohn’s disease
Inflamasi Mukosa Transmural
Luas area Rectum  proksimal Mulut – anus
Continuous Skip lesion
50% proctosigmoiditis, 30%
left-sided colitis, 20%
pancolitis
Patologi Mukosa rapuh Mukosa tidak rapuh
Ulkus difus Ulkus aphthous
Pseudopolip Cobblestone, fisura
Barium enema Tepi kabur (granularitas Lesi tajam, cobblestone,
mukosa halus) ulkus dan fisura panjang,
Haustra kolon hilang “lead “string sign”
pipe”
Mikroskopik Inflamasi superfisial Inflamasi transmural
PMN Limfosit
Abses kripti Granuloma non-kaseosa
Fibrosis, ulkus, fisura
OPTIMA MEDAN
OPTIMA MEDAN
 Soal No. 251
Pasien laki-laki usia 50 tahun mengeluh nyeri dada
yang hilang timbul. Nyeri muncul tanpa sebab yang
pasti dan menghilang sendiri. Riwayat merokok
disangkal. DM dan HT disangkal. Hasil lab kolesterol
total, HDL, LDL, trigliserida dalam batas normal.
Pemeriksaan apa yang dilakukan selanjutnya ?

A. Stress test
B. Ekokardiografi
C. Ronsen Thorax
D. Pemeriksaan CK-MB
E. Elektrolit
 Soal No. 251

• Pasien kemungkinan mengalami nyeri dada hilang

timbul yang tidak khas.
• Untuk memastikan jenis nyeri dada pada pasien
tersebut apakah dari jantung atau bukan maka
sebenarnya pemeriksaan yang tepat adalah
dengan EKG.
• Namun pada pilihan tidak ada pemeriksaan EKG.
• Jika pasien kita asumsikan mengalami angina
pectoris stabil, maka pemeriksaan yang dapat
dilakukan selanjutnya adalah dengan stress test.
 251. Angina Pektoris Stabil
• Nyeri dada muncul saat aktivitas, stres emosional
• Nyeri dada hilang dengan istirahat atau nitrogliserin
• Nyeri dada muncul <20 menit.
• Disebabkan oleh obstruksi pada arterikoroner
epikardial akibat aterosklerosis.
• Diagnosis
– Stress test
– Angiografi dan revaskularisasi koroner
• Jika angina mengganggu aktivitas pasien walaupun dengan terapi
yang maksimal.
• Pasien dengan risiko tinggi.
 Tatalaksana
• Aspilet 1x80-160mg
• Simvastatin1x20-40 mg atau Atorvastatin 1x
20-40 mg atau Rosuvastatin1x10-20mg
• Betabloker: Bisoprolol 1x5-10 mg/ Carvedilol
2x25 mg/
• Atau Metoprolol 2x50mg, Ivabradine 2x5mg
jika pasien intoleran dengan beta bloker
• Isosorbid dinitrat 3x 5-20mg atau Isosorbid
mononitrat 2x 20mg
 Terapi Antiangina
• There are three classes of antiischemic drugs commonly used in the
management of angina pectoris: beta blockers, calcium channel
blockers, and nitrates. Often, a combination of these agents is used
for control of symptoms.
• Beta blockers — 2012 American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association/American College of
Physicians/American Association for Thoracic Surgery/Preventive
Cardiovascular Nurses Association/Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions/Society of Thoracic Surgeons
guideline for the diagnosis and management of patients with stable
ischemic heart disease (SIHD)  recommends beta blockers as first
line therapy to reduce anginal episodes and improve exercise
tolerance.
• Calcium channel blockers — In general, calcium channel blockers
are used in combination with beta blockers when initial treatment
with beta blockers is not successful or as a substitute for a beta
blocker when beta blockers are contraindicated or cause side
effects.
 Soal No. 252
Seorang pasien datang dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 30 menit yang lalu. Pasien
sebelumnya mengeluhkan gemetar, berdebar debar,
nyeri di bagian dada. Pasien rutin mengonsumsi obat
glibenklamid. Diagnosis pasien adalah…

A. Koma asidosis diabetikum

B. Hipoglikemia
C. Koma hyperosmolar hiperglikemia
D. Stroke hemorragik
E. Sindrom coroner akut
 Soal No. 252

• Pasien kemungkinan mengalami hipoglikemia

berat karena adanya penurunan kesadaran,
gemetar dan berdebar-debar.
• Obat glibenklamid yang merupakan golongan
sulfonylurea dapat menyebabkan efek samping
hipoglikemia jika tidak dikonsumsi dengan benar.
 252. Hipoglikemia
• Hipoglikemia  kumpulan
gejala klinis karena
konsentrasi glukosa darah yg
rendah.
• Whipple triad
– Gejala hipoglikemia
– Kadar glukosa darah rendah
– Gejala berkurang dengan
pengobatan
• Batas konsentrasi glukosa
darah untuk diagnosis
hipoglikemia tdk sama untuk
setiap orang  gunakan
whipple triad
• Glukosa normal puasa 70-110
mg/dL
Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2. PERKENI 2015
 252. Hipoglikemia
Tanda Gejala
Autonomik Rasa lapar, berkeringat, gelisah, Pucat, takikardia, widened
paresthesia, palpitasi, Tremulousness pulse pressure
Neuroglikopenik Lemah, lesu, dizziness, pusing, Cortical-blindness,
confusion, perubahan sikap, gangguan hipotermia, kejang, koma
kognitif, pandangan kabur, diplopia

• Probable hipoglikemia  gejala hipoglikemia tanpa pemeriksaan

GDS
• Hipoglikemia relatif  GDS>70 mg/dL dengan gejala
hipoglikemia
• Hipoglikemia asimtomatik  GDS<70mg/dL tanpa gejala
hipoglikemia
• Hipoglikemia simtomatik  GDS<70mg/dL dengan gejala
hipoglikemia
• Hipoglikemia berat  pasien membutuhkan bantuan orang lain
untuk administrasi karbohidrat, glukagon, atau resusitasi lainnya
Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2. PERKENI 2015
 Soal No. 253
Seorang perempuan, 34 tahun, dibawa ke UGD RS
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 30 menit
yang lalu. Berdasarkan heteroanamnesis, diketahui
sebelumnya pasien telah menyuntikkan sendiri obat
untuk penyakit gulanya. TD 80/60. GDS 48 mg/dL.
Apakah tatalakasana yang akan diberikan pada pasien?

A. Inj D 40% 25 ml bolus

B. Inj D 40 % 50 ml bolus
C. inj D 4% drip iv
D. Inj d10% drip IV
E. Inj d20% drip iv
 Soal No. 253

• Pasien kemungkinan mengalami penurunan

kesadaran akibat hipoglikemia berat yang
ditandai dengan GDS 48 mg/dL. Hipoglikemia
pada pasien ini diperkirakan terjadi akibat
penggunaan insulin.
• Pada hipoglikemia berat tatalaksana yang
diberikan adalah dengan injeksi D20% 50 cc
bolus atau D40% 25 cc bolus.
• Tidak dipilih pilihan E karena pemberian D20%
adalah dengan bolus bukan didrip.
 253. Hipoglikemia
Hipoglikemia ringan Hipoglikemia berat
• Konsumsi makanan tinggi
karbohidrat • Terdapat gejala
• Gula murni
neuroglikopenik  dextrose
• Glukosa 15-20 g (2-3 sdm)
20% sebanyak 50 cc (jika
dilarutkan dalam air tidak ada bisa diberikan
• Pemeriksaan glukosa darah dextrose 40% 25 cc), diikuti
dengan glukometer setelah infus D5% atau D10%
15 menit upaya terapi • Periksa GD 15 menit, jika
• Kadar gula darah normal, belum mencapai target
pasien diminta untuk makan dapat diulang
atau konsumsi snack untuk
mencegah berulangnya • Monitoring GD tiap 1-2 jam
hipoglikemia.

Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2. PERKENI 2015

 Soal No. 254
Pria, 34 tahun, mengeluhkan benjolan pada leher kiri yang
semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan
mobile, tidak terasa nyeri, dan terdapat pembesaran KGB di
sekitar bahu kiri. Pemeriksaan fungsi tiroid normal. USG
didapatkan nodul solid, soliter berukuran 3x4. Biopsi :
karsinoma folikel tiroid. Pemeriksaan penunjang yang tepat
adalah…

A. Kalsium ion
B. Kalsium serum
C. Kalsitonin
D. Procalsitonin
E. Thyroglobulin
 Soal No. 254

• Pasien mengalami Ca tiroid yang ditunjukkan

dengan adanya benjolan pada leher dan hasil PA
yang menunjukkan karsinoma folikel tiroid.
• Pada ca tiroid, tumor marker yang dapat
digunakan adalah kadar thyroglobulin.
• Kalsium  diperiksa jika pada pasien dicurigai
mengalami hipokalsemia atau hiperkalsemia
• Kalsitonin  diperiksa jika pasien mengalami
medullary thyroid carcinoma
• Procalsitonin  merupakan marker sepsis
 254. Karsinoma Tiroid
• Thyroid carcinoma is a primary neoplasm of
the thyroid.
• There are four major types of thyroid
carcinoma: papillary, follicular, anaplastic, and
medullary.
 254. Karsinoma Tiroid
• Thyroid function studies are generally normal.
– Thyroid-stimulating hormone (TSH), T4, and serum
thyroglobulin levels should be obtained before
thyroidectomy in patients with confirmed thyroid
carcinoma.
– Serum thyroglobulin levels can be useful
postoperatively to monitor recurrence of thyroid
carcinoma.
• Increased plasma calcitonin assay in patients with
medullary carcinoma (tumors produce
thyrocalcitonin).
 Soal No. 255
Seorang laki-laki, 51 tahun, datang dengan keluhan benjolan
pada leher.Keluhan disertai dengan penurunan berat badan 10 kg
dalam 3 bulan,mimisan dan mudah terserang penyakit.TTV
dalam batas normal kecuali suhu 37,9.Pemeriksaan laboratorium
semua turun baik HB, HT, Trombosit kecuali leukosit 55.000.Pada
pemeriksaan BMP (Bone Marrow Puncture) ditemukan
megakariosit menurun, trombositopenia dan didapatkan
hiperselularitas limfoblast. Apakah diagnosis pasien?

A. Leukemia
B. Anemia Megaloblastik
C. Multupel mieoloma
D. Limfoma Burkitt
E. Limfoma Non Burkitt
 Soal No. 255
• Pasien kemungkinan mengalami leukemia karena adanya
benjolan pada leher, BB turun, mimisan, dan mudah
terkena infeksi.
• Adanya gambaran pansitopenia dan peningkatan
limfoblast menunjukkan bahwa pasien mengalami
leukemia.

• Anemia Megaloblastik  ditandai dengan anemia

megaloblastik
• Multiple myeloma  keganasan pada sel B plasma yang
ditandai dengan gambaran fried egg appearance
• Limfoma Burkitt  ditandai dengan adanya gambaran
starry sky (starry night)
 255. Leukemia
CLL CML ALL AML
The bone marrow makes abnormal leukocyte  dont die when they
should  crowd out normal leukocytes, erythrocytes, & platelets. This
makes it hard for normal blood cells to do their work.
Prevalence Over 55 y.o. Mainly adults Common in Adults &
children children
Symptoms & Grows slowly  may Grows quickly  feel sick & go to
Signs asymptomatic, the disease is found their doctor.
during a routine test.
Fever, swollen lymph nodes, frequent infection, weak,
bleeding/bruising easily, hepatomegaly/splenomegaly, weight loss,
bone pain.
Lab Mature Mature granulocyte, Lymphoblas Myeloblast
lymphocyte, dominant myelocyte t >20% >20%, aeur rod
smudge cells & segment may (+)
Therapy Can be delayed if asymptomatic Treated right away
CDC.gov
Sel blas dengan Auer rod pada leukemia Leukemia mielositik kronik
mieloblastik akut

Limfosit matur & smudge cell

Sel blas pada leukemia limfoblastik akut pada leukemia limfositik kronik
 Soal No. 256
Laki-laki, 45 tahun, datang ke IGD dibawa oleh keluarga
karena mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut sehingga tidak
makan maupun minum sejak 3 hari yang lalu. Pemeriksaan
fisik: KU lemah, Tanda Vital: TD 100/70 mmHg, N 64x/menit,
RR 28x/menit, S 36,6 C. Lab serum CO2 turun, anion gap
melebar. Apa gangguan asam basa yang terjadi?

A. Respiratori alkalosis terkompensasi

B. Respiratori alkalosis
C. Respiratori asidosis
D. Metabolik asidosis
E. Metabolik alkalosis
 Soal No. 256
• Pasien kemungkinan mengalami asidosis karena tidak
adanya asupan makanan sejak 3 hari terakhir.
• Pada kelaparan akan terjadi proses gluconeogenesis
kemudian metabolism lemak yang kemudian menghasilkan
keton yang bersifat asam.
• Kondisi ini dibuktikan dengan turunnya kadar CO2 sebagai
kompensasi dan anion gap yang melebar sehingga pada
AGD akan didapatkan asidosis metabolic.

• Respiratori alkalosis  dpt terjadi pada acute mountain

sickness
• Respiratori asidosis  dpt terjadi pada asma, PPOK
• Metabolik alkalosis  dpt terjadi pada hyperemesis
gravidarum
256. Keseimbangan Asam-Basa
Respiratory
Acidosis
Respiratory
Alkalosis
Metabolic
Acidosis
Metabolic
Alkalosis
 Anion gap
• The anion gap is the difference between
primary measured cations (sodium Na+ and
potassium K+) and the primary measured
anions (chloride Cl- and bicarbonate HCO3-) in
serum.
• Anion gap = Na − (Cl + HCO3)
• The reference range of the anion gap is 3-11
mEq/L.
 Anion gap
A decreased anion gap (< 6 mEq/L) may suggest the following : An elevated anion gap (>12 mEq/L; “mud
– Hypoalbuminemia
pilers”) may indicate the following :

– Plasma cell dyscrasia – Methanol

– Monoclonal protein
– Uremia
– Bromide intoxication
– Diabetic ketoacidosis
– Normal variant

A normal anion gap (6-12 mEq/L) may indicate the following : – Propylene glycol

– Loss of bicarbonate (ie, diarrhea) – Isoniazid intoxication

– Recovery from diabetic ketoacidosis
– Lactic acidosis
– Ileostomy fluid loss
– Ethanol ethylene glycol
– Carbonic anhydrase inhibitors (acetazolamide, dorzolamide,
topiramate)
– Rhabdomyolysis/renal failure
– Renal tubular acidosis

– Arginine and lysine in parenteral nutrition

– Salicylates

– Normal variant
 Soal No. 257
Seorang perempuan, 58 tahun, dibawa ke UGD RS karena
penurunan kesadaran. Pasien demam dan mual sehari
sebelumnya. Tidak mereda walaupun sudah minum obat demam.
Pasien memiliki riwayat diabetes melitus tidak terkontrol.
Pemeriksaan fisik TD.100/70 mmHg, nadi 120x/mnt, frekuensi
napas 24x/mnit, temperatur axilla 40 derajat celcius. Pada
pemeriksaan laboratorium lekosit 16.000m3. Hitung jenis
0/0/17/55/22/6.Apakah pemeriksaan penunjang untuk
tatalaksana antibiotik definitif yang tepat?

A. Kultur darah sebelum pemberian antibiotik

B. Kultur darah sesudah pemberian antibiotic
C. Kultur sputum sebelum pemberian antibiotik
D. Kultur sputum setelah pemberian antibiotik
E. Kultur cairan LCS setelah pemberian antibiotic
 Soal No. 257

• Pasien kemungkinan mengalami sepsis karena

adanya penurunan kesadaran, demam, dan
leukositosis pada pemeriksaan lab.
• Tatalaksana dalam pemberian antibiotic pada
pasien ini adalah dengan melakukan kultur darah
terlebih dahulu kemudian diberikan antibotik
empiris.
 257. Sepsis Guideline 2016

• SOFA Criteria > 2 define as organ dysfunction

 Pemeriksaan Sepsis
• Laboratorium
– Cultures of blood and examination and culture of sputum,
urine, wound drainage, stool, and CSF, depending on the
presenting signs and symptoms for each patient.
– CBC with differential, coagulation profile.
– Routine chemistries, LFTs.
– ABGs, lactic acid level; Procalcitonin can be useful as a
marker of bacterial infection as a cause of the sepsis.
– Urinalysis.

• Imaging
– Chest x-ray
– Other radiographic and radioisotope procedures according to
suspected site of primary
infection.
Tatalaksana Sepsis
 Soal No. 258
Wanita usia 54 tahun datang ke RS dengan keluhan tidak
sadarkan diri. Dua hari sebelumnya pasien mengeluhkan muntah
dan nyeri perut. Pasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang
lalu. Pada pemeriksaan didapatkan tensi 120/80 mmHg, HR
100x/menit, RR 40x/menit, nafas cepat dan dalam, suhu 38,2.
Pemeriksaan gula darah 520 mg/dL. Pada analisis gas darah
didapakan pH 7,1 pCO2 16,8 pO2 107,2 BE -21,8 HCO3 5,3 dan
saturasi 94.5%. Target penurunan gula darah setelah 1 jam
diterapi adalah...

A. 10-30
B. 30-50
C. 50-70
D. 70-100
E. 100-120
 Soal No. 258
• Pasien ini kemunginan mengalami KAD atas dasar
adanya penurunan kesadaran dan riwayat DM.
• Adanya pernapasan kussmaul serta
ditemukannya demam, GDS > 250 mg/dL dan
asidosis metabolik semakin menguatkan
diagnosis ke arah ketoasidosis diabetikum.
• Pada KAD tatalaksana pertama adalah rehidrasi
cairan yang kemudian dilanjutkan dengan
pemberian insulin.
• Target penurunan gula darah setelah terapi
insulin adalah sebesar 50-70 mg/dL.
 258. Ketoasidosis Diabetik
• Pencetus KAD:
– Insulin tidak
adekuat
– Infeksi
– Infark

• Diagnosis KAD:
– Kadar glukosa 250
mg/dL
– pH <7,35
– HCO3 rendah
– Anion gap tinggi
– Keton serum (+)
Harrison’s principles of internal medicine
 Soal No. 259
Wanita, 80 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada
paha kiri setelah terjatuh di kamar mandi. Nyeri
dirasakan bertambah ketika kaki digerakkan. Pada
pemeriksaan radiologi tampak fraktur kepala femur
dan kompresi vertebrae. Kemungkinan penyebab
adalah…
A. Osteopetrosis
B. Osteoporosis
C. Osteopenia
D. Osteogenesis imperfecta
E. Osteogenesis imperfect
 Soal No. 259
Pasien geriatric mengalami fraktur pada kepala femur dan
kompresi vertebra kemungkinan disebabkan oleh turunnya
densitas tulang akibat proses osteoporosis.
Pada osteoporosis terdapat penurunan kerja dari osteoblast
dan peningkatan kerja osteoklas.

• Osteopetrosis  kondisi kegagalan dari osteoklas untuk

menghancurkan tulang, sehingga terjadi penebalan tulang
• Osteopenia  kondisi dimana kepadatan mineral tulang
lebihr rendah dari normal namun belum osteoporosis
• Osteogenesis imperfect  penyakit yang disebabkan
karena defisiensi kolagen sehingga menyebabkan tulang
mudah fraktur dan dapat ditemukan gambaran blue sklera
 259. Osteoporosis
• Penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan
densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur
tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.
• Compromised bone strength
• Tipe osteoporosis
– Osteoporosis tipe I  pasca menopause (defisiensi esterogen)
– Osteoporosis tipe II  senilis (gangguan absorbsi kalsium di
usus)
• Faktor risiko osteoporosis
– Usia, genetik, lingkungan, hormon, sifat fisik tulang
• Dapat menyebabkan fraktur patologis
 Tanda dan Gejala
• Seringnya tanpa
gejala – silent
disease
• Gejala lain yang
dapat muncul
Nyeri punggung
Fraktur patologis
Penurunan tinggi
badan
Imobilisasi
Kifosis bertambah
 Fraktur Kompresi pada Osteoporosis
• Wedge fractures –
collapse of the
anterior or posterior
of the vertebral body

• Biconcave
fractures – collapse of
the central portion of
both vertebral body
endplates

• Crush fractures –
collapse of entire
vertebral body
 Soal No. 260
Seorang pasien datang dengan keluhan ada nyeri
dirasakan di lutut. Selain itu urin tampak kemerahan.
Tampak lesi eritem di beberapa tempat di tubuh. Dari
anamnesis diketahui bahwa terdapat riwayat demam
dan radang tenggorokan beberapa minggu lalu
sebelum timbul gejala. Yang sebaiknya dicek di
laboratorium untuk menunjang diagnosis adalah…
A. ASTO
B. ANA
C. Darah rutin
D. ds-DNA
E. CCP
 Soal No. 260

• Pasien kemungkinan mengalami GNAPS karena

ditemukan adanya atralgia, eritema marginatum
dan riwayat ISPA dan hematuria.
• Pada GNAPS maka pemeriksaan yang dapat
dilakukan adalah ASTO yang mana kadarnya akan
meningkat.
 260. Glomerulonefritis akut post
streptococcal
• GNA ditandai dengan inflamasi pada glomerulus
dengan manifestasi akibat terjadi proliferasi
elemen seluler sekunder terhadap mekanisme
imunologi.
• 4 sindrom mayor:
– Sindrom retensi cairan (edema)
– Sindrom urinary (albuminemia, hematuria, silinduria)
– Sindrom hipertensi dan overload kardiovaskular
– Sindrom retensi nitrogen (azotemia)
 GNA Etiologi
• Infeksi dan postinfeksi GNA:
– Bakteri Streptococcus beta hemolitikus,
Staphylococcus, Pneumococcus, Meningococcus,
Salmonella, E coli
– Virus: varicella zoster, rubella, mumps, EBV,
adenovirus, coxsackie, hepatitis B
– Ricketsia dan parasite
• Noninfeksi : obat-obatan, gigitan ular
• Penyebab lain yang belum diketahui
OPTIMA MEDAN
OPTIMA MEDAN
 Soal No. 261
Pasien perempuan, 25 tahun, datang dengan keluhan
sesak napas hilang timbul terutama jika terkena udara
dingin dan stres. Pada pemeriksaan fisik tidak
didapatkan kelainan. Pemeriksan penunjang yang tepat
adalah…

A. X-ray thorak
B. EKG
C. DPL
D. Spirometri
E. Sputum BTA
 Soal No. 261
• Pasien kemungkinan mengalami asma karena adanya
sesak yang diperberat oleh udara dingin.
• Pada asma kondisi stabil dapat dilakukan
pemeriksaan spirometry untuk menilai derajat
obstruksi nya.
• X-ray thorak  untuk menyingkirkan sebab sesak
kardiogenik
• EKG  menyingkirkan sesak kardiogenik
• DPL  jika pasien curiga sesak akibat proses
metabolic atau infeksi
• Sputum BTA  jika curiga TB
 261. ASMA
• inflamasi kronik pada saluran nafas yang
berhubungan dengan hiperreaktifitas saluran
respirasi & keterbatasan aliran udara akibat
adanya penyempitan bronchus yang bersifat
reversibel.
• Gejala klinis
– kondisi stabil (steady-state)  keluhan batuk malam
hari dan sesak nafas saat olahraga
– saat serangan asma (asthma-attack exacerbation) 
sesak berat dan ditandai dengan suara nafas mengi. P
 Asma
• Diagnosis asma didasari oleh gejala yang bersifat episodik,
gejala batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan
variabiliti yang berkaitan dengan cuaca.

• Riwayat penyakit / gejala :

– Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa
pengobatan
– Gejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan
berdahak
– Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hari
– Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
– Respons terhadap pemberian bronkodilator

• Pemeriksaan Gold Standar  spirometri dengan kombinasi

bronkodilator
GINA 2017
Soal No. 262
Pasien perempuan, 27 tahun, datang ke puskesmas
dengan keluhan sering terbangun karena nyeri perut.
Nyeri di daerah garis lurus kanan perut atas. Keluhan
diperberat saat lapar dan berkurang setelah makan
dan minum obat antasida. Obat sitoproktetif yang
diberikan adalah…

A. Omeprazole
B. Sukralfat
C. Ranitidin
D. Cimetidin
E. Somatostatin
 Soal No. 262

• Pasien kemungkinan mengalami ulkus duodenum

karena adanya nyeri perut yang berkurang saat
makan dan minum antasida.
• Obat sitoprotektif yang dapat melapisi
permukaan lambung dan melindunginya dari
asam adalah sukralfat.
262. Ulkus Peptikum
 Characteristics
Duodenal Ulcer of DU and
Gastric UlcerGU
• May present < age 40 • Usually seen in
50-60 year olds
• Rarely associated with
NSAID use • Strong relationship to
NSAID use
• Pain often on empty • Pain usually worse after
stomach, better with food meals
or antacids • H. pylori in 70% to 90%
• H. pylori in 90% to 100%

Both
• most common symptom: diffuse epigastric pain
• may be pain free
• may be associated with dyspeptic symptoms
• can lead to bleeding, perforation, or obstruction
 TATALAKSANA
• Medikamentosa:
ANTACID H2R Antagonis PPI SITOPROTEKTIF

• Memperingan • Antagonis • Inhibisi • Sukralfat:

gejala nyeri ulu reseptor H2, H+/K+ATPase. sebagai
hati/dyspepsia. sehingga • Bekerja amat protektan
• Paling umum menurunkan poten dalam • Membentuk
digunakan : sekresi asam menghambat lapisan
gabungan lambung. asam lambung pelindung yang
Al(OH)3 dan • Contoh: • Onset dalam 26 melapisi
Mg(OH)2 cimetidine, jam dengan mukosa
• Bekerja dengan ranitidine, durasi aksi 72- • Meningkatkan
menetralisir famotidine, 96 jam. proliferasi serta
asam lambung nizatidine. • Contoh obat: meningkatkan
berlebihan omeprazole, sintesis
lansoprazole, prostaglandin.
esomeprazole,
pantoprazole.
 Soal No. 263
• Laki-laki, 50 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas
sejak 2 jam yll. Keluhan tanpa disertai batuk, demam, nyeri
dada. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung 2 tahun lalu
namun tidak rutin meminum obat. Pasien juga merokok.
Keadaan tampak sakit berat, TD 80/60, Nadi 120, RR 30x/m.
Rhonki basah halus (+), S1 S2 reguler dengan disertai S3.
Distensi vena jugularis (+). Kardiomegali(+), pitting udem (+).
Akral dingin. Penatalaksanaan untuk menstabilkan keluhan
pasien?
A. Kristaloid 500cc dalam 3 jam
B. Amiodaron drip iv
C. Dobutamin drip IV
D. Sulfas atropin 1mg
E. Norepinephrin 1mg

• Jawaban: C. Dobutamin drip IV

 Analisis Soal
• Diagnosis pada soal ini adalah syok kardiogenik.
• Hal ini ditandai dengan sesak nafas, hipotensi,
takikardia dan takipnea, dengan riwayat penyakit
jantung sebelumnya.
• Pada syok kardiogenik perlu diberikan inotropik.
• Pada soal pilihan inotropik adalah dobutamine dan
norepinephrine, seharusnya jika sesuai alur
tatalaksana jawaban paling tepat adalah dopamine
karena tekanan sistolik 70-100 dan ada tanda syok
(akral dingin).
• Dipilih dobutamine karena dosis norepinephrine
salah.
 Syok kardiogenik

https://www.slideshare.net/yusrendra/syok-kardiogenik-78768875
 264
Seorang pasien perempuan usia 36 tahun datang
mengeluhkan nyeri pada sendi. nyeri terutama pada
lutut dan siku. pasien juga mengeluhkan ruam
kemerahan pada wajah bentuk kupu-kupu serta sangat
sensitif terhadap sinar matahari.
Pemeriksaan penunjang awal yang dilakukan pada
kasus di atas adalah…
A. Darah rutin
B. IgM spesifik
C. ANA test
D. Anti ds DNA
E. Rheumatoid factor
 Analisis soal
• Keluhan pasien mengarah pada penyakit systemic
lupus erythematosus (SLE), yang memang lebih
sering ditemui pada pasien wanita.
• Pemeriksaan penunjang pada SLE yang terdapat
di pilihan jawaban adalah ANA dan anti ds-DNA
• Dari kedua pemeriksaan tersebut, yang diperiksa
lebih dahulu adalah ANA yang memiliki
sensitivitas tinggi.
– Jika ANA positif, dapat dilanjutkan dengan
pemeriksaan anti ds-DNA yang lebih spesifik untuk
menegakkan diagnosis.
 SLE
• Merupakan penyakit inflamasi
autoimun kronis  peradangan pada
kulit, sendi, ginjal, paru-paru, sistem
saraf dan organ tubuh lainnya
• Kebanyakan mengenai
– wanita : pria 9-14:1
– usia reproduksi, 20 sampai 30 tahun
– kelompok kulit hitam dan Asia.
• Predisposisi yang ada pemicu
kacaunya sistem toleransi imunologis
sehingga respon imun melawan
antigen diri sendiri.
– Faktor genetik
– imunologik
– hormonal serta
– Lingkungan
 265
Pria 24 thn demam. Demam lebih cenderung
meningkat di sore hari. Pasien juga mengeluh
mual, dan nyeri perut. Diare. Pf suhu 38.5 C, lidah
kotor. Diagnosis yang tepat adalah…
A.Demam cikungunya
B.Demam tifoid
C. Demam dengue
D.Demam malaria
E. Hepatitis
 Analisis soal
• Keluhan demam yang cenderung lebih tinggi
di sore hari disertai gejala-gejala
gastrointestinal seperti mual, nyeri perut dan
diare mengarah pada demam tifoid.
• Temuan lidah kotor/coated tongue juga
mendukung diagnosis tersebut.
 Demam Typhoid
• Penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman
Salmonella typhi atau Salmonella partatyphii
• Gejala dan tanda klinis
– demam naik secara bertangga terutama pada sore dan malam
hari
– sakit kepala
– nyeri otot
– anoreksia, mual, muntah
– obstipasi atau diare, kesadaran berkabut,
– bradikardia relatif
– lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah,
serta tremor),
– hepatomegali, splenomegali, nyeri abdomen,
– roseolae (jarang pada orang Indonesia).
Pilihan Antibiotik Untuk Demam Tifoid
(WHO 2011)
 266.
Seorang pasien laki-laki 25 tahun datang dengan keluhan
demam tinggi selama 5 hari terus menerus, namun
demam turun dengan minum obat. Ptekie +, mual,
muntah. Pemeriksaan fisik TD 100/80 nadi 80 RR 20
hepatomegali +. Pemeriksaan lab belum dilakukan.
Pemeriksaan penunjang apa yang sebaiknya dilakukan...
A. IgM/IgG anti dengue
B. NS1
C. darah rutin
D. urin rutin
E. tubex test
 Analisis soal
• Keluhan demam tinggi disertai mual, muntah, dan
ditemukan ptekhiae merupakan gejala suspek demam
dengue.
• Belum ada pemeriksaan lab yang dilakukan, maka
yang pertama-tama perlu diperiksa adalah darah rutin
untuk menilai ada/tidaknya hemokonsentrasi,
– sehingga dapat menentukan kasus dengue fever saja atau
dengue hemorrhagic fever yang memiliki tatalaksana
berbeda.
• Selain itu, kriteria diagnosis DF dan DHF menurut WHO
tidak membutuhkan pemeriksaan serologi.
 Demam Berdarah Dengue
• Definisi : Penyakit demam akut yang disebabkan oleh
virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk
Aedes aegypty dan Aedes albopictus serta memenuhi
kriteria WHO untuk DBD
• dicurigai apabila ditemukan demam tinggi (40°C)
diikuti 2 dari gejala berikut:
– nyeri kepala,
– nyeri dibelakang mata,
– nyeri otot dan sendi,
– mual, muntah, atau timbul bintik merah.
• Gejala ini muncul selama 2-7 hari setelah 4-10 hari dari
pertama gigitan nyamuk yang terinfeksi.
INFEKSI DENGUE
INFEKSI DENGUE

Shock
Bleeding
 Infeksi Dengue
• NS1:
– antigen nonstructural untuk replikasi virus yang dapat dideteksi sejak
hari pertama demam.
– Puncak deteksi NS1: hari ke 2-3 (sensitivitas 75%) & mulai tidak
terdeteksi hari ke 5-6.

• Untuk membedakan infeksi dengue primer atau sekunder

digunakan pemeriksaan IgM & IgG antidengue.
– Infeksi primer IgM (+) setelah hari ke 3-6 & hilang dalam 2 bulan, IgG
muncul mulai hari ke-12.
– Pada infeksi sekunder IgG dapat muncul sebelum atau bersamaan
dengan IgM
– IgG bertahan berbulan-bulan & dapat (+) seumur hidup sehingga
diagnosis infeksi sekunder dilihat dari peningkatan titernya. Jika titer
awal sangat tinggi 1:2560, dapat didiagnosis infeksi sekunder.

WHO SEARO, Dengue prevention & management. 2011.

Primary infection:
• IgM: detectable by days 3–5 after the onset of
illness,  by about 2 weeks & undetectable after
2–3 months.
• IgG: detectable at low level by the end of the first
week & remain for a longer period (for many
years).
Infeksi Primer
Secondary infection:
• IgG: detectable at high levels in the initial phase,
persist from several months to a lifelong period.
• IgM: significantly lower in secondary infection
cases.
Infeksi Sekunder
 267.
Seorang pria berusia 50 tahun, datang dengan keluhan
muntah darah setelah beberapa jam sebelumnya minum
sebotol whisky, pada PF pasien tampak ikterik dan
terdapat spider nevi pada abdomen pasien, apa
penyebab keluhan pasien tersebut ?
A. Gastritis kronis
B. Varises esofagus
C. Hepatitis
D. GERD
E. Dispepsia
 Analisis soal
• Pasien muntah darah dengan ditemukan ikterik dan
spider nevi yang merupakan stigmata dari sirosis
hepatis.
• Pada sirosis hepatis dapat terjadi varises esophagus
yang bila pecah akan menimbulkan gejala
hematemesis melena.
• Konsumsi alkohol beberapa jam sebelumnya bukan
faktor pencetus pecahnya varises esophagus, kecuali
jika dikonsumsi dalam jumlah yang sangat banyak.
• Riwayat konsumsi alkohol menunjukkan kemungkinan
pasien sering mengkonsumsi alkohol  factor risiko
sirosis hepatis.
 Sirosis Hepatis
• Sirosis hepatis adalah stadium akhir fibrosis hepatik
progresif ditandai dengan distorsi arsitektur hepar dan
pembentukan nodul regeneratif.
• Terjadi akibat nekrosis hepatoseluler
– Sirosis hati kompensatabelum ada gejala klinis, namun
dapat ditemukan gejala awal mudah lelah, lemas, nafsu
makan berkurang, mual, BB turun
– Sirosis hati dekompensata gejala klinis yang jelas
(komplikasi gagal hati dan hipertensi porta)
• Etiologi:
- Alkohol, hepatitis, biliaris, gagal jantung, metabolik, obat
- Etiologi tersering di Indonesia: hepatitis B (40-50%)

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Patofisiologi
 Rupture of Esophageal Varices
• Rupture of esophageal varices is dependent on
variceal pressure.
• Increase in intra-abdominal pressure markedly
increases variceal pressure.
– Constipation and vomiting may precipitate
esophageal variceal bleeding.
– Cough is not unusual in liver cirrhosis patients, but
only severe cough can precipitate esophageal variceal
bleeding.
– Heavy alcohol binges may precipitate esophageal
variceal bleeding.
Liau WC, et al. Potential Precipitating Factors of Esophageal Variceal Bleeding: A Case – Control Study. Am J Gastroenterol 2011; 106:96–103
 268.
Pasien perempuan 29 tahun datang dengan diagnosis
Morbus Basdow. Pasien mendapatkan terapi PTU 3x100
mg dan propanolol 3x10 mg. Saat ini pasien sudah tidak
ada keluhan namun mata masih menonjol dan
pembesaran tiroid. T3 dan T4 normal. Pasien menyatakan
ada rencana hamil. Terapi lanjutan apa yang diberikan
kepada pasien?
A. PTU dan propanolol di stop
B. Iodine Radioaktif
C. Thyroidektomi
D. PTU dan propanolol dilanjutkan
E. Dosis PTU diturunkan dan propanolol di stop
 Analisis soal
• Pasien pada soal menderita Grave’s disease, namun
sudah tidak ada keluhan, T3 dan T4 normal (eutiroid).
• Pada kondisi eutiroid, penggunaan beta bloker dapat
dihentikan
– karena beta bloker hanya digunakan sambil menunggu
efek obat anti tiroid (hingga eutiroid).
• Obat antitiroid seperti PTU dan golongan karbimazol
diturunkan dosisnya setelah eutiroid.
• Pasien berencana untuk hamil, obat anti tiroid yang
aman adalah PTU dengan dosis serendah mungkin.
HIPERTIROIDISME

• Tirotoksikosis:
manifestasi
peningkatan
hormon tiroid
dalam sirkulasi.
• Hipertiroidisme:
tirotoksikosis
yang disebabkan
oleh kelenjar
tiroid hiperaktif.

Kumar and Clark Clinical Medicine

 Tatalaksana
• βblocker:
– Diberikan pada awal terapi sampai mennggu pasien menjadi eutiroid.
– Dosis 40 – 200 mg dalam 4 dosis, mengontrol takikardia (propranolol juga↓ konversi T4 T3)
• Methimazole:
– dosis awal 20 – 30 mg / hari.
– 70% rekuren setelah 1 thn
– ES: pruritus,rash, arthralgia, demam, &agranulocytosis pd 0.5% kasus
– DOC untuk pasien dewasa, anak-anak dan ibu hamil trimester kedua dan ketiga
• PTU:
– resiko ↑nekrosis hepatosellular; efek lebih lambat
– dosis awal 300 – 600 mg / hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari
– Evaluasi: fx hepar, DPL, dan TSH sebelum terapi dan saat follow-up
– DOC pada ibu hamil trimester pertama
• Radioactive iodine (RAI):
– Premedikasi psn dgn obat antitiroid utk mencegah tirotoksikosis, hentikan 3 hari sebelum terapi
agar RAIbisa di uptake
– 75% pasisen setelah terapi radioaktif menjadi hipotiroid dan siap operasi
 Tatalaksana
• Awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4-6 minggu eutiroid, pemantauan setiap 3-6
bulan
– memantau klinis, FT4/T4/T3 dan TSHs.
• Setelah tercapai eutiroid, obat antitiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis
terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan
– Setelah 12-24 bln, dihentikan, dan dinilai apakah terjadi remisi
– Remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid dihentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid
• Tindakan bedah
– usia muda dengan struma besar tidak respons dengan antitiroid
– hamil trimester kedua yang memerlukan obat dosis tinggi
– Alergi antitiroid
– tidak dapat menerima yodium radioaktif
– Adenoma toksik, struma multinodosa toksik, Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul
• Radioablasi
– ≥35 tahun
– kambuh setelah dioperasi
– Gagal remisi
– Tidak mampu atau tidak mau obat antitiroid
– Adenoma toksik, struma multinodosa toksik
 269
Laki-laki 30 tahun, datang dengan keluhan timbul benjolan di
leher sejak 3 bulan lalu. Benjolan tidak terasa nyeri, namun
pasien mengeluhkan rambut rontok, merasa lemah, kulit
kering dan mengelupas. tanda vital dalam batas normal.
riwayat tetangga ada yang memiliki keluhan yang serupa.
Apa penyebab pada pasien tersebut?
A. defisiensi iodium
B. defisiensi selenium
C. defisiensi clorida
D. defisensi ferrum
E. defisiensi folat
 269
• Keluhan benjolan di leher tidak nyeri, rambut
rontok, merasa lemah, kulit kering dan
mengelupas mengarah pada kondisi
hipotiroidisme.
• Pernyataan riwayat tetangga memiliki
keluhan serupa mengarahkan pada goiter
endemic akibat defisiensi iodium.
 Hipotiroid

• Deficiency of thyroid
hormone.
• Autoimmune thyroid
disease (Hashimoto
disease) is the most
common cause of
hypothyroidism.
• Myxedema coma:
hipotermia,
hipotensi,
hipoventilasi,
↓kesadaran
 Hipotiroid
Etiologi
• Primer (90%; ↓free T4, ↑ TSH)
– Goiter/struma
• Hashimoto’s thyroiditis
– Penyebab hipotiroid terbanyak
– Kerusakan akibat Autoimmun dengan gambaranpatchy lymphocytic
infiltration
– antithyroid peroxidase (anti-TPO)(+)& antithyroglobulin (anti-Tg) Abs (+),
pd 90% kasus
• Penyembuhan pasca thyroiditis, defisiensi iodin, Li, amiodarone
– Nongoiter:
• destruksi post op, pasca pemberian radioactive iodine
• Sekunder/sentral (↓free T4, ↓/normalatausedikit naik
TSH):
– kerusakan hipotalamus atau hipofisis
 Goiter Endemik
• Goiter: pembesaran kelenjar tiroid
• Endemik: terjadi pada > 10% populasi.
• Biasanya dikaitkan dengan defisiensi yodium (95%) atau efek zat
goitrogenik dalam makanan.
• Pembesaran kelenjar tiroid dengan teknik inspeksi & palpasi:

• Penilaian ukuran kelenjar tiroid dengan ultrasonografi lebih

diutamakan karena lebih reliabel dan objektif dibandingkan
palpasi. Batas atas menurut WHO pada pria dewasa adalah 25 ml,
pada wanita 18 ml.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi VI.

Pemeriksaan
• USG (volume tiroid)
• Pengukuran ekskresi yodium urin (urinary excretion of iodine/UEI) pada
urin 24 jam/sewaktu, atau per ekskresi kreatinin pada urin sewaktu.

Tatalaksana
• Pemberian yodium pada individu dengan defisiensi yodium.
• Terapi pembedahan diperlukan untuk ukuran gondok yang besar dengan
tirnbul gejala akibat penekanan kelenjar tiroid pada organ dibelakangnya
atau/dengan nodul tiroid otonom.
Pencegahan
• Pemberian garam beryodium atau minyak beryodium
 270
Seorang laki-laki 45 th mengeluhkan nyeri BAB
terdapat lendir, berdarah keluhan dirasakan sejak 3
bulan. BB turun 5 kg. Pemeriksaan kolonoskopi
didapat mukosa hiperemis dan ulkus multiple.
Diagnosis pasien ini adalah....
A. Kolitis ulseratif
B. Karsinoma Kolorektal
C. Iritable Bowel Syndrom
D. IBD
E. Disentri amoeba
 Analisis soal
• BAB disertai lendir dan darah sejak 3 bulan
disertai penurunan berat badan menunjukkan
kemungkinan keganasan, sehingga karsinoma
kolorektal merupakan jawaban yang tepat.
• Gambaran mukosa hiperemis dan ulkus dapat
ditemukan pada karsinoma kolorektal.
• Keluhan tersebut juga dapat dijumpai pada
inflammatory bowel disease (Crohn’s disease
dan kolitis ulseratif) namun diagnosis keganasan
harus disingkirkan terlebih dahulu.
 Colon Carcinoma
Awal sering asimtomatik

Sign Symtoms
Anemia defisiensi besi
Letak kiri obstruksi >>, kanan < • Koilonychias
• Glossitis
• Cheilitis

konstipasi, mual, nyeri abdomendan

distensi abdomen, kadang disertain Hipoalbumin
diare intermitten

Letak distal pendarahan lebih nyata

BU  melemah/meningkat
dibanding letak prox

kelemahan seluruh badan, cepat lelah,

sesak atau palpitasi Cappel MS. 2005
Riwanto I. Hamami AH. Pieter J. Tjambolang T. Ahmadsyah
I. 2010
290
 Perbedaan Gejala Dan Karsinoma Kolorektal
Berdasarkan Letaknya
Kolon kanan Kolon kiri Rektum

Aspek klinis Kolitis Obstruksi Proktitis

Nyeri Karena penyusupan Karena obstruksi Tenesmus

Defekasi Diare Konstipasi progresif Tenesmi terus-menerus

Obstruksi Jarang Hampir selalu Tidak jarang

Darah pada feses Samar Samar atau makroskopis Makroskopis

Feses Normal Normal Perubahan bentuk

Dispepsia Sering Jarang Jarang

Memburuknya KU Hampir selalu Lambat Lambat

Anemia Hampir selalu Lambat Lambat

 Colorectal Cancer
• Symptoms:
– Since stool becomes more
formed as it passes into the
transverse & descending
colon, tumors arising there
tend to impede the passage
of stool, resulting in the
development of abdominal
cramping, occasional
obstruction, & even
perforation. Radiographs of
the abdomen often reveal
characteristic annular,
constricting lesions ("apple-
core" or "napkin-ring")

Harrison’s principles of internal medicine.

Current diagnosis & treatment ingastroenterology
• Modalities for detecting
colorectal cancer:
• A: Colonoscopic view of
cancer of the ascending
colon. Cancer is seen
infiltrating a colonic fold
and growing
semicircumferentially and
into the lumen.
• B: Air contrast barium
enema demonstrating
cancer similar to that seen
in A.
• C: Constricting “apple
core”/ napkin ring lesion of
the left colon seen on full
column barium enema.

Harrison’s principles of internal medicine.

Current diagnosis & treatment ingastroenterology
OPTIMA MEDAN
OPTIMA JAKARTA
 271
Seorang pria berusia 48 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri
perut kanan atas sejak 1 jam yang lalu. Keluhan pernah dirasakan
sekitar 1 tahun yang lalu. Pada saat pemeriksaan fisik diketahui TD
120/80 mmHg, HR : 98 x/m, RR : 20x/m, T : 37,5 C pasien merasakan
nyeri tekan pada region hipokondrium kanan atas pada saat diminta
inspirasi, kemudian pasien menghentikan nafasnya karena nyeri.
Apakah diagnosis pada pasien diatas ?
A. Cholelithiasis
B. Choledocolithiasis
C. Cholesistitis
D. Nefrolithiasis
E. Hidronefrosis
 Analisis soal
• Keluhan nyeri perut kanan atas  hepatitis,
kolelitiasis, kolesistitis, kolangitis, abses hepar.
• Adanya nyeri tekan pada region hipokondrium
kanan atas pada saat diminta inspirasi,
kemudian pasien menghentikan nafasnya
karena nyeri  Murphy sign, ditemukan pada
kolesistitis.
PENYAKIT HEPATOBILIER
 Cholecystitis
• Cholecystitis is inflammation of the gallbladder that occurs
most commonly because of an obstruction of the cystic
duct by gallstones arising from the gallbladder
(cholelithiasis).
• Clinical symptoms of acute cholecystitis include abdominal
pain (right upper abdominal pain), nausea, vomiting, and
fever
• Jaundice may be noted in approximately 15% of patients
• Murphy’s sign are the characteristic findings of acute
cholecystitis.
• A positive Murphy’s sign has a specificity of 79%–96% for
acute cholecystitis.
 Penyakit Hepatobilier
• Diagnosis kolesistitis:
– Murphy sign atau nyeri tekan
abdomen kanan atas
– Demam, leukositosis, atau
peningkatan CRP
– USG: ditemukan batu (90-95%
kasus), tanda inflamasi kandung
empedu (penebalan
dinding/double rim cairan
perikolesistik, dilatasi duktus
biliaris)

• Temuan lab lainnya:

– aminotransferase meningkat
sedang (biasanya <5 kali batas atas)
– Bilirubin meningkat ringan (<5
mg/dL), bila tinggi kemungkinan
koledokolitiasis

Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. McGraw-Hill

Pocket medicine. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins.
Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007 Jan; 14(1): 78–82.
 Penyakit Hepatobilier
• Temuan USG kolesistitis:
– Sonographic Murphy sign
(nyeri tekan timbul ketika
probe USG ditekan ke arah
kandung empedu)
– Penebalan dinding kandung
empedu (>4 mm)
– Pembesaran kandung
empedu (long axis diameter
>8 cm, short axis diameter
>4 cm)
– Impacted stone,
pericholecystic fluid
collection
Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat
Surg. 2007 Jan; 14(1): 78–82.
 272
Seorang laki-laki usia 55 tahun datang dengan keluhan sesak
napas. Keluhan disertai dengan batuk. Pasien mengalami
penurunan berat badan 5 kg dalam 2 bulan. Riwayat merokok
sehari 2 bungkus. Ttv dbn. Pemeriksaan fisik didapatkan suara
redup pada paru kanan, suara vesikuler menurun. Hasil x foto
thoraks didapatkan massa berbatas tegas pada paru kanan.
Diagnosis yang paling mungkin adalah…
A. Pneumonia
B. Ca paru
C. Bronkitis kronik
D. Abses paru
E. Efusi pleura
 Analisis soal
• Keluhan sesak napas, batuk, disertai
penurunan berat badan  TB paru,
keganasan.
• Pada PF didapatkan suara redup  adanya
massa/cairan pada paru.
• Foto toraks massa berbatas tegas pada paru
 coin lesion  khas pada ca paru.
 Kanker Paru
• Etiologi
– Rokok
– Paparan zat karsinogenik: asbestos, radiasi ion, radon, arsen,
kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida
– Polusi udara
– Genetik
• Klasifikasi berdasarkan gambaran patologi:
– Small cell lung cancer
– Non small cell carcinoma
• Karsinoma sel suamosa
• Adenokarsinoma
• Karsinoma bronkoalveolar
• Karsinoma sel besar
 Kanker Paru
Gambaran klinis
• Gejala lokal: batuk, hemoptysis,
gejala obstruksi jalan napas, kavitas,
atelectasis
• Invasi lokal: nyeri dada, dyspnea,
tamponade/aritmia (invasi ke
pericardium), sindrom vena kava
superior, sindrom Horner, sindrom
Pancoast
• Gejala metastasis – otak, tulang,
hepar, adrenal, limfadenopati
servikal dan supraklavikula
• Sindrom paraneoplastic: penurunan
berat badan, anoreksia, leukositosis,
anemia, hiperkoagulasi, dll
• Dapat pula asimptomatik dengan
gambaran nodul soliter pada
pemeriksaan radiologis
 273
Seorang pasien perempuan usia 20 tahun datang dengan
keluhan sesak. Sesak sering kambuh-kambuhan terutama
ketika pasien bermain dengan kucing. Pasien lebih senang
berada dalam posisi duduk. Pasien masih bisa
mengucapkan kata demi kata. Pf ditemukan mengi.
Diagnosis yang tepat adalah…
A. Asma serangan ringan
B. Asma serangan sedang
C. Asma serangan berat
D. Asma persisten berat
E. Asma terkontrol
 Analisis soal
• Keluhan sesak yang kambuh-kambuhan jika
terpapar dengan allergen (kucing) merupakan
ciri dari asma.
• Pada soal, pasien sedang mengalami serangan
asma dengan cenderung pada posisi duduk
dan mengucap kata demi kata (terputus-
putus), sehingga derajat serangan tergolong
berat.
 Asma
• Inflamasi kronik pada saluran nafas yang berhubungan dengan
hiperreaktifitas saluran respirasi & keterbatasan aliran udara
akibat adanya penyempitan bronchus yang bersifat reversibel.
• Gejala klinis
– kondisi stabil (steady-state)  keluhan batuk malam hari dan sesak nafas
saat olahraga
– saat serangan asma (asthma-attack exacerbation) 
sesak berat dan ditandai dengan suara nafas mengi.
• Diagnosis asma didasari oleh gejala yang bersifat episodik, gejala batuk,
sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang berkaitan
dengan cuaca.
• Riwayat penyakit / gejala :
– Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan
– Gejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak
– Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hari
– Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
– Respons terhadap pemberian bronkodilator
• Pemeriksaan Gold Standar  spirometri dengan kombinasi bronkodilator

GINA 2017
 Kriteria Diagnosis Asma (GINA 2017)
Karakteristik Kriteria
Riwayat gejala respirasi variatif • Umumnya terdapat > 1 gejala respirasi
Wheezing, napas pendek, dada • Gejala bervariasi dari segi waktu dan intensitas
terasa sesak dan batuk • Gejala lebih berat saat malam hari/bangun tidur
• Dicetuskan oleh aktivitas fisik, tertawa, alergen, udara
dingin
• Timbul/semakin parah dengan infeksi virus

Confirmed variable expratory airflow limitation:

Obstruksi saluran napas yang variatif • FEV1 < 80%, dan minimal pada satu kali pengukuran dimana
FEV1 <80%, didapatkan FEV1/FVC <75% (dewasa) / <90%
(anak)
• Semakin variatif, diagnosis asma semakin kuat.

Positive bronchodilator reversibility test Dewasa: peningkatan FEV1>12% dan >200 mL baseline dalam 10-
(lebih mungkin positif jika sebelumnya 15 menitGINA
pemberian
2017
albuterol 200-400 mcg/ekuivalennya
terapi dihentikan: SABA stop ≥ 4 jam, LABA Anak: peningkatan FEV1 >12% nilai prediksi
≥ 15 jam)

Variabilitas eksesif dalam pengukuran peak Dewasa: rerata variabilitas diurnal PEF > 10% Anak:
expiratory flow 2x sehari selama 2 minggu rerata variabilitas diurnal PEF > 13%
 Kriteria Diagnosis Asma (GINA 2017) (cont)
Karakteristik Kriteria

Confirmed variable expratory airflow limitation:

Positive exercise challenge test • Dewasa: FEV1 turun >10% dan >200 mL baseline
• Anak: FEEV1 turun >12% prediksi atau PEF >15%

Positive bronchial challenge test Penurunan FEV1 ≥ 20% dengan pemberian dosis standar
(umumnya pada dewasa) metacholine atau histamin, atau FEV1 turun ≥ 15% dengan
hiperventilasi standar, uji salin hipertonik atau manitol

Variabilitas eksesif antar kunjungan Dewasa: variasi FEV1 >12% dan >200 mL pada setiap
rawat jalan (less reliable) kunjungan, di luar kasus infeksi respirasi
Anak: variasi FEV1 >12% atau PEF >15% (dapat termasuk
kasus infeksi respirasi)

GINA 2017
 Klasifikasi Serangan Asma (PDPI 2004)
Gejala dan tanda Ringan Sedang Berat Mengancam jiwa

Sesak napas Berjalan Berbicara Istirahat

Posisi Dapat tidur Duduk Duduk

terlentang membungkuk

Cara berbicara Kalimat, mungkin Beberapa kata, Kata demi kata, Mengamuk, gelisah,
gelisah gelisah gelisah kesadaran menurun

Frekuensi nafas <20x/menit 20-30x/menit >30x/menit

Nadi <100x/menit 100-120x/menit >120x/menit Bradikardi
-/+ 10-20 mmHg +>25 mmHg
Pulsus paradoksus Tidak ada

Kelelahan otot,
Otot bantu nafas
Tidak ada Ada Ada torakoabdominal
dan retraksi
paradoksal

Mengi Akhir ekspirasi Akhir ekspirasi Inspirasi dan Silent chest

ekspirasi

APE >80% 60-80% <60%

PaO2 >80 mmHg 60-80 mmHg < 60 mmHg

PaCO2 <45 mmHg < 45 mmHg >45 mmHg

SaO2 >95% 91-95% <90%

 274
Seorang laki-laki usia 38 tahun datang dengan
keluhan BB turun, keringat malam, batuk lama.
Telah dilakukan pemeriksaan Sputum (+/-/-), pada
pemeriksaan x-foto thoraks mendukung
dx.Tuberculosis paru. Langkah apa yang selanjutnya
dilakukan?
A.Lakukan pemeriksaan sputum ulang
B.Langsung obati dengan OAT
C. Berikan antibiotik Quinolon
D.Rujuk
E. Rawat inap pasien
 Analisis soal
• Keluhan batuk lama disertai keringat malam dan
penurunan berat badan mengarah pada diagnosis
TB, didukung dengan hasil Sputum BTA (+/-/-)
dan foto toraks yang sugestif TB.
• Berdasarkan algoritma, kasus tersebut tergolong
dalam TB terkonfirmasi bakteriologis.
• Langkah yang dilakukan selanjutnya adalah
pengobatan dengan OAT.
• Pada fasilitas yang tersedia, disarankan
pemeriksaan tes cepat molekuler untuk melihat
ada/tidaknya resistensi terhadap obat tertentu.
 Tuberkulosis

Gejala respiratori: batuk ≥2 minggu, batuk darah,

Gejala Klinis sesak napas, nyeri dada. Gejala sistemik:
demam, malaise, keringat malam, turun berat
badan

Kelainan paru di lobus superior (apeks & segmen

PF posterior), apeks lobus inferior: suara napas bronkial,
amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda
penarikan paru, diafragma, dan mediastinum

Lesi aktif: Bayangan berawan/nodular di apeks &

Roentgen posterior lobus superior, segmen superior lobus
inferior, Kavitas, Bayangan bercak milier, efusi pleura.
Lesi inaktif: fibrotik, kalsifikasi, schwarte/penebalan
pleura.

Tuberkulosis: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI: 2006.

 Penegakan Diagnosis TB Dewasa
• Diagnosis TB Paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu
dengan pemeriksaan bakteriologis.
• Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud adalah pemeriksaan mikroskopis, tes
cepat molekuler TB dan biakan.
• Pemeriksaan TCM digunakan untuk penegakan diagnosis TB, sedangkan
pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan
mikroskop
• Faskes yang tidak mempunyai alat TCM dan kesulitan mengakses TCM,
penegakan diagnosis TB tetap menggunakan mikroskop.
• Jumlah contoh uji dahak untuk pemeriksaan mikroskop sebanyak 2 (dua)
dengan kualitas yang bagus. Contoh uji dapat berasal dari dahak Sewaktu-
Sewaktu atau Sewaktu-Pagi.
• BTA (+) adalah jika salah satu atau kedua contoh uji dahak menunjukkan
hasil pemeriksaan BTA positif.
• Pasien yang menunjukkan hasil BTA (+) pada pemeriksaan dahak pertama,
pasien dapat segera ditegakkan sebagai pasien dengan BTA (+)
 Alur Diagnosis TB Dan TB Resistan Obat Di Indonesia

Terduga TB

Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat
dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)

Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)

Tidak memiliki akses untuk TCM TB Memiliki akses untuk TCM TB

Pemeriksaan Mikroskopis BTA Pemeriksaan TCM TB

MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Neg
(- -) (+ +) Sensitive Indeterminate Resistance
(+ -)
Tidak bisa
dirujuk
Ulangi Foto Toraks
TB RR
TB Terkonfirmasi pemeriksaan (Mengikuti alur
Bakteriologis TCM yang sama
Foto Terapi
dengan alur
Toraks Antibiotika
pada hasil
Non OAT
Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan
Pengobatan
mikrokopis BTA
pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan
TB Lini 1 negatif (- -) )
OAT Lini 1 dan Lini 2
Gambaran Tidak Mendukung TB;
Mendukung
TB
Bukan TB; Cari
kemungkinan penyebab
penyakit lain
Ada
Perbaikan
Tidak Ada
Perbaikan TB RR; TB Pre TB XDR
Algoritma TB
Klinis Klinis, ada

Nasional 2016
TB MDR XDR
faktor risiko
TB TB, dan atas
Terkonfirmasi Bukan TB; Cari pertimbangan
Klinis Lanjutkan Pengobatan
kemungkinan dokter Pengobatan TB RO
TB RO
penyebab dengan Paduan Baru
penyakit lain
Pemeriksaan tambahan pada semua pasien TB
TB
Terkonfirmasi yang terkonfirmasi baik secara bakteriologis
Klinis
maupun klinis adalah pemeriksaan HIV dan
gula darah. Pemeriksaan lain dilakukan sesuai
Pengobatan indikasi misalnya fungsi hati, fungsi ginjal, dll)
TB Lini 1
 275
Laki-laki usia 38 tahun mengeluhkan batuk sejak 3 minggu
yang lalu. Pasien mengatakan ia juga mengalami penurunan
berat badan sebanyak 2 kg dalam waktu 1 bulan. Pada
pemeriksaan sputum BTA didapatkan hasil +/-/-. Kemudian
pasien diobati dengan Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid,
Etambutol. Obat yang digunakan untuk mengurangi efek
samping neurologis dari pengobatan di atas?
A. Asam folat
B. Pyridoxine
C. Cyanocobalamin
D. Niasin
E. Asam amino
 Analisis soal
• Pasien pada kasus mendapatkan terapi OAT
yang berisi isoniazid, rifampisin, pirazinamid,
etambutol.
• Efek samping dari isoniazid adalah neuropati
perifer.
• Untuk mengatasi efek samping tersebut, dapat
diberikan piridoksin (vit. B6)
Efek samping OAT
 Efek samping OAT
Minor Kemungkinan Penyebab Tata Laksana
Tidak nafsu makan, mual, Rifampisin OAT diminum malam
sakit perut sebelum tidur
Nyeri sendi Pyrazinamid Aspirin/allopurinol
Kesemutan s.d. rasa INH Vit B6 1 x 100 mg/hari
terbakar di kaki
Urine kemerahan Rifampisin Beri penjelasan
 276
Seorang perempuan, 30 tahun, datang ke IGD dengan keluhan berdebar-
debar. Keluhan nyeri dada dan sesak disangkal. Pemeriksaan fisik didapatkan
TD 110/80, Nadi 120 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,7 C. Hasil pemeriksaan
EKG didapatkan:

Diagnosisnya adalah...
A. Atrial fibrilasi
B. Atrial flutter
C. Ventrikel takikardi
D. Ventikel fibrilasi
E. Supraventrikular takikardi
 Analisis soal
• Keluhan berdebar-debar dengan HR 120x/menit.
• Pada EKG didapatkan QRS sempit, regular, gelombang
p sulit diidentifikasi (P on T)  supraventrikuler
takikardia.
• Atrial fibrilasi  QRS sempit, ireguler
• Atrial flutter  QRS sempit, regular, ada beberapa
gelombang P sehingga menyerupai gigi gergaji
• Ventrikel takikardi  QRS lebar
• Ventrikel fibrilasi  cardiac arrest, QRS lebar,
bergelombang, tidak teratur
Atrial Flutter
Atrial Fibrilasi
Takikardi Supraventrikular
Takikardi Ventrikel
Fibrilasi Ventrikel
 277
Pasien usia 30 tahun datang kesadaran compos mentis dengan keluhan berdebar –
debar sejak 1 jam yang lalu. HR 150 kali/menit, RR 20kali/menit, TD 130/80 mmHg, T
36.5’C tidak ada keluhan sesak dan nyeri dada. Gambaran EKG sebagai berikut

Tatalaksana pada kondisi pasien.. D. Kardioversi 120 Joule

A. Monitoring dan observasi E. Kardioversi 50 Joule
B. Manuver Vagal
C. Atropine 0.5mg IV
 Analisis soal
• Keluhan berdebar-debar sejak 1 jam yang lalu, HR
150 kali/menit, gambaran EKG: supraventricular
takikardia.
• Tidak ada keluhan sesak dan nyeri dada, tidak
hipotensi (TD 130/80 mmHg)  tidak ada tanda
bahaya
• Maka menurut algoritma ACLS, tindakan yang
dilakukan adalah maneuver vagal.
• Kardioversi dilakukan jika terdapat tanda bahaya.
 278
Seorang pria usia 40 tahun datang ke UGD dengan
keluhan nyeri hebat pada jempol kaki sejak 8 jam yang
lalu. Pasien pernah seperti ini, namun sembuh dengan
obat antinyeri. Pasien memiliki riwayat sakit asam urat
sudah 5 tahun ini. Pemeriksaan kadar asam urat 10
mg/dl. Tatalaksana yang tepat untuk pasien tersebut
adalah....
A. Allopurinol
B. Asam mefenamat
C. Probenecid
D. Paracetamol
E. Kolkisin
 Analisis soal
• Pasien di atas mengalami gout arthritis dengan
onset 8 jam.
• Menurut guideline EULAR tahun 2016, terapi lini
pertama pada gout arthritis onset <12 jam
adalah dengan kolkisin, dapat dikombinasikan
dengan NSAID atau kortikosteroid, ataupun
kolkisin sebagai monoterapi. Oleh karena itu,
dipilih jawaban kolkisin.
• Allopurinol dan probenecid adalah agen penurun
asam urat yang tidak diindikasikan pada serangan
akut.
 Gout Arthritis
Gout:
– Transient attacks of acute
arthritis initiated by
crystallization of urates
within & about joints,

– leading eventually to
chronic gouty arthritis &
the appearance of tophi.

– Tophi: large aggregates of

urate crystals & the
surrounding
inflammatory reaction.

Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed.

McGraw-Hill; 2011.
Robbins’ pathologic basis of disease. 2007.
 Acute Flares Treatment
• Colchicine (within 12 hours of flare onset):
– loading dose 1 mg followed 1 hour later by 0,5 mg on day
1, and/or
• NSAID, or oral corticosteroid (30-35 mg/day of
equivalent prednisolone for 3-5 days), or articular
aspiration and injection of corticosteroids.

• Avoid colchicine and NSAIDS in severe renal

impairments.
• Colchicine contraindicated to patients receiving strong
P-glycoprotein and/or CYP3A4 inhibitor (cyclosporin,
clarithromycin)
 Urate Lowering Therapy
• Indicated in all patients with
– recurrent flares
– Tophi
– urate arthropatyh and/or renal stone.
• Target:
– serum uric acid < 6 mg/dL or < 5 mg/dL in patients with severe
gout
• Start at low dose and titrated until target reached.
• Normal kidney function
– allopurinol 100 mg/day increasing by 100 mg increments every
2-4 weeks if required.
• Renal impairment
– adjust allopurinol to creatinine clearance.
• Flare prophylaxis (colchicine 0,5-1 mg/day) can be initiated within 6
months of urate lowering therapy.
 279
Seorang perempuan, 33 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada
sejak 8 jam yang lalu. Nyeri dirasakan kurang lebih 45 menit, dan
tidak membaik dengan beristirahat. Pada pemeriksaan EKG
didapatkan gambaran gelombang T inversi pada lead II, III, aVF.
Dokter melakukan pemeriksaan enzim jantung dan didapatkan
kadar troponin T/I tidak meningkat. Diagnosis yang tepat adalah…

A. Angina pektoris stabil

B. Angina prinzmetal
C. Unstable angina pectoris
D. STEMI
E. NSTEMI
 Analisis soal
• Pasien mengalami keluhan nyeri dada yang tidak membaik
dengan istirahat (angina at rest) berdurasi >30 menit.
• Gambaran EKG non-ST elevasi pada lead inferior.
• Pemeriksaan enzim jantung troponin T/I tidak meningkat
menunjukkan bukan suatu infark myokard.
• Sehingga diagnosis yang tepat adalah UAP.
• Diagnosis banding:
– Angina pektoris stabil: nyeri dada retrosternal yang memberat
dengan aktivitas, berkurang dengan istirahat/nitrogliserin
– Infark miokard akut: sindrom coroner akut (angina at rest,
crescendo, durasi >30 menit, dapat disertai gejala otonom),
disertai peningkatan enzim jantung.
• NSTEMI: gambaran ST depresi atau T inverted pada EKG
• STEMI: gambaran ST elevasi pada EKG
– Angina prinzmetal: angina akibat spasme arteri koronoer,
umumnya dicetuskan oleh udara dingin atau obat-obatan
tertentu
 Penyakit Jantung Koroner
• Penyakit jantung koroner (PJK)  suatu kelainan
disebabkan oleh penyempitan / penghambatan
pembuluh arteri koronaria yang mengalirkan darah
ke otot jantung

Angina pektoris stabil (kronis)

PJK
ACS (Acute Coronary Syndrom)
• Angina pektoris (-) stabil
• STEMI
• NSTEMI
 Stable angina pectoris
• Terjadi saat aktivitas
• Hilang dengan istirahat atau dengan
pemberian nitrat sublingual
• Lama sekitar 5-10 menit
• Nyeri dada yang menjalar ke lengan, bahu,
punggung dan rahang
 Unstable angina pectoris
Bila terdapat minimal 1 keadaan dari 3:
– Terjadi saat istirahat (dengan aktivitas minimal) selama >
10 menit dan < 30 menit
– Baru terjadi (new onset) dalam 1 bulan
– Nyerinya cresendo (semakin berat dan lama)
* Tidak disertai dengan peningkatan enzim jantung
 NSTEMI & STEMI
Non-STEMI (NSTEMI, Subendocardial Myocard Infark)
– Myocardial nekrosis tanpa ST segmen elevasi atau Q wave
abnormal
– Ada peningkatan dari enzim jantung
STEMI (Transmural Myocard Infark)
– Nekrosis myocard dengan ST segmen elevasi
– Tidak hilang dengan istirahat dan pemberian nitrat
sublingual
– Lama > 30 menit
– Infark mengenai seluruh dinding ventrikel
– Ada peningkatan dari enzim jantung
 280
Perempuan usia 53 tahun riwayat penyakit DM dan
hipertensi tidak terkontrol sejak 10 tahun yang lalu. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan TD 160/100, RR 20x/m, S
36,6, N 90x/menit. Pada pemeriksaan urinalisis
didaparkan mikroalbuminuria. Tatalaksana obat
hipertensi pada pasien tersebut adalah…
A. Diuretik
B. ARB
C. ACE-I
D. CCB
E. B Blocker
 Analisis soal
• Pasien penderita hipertensi dan DM dengan
tekanan darah belum terkontrol dan didapatkan
mikroalbuminuria pada urinalisis, menunjukkan
suatu nefropati diabetik.
• Obat antihipertensi yang tepat pada kondisi
tersebut adalah ACE-inhibitor dan ARB yang
dapat memperbaiki proteinuria.
• Dipilih ACE-inhibitor karena umumnya ARB
diberikan jika terdapat intoleransi terhadap ACE-
inhibitor.
 Hipertensi
• Definisi
– Tekanan darah ≥140 mmHg sistolik dan/atau ≥90
mmHg diastolik pada seseorang yang tidak sedang
makan obat antihipertensi
• White Coat HT
Rata2 TD diluar ruang praktek < 135/85, sdg di dalam
ruang praktek naik > 140/90
JNC VIII
OPTIMA JAKARTA
OPTIMA JAKARTA
 281
Ny. M, 32 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri ulu
hati seperti terbakar sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga
mengeluhkan adanya keluhan mual tapi tidak sampai muntah.
Akhir-akhir ini pasien mengaku sering merasa asam dan pahit
pada tenggorokan. TD 120/70, HR 80x/menit, RR 18x/menit,
suhu 36,8oC. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan
pada epigastrium. Apa diagnosis pasien yang paling mungkin?
A. Dispepsia fungsional
B. Gastritis
C. Ulkus Gaster
D. GERD
E. Ulkus duodenum
 Analisis soal
• Keluhan nyeri ulu hati dan mual merupakan
gejala dyspepsia, namun juga merupakan
atypical symptoms pada GERD.
• Keluhan rasa asam dan pahit pada
tenggorokan mengarah pada adanya refluks
dari isi lambung ke esophagus.
• Sehingga, diagnosis yang tepat adalah GERD.
 GERD
• Definition:
– Suatu gangguan di mana isi lambung mengalami
refluks secara berulang ke dalam esofagus, yang
menyebabkan terjadinya gejala dan/atau komplikasi
yang mengganggu.

• Symptoms:
– Heartburn; midline retrosternal burning sensation
that radiates to the throat, occasionally to the
intrascapular region.
– Others: regurgitation, dysphagia, regurgitation of
excessive saliva.

GI-Liver secrets
GERD
 Clinical Presentation of GERD
Typikal
Ektraesofageal
• Heartburn
• Regurgitation • Laryngitis
• Asthma
Atypikal • Sinusitis
• Chest pain • Chronic cough
• Nausea • Aspiration pneumonia
• Vomiting • Dental erosion
• Bloating • Bronchospasm
• Dyspepsia • Sore throat
• Epigastric pain

Badillo R, et al. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014.

Richter JE. Gastroenterol Clin North Am. 2007.
 282
Ny. M, 32 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri ulu
hati seperti terbakar sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga
mengeluhkan adanya keluhan mual tapi tidak sampai muntah.
Akhir-akhir ini pasien mengaku sering merasa asam dan pahit
pada tenggorokan. TD 120/70, HR 80x/menit, RR 18x/menit,
suhu 36,8oC. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan
pada epigastrium. Bagaimana edukasi pasien yang tepat?
A. Makan makanan besar dalam interval yang panjang
B. Tidur 2-3 jam setelah makan
C. Tidur tanpa bantal
D. Rokok tidak mempengaruhi keluhan pasien
E. Makan makanan berlemak
 Analisis soal
• Pasien mengalami GERD yang disebabkan oleh adanya
kelemahan pada sfingter esophagus bagian bawah.
• Edukasi yang diberikan meliputi:
– Hindari hal-hal yang melemahkan sfingter/meningkatkan asam
lambung:
• Makanan pedas
• Makanan berlemak
• Asam
• Kopi
• Coklat
• Minuman berkarbonasi
– Stop merokok
– Tidur dengan posisi kepala lebih tinggi
– hindari makan besar & terlambat terutama 2-3 jam sebelum
tidur
 Tata laksana GERD
 Non farmako: hindari pencetus, turunkan BB, hindari makan besar &
terlambat terutama 2-3 jam sebelum tidur, elevasi kepala saat tidur
 Farmako: PPI (sd 2x/hr), antacids, PPI menghilangkan 80–90% gejala;
ES: diare, ↑ risiko C. diff
 Bedah: fundoplication jika refrakter thhdp farmakologi: berhasil >
90%, tapi > 1⁄2 kembali ke farmakologi setelah 10 tahun
Komplikasi
 Barrett’s esophagus: 10–15%
 Adenocarcinoma Esophageal: risiko 0.5%/tahun
 Tujuan Pengobatan
 Hilangkan gejala
 Sembuhkan esofagitis
 Tanggulangi dan cegah komplikasi
 Pertahankan remisi
GERD
 283
Perempuan, 33 tahun, dibawa ke RS dengan penurunan
kesadaran. Pasien mengeluarkan urine berwarna hitam.
Pasien dengan riwayat pergi ke Kupang 10 hari yang lalu. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan TD sistolik 90mmHg Nadi 90x
perpalpasi suhu 40 derajat celcius. Didapatkan anemia,
hepatomegali dan akral dingin. Apakah sampel yang diambil
untuk menegakkan diagnosis pada pasien?
A. Darah
B. Urin
C. Feses
D. Swab vagina
E. LCS
 Analisis soal
• Adanya demam dengan riwayat bepergian ke Kupang
menunjukkan kemungkinan diagnosis malaria.
• Adanya penurunan kesadaran menunjukkan malaria
serebral dan urin berwarna hitam menunjukkan
hemoglobinuria makroskopik (blackwater fever). Kedua
kondisi tersebut merupakan komplikasi malaria yang terjadi
pada malaria berat.
• Berdasarkan kriteria WHO, malaria berat adalah infeksi
Plasmodium falciparum disertai minimal satu komplikasi.
• Untuk menegakkan diagnosis malaria, penting dilakukan
pemeriksaan apusan darah tepi untuk melihat parasit pada
eritrosit.
• Pemeriksaan lumbal pungsi dapat dilakukan untuk
menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding lain yang
dapat menyebabkan penurunan kesadaran, bukan untuk
menegakkan diagnosis.
 KRITERIA
MALARIA BERAT
 Malaria Berat (WHO)
• Infeksi P.falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:
1. Malaria serebral (koma) yang tidak disebabkan penyakit lain atau setelah
serangan kejang > 30 menit; penilaian berdasarkan GCS.
2. Asidosis: pH darah <7,25 atau HCO3 < 15 mmol/L, laktat vena > 5
mmol/L, klinis pernapasan dalam
3. Anemia berat (Hb < 5 g/dL atau Ht < 15%) pada keadaan parasit >
10.000/uL. Bila anemia tipe mikrositik hipokrom, singkirkan anemia
defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya.
4. Gagal ginjal akut (urin <400 mL/24 jam) setelah rehidrasi, kreatinin > 3
mg/dL
5. Edema paru non kardiogenik, dideteksi secara radiologi
6. Hipoglikemia: GD < 40 mg/dL
7. Syok: TD sistolik < 70 mmHG disertai keringat dingin atau perbedaan
suhu kulit-mukosa > 10°C
8. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna disertai kelainan
laboratorik yang menunjukkan DIC.
9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam
10. Makroskopik hemoglobinuria/blackwater fever
11. Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit padat pada
pembuluh kapiler pada jaringan otak
Malaria
 284
Tn. D, 29 tahun, datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2
hari yang lalu. Sebelumnya pasien memiliki riwayat sering pipis di
malam hari, mudah lapar, dan sering merasa haus. Pemeriksaan tanda
vital TD 90/80, HR 120x/menit, RR 30x/menit, suhu 37oC. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan mata cekung, mukosa mulut kering,
turgor kulit kembali lambat. Pemeriksaan lab didapatkan GDS 600,
osmolaritas serum 348 dan keton urin negatif. Diagnosis pasien
adalah…
A. Hipoglikemia
B. Koma asidosis laktat
C. Koma asidosis diabetikum
D. Koma hyperosmolar hiperglikemik
E. Diabetes Mellitus tipe 1
 Analisis soal
• Riwayat sering pipis di malam hari, mudah
lapar, sering haus  gejala klasik DM.
• Saat ini penurunan kesadaran dengan GDS
tinggi  hiperglikemia, dapat disebabkan oleh
KAD atau HHS.
• Didapatkan osmolaritas tinggi (>320 mOsm)
dan keton urin negative  HHS.
 KAD vs HHS

American Diabetes Association. Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes Mellitus.

Diabetes care, Vol 24, No 1, January 2001
 285
Seorang perempuan, 25 tahun, datang keluhan berat
badan naik 1 bulan ini. Keluhan disertai dengan striae
kebiruan, moon face, buffalo hump. Riwayat minum
obat warung : dexametason. TD 160/90, N90,RR
24,T36,9. Apa diagnosis yang mungkin?
A. cushing sindrome
B. addison disease
C. Hipertiroid
D. Hiperparatiroid
E. hashimoto disease
 Analisis soal
• Keluhan kenaikan berat badan, adanya striae, moon face,
dan buffalo hump ditambah dengan riwayat konsumsi
steroid eksogen menunjukkan suatu kondisi
hiperkortisolisme (sindrom Cushing).
• Addison disease  insufisiensi adrenal  gejala mudah
lelah (tidak berenergi), hiperpigmentasi
• Hipertiroidisme  berdebar-debar, penurunan berat badan
• Hiperparatiroidisme  peningkatan ambilan kalsium dari
tulang ke darah
• Tiroiditis Hashimoto  gejala hipotiroidisme: kenaikan
berat badan, tidak tahan dingin, penurunan konsentrasi
dan energi
 SINDROM CUSHING
Sindrom Cushing
(hiperadrenokortikalism/hiperkortisolism)
– Kondisi klinis yang disebabkan oleh
pajanan kronik glukokortikoid
berlebih karena sebab apapun.

• Penyebab:
– Sekresi ACTH berlebih dari hipofisis
anterior (penyakit Cushing).
– ACTH ektopik (C/: ca paru)
– Tumor adrenokortikal
– Glukokorticod eksogen (obat)

Silbernagl S, et al. Color atlas of pathophysiology. Thieme; 2000.

McPhee SJ, et al. Pathophysiology of disease: an introduction to clinical medicine. 5th ed.
McGraw-Hill; 2006.
 TANDA DAN GEJALA
Tanda/gejala Frekuensi (%)
Obesitas batang tubuh 97
Muka bulan 89
Hipertensi 76
Atrofi kulit dan memar 75
Diabetes atau intoleransi glukosa 70
Disfungsi gonad 69
Kelemahan otot 68
Hirsutisme, jerawat 56
Gangguan mood 55
Osteoporosis 40
Edema 15
Polidipsi/poliuria 10
Infeksi jamur 8
(Boscaro M, Amaldi G. Approach to the Patient with Possible Cushing’s Syndrome.
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009)
THT-KL
No. 286
Tn. Nagata, datang dengan keluhan bersin-bersin sejak 3
minggu yang lalu. Pasien mengeluh bersin-bersin lebih
sering ketika terpapar debu. Ibu pasien memiliki riwayat
asma. Keluhan terjadi 1 sampai 2 hari dalam seminggu.
Saat sedang kambuh, pasien harus menghentikan
kegiatannya. Diagnosis pasien ini adalah…
A. Rinitis alergi persisten ringan
B. Rinitis alergi persisten sedang-berat
C. Rinitis alergi intermiten ringan
D. Rinitis alergi intermitten sedang-berat
E. Rinitis alergi intermitten ringan-sedang
Pembahasan Soal
• Keluhan bersin bila terpapar debu dengan riwayat
atopi pada keluarga mengarahkan diagnosis
rhinitis alergi
• Frekuensi 1-2 hari dalam seminggu sesuai klasifikasi
termasuk intermitten, derajat sedang berat karena
mengganggu aktivitas (D)
No. 287
Seorang pria datang dengan keluhan bersin bersin
dan hidung tersumbat. Serangan sebanyak 5x/
minggu. Pemeriksaan fisik dbn. Status lokalisata
dijumpai konka edema, mukosa licin, sekret serous.
Penatalaksanaan untuk pasien ini adalah…
A. Antibiotik dan antivirus
B. Antihistamin dan antiinflamasi
C. Antihistamin dan antivirus
D. Antihistamin dan antibiotik
E. Antiseptik
 Pembahasan Soal
• Keluhan bersin dan hidung tersumbat mengarahkan
diagnosis rhinitis alergi
• Frekuensi 5 hari dalam seminggu sesuai klasifikasi
termasuk persisten
• Obat yang dapat digunakan adalah antihistamin
dan anti inflamasi (B)
• Antibiotik dan antivirus tidak diperlukanuntuk
pengobatan rhinitis alergi
 286-287. Rhinitis Alergi
Deskripsi
• Rhinitis
Diagnosis alergiSerangan
Anamnesis: adalahbersinpenyakit
berulanginflamasi
terutama bilayang
terpajan alergen
disertai rinore
disebabkan olehyang encer dan
reaksi banyak,
alergi padahidung tersumbat,
pasien atopigatal,
lakrimasi, riwayat atopi
yangPFsebelumnya sudahMukosa
dan Rinoskopi anterior: tersensitisasi
edema, basah, dengan
pucat/livid, sekret
alergen yang
banyak, sama
allergic serta
shiner, dilepaskannya
allergic suatu
salute, allergic crease, facies adenoid,
mediator kimia
geographic ketika
tongue, terjadiappearance
cobblestone paparan berulang.
Penunjang: Darah tepi: eosinofil meningkat, IgE spesifik meningkat,
Sitologi hidung, Prick test, Alergi makanan : food challenge test

Terapi • Hindari faktor pencetus

• Medikamentosa (antihistamin H1, oral dekongestan, kortikosteroid topikal,
sodium kromoglikat)
• Operatif konkotomi (pemotongan sebagian konka inferior) bila konka
inferior hipertrofi berat.
• Imunoterapi dilakukan pada kasus alergi inhalan yang sudah tidak
responsif dengan terapi lain. Tujuan imunoterapi adalah pembentukan IgG
blocking antibody dan penurunan IgE.
Rhinitis alergi
Rinitis Alergi
 New Guidelines on Allergic Rhinitis &
Impact on Asthma 2016
• Rekomendasi ARIA 2016 ditujukan pada pasien
dengan moderate-severe AR.
• Untuk mild AR  less applicable.
• Allergic rhinitis (AR) dahulunya diklasifikasikan mejadi
seasonal (SAR) , dan perennial (PAR).
• Seasonal allergic rhinitis (SAR)  disebabkan oleh
alergen outdoor seperti pollens atau molds.
• Perennial allergic rhinitis (PAR)  disebabkan indoor
allergens seperti dust mites, molds, cockroaches, dan
animal dander.
 Rekomendasi ARIA 2016
Seasonal allergic rhinitis (SAR) Recommendation Perennial allergic rhinitis (PAR)
Question
1. OAH + INCS or INCS alone OAH + INCS vs INCS 1. INCS

2. INCS + INAH or an INCS INCS + INAH vs INCS 2. INCS + INAH or an INCS alone
alone
3. INCS + INAH rather than an INCS + INAH vs INAH -
INAH alone
4. LTRA or OAH LTRA vs OAH 4. OAH rather than a LTRA
5. INCS rather than INAH INAH vs INCS 5. INCS rather than INAH
6. either an INAH or OAH INAH vs OAH 6. Either INAH or OAH
Intranasal corticosteroid (INCS)
Oral H1-antihistamine (OAH)
Intranasal H1-antihistamine (INAH)
Leukotriene receptor antagonist (LTRA)
No. 288
Seorang laki-laki, 51 tahun, datang dengan keluhan sesak
nafas sejak 1 minggu yang lalu, sesak memberat sejak 1 bulan
yang lalu, terdapat riwayat suara serak sejak 3 bulan yang lalu,
pasien merupakan buruh bangunan dan perokok berat. Pada
pemeriksaan didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi
96x/m, respirasi 28x/m, suhu 37,2. Pada pemeriksaan
laringoskop indirect ditemukan massa berbenjol-benjol di pita
suara yang meluas hingga muara esofagus. Diagnosis yang
sesuai untuk pasien tersebut adalah…
A. Laringitis akut
B. Laringitis kronik
C. Laringitis difteri
D. Karsinoma nasofaring
E. Karsinoma laring
 Pembahasan Soal
• Pasien dengan riwayat sesak napas yang memberat
didahului suara serak dan perokok berat,
diperkirakan massa laring, dari laringoskopi
didapatkan massa berbenjol-benjol sesuai dengan
karsinoma laring
• Laringitis akut dan kronik tidak dipilih karena tidak
menyebabkan sesak napas
• Laringitis difteri tidak dipilih karena tidak ada
pseudomembran
• Pada karsinoma nasofaring massa tidak terlihat di
pita suara
 288. Karsinoma Laring
• Tumor ganas pada laring.
• Faktor risiko: merokok (utama), konsumsi alkohol, laki-laki, infeksi HPV, usia,
diet rendah sayur, pajanan thd cat, radiasi, asbestos, diesel, refluks
gastroesofageal.
• Gejala:
• Suara serak
• Dispnea dan stridor
• Disfagia
• Batuk, hemoptisis
• Gejala lain: nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, batuk, mudah lelah, penurunan berat
badan
• Pembesaran KGB
• Nyeri tekan laring
• Pemeriksaan fisik dengan laringoskopi: tampak massa ireguler pada pita suara.
• Pemeriksaan penunjang:
• Biopsi
• CT scan/MRI untuk mengetahui perluasan massa
Karsinoma Laring: Stadium TNM
Penyakit Laring Lainnya

Papilloma

Nodul pita suara Polip pita suara

Laringitis
No. 289
• Seorang anak usia 8 tahun dibawa ke dokter dengan
keluhan keluar cairan dari kedua telinga. Pasien sering
dikorek kupingnya dan senang berenang. Pasien
mengeluh nyeri pada saat membuka mulut dan
mengunyah. Pada pemeriksaan otoskopi ditemukan
sekret pada liang telinga yang hiperemis, membrana
timpani dalam batas normal. Bagaimana mekanisme
terjadinya pada penyakit diatas?
A. Infeksi pada liang telinga karena trauma
B. Infeksi pada folikel rambut di liang telinga
C. Maserasi akibat berenang
D. Trauma akibat korekan kuping
E. Oklusi tuba eustachius
Pembahasan Soal
• Pasien ini mengalami otitis eksterna difusa karena
terdapat nyeri pada telinga saat mengunyah, liang
telinga merah dan MT dalam batas normal
• Pada otitis eksterna difusa, dapat keluar secret.
• Mekaniseme yang terjadi adalah Air yang masuk ke
telinga saat berenang menyebabkan lembab dan
maserasi sehingga mudah terinfeksi. Terkait faktor
risiko tersebut, otitis eksterna difus disebut juga
dengan swimmer’s ear.
• Jawaban: C. maserasi akibat berenang
 289. Otitis Externa
Tanda OE:
Nyeri jika aurikel ditarik ke belakang atau tragus ditekan.

• Otitis eksterna difus (swimmer’s ear)

• Etiologi: Pseudomonas, Staph. albus, E. coli.
• Kondisi lembab & hangat  bakteri tumbuh
• Sangat nyeri, liang telinga: edema, sempit, nyeri tekan
(+), eksudasi
• Jika edema berat  pendengaran berkurang
• Th/: AB topikal, kadang perlu AB sistemik
• AB: ofloxacin, ciprofloxacin, colistin, polymyxin B,
neomycin, chloramphenicol, gentamicin, & tobramycin.
• Ofloxacin & ciprofloxacin: AB tunggal dengan spektrum
luas untuk patogen otitis eksterna.

Menner, a pocket guide to the ear. Thieme; 2003. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.
290
Seorang perempuan usia 25 tahun datang ke klinik dengan
keluhan nyeri telinga sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini
disertai nyeri kepala, demam dan keluar cairan. Riwayat
konsumsi obat antibiotik sejak 1 bulan yang lalu. Pemeriksaan
fisik didapatkan TD 120/80 mmHg, HR 80x/mnt, suhu 35,5, RR
20x/mnt. Pada pemeriksaan otoskop terlihat membran
timpani tampak perforasi atik, keluar cairan. Indikasi rujuk
adalah…
A. Timpanoplasti
B. Mastoidektomi
C. Kultur pus
D. Pemberian antibiotik
E. Miringoplasti
 Analisis soal: Otitis Media
Supuratif Kronis
• Berdasarkan pemaparan kasus (otalgia selama 6 bln, demam
dan keluar cairan), diagnosis pasien mengarah ke OMSK.
• OMSK pasien kmngknan OMSK maligna karena didapatkan
perforasi atik
• Pada soal sudah dilakukan pemberian antibiotik sejak 1
bulan, namun masih keluar cairantidak responsif
terhadap antibiotik sehingga perlu dirujuk untuk rencana
tindakan surgikal.
• Diperlukan eksplorasi mastoid (mastoidektomi) untuk eradikasi
jaringan granulasi, dilanjutkan dengan rekonstruksi melalui
timpanoplasti
• Kultur pus  biasanya dilakukan pada otitis eksterna yang
gagal dengan medikamentosa
• Miringoplastidilalukan pada OMSK tipe benigna
Roland P. Chronic Suppurative Otitis Media. Emedicine. 2019.
Roland P. Chronic Suppurative Otitis Media. Emedicine. 2019.
 Tata Laksana OMSK Maligna
• OMSK Benigna:
• Kombinasi antibiotik topikal (Gol. Aminoglikosida atau
Florokuinolon) + Steroid topikal
• Aural toilet  H2O3 3%
• OMSK yang tidak responsif dengan antibiotik, aural
toilet, dan kontrol jaringan granulasi  indikasi
tindakan surgikal.
• Indikasi surgikal:
• Perforasi > 6 minggu
• Otorea > 6 minggu walaupun diberikan antibiotik
• Terbentuk Kolesteatoma
• Tanda mastoiditis kronis
• Tuli konduktif

Roland PS. CSOM. Emedicine. 2019.

Tata Laksana Surgikal OMSK
• Miringoplasti (Timpanoplasti tipe I)  rekonstruksi membran timpani
tanpa memperbaiki rongga telinga tengah  Indikasi: OMSK tipe
aman dan tenang dengan tuli ringan.
• Timpanoplasti Tipe II-V  menghentikan infeksi, memperbaiki
membran timpani, dan memperbaiki tulang pendengaran  Indikasi:
OMSK tipe aman dengan kerusakan berat, OMSK tipe aman gagal
medikamentosa
• Mastoidektomi:
• Sederhana  menangani infeksi dan mencegah sekret  Indikasi: OMSK tipe
aman yang tidak membaik dengan terapi konservatif
• Mastoidektomi dinding runtuh atau radikal (canal wall down)  Membuang
jaringan patologis dan mencegah komplikasi intrakranial  Indikasi: OMSK
tipe bahaya dengan infeksi/kolesteatoma luas
• Kombinasi dengan timpanoplasti  eradikasi kolesteatoma dan rekonstruksi
membran timpani  Indikasi: OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi luas;
OMSK tipe bahaya
Lalwani AK. Current diagnosis and treatment ENT. 2007.
OPTIMA JAKARTA
OPTIMA JAKARTA
 Soal No. 291
• Pria, 45 tahun, mengeluh penurunan pendengaran. 30
menit sebelumnya pasien mendengar ledakan tabung
gas dari dapur rumah. Setelah kejadian, pasien sedikit
pusing dan pendengaran menjadi berkurang.
Diagnosis pasien tersebut adalah…
A. Noise induced hearing loss
B. Trauma akustik
C. OMSK
D. Prebiskusis
E. Menier disease

• Jawaban: B. Trauma akustik

Analisis Soal
• Trauma akustik merupakan cedera yang terjadi pada
telinga bagian dalam akibat suara berdesibel tinggi.
• Cedera ini umum terjadi setelah seseorang mendengar
suara yang sangat keras.
• Pada soal dijelaskan bahwa pendengaran pasien
berkurang, setelah mendengar ledakan tabung gas,
sehingga diagnosis pasien ini adalah Trauma akustik
• Diagnosis banding pada pasien ini adalah noise induced
hearing loss (NIHL). Namun, NIHL bersifat kronis akibat
pajanan suara keras secara terus menerus.
 Trauma akustik Vs NIHL

(Noise induced Permanent Threshold shift)

http://www.liberaldictionary.com/acoustic-trauma-deafness/
No. 292
• Seorang laki-laki berumur 30 tahun datang dengan keluhan
hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri, tergantung pada
posisi pasien, hidung tersumbat terutama dicetuskan oleh asap
rokok, bau yang menyengat dan perubahan suhu luar. Pada
pemeriksaan rinoskopi anterior didapatkan sekret serosa, konka
inferior hipertrofi berwarna merah tua. Apakah tatalaksana yang
dapat diberikan untuk pasien ini?
A. Antihistamin topikal
B. Antikolinergik topikal
C. Antiinflamasi topikal
D. Cell mast stabilizer
E. Antiinflamasi sistemik
Pembahasan Soal
• Pada pasien didapatkan hidung tersumbat bergantian kiri dan
kanan, tergantung posisi yang dicetuskan oleh asap rokok, bau
yang menyengat serta perubahan suhu luar. Pada PF didapatkan
sekret serosa, konka inferior hipertrofi berwarna merah tua. Dari
anamesis dan PF pasien kemungkinan mengalami rhinitis
vasomotor.
• Tatalaksana Rinitis vasomotor didasarkan pada keluhan yang
dominan:
• Rhinorea + bersin + congesti nasal +PNDantihistamin topical
• Rhinorea sajaantikolinergik topical
• Congesti nasal + obstruksi nasalantiinflamasi topical (kortikosteroid
topical)
• Cell mast stabilizer (sodium cromolyn) dipakai bila antihistamin
topical dan antikolinergik topical tidak memberikan respon
adekuat.
• Pada soal, keluhan pasien adalah hidung yang tersumbat (nasal
congesti), maka tatalaksana yang tepat adalah Pilihan jawaban C.
Antiinflamasi topikal
 292. Rhinitis vasomotor
• Definisi :
• keadaan idiopatik yang didiagnosis tanpa adanya infeksi, alergi,
eosinofilia, hormonal atau pajanan obat
• Etiologi :
• belum diketahui; Dicetuskan oleh rangsang non-spesifik seperti
asap, bau, alkohol, suhu, makanan, kelembaban, kelelahan,
emosi/stress
• Diagnosis:
• riw. hidung tersumbat ber gantian kiri dan kanan, tergantung posisi
pasien disertai sekret yang mukoid atau serosa yang dicetuskan
oleh rangsangan non spesifik
• Rinoskopi anterior:
• Edema mukosa hidung, konka merah gelap atau merah tua dengan
permukaan konka dapat licin atau berbenjol (hipertrofi) disertai
sedikit sekret mukoid
Rinitis Vasomotor
• Rinitis non imunologis
• Ditandai dengan gejala obstruksi nasal, rinorea, dan
kongesti.
• Gejala dieksaserbasi oleh bau tertentu (parfum, asap
rokok, cat semprot, tinta), alkohol, makanan pedas,
emosi, dan faktor lingkungan seperti suhu dan
perubahan tekanan udara.
• Diduga disebabkan peningkatan aktivitas kolinergik
(hidung berair) dan peningkatan sensitivitas neuron
nosiseptif (obstruksi nasal)
• Pemeriksaan penunjang  menyingkirkan diagnosis
lain.

Vasomotor Rhinitis. Am Fam Physician.

Rhinitis Vasomotor
• Penunjang:
• Eosinofilia ringan, tes alergi hasil (-)
• Managemen
• Menghindari stimulus
• Simptomatis: dekongestan oral, kortikosteroid topikal,
antikolinergik topikal,
• kauterisasi konka, cuci hidung)
• Operasi (bedah-beku, elektrokauter, atau konkotomi)
• Neurektomi nervus vidianus apabila cara lain tidak
berhasil
Rinitis Vasomotor:
Tatalaksana

Vasomotor Rhinitis. Am Fam Physician.

No. 293
Seorang anak laki-laki, 8 tahun, dibawa ibunya ke IGD
RS karena tersedak. Saat tersedak anak seperti
tercekik sulit bernafas. Lalu saat ini pasien tenang.
Pada pemeriksaan palpasi teraba menghentak pada
thorax saat anak ekspirasi. Letak sumbatan adalah...
A. Bronkus
B. Alveolus
C. Esofagus
D.Laring
E. Trakea
Pembahasan Soal
• Pasien anak dengan riwayat tersedak dan sumbatan
jalan napas dipikirkan benda asing pada saluran
napas
• Menghentak (palpatory thud) adalah tanda
sumbatan pada trakea
• Sumbatan pada bronkus akan membuat bunyi
napas asimetris
• Sumbatan pada laring akan menimbulkan stridor
• Sumbatan esophagus tidak membuat sesak napas
293. Airway Foreign Body
• Tracheal foreign body
• Additional
history/physical:
• Complete airway
obstruction
• Audible slap
• Palpable thud
• Asthmatoid wheeze
Benda Asing pada Trakhea
• Patofisiologi:
• Benda asing trakea yang masih dapat bergerak, pada saat benda itu
sampai dikarina, dengan timbulnya batuk, benda asing itu akan
terlempar ke laring
• Sentuhan benda asing itu pada pita suara dapat terasa merupakan
getaran di daerah tiroidpalpatory thud
• Dapat didengar dengan stetoskop di daerah tiroidaudible slap
• Gejala Klinis:
• Palpatory thud serta audible slap
• lebih jelas teraba atau terdengar bila pasien tidur terlentang dengan mulut terbuka
saat batuk
• Audible slapsuara hentakan di trakea, pita suara atau subglotis
• Palpatory thudteraba hentakan di trakea pars servikal
• Mengi (asthmatoid wheeze)
• dapat didengar pada saat pasien membukamulut dan tidak ada hubungannya
dengan penyakit asma bronchial
No. 294
• Seorang Wanita mengeluh pusing berputar, disertai
telinga berdenging dan penurunan pedengaran. dix
halpike (+). Bagaimana edukasi pada pasien?
A. diet rendah garam
B. diet rendah lemak
C. diet tinggi protein
D. diet tinggi kalori
E. diet tinggi karbohidrat
Pembahasan Soal
• Pasien ini kemungkinan mengalami Penyakit
Meniere, karena terdapat 3 kelainan, tinnitus,
vertigo, dan penurunan pendengaran
• Pada penyakit tersebut diet yang disarankan adalah
rendah garam (A)
294. Meniere Disease
• Patofisiologi: akibat hidrops endolimfe
• Gejala meniere: sensorineural hearing loss, vertigo perifer,
fluctuating aural fullness.
• Menurut consensus ICVD (International Classification of
Vestibular Disorders) didiagnosis sebagai definite meniere apabila
terdapat:
• Minimal terdapat 2 gejala vertigo vestibuler perifer spontan dengan
durasi minimal 20 menit
• SNHL (frekuensi rendah-sedang) yang terdokumentasi melalui
audiometri yang terjadi saat atau setelah serangan episodik vertigo.
• Fluctuating aural symptoms (seperti tinnitus, telinga terasa penuh)
 biasanya unilateral
• Kemungkinan diagnosis vestibuler lain telah disingkirkan.
Meniere
• Tatalaksana Umum
• Mengurangi konsumsi garam
maksimal 1.5-2.0 gram per hari
• Berhenti merokok
• Membatasi konsumsi air
• Membatasi konsumsi kopi, the,
alcohol.
• Saat Serangan
• Tirah baring dengan kepala
lebih tinggi dari badan
• Dimenhydrinate atau
promethazine
• Terapi Spesifik keluhan Kronis
• Prochlorperazine 10 mg, 3x1,
• Asam nicotinic, 50 mg, 3x1
sebelum makan
• Betahistin 8 mg, 3x1
• Diuretic; furosemid 40 mg,
diberikan selang seling
• Terapi bedah
• Prosedur konservatif misalnya;
dekompresi kantung
endolymphatic, operasi shunt
endolymphatic, sacculotomy,
pemotongan syaraf vestibular,
labirynthectomy,
 Rekomendasi Terapi
• Diet rendah garam < 1500 gr/hari
• Diuretik
• Menurunkan tekanan hidrostatik di telinga dalam
• Membantu mencegah terjadinya gejala namun tidak memiliki efek setelah gejalanya muncul
• Contoh: HCT, asetazolamide
• Histamin agonis
• Contoh: Betahistin
• Menurut penelitian, penggunaan betahistin lebih unggul daripada flunarizine
• Vestibulocochlear supresant agent
• AntihistaminMeclizine
• Obat penenanglorazepam, alprazolam
• Calsium channel blockerFlunarizine
• Hanya dipakai bila dibutuhkan, karena pemakaian jangka lama dapat mengurangi kemampuan
kompensasi vestibular sehingga akan menyebabkan gangguan keseimbangan
• Steroid untuk penyebab autoimun atau alergi
• VasodilatorNiasin
• Memperbaiki alian darah dan pertukaran cairan

Menner. A Pocket Guide to the Ear. Thieme 2003

Betahistine dihydrochloride versus flunarizine. A double-blind study. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1763646
http://emedicine.medscape.com/article/1159069-treatment
No. 295
• Seorang perempuan datang ke Puskesmas dengan
keluhan hidung tersumbat sejak 2 tahun yang lalu.
Keluhan dirasakan hilang timbul. Riwayat berobat ke
dokter dengan keluhan serupa dan mendapatkan obat
oxymetazoline. Pasien kemudian sering menggunakan
obat tersebut tanpa kontrol ke dokter terlebih dahulu.
Diagnosis pasien ini adalah...
A. Rinitis alergika
B. Rinitis vasomotor
C. Rinitis medikamentosa
D. Sinusitis
E. Asma alergika
Pembahasan Soal
• Pasien dengan keluhan hidung tersumbat dan
sering menggunakan sendiri obat semprot hidung
• Penggunaan obat dekongestan dapat memicu
terjadinya rhinitis, disebut rhinitis medikamentosa
 295. Rinitis medikamentosa
• Kelainan hidung berupa gangguan respons normal
vasomotor akibat pemakaian vasokonstriktor topikal (tetes
hidung atau semprot hidung) dalam waktu lama dan
berlebihan, sehingga menyebabkan sumbatan menetap 
terjadi rebound dilatation dan rebound congestion
• Anjuran: pemakaian obat topikal sebaiknya tidak lebih dari 1
minggu
• PF: edema/hipertrofi konka dengan sekret berlebihan.
Apabila diberi tampon, edema tidak berkurang
• Tatalaksana: hentikan obat topikal hidung, steroid oral dosis
tinggi jangka pendek dan tappering off, dekongestan oral

Sources: Soepardi EA, et al, editor. Buku Ajar Ilmu THT-KL. Ed 6. Jakarta: FKUI. 2009
 Rhinitis Medikamentosa
• Patofisiologi rhinitis medikamentosa tidak diketahui sepenuhnya.
• Diduga karena penurunan produksi norepinefrin endogen oleh mekanisme
feedback. Pada pemakaian dekongestan jangka panjang/penghentian
pemakaian, saraf simpatis tidak bisa menjaga vasokonstriksi karena
produksi norepinefrin tersupresi.
Rinitis Medikamentosa
Tatalaksana
Pada minggu pertama: pemberian kortikosteroid
intranasal sambil pasien diedukasi untuk
menghentikan penggunaan vasokonstriktor secara
perlahan.
Solusio garam buffer dpt diberikan untuk irigasi
untuk melembabkan.
Dekongestan sistemik.
Kortikosteroid oral  tidak selalu diberikan.
Operasi  jika terdapat polip atau deviasi septum.
No. 296
• Seorang wanita, 42 tahun, datang ke puskesmas
dengan keluhan penurunan pendengaran.
Pendengaran menurun secara perlahan pada kedua
telinga. Telinga kanan lebih berat daripada telinga kiri.
Pasien cenderung berbicara pelan. Pasien dapat
mendengar lebih baik daripada orang normal pada
situasi ramai. Pasien mengeluh telinga berdenging dan
pusing. Pada pemeriksaan otoskopi didapatkan
membran timpani utuh dan refleks cahaya normal.
Terapi yang dapat diberikan adalah…
A. Antibiotik
B. Asam folat
C. Kortikosteroid
D. Dekongestan
E. Kalsium fluoride
Pembahasan Soal
• Penurunan pendengaran secara progresif, pendengaran
lebih baik ketika ramai, merupakan ciri dari
otosklerosis. Didukung oleh hasil otoskopi didapatkan
membrane timpani utuh dengan reflex cahaya normal.
• Terapi yang dapat diberikan adalah kalsium fluoride dan
natrium fluoride. Sejak tahun 1964, lebih bnyk
menggunakan natrium fluoride.
• Menurut penelitian, penggunaan natrium fluoride
dapat memperlambat progresivitas otosklerosis.
• Pada pilihan jawaban tidak ada natrium fluoride, maka
dipilih kalsium fluoride
296. Otosclerosis
• Otosclerosis is an osseous dyscrasia limited to the temporal bone, causing
progressive conductive hearing loss.
• Autosomal-dominant hereditary disease, more common in women.
• The hearing loss usually begins in the late teens or early twenties but may occur as
late as the thirties or early forties.
• Patient tends to hear better in noisy background (paracussis Willisi) due to the
tendency of people to speak louder in noisy environment.
• Pathophysiology: connective tissue replaces the bone starts from bone adjacent to
oval window  may extends to stapedial annular ligament  stapedial fixation 
conductive hearing loss. If extends to the cochlea  sensorineural hearing loss. If
extends both ways  mixed hearing loss.
• Work up:
• Otoscopy  to rule out other disease causing conductive hearing loss
• Tuning fork
• Audiometry
• Management
• Hearing aids
• Surgical stapedectomy
• Fluoride supplementation (may be given) 20-150 mg/day
No.297
• Tn x, 9 tahun, dibawa ke dokter dengan keluhan
gatal pada telinga kiri setelah bermain di taman.
Pada pemeriksaan otoskopi, didapatkan adanya
serangga hidup pada liang telinga kiri. Apa yang
harus dilakukan dokter?
A. Mengeluarkan dengan forcep
B. Mengeluarkan dengan piset
C. Irigasi dengan air
D. Tetes karbogliserin
E. Menyemprot dengan lidokain spray
Pembahasan Soal
• Pada pasien ini didapatkan keluhan gatal pada
telinga kiri. Pada pemeriksaan didapatkan adanya
serangga hidup pada liang telinga kiri.
• Prinsip tatalaksana adanya hewan pada liang
telinga adalah pemberian cairan seperti lidokain
hingga hewan tersebut mati kemudian diambil
dengan pinset atau irigasi air hangat.
• Maka dipilih jawaban E. Menyemprot dengan
lidokain spray
No. 298
• Anak usia 3 tahun datang dengan keluhan utama
baterai jam tangan masuk ke telinga kanan sejak
30 menit yang lalu. Pada pemeriksaan, tampak
baterai di 1/3 kanalis auditorius kanan dan
hiperemis. Tindakan apa yang harus dilakukan?
A. Irigasi
B. Ekstraksi bayonet forcep
C. Ekstraksi hook
D. Ekstraksi pinset
E. Ekstraksi alligator forcep
Pembahasan Soal
• Terdapat baterai jam tangan pada telinga kanan pasien.
Tatalaksana yang dilakukan pada kasus ini adalah
ekstraksi memakai bayonet forsep, karena bentuk
baterai jam tangan yang bulat pipih.
• Tidak boleh dilakukan irigasi, karena baterei bersifat
korosif.
• Tidak dapat diekstraksi memakai forsep alligator karena
baterai jam tangan terlalu tebal utk forsep alligator.
Forserp alligator digunakan utk mengambil benda yang
tipis, seperti kertas, tisu, bulu2
• Hook digunakan untuk benda asing yang bulat
• Tidak dipilih pinset, karena tidak jelas pinset apa yang
dimaksud
 297-298. Benda Asing di Liang Telinga
• Usaha mengeluarkan benda asing sering
mendorongnya lebih ke dalam
• Besar  pengait serumen
• Kecil  cunam/pengait
• Binatang di liang telinga
• Masukkan tampon basah ke liang telinga, teteskan cairan
misalnya rivanol/obat anestesi lokal (lidocain 2%)/mineral
oil/alcohol/spirit/air kloroform, dll + 10 menit
• Mati  dikeluarkan menggunakan pinset/irigasi dengan air
bersih hangat
• Baterai  jangan dibasahi! (efek korosif)
Soepardi E, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2012
Dhingra PL, et al. Diseases of Ear, Nose, and Throat. 6th ed. Kundli: Elsevier; 2014
http://www.aafp.org/afp/2007/1015/p1185.html
http://emedicine.medscape.com/article/763712-overview#showall
Pinset bayonet

Balloon catheters
Pinset telinga

Cerumen hook Alligator forcep

No. 299
• Seorang anak habis tertelan koin 1000 rupiah,
tidak ada gangguan nafas. Pasien tidak bisa makan
dan minum. Apakah tindakan selanjutnya yang
tepat?
A. Foto cervical AP/Lateral
B. Heimlich manuver
C. Mengambil koin dengan cara laringoskopi
D. Esofagoskopi
E. posisi Trendelenburg
Pembahasan Soal
• Pasien ini tertelan koin 1000 rupiah, dan terdapat keluhan
tidak dapat menelan. Kemungkinan koin masih berada di
esofagus.
• Untuk memastikannya, maka perlu dilakukan pemeriksaan
Ro servikal AP/lateral, akan terlihat letak koin yang tertelan
dengan mudah karena koin radioopak.
• Apabila telah dipastikan letaknya diesofagus, maka
dilakukan esofagoskopi.
• Tidak dipilih esofagoskopi, karena belum jelas letak koin
yang tertelan.
• Pilihan jawaban B dan C tidak dipilih karena koin tertelan,
bukan tersedak masuk ke saluran napas
• Pilihan E tidak dipilih karena tidak dapat membantu
mengeluarkan benda asing yang tertelan.
 299. Foreign Body Ingestions :
Most Common Types
• Meat : most common in adults
• Chicken bones : most common cause of
perforation
• Sewing needles
• Safety pins
• Pills
• Doxycycline & AZT can cause esophageal
ulcers if impacted
Other objects listed on slide # 4
 299. Diagnosis of Esophageal
Foreign Bodies
• Symptoms:
• Stridor
• Choking
• Gagging
• Coughing
• Drooling / spitting
• Refusal to eat
• Vomiting
• Chest or neck pain
• The person can often point to the level of the obstruction
• DysphagiaOdy
• CXR / neck films always indicated
• Should get in 2 planes in case more than one coin ingested
• Consider dilute barium or gastrografin swallow for radiolucent foreign bodies
like food
 "Invasive" Removal of Esophageal
Foreign Bodies
• Flexible fiberoptic endoscopy
• Usually method of choice
• General anesthesia may be required in children
• If food impaction, may be pushed into stomach rather than
removed
• Foley catheter extraction
• Patient must be in head - down position
• Only suitable for upper esophageal impactions
• Nasogastric suction or magnet (needs fluoroscopy))
–Rare earth cobalt magnet useful for button batteries
Indications to Emergently Remove Objects
from the Esophagus

• Sharp object (e.g. : open safety pin)

• Button battery
• Penny (younger than 1982)mengandung
tembagakorosif
• Bone fragment
• High complete obstruction (risk of aspiration)
• Any potentially corrosive agent
• Any sign of esophageal perforation
 Button Battery Ingestions

• Probably > 2000 reported cases per year in U.S.

• Button batteries are 6 to 23 mm. in diameter
• Used in calculators, cameras, electronic games,
hearing aids, watches, etc.
• Types :
• Mercuric oxide
• Manganese dioxide
• Zinc-air
 Dangers of Button Battery
Ingestions

• Esophageal impaction
• Corrosion & esophageal perforation
• Some deaths reported
• Dissolution & heavy metal poisoning
• No confirmed cases yet - probably because any released
mercury is converted to elemental mercury
• Lethal dose of mercuric oxide is 0.5 to 1.0 grams, & there
is 1.0 to 21 g. mercuric oxide in a battery
Management of Patients with Suspected
Ingestion of Radiopaque Foreign Bodies
No. 300
Seorang wanita, 24 tahun, mengeluh nyeri pada
pangkal hidung. Keluhan diawali keluar ingus berbau.
Pemeriksaan fisik nyeri tekan kantus. Diagnosis yang
tepat adalah…
A. Rhinitis akut
B. Sinusitis frontalis akut
C. Sinusitis maxillaris akut
D. Sinusitis ethmoidalis akut
E. Sinusitis sphenoidalis akut
• Pasien dengan keluhan nyeri pada pangkal hidung
dengan diawali ingus yang berbau, diperkirakan
infeksi pada sinus paranasal
• Secara anatomis yang paling dekat dengan pangkal
hidung adalah sinus ethmoid
300. Anatomi sinus
 Ethmoid Sinuses
• Within lateral masses of ethmoid Symptoms:
bone • pain between the eyes
• eyelid swelling
• Three groups: • loss of smell, and
• Anterior, middle & posterior • pain when touching the sides of the nose

• Anterior & middle

• 2-8 cells
• Drains into middle nasal
meatus

• Posterior
• 2-6 cells
• Drain into superior nasal
meatus

• In children the inflammation

of ethmoid cells is most
common.
http://www.fulspecialista.hu/en/nose/maxillary-sinusitis
Copyright © 2005, Mosby, Inc
 Maxillary Sinuses
• Largest sinuses
• 3.5 cm high
• 2.5 – 3 cm wide

• Within maxilla
• Above upper teeth

• Paired & symmetric

• Communicates with middle nasal

meatus

• Clinically, in adults the most

commonly affected sinuse
followed by the ethmoid cells, the
frontal sinus, and finally the Symptoms:
sphenoidal sinus. • pain in the cheeks, under the eyes, or in the
upper teeth and jaw.
http://www.fulspecialista.hu/en/nose/maxillary-sinusitis
Copyright © 2005, Mosby, Inc.
 Frontal Sinuses
• Second largest sinuses
• 2 – 2.5 cm

• Normally:
• Between tables of vertical
plate in frontal bone
• Can extend beyond frontal
bone inot the orbital plates

• Rarely symmetrical

• Number varies (occassionally

absent) Symptoms:
• pain in the forehead and
• pain that gets worse when lying on your
• Drain into middle nasal back.
meatus
Copyright © 2005, Mosby, Inc.
 Sphenoid Sinuses
• Below sella turcica
• Extends between
dorsum sellae and post
clinoid processes

• Can be single or paired

• Usually no more than
two

• Drains into Symptoms:

sphenoethmoidal recess • earaches,
of nasal cavity • neck pain or
• headache at the top of the head or deep
behind the forehead
Copyright © 2005, Mosby, Inc
Osteomeatal complex –
coronal view
• Pathways of
communication
• Frontal, ethmoid
and maxillary

• 2 key passageways
• Infundibulum
• Middle nasal
meatus
OPTIMA JAKARTA
OPTIMA JAKARTA
No. 301
• Seorang laki-laki berumur 19 tahun datang dengan
keluhan keluar darah dari hidung dan lebam pada
mata. Pasien baru saja mengalami kecelakaan motor
dan terjatuh. Keluhan disertai dengan hidung
tersumbat dan nyeri pada batang hidung. Tidak ada
rhinorea. Foto apakah yang paling sesuai dilakukan?
A. Schedel
B. Submentoverteks
C. Waters
D. Schuller
E. Lateral nasal
Pembahasan Soal
• Pasien trauma wajah dengan keluar darah dari hidung
dan lebam mata, dipikirkan fraktur pada midface
• Untuk fraktur midface lebih jelas telihat dengan foto
waters.
• Pada proyeksi AP dan lateral (Schedel) akan terlihat
superposisi dari tulang midface sehingga kurang tepat
untuk diagnosis
• Baik pada foto waters maupun schedel diperlukan
mobilisasi leher pasien, sehingga perlu dipasang collar
brace terlebih dahulu hingga terbukti tidak ada fraktur
vertebra cervical
301. Imaging for Facial Trauma
Water’s View
Waters view
• The Waters
(occipitomental) view is
perhaps the best overall
view for observing facial
fractures in general.
• The Waters view
demonstrates the orbits,
maxillae, zygomatic
arches, dorsal pyramid,
lateral nasal walls, nasal
root and septum
• Can detect lateral
angulation and pyramid
depression
Caldwell’s View
Lateral’s View
The lateral view (profilogram)
• Demonstrate fracture
line on the nasal
dorsum
• Cannot assess lateral
displacement of nasal
bones and nasal
septum
• Superimposing soft
tissue require image
enhancement
Towne’s View
No. 302
• Seorang laki-laki usia 12 tahun datang ke UGD RS
dengan keluhan mimisan yang banyak dari lubang
hidung kiri. Keluhan disertai hidung kiri sumbat sejak 3
bulan yang lalu. Tanda vital dalam batas normal. Pada
pemeriksaan rhinoskopi posterior didapatkan benjolan
berwarna kebiru-biruan dengan permukaan rata.
Apakah pemeriksaan yang harus dilakukan?
A. Pemeriksaan angiografi untuk menentukan feeding vessel
B. Rontgen posisi stenver untuk melihat perluasan penyakit
C. CT scan untuk melihat benjolannya
D. Mengukur tekanan darah untuk menyingkirkan diagnosis
hipertensi
E. Pemeriksaan darah lengkap
Pembahasan Soal
• Pada pasien didapatkan adanya mimisan yang banyak dari lubang
hidung kiri disertai dengan hidung tersumbat. Pada rhinoskopi
posterior ditemukan adanya benjolan berwarna kebiru-biruan
dengan permukaan rata. Dari anamnesis dan PF pasien
kemungkinan mengalami angiofibroma nasofaring juvenile.
• Pada angiofibroma nasofaring juvenile, pemeriksaan awal yang
dilakukan adalah pemeriksaan CT scan untuk mengetahui luas
benjolan.
• Tidak dipilih angiografi karena pemeriksaan ini merupakan
pemeriksaan yang dilakukan sebelum dilakukan operasi untuk
melihat feeding vessel dan dilakukan tindakan embolisisasi.
 302. Angiofibroma nasofaring
tipe juvenile
• Angiofibroma juvenile:
• Tumor jinak pembuluh darah di nasofaring
• Etiologi: masih belum diketahui, namun diduga berasal dari dinding posterolateral atap
rongga hidung
• Ciri-ciri: laki-laki, usia 7-19 tahun, jarang >25 tahun
• Gejala klinis: hidung tersumbat yang progresif & epistaksis berulang yang masif
• Obstruksi  sekret tertimbun  rinorea kronik  gangguan menghidu
• Bila menutup tuba  tuli, otalgia, bila ke intrakranial  sefalgia hebat

• Rinoskopi posterior:
• Massa tumor kenyal, warna abu-abu, merah muda, kebiruan
• Mukosa tumor hipervaskularisasi, dapat ulserasi

• Sifat: secara histologi jinak, secara klinis ganas karena dapat mendestruksi tulang
Diffuse swelling (arrow) is seen in the
molar region on the right side of the face.

Well-circumscribed, ovoid swelling

(arrow) is seen in the midline of the soft
palate.
• Macroscopic
well defined, mucosalised, red/purple
lobulated mass arising in the nasopharynx
from the lateral wall, posterior tomiddle
turbinate
Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma –
Work Up
• Paranasal plain radiograph:
• Bowing of posterior wall of maxillary sinus and
maxillary sinus opacification
• Bukan pemeriksaan utama untuk JNA
• CT scan:
• Penting untuk dilakukan di awal untuk mengetahui
luasnya tumor
• MRI:
• Demonstrate extent of tumor, especially in cases of
intracranial involvement
• Angiografi:
• To find feeding vessels, needed for embolization
treatment
• Dilakukan sebagai persiapan pre operasi untuk Sebelum embolisasi Sesudah embolisasi
menghindari perdarahan berlebih pada operasi
• Histopatologi:
• Massa tumor berkapsul terdiri atas jaringan vaskular
dan stroma fibrosa (dominan fibroblas) dengan
serat kolagen kasar dan halus. Vaskular berdinding
tipis.
 X-Ray
• Plain lateral view skull x-ray –
Anterior bowing of the posterior wall of the
maxillary sinus can be seen, called Holman-miller
sign/ Antral sign  pathognomonic
of angiofibroma, but also seen in slow growing
tumor like neurofibroma
• X-ray paranasal opacification of the sphenoid sinus
which may spread to also include the maxillary and
ethmoid sinuses.
• Now-a-days, the diagnosis is based on the CT and MR
appearances that are sometimes confirmed by
angiography.
• Biopsy is contra-indicated because of brisk
haemorrhage.
 CT Scan
• The exact extent or stage of the tumour can only be
determined by a combination of CT and MR
imaging and this is vital for planning the surgical
resection.
• CT is excellent for bone detail.
• Both plain and contrast (lesion enhances) CT should
be done.
• CT reveals the extent of the lesion and helps in
staging of the disease.
• CT scan best ilustrate an anterior bowing to the
posterior maxillary sinus wall (Holman Miller sign)
in cross sectional (axial/ sagittal) imaging due to
tumor in the pterygomaxillary space on axial CT
 Angiography
• Diagnostic angiography is
performed to identify the feeder
vessel and to embolise it pre-
operatively.
• Supply of these tumours is
usually via:
• external carotid artery: majority
• internal maxillary artery
• ascending pharyngeal artery
• palatine arteries
• internal carotid artery: less
common, usually in larger tumours
• sphenoidal branches
• ophthalmic artery
 Treatment
• Radiotherapy
• Stereotactic radiotherapy (ie, Gamma Knife) delivers a lower dose of radiation to
surrounding tissues.
• Conformal radiotherapy in extensive juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) or
intracranial extension provides a good alternative to conventional radiotherapy
• Surgery
• A lateral rhinotomy, transpalatal, transmaxillary, or sphenoethmoidal route is used
for small tumors
• The infratemporal fossa approach is used when the tumor has a large lateral
extension.
• Preoperative embolization
• Hormonal therapy
• The testosterone receptor blocker flutamide was reported to reduce stage I and II
tumors to 44%. Despite tumor reduction with hormones, this approach is not
routinely used.
No. 303
Seorang anak usia 9 tahun datang dengan keluhan
tidur mengorok. Anak tersebut diketahui sering
mengalami batuk pilek sebelumnya. Pada PF
didapatkan T2-T2, Kripta melebar, tidak hiperemis.
Lokasi komplikasi tersering adalah…
A. Retrofaring
B. Peritonsil
C. Retroaurikuler
D.Parafaring
E. Submandibular
Pembahasan Soal
• Pada pasien didapatkan riwayat sering batuk pilek
dan saat ini keluhan tidur mengorok, pemeriksaan
fisik tonsil T2/T2 dengan kripta melebar, dipikirkan
tonsillitis kronik
• Komplikasi tersering tonsillitis adalah abses
peritonsillar, karena lokasinya paling dekat dengan
tonsil, yaitu pada ruang peritonsil
• Retrofaring dan parafaring adalah ruang potensial
pada leher, namun lebih jarang menjadi lokasi
komplikasi tonsillitis kronik
No. 304
• Pria, 20 tahun, nyeri menelan 3 hari yang lalu,
terdapat demam, nyeri saat membuka mulut,
nafas bau, suara sengau. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan trismus 2 cm, tonsil kanan T2, kiri T4,
uvula edema, terdorong ke kanan. Trismus pada
pasien ini disebabkan oleh…
A. Pembesaran KGB
B. Pembesaran uvula
C. Pembesaran tonsil
D. Iritasi n. kranialis
E. Iritasi m. pterigoid interna
Pembahasan Soal
• Gejala pada pasien ini (nyeri tenggorokan,demam,
suara sangau, uvula terdorong, trismus)
mengarahkan pada adanya abses peritonsil.
• Tonsil yang tidak ditangani dengan baik, maka akan
menyebabkan penyebaran infeksi pada jaringan
sekitar. Hal ini dapat berakhir pada iritasi pada
muskulus ptrygoid dan menyebabkan trismus.
• Jawaban: E. Iritasi m. Pterigoid interna
 303. Tonsillitis
• Acute tonsillitis:
• Viral: similar with acute rhinitis + sore
throat
• Bacterial: GABHS, pneumococcus, S.
viridan, S. pyogenes.
• Detritus → follicular tonsillitits
• Detritus coalesce → lacunar tonsillitis.
• Sore throat, odinophagia, fever, malaise,
otalgia.
• Th: penicillin or erythromicin

• Chronic tonsillitis
• Persistent sore throat, anorexia, dysphagia, &
pharyngotonsillar erythema
• Lymphoid tissue is replaced by scar 
widened crypt, filled by detritus.
• Foul breath, throat felt dry.

Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.

Diagnostic handbook of otorhinolaryngology.
 303. Tonsillitis
• Komplikasi tonsillitis akut:
 Pada anak sering menimbulkan otitis media
akut, sinusitis, abses peritonsil (Quincy
throat), abses parafaring, bonkitis,
glomerulonefritis akut, miokarditis, artritis
serta septikemia.
 Hipertrofi tonsil menyebabkan pasien
bernapas lewat mulut, tidur mendengkur,
gangguan tidur karena obstructive sleep
apnea.

• Komplikasi tonsilitis kronik:

 Komplikasi ke daerah sekitar, berupa rhinitis
kronik, sinusitis atau otitis media secara
perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi
secara hematogen & limfogen:
endokiarditis, artritis, miositis, nefritis,
uveitis, dermatitis, urtikaria.
 Abses peritonsillar, parafaring, retrofaring

Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.

Diagnostic handbook of otorhinolaryngology.
 304. Abses Peritonsil (Quinsy)
Abses Peritonsilar
Tonsilitis yang tidak diobati dengan adekuat  penyebaran infeksi  pembentukan pus di peritonsil

Gejala dan Tanda

Nyeri hebat + penjalaran ke sisi telinga yang sama (otalgia)
Odinofagia & disfagia  drooling
Iritasi pada m. pterifoid interna  trismus
Uvula bengkak  terdorong kesisi kontralateral

Terapi
Aspirasi jarum  bila pus (-)  selulitis  antibiotik.
Bila pus (+)  abses
Bila pus ada pada aspirasi jarum  disedot sebanyak mungkin
 Infiltrat Peritonsil Abses Peritonsil
Waktu (setelah tonsilitis akut) 1-3 hari 4-5 hari
Trismus Biasanya kurang/tidak ada Ada

• Untuk memastikan infiltrate atau abses peritonsil, dilakukan pungsi percobaan di

tempat yang paling bombans (umumnya pada kutub atas tonsil).
 Jika pus (+): abses
 Jika pus (-): infiltrate

Terapi Abses Peritonsil

Stadium Infiltrasi
• Antibiotika dosis tinggi penisilin
600.000-1.200.000 unit atau
ampisilin/amoksisilin 3-4 x 250-500
mg atau sefalosporin 3-4 x 250-500
mg, metronidazol 3-4 x 250-500 mg).
• Obat simtomatik .
• Kumur-kumur dengan air hangat dan
kompres dingin pada leher.
Stadium Abses
• Antibiotik
• Bila telah terbentuk abses, dapat
dilakukan needle aspiration atau insisi
drainase.
• Kemudian dianjurkan operasi
tonsilektomi , paling baik 2-3 minggu
sesudah drainase abses.
Komplikasi Abses Peritonsil
• Abses pecah spontan
• Menyebabkan Perdarahan, aspirasi, piemia
• Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring
• Terjadilah abses parafaring
• Dapat berlanjut ke mediastinummediastinitis
• Bila terjadi penjalaran ke intracranial
• Trombus sinus kavernosus
• Meningitis
• Abses otak
No. 305
Seorang anak usia 4 tahun dibawa orang tuanya
karena mengorok saat tidur. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan mulut membuka, gigi atas
prominen, pandangan kosong. Tampak nafas dari
mulut. Diagnosis yang tepat adalah…
A. Abses submandibular
B. Hipertofi adenoid
C. Faringitis akut
D.Sinusitis
E. Abses peritonsillar
Pembahasan Soal
• Keluhan mengorok saat tidur dipikirkan sumbatan
parsial jalan napas, tanda yang ditemukan adalah
facies adenoid, maka dipikirkan hipertrofi adenoid
• Pada abses peritonsillar didapatkan pergeseran
uvula, tidak disebutkan pada soal
• Sinusitis gejala berupa nyeri dan sekret dari hidung,
tidak ada data tersebut
• Tidak dipilih abses submandibular dan faringitis
akut tidak ada gejala inflamasi akut
 305. ADENOID
o Jaringan limfoid di dinding nasofaring
o Letak di dinding posterior, tidak berkapsul
o Bagian dari cincin Waldeyer
o Pada anak sampai pubertas
o Umur 12 tahun mengecil
o Umur 17 – 18 tahun menghilang

Fungsi:
• Sistem pertahanan tubuh pertama (lokal) sal. nafas
• Memproduksi limfosit
• Membentuk antibodi spesifik (Ig)
 305. Adenoids
• Adenoiditis
• Inflammation of the adenoid
• Hypertrophic adenoids
tissue, usually caused by an • Repeated adenoiditis may
infection lead to enlarged adenoids
• Classified into acute and • Etiologi:
chronic • Terjadi karena inflamasi
langsung pada adenoid
• Acute adenoiditis: (karena PND pada
• Fever adenoiditis kronis)
• Runny nose • karena reaksi folikel limfoid
• Nasal airway obstruction leads dalam adenoid terhadap
to oral breathing inflamasi/infeksi di
faring/nasofaring yang
• Dry mouth berulang
• Snoring
• Clinical manifestation:
• Sleep apnea
• Nasal obstruction
• Rhinorrhea
 ADENOIDITIS KRONIS
 Etiologi :
Akibatnya:
• Post nasal drip  sekret • rinolalia oklusa ( bindeng ) krn
kavum nasi jatuh ke belakang koane tertutup
• Sekret berasal dari : sinus • mulut terbuka utk bernapas 
muka terkesan bodoh ( adenoid
maksilaris & ethmoid face )
• aproseksia nasalisSulit
berkonsentrasi
• Sefalgi
 Gejala klinis :
• pilek dan batuk
• Disebabkan oleh hipertrofi • nafsu makan menurun
adenoid  buntu hidung • oklusio tuba  pendengaran
menurun
• tidur ngorok

587
 Pemeriksaan
• Rinoskopi anterior : Adenoid membesar
• Phenomena palatum mole (-)
• Pergerakan palatum molle pada saat pasien diminta untuk
mengucapkan huruf “ i “
• Akan negatif bila
• terdapat massa di dalam rongga nasofaring yang menghalangi pergerakan palatum
molle
• kelumpuhan otot-otot levator dan tensor velli palatini

• Rinoskopi posterior : Adenoid membesar dan tidak hiperemi

Pemeriksaan tambahan:
• Endoskopi, foto skull lateral soft tissue (adenoid), CTScan

589
Indikasi Adenoidektomi
• Pembesaran menyebabkan obstruksi jalan nafas hidung
yang dapat menyebabkan obstruksi pernafasan, gejala
obstructive sleep apnea, dan pernafasan lewat mulut kronik
(dapat menyebabkan abnormalitas palatum dan gigi-geligi).

• Otitis media rekuren atau persisten pada anak berusia >3-4

tahun.

• Sinusitis kronik dan/atau rekuren.

http://emedicine.medscape.com/article/872216-overview#a10
No. 306
• Pasien laki-laki datang dengan keluhan mimisan
hilang timbul sejak 30 menit yang lalu. Riwayat
hipertensi (+). Pada kasus pasien di atas, arteri apa
yang terkena?
A. A. Etmoidalis posterior dan sphenopalatina
B. A. Sphenoidalis posterior
C. Plexus Kiesselbach
D. Plexus Kiesselbach dan A. Sphenoidalis anterior
E. A. Sphenoidalis anterior
Pembahasan Soal
• Pasien mengalami mimisan disertai riwayat
hipertensi mengarahkan diagnosis ke arah
epistaksis posterior. Pada epistaksis posterior,
pembuluh darah yang terlibat adalah arteri
eitmoidalis posterior dan sphenopalatina.
306. Epistaksis
Penatalaksanaan
• Perbaiki keadaan umum
• Nadi, napas, tekanan darah

• Hentikan perdarahan
• Bersihkan hidung dari darah & bekuan
• Pasang tampon sementara yang telah dibasahi adrenalin 1/5000-
1/10000 atau lidokain 2%
• Setelah 15 menit, lihat sumber perdarahan

• Cari faktor penyebab untuk mencegah rekurensi

• Trauma, infeksi, tumor, kelainan kardiovaskular, kelainan darah,
kelainan kongenital
 Epistaksis
• Epistaksis anterior:
• Sumber: pleksus kisselbach plexus atau a. ethmoidalis
anterior
• Dapat terjadi karena infeksi & trauma ringan, mudah
dihentikan.
• Penekanan dengan jari selama 10-15 menit akan menekan
pembuluh darah & menghentikan perdarahan.
• Jika sumber perdarahan terlihat  kauter dengan AgNO3, jika
tidak berhenti  tampon anterior 2 x 24 jam.

Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.

 Epistaksis
• Epistaksis Posterior
• Perdarahan berasal dari
a. ethmoidalis posterior
atau a. sphenopalatina,
sering sulit dihentikan.
• Terjadi pada pasien
dengan hipertensi atau
arteriosklerosis.
• Terapi: tampon
bellocq/posterior selama
2-3 hari.

Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.

No. 307
Anak laki-laki, 12 tahun, mengeluh penurunan
pendengaran yang mengarah ke gangguan di telinga
tengah. Pada pemeriksaan garpu tala, telinga kanan
hanya bisa mendengar ketika digetarkan di tulang
mastoid. Bila garpu tala digetarkan di tengah kepala,
maka...
A. Telinga kanan lebih lemah kiri
B. Kedua telinga sama mendengar
C. Telinga kanan lebih kuat dari kiri
D. Telinga kiri lebih kuat dari kanan
E. Kedua telinga tidak dapat mendengar
Pembahasan Soal
• Gangguan telinga tengah mengakibatkan gangguan
konduksi udara sehingga terjadi tuli konduktif pada
telinga kanan
• Bila digetarkan garpu tala di tengah kepala maka
suara akan terdengar lebih jelas pada telinga yang
mengalami gangguan konduksi maka telinga kanan
akan mendengar lebih kuat dari kiri (C) sesuai
prinsip tes Weber
 307. Uji Penala
• Cara Pemeriksaan :
• Tes Rinne  penala digetarkan, tangkainya diletakkan pada prosesus
mastoid, setelah tidak terdengar penala diletakkan depan telinga
• Positif (+) bila masih terdengar
• Negatif (-) bila tidak terdengar
• Tes Weber  penala digetarkan dan tangkai penala dilerakkan di
garis tengah kepala
• Tes Swabach  penala digetarkan, tangkai penala diletakkan pada
prosesus mastoideus sampai tidak terdengar bunyi, lalu segera
pindahkan pada prosesus mastoid pemeriksa
• Memendek bila pemeriksa masih mendengar
 Uji Penala
• Cara Pemeriksaan :
• Tes Rinne  penala digetarkan, tangkainya diletakkan pada prosesus
mastoid, setelah tidak terdengar penala diletakkan depan telinga
• Positif (+) bila masih terdengar
• Negatif (-) bila tidak terdengar
• Tes Weber  penala digetarkan dan tangkai penala dilerakkan di garis
tengah kepala
• Tes Swabach  penala digetarkan, tangkai penala diletakkan pada prosesus
mastoideus ps sampai tidak terdengar bunyi, lalu segera pindahkan pada
prosesus mastoid pemeriksa.
• Memendek bila pemeriksa masih mendengar
• Jika pemeriksa tidak mendengar maka penala digetarkan pada processus mastoid
pemeriksa lebih dulu. Sampai tidak terdengar bunyi, tangkai penala segera
dipindahkan pada proc mastoideus telinga pasien, bila pasien masih dapat
mendengar bunyi maka swabach pasien memanjang.
 Tes Penala
Rinne Weber Schwabach

Normal (+) Tidak ada Sama dengan

lateralisasi pemeriksa
CHL (-) Lateralisasi Memanjang
ke telinga
sakit
SNHL (+) Lateralisasi Memendek
ke telinga
sehat
Note: Pada CHL <30 dB, Rinne masih bisa positif

Sources: Soepardi EA, et al, editor. Buku Ajar Ilmu THT-KL. Ed 6. Jakarta: FKUI. 2009
No. 308
• Anak, 7 tahun, mengeluh ada benjolan di belakang telinga
kanan. Awalnya pasien terkena infeksi saluran napas
bagian atas dan nyeri tenggorokan yang membaik dengan
obat paracetamol. Pada pemeriksaan otoskopi di temukan
kanalis externa dalam batas normal, membran timpani
perforasi. Benjolan di belakang telinga dan nyeri. Apa yang
mendasari terjadinya kelainan tersebut?
A. Proses inflamasi dari auricular
B. Proses inflamasi dari kanalis acusticus internus
C. Proses inflamasi dari cavum timpani
D. Proses inflamasi dari antrum mastoid
E. Proses inflamasi dari kanalis acusticus eksternus
Pembahasan Soal
• Pasien datang dengan benjolan pada belakang
telinga kanan dengan riwayat ISPA sebelumnya dan
terdapat temuan MT perforasi, yang menandakan
telah terjadi OMA.
• Kemungkinan pasien ini telah mengalami
komplikasi OMA, yaitu mastoiditis akut, karena
Adanya benjolan yang nyeri dibelakang telinga
• Mastoiditis akut terjadi akibat proses inflamasi
pada antrum mastoid.
• Jawaban: D. Proses inflamasi dari antrum mastoid
 308. Mastoiditis
• Mastoiditis merupakan infeksi yang meluas ke tulang
berongga di belakang telinga. Peradangan terjadi pada
mukosa antrum mastoid.
• Mastoid merupakan salah satu komplikasi otitis media
akut.
• Etiologi: Streptococcus pneumonia, streptococcus
pyogenes, staphylococcus aureus dan haemophilus
influenza.
• Gejala: umumnya pasien mengeluh nyeri tekan mastoid
dan pembengkakan mastoid. Tulang eritem terlihat
kemerahan. Gejala demam juga dan sakit kepala juga
akan dikeluhkan pasien.
Mastoiditis
• Diagnosis mastoiditis berdasarkan gejala klinis
pasien. Selain itu, pemeriksaan penunjang dapat
dilakukan seperti CT scan atau MRI.
• Pengobatan mastoiditis meliputi pemberian
antibitoik empiris sebelum ada kultur antibiotik
(broad spectrum antibiotic seperti ceftriaxone
dapat digunakan).
• Apabila mastoiditis tidak berespon dengan
pengobatan, dapat dipertimbangkan
mastoidektomi (pengambilan tulang mastoid).
 Mastoiditis – Tatalaksana
• Initiated with IV antibiotics directed against the common organisms
S. pneumoniae and H. influenzae.Useful agents are amoxicillin/
clavulanate, ceftriaxone, and cefotaxime or combination
penicillinase-resistant penicillin and aminoglykosida. If a patient is
allergic to penicillin (history of anaphylaxis), clindamycin can be
considered instead.
• If the disease in the mastoid has had a prolonged course, coverage
for S. aureus with gram-negative enteric bacilli may be considered
for initial therapy until results of cultures become available. Add
vancomycin if MRSA suspected or nafcillin/oxacillin if culture is
positive for S. aureus, methicillin susceptible.
• Antibiotics continued until all signs of mastoiditis have resolved
Directed against enteric gram-negative organisms and anaerobes in
chronic mastoiditis
• Indications for mastoidectomy:
1. Failure to improve after 72 hr of therapy
2. Persistent fever
3. Imminent or overt signs of intracranial complications
4. Evidence of a subperiosteal abscess in the mastoid bone
No. 309
Laki-laki, 29 tahun, hidung nyeri tanpa demam dan
tanpa nafas berbau. Bekerja sebagai pegawai bangunan.
TTV normal. Pemeriksaan fisik didapatkankrusta 1/3
anterior kavum nasi dan secret berdarah, tanpa edem
mukosa konka dan furunkel. Diagnosis pasien ini
adalah…
A. Rhinitis sicca
B. Rhinittis alergika
C. Rhinitis ozeana
D. Coryza
E. Rhinitis influenza
Pembahasan Soal
• pasien dengan keluhan hidung nyeri, didapatkan
krusta pada anterior hidung, tidak didapatkan
edema mukosa maupun furunkel, tidak ada napas
berbau
• Dari tanda dan gejala di atas merupakan pertanda
rhinitis sicca, tidak cocok dengan ozaena karena
tidak ada bau, jadi dipilih jawaban A
309. RHINITIS SICCA
• Crust-forming disease
• Seen in patients who work in hot, dry and
dusty surroundings.
• Confined to the anterior third of nose.
• The ciliated columnar epithelium undergoes
squamous metaplasia.
• Atrophy of seromucinous glands (Crusts,
epistaxis, septal perforation).

Treatment :
• Bland ointment or an antibiotic and steroid.
• Nasal douche.
Rhinitis Sicca

Pathogenesis Diagnosis
• Anterior nasal mucosa • Nasal septum is dry
injury • Mucosal surface is:
• Dust Raw, roughened, &
• Nose picking granular.
• Extremes of • Crustation
temperature ulceration Septal
perforation

5/8/2019 Professor Sameer Bafaqeeh 609

 309. Rhinitis Kronik/ Atrofi
• Infeksi hidung kronik, ditandai oleh atrofi progresif pada
mukosa dan tulang konka
• Secara klinis mukosa hidung menghasilkan sekret yang
kental dan cepat mengering sehingga berbentuk krusta
berbau busuk
• Pada pemeriksaan histopatologi tampak metaplasia epitel
toraks bersilia menjadi epitel kubik/gepeng berlapis, silia
menghilang, lapisan submukosa lebih tipis, kelenjar atrofi
Rhinitis Atrofi
• Etiologi: infeksi kuman spesifik (Klebsiella,
Stafilokokus, Pseudomonas), defisiensi Fe,
defisiensi vitamin A, sinusitis kronik, kelainan
hormonal, penyakit kolagen
• Gejala: napas berbau, ingus kental berwarna hijau,
kerak (krusta) hijau, gangguan penghidu, sakit
kepala, hidung tersumbat
• Pengobatan: konservatif dan operatif
Tatalaksana Rhinitis Atrofi
• Irigasi hidung dgn NS hangat minimal 2 kali sehari
• Setelah irigasi  lubrikasi mukosa nasal dgn
petroleum jelly, xylitol-containing saline sprays, or
personal lubricants.
• Antibiotik dpt ditambahkan ke larutan irigasi jika cairan
nasal tetap purulen selama lebih dari 2 hari . Antibiotik
dpt diteruskan hingga purulen hilang.
• Antibotik awal yg dapat digunakan  mupirosin
• Jika curiga gram negatif  quinolon atau
aminoglikosida.
• The oral administration of antibiotics may also be
required for acute infections  pakai broad spectrum
Tatalaksana Rhinitis Atrofi
Operasi
• A number of surgical procedures have been proposed; however,
controlled trials have not been performed to adequately assess
their efficacy.
Operasi Young  Penutupan total rongga hidung dengan flap
Operasi Young yang dimodifikasi  penutupan lubang hidung
dengan meninggalkan 3 mm yang terbuka.
Operasi Lautenschlager  memobilisasi dinding medial
antrum dan bagian dari etmoid, kemudian dipindahkan ke
lubang hidung.
Implantasi submukosa dengan tulang rawan, tulang, dermofit,
bahan sintetis seperti teflon, campuran triosite dan lem
fibrin.
Transplantasi duktus parotis ke dalam sinus maksila
(operasi Wittmack) dengan tujuan membasahi mukosa
hidung
 DIAGNOSIS CLINICAL FINDINGS
Riwayat atopi. Gejala: bersin, gatal, rinorea, kongesti. Tanda: mukosa
RINITIS ALERGI
edema, basah, pucat atau livid, sekret banyak.

Gejala: hidung tersumbar dipengaruhi posisi, rinorea, bersin. Pemicu:

RINITIS
asap/rokok, pedas, dingin, perubahan suhu, lelah, stres. Tanda: mukosa
VASOMOTOR
edema, konka hipertrofi merah gelap.
Hipertrofi konka inferior karena inflamasi kronis yang disebabkan oleh
infeksi bakteri, atau dapat juga akrena rinitis alergi & vasomotor. Gejala:
RINITIS HIPERTROFI
hidung tersumbat, mulut kering, sakit kepala. Sekret banyak &
mukopurulen.
Disebabkan Klesiella ozaena atau stafilokok, streptokok, P. Aeruginosa pada
RINITIS ATROFI / pasien ekonomi/higiene kurang. Sekret hijau kental, napas bau, hidung
OZAENA tersumbat, hiposmia, sefalgia. Rinoskopi: atrofi konka media & inferior,
sekret & krusta hijau.

Hidung tersumbat yang memburuk terkait penggunaan vasokonstriktor

RINITIS
topikal. Perubahan: vasodilatasi, stroma edema,hipersekresi mukus.
MEDIKAMENTOSA
Rinoskopi: edema/hipertrofi konka dengan sekret hidung yang berlebihan.

Rhinitis akut: umumnya disebabkan oleh rhinovirus, sekret srosa,

RINITIS AKUT
demam, sakit kepala, mukosa bengkak dan merah.
Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.
No. 310
Anak laki-laki, 10 tahun, datang diantar ibunya dengan keluhan nyeri dan
bengkak didepan telinga kanan. Keluhan disertai gatal dan keluar cairan
bernanah dari lubang tersebut. Ibu pasien mengatakan lubang di depan
telinga telah ada sejak kecil namun tidak nyeri dan bengkak. Pada PF TD
110/70 mmHg, N 96x/menit, RR 16x/menit, S 38,4. Pada pemeriksaan
status lokalis preaurikular dekstra ditemukan nodul eritematosus ukuran
1 cm didepan telinga kanan, nyeri tekan dan discharge purulent.
Tatalaksana yang tepat untuk kasus tersebut…
A. Insisi benjolan
B. Membersihkan lubang dengan alcohol
C. Antibiotik dan kompres hangat
D. Diseksi dan eksisi benjolan
E. Marsupialisasi
• Pasien dengan lubang di depan telinga kanan sejak
kecil, dipikirkan sebuah fistula preaurikula, saat ini
datang dengan infeksi purulent
• Terapi adalah untuk mengeluarkan pus dengan
insisi-drainase (A)
• Bila berulang maka dilakukan eksisi tract fistula
• Pemberian antibiotic dan kompres hangat saja,
dapat dilakukan bila belum membentuk abses
310. Fistula Preaurikula
• Fistula preaurikula terjadi
bila terdapat kegagalan
penggabungan tuberkel ke
satu dan tuberkel ke dua.
• Kelainan herediter yang
bersifat dominan.
• Dari muara fistel sering
keluar cairan yang berasal
dari kelenjar sebasea
Fistula Preaurikula
• Biasanya pasien datang karena obstruksi atau infeksi
fistula sehingga terjadi pioderma atau selulitis.
• Infeksi akut diatasi dengan pemberian antibiotik.
• Jika sudah terbentuk abses, dilakukan insisi untuk
drainase abses.
• Tindakan operasi diperlukan jika cairan keluar
berkepanjangan atau terjadi infeksi berulang
sehingga mengganggu aktivitas.
• Sewaktu operasi, fistel harus diangkat seluruhnya
untuk mencegah kekambuhan.
OPTIMA JAKARTA
OPTIMA JAKARTA
 IKK &
FO R E N S I K
 311
Peneliti ingin meneliti tekanan darah di
kelompok rural dan urban. Pengelompokan
kelompok tersebut merupakan jenis data...
A.Ordinal
B.Kategorik
C.Nominal
D.Berpasangan
E. Tidak berpasangan
 Analisis soal
• Peneliti mengelompokkan subjek penelitian
dalam kelompok rural dan urban.
• Jenis data tersebut tidak bisa dihitung dengan
operasi matematika, maka termasuk data
kategori.
• Rural dan urban bukan suatu jenis kelompok
dengan urutan/besaran yang berbeda, sehingga
termasuk dalam data nominal.
• Tidak dipilih data kategorik karena kurang
spesifik.
Data

VARIABEL NOMINAL
• Data yang diperoleh dengan cara
kategorisasi atau klasifikasi.
• Posisi data setara. Misalnya: jenis
pekerjaan.
• Tidak bisa dilakukan operasi matematika
(X, +, - atau : )
VARIABEL INTERVAL
• data yang diperoleh dengan cara
pengukuran, dimana jarak antar dua titik
pada skala, sudah diketahui. Misalnya
variabel suhu tubuh dalam Celcius,
sudah diketahui bahwa jaraknya antara
0-100 derajat Celcius.
• Tidak ada angka nol mutlak
• Bisa dilakukan operasi matematika.
VARIABEL ORDINAL
• Data yang diperoleh dengan cara
kategorisasi atau klasifikasi, tetapi
diantara data tersebut terdapat
hubungan.
• Posisi data tidak setara. Misalnya
tingkat kepuasan pelanggan, dibagi
menjadi tidak puas, puas, dan sangat
puas.
• Tidak bisa dilakukan operasi
matematika (X, +, - atau : )
VARIABEL RASIO
• data yang diperoleh dengan cara
pengukuran, dimana jarak antar dua titik
pada skala, sudah diketahui.
• Ada angka nol mutlak. Misalnya tinggi
badan, berat badan.
• Bisa dilakukan operasi matematika.
 Soal no.312
• Seorang dokter ingin meneliti tentang hubungan
kepribadian dengan hipertensi. Kepribadian yang diamati
ada 4 kepribadian. Hipertensi dikelompokkan menjadi
hipertensi dan tidak hipertensi. Apakah uji hipotesis yang
digunakan?
A.Uji pearsman
B. Uji ANOVA one way
C. Uji T
D.Uji regresi
E. Uji chi square

• Jawaban: E. Uji chi square

 Uji hipotesis
• Pada soal, variable bebas adalah jenis kepribadian.
• Jenis kepribadian merupakan data katergorikal dan
terbagi menjadi 4 kelompok.
• Penyakit hipertensi juga merupakan data kategorikal
yang dibagi menjadi 2 kelompok.
• Sehingga dipilihlah uji chi square sebagai uji
hipotesis yang paling tepat.
• Uji chi square berguna untuk menguji hubungan atau
pengaruh dua buah variabel nominal dan mengukur
kuatnya hubungan antarvariabel (C= coefficient of
contingency)
 TABEL UJI HIPOTESIS
VARIABEL
U J I S TAT I S T I K U J I A LT E R N AT I F
INDEPENDEN DEPENDEN

Fisher (digunakan untuk tabel

Kategorik Kategorik Chi square 2x2)*
Kolmogorov-Smirnov
(digunakan untuk tabel bxk)*

Kategorik T-test independen Mann-Whitney**

Numerik
(2 kategori)
T-test berpasangan Wilcoxon**

One Way Anova (tdk

Kruskal Wallis**
Kategorik berpasangan)
Numerik
(>2 kategori) Repeated Anova
Friedman**
(berpasangan)
Numerik Numerik Korelasi Pearson Korelasi Spearman**
Regresi Linier
Keterangan:
* : Digunakan bila persyaratan untuk uji chi square tidak terpenuhi
**: Digunakan bila distribusi data numerik tidak normal
 313
Seorang dokter ingin melakukan penelitian berbentuk randomized
controlled trial. Ia ingin membandingkan efek pemberian probiotik pada
ibu hamil dan kelompok yang tidak diberi probiotik. Subjek penelitian
dibagi menjadi 2 kelompok yaitu ibu hamil yang diberi probiotik dan ibu
hamil yang diberi placebo. Pada saat anak dari subjek sudah berumur 3
bulan, dokter tersebut mengukur kadar Th 2 pada anak dari kedua
kelompok penelitian. Jika dokter tersebut ingin mengetahui apakah ada
perbedaan atas intervensi yang dilakukannya, maka analisis statistik apa
yang seharusnya digunakan?
A. Paired t test
B. independent t test
C. ANOVA
D. Pearson corelation
E. Chi square
 Analisis soal
• Peneliti melakukan penelitian yang
menghubungkan data kategorik (diberi probiotik
dan diberi placebo) terhadap data numerik
(kadar Th2), maka uji statistic yang digunakan
adalah uji T.
• Kelompok yang diteliti merupakan kelompok
yang berbeda dan tidak disebutkan perlakuan
matching subjek penelitian, sehingga uji T yang
digunakan adalah uji T tidak
berpasangan/independent.
 Langkah Menentukan Uji Statistik
• Tentukan sifat variabel yang diuji (numerik atau kategorik)

• Bila ada variabel yang bersifat numerik, tentukan apakah

variabel tersebut terdistribusi normal atau tidak. Atau bila
kedua variabel bersifat kategorik, tentukan apakah
memenuhi persyaratan uji chi square. Untuk mengerjakan
soal UKDI, bila tidak disebutkan, maka diasumsikan bahwa
variabel tersebut terdistribusi normal atau memenuhi
persyaratan chi square.

• Lihat tabel untuk menentukan uji hipotesis apa yang sesuai.

 TABEL UJI HIPOTESIS
VARIABEL
U J I S TAT I S T I K U J I A LT E R N AT I F
INDEPENDEN DEPENDEN

Fisher (digunakan untuk tabel

Kategorik Kategorik Chi square 2x2)*
Kolmogorov-Smirnov
(digunakan untuk tabel bxk)*

Kategorik T-test independen Mann-Whitney**

Numerik
(2 kategori)
T-test berpasangan Wilcoxon**

One Way Anova (tdk

Kruskal Wallis**
Kategorik berpasangan)
Numerik
(>2 kategori) Repeated Anova
Friedman**
(berpasangan)
Numerik Numerik Korelasi Pearson Korelasi Spearman**
Regresi Linier
Keterangan:
* : Digunakan bila persyaratan untuk uji chi square tidak terpenuhi
**: Digunakan bila distribusi data numerik tidak normal
 314
Peneliti ingin meneliti mengenai hubungan berat
badan bayi ketika lahir dan terpaparnya ibu saat
mengandung oleh asap rokok. Hasil pengukuran
yang tepat digunakan untuk penelitian ini adalah…
A.odd ratio
B. relative risk
C. prevalence risk
D.Prevalence ratio
E. Hazard ratio
 Analisis soal
• Peneliti ingin mengetahui hubungan paparan
asap rokok pada ibu hamil dengan berat badan
bayi ketika lahir.
• Jenis penelitian yang paling mungkin dilakukan
adalah penelitian case control, karena dapat
menemukan hubungan kausalitas.
• Desain RCT atau cohort jelas tidak mungkin
karena tidak etis.
• Pada penelitian case control, ukuran asosiasi yang
didapat adalah odds ratio.
 UKURAN ASOSIASI DALAM PENELITIAN

• Digunakan pada studi analitik (cross sectional,

case control, kohort, studi eksperimental).

• Untuk mengukur kekuatan hubungan sebab-akibat

antara variabel paparan dengan variabel outcome.

• Menunjukkan bagaimana suatu kelompok lebih

rentan mengalami sakit dibanding kelompok
lainnya.
 Ukuran Asosiasi yang Sering Digunakan

– Relative risk (RR) ukuran asosiasi dari studi kohort

– Odds ratio (OR)  ukuran asosiasi dari studi case
control
– Prevalence ratio (PR) & prevalence odds ratio (POR)
 ukuran asosiasi dari studi cross sectional
 315
Seorang dokter ingin melakukan penelitian untuk
melihat bagaimana hubungan merokok dengan
penyakit paru. Dokter memutuskan untuk
mengikuti pasien yang merokok selama 5 tahun.
Termasuk jenis penelitian apakah?
A.Potong lintang
B.Kontrol kasus
C.Kohort
D.Eksperimen
E. Studi kasus
 Analisis soal
• Dokter melakukan penelitian dengan cara
mengamati subjek penelitian hingga 5 tahun
ke depan (mencari outcome)  desain
cohort.
 DESAIN PENELITIAN

STUDY
DESIGNS

Analytical Descriptive

Case report (E.g. Cholera)

Case series
Observational Experimental
Cross-sectional

1. Cross-sectional Clinical trial (parc vs. aspirin

in Foresterhill)
2. Cohort
3. Case-control Field trial (preventive
programmes )
4. Ecological
 Prinsip Desain Studi Analitik
Observasional
Cross-sectional
– Pajanan/ faktor risiko dan outcome dinilai dalam waktu
yang bersamaan.

Cohort study
– Individu dengan pajanan/ faktor risiko diketahui, diikuti
sampai waktu tertentu, kemudian dinilai apakah outcome
terjadi atau tidak.

Case-control study
– Individu dengan outcome diketahui, kemudian digali
riwayat masa lalunya apakah memiliki pajanan/ faktor
risiko atau tidak.
 Prinsip Desain Studi Analitik
Observasional

PAST PRESENT FUTURE

Time
Assess exposure
Cross -sectional study and outcome

Assess Known
Case -control study exposure outcome

Known Assess
Prospective cohort exposure outcome

Known Assess
Retrospective cohort exposure outcome
 316
Pasien akan dilakukan operasi tapi menolak
karena kendala biaya, dokter menyarankan
pasien mengurus BPJS. Dalam jangka waktu
berapa lama BPJS dapat digunakan?
A.Saat itu juga
B.7 hari
C.14 hari
D.1 bulan
E. 2 bulan
 Analisis Soal
• Berdasarkan peraturan Nomor 1 Tahun 2015
BPJS Kesehatan tentang Tata Cara Pendaftaran
dan Pembayaran Iuran Bagi Peserta Pekerja
Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Peserta
Bukan Pekerja, kepesertaan BPJS baru aktif
dalam 14 hari setelah terdaftar.
 Pendaftaran BPJS untuk
Peserta Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja

Mengisi formulir Proses oleh BPJS Persetujuan Menerima kartu

daftar isian peserta • Administrasi • Peserta setuju untuk peserta BPJS
(DIP) kepesertaan membayar iuran • Status jaminan aktif
• Nomor KK, NIK, nama • Verifikasi data pertama (minimal 1 • Membayar iuran
lengkap, TTL, jenis kependudukan bulan) paling cepat 14 selanjutnya selambat-
kelamin, status • Penyiapan FKTP hari kalender setelah lambatnya tanggal 10
perkawinan, mendapat nomor VA tiap bulan
• Penerbitan kartu
kewarganegaraan peserta
• Alamat sesuai KTP,
alamat penagihan,
iuran yang dibayar
• FKTP
 317
Seorang dokter bertugas di kecamatan X.
Menurut data, kebanyakan lansia di kecamatan
tersebut tidak produktif. UKM yang sesuai
adalah…
A.Prolanis
B.Skrining kesehatan
C.Pelayanan gizi
D.Desa siaga
E. Pelayanan kesehatan jiwa
 Analisis soal
• Masalah pada kecamatan tersebut adalah
lansia yang tidak produktif, maka program
yang tepat adalah prolanis.
• Desa siaga:
– desa yang penduduknya memiliki kesiapan
sumber daya dan kemampuan serta kemauan
untuk untuk mencegah dan mengatasi masalah
kesehatan, bencana, dan kegawadaruratan,
kesehatan secara mandiri
 Upaya Kesehatan Masyarakat
• UKM adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan
sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.

UKM Esensial UKM Pengembangan

• pelayanan promosi kesehatan; • pelayanan kesehatan jiwa

• pelayanan kesehatan
lingkungan;
• pelayanan kesehatan ibu,
anak, dan keluarga berencana;
• pelayanan gizi; dan
• pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit.
• pelayanan kesehatan gigi
masyarakat
• pelayanan kesehatan
tradisional komplementer
• pelayanan kesehatan olahraga
• pelayanan kesehatan indera
• pelayanan kesehatan lansia
• pelayanan kesehatan kerja
• pelayanan kesehatan lainnya
 318
Seorang anak, 5 tahun, datang diantar ibunya ke praktek dokter umum
dengan keluhan demam sudah 5 hari. Anak tampak rewel dan
didapatkan leher kaku. Pasien merupakan peserta BPJS. Dokter
melakukan pemeriksaan fisik dan di dapatkan TD:100/70mmHg,
nadi:89x/menit, RR: 19x/ menit, suhu:38,0C. Dokter mengatakan akan
merujuk pasien dengan alasan keterbatasan fasilitas untuk perawatan
dan pemeriksaan lanjutan. Sesuai dengan mekanisme rujukan
kemanakah dokter akan merujuk pasien?
A. Rujuk ke puskesmas
B. Rujuk ke rumah sakit tingkat D
C. Rujuk ke rumah sakit tingkat C
D. Rujuk ke rumah sakit tingkat B
E. Rujuk ke rumah sakit tingkat A
 Analisis soal
• Pasien anak usia 5 tahun dengan keluhan demam
dan didapatkan leher kaku, kemungkinan
mengarah pada tetanus.
• Pasien merupakan peserta BPJS akan dirujuk dari
klinik dokter umum, berdasarkan skema rujukan,
rujukan yang dilakukan bersifat berjenjang, yaitu
ke rumah sakit tipe C atau D.
• Dipilih tipe D karena kasus tersebut dapat
ditangani oleh dokter spesialis anak yang sudah
ada di RS tipe D.
• RS tipe D Pelayanan medik spesialis dasar
(IPD, Anak, Obgyn, Bedah)
Skema Sistem rujukan Perorangan
 Klasifikasi Rumah Sakit
• Klasifikasi rumah sakit • RS Umum diklasifikasikan
ditentukan berdasarkan menjadi:
Permenkes No. 56 tahun – RS Umum Kelas A
2014. – RS Umum Kelas B
• Berdasarkan layanan – RS Umum Kelas C
kesehatan yang diberikan: – RS Umum Kelas D
– Rumah sakit umum: pada • RS Umum Kelas D
semua bidang dan jenis • RS Umum Kelas D pratama
penyakit
– Rumah sakit khusus: satu
bidang atau satu jenis
penyakit tertentu
berdasarkan disiplin ilmu,
golongan umur, organ, jenis
penyakit, atau kekhususan
lainnya.

Permenkes No. 56 Tahun 2014

 Pelayanan di Rumah Sakit Umum
• Pelayanan di rumah sakit meliputi:
– Pelayanan medik
– Pelayanan kefarmasian
– Pelayanan keperawatan dan kebidanan
– Pelayanan penunjang klinik
– Pelayanan penunjang non klinik
– Pelayanan rawat inap
• Pelayanan medik antara lain:
– Pelayanan gawat darurat  kelas A-D
– Pelayanan medik spesialis dasar (IPD, Anak, Obgyn, Bedah)  kelas A-D
– Pelayanan medik spesialis penunjang (anestesiologi, radiologi, patologi klinik,
patologi anatomi, rehabilitasi medik)  kelas A, B, C
– Pelayanan medik spesialis lain (mata, THT, neuro, jantung dan pembuluh darah,
kulit dan kelamin, psikiatri, paru, ortopedi, urologi, bedah saraf, bedah plastik,
forensik)  kelas A, B
– Pelayanan medik subspesialis  kelas A, B
– Pelyanan medik spesialis gigi mulut (bedah mulut, konservasi, periodonti,
ortodonti, prostodonti, pedodonsi, penyakit mulut)  kelas A, B
Permenkes No. 56 Tahun 2014
 Klasifikasi Rumah Sakit Umum Berdasarkan
Tenaga Medis yang Tersedia (minimal)
A B C D,
D pratama**
Dokter umum 18 12 9 4
Dokter gigi umum 4 3 2 1
Dokter spesialis dasar* 6 3 2 1
Dokter spesialis penunjang* 3 2 1
Dokter spesialis lain* 3 1
Dokter subspesialis* 2 1
Dokter gigi spesialis* 1 1 1
*jumlah untuk masing-masing jenis pelayanan. Contoh: RS kelas A ketentuan minimal 6 dokter
spesialis dasar  6 dokter IPD, 6 dokter anak, 6 dokter obgyn, 6 dokter bedah.
**RS kelas D pratama:
• didirikan di daerah tertinggal, perbatasan, atau kepulauan, atau jika:
• Belum tersedia RS di kabupaten/kota yang bersangkutan
• RS yang telah beroperasi di kabupaten/kota ybs kapasitas belum mencukupi
• RS yang telah beroperasi sulit dijangkau secara geografis oleh penduduk kabupaten/kota ybs

Permenkes No. 56 Tahun 2014

 Soal No.319
• Selain menangani pelayanan tingkat pertama,BPJS juga
melayani rujukan tingkat lanjutan. Selain 2 hal diatas
manakah hal berikut yang juga dilayani oleh BPJS
kesehatan?
A. Pelayanan diluar jaringan PPK (pemberi pelayanan
kesehatan)
B. Pengobatan di luar negri
C. pelayanan korban bencana pada kondisi tanggap
darurat
D. Pelayanan eksperimental
E. Pelayanan estetika

• Jawaban: A. Pelayanan di luar jaringan PPK (pemberi

pelayanan kesehatan)
 Analisis Soal: Pelayanan BPJS
• Jawaban A-E sebenarnya termasuk yang tidak
ditanggung oleh BPJS, namun pelayanan di
luar jaringan PPK masih dapat ditanggung oleh
BPJS asalkan dalam situasi emergensi
 Pelayanan Kesehatan yang Tidak
Dijamin BPJS Kesehatan
• pelayanan tidak sesuai prosedur.
• pelayanan diluar faskes yang
bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan,
• pelayanan yang sudah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja
dan program yang dijamin
kecelakaan lalu lintas,
• pelayanan kesehatan di luar negeri,
• pelayanan dengan tujuan kosmetik,
estetika,
• pelayanan untuk mengatasi
infertilitas,
• meratakan gigi (ortodontie),
• gangguan kesehatan akibat
ketergantungan obat dan alkohol
• Gangguan kesehatan akibat
sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri
• pengobatan komplementer,
alternatif, chiropractic yang belum
terbukti efektif, pengobatan dan
tindakan medis yang bersifat
eksperimental,
• alat kontrasepsi, kosmetik dan
makan bayi/susu,
• pelayanan kesehatan bencana dan
wabah,
• biaya pelayanan kesehatan pada
kejadian tidak diharapkan yang
dapat di cegah,
• biaya pelayanan yang tidak ada
hubungan dengan manfaat jaminan
yang diberikan.
 Penjaminan Pelayanan
Kesehatan Darurat
Medis di Faskes yang
Tidak Bekerjasama
Dengan BPJS Kesehatan

http://bpjs-
kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/93719d021893dc8f
d26a34be17bda214.pdf
http://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/93719d021893dc8fd26a34be17bda214.pdf
 Klaim BPJS dari Faskes yang Tidak Bekerja Sama
dengan BPJS Kesehatan
• Sesuai dengan Perpres Nomor 12 tahun 2013
pasal 40, bahwa untuk pelayanan gawat
darurat di Faskes yang tidak kerjasama, biaya
pelayanan ditagihkan langsung oleh fasilitas
kesehatan ke BPJS Kesehatan dan tidak
diperkenankan menarik biaya pelayanan
kesehatan kepada peserta, sehingga tidak ada
klaim perorangan dari peserta ke BPJS
Kesehatan.
 320
Seorang dokter meneliti tentang masyarakat desa X
yang ternyata memiliki kebiasan perilaku makan
buah dan sayur yang kurang serta kurang aktifitas
fisik. Tatanan apakah perilaku masyarakat tersebut?
A. PHBS
B. Instansi kesehatan
C. Instansi pendidikan
D. Instansi umum
E. Instansi kedokteran
 Analisis soal:
Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
• Berdasarkan kasus pada Masyarakat X, kebiasaan kurang makan buah
sayur dan aktivitas fisik  upaya PHBS, yang secara khusus dilakukan
pada tatanan rumah tangga. Karena opsi tatanan rumah tangga tidak
tersedia, dipilih PHBS.
• PHBS  semua perilaku kesehatan yang dilakukan karena kesadaran
pribadi sehingga anggotanya mampu menolong diri sendiri pada
bidang kesehatan serta memiliki peran aktif dalam aktivitas
masyarakat.
• Tujuan  memperbaiki pola dan gaya hidup agar lebih sehat

PHBS. Promkes Kemenkes. 2016.

• Tatanan PHBS:
– Rumah Tangga  keluarga sehat dan meminimalisis
masalah kesehatan  pola hidup anak sehat dan gizi baik,
konsumsi buah dan sayur, aktivitas fisik setiap hari
– Sekolah  agar sekolah sehat dan proses belajar mengajar
baik
– Tempat Kerja  tempat kerja bersih, sehat, produktif
– Sarana Kesehatan  memanfaatkan pelayanan fasilitas
kesehatan dan mampu mengembangkan kesehatan
bersumber dari masyarakat
– Tempat Umum  lingkungan sehat, mencegah
penyebaran penyakit
www.optimaprep.co.id
OPTIMA MEDAN
 321
Seorang laki-laki mengalami kecelakaan lalu lintas. Ia
ingin mengklaim BPJS. Ternyata BPJS hanya membayar
selisih dari pengobatan yang telah dibayarkan jasa
jaminan kecelakaan lalu lintas. Dinamakan apakah
pembayaran yang dilakukan BPJS?
A. Cost sharing
B. Deductible
C. Coordination of benefit
D. Uncoverage service
E. Capitation
 Analisis Soal: Pembiayaan Asuransi
• Berdasarkan keterangan pada soal, pembiayaan pasien dengan melibatkan
2 atau lebih perusahaan asuransi (BPJS dan Asuransi Jasa Jaminan
Kecelakaan) demi manfaat asuransi kesehatan yang sama disebut sebagai
Coordination of benefit.
• Cost sharing  Ketentuan polis yang membutuhkan pemegang asuransi
untuk membayar, melalui deductible dan co-insurance sebagian
pengeluaran asuransi kesehatan mereka.
– Deductible  Jumlah pengeluaran yang tercakup yang harus diajukan &
dibayarkan oleh pemegang asuransi sebelum manfaat bisa diperoleh.
– Co-insurance  Perjanjian antara perusahaan asuransi dg pemegang asuransi
untuk menanggung persentase tertentu, kerugian yang ditanggung setelah
deductible dibayar (biasanya berupa persentase)
• Capitation  besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah
peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.
• Istilah Uncoverage service tidak lazim dipakai dalam istilah pembiayaan
asuransi.

Thabrany, Hasbullah. Asuransi kesehatan di Indonesia. Pusat kajian ekonomiKesehatan. FKMUI. 2001.
Tambahan diagram
 Pembiayaan Asuransi
• Contoh pembiayaan cost sharing yang lazim pada
asuransi:
– Deductible  Jumlah pengeluaran yang tercakup yang harus
diajukan & dibayarkan oleh pemegang asuransi sebelum
manfaat bisa diperoleh.
• Contoh: Klaim pelayanan kesehatan 1 juta, pasien harus membayar
biaya deductible sebesar 50.000 dahulu kepada pihak asuransi
sebelum ditanggung biayanya.
– Co-insurance  Perjanjian antara perusahaan asuransi dg
pemegang asuransi untuk menanggung persentase tertentu,
kerugian yang ditanggung setelah deductible dibayar
(biasanya berupa persentase)
• Contoh: Klaim pelayanan kesehatan 1 juta, biaya deductible 50.000,
dan perjanjian dengan pihak asuransi hanya dapat menanggung 70%
(700.000) dari biaya deductible yang dikeluarkan pasien.
Thabrany, Hasbullah. Asuransi kesehatan di Indonesia. Pusat kajian ekonomiKesehatan. FKMUI. 2001.
 322
Seorang pekerja swasta memiliki 4 anak. Anak ke
4 nya ingin didaftarkan BPJS. Berapa persen yang
dipotong dari gaji pekerja ?
A.1% dari gaji penerima upah setiap bulannya
B.1,5% dari gaji penerima upah setiap bulannya
C.2% dari gaji penerima upah setiap bulannya
D.2.5% dari gaji penerima upah setiap bulannya
E. 3% dari gaji penerima upah setiap bulannya
 Analisis soal
• Pasien adalah seorang pekerja penerima upah
yang iuran BPJSnya langsung dipotong dari
gajinya.
• Pembayaran iuran tersebut sudah menanggung 5
orang, yaitu: dirinya sendiri, dan 4 orang anggota
keluarga inti.
• Diasumsikan suami/istrinya dan 3 orang anaknya
sudah termasuk dalam iuran BPJS, maka anaknya
yang ke-4 perlu dibayar iuran tambahan sebesar
1% dari gaji.
ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG
• Pekerja Penerima Upah :
– Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak kandung, anak tiri
dan/atau anak angkat), sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.
– Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah,
dengan kriteria:
• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri;
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun
yang masih melanjutkan pendidikan formal.

• Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja : Peserta dapat

mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan (tidak terbatas).

• Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang

meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua.

• Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang

meliputi kerabat lain seperti Saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga,
dll.
 ANGGOTA KELUARGA YANG
DITANGGUNG
• Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari
anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar
sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau upah per orang per bulan,
dibayar oleh pekerja penerima upah.

• Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara
kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima
upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar
– Sebesar Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan
dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.

– Sebesar Rp. 51.000,- (lima puluh satu ribu rupiah) per orang per bulan dengan
manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.

– Sebesar Rp. 80.000,- (delapan puluh ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat
pelayanan di ruang perawatan Kelas I.
 323
Seorang pegawai negeri sipil secara otomatis
sebagai peserta JKN. Iuran yang harus dibayarkan
5% dari gaji perbulan. Namun tidak seluruhnya
ditanggung peserta,sebagian dtanggung pemilik
kerja, berapakah iuran wajib yang hrus dibayar
pemilik kerja?
A.2%
B. 2.5 %
C. 3 %
D.3.5 %
E. 4 %
 Analisis soal
• Ketentuan iuran BPJS untuk seorang PNS
adalah 5%, dengan 3% dibayarkan oleh
pemberi kerja.
 Iuran Peserta BPJS Kesehatan
• Peserta PBI: Rp 19.225,00 per orang per bulan (ditanggung
oleh pemerintah).

• Bukan peserta PBI: 5% dari gaji/ upah per bulan.

– Pegawai pemerintah (PNS, TNI, POLRI): 3% dibayar oleh pemberi
kerja, 2% dibayar oleh pekerja.
– Pegawai non pemerintah: 4% dibayar oleh pemberi kerja, 1%
dibayar oleh pekerja.

• Peserta individu:
– Kelas 1: Rp 80.000,00/bulan
– Kelas 2: Rp 51.000,00/bulan
– Kelas 3: Rp 25.500,00/bulan
 324 325
Anak laki-laki, 7 tahun, berobat ke Laki-laki dibawa ke IGD, di antar
klinik dokter umum, didiagnosis dengan atasannya karena terkena
faringitis, dan diberikan mesin, di diagnosis dokter vulnus
pengobatan. Karena anak itu laseratum digiti 2,3,4 kemudian
terdaftar di BPJS dokter tidak di jahit dokter. Atasan meminta
menyuruh bayar. Metode kuitansi untuk diganti oleh
pembayaran BPJS untuk kasus ini perusahaan. Metode
adalah… pembayaran yang digunakan
A. Kapitasi adalah…
B. Ina CBG A. Kapitasi
C. Fee for service B. Ina CBG
D. Non kapitasi C. Fee for service
E. Reimbursement D. Non kapitasi
E. Reimbursement
 Analisis soal
324 325
• Anak berobat ke klinik • Pasien membayar
dokter umum yang sendiri biaya
merupakan fasilitas pengobatannya, lalu
layanan primer. akan meminta
• Metode pembayaran penggantian dari
untuk kasus faringitis kantornya.
pada layanan primer • Metode pembayaran
adalah kapitasi. yang dilakukan adalah
reimbursement.
 Sistem Pembayaran Kesehatan (WHO)
Fee for service Pembayaran per item pelayanan (pemeriksaan, terapi, pelayanan
pengobatan/tindakan diidentifikasi satu persatu) kemudian dijumlahkan
dan ditagihkan kepada pasien
Case payment Pembayaran bagi paket pelayanan atau episode pelayanan. Tidak
berdasarkan item
Daily charge Pembayaran langsung dengan jumlah tetap per hari bagi pelayanan rawat
inap
Bonus payment Pembayaran langsung sejumlah yang disepakati (biasanya global) bagi tipe
pelayanan yang diberikan
Capitation Pembayaran berdasarkan jumlah orang yang menjadi tanggung jawab
dokter (tiap tahun)
Salary Pendapatan per tahun tidak berdasarkan beban kerja atau biaya pelayanan
yang diberikan
Reimbursement Pembayaran dilakukan oleh pasien kemudian biaya tersebut digantikan oleh
pihak ketiga (asuransi/perusahaan/dll)
Global budget Seluruh anggaran pelaksanaan ditetapkan di awal yang dirancang untuk
menyediakan pengeluaran tertinggi, tetapi memungkinkan pemanfaatan
dana secara fleksibel dalam batas tertentu
 Tarif Kapitasi
• Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan
pelayanan:
a. administrasi pelayanan;
b. promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun
non operatif;
e. obat dan bahan medis habis pakai;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pratama.
 Soal No.326
• Seorang kepala daerah di kabupaten X baru terpilih lewat pilkada.
Kepala kabupaten tersebut merupakan calon independen yang
sebelumnya merupakan pegawai swasta. Setelah menjadi kepala
daerah kabupaten ia mendapatlan fasilitas kesehatan yang
dipotong lewat gajinya. Siapa yang berkewajiban dalam membayar
iuran kesehatan kepala daerah tersebut?
A. Pemerintahan pusat
B. Pemerintahan provinsi
C. Pemerintahan kabupaten
D. Dinas Kesehatan
E. Dibayarkan secara mandiri oleh dirinya sendiri

• Jawaban: C. Pemerintahan kabupaten

 Analisis soal: Peserta BPJS
• Kepala daerah adalah pejabat negara yang
termasuk pekerja penerima upah, sehingga
iuran BPJS dibayar dari upah yang diterima,
yaitu berasal dari pemerintah daerah (APBD)
• Dalam soal ini disebutkan bahwa yang terpilih
adalah bupati, sehingga pembayaran BPJS,
berasal dari APBD pemerintah kabupaten
KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN
 Peserta BPJS (1)
• Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI): Fakir
miskin dan orang tidak mampu, penetapan peserta sesuai
ketentuan perundang-undangan
• Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non
PBI) terdiri dari
– Pekerja Penerima Upah dan anggota keluaraganya
• Pegawai Negeri Sipil
• Anggota TNI
• Anggota Polri
• Pejabat Negara
• Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri
• Pegawai Swasta
• Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah
Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan

https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/index.php/pages/detail/2014/11
 Peserta BPJS (2)
• Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya
a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah
Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan
• Bukan pekerja dan anggota keluarganya
a. Investor
b. Pemberi kerja
c. Penerima Pensiun, terdiri dari
• Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pension
• Anggota TNI dan anggota Polri yang berhenti dengan hak pension
• Pejabat negara yang berhenti dengan hak pension
• Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pension yang mendapat hak
pension
• Penerima pension lain
• Janda, duda atau anak yatim piatu dari penerima pension lain yang mendapat hak
pensiun

https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/index.php/pages/detail/2014/11
 Iuran Peserta BPJS Kesehatan
• Peserta PBI: Rp 19.225,00 per orang per bulan (ditanggung
oleh pemerintah).

• Bukan peserta PBI: 5% dari gaji/ upah per bulan.

– Pegawai pemerintah (PNS, TNI, POLRI): 3% dibayar oleh
pemberi kerja, 2% dibayar oleh pekerja.
– Pegawai non pemerintah: 4% dibayar oleh pemberi kerja, 1%
dibayar oleh pekerja.

• Peserta individu:
– Kelas 1: Rp 80.000,00/bulan
– Kelas 2: Rp 51.000,00/bulan
– Kelas 3: Rp 25.500,00/bulan
 327
Anak, 17 tahun, dibawa oleh orang
tuanya karena tertawa berlebihan dan
terlihat sangat bahagia sebelumnya
terlihat murung dan mengurung diri
dikamar. Saat akan diperiksa dokter
pasien menolak. Apa yang harus
dilakukan oleh dokter
A. Meminta pesetujuan orang tua
sebelum melakukan pemeriksaan
B. Merujuk ke rumah sakit
C. Merujuk ke spesialis jiwa
D. Meminta pendapat bapak pasien
E. Menolak untuk memeriksa pasien
328
Laki-laki, 30 tahun, datang sendiri ke
RS akan dilakukan apendiktomi, yang
berhak untuk menandatangani surat
persetujuan tindakan adalah…
A. Pasien
B. Istri pasien
C. Ibu pasien
D. Ayah pasien
E. Saudara kandung pasien
 Analisis soal
327 328
• Pasien adalah seorang • Pasien sudah berusia > 21
anak berusia < 21 tahun, tahun dan dalam kondisi
dan tidak disebutkan sadar (datang sendiri ke
status pernikahan RS), maka pasien dapat
sehingga dianggap belum menandatangani
menikah. persetujuan tindakan oleh
• Pada kondisi tersebut, dirinya sendiri.
hak-hak pasien dipegang
oleh orang tuanya.
 INFORMED CONSENT
• Informed Consent adalah persetujuan tindakan
kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.

• Menurut Lampiran SKB IDI No. 319/P/BA./88 dan

Permenkes no 585/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis Pasal 4 ayat 2
menyebutkan dalam memberikan informasi kepada
pasien / keluarganya, kehadiran seorang perawat /
paramedik lainnya sebagai saksi adalah penting.
 Yang Berhak Memberikan Informed Consent

• Pasien yang telah dewasa (≥21 tahun atau

sudah menikah, menurut KUHP) dan dalam
keadaan sadar.
• Bila tidak memenuhi syarat di atas, dapat
diwakilkan oleh keluarga/ wali dengan urutan:
– Suami/ istri
– Orang tua (pada pasien anak)
– Anak kandung (bila anak kandung sudah dewasa)
– Saudara kandung
 329
Seorang dokter sedang bertugas di IGD RS menerima pasien yang
harus dilakukan tindakan untuk menyelamatkan nyawanya. Pasien
datang dalam keadaan tidak sadar dan tidak memiliki identitas apapun
untuk mengenali dirinya dan menghubungi keluarga. Pasien diantar
oleh masyarakat yang kebetulan menemukan pasien sudah dalam
keadaan tidak sadar. Dokter ingin melakukan tindakan medis sesuai
kompetensinya namun terkendala persetujuan tindakan kepada pihak
yang berwenang. Tindakan apa yang benar yang dilakukan dokter?
A. Tetap melakukan tindakan medis
B. Menunggu keluarga pasien datang
C. Menunggu pasien sadar
D. Meminta persetujuan kepada masyarakat yg mengantar
E. Melapor ke pihak polisi
 Analisis soal
• Segala tindakan medis harus dilakukan
berdasarkan persetujuan pasien atau
keluarganya apabila pasien tidak mampu
memberikan persetujuan.
• Namun terdapat pengecualian dalam kondisi
gawat darurat, dokter diperbolehkan untuk
melakukan tindakan penyelamatan nyawa.
TANGGUNG JAWAB DOKTER PADA
KASUS KEGAWATDARURATAN

KODEKI 2012
• Tindakan medis yang dilakukan tanpa izin pasien, dapat
digolongkan sebagai tindakan melakukan penganiayaan
berdasarkan KUHP Pasal 351 (trespass, battery, bodily
assault ). Menurut Pasal 5 Permenkes No 290 / Menkes /
PER / III / 2008, persetujuan tindakan kedokteran dapat
dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang memberi
persetujuan, sebelum dimulainya tindakan ( Ayat 1 ).
Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran harus
dilakukan secara tertulis oleh yang memberi persetujuan (
Ayat 2 ).

• Pengecualian terhadap keharusan pemberian informasi

sebelum dimintakan persetujuan tindakan kedokteran
adalah:
– Dalam keadaan gawat darurat ( emergensi ), dimana dokter
harus segera bertindak untuk menyelamatkan jiwa.
– Keadaan emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa
menghadapi situasi dirinya.
 330
Anak perempuan, 7 tahun, di bawa ke IGD RS untuk
visum, pasca dianiaya tetangga. Luka terbuka pada
wajah sepanjang 7cm lebar 1 cm. Pada daerah
wajah akan terdapat bakat keloid. Kualifikasi derajat
luka adalah…
A.Luka berat
B.Luka sedang
C. Luka ringan-sedang
D.Luka sedang berat
E. Luka sangat berat
 Analisis soal
• Pasien pada kasus mendapat luka terbuka
sepanjang 7x1 cm.
• Luka tersebut tidak dapat sembuh dengan
sendirinya sehingga termasuk dalam luka
derajat sedang.
• Pasien memiliki bakat keloid, namun tidak
dipilih luka berat karena pada saat visum
tidak terdapat keloid dan belum diketahui
apakah akan terjadi keloid atau tidak.
 Klasifikasi Luka menurut KUHP
• Klasifikasi luka dan pasal yang berhubungan:
– Luka ringan pasal 352 KUHP = luka derajat satu
– Luka sedang pasal 351 (1) atau 353 (1) = luka
derajat dua
– Luka berat pasal 90 KUHP
 Luka Ringan dan Luka Sedang
• Luka derajat satu (pasal 352 KUHP): Luka
tersebut TIDAK menyebabkan penyakit atau
halangan dalam menjalankan pekerjaan
jabatan/pencaharian.

• Luka derajat dua (pasal 351(1) KUHP)  pasal

tentang penganiayaan.
 Luka Ringan vs Luka Sedang
• Untuk membedakan luka derajat satu atau dua, maka dilakukan
pengujian dengan beberapa kriteria sbb:
– Apakah luka tersebut memerlukan perawatan medis, seperti
penjahitan luka, pemberian infus dsb
– Apakah luka atau cedera tersebut menyebabkan terjadinya gangguan
fungsi (fungsiolesa)?
– Apakah lokasinya di tempat yang rawan, seperti mulut, hidung, leher,
skrotum?
– Apakah lukanya tunggal, sedikit, atau banyak?

• Bila luka tersebut mutlak memerlukan perawatan medis,

menyebabkan gangguan fungsi, lokasinya pada lokasi rawan dan
jumlah lukanya banyak, maka lukanya pada umumnya merupakan
luka derajat dua. Jika tidak ada satupun hal tersebut
yang terpenuhi maka derajat lukanya adalah satu. Pembedaan luka
derajat satu dan dua pada banyak kasus merupakan hal yang sulit,
sehingga kesimpulan seorang dokter dengan dokter lainnya kadang
berbeda.
 Luka Berat
• Pasal 90 KUHP menyatakan bahwa luka berat, adalah:
– Jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan
akan sembuh sama sekali, atau
– Yang menimbulkan bahaya maut
– Tidak mampu secara terus menerus untuk menjalankan tugas
jabatan atau pekerjaan pencarian
– Kehilangan salah satu pancaindera
– Mendapat cacat berat
– Menderita sakit lumpuh
– Terganggunya daya pikir selama lebih dari empat minggu
– Gugur atau matinya kandungan seorang perempuan
– Luka yang memenuhi salah satu kriteria pada pasal 90 KUHP
merupakan luka derajat tiga atau luka berat. Jika luka tersebut
tidak memenuhi kriteria tersebut diatas, maka lukanya termasuk
derajat satu atau dua.
OPTIMA MEDAN
OPTIMA MEDAN
 331
Seorang dokter mengambil keputusan untuk
melakukan pemberantasan DBD di wilayah kerja
puskesmasnya. Tindakan tersebut termasuk peran
apa dalam five stars doctor?
A.Desicion maker
B. Communicator
C. Community leader
D.Manager
E. Care provider
 Analisis soal
• Dokter membuat keputusan untuk mengatasi
masalah kesehatan (DBD) di wilayah kerjanya.
• Tindakan tersebut termasuk dalam poin
decision maker pada kriteria five-star doctor.
 Five-Star Doctor
• The concept of the “five-star doctor” is proposed as an
ideal profile of a doctor possessing a mix of aptitudes
to carry out the range of services that health settings
must deliver to meet the requirements of relevance,
quality, cost-effectiveness and equity in health
• The five sets of attributes:
– Care provider
– Decision-maker
– Communicator
– Community leader
– Manager
 Five-Star Doctor
Attributes Definition
Care-provider Besides giving individual, must take into account the total (physical, mental
and social) needs of the patient. Ensure that a full range of treatment -
curative, preventive or rehabilitative - will be dispensed in ways that are
complementary, integrated and continuous.
Decision-maker Taking decisions that can be justified in terms of efficacy and cost. The one
that seems most appropriate in the given situation must be chosen
Communicator Excellent communicators in order to persuade individuals, families and the
communities in their charge to adopt healthy lifestyles and become partners
in the health effort
Community Take a positive interest in community health activities which will benefit large
leader numbers of people. Understanding the determinants of health inherent in the
physical and social environment and by appreciating the breadth of each
problem or health risk
Manager Initiate exchanges of information in order to make better decisions, and to
work within a multidisciplinary team in close association with other partners
for health and social development
 332
Seorang laki-laki usia 30 tahun ditemukan di tempat
dalam keadaan meninggal. Pada leher didapatkan
lingkaran melingkari leher namun tidak komplit.
Tidak ada memar di bagian tubuh lain. Apa cara
kematian orang tersebut?
A.Pembunuhan
B.Gantung diri
C. Penjeratan
D.Pembekapan
E. Keracunan
 Analisis soal
• Korban ditemukan pada kondisi meninggal
dengan jejas melingkari leher  meninggal
karena jeratan atau penggantungan.
• Jejas melingkar namun tidak komplit 
kemungkinan akibat penggantungan.
• Tidak adanya tanda kekerasan fisik lainnya
menunjukkan kemungkinan korban bunuh diri.
• Cara kematian pada kasus ini adalah gantung diri.
• Sebab kematian: jeratan
• Mekanisme kematian: asfiksia
 PENGGANTUNGAN (HANGING)
• Penggantungan (Hanging) adalah suatu keadaan
dimana terjadi konstriksi dari leher oleh alat penjerat
yang ditimbulkan oleh berat badan seluruh atau
sebagian.

• Alat penjerat sifatnya pasif, sedangkan berat badan

sifatnya aktif sehingga terjadi konstriksi pada
leher. Umumnya penggantungan melibatkan tali, tapi
hal ini tidaklah perlu. Penggantungan yang terjadi
akibat kecelakaan bisa saja tidak terdapat tali.
 Tipe Penggantungan
• Suicidal hanging (gantung diri)
– Paling banyak ditemui
– Korban bunuh diri
• Accidental hanging
– Lebih banyak ditemukan pada anak-anak utamanya pada umur antara 6-12 tahun.
Tidak ditemukan alasan untuk bunuh diri karena pada usia itu belum ada tilikan
dari anak untuk bunuh diri. Hal ini terjadi akibat kurangnya pengawasan dari orang
tua.
– Pada orang dewasa, bisa terjadi akibat pelampiasan nafsu seksual yang
menyimpang.
• Homicidal hanging
– Pembunuhan yang dilakukan dengan metode menggantung korban.
– Biasanya dilakukan bila korbannya anak-anak atau orang dewasa yang kondisinya
lemah baik oleh karena penyakit atau dibawah pengaruh obat, alcohol, atau korban
sedang tidur.
 PENGGANTUNGAN ANTEMORTEM VS POSTMORTEM
NO PENGGANTUNGAN ANTEMORTEM PENGGANTUNGAN POSTMORTEM

Tanda-tanda penggantungan ante-mortem

Tanda-tanda post-mortem menunjukkan kematian
1 bervariasi. Tergantung dari cara kematian
yang bukan disebabkan penggantungan
korban

Tanda jejas jeratan miring, berupa lingkaran Tanda jejas jeratan biasanya berbentuk lingkaran utuh
2 terputus (non-continuous) dan letaknya pada (continuous), agak sirkuler dan letaknya pada bagian
leher bagian atas leher tidak begitu tinggi

Simpul tali biasanya tunggal, terdapat pada Simpul tali biasanya lebih dari satu, diikatkan dengan
3
sisi leher kuat dan diletakkan pada bagian depan leher

Ekimosis pada salah satu sisi jejas penjeratan tidak

Ekimosis tampak jelas pada salah satu sisi dari
ada atau tidak jelas. Lebam mayat terdapat pada
4 jejas penjeratan. Lebam mayat tampak di atas
bagian tubuh yang menggantung sesuai dengan posisi
jejas jerat dan pada tungkai bawah
mayat setelah meninggal

Pada kulit di tempat jejas penjeratan teraba

5 seperti perabaan kertas perkamen, yaitu Tanda parchmentisasi tidak ada atau tidak begitu jelas
tanda parchmentisasi
 PENGGANTUNGAN ANTEMORTEM VS POSTMORTEM
NO PENGGANTUNGAN ANTEMORTEM PENGGANTUNGAN POSTMORTEM

Sianosis pada wajah, bibir, telinga, dan lain-

Sianosis pada bagian wajah, bibir, telinga dan lain-lain
6 lain sangat jelas terlihat terutama jika
tergantung dari penyebab kematian
kematian karena asfiksia

Wajah membengkak dan mata mengalami

Tanda-tanda pada wajah dan mata tidak terdapat,
kongesti dan agak menonjol, disertai dengan
7 kecuali jika penyebab kematian adalah pencekikan
gambaran pembuluh dara vena yang jelas
(strangulasi) atau sufokasi
pada bagian dahi

Lidah tidak terjulur kecuali pada kasus kematian

8 Lidah bisa terjulur atau tidak sama sekali
akibat pencekikan
Penis. Ereksi penis disertai dengan keluarnya
cairan sperma sering terjadi pada korban pria. Penis. Ereksi penis dan cairan sperma tidak
9
Demikian juga sering ditemukan keluarnya ada.Pengeluaran feses juga tidak ada
feses

Air liur. Ditemukan menetes dari sudut mulut,

dengan arah yang vertikal menuju dada. Hal Air liur tidak ditemukan yang menetes pad kasus
10
ini merupakan pertanda pasti penggantungan selain kasus penggantungan.
ante-mortem
 GANTUNG DIRI VS PEMBUNUHAN
NO PENGGANTUNGAN PADA BUNUH DIRI PENGGANTUNGAN PADA PEMBUNUHAN

Usia. Gantung diri lebih sering terjadi pada

Tidak mengenal batas usia, karena tindakan
remaja dan orang dewasa. Anak-anak di bawah
1 pembunuhan dilakukan oleh musuh atau lawan dari
usia 10 tahun atau orang dewasa di atas usia 50
korban dan tidak bergantung pada usia
tahun jarang melakukan gantung diri

Tanda jejas jeratan, berupa lingkaran tidak terputus,

Tanda jejas jeratan, bentuknya miring, berupa
mendatar, dan letaknya di bagian tengah leher,
2 lingkaran terputus (non-continuous) dan
karena usaha pelaku pembunuhan untuk membuat
terletak pada bagian atas leher
simpul tali

Simpul tali, biasanya hanya satu simpul yang Simpul tali biasanya lebih dari satu pada bagian
3
letaknya pada bagian samping leher depan leher dan simpul tali tersebut terikat kuat

Riwayat korban. Biasanya korban mempunyai

Sebelumnya korban tidak mempunyai riwayat untuk
4 riwayat untuk mencoba bunuh diri dengan cara
bunuh diri
lain

Cedera. Luka-luka pada tubuh korban yang bisa

Cedera berupa luka-luka pada tubuh korban
5 menyebabkan kematian mendadak tidak
biasanya mengarah kepada pembunuhan
ditemukan pada kasus bunuh diri
 GANTUNG DIRI VS PEMBUNUHAN
NO PENGGANTUNGAN PADA BUNUH DIRI PENGGANTUNGAN PADA PEMBUNUHAN

Racun. Adanya racun dalam lambung korban,

Terdapatnya racun berupa asam opium hidrosianat atau kalium
misalnya arsen, sublimat korosif, dll tidak
sianida tidak sesuai pada kasus pembunuhan, karena untuk hal ini
6 bertentangan dengan kasus gantung diri. Rasa
perlu waktu dan kemauan dari korban itu sendiri. Dengan demikian
nyeri yang disebabkan racun tersebut mungkin
maka kasus penggantungan tersebut adalah karena bunuh diri
mendorong korban untuk gantung diri

Tangan tidak dalam keadaan terikat, karena sulit Tangan yang dalam keadaan terikat mengarahkan dugaan pada
7
untuk gantung diri dalam keadaan tangan terikat kasus pembunuhan

Kemudahan. Pada kasus bunuhdiri, biasanya

tergantung pada tempat yang mudah dicapai Pada kasus pembunuhan, mayat ditemukan tergantung pada
8 oleh korban atau di sekitarnya ditemukan alat tempat yang sulit dicapai oleh korban dan alat yang digunakan
yang digunakan untuk mencapai tempat untuk mencapai tempat tersebut tidak ditemukan
tersebut

Tempat kejadian. Jika kejadian berlangsung di

dalam kamar, dimana pintu, jendela ditemukan
Tempat kejadian. Bila sebaliknya pada ruangan ditemukan terkunci
9 dalam keadaan tertutup dan terkunci dari
dari luar, maka penggantungan adalah kasus pembunuhan
dalam, maka kasusnya pasti merupakan bunuh
diri

Tanda-tanda perlawanan, tidak ditemukan pada Tanda-tanda perlawanan hampir selalu ada kecuali jika korban
10
kasus gantung diri sedang tidur, tidak sadar atau masih anak-anak.
 333
Penderita TB datang ke UGD karena merasa penyakit TBnya tidak
sembuh-sembuh sehingga meminta untuk pindah rumah sakit. Pasien
kemudian meminta rekam medisnya ke administrasi rumah sakit
namun ditolak oleh rumah sakit. Apa yang seharusnya dilakukan
dokter?
A. Meminta administrasi RS untuk memberi seluruh dokumen rekam
medisnya
B. Melapor ke direktur rumah sakit
C. Meminta administrasi RS memberikan salinan rekam medis
D. Meminta administrasi RS memberikan resume terakhir
E. Meminta pasien untuk mengadukan ke layanan aduan rumah sakit
 Analisis soal
• Pasien memiliki hak atas isi dari rekam medis,
sementara rekam medis adalah milik rumah sakit.
• Pada kondisi tersebut, salah satu opsi yang mungkin
adalah dengan memberikan resume medis yang
dibuat oleh dokter.
• Pihak yang menyerahkan resume adalah administrasi
RS.
• Dokumen asli rekam medis dapat dimiliki oleh pasien,
tapi harus seizin direktur rumah sakit, sehingga pasien
perlu membuat surat yang ditujukan untuk direktur
rumah sakit. Namun, bukanlah kewajiban dari dokter
umum untuk melapor pada direktur rumah sakit
terkait hal tersebut.
 ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
• Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

• Pasal 47 ayat (1): Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

• Mengenai isi rekam medis diatur lebih khusus dalam Pasal 12 ayat
(2) dan ayat (3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis: Isi rekam medis
merupakan milik pasien yang dibuat dalam bentuk ringkasan rekam
medis.
 Kepemilikan Rekam Medis
• Permenkes No.269 tahun 2008:
– isi Rekam Medis adalah milik pasien,
– sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah
milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan.

• Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa

berkas rekam medis itu merupakan milik sarana
pelayanan kesehatan, yang harus disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun
terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat.
 Pasal 10 Permenkes No. 269 tahun 2008
1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2) Informasi di atas dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dala rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/Lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, Pendidikan, audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
3) Permintaan rekam medis untuk tujuan pada ayat 2 harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan
 Kepemilikan Rekam Medis
• Aplikasi:
– Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada
prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis
menolak memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada
pasiennya, kacuali pada keadaan-keadaan tertentu yang
memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya.

• Sebaliknya, karena berkas Rekam Medis merupakan milik

institusi, maka tidak pada tempatnya pula jika pasien
meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi
jika institusi pelayanan kesehatan tersebut menolaknya.
 334
Laki-laki, 20 tahun, kecelakaan, dibawa ke RS tanpa
ada keluarganya, dan dokter memutuskan untuk
melakukan tindakan tanpa persetujuan dari pasien.
Termasuk informed consent apakah itu?
A.Implied consent
B. Expressed consent
C. Emergency consent
D.Presumed consent
E. Proxy consent
 Analisis soal
• Pada kondisi gawat darurat, dokter dapat
melakukan tindakan tanpa persetujuan dari
pasien, karena diasumsikan pasien akan setuju
dengan tindakan tersebut (presumed
consent).
• Istilah emergency consent tidak ada.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
• Persetujuan tindakan medis secara praktis
dibagi menjadi 2:
Implied consent Pasien tidak menyatakan persetujuan baik secara tertulis maupun
lisan, namun dari tingkah lakunya menyatakan persetujuannya.
Contoh: pasien membuka baju untuk diperiksa, pasien
mengulurkan lengan untuk diambil sampel darah.

Expressed Persetujuan dinyatakan secara lisan atau tertulis. Khusus setiap

consent tindakan yang mengandung risiko tinggi, harus diberikan
persetujuan tertulis oleh pasien atau yang berhak mewakili (sesuai
UU No.29 tahun 2004 pasal 45)

Penerapan Ilmu Kedokteran Forensik dalam Proses Penyelidikan,

A. Munim Idries, 2013
 Jenis Consent Lainnya
JENIS
PENJELASAN
CONSENT
Consent yang diberikan pada pasien secara tertulis,
Informed consent yang ditandatangani langsung oleh pasien yang
berangkutan.

Consent yang diberikan oleh wali pasien (orangtua,

suami/istri, anak, saudara kandungnya dsb) karena
Proxy consent
pasien tidak kompeten untuk memberikan consent
(misalnya pada pasien anak).

Pasien tidak dapat memberikan consent, namun

diasumsikan bahwa bila pasien sadar, ia akan setuju
Presumed
dengan tindakan medis yang diambil. Consent jenis ini
consent
biasanya dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan atau
pada donor organ dari cadaver.
Appelbaum PS. Assessment of patient’s competence to consent to treatment. New England Journal of Medicine. 2007; 357: 1834-
1840.
 335
Pasien post KLL datang ke IGD. Pasien bukan
anggota BPJS. Dokter melayani dengan
seadanya. Pelanggaran berjenis...
A. Neglected
B. Malfeasanse
C. Misfeasanse
D. Nonfeasanse
E. Misconduct
 Analisis soal: Malpraktik
• Malpraktik dapat terjadi karena suatu tindakan yang sengaja (misconduct),
tindakan kelalaian (negligence), atau ketidakmahiran/tidak kompeten.
• Misconduct  kesengajaan yang dapat dilakukan dalam bentuk pelanggaran
etik, disiplin profesi, hukum administratif, atau hukum pidata maupun perdata
sehingga merugikan pasien. Contoh: sengaja tidak mengobati pasien, aborsi
ilegal, penyerangan seksual, keterangan palsu, praktik tanpa SIP.
• Kelalaian dapat berupa:
– Malfeasance  pilihan tindakan melanggar hukum atau tidak tepat, contoh
tindakan medis tanpa indikasi memadai
– Misfeasance  pilihan tindakan tepat namun tilakukan tidak benar, contoh
operasi SC sudah sesuai indikasi namun menyalahi SOP
– Nonfeasance  tidak melakukan tindakan medis yang merupakan
kewajiban baginya, contoh pasien luka robek namun tidak dilakukan apapun
• Berdasarkan pemaparan soal, contoh malpraktit dokter tersebut masuk ke
dalam kategori misconduct.

Sampurna, Budi, Aspek Medikolegal Pelayanan Medik Masa Kini Dan Kaitannya Dengan Manajemen Risiko Klinik, Makalah, Jakarta, 2005
 336 337
Dokter IGD sedang menangani pasien Tn. Lampard, 35 tahun, dibawa ke IGD
post KLL dengan diagnosis fraktur karena mengalami KLL dan kehilangan
antebrachii. Tanda vital stabil, banyak darah sehingga harus dilakukan
kemudian datang pasien hamil dengan transfusi darah. Tetapi keluarga pasien
diagnosis eklampsi, namun dokter IGD menolak karena alasan bertentangan
tersebut tetap menangani pasien KLL dengan aliran kepercayaan agama.
sehingga ibu hamil dengan eklampsi Dokter tetap melakukan tindakan
transfusi agar pasien selamat. Apakah
meninggal. Kaidah bioetik yang di
prinsip bioetik yang menjadi dilema pada
langgar dokter tersebut adalah...
kasus diatas ?
A. Non maleficience
A. Beneficence - autonomy
B. Beneficience B. Non maleficence - autonomy
C. Veracity C. Autonomy justice
D. Autonomy D. Non maleficence - beneficence
E. Justice E. Justice - non maleficence
Analisis soal
336
• Pada kasus, dokter IGD tidak
mengutamakan pasien eklamsia
yang kondisinya lebih gawat
darurat hingga akhirnya pasien
tersebut meninggal dunia.
• Hal tersebut berlawanan dengan
prinsip non maleficence.
• Jika prinsip diterapkan,
seharusnya dokter menangani
pasien yang lebih gawat terlebih
dahulu.
337
• Pada kasus, terdapat dilemma etik
karena dokter ingin melakukan
tindakan penyelamatan nyawa
pasien, sementara pasien
menggunakan haknya untuk menolak
tindakan tersebut.
• Penyelamatan nyawa pasien
termasuk dalam kaidah non-
maleficence, sementara
menghormati hak pasien merupakan
prinsip autonomy.
 dilemma yang terjadi yaitu antara
prinsip non maleficence dan autonomy
 KAIDAH DASAR MORAL

Hanafiah, J., Amri amir. 2009. Etika Kedokteran dan Hukum\Kesehatan (4th ed). Jakarta: EGC.
 Berbuat baik (beneficence)
• Selain menghormati martabat manusia,
dokter juga harus mengusahakan agar •
pasien yang dirawatnya terjaga keadaan
kesehatannya (patient welfare).
• Pengertian ”berbuat baik” diartikan
bersikap ramah atau menolong, lebih
dari sekedar memenuhi kewajiban.
Menghormati martabat manusia (respect
for person) / Autonomy
• Setiap individu (pasien) harus
diperlakukan sebagai manusia yang
memiliki otonomi (hak untuk menentukan
nasib diri sendiri),
• Setiap manusia yang otonominya
berkurang atau hilang perlu mendapatkan
perlindungan.
Tidak berbuat yang merugikan
(nonmaleficence)
Praktik Kedokteran haruslah memilih
pengobatan yang paling kecil risikonya dan
paling besar manfaatnya. Pernyataan kuno:
first, do no harm, tetap berlaku dan harus
diikuti.
Keadilan (justice)
• Perbedaan kedudukan sosial, tingkat
ekonomi, pandangan politik, agama dan
faham kepercayaan, kebangsaan dan
kewarganegaraan, status perkawinan,
serta perbedaan jender tidak boleh dan
tidak dapat mengubah sikap dokter
terhadap pasiennya.
• Tidak ada pertimbangan lain selain
kesehatan pasien yang menjadi perhatian
utama dokter.
• Prinsip dasar ini juga mengakui adanya
kepentingan masyarakat sekitar pasien
yang harus dipertimbangkan
 Beneficence
Kriteria
1. Mengutamakan altruism (menolong tanpa pamrih, rela berkorban untuk kepentingan
orang lain)
2. Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusia
3. Memandang pasien/keluarga sebagai sesuatu yang tak hanya menguntungkan dokter
4. Mengusahakan agar kebaikan lebih banyak dibandingkan keburukannya
5. Paternalisme bertanggungjawab/berkasih sayang
6. Menjamin kehidupan baik minimal manusia
7. Pembatasan goal based (sesuai tujuan/kebutuhan pasien)
8. Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan/preferensi pasien
9. Minimalisasi akibat buruk
10. Kewajiban menolong pasien gawat darurat
11. Menghargai hak-hak pasien secara keseluruhan
12. Tidak menarik honorarium di luar kewajaran
13. Maksimalisasi kepuasan tertinggi secara keseluruhan
14. Mengembangkan profesi secara terus menerus
15. Memberikan obat berkhasiat namun murah
16. Menerapkan golden rule principle
 Non-maleficence
Kriteria
1. Menolong pasien emergensi :
Dengan gambaran sbb :
- pasien dalam keadaan sangat berbahaya (darurat) / berisiko
kehilangan sesuatu yang penting (gawat)
- dokter sanggup mencegah bahaya/kehilangan tersebut
- tindakan kedokteran tadi terbukti efektif
- manfaat bagi pasien > kerugian dokter
2. Mengobati pasien yang luka
3. Tidak membunuh pasien ( euthanasia )
4. Tidak menghina/mencaci maki/ memanfaatkan pasien
5. Tidak memandang pasien hanya sebagai objek
6. Mengobati secara proporsional
7. Mencegah pasien dari bahaya
8. Menghindari misrepresentasi dari pasien
9. Tidak membahayakan pasien karena kelalaian
10. Memberikan semangat hidup
11. Melindungi pasien dari serangan
12. Tidak melakukan white collar crime dalam bidang kesehatan
 Autonomy
Kriteria
1. Menghargai hak menentukan nasib sendiri, menghargai martabat pasien
2. Tidak mengintervensi pasien dalam membuat keputusan (kondisi elektif)
3. Berterus terang
4. Menghargai privasi
5. Menjaga rahasia pasien
6. Menghargai rasionalitas pasien
7. Melaksanakan informed consent
8. Membiarkan pasien dewasa dan kompeten mengambil keputusan sendiri
9. Tidak mengintervensi atau menghalangi otonomi pasien
10. Mencegah pihak lain mengintervensi pasien dalam mengambil keputusan
termasuk keluarga pasien sendiri
11. Sabar menunggu keputusan yang akan diambil pasien pada kasus non
emergensi
12. Tidak berbohong ke pasien meskipun demi kebaikan pasien
13. Menjaga hubungan (kontrak)
 Justice
Kriteria
1. Memberlakukan sesuatu secara universal
2. Mengambil porsi terakhir dari proses membagi yang telah ia lakukan
3. Memberi kesempatan yang sama terhadap pribadi dalam posisi yang sama
4. Menghargai hak sehat pasien
5. Menghargai hak hukum pasien
6. Menghargai hak orang lain
7. Menjaga kelompok yang rentan
8. Tidak melakukan penyalahgunaan
9. Bijak dalam makro alokasi
10. Memberikan kontribusi yang relative sama dengan kebutuhan pasien
11. Meminta partisipasi pasien sesuai kemampuannya
12. Kewajiban mendistribusikan keuntungan dan kerugian (biaya, beban, sanksi)
secara adil
13. Mengembalikan hak kepada pemiliknya pada saat yang tepat dan kompeten
14. Tidak memberi beban berat secara tidak merata tanpa alas an tepat/sah
15. Menghormati hak populasi yang sama-sama rentan penyakit/gangguan
kesehatan
16. Tidak membedakan pelayanan pasien atas dasar SARA, status social, dsb
 338
Laki-laki, 35 tahun, dibawa keluarganya karena ditemukan
tergeletak tidak bernafas. Pasien sebelumnya sedang
memperbaiki saklar listrik lalu kemudian terjatuh. Pada
pemeriksaan terdapat bekas kehitaman pada tangan
dengan bagian tengah berwarna pucat dan dangkal. Apa
jenis luka pasien?
A. Luka listrik
B. Luka bakar
C. Luka lecet
D. Luka gores
E. Luka memar
 Analisis soal
• Korban diketahui sedang memperbaiki saklar
listrik, kemudian ditemukan luka berwarna
kehitaman dengan bagian tengah dangkal
dan berwarna pucat.
• Kemungkinan besar luka tersebut adalah luka
bakar listrik akibat kontak yang lama dengan
sumber listrik, merupakan suatu current
mark/electrical mark
 Luka Bakar
• Luka bakar api: menimbulkan kerusakan kulit yang bervariasi,
tergantung pada tingginya suhu dan lamanya api mengenai kulit.

• Luka bakar benda panas: kerusakan kulit terbatas, sesuai dengan

penampang benda yang mengenai kulit. Bentuk luka sesuai dengan
bentuk permukaan benda padat.

• Luka bakar listrik: Benda beraliran listrik saat mengenai kulit, oleh
tahanan yang terdapat pada kulit, akan menimbulkan panas yang
dapat merusak kulit dalam bentuk luka bakar benda padat. Pada
kulit basah, listrik dialirkan tanpa merusak kulit.
– Bila listrik mengalir melewati medula oblongata pusat vital akan
terganggu; melewati daerah jantungfibrilasi ventrikel; melewati otot
sela igakejang otot pernafasan.
 LUKA LISTRIK
Ada 2 jenis tenaga listrik yang dapat menimbulkan
luka listrik yaitu :
• Tenaga listrik alam seperti petir dan kilat.
• Tenaga listrik buatan meliputi arus listrik searah
(DC) seperti telepon (30-50 volt) dan tram listrik
(600-1000 volt) dan arus listrik bolak-balik (AC)
seperti listrik rumah, pabrik, dll
 Akibat Luka Listrik
KOEPPEN menggolongkan akibat kecelakaan listrik dalam 4
kelompok yaitu :
• Kelompok I : kuat arus < 25 mA AC (DC antara 25-80 mA)
dengan transitional R yang tinggi efek yang berbahaya (-).
• Kelompok II : kuat arus 25-80 mA AC (DC 80-300 mA) dg
transitional R < dari kel.I  hilangnya kesadaran, aritmia dan
spasme pernafasan.
• Kelompok III : Kuat arus 80-100 mA AC (DC 300 mA - 3A),
transitional R < dari kel. II. Jk t = 0,1-0,3s , efek biologisnya
sama dg kel. II. Jk > 0,3s  vibrilasi ventrikel irreversibel.
• Kelompok IV : kuat arus > 3A  cardiac arrest
 Pemeriksaan Luar Luka Listrik
• Current mark berbentuk oval, kuning atau coklat keputihan atau coklat
kehitaman atau abu-abu kekuningan dikelilingi daerah kemerahan dan
edema sehingga menonjol dari jaringan sekitarnya (daerah halo).
• Sepatu korban dan pakaian dapat terkoyak.
• Tanda yang lebih berat yaitu kulit menjadi hangus arang, rambut ikut
terbakar, tulang dapat meleleh dengan pembentukan butir kapur/kalk
parels terdiri dari kalsium fosfat.
• Endogenous burn/Joule burn terjadi jika kontak dengan tubuh lama
sehingga bagian tengah yang dangkal dan pucat pada electric mark dapat
menjadi hitam dan hangus terbakar
• Exogenous burn dapat terjadi bila tubuh terkena arus listrik tegangan
tinggi yang sudah mengandung panas, sehingga tubuh akan hangus
terbakar dengan kerusakan yang sangat berat dan tidak jarang disertai
dengan patahnya tulang-tulang .
 339
Seorang perempuan datang untuk melakukan
aborsi. Dia depresi karena hamil hasil dari
pemerkosaan. Kapan aborsi boleh di lakukan?
A.Dalam 10 minggu sejak HPHT
B.Dalam 8 minggu sejak HPHT
C.Dalam 6 minggu sejak HPHT
D.Dalam 20 minggu sejak HPHT
E. Dalam 22 minggu sejak HPHT
 Analisis soal
• Sebetulnya, untuk menentukan tindakan abortus harus
dilakukan berdasarkan keputusan tim kelayakan
aborsi.
• Kemungkinan pada soal tersebut, tindakan abortus
diperbolehkan karena terdapat trauma psikologis pada
korban akibat kehamilan dari suatu perkosaan.
• Menurut undang-undang, usia kehamilan yang
diperbolehkan untuk dilakukan aborsi adalah hingga
usia kehamilan 6 minggu berdasarkan HPHT.
 ABORTUS PROVOKATUS
• Abortus menurut pengertian kedokteran terbagi
dalam:
– Abortus spontan
– Abortus provokatus, yang terbagi lagi ke dalam:
Abortus provokatus terapeutikus & Abortus
provokatus kriminalis

• Abortus provokatus kriminalis sajalah yang

termasuk ke dalam lingkup pengertian
pengguguran kandungan menurut hukum.
Indikasi Medis Abortus Provocatus
• Abortus yang mengancam (threatened abortion) disertai
dengan perdarahan yang terus menerus, atau jika janin telah meninggal
(missed abortion).
• Mola Hidatidosa
• Infeksi uterus akibat tindakan abortus kriminalis.
• Penyakit keganasan pada saluran jalan lahir, misalnya kanker serviks atau
jika dengan adanya kehamilan akan menghalangi pengobatan untuk
penyakit keganasan lainnya pada tubuh seperti kanker payudara.
• Prolaps uterus gravid yang tidak bisa diatasi.
• Telah berulang kali mengalami operasi caesar.
• Penyakit-penyakit dari ibu yang sedang mengandung, misalnya penyakit
jantung organik dengan kegagalan
jantung, hipertensi, nephritis, tuberkulosis paru aktif, toksemia
gravidarum yang berat.
• Penyakit-penyakit metabolik, misalnya diabetes yang tidak terkontrol yang
disertaikomplikasi vaskuler, hipertiroid, dan lain-lain.
• Epilepsi yang luas dan berat.
• Hiperemesis gravidarum yang berat dengan chorea gravidarum.
• Trauma psikologis pada korban perkosaan.
 Abortus Provokatus Menurut
UU No.36 Tahun 2009
PASAL 75
1. Setiap orang dilarang melakukan aborsi.

2. Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikecualikan berdasarkan:

– indikasi kedaruratan medis yang dideteksi sejak usia dini kehamilan, baik yang
mengancam nyawa ibu dan/atau janin, yang menderita penyakit genetik berat
dan/atau cacat bawaan, maupun yang tidak dapat diperbaiki sehingga menyulitkan
bayi tersebut hidup di luar kandungan; atau
– kehamilan akibat perkosaan yang dapat menyebabkan trauma psikologis bagi korban
perkosaan.

3. Tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya dapat dilakukan setelah melalui
konseling dan/atau penasehatan pra tindakan dan diakhiri dengan konseling pasca tindakan
yang dilakukan oleh konselor yang kompeten dan berwenang.

4. Ketentuan lebih lanjut mengenai indikasi kedaruratan medis dan perkosaan, sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan PASAL 76.
 Abortus Provokatus Menurut
UU No.36 Tahun 2009
PASAL 76
• Aborsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 hanya dapat
dilakukan :
a) sebelum kehamilan berumur 6 (enam) minggu dihitung dari hari
pertama haid terakhir, kecuali dalam hal kedaruratan medis;
b) oleh tenaga kesehatan yang memiliki keterampilan dan
kewenangan yang memiliki sertifikat yang ditetapkan oleh
menteri;
c) dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan;
d) dengan izin suami, kecuali korban perkosaan;
e) penyedia layanan kesehatan yang memenuhi syarat yang
ditetapkan oleh Menteri
Tim Kelayakan Aborsi
 Tim
Kelayakan
Aborsi

PERATURAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3
TAHUN 2016
 340
Dokter A adalah seorang dokter puskesmas. Pada suatu hari datang sesorang
untuk berkonsultasi. Seseorang tersebut sedang menghadapi kasus
pengadilan, dugaan korupsi. Tiga hari mendatang akan menghadapi
persidangan di pengadilan. Dia ingin meminta surat keterang sakit pada
dokter A, agar dapat menghindari persidangan dan dia bersedia untuk
membayar 50 juta. Karena dokter A tergiur oleh uang yang banyak, maka
tanpa melakukan pemeriksaan fisik dokter A memberikan surat keterangan
sakit. Dengan memberikan surat keterangan sakit tersebut, pelanggaran apa
yang dilakukan dokter A?
A. Etik
B. Administrasi
C. Hukum
D. Disiplin
E. Kesusilaan
 Analisis soal
• Membuat surat keterangan palsu adalah tindakan yang
dilarang oleh undang-undang sehingga dapat menimbulkan
sanksi hukum/pidana.
• KODEKI juga memuat larangan bagi dokter untuk
membuat surat keterangan yang tidak diperiksa sendiri
kebenarannya.
• Sehingga, jawaban yang paling tepat mengenai kasus ini
adalah pelanggaran etikolegal, namun karena tidak ada
pilihannya, lebih dipilih pelanggaran hukum dengan alasan:
– Hukuman lebih berat
– Saat ini klien yang meminta sedang menghadapi proses hukum
sehingga sangat mungkin dokter akan mendapatkan sanksi
hukum.
 PELANGGARAN DALAM PELAYANAN
KEDOKTERAN
• Pelanggaran dapat berupa:
– Pelanggaran etik
– Pelanggaran disiplin
– Pelanggaran hukum (pidana dan perdata)
 Pelanggaran Etik
• Dasar: Kode Etik Dokter Indonesia (KODEKI), yang berisi kewajiban
umum, kewajiban terhadap pasien, dan kewajiban terhadap teman
sejawat.

• Alur: Laporan dari institusi pelayanan  komite etik di institusi

pelayanan  MKEK  ditentukan sanksi ringan/ sedang/ berat

• Sanksi dapat berupa : Penasehatan, peringatan lisan, peringatan

tertulis, pembinaan perilaku,reschooling (pendidikan/pelatihan
ulang), atau pemecatan sementara sebagai anggota IDI yang diikuti
dengan mengajukan saran tertulis kepada kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota untuk mencabut izin praktek sementara.

PEDOMAN ORGANISASI DAN TATA LAKSANA KERJA MAJELIS KEHORMATAN ETIK KEDOKTERAN, IDI, 2008
 Intisari KODEKI
KEWAJIBAN UMUM
menjunjung tinggi, menghayati dan
mengamalkan sumpah dokter (pasal
1)
Seorang dokter wajib selalu
melakukan pengambilan keputusan
profesional secara independen, dan
mempertahankan perilaku
profesional dalam ukuran yang
tertinggi. (pasal 2)
dalam melakukan pekerjaannya
seorang dokter tidak boleh
dipengaruhi oleh sesuatu yang
mengakibatkan hilangnya
kebebasan & kemandirian profesi
(pasal 3)
seorang dokter hanya memberi
surat keterangan dan pendapat
yang telah diperiksa sendiri
kebenarannya (pasal7)
KEWAJIBAN THD PASIEN
..wajib merujuk jika tidak
mampu, atas persetujuan
pasien(pasal 14)
setiap dokter wajib merahasiakan
segala sesuatu yang diketahuinya
tentang seorang pasien , bahkan
juga setelah pasien itu meninggal
dunia (pasal 16)
setiap dokter wajib melakukan
pertolongan darurat sbg suatu
tugas perikemanusiaan, kecuali
bila ia yakin ada orang lain
bersedia dan mampu
memberikannya (pasal 17)
KEWAJIBAN THD DIRI SENDIRI & TS
setiap dokter harus memelihara
kesehatannya supaya dapat
bekerja dengan baik (pasal 20)
setiap dokter harus senantiasa
mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi
kedokteran/kesehatan (psl 21)
setiap dokter memperlakukan
teman sejawat nya sebagaimana
ia sendiri ingin diperlakukan
(pasal 18)
 Pelanggaran Disiplin
• Pelanggaran terhadap standar profesi
kedokteran.

• Alur: delik aduan  MKDKI  sanksi.

• Sanksi Disiplin (Pasal 69 ayat 3, UUPK):

1. Pemberian peringatan tertulis
2. Rekomendasi pencabutan STR atau SIP
3. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di
institusi pendidikan kedokteran
 Pelanggaran Hukum
• Dokter adalah bagian dari komunitas (publik)
sehingga berlaku kepadanya HUKUM PUBLIK.

• Hukum publik dapat berupa pidana atau

perdata.
Sanksi Pidana dalam UU No.29 Th 2004 Tentang
Praktik Kedokteran
• Pasal 75  Praktik tanpa STR
• Pasal 76  praktik tanpa SIP
• Pasal 77  menggunakan gelar seolah-olah
dr/drg yang memiliki STR
• Pasal 79  tidak memasang papan praktik,
tidak membuat rekam medik, tidak sesuai
standar profesi (rasional,merujuk,dll)
• Pasal 80  mempekerjakan dr/drg tanpa STR
& SIP
 Sanksi Pidana Surat Keterangan Palsu

Pasal 267 KUHP:

1. Tabib yang dengan sengaja memberikan surat

keterangan palsu tentang adanya atau tidak adanya
sesuatu penyakit, kelemahan atau cacat, dihukum
penjara selama-lamanya empat tahun.
2. Kalau keterangan itu diberikan dengan maksud supaya
memasukkan seseorang ke dalam rumah sakit ingatan
atau supaya ditahan di sana, maka dijatuhkan hukuman
penjara selama-lamanya delapan tahun enam bulan.
3. Dengan hukuman serupa itu juga dihukum barang siapa
dengan sengaja menggunakan surat keterangan
palsu itu seolah-olah isinya cocok dengan hal yang lain
sebenarnya.
Sanksi Perdata Menurut KUH Perdata
• Wan Prestasi, jika hubungan yuridis dokter-pasien adalah perjanjian
membawa hasil (resultaatverbintenis) dengan memakai pasal 1239 KUH
Perdata,

• Perbuatan melawan hukum, jika hubungan yuridis dokter-pasien adalah

perjanjian memasang tekad (inspanningsverbintenissen) atau perjanjian
teraupetik dengan memakai pasal 1365 KUH Perdata.

• Melalaikan pekerjaan sebagai penanggungjawab. Artinya, dokter

bertanggungjawab atas kesalahan yang dibuat bawahannya (perawat,
paramedis) yang secara langsung diawasinya dalam melaksanakan
perintah atau petunjuk dokter. Bawahan dokter tersebut merupakan
perpanjangan tangan dokter (verlengende arm van de geneesher) dalam
melakukan tindakan medik. Pasal yang digunakan adalah pasal 1367 ayat
(3) KUH Perdata,
 Etik Murni dan Etikolegal
Pelanggaran Etik Murni
• Menarik imbalan jasa yang tidak wajar
dari pasien atau menarik imbalan jasa
dari sejawat dan keluarganya
• Mengambil alih pasien tanpa
persetujuan sejawatnya
• Memuji diri sendiri di depan pasien,
keluarga atau masyarakat
• Pelayanan kedokteran yang
diskriminatif
• Kolusi dengan perusahaan farmasi
atau apotik
• Tidak mengikuti pendidikan
kedokteran berkesinambungan
• Dokter mengabaikan kesehatannya
sendiri
Pelanggaran Etikolegal
• Pelayanan kedokteran di bawah
standar
• Menerbitkan surat keterangan
palsu
• Melakukan tindakan medik yang
bertentangan dengan hukum
• Melakukan tindakan medik
tanpa indikasi
• Pelecehan seksual
• Membocorkan rahasia pasien
OPTIMA MEDAN
OPTIMA MEDAN
OBSTETRI &
GINEKOLOGI
 Soal no.341
• Seorang wanita datang merasa ada benjolan di
kemaluan dan merasa tidak nyaman. Dari pemeriksaan
ditemukan benjolan 2cm di bibir kemaluan arah jam
5. Kemungkinan diagnosis pasien adalah…
A. Kista gartner
B. Kista coklat
C. Kista nabothi
D. Kista Bartholin
E. Kista endometrium

• Jawaban: D. Kista Bartholin

 Analisis Soal
• Kelenjar Bartholin merupakan kelenjar
berukuran kecil terletak pada bibir vagina
arah jam 5 dan 7.
• Dapat terjadi kista di kelenjar tersebut ketika
terjadi sebuah sumbatan, sumbatan dapat
terjadi pada satu kelenjar atau dua kelenjar.
• Jika kista Bartholin terinfeksi dan berisi nanah
dapat timbul gejala nyeri terutama ketika
berhubungan seksual
 Analisis Soal: Kista Bartholin
• Diagnosis pada soal ini adalah kista Bartholin karena
terdapat benjolan 2cm di bibir kemaluan arah jam 5
• Tidak dipilih kista Gartner karena biasanya terletak pada
anterolateral vagina
• Tidak dipilih kista coklat karena kista coklat adalah istilah
lain dari kista endometriosis. Endometriosis adalah jaringan
endrometrium (lapisan rahim) yang tumbuh di luar rahim.
Normalnya, endometrium ini ada di dalam rahim kita.
Disebut kista coklat karena di dalamnya berisi penumpukan
darah berwarna merah kecokelatan yang bisa pecah
• Tidak dipilih kista Nabothi karena merupakan kista yang
berisi mucus terletak pada permukaan serviks
 Kista Bartholin
• Kelenjar Bartholin merupakan
kelenjar berukuran kecil
terletak pada bibir vagina
arah jam 5 dan 7.
• Dapat terjadi kista di kelenjar
tersebut ketika terjadi sebuah
sumbatan, sumbatan dapat
terjadi pada satu kelenjar
atau dua kelenjar.
• Jika kista Bartholin terinfeksi
dan berisi nanah dapat timbul
gejala nyeri terutama ketika
berhubungan seksual
Diagnosis banding
 342
Perempuan G2P1 hamil cukup bulan. Persalinan
lama, pembukaan 5 cm dalam 4 jam. Pada
pemeriksaan dalam didapatkan ketuban intak. His
2x dalam 10 menit. Tindakan yang selanjutnya
dilakukan adalah...
A. Forceps
B. Vakum
C. Sectio caesaria
D. Augmentasi
E. Fundal Pressure
 Analisis soal: Persalinan Lama
• Berdasarkan pemaparan kasus tersebut, diagnosis mengarahkan
kepada persalinan lama pada kala 1 fase aktif.
• Penyebab persalinan lama disebabkan antara lain:
– Power: His tidak adekuat (his dengan frekuensi <3x/10 menit dan durasi
setiap kontraksinya <40 detik)
– Passenger: malpresentasi, malposisi, janin besar
– Passage: panggul sempit, kelainan serviks atau vagina, tumor jalan lahir
• Berdasarkan soal, gangguan Power adalah yang secara jelas
disebutkan, sehingga tata laksana utamanya yaitu dilakukan
augmentasi persalinan dengan oksitosin dan/atau amniotomi.
• Bila ada gangguan passenger atau passage atau power yang tidak
dapat diatasi oleh augmentasi  dilakukan tindakan operatif
(forsep, vakum, SC)
• Tindakan fundal pressure atau Manuver Kristeller adalah
penekanan manual pada fundus uterus untuk mendorong bayi
pada persalinan kala 2. Cara ini tidak direkomendasikan.
Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan. Kemenkes WHO, POGI.2013
 Persalinan Lama
• Definisi berbeda sesuai fase kehamilan, klasifikasi
diagnosisnya:
o Distosia pada kala I fase aktif: grafik pembukaan
serviks pada partograf antara garis waspada - garis
bertindak/ sudah memotong garis bertindak
o Fase ekspulsi (kala II) memanjang: Bagian terendah
janin pada persalinan kala II tidak maju. Batasan
waktu:
Maksimal 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara,
ATAU
Maks 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila
menggunakan analgesia epidural

Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan. Kemenkes WHO, POGI.2013
 Persalinan Lama

Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan. Kemenkes WHO, POGI.2013
 343
Perempuan, 22 tahun, keluhan tidak dapat menyusui
anaknya sejak melahirkan, puting tertarik ke dalam,
riwayat puting tertarik ke dalam sudah di ketahui saat
usia 15 tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan, nipple
inverted, mammae kemerahan dan nyeri. Tatalaksana
untuk kondisi pasien adalah…
A. Tarik dengan tangan
B. Tarik dengan spuit
C. Pembedahan
D. Kompres hangat
E. Berikan Antibiotik
 Analisis Soal
• Pasien tidak dapat menyusui bayinya sejak melahirkan, pada
pemeriksaan tampak inverted nipple, dengan tanda infeksi yaitu
mammae kemerahan dan nyeri, sehingga diagnosis pasien ini
adalah inverted nipple dengan mastitis.
• Pada kondisi ini, tatalaksana yang tepat adalah pengobatan mastitis
dengan memberikan antibiotik.
• Tarik dengan tangan  untuk mengatasi inverted nipple dilakukan
beberapa bulan sebelum persalinan; sering juga disebut dengan
hoffman’s technique
• Tarik dengan spuit  untuk mengatasi inverted nipple dilakukan
setelah persalinan, ketika ibu akan menyusui.
• Pembedahan  terutama dilakukan pada kondisi inverted nipple
grade III dimana puting sulit dikeluarkan dan saluran ASI mengalami
konstriksi
• Kompres hangat  untuk kondisi sumbatan saluran ASI (clogged
duct) yang menyebabkan pembengkanan payudara (breast
engorgement), diberikan sebelum menyusui. Kompres dingin
diberikan setelah menyusui. Keduanya membantu mengurangi
nyeri.
 Gangguan Proses Menyusui: Mastitis
• Inflamasi / infeksi payudara

Diagnosis
• Payudara (biasanya unilateral) keras,
memerah, dan nyeri
• Dapat disertai benjolan lunak
• Dapat disertai demam > 38 C
• Paling sering terjadi di minggu ke-3 dan
ke-4 postpartum, namun dapat terjadi
kapan saja selama menyusui
Faktor Predisposisi
• Bayi malas menyusu atau tidak menyusu
• Menyusui selama beberapa minggu setelah melahirkan
• Puting yang lecet
• Menyusui hanya pada satu posisi, sehingga drainase payudara tidak sempurna
• Bra yang ketat dan menghambat aliran ASI
• Riwayat mastitis sebelumnya saat menyusui
Mastitis & Abses Payudara: Tatalaksana
Tatalaksana Umum
• Tirah baring & >> asupan cairan
• Sampel ASI: kultur dan diuji sensitivitas
Tatalaksana Khusus
• Berikan antibiotika :
– Kloksasilin 500 mg/6 jam PO , 10-14 hari
ATAU
– Eritromisin 250 mg, PO 3x/hari, 10-14
hari
• Tetap menyusui, mulai dari payudara sehat.
Bila payudara yang sakit belum kosong
setelah menyusui, pompa payudara untuk
mengeluarkan isinya.
• Kompres dingin untuk << bengkak dan nyeri.
Berikan parasetamol 3x500mg PO
• Sangga payudara ibu dengan bebat atau bra
yang pas.
• Lakukan evaluasi setelah 3 hari.
Abses Payudara
• Stop menyusui pada payudara yang
abses, ASI tetap harus dikeluarkan
• Bila abses >> parah & bernanah 
antibiotika
• Rujuk apabila keadaan tidak
membaik.
• Terapi: insisi dan drainase
• Periksa sampel  kultur resistensi
dan pemeriksaan PA
• Jika abses diperkirakan masih banyak
tertinggal dalam payudara, selain
drain, bebat juga payudara dengan
elastic bandage  24 jam tindakan
 kontrol kembali untuk ganti kassa.
• Berikan obat antibiotika dan obat
penghilang rasa sakit
 344
Pasien wanita, mengeluh keluar bercak darah dari
jalan lahir. Tes HCG (+). Tindakan selanjutnya
adalah…
A. Tes HCG ulang untuk memastikan kehamilan
B. USG untuk melihat kantong gestasi intak/tidak
C. Pemeriksaan inspekulo melihat perdarahan
dan ostium serviks
D. Kuretase
E. Resusitasi cairan
 Analisis Soal
• Adanya keluhan keluar bercak darah dari jalan lahir disertai dengan
tes HCG (+) mengarahkan kepada kemungkinan adanya abortus.
• Pemeriksaan inspekulo dan USG dapat dilakukan untuk memastikan
adanya abortus, tetapi dipilih pemeriksaan inspekulo karena dapat
dilakukan lebih awal dan dapat menentukan jenis abortusnya.
• Tes HCG ulang tidak dipilih karena pada keterangan di soal sudah
dilakukan dan hasilnya positif.
• Kuretase merupakan tindakan untuk evakuasi jaringan uterus ketika
sudah ditetapkan abortus. Sementara, pada pasien di soal belum
diketahui jenis abortusnya dan apakah memerlukan kuretase,
sehingga pilihan ini tidak dipilih.
• Resusitasi cairan tidak dipilih karena tidak terdapat keterangan yang
mengarahkan pasien pada kondisi syok yang memerlukan resusitasi
cairan.
 Abortus
• Definisi:
– ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum
janin dapat hidup di luar kandungan.
– WHO IMPAC menetapkan batas usia kehamilan
kurang dari 22 minggu, namun beberapa acuan
terbaru menetapkan batas usia kehamilan kurang
dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500
gram
Abortus Imminens Abortus Insipiens Abortus Inkomplit

Abortus Komplit Missed Abortion

Jenis Abortus
 345
Ibu dengan HBsAg (+) hamil. Cara yang paling
tepat untuk menghindari penularan terhadap
bayinya adalah…
A. Tidak menyusui
B. Vaksin hepatitis B di usia 1 bulan
C. Persalinan sectio caesaria
D. Berikan HBIG pada bayi setelah lahir
E. Pemberian antiviral
 Analisis Soal
• Untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi
hepatitis B dari ibu hamil pada bayi maka
yang perlu dilakukan adalah pemberian
suntikan HBIG 0,5 mL IM pada lengan atas
bayi segera setelah lahir (dalam 12 jam
setelah kelahiran) dan vaksin hepatitis B pada
lengan atas sisi yang lain di saat yang sama.
• Tidak ada larangan pemberian ASI eksklusif
pada bayi dengan ibu HBsAg (+).
 Hepatitis
• Incubation periods for hepatitis A range from 15–45 days (mean, 4 weeks),
for hepatitis B and D from 30–180 days (mean, 8–12 weeks), for hepatitis
C from 15– 160 days (mean, 7 weeks), and for hepatitis E from 14–60 days
(mean, 5–6 weeks).
• The prodromal symptoms
– Constitutional symptoms of anorexia, nausea and vomiting, fatigue, malaise,
arthralgias, myalgias, headache, photophobia, pharyngitis, cough, and coryza
may precede the onset of jaundice by 1–2 weeks.
– Dark urine and clay-colored stools may be noticed by the patient from 1–5
days before the onset of clinical jaundice.
• The clinical jaundice
– The constitutional prodromal symptoms usually diminish.
– The liver becomes enlarged and tender and may be associated with right
upper quadrant pain and discomfort. Spleen may enlarge.
• During the recovery phase, constitutional symptoms disappear, but
usually some liver enlargement and abnormalities in liver biochemical
tests are still evident
• Diagnosis:
– Adanya infeksi kronik Hepatitis B ditentukan dengan hasil
pemeriksaan skrining HbsAg yang (+)
• Tatalaksana:
a. Tatalaksana Umum : Setiap ibu hamil perlu dilakukan pemeriksaan
HbsAg pada trimester pertama kehamilannya.
b. Tatalaksana Khusus:
• Bila ibu dengan HbsAg positif maka bayi diberikan suntikan HBIG 0,5
ml IM pada lengan atas segera setelah lahir (dalam 12 jam kelahiran)
dan vaksin hepatitis B dengan dosis 0,5 ml (5 µg) IM pada lengan atas
sisi lain pada saat yang sama kemudian pada usia 1 bulan dan 6
bulan.
• Bila ibu dengan HbsAg negatif maka bayi hanya diberikan vaksin
hepatitis B 0,5 ml (5 µg) pada usia ke-0, 1 bulan, dan 6 bulan
• Tidak ada perbedaan pemberian HBIG dan vaksinasi hepatitis B pada
bayi prematur namun pemberian vaksinasi hepatitis B diberikan
dalam empat kali pemberian yaitu pada bulan ke-0, 1, 6, dan 8 bulan.
• Tidak ada larangan pemberian ASI eksklusif pada bayi dengan ibu
HbsAg positif terutama bila bayi telah divaksinasi dan diberi HBIG
setelah lahir
 346
Seorang wanita berusia 37 tahun, G2P1A0 hamil 38 minggu
datang dengan keluhan kejang sejak 2 jam yang lalu. Keluarga
pasien mengatakan tidak ada riwayat kejang sebelumnya.
Pada TTV didapatkan TD 160/100, nadi 92x/menit, RR
22x/menit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TFU 36 cm, DJJ
140x/menit, L1: teraba lunak, L2: teraba bagian panjang di
sebelah kanan, L3: melenting, belum masuk PAP. Apakah
penatalaksanaan yang tepat untuk mengatasi kejang tersebut?
A. Diazepam
B. MgSO4
C. Fenitoin
D. Fenobarbital
E. Lorazepam
 Analisis Soal
• Pasien hamil 38 minggu dengan keluhan kejang, tanpa
ada riwayat kejang sebelumnya, disertai peningkatan
tekanan darah mengarahkan pada kondisi eklampsia.
• Drug of choice untuk tatalaksana kejang pada
eklampsia adalah MgSO4.
• Obat anti kejang lain seperti diazepam, lorazepam,
fenitoin, dan fenobarbital umumnya tidak digunakan
sebagai lini pertama
– karena tidak dapat mencegah kejang berulang dan
memiliki sejumlah efek samping terhadap kondisi janin
(skor APGAR rendah dan distres pernapasan).
– Obat-obatan tersebut digunakan apabila pasien memiliki
kontraindikasi terhadap MgSO4 (contoh, myastenia gravis)
atau pada kondisi kejang tidak teratasi dengan MgSO4.
 Pre Eklampsia & Eklampsia: Kejang
• Pencegahan dan Tatalaksana Kejang
– Bila terjadi kejang perhatikan prinsip ABCD
• MgSO4
– Eklampsia  untuk tatalaksana kejang
– PEB  pencegahan kejang

Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada
• Syarat pemberian MgSO4: Terdapat refleks patella, tersedia
kalsium glukonas, napas> 16x/menit, dan jumlah urin
minimal 0,5 ml/kgBB/jam
 347
Seorang perempuan usia 28 tahun, datang ke poliklinik RS
dengan keluhan perut membesar sejak enam bulan terakhir.
Pada pemeriksaan fisik dan penunjang dokter menduga
pasien menderita tumor rahim dan disarankan untuk operasi.
Gambaran makro tumor multipel putih padat, tidak ada
nekrosis dan perdarahan. Gambaran mikro tumor berasal dari
sel otot polos. Apakah faktor risiko yang kemungkinan terjadi
pada kelainan di atas?
A. Estrogen
B. Prolaktin
C. Testosteron
D. Gonadotropin
E. FSH
 Analisis Soal
• Adanya keluhan perut membesar dalam enam
bulan terakhir pada wanita usia reproduksi, dan
tampak gambaran tumor multipel putih padat
yang berasal dari sel otot polos mengarahkan
diagnosis pada mioma uteri.
• Mioma uteri merupakan tumor jinak yang
tumbuh dari jaringan otot uterus.
• Pertumbuhan tumor tersebut disebabkan oleh
rangsangan dari hormon estrogen, sehingga
jawaban yang dipilih adalah A.
 Mioma Uteri
• Disebut juga: fibroid, leimioma, leimiomata, fibromioma
• Tumor jinak yang tumbuh dari jaringan otot uterus
• Dapat terdiri dari satu mioma atau beberapa mioma kecil
• Epidemiologi: 20-50% wanita usia subur
• Hormon steroid (estradiol dan progesterone)  memicu pertumbuhan tumor

• 4 Tipe Mioma Uteri

• Subserosa
• Tumbuh dilapisan luar uterus dan
kearah luar
• Intramural
• Tumbuh didalam dinding uterus
• Submukosa
• Dibawah lapisan kavum uteri 
polimenorrhea, infertilitas,
keguguran
• Pedunculated
http://www.myoma.co.uk/about-uterine-myoma.html
• Memiliki tangkai https://www.medscape.com/viewarticle/886395
 Mioma Uteri
• Histopatologi
• Mioma uteri merupakan
tumor monoclonal jinak
yang berasal dari sel otot
polos dan fibroblast.
• Tumor ini terdiri dari
matriks ekstraselular
termasuk kolagen,
proteoglikan, fibronectin
dan dikelilingi oleh lapisan
pseudokapsul jaringan https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736(00)03622-9/fulltext?refuid=S1074-
areolar dan serabut otot. 3804%2805%2960022-9&refissn=1074-3804

https://www.uptodate.com/contents/histology-and-
pathogenesis-of-uterine-leiomyomas-
fibroids#H30310927
 Mioma Uteri
Gejala dan Tanda:
• Perdarahan banyak dan lama selama masa haid atau pun di luar masa haid
• Rasa nyeri karena tekanan tumor dan terputarnya tangkal tumor, serta adanya infeksi rahim
• Penekanan pada organ di sekitar tumor seperti kandung kemih, ureter, rektum, organ
panggul lain  gangguan BAB atau BAK, pelebaran pembuluh darah vena dalam panggul,
gangguan ginjal
• Infertilitas karena terjadi penekanan pada saluran indung telur
• Pada bagian bawah perut dekat rahim terasa kenyal.

Pada kehamilan
• Membesar pada trimester pertama karena pengaruh estrogen
• Degenerasi merah pada masa hamil atau nifas
• Torsio dengan tanda akut abdomen

Faktor Predisposisi
• Nulipara, infertilitas, riwayat keluarga

Diagnosis
• Massa yang menonjol/ teraba seperti bagian janin, tes HCG (-)
• USG abdominal/ transvaginal Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, WHO
 348
Wanita, 25 tahun, G2P1A0 hamil 35 minggu, keluar
cairan dari jalan lahir berwarna kuning dan bau.
Pada pemeriksaan, ibu dalam batas normal, DJJ
160. Penatalaksanaan pasien tersebut adalah…
A. Oksitosin
B. Observasi 1 Minggu
C. Pemberian tokolitik
D. Rujuk
E. Kortikosteroid
 Analisis Soal
• Pasien hamil dengan keluhan keluar cairan kuning dari jalan
lahir dan berbau, mengarah pada kondisi persalinan
prematur dengan komplikasi korioamnionitis.
• DJJ sudah di batas atas, yaitu 160 sehingga sangat mungkin
berisiko mengalami gawat janin dan lahir dengan kondisi
sepsis neonatal. Dengan asumsi pasien ini datang ke dokter
praktik umum di faskes primer, maka tindakan yang dapat
dilakukan adalah rujuk untuk melakukan terminasi
kehamilan di faskes lanjutan.
• Oksitosin  dilakukan setelah penilaian serviks pasien, dan
dilakukan di faskes lanjutan.
• Observasi 1 minggu  tidak dianjurkan pada kondisi
korioamnionitis
• Tokolitik  tidak dianjurkan pada kondisi korioamnionitis.
• Kortikosteroid  diberikan pada kehamilan < 34 minggu
 Korioamnionitis
• Etiologi dan Faktor Risiko
– Infeksi ascending dari vagina (IMS, BV)
– serviks pendek
– Persalinan prematur
– Persalinan lama
– Ketuban pecah lama
– Pemeriksaan dalam yang dilakukan berulang-ulang
– Alkohol
– Rokok
• Gejala dan Tanda
– Demam > 38 C (paling sering), takikardia ibu > 100 bpm, takikardia janin >
160 bpm, cairan ketuban/keputihan purulen atau berbau, nyeri fundus
saat tidak berkontraksi, leukositosis ibu > 15.000
• Bila terdapat 2 atau lebih gejala dan tanda diatas  risiko sepsis
neonatal >>>
http://emedicine.medscape.com/article/973237-medication
 Korioamnionitis: Tatalaksana

• Bila diagnosis tegak  pikirkan terminasi

kehamilan

• Antibiotik  terutama yang dapat mencegah

GBS (Guillain-Barre Syndrome)

• Kortikosteroid pada kehamilan < 34 minggu

http://emedicine.medscape.com/article/973237-medication
 Tatalaksana

• Rujuk pasien ke rumah sakit.

• Beri antibiotika kombinasi: ampisilin 2 g I tiap 6 jam
ditambah gentamisin 5 mg/kgBB I setiap 24 jam.
• Terminasi kehamilan. Nilai serviks untuk menentukan cara
persalinan:
– Jika serviks matang: lakukan induksi persalinan dengan oksitosin
– Jika serviks belum matang: matangkan dengan prostaglandin
dan infus oksitosin, atau lakukan seksio sesarea
• Jika persalinan dilakukan pervaginam, hentikan antibiotika
setelah persalinan. Jika persalinan dilakukan dengan seksio
sesarea, lanjutkan antibiotika dan tambahkan metronidazol
500 mg IV tiap 8 jam sampai bebas demam selama 48 jam.
 349
Seorang wanita, 19 tahun, G1P0A0, datang dengan
keluhan muntah-muntah lebih dari 10 kali sebelum dan
sesudah makan. Haid terakhir 2 bulan yang lalu. Tidak
ditemukan tanda dehidrasi. TD 130/80 mmHg, tes
kehamilan positif. Terapi yang tepat adalah…
A. Asupan makan sedikit sedikit tapi sering, dan
vitamin B6
B. Konsumsi makanan cair dan mengurangi makanan
pedas
C. Minum antasid kunyah sebelum makan
D. Konsumsi air 8 gelas sehari
E. Konsumsi makanan tinggi zat besi
 Analisis Soal
• Pasien hamil (tidak haid selama 2 bulan) dengan
muntah-muntah lebih dari 10 kali sebelum dan
sesudah makan. Pada pemeriksaan tidak tampak
tanda dehidrasi, tekanan darah 130/80 mmHg.
• Data tersebut mengarahkan pada diagnosis emesis
gravidarum (mual dan muntah pada kehamilan) yang
biasa terjadi pada kehamilan trimester pertama.
• Tatalaksana untuk kondisi ini adalah pola makan sedikit
tetapi sering (small frequent feeding) dan pemberian
10 mg vitamin B6 hingga 4 tablet/hari.
 Emesis Gravidarum
• Emesis gravidarum (nausea and vomiting of
pregnancy /NVP)
– NVP should only be diagnosed when onset is in the first
trimester of pregnancy and other causes of nausea and
vomiting have been excluded.
– Nausea and vomiting of varying severity usually
commence between the first and second missed menstrual
period and continue until 14 to 16 weeks’ gestation

• Hiperemesis gravidarum
– protracted NVP with the triad of more than 5%
prepregnancy weight loss, dehydration and electrolyte
imbalance.
RCOG. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. 2016
 Emesis gravidarum: treatment
• Dietary and lifestyle changes
– Taking only small amounts of liquid or food at a time at
frequent intervals
– Avoiding an empty stomach
– Avoiding rich, fatty, or spicy foods
– Eating dry crackers before getting out of bed in the morning
– Eating a high-protein snack before retiring at night
• Pharmacotherapy
– Vitamin B6 or vitamin B6 plus doxylamine
– Antihistamin
– Antikolinergik
– Antiemetik  domperidone, ondansetron
https://www.medscape.com/viewarticle/712662_7
https://www.medscape.org/viewarticle/849796
 The initial management of NVP and HG
• Women with mild NVP should be managed in the
community with antiemetics.
• Ambulatory daycare management should be used for
suitable patients when community/primary care measures
have failed and where the PUQE score is less than 13.
• Inpatient management should be considered if there is at
least one of the following:
– continued nausea and vomiting and inability to keep down oral
antiemetics
– continued nausea and vomiting associated with ketonuria
and/or weight loss (greater than 5% of body weight), despite
oral antiemetics
– confirmed or suspected comorbidity (such as urinary tract
infection and inability to tolerate oral antibiotics)
RCOG. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. 2016
 350
Perempuan usia 66 tahun P6A0 datang ke puskesmas
dengan keluhan benjolan keluar dari jalan lahir tanpa
disertai perdarahan. Benjolan muncul terutama bila
pasien batuk dan mengangkat benda berat. Riwayat
melahirkan anak 4500 gram dengan bantuan vakum.
Benjolan dapat dimasukkan kembali. Diagnosis pasien
adalah…
A. Mioma geburt
B. Vaginitis
C. Tumor vagina
D. Kista bartholini
E. Prolaps uteri
 Analisis Soal
• Pasien usia 66 tahun mengeluh benjolan keluar dari jalan lahir
tanpa perdarahan, terutama bila batuk dan mengangkat benda
berat. Terdapat faktor risiko: multipara (P6A0), riwayat melahirkan
bayi makrosomia dengan bantuan vakum. Hal tersebut sesuai
dengan kondisi prolapse uteri.
• Mioma geburt  mioma submucosa yang memiliki tangkai dan
keluar dari rongga rahim ke vagina melalui serviks.
• Vaginitis  infeksi di vagina, dapat disebabkan oleh bakteri,
parasite, atau jamur. Gejalanya sesuai dengan penyebabnya,
umumnya berupa keputihan berwarna dan berbau khas, rasa gatal,
nyeri saat buang air kecil.
• Tumor vagina  tumor yang berasal dari sel vagina, kejadiannya
jarang, gejala: perdarahan dari vagina, benjolan di vagina, nyeri saat
buang air kecil.
• Kista Bartholin  Kista pada kelenjar Bartholin akibat sumbat
kelenjar tersebut. Umumnya tidak menimbulkan gejala, kecuali bila
terinfeksi
 Prolaps Uteri
Definisi
• Penurunan uterus dari posisi anatomis yang seharusnya
• Insidens: meningkat dengan bertambahnya usia

Gejala dan Tanda

• Manifestasi klinis yang sering didapatkan adalah keluarnya massa dari vagina
dan adanya gangguan buang air kecil hingga disertai hidronefrosis
• Sitokel (BAK sedikit-sedikit, tidak tuntas, stres inkontinensia), rektokel
(konstipasi), koitus terganggu, leukorea (ec jongesti daerah serviks), luka gesek
pada portio, enterokel (rasa berat dan penuh pada panggul), servisitis (bisa
menyebabkan infertilitas), menoragia ec bendungan

Komplikasi
• Keratinasi mukosa vagina dan portio, ulkus dekubitus, hipertrofi serviks,
gangguan miksi & stres inkontinensia, ISK, infertilitas, gangguan partus,
hemoroid, inkarserasi usus
 Classification of
Genitourinary Prolapse
• The Pelvic Organ Prolapse Quantification
(POPQ)by The international continence society. It
is based on the position of the most distal portion
of the prolapse during straining
– Stage O: no prolapse
– Satge 1 : more than 1 cm above the hymen
– Stage 2 : witihin 1 cm proximal or distal to the plane
of the hymen
– Stage 3 : more than 1 cm below the plane of the
hymen but protrudes no further than 2 cm less than
the total length of vagina
– Stage 4: there is complete eversion of the vagina
OPTIMA MEDAN
OPTIMA JAKARTA
 351
Perempuan, 27 tahun, G4P2A1 usia kehamilan 7 bulan
datang ke puskesmas untuk kontrol rutin. Pada
pemeriksaan fisik, fundus uteri lebih tinggi dibandingkan
usia kehamilan, bagian-bagian anak sulit diraba, teraba 3
bagian besar anak dan 2 ballottement. Diagnosa yang
tepat pada pasien tersebut adalah…
A. Bayi besar
B. Gemelli
C. Hidrosefalus
D. Hidroamnion
E. Hydrops fetalis
 Analisis Soal
• Pasien hamil 7 bulan, pada pemeriksaan fisik
fundus uteri lebih tinggi dibandingkan usia
kehamilan, teraba 3 bagian besar anak dan 2
ballottement. Kondisi ini sesuai untuk gemelli.
• Bagian kecil yang sulit teraba mengarahkan pada
polihidramnion yang juga dapat terjadi pada
kehamilan gemelli.
• Tidak dipilih hidramnion krn penyebab
polihidramnion pada psn ini adalah Gemelli
• Kondisi seperti bayi besar, hidrosefalus, dan
hydrops fetalis umumnya sulit diketahui melalui
pemeriksaan fisik kehamilan dan dipastikan
dengan pemeriksaan USG.
 Kehamilan Gemelli

• Kehamilan dengan
dua janin atau lebih

• Faktor yang
mempengaruhi:
– Faktor obat-obat
konduksi ovulasi,
faktor keturunan,
faktor yang lain belum
diketahui.
 Kehamilan Gemelli: Diagnosis
Anamnesis
• Ibu mengatakan perut tampak lebih buncit dari seharusnya
umur kehamilan
• Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
• Uterus terasa lebih cepat membesar
• Pernah hamil kembar atau terdapat riwayat keturunan

Pemeriksaan Inspeksi dan Palpasi

• Kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasa
• Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak
• Banyak bagian-bagian kecil teraba
• Teraba 3 bagian besar janin
• Teraba 2 balotemen
 Kehamilan Gemelli: Diagnosis
Pemeriksaan Auskultasi
• Terdengar dua denyut jantung janin pada 2
tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan
kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit

Ultrasonografi
• Terlihat 2 janin pada triwulan II, 2 jantung yang
berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I
 352
Perempuan, 35 tahun, datang di antar oleh keluarga ke
IGD RS atas rujukan dari bidan dengan perdarahan post
partum 2 jam. Perdarahan disertai dengan keluhan nyeri
hebat pada perut bagian bawah. TD 110/60 HR
114x/menit RR 28x/menit. Pada pemeriksaan ditemukan
benjolan seperti beludru keluar dari vagina. Kemungkinan
penyebab perdarahan tersebut?
A. Ruptur uteri
B. Ruptur vagina
C. Inversio uteri
D. Mioma uteri
E. Ruptur perineum
 Analisis Soal
• Pasien pasca persalinan dengan perdarahan yang disertai
nyeri hebat pada perut bagian bawah, pemeriksaan tanda
vital mulai terdapat peningkatan frekuensi nadi dan napas.
Pada pemeriksaan ditemukan benjolan seperti beludru
keluar dari vagina. Kondisi ini mengarahkan diagnosis pada
inversion uteri.
• Ruptur uteri  perdarahan terjadi saat atau segera setelah
persalinan, nyeri perut berat disertau akut abdomen,
terdapat Bandl’s ring sign.
• Mioma uteri  tumor jinak uterus yang berasal dari
jaringan otot polos, gejala: perut semakin membesar.
• Ruptur perineum / ruptur vagina  Perdarahan post
partum terjadi segera, darah segar yang mengalir setelah
bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap.
 HPP: Inversio Uteri
• Etiologi
– Tonus otot rahim lemah
– Tekanan/tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan
dengan tangan, tarikan pada tali pusat)
– Kanalis servikalis yang longgar

• Jenis
– Complete: fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput
lendirnya berada diluar
– Incomplete: fundus hanya menekuk ke dalam dan tidak keluar
ostium uteri

• Bila uterus yang berputar balik keluar dari vulva: inversio prolaps
 Hemorrhagia Post Partum: Inversio Uteri
• Gejala
– Syok
– Fundus uteri tidak teraba/ teraba lekukan
– Kadang tampak massa merah di vulva atau teraba massa dalam
vagina dengan permukaan kasar
– Perdarahan

• Terapi
– Atasi syok
– Reposisi dalam anestesi
– Bila plasenta belum lepas: reposisi uterus baru dilepaskan karena
dapat memicu perdarahan >>
 353
Seorang perempuan berusia 25 tahun datang ke poli
Puskesmas dengan keluhan keluar keputihan berlendir.
Hal tersebut dirasakan setelah melahirkan. Pemeriksaan
tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan dalam
tampak benjolan sebesar 2 mm pada leher rahim. Apa
pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan?
A. Pemeriksaan laboratorium darah rutin
B. Kolposkopi
C. Biopsi
D. USG
E. CT Scan
 Analisis Soal
• Pasien datang dengan keluhan keputihan berlendir setelah
ia melahirkan. Pemeriksaan dalam tampak benjolan
sebesar 2 mm di serviks  mengarahkan pada kista
nabothi.
• Kista nabothi terjadi bila kelenjar penghasil mukus di
permukaan serviks mengalami sumbatan.
• Salah satu faktor risikonya adalah kehamilan dan proses
persalinan.
– Selama proses persalinan, akan terjadi pertumbuhan sel kulit di
atas kelenjar mucus sehingga menyebabkan sumbatan dan
menjadi kista.
• Umumnya kista nabothi tidak menimbulkan gejala fisik
tertentu, tetapi bila terinfeksi dapat menyebabkan
keputihan hingga servisitis
• Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk diagnosis kondisi
ini adalah kolposkopi
 Kista Nabothi
• Etiologi
– Terjadi bila kelenjar
penghasil mukus di
permukaan serviks
tersumbat epitel skuamosa

• Gejala & Tanda

– Berbentuk seperti beras
dengan permukaan licin

• Pemeriksaan
- Pemeriksaan pelvis, kadang dengan kolposkopi

• Terapi: observasi ; Bila simptomatik  drainase

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001514.htm
 354
Seorang perempuan usia 28 tahun datang ke puskesmas
dengan keluhan keluar cairan bewarna putih dari
kemaluan sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan
gatal. Pada pemeriksaan ditemukan vulva lecet karena
sering di garuk. Pemeriksaan penunjang apakah yang
tepat?
A. Urinalisis
B. Darah rutin
C. Apus vagina
D. Kolposkopi vagina
E. Pap smear
 Analisis Soal
• Adanya keluhan keluar cairan putih dari kemaluan sejak 2
minggu yang lalu, disertai gatal, dan lecet di vulva akibat
garukan, mengarahkan pada kemungkinan adanya infeksi
vagina akibat jamur (Candidosis vagina).
• Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk
memastikan etiologi serta diagnosis tersebut adalah apus
vagina.
• Urinalisis  umumnya dilakukan bila terdapat kecurigaan
infeksi saluran kemih
• Darah rutin  dilakukan pada infeksi sistemik
• Kolposkopi dan pap smear  pemeriksaan deteksi dini
kanker serviks.
 Kandidiasis vaginalis
• Kandidiasis adalah infeksi pada vagina yang disebabkan oleh jamur Candida sp.

• Diagnosis:
– Duh tubuh vagina putih kental dan bergumpal, tidak berbau
– Rasa gatal
– Disuria/nyeri berkemih
– Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan KOH 10% untuk melihat pseudohifa dan miselium

• Faktor predisposisi
– Penggunaan antibiotik spektrum luas, peningkatan kadar estrogen, diabetes melitus,
HIV/AIDS, imunokompromais.

• Tatalaksana
– Berikan mikonazol atau klotrimazol 200 mg intra vagina setiap hari selama 3 hari, ATAU
– Klotrimazol, 500 mg intra vagina dosis tunggal, ATAU
– Nistatin, 100.000 IU intra vagina setiap hari selama 14 hari.
• Keputihan sangat gatal
dengan duh putih
kekuningan dan
berbutir-butir

• Sel berbentuk panjang-

panjang  pseudohifa

• Sel-sel bulat/oval 
yeast-like cells
 355
Seorang wanita usia 35 tahun datang dengan nyeri hebat di
perut kiri bawah sejak beberapa jam yang lalu. Pasien
menggunakan kontrasepsi kondom, keluhan haid normal
pemeriksaan fisik dan lab dalam batas normal. Pemeriksaaan
abdomen simpisis kiri atas nyeri tekan, teraba massa di
adneksa kiri mobile dan kistik. Pada USG ditemukan massa
kistik pada adneksa kiri berbatas tegas dan hypo echoic. Apa
diagnosis yang tepat ?
A. Kista terpuntir
B. Kista pecah
C. Kista terinfeksi
D. Endometriosis
E. Kista cokelat
 Analisis Soal
• Adanya keluhan nyeri hebat di perut kiri bawah, pada
pemeriksaan teraba massa di adneksa kiri yang mobile dan
kistik, mengarahkan pada diagnosis kista ovarium. Hasil
pemeriksaan USG menunjukkan kista terpuntir.
• Konstrasepsi dengan kondom  tidak ada faktor risiko KB
hormonal
• Pada kista pecah (ruptur kista ovarium), umumnya akan
tampak batas tidak tegas dan fluid collection (yang
menandakan adanya cairan bebas) pada pemeriksaan USG.
• Kista terinfeksi  tidak ada istilah tersebut
• Endometriosis (sering juga disebut dengan kista coklat)
ditandai dengan adanya nyeri saat menstruasi.
 Torsio Kista Ovarium
• Terjadi akibat perubahan dari volume dan berat kista yang mengubah posisi
kista, sehingga memungkinkan terjadinya puntiran

• Berhubungan dengan penurunan venous return dari ovarium akibat edema

stromal, internal hemorrhage, hiperstimulasi, atau massa

• Kebanyakan kasus bersifat unilateral pada ovarium yang berukuran besar

• Tanda dan gejala

– Nyeri mendadak yang muncul pada saat beraktivitas
– Nyeri menjalar ke pinggang, panggul, dan paha
– Unilateral pada bagian bawah perut
– Mual dan muntah (70%)
– Biasanya berhubungan dengan pengecilan ukuran kista
– Demam hanya muncul pada saat terjadi nekrosis
http://emedicine.medscape.com/article/2026938-treatment
 Torsio Kista Ovarium
• Faktor Risiko
• Kista ovarium pada kehamilan
• Tumor ovarium
• Riwayat operasi ligasi tuba
• Pemeriksaan Penunjang
– USG: pembesaran kista

• Terapi
– Medikamentosa
– Anti nyeri, anti emesis
– Operatif
– Laparoskopi/ laparotomi

• Komplikasi
– Infeksi, peritonitis, sepsis, adesi, nyeri
kronik, infertilitas
 Torsio Kista Ovarium vs Ruptur Kista
Ovarium
Torsio Kista Ovarium Ruptur Kista Ovarium
• Ultrasonografi • Ultrasonografi
– Pembesaran ovarium akibat – Massa kistik berdinding tipis
hambatan aliran vena dan – Tampak hemoperitoneum di
saluran limfe pouch of Douglas, Morison’s
– Tampak ada massa dengan pouch, atau di kuadran kiri
beberapa kista atas.
– Kista di ovarium tampak di
perifer, disebabkan karena
edema ovarium dan kongesti
vena yang menggeser kista ke
tepi.

https://emedicine.medscape.com/article/2026938-workup#c8
https://radiopaedia.org/articles/ruptured-ovarian-cyst
 356
Perempuan usia 25 tahun, G3P0A2, usia kehamilan 17
minggu. Pasien datang ingin memeriksa kehamilan.
Pasien senang makan sayur mentah dan makanan
setengah matang. Dari hasil pemeriksaan toksoplasma
didapatkan IgM (+) dan IgG (-) dan dari koriamniosintesis
didapatkan pasien terinfeksi toxoplasma. Pengobatan apa
yang diberikan?
A. Kontrimoksazol
B. Co Amoksiklav
C. Siprofloksasin
D. Sulfametoksazol + trimethoprim
E. Spiramisin
 Analisis Soal
• Pasien hamil 17 minggu dan didapatkan IgM
(+) dan IgG (-) untuk toksoplasma serta dari
korioamniosintesis didapatkan toxoplasma.
Tatalaksana infeksi toksoplasma pada
kehamilan sebelum usia gestasi 17 minggu
adalah Spiramisin 3x1 gram
 Toksoplasma
• Etiologi: Toxoplasma gondi

• Gejala dan Tanda:

– Tanpa disertai gejala yang spesifik. Kira-kira hanya 10-20% kasus infeksi Toxoplasma yang
disertai gejala ringan, mirip gejala influenza, bisa timbul rasa lelah, malaise, demam, dan
umumnya tidak menimbulkan masalah.
– Jika wanita hamil terinfeksi Toxoplasma maka akibat yang dapat terjadi adalah abortus
spontan atau keguguran (4%), lahir mati (3%) atau bayi menderita Toxoplasmosis bawaan.
pada Toxoplasmosis bawaan, gejala dapat muncul setelah dewasa, misalnya kelainan mata
dan telinga, retardasi mental, kejang-kejang dn ensefalitis.

• Diagnosis
– Gejala-gejalanya tidak spesifik atau bahkan tidak menunjukkan gejala (sub klinik).
– Pemeriksaan laboratorium: Anti-Toxoplasma IgG, IgM dan IgA, serta Aviditas Anti-
Toxoplasma IgG.

• Pemeriksaan tersebut perlu dilakukan pada orang yang diduga terinfeksi Toxoplasma, ibu-ibu
sebelum atau selama masa hamil (bila hasilnya negatif pelu diulang sebulan sekali khususnya
pada trimester pertama, selanjutnya tiap trimeter), serta bayi baru lahir dari ibu yang terinfeksi
Toxoplasma.

Sumber :Pengertian TORCH Berikut Pencegahannya - Bidanku.comhttp://bidanku.com/pengertian-torch-berikut-

pencegahannya
 Toksoplasmosis pada Kehamilan
• Deteksi antibodi spesifik toksoplasma merupakan metode diagnostik
primer
• Deteksi inisial adalah IgG untuk menentukan status imun  (+):
indikasi infeksi pada suatu waktu lampau  uji IgM
• Uji IgM (-): menyingkirkan infeksi kini (recent infection)

• Uji IgM toksoplasma: kurang spesifitas

– IgM (+)/IgG (-): spesimen I mencurigakan  tes ulang 2 minggu kemudian
dengan spesimen II
• Bila spesimen I diambil pada awal infeksi, maka spesimen II seharusnya IgG (+)
tinggi
• Bila IgG (-) dan IgM (+) pada kedua spesimen: positif palsu, pasien tidak terinfeksi
– IgM (+)/IgG (+): ambil spesimen II  uji di lab lain yang menggunakan metode
tes berbeda untuk konfirmasi
– IgM (+)/IgG (+) dan hamil: IgG avidity Test
 TORCH: Terapi Toksoplasma

• Trimester I dan II (sebelum 18 minggu

gestasi)DOC: Spiramisin 3x1 gram
• Trimester II akhir dan IIIDOC:
Pirimetamin/sulfadiazin + leucovorin sampai
aterm
 Pyrimethamine 50 mg q12h for 2 days, lanjut 50
mg/day
 Sulfadiazine loading of 75 mg/kg followed by 50
mg/kg q12h
 Folinic acid 10-20 mg/day until 1 week following
cessation of pyrimethamine treatment

http://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/health_professionals/
 357
Seorang wanita usia 30 tahun datang ke Puskesmas untuk
memeriksakan kehamilannya. Pasien sudah tidak haid
selama 7 bulan. Saat ANC, pada pemeriksaan Leopold I
TFU 2 jari atas umbilikus, USG: janin tunggal, TBJ 700gr,
denyut jantung janin normal. Diagnosis yang tepat
adalah…
A. Oligohidramnion
B. Polihidramnion
C. Kematian Janin
D. Pertumbuhan Janin Terhambat
E. Mikrosefalus
 Analisis Soal
• Pasien hamil 7 bulan, pada pemeriksaan didapatkan TFU 2 jari di atas
umbilicus dan taksiran berat janin 700 gram dengan denyut jantung
janin normal.
• Berdasarkan kurva berat janin untuk usia gestasi, usia 7 bulan (30
minggu) berada pada kisaran 1250 -1500 gram.
• Berat janin pasien pada soal dibawah percentile 10%, sehingga
terdapat dua kemungkinan yaitu janin kecil masa kehamilan (small
gestational age/SGA) atau pertumbuhan janin terhambat (intrauterine
growth restriction/fetal growth restriction).
• SGA dan IUGR sama-sama memiliki berat janin di bawah percentile
10%.
• Perbedaannya adalah
– Pada IUGR
• berat janin yang rendah,
• janin tidak dapat mencapai potensi genetiknya
• mengalami insufisiensi uteroplasenta yang tampak dari pemeriksaan USG seperti
lingkar perut (abdominal circumference) yang kecil, volume cairan amnion rendah,
gangguan aliran arteri uterine, resistensi arteri umbilical.
• Namun, karena pada soal hanya diberikan data berat janin dan tidak
terdapat pilihan SGA, maka dipilih pilihan D, yaitu pertumbuhan janin
terhambat.
 IUGR
• small for gestational age (SGA) and fetal
(intrauterine) growth restriction (FGR).
• These two terms, although related since they
may include many of the same infants, are not
the same.
• Definition:
– SGA : as infants with a BW below the 10th percentile
for gestational age
– FGR : the fetus who does not achieve the expected in
utero growth potential due to genetic or
environmental factors
 IUGR: Definition
• The most widely used definition of IUGR is
– a fetus whose estimated weight is below the 10th
percentile for its gestational age and
– whose abdominal circumference is below the
2.5th percentile.

https://www.aafp.org/afp/1998/0801/p453.html
 Diagnosis
• The diagnosis of FGR is based on discrepancies between
actual and expected sonographic biometric measurements
for a given gestational age.
• Traditionally, it has been defined as <10th percentile weight
for gestational age on a singleton growth curve, as this
establishes the diagnosis as being small for gestational age
(SGA)
• A weight <10th percentile definition is clinically practical,
but it alone does not distinguish the constitutionally small
fetus that achieves its normal growth potential and is not at
increased risk of adverse outcome from the similarly small
fetus whose growth potential is restricted and is at
increased risk of perinatal morbidity and mortality.
 358
Perempuan, 29 tahun, hamil 33 minggu keluhan
nyeri kepala 1 hari yang lalu. Protein urin (+2)
disertai penglihatan kabur. Terapi definitif untuk
kondisi tersebut adalah…
A. Segera lahirkan
B. MgSO4
C. Dexametasone
D. Antibiotik
E. Diazepam
 Analisis Soal
• Pasien hamil 33 minggu dengan keluhan nyeri
kepala, proteinuria (+2), dan penglihatan
kabur mengarah pada kondisi pre eklampsia
berat.
• Karena yang ditanyakan adalah terapi definitif
maka jawabannya adalah terminasi kehamilan
(persalinan).
 Preeklampsia
• Preeklampsia didefinisikan sebagai hipertensi yang baru terjadi
pada kehamilan / diatas usia kehamilan 20 minggu disertai adanya
gangguan organ.
• Kebanyakan kasus preeklampsia ditegakkan dengan adanya protein
urin, namun jika protein urin tidak didapatkan, salah satu gejala dan
gangguan lain dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis
preeklampsia, yaitu:
– 1. Trombositopenia : trombosit < 100.000 / mikroliter
– 2. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dL atau didapatkan
peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada
kelainan ginjal lainnya
– 3. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali
normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas
abdomen
– 4. Edema Paru

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran. Diagnosis dan Tatatalaksana Preeklamsia. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Himpunan Kedokteran Feto Maternal 2016
– 5. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri
kepala, gangguan visus
– 6. Gangguan pertumbuhan janin yang menjadi
tanda gangguan sirkulasi uteroplasenta :
Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR)
atau didapatkan adanya absent or reversed end
diastolic velocity (ARDV)
Kriteria terminasi kehamilan pada PEB
 359
Seorang perempuan, 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri
dan bengkak pada payudara kiri. Pasien mengaku puting lecet
dan nyeri sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya demam dan
menggigil. Saat ini sedang menyusui anaknya yang berusia 3
minggu. TD 120/80, HR 80 RR 20 suhu 39'C. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan payudara bengkak kemerahan. Etiologi paling
sering dari kondisi tersebut adalah…
A. Staphylococcus aureus
B. Streptococcus beta hemolitik
C. Lactobacillus sp
D. Mycobacterium tuberculosis
E. Pseudomonas sp.
 Analisis Soal
• Perempuan pasca persalinan mengeluh
payudara kiri bengkak, nyeri, kemerahan,
disertai demam dan menggigil. Pada
pemeriksaan tanda vital, suhu meningkat
390C. Kondisi tersebut sesuai dengan mastitis.
• Penyebab paling sering adalah Staphylococcus
aureus.
 Mastitis
• Inflamasi atau infeksi payudara
• Etiologi: Staphylococcus aureus
• Klinis:
– Payudara (biasanya unilateral) nyeri, kemerahan
– Dapat disertai demam > 38 C
– Umumnya minggu ke 3-4 postpartum, namun bisa terjadi kapan
saja selama menyusui
• Predisposisi:
– Menyusui selama beberapa minggu setelah melahirkan
– Puting yang lecet
– Menyusui pada satu posisi  drainase payudara tidak sempurna
– Bra terlalu ketat  menghambat aliran ASI
– Riwayat mastitis sebelumnya
 Tatalaksana Mastitis
Tatalaksana Umum
• Tirah baring & >> asupan cairan
• Sampel ASI: kultur dan diuji sensitivitas

Tatalaksana Khusus
• Berikan antibiotika :
– Kloksasilin 500 mg/6 jam PO , 10-14 hari ATAU
– Eritromisin 250 mg, PO 3x/hari, 10-14 hari
• Tetap menyusui, mulai dari payudara sehat. Bila payudara yang sakit
belum kosong setelah menyusui, pompa payudara untuk mengeluarkan
isinya.
• Kompres dingin untuk mengurangi bengkak dan nyeri.
• Berikan parasetamol 3x500mg PO
• Sangga payudara ibu dengan bebat atau bra yang pas.
• Lakukan evaluasi setelah 3 hari.
 360
Seorang wanita, 27 tahun, datang ke Puskesmas
dengan kencang-kencang seperti ingin melahirkan.
Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan
cervix 9 cm, dan teraba orbita, hidung, mulut, dan
dagu anterior. Tatalaksana pada pasien ini adalah…
A. Bedah sesar
B. Persalinan pervaginam
C. Ekstraksi vakum
D. Ekstraksi forceps
E. Perasat McRobert
 Analisis Soal
• Pasien datang dengan keluhan kencang-kencang seperti
ingin melahirkan, didapatkan pembukaan cervix 9 cm,
teraba orbita, hidung, mulut, dan dagu anterior
mengarahkan pada presentasi wajah. Pada presentasi
wajah dengan dagu anterior, persalinan masih dapat
dilakukan per vaginam.
• Ekstraksi forceps dilakukan apabila terjadi masalah
penurunan kepala, tetapi karena pada soal tidak disertakan
data mengenai penurunan kepala, pilihan D tidak dipilih.
• Presentasi Muka merupakan kontraindikasi dilakukannya
ekstraksi vakum, maka tidak dipilih pilihan C
• Perasat McRobert adalah tindakan hiperfleksi kaki ibu erat
dengan perut dalam kondisi distosia bahu.
• Bedah sesar dilakukan bila tidak memungkinkan terjadinya
persalinan pervaginam, contohnya pada presentasi dagu
posterior
 Presentasi Muka
• Disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala
janin .
• Penolong akan meraba muka, mulut , hidung dan pipi
• Etiologi: panggul sempit,janin besar,multiparitas,perut
gantung,anensefal,tumor dileher,lilitan talipusat
• Dagu merupakan titik acuan, sehingga ada presentasi muka
dengan dagu anterior dan posterior
• Sering terjadi partus lama. Pada dagu anterior kemungkinan
persalinan dengan terjadinya fleksi.

Irmansyah, Frizar. Malpresentasi dan Malposisi

 Presentasi Muka

• Pada presentasi muka dengan dagu posterior

akan terjadi kesulitan penurunan karena
kepala dalam keadaan defleksi maksimal

• Posisi dagu anterior, bila pembukaan lengkap :

- lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam
- bila kemajuan persal lambat lakukan oksitosin drip
- bila penurunan kurang lancar, lakukan forsep

Irmansyah, Frizar. Malpresentasi dan Malposisi

Persalinan dengan Alat Bantu: Vakum
Alat bantu berupa cup penghisap yang menarik kepala bayi dengan
lembut

INDIKASI KONTRA INDIKASI

• Ibu
– Kelelahan ibu  masih kooperatif
dan dapat mengejan
– Partus tak maju
– Toksemia gravidarum
– Ruptur uteri iminens
– Memperpendek persalinan kala II,
penyakit jantung kompensasi,
penyakit fibrotik
• Janin
– Adanya gawat janin (ringan)
• Waktu
– Kala persalinan lama
• Ibu
– Ibu dengan resiko tinggi ruptur
uteri
– Kondisi ibu tidak boleh
mengejan
– Panggul sempit (CPD)
• Janin
– Bayi prematur (belum memiliki
moulage yang baik  kompresi
vakum  perdarahan
periventrikular)
– Letak lintang, presentasi muka,
presentasi bokong, kepala janin
menyusul
 Persalinan dengan Vakum
Syarat
• Pembukaan lengkap atau hampir lengkap
• Presentasi kepala
• Cukup bulan (tidak premature)
• Tidak ada kesempitan panggul
• Anak hidup dan tidak gawat janin
• Penurunan hodge III+
• Kontraksi baik/ terdapat his
• Ibu kooperatif dan masih mampu untuk
mengedan
Persalinan dengan Alat Bantu: Forceps
• Janin dilahirkan dengan tarikan cunam/ forceps di kepalanya
• Forceps/cunam: Logam, terdiri dari sepasang sendok (kanan-kiri)

INDIKASI KONTRA INDIKASI

• Ibu • Ibu
– Sama dengan ekstraksi vakum, – Sama seperti pada ekstraksi
hanya ibu sudah tidak mampu vakum
mengejan/ his tidak adekuat

• Janin • Janin
– Adanya gawat janin – Bayi prematur (belum memiliki
moulage yang baik  kompresi
forceps  perdarahan
• Waktu periventrikular)
– Nullipara: 3 jam dengan anelgesi
lokal, 2 jam tanpa anelgesi lokal
– Letak lintang
– Multipara: 2 jam dengan anelgesi
lokal, 1 jam tanpa anelgesi lokal
 Persalinan dengan Forcep
Syarat:
• Presentasi belakang kepala atau muka dengan
dagu di depan atau kepala menyusul pada
sungsang
• Pembukaan lengkap
• Penurunan kepala 0/5 (Hodge IV)
• Kontraksi baik dan ibu tidak gelisaih
• Ketuban sudah pecah
• Dilakukan di rumah sakit rujukan

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di

Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan
 EKSTRAKSI VAKUM VS EKSTRAKSI FORCEPS
KEUNGGULAN VAKUM
• Tehnik pelaksanaan relatif lebih
mudah
• Tidak memerlukan anaesthesia
general
• Ukuran yang akan melewati
jalan lahir tidak bertambah
(cawan penghisap tidak
menambah ukuran besar
bagian anak yang akan melwati
jalan lahir)
• Trauma pada kepala janin relatif
rendah
KERUGIAN VAKUM
• Proses persalinan
membutuhkan waktu yang
lebih lama
• Tenaga traksi pada ekstraktor
vakum tidak sekuat ekstraksi
cunam
• Pemeliharaan instrumen
ekstraktor vakum lebih rumit
• Ekstraktor vakum lebih sering
menyebabkan icterus
neonatorum
OPTIMA JAKARTA
OPTIMA JAKARTA
 361
Seorang wanita dirujuk ke RSUD oleh bidan karena
perdarahan post partum. Pada saat di Puskesmas pasien
melahirkan anak, janin satu hidup, namun plasenta sulit
lahir. Setelah diusahakan, akhirnya plasenta lahir. Saat ini
keluar darah bergumpal warna gelap dari jalan lahir.
Tonus uterus lemah, ukuran setinggi umbilikus. Penyulit
pada kasus ini adalah…
A. Involusio uteri
B. Robekan perineum
C. Perdarahan episiotomi
D. Atonia uteri
E. Plasenta tak lahir
 Analisis Soal
• Pasien mengalami perdarahan setelah melahirkan anaknya.
Plasenta sudah lahir, darah dari jalan lahir masih keluar,
tonus uterus lemah dan ukuran setinggi umbilikus.
• Penyebab perdarahan post partum diantaranya adalah
tonus uterus, tear (robekan jalan lahir), tissue (jaringan
plasenta yang tertinggal), thrombopati (gangguan
pembekuan darah), dan inversion uteri.
• Pada soal, dijelaskan plasenta sudah lahir, dan tonus
uterus lemah sehingga kemungkinan penyebabnya adalah
atonia uteri.
• Pilihan B dan C tidak dipilih karena tidak ada keterangan
yang mendukung untuk kondisi tersebut.
Perdarahan Postpartum: Atonia Uteri
• Merupakan penyebab tersering PPH

• Faktor Risiko dan Etiologi

– Overdistensi uterus (makrosomia, polihidramnion, gemelli dll)
– Kontraksi uterus lemah akibat persalinan lama atau induksi
– Implantasi plasenta di segmen bawah uterus
– Toksin Bakteri, hipoksia, atau hipotermia

• Tatalaksana
– Resusitasi perdarahan
– Kosongkan kandung kemih
– Oksitosin 5 IU bolus IV ATAU 20 IU dalam 1 L NS secepatnya
ATAU 10 IU IM bila akses IV sulit

• http://emedicine.medscape.com/article/275038-treatment#d12
• http://patient.info/doctor/postpartum-haemorrhage
Atonia uteri
 362
Wanita G2P0A1 usia kehamilan 32 minggu datang
dengan perut mulas-mulas sejak 6 jam yang lalu,
riwayat keputihan berbau warna hijau. Komplikasi
terberat yang dapat terjadi adalah…
A. Kematian janin
B. Kelahiran prematur
C. Perdarahan post partum
D. Endometritis
E. Korioamnionitis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3008318/

Analisis Soal
• Pasien hamil usia 32 minggu dengan keluhan perut mulas-
mulas sejak 6 jam yang lalu. Adanya riwayat keputihan
berbau dan berwarna hijau menunjukkan riwayat infeksi
trikomonas.
• Komplikasi yang dapat terjadi pada trikomoniasis selama
kehamilan diantaranya adalah persalinan prematur dan
korioamnionitis.
• Korioamnionitis dapat terjadi ada kondisi selaput ketuban
masih intak (tanpa ada ketuban pecah dini), terutama
pada infeksi di genitalia.
• Namun, karena pertanyaannya adalah komplikasi terberat
maka dipilih korioamnionitis karena dapat menyebabkan
gawat janin
• Namun, karena pertanyaannya adalah komplikasi terberat
maka dipilih korioamnionitis karena dapat menyebabkan
gawat janin.
 TRIKOMONIASIS
• Oval, panjang 4-32 μm dan lebar 2,4-14,4 μm, memiliki
flagella; Tidak memiliki bentuk kista
• Discharge: Keputihan kuning-kehijauan, berbusa, berbau
busuk
• Gejala: Gatal, Dispareunia, Disuria
• Pemeriksaan mikroskopik: motile trichomonads dan
leukosit
• Pemeriksaan Amine whiff test: strong odor
• Kultur: media Diamond
• Ph 4.5
• Tanda khas: Strawberry cervix
• Terapi Metronidazole
– 2 gram, dosis sekali minum (single dose; DOC CDC 2015)
– 250 mg 3 kali sehari selama 7-10 hari
– 500 mg 2 kali sehari selama 5-7 hari
– Dapat digunakan untuk kehamilan trimester berapapun (CDC)
Komplikasi Obstetrik Trikomoniasis
• Ketuban Pecah Dini
• Korioamnionitis
• Persalinan prematur
• Bayi berat lahir rendah

Coleman, J. S., Gaydos, C. A., & Witter, F. (2013). Trichomonas vaginalis vaginitis in obstetrics and gynecology practice: new
concepts and controversies. Obstetrical & gynecological survey, 68(1), 43–50. doi:10.1097/OGX.0b013e318279fb7d
 363
Ibu hamil G3P2A0, dibawa ke IGD dengan keluhan mulas,
nyeri perut bawah. Pemeriksaan fisik pembukaan
lengkap, kepala hodge 4, sudah dipimpin persalinan 1 jam
bayi belum lahir. Ibu sudah tidak ada tenaga. Diagnosis
dan tatalaksana yang tepat untuk kondisi tersebut
adalah…
A. Partus kala II memanjang, ekstraksi vakum
B. Partus kala II memanjang, manuver kristeller
C. Partus kala II memanjang, ekstraksi forceps
D. Partus macet, induksi oksitosin
E. Partus macet, episiotomy
 Analisis Soal
• Pasien G3P2A0 sedang menjalani persalinan
sudah dipimpin 1 jam bayi belum lahir, sesuai
untuk kondisi partus kala II memanjang.
• Karena ibu sudah tidak ada tenaga untuk
mengedan dan pembukaan sudah lengkap
serta kepala di hodge 4 maka pilihan
tatalaksananya adalah ekstraksi forceps.
 Persalinan Lama
• Definisi: Waktu persalinan memanjang karena kemajuan
persalinan yang terhambat.

• Definisi berbeda sesuai fase kehamilan, klasifikasi diagnosisnya:

– Distosia pada kala I fase aktif: grafik pembukaan serviks pada partograf
antara garis waspada - garis bertindak/ sudah memotong garis bertindak,
ATAU
– Fase ekspulsi (kala II) memanjang: Bagian terendah janin pada persalinan
kala II tidak maju. Batasan waktu:
• Maks 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara, ATAU
• Maks 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila
menggunakan analgesia epidural
Persalinan dengan Alat Bantu: Forceps
• Janin dilahirkan dengan tarikan cunam/ forceps di kepalanya
• Forceps/cunam: Logam, terdiri dari sepasang sendok (kanan-kiri)

INDIKASI KONTRA INDIKASI

• Ibu • Ibu
– Sama dengan ekstraksi vakum, – Sama seperti pada ekstraksi
hanya ibu sudah tidak mampu vakum
mengejan/ his tidak adekuat

• Janin • Janin
– Adanya gawat janin – Bayi prematur (belum memiliki
moulage yang baik  kompresi
forceps  perdarahan
• Waktu periventrikular)
– Nullipara: 3 jam dengan anelgesi
lokal, 2 jam tanpa anelgesi lokal
– Letak lintang
– Multipara: 2 jam dengan anelgesi
lokal, 1 jam tanpa anelgesi lokal
 364
Suami istri ke klinik untuk konsul suaminya. Menikah 5
tahun tapi belum punya anak. Pemeriksaan analisa
sperma jumlah ejakulat 3ml, (N: 1.5 mL), konsentrasi
17juta/ml (N: 15 jt/mL), morfologi normal 52% (N: 4%)
motilitas total 31% (N: 32%).
A. Oligozoospermia.
B. Astenozoospermia
C. Teratozoospermia
D. Oligoastenozoopsermia
E. Oligoastenoteratozoospermia
 Analisis Soal
• Pasangan suami istri konsultasi untuk
infertilitas dan melakukan Analisa sperma.
• Hasil Analisa sperma didapatkan motilitas
total 31% (kurang dari normal 32%)
selebihnya dalam batas normal sehingga
diagnosis suami adalah astenozoospermia.
 Sperma Abnormal

• Azoospermia: tidak terdapat sperma hidup dalam cairan

sperma dalam cairan ejakulat ejakulat
• Oligospermia: jumlah sperma • Astenozoospermia: motilitas <
kurang dari 20 juta per ml normal
cairan ejakulat • Teratozoospermia: morfologi
abnormal
• Necrozoospermia: tidak ada
 365
• Ibu hamil 12 minggu. Keluhan batuk 3 minggu
yang lalu. Gejala khas TB (+), pemeriksaan
penunjang BTA (+). Bagaimana cara pemberian
terapi untuk kasus tersebut?
A. Terapi TB segera dimulai regimen RHZE
B. Terapi TB segera dimulai regimen RHZES
C. Terapi TB mulai di trimester 2 regimen RHZE
D. Terapi TB mulai trimester 3 regimen RHZE
E. Terapi TB dimulai 2 minggu setelah diagnosis,
regimen RHZE
 Analisis Soal
• Pasien hamil 12 minggu dengan keluhan batuk 3
minggu dengan gejala khas TB lainnya positif. Hasil
pemeriksaan penunjang menunjukkan BTA (+) sehingga
sesua untuk kondisi TB Paru.
• Prinsip tatalaksana TB paru dalam kehamilan tidak
berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya, yaitu
regimen kategori I yang terdiri dari rifampisin, INH,
pirazinamid, dan etambutol dan dapat diberikan
segera setelah diagnosis ditegakkan.
• Streptomisin tidak boleh diberikan pada ibu hamil
karena bersifat ototoksik dan dapat menyebabkan
cacat janin.
 TB Pada kehamilan
• Obat antituberkulosis harus tetap diberikan kecuali streptomisin,
dapat menembus barrier plasenta  efek samping streptomisin pada
gangguan pendengaran janin (ototoksik)
• Pada pasien TB yang menyusui, OAT dan ASI tetap dapat diberikan,
walaupun beberapa OAT dapat masuk ke dalam ASI, akan tetapi
konsentrasinya kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi
• Pada perempuan usia produktif yang mendapat pengobatan TB
dengan rifampisin, dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi
hormonal, karena dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan
efektivitas obat kontrasepsi hormonal berkurang.
• Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan
 366
Pasien G1P0A0 36 minggu tiba-tiba keluar cairan
dari jalan lahir 10 menit yang lalu. Tidak ada mulas
dan janin masih gerak aktif. Tidak ada kelainan pada
pemeriskaan fisik. Pemeriksaan yang spesifik untuk
cairan ketuban adalah…
A. Tes asam asetat
B. Nitrazin test
C. Pewarnaan KOH
D. Whiff test
E. Inspekulo
 Analisis Soal
• Pasien hamil 36 minggu keluar cairan dari jalan lahir 10
menit yang lalu, tanpa kontraksi.
• Kondisi tersebut mengarahkan pada diagnosis ketuban
pecah dini preterm (PPROM).
• Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk memastikan
cairan ketuban adalah tes nitrazin, dimana cairan ketuban
akan berubah menjadi warna biru karena lebih basa.
• Tes asam asetat  digunakan untuk skrining kanker serviks
• Pewarnaan KOH  untuk deteksi infeksi jamur, misalnya
pada kandidiasis vagina
• Whiff test  pemeriksaan untuk keputihan yang mengarah
pada bacterial vaginosis
• Inspekulo  pemeriksaan umum untuk genitalia. Tidak
spesifik untuk pemeriksaan cairan ketuban saja.
 Analisis Soal
• Pasien hamil 36 minggu keluar cairan dari jalan lahir 10 menit yang
lalu, tanpa kontraksi. Kondisi tersebut mengarahkan pada diagnosis
ketuban pecah dini preterm (PPROM). Pemeriksaan yang dapat
dilakukan untuk memastikan cairan ketuban adalah tes nitrazin,
dimana cairan ketuban akan berubah menjadi warna biru karena
lebih basa.
• Tes asam asetat  digunakan untuk skrining kanker serviks
• Pewarnaan KOH  untuk deteksi infeksi jamur, misalnya pada
kandidiasis vagina
• Whiff test  pemeriksaan untuk keputihan yang mengarah pada
bacterial vaginosis
• Inspekulo  pemeriksaan umum untuk genitalia. Tidak spesifik
untuk pemeriksaan cairan ketuban saja.
 366. Ketuban Pecah Dini
• Robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan
(sebelum onset persalinan berlangsung)
• PPROM (Preterm Premature Rupture of
Membranes): ketuban pecah saat usia kehamilan
< 37 minggu
• PROM (Premature Rupture of Membranes): usia
kehamilan > 37 minggu

• Kriteria diagnosis :
– Usia kehamilan > 20 minggu
– Keluar cairan ketuban dari vagina
– Inspekulo : terlihat cairan keluar dari OUE
– Kertas nitrazin menjadi biru
– Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

• Pemeriksaan penunjang: USG (menilai jumlah cairan ketuban,

menentukan usia kehamilan, berat janin, letak janin, kesejahteraan janin
dan letak plasenta)
 KPD: Diagnosis
• Inspeksi
• pengumpulan cairan di vagina atau mengalir keluar dari lubang
serviks saat pasien batuk atau saat fundus ditekan

• Kertas nitrazin (lakmus)

• Berubah menjadi biru (cairan amnion lebih basa)

• Mikroskopik
• Ferning sign (arborization, gambaran daun pakis)

• Amniosentesis
• Injeksi 1 ml indigo carmine + 9 ml NS  tampak
pada tampon vagina setelah 30 menit

http://www.aafp.org/afp/2006/0215/p659.html
 367
Perempuan, 30 tahun, datang dengan usia kehamilan 39
minggu, merasa mulas seperti akan melahirkan sejak 6 jam.
Air ketuban dirasakan keluar 1 hari yang lalu. Vital sign dalam
batas normal, his 2x/10 menit durasi 20 detik. Pemeriksaan
dalam didapatkan dilatasi serviks 3-4cm. Dilakukan observasi
selama 4 jam dan caput suksadenum besar, serviks edema.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah…
A. Rujuk ke spesialis
B. Oksitosin
C. Observasi 4 jam
D. Injeksi antibiotik
E. Misoprostol
 Analisis Soal
• Pasien hamil 39 minggu mengatakan air ketuban
keluar sejak 1 hari yang lalu dan saat ini mengalami
tanda persalinan dengan his 2x/10 menit durasi 20
detik dan dilatasi serviks 3-4 cm. Setelah observasi
selama 4, didapatkan kaput suksadenum besar dan
serviks edema yang membuat persalinan per vaginam
tidak memungkinkan.
• Karena itu dipilih jawaban rujuk pasien ke spesialis
untuk dilakukan persalinan section caesaria.
• Injeksi antibiotik dapat dilakukan pada saat pasien
berada di fasilitas lanjutan sebelum dilakukan
terminasi.
 Ketuban Pecah Dini
• Robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan
(sebelum onset persalinan berlangsung)
• PPROM (Preterm Premature Rupture of
Membranes): ketuban pecah saat usia kehamilan
< 37 minggu
• PROM (Premature Rupture of Membranes): usia
kehamilan > 37 minggu

• Kriteria diagnosis :
– Usia kehamilan > 20 minggu
– Keluar cairan ketuban dari vagina
– Inspekulo : terlihat cairan keluar dari OUE
– Kertas nitrazin menjadi biru
– Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

• Pemeriksaan penunjang: USG (menilai jumlah cairan ketuban,

menentukan usia kehamilan, berat janin, letak janin, kesejahteraan janin
dan letak plasenta)
 KPD: Tatalaksana
KETUBAN PECAH DINI

MASUK RS
• Antibiotik
• Batasi pemeriksaan dalam
• Observasi tanda infeksi & fetal distress

PPROM
• Observasi:
PROM
• Temperatur
• Fetal distress
• Kelainan Obstetri
Kortikosteroid
• Fetal distress
Letak Kepala
• Letak sungsang
• CPD
• Riwayat obstetri buruk Indikasi Induksi
• Grandemultipara • Infeksi
• Elderly primigravida • Waktu
• Riwayat Infertilitas
• Persalinan obstruktif

Berhasil
• Persalinan pervaginam
Gagal
Sectio Caesarea • Reaksi uterus tidak ada
• Kelainan letak kepala
• Fase laten & aktif memanjang
• Fetal distress
• Ruptur uteri imminens
• CPD
 Sectio Caesarea
• Prosedur bedah untuk kelahiran janin dengan insisi melalui abdomen
dan uterus, disebut juga histerotomia untuk melahirkan janin dari
dalam rahim

• Indikasi
– Plasenta Previa sentralis dan lateralis(posterior)
– Panggul Sempit(Panggul dengan CV 8 cm dapat dipastikan tidak dapat
melahirkan pervaginam, 8-10 cm boleh dicoba dengan partus percobaan,
baru setelah gagal dilakukan seksio caesaria sekunder
– Disproporsi sefalo-pelvik(ketidak seimbangan antara ukuran kepala dan
panggul)
– Ruptura uteri mengancam
– Partus Lama
– Partus Lama(prolonged labor)
– Partus Tak Maju
– Distosia servik
– Pre-eklampsia dan hipertensi
 Sectio Caesarea: Indikasi

• Malpresentasi janin:
– Letak Lintang
Semua primigravida dengan letak janin lintang harus
ditolong dengan operasi seksio sesaria
– Letak Bokong, dianjurkan seksio sesaria bila:
• Panggul sempit
• Primigravida
• Janin besar dan Berharga
• Presentasi dahi dan muka(letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara
lain tidak berhasil
• Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil
• Gemelli
 368
Perempuan, 25 tahun, nyeri saat menyusui 2 hari.
Riwayat melahirkan 3 minggu yang lalu. Mammae
dextra tampak puting kemerahan, lecet, puting
pecah-pecah, dan terasa panas. Penyebab tersering
kondisi tersebut adalah…
A. Teknik menyusui tidak benar
B. Dermatitis puting
C. Bayi dengan lidah pendek
D. Maserasi
E. Infeksi jamur mulut bayi
 Analisis Soal
• Pasien baru melahirkan 3 minggu lalu datang
dengan keluhan nyeri saat menyusui dan
pada pemeriksaan mammae dextra puting
tampak kemerahan, lecet, pecah-pecah dan
panas.
• Penyebab paling sering dari kondisi tersebut
adalah Teknik perlekatan (latch on) yang tidak
tepat sehingga jawabannya adalah A.
 Mastalgia
• Breast pain (mastalgia) is common in women and
occasionally occurs in men
• Etiology — Causes of nipple and breast pain
postpartum include:
– Nipple injury including trauma from breast pumps
– Nipple vasoconstriction
– Engorgement
– Plugged ducts
– Nipple and breast infections
– Excessive milk supply
– Nipple dermatitis/psoriasis
 Diagnosis
• The onset of breast pain, as breast pain in the first days of breastfeeding is most
often caused by poor latch, whereas infectious causes of breast pain occur later.
• Description of the pain including the clinical setting. For example, pain that
occurs in a mother who feels fullness of her breasts may be due to excessive
milk supply. Whereas pain that occurs only with pumping may be due to trauma
from the pump.
• Feeding history that includes the frequency and duration of feedings, when the
milk "came in," and how well the infant latches onto the breast.
• Previous breastfeeding experience.
• History of yeast infections.
• Maternal breast surgeries including breast reduction, piercings and implants, or
the presence of inverted nipples.
• History of nipple pain or extreme sensitivity during pregnancy.
• History of Raynaud syndrome or autoimmune disease.
 Teknik Perlekatan Menyusui

www.womenshealth.gov
 369
Wanita G1P0A0 datang ke klinik untuk ANC, hamil
38 minggu. Pemeriksaan Leopold 1 kosong, leopold
2 : teraba keras sisi kanan dan lunak sisi kiri, leopold
3 tidak teraba bagian janin. Letak janin berdasarkan
pemeriksaan tersebut adalah…
A. Letak lintang
B. Letak kepala
C. Letak oblik
D. Letak bokong
E. Letak memanjang
 Analisis Soal
• Pasien hamil 38 minggu pada pemeriksaan
leopold didapatkan bagian keras (kepala) di
sisi kanan dan lunak (bokong) di sisi kiri,
sementara leopold 1 dan 3 kosong, sesuai
untuk letak lintang.
 Letak, presentasi, posisi dan habitus
janin
• Letak
– Hubungan antara sumbu panjang fetus terhadap sumbu panjang ibu. Letak
janin yang dapat dijumpai adalah letak lintang (transverse), longitudinal dan
oblique
• Presentasi
– Bagian terbawah janin yang berada/mendekati jalan lahir
– Terdiri atas presentasi kepala, bokong, transversal, ganda, wajah dan dahi
• Posisi
– Hubungan antara bagian terbawah janin terhadap tubuh ibu. Pada presentasi
kepala yang menjadi penanda adalah vertex. Normalnya vertex berada di
bagian anterior tubuh ibu
• Habitus
– Sikap tubuh janin selama dalam uterus.
– Normalnya sikap janin adalah kepala flexi dan dagu menyentuh sternum,
punggung convex, paha melipat ke arah perut, tungkai flexi pada lutut,
 Letak Lintang
• Persalinan akan macet
• Lakukan versi luar bila permulaan inpartu dan ketuban intak
• Bila ada kontraindikasi versi luar lakukan SC
• Lakukan pengawasan adanya prolaps funikuli
• Dapat terjadi ruptura uteri
• Dalam obsteri modern, pada letak
lintang inpartu dilakukan SC
walaupun janin mati

Irmansyah, Frizar. Malpresentasi dan Malposisi

 370
Seorang wanita, 23 tahun, datang dengan keluhan ingin
menunda kehamilan. Pasien tidak ingat sama sekali
mengenai hari terakhir haid. Pasien mengaku siklus haid
tidak teratur dengan siklus terpanjang 35 hari dan siklus
terpendek 25 hari. Kapan masa subur wanita tersebut?
A. Hari ke 5-15
B. Hari ke 7-24
C. Hari ke 6-20
D. Hari ke 10-24
E. Hari ke 7-18
 Analisis Soal
• Pasien datang untuk menunda kehamilan
dengan siklus haid yang tidak teratur.
• Perhitungan masa subur untuk siklus haid
yang tidak teratur adalah siklus terpendek-18
dan siklus terpanjang-11.
• Pada pasien ini:
– 25-18 = 7
– 35-11 = 24
– Maka masa subur pasien ini adalah hari ke 7-24
 Masa subur
• Menghitung masa subur
– Siklus teratur  Siklus Haid – 14 hari = hari subur
– Siklus tidak teratur: (siklus menstruasi terpendek – 18) dan (siklus menstruasi
terpanjang - 11)
– Menggunakan 3 – 6 bulan siklus menstruasi

• Mengukur suhu basal

tubuh (pagi hari)
• Saat ovulasi: suhu tubuh
akan meningkat 1-2° C
OPTIMA JAKARTA
OPTIMA JAKARTA
 371
Pasien wanita usia 28 tahun datang dengan keluhan terlambat
haid. Pasien mengeluh mual dan keluar bercak darah.
Pemeriksan inspekulo, cervix licin terdapat bercak darah di
vagina tapi tidak ada perdarahan aktif. Tes HCG (+). Apa
pemeriksan penunjang yang harus dilakukan selanjutnya?
A. Periksa HCG untuk memastikan bahwa benar2 hamil
B. Periksa Hb darah untuk menentukan perlu transfusi atau
tidak
C. Periksa USG abdomen untuk memastikan kandungan
dapat diselamatkan atau tidak
D. Periksa USG intravaginal untuk memastikan kantung
kehamilan intak atau tidak
E. Ct scan abdomen untuk memilik struktur intrapelvical
 Analisis Soal
• Pasien mengaku terlambat haid mengeluh mual
dan keluar bercak darah.
• Pada pemeriksaan ditemukan bercak darah di
vagina tetapi tidak ada perdarahan aktif serta
pemeriskaan b-HCG (+). Kondisi tersebut
mengarahkan kemungkinan pada adanya
abortus.
• Untuk memastikan apakah kehamilan dapat
dilanjutkan atau tidak, perlu dilakukan
pemeriksaan USG abdomen.
 Abortus
• Definisi:
– ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum
janin dapat hidup di luar kandungan.
– WHO IMPAC menetapkan batas usia kehamilan
kurang dari 22 minggu, namun beberapa acuan
terbaru menetapkan batas usia kehamilan kurang
dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500
gram
 Abortus
• Diagnosis  dengan bantuan USG
– Perdarahan pervaginam (bercak hingga berjumlah banyak)
– Perut nyeri & kaku
– Pengeluaran sebagian produk konsepsi
– Serviks dapat tertutup/ terbuka
– Ukuran uterus lebih kecil dari yang seharusnya

• Faktor Predisposisi Abortus Spontan

– Faktor dari janin: kelainan genetik (kromosom)
– Faktor dari ibu: infeksi, kelainan hormonal (hipotiroidisme,
DM), malnutrisi, obat-obatan, merokok, konsumsi alkohol,
faktor immunologis & defek anatomis seperti uterus didelfis,
inkompetensia serviks, dan sinekhiae uteri karena sindrom
Asherman
– Faktor dari ayah: Kelainan sperma
Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada
Jenis Abortus
 372
Seorang ibu hamil berusia 24 tahun, G1P0A0 dengan usia kehamilan 14
minggu mengeluhkan sering merasa cepat lemas. Dilakukan
pemeriksaan TTV dalam batas normal, pemeriksaan lab Hb : 8,5 mg/dl,
AL, AT dalam batas normal. Apa yang akan anda berikan kepada pasien
ini?
A. Memberikan tablet Fe dengan kombinasi asam askorbat ketika
diminum
B. Memberikan tablet Fe dengan kombinasi asam salisilat ketika
diminum
C. Memberikan tablet Fe dengan kombinasi asam fusidat ketika
diminum
D. Memberikan tablet Fe dengan kombinasi asam fusidat ketika
diminum
E. Memberikan tablet Fe dengan kombinasi susu ketika diminum
 Analisis Soal
• Pasien hamil 14 minggu dengan keluhan lemas dan Hb
8,5 sesuai untuk kondisi anemia defisiensi besi.
• Tatalaksana yang dapat diberikan adalah tablet Fe
dengan kombinasi asam askorbat untuk
meningkatkan penyerapan zat besi.
• Konsumsi asam salisilat bersamaan dengan tablet Fe
tidak dapat meningkatkan absorpsi besi, asam salisilat
dapat menjadi salah satu penyebab anemia defisiensi
besi, akibat perdarahan kronik pada GIT
• Sementara, konsumsi tablet Fe bersamaan dengan susu
justru dapat menurunkan absorpsi besi.
 372. ANEMIA
• Anemia adalah suatu kondisi dimana terdapat
kekurangan sel darah merah atau hemoglobin.
• Diagnosis :
– Kadar Hb < 11 g/dl (pada trimester I dan III) atau <
10,5 g/dl (pada trimester II)

• Faktor Predisposisi :
– Diet rendah zat besi, B12, dan asam folat
– Kelainan gastrointestinal
– Penyakit kronis
– Riwayat Keluarga
 Tatalaksana Umum
• Apabila diagnosis anemia telah ditegakkan, lakukan
pemeriksaan apusan darah tepi untuk melihat morfologi sel
darah merah.
• Bila pemeriksaan apusan darah tepi tidak tersedia, berikan
suplementasi besi dan asam folat.
– Tablet yang saat ini banyak tersedia di Puskesmas adalah tablet
tambah darah yang berisi 60 mg besi elemental dan 250 µg
asam folat.
– Pada ibu hamil dengan anemia, tablet tersebut dapat diberikan
3 kali sehari. Bila dalam 90 hari muncul perbaikan, lanjutkan
pemberian tablet sampai 42 hari pascasalin.
– Apabila setelah 90 hari pemberian tablet besi dan asam folat
kadar hemoglobin tidak meningkat, rujuk pasien ke pusat
pelayanan yang lebih tinggi untuk mencari penyebab anemia.
 373
Seorang ibu post partum 5 hari yang lalu, mengeluhkan
sesak napas , TTV : BP 90/70 HR 110 RR 32x/m T 36.6.
Memiliki riwayat pre eclampsia. Pada pemeriksaan suara
vesikuler, suara napas tambahan (-). Edema perifer (+).
Mekanisme yang mendasari terjadinya hal ini adalah…
A. Peningkatan tekanan darah
B. Hypercoagulasi
C. Peningkatan laju balik vena
D. Peningkatan cardiac output
E. Kekurangan protein darah
 Analisis Soal
• Pasien post partum 5 hari mengeluh sesak napas,
pada pemeriksaan fisik terjadi penurunan tekanan
darah, peningkatan frekuensi nadi, dan terdapat
edema perifer.
• Hal tersebut mengarah pada kondisi peripartum
cardiomyopathy (PPCM) yaitu adanya tanda gagal
jantung yang terjadi pada akhir masa kehamilan atau
pasca persalinan tanpa penyebab lain yang jelas.
• Ibu hamil dengan riwayat pre eklampsia memiliki
risiko lebih besar untuk mengalami PPCM.
• Pada PPCM, patofisiologi terjadinya sesak napas
serupa dengan gagal jantung yaitu akibat peningkatan
venous return (laju balik vena).
 Kardiomiopati Peripartum
• The European Society of Cardiology
mendefinisikan Peripartum Cardiomyopathy
(PPCM) sebagai suatu keadaan kardiomiopati
idiopatik, berhubungan dengan kehamilan
yang bermanifestasi:
• Disfungsi sistolik ventrikel kiri (fraksi ejeksi <45%)
• terjadi selama 1 bulan terakhir kehamilan sampai 5
bulan masa postpartum
• tanpa penyakit kardiovaskuler lain (diagnostic by
exclusion)
 Kardiomiopati Peripartum
• The risk of cardiac complications in pregnancy depends on:
– the underlying cardiac diagnosis,
– ventricular and valvular function,
– functional class,
– presence of cyanosis,
– pulmonary artery pressures, and other factors.
• Comorbidities, including for example rheumatoid and
musculoskeletal diseases as well as mental disorders, should also be
taken into account.
• To assess the maternal risk of cardiac complications during
pregnancy, the condition of the woman should be assessed, taking
into account medical history, functional class, oxygen saturation,
natriuretic peptide levels, echocardiographic assessment of
ventricular and valvular function, intrapulmonary pressures and
aortic diameters, exercise capacity, and arrhythmias.
• Disease-specific risk should be assessed using the modified World
Health Organization (mWHO) classification.

ESC Guideline. https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/34/3165/5078465#133822810

 Kardiomiopati Peripartum dan
Preeklampsia
• Preeclampsia and hypertension strongly
predispose to PPCM.
• A recent meta-analysis of 22 studies covering
979 cases of PPCM showed an overall
prevalence of preeclampsia of 22%, >4 times
the 3% to 5% population prevalence.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020491
 Tanda gejala ppcm
• Tahap awal
– Edema tungkai
– Dyspneu on effort
– Paroksismal nocturnal dyspneu
– Batuk persisten
• Tahap lanjut
– Kongesti hepar (hepatomegali)
– Nyeri epigastrik
– Nyeri kepala
– Hipotensi postural
– JVP meningkat
– Murmur regurgitasi serta bunyi gallop S3 dan S4
Manajemen ppcm
 374
Seorang anak perempuan usia 16 tahun belum
menstruasi, memiliki kakak perempuan yang sudah
menarche di usia 12 tahun, TB: 127 cm, BB: 50 kg pasien
mengatakan aktivitas biasa saja. Untuk mengetahui
penyebab kondisi pasien, pemeriksaan yang diperlukan
adalah…
A. Estrogen
B. Progesteron
C. Prolactin
D. FSH
E. Tirosin
 Analisis Soal
• Pasien usia 16 tahun belum menstruasi dapat
dikatakan mengalami amenorea primer.
• Pada pemeriksaan didapatkan TB 127 cm BB
50 kg yang sesuai untuk kondisi obesitas.
• Pada kasus amenorea primer pemeriksaan
pertama yang dilakukan adalah pemeriksaan
FSH untuk mengetahui apakah penyebabnya
dari ovarium atau gangguan fungsi
hipotalamus.
 Gangguan Menstruasi
Disorder Definition
Amenorrhea Primer Tidak pernah menstruasi setelah berusia 15 tahun, atau berusia 13
tahun tanpa menstruasi sebelumnya dan tidak terdapat tanda-tanda
perkembangan seksual sekunder

Amenorrhea Sekunder Tidak terdapat menstruasi selama 3 bulan pada wanita dengan sklus
haid teratur, atau 6 bulan pada wanita dengan siklus menstruasi tidak
teratur
Oligomenorea Menstruasi yang jarang, siklus menstruasi berada antara >35 hari
hingga 3 bulan; atau dengan perdarahan yang sangat sedikit
Polimenorea Gangguan menstruasi dimana siklus menstruasi menjadi <21 hari

Menorrhagia Perdarahan yang banyak dan memanjang pada interval menstruasi

yang teratur; volume darah yang hilang saat menstruasi 80 mL (normal
35-40 mL)
Metrorrhagia Perdarahan pada interval yang tidak teratur, biasanya diantara siklus

Menometrorrhagia Perdarahan yang banyak dan memanjang, lebih sering dibandingkan

dengan siklus normal
Gangguan Menstruasi:
Kelainan dan Diagnosis
Hunter TM. Heiman DL. Amenorrhea. Am Fam Physician.
 375
Perempuan dirujuk ke rumah sakit dengan perdarahan
post partum. Perdarahan banyak bergumpal-gumpal,
placenta tidak lahir dari 1 jam yang lalu. Selain itu
didapatkan juga kontraksi uterus yang kurang baik.
Komplikasi yang dapat terjadi adalah…
A. DIC
B. Hematom
C. Subinvolusio uterus
D. Ruptur uteri
E. Infeksi puerperium
 Analisis Soal
• Pasien dengan perdarahan post partum akibat
plasenta tidak lahir dan kontraksi uterus yang
kurang baik.
• Adanya perdarahan yang hebat membuat
tubuh melepaskan banyak procoagulant dan
memicu fibrinolysis sehingga terjadi DIC
(disseminated intravascular coagulation).
• Kondisi ini akan memperberat perdarahan
pada pasien.
 Hemorrhagia Post Partum:
Complications
• A critical feature of a
massive hemorrhage in
obstetrics is the
development of
disseminated
intravascular coagulation
(DIC), which, in contrast
to DIC that develops with
hemorrhage from surgery
or trauma, is frequently
an early feature.

https://www.aafp.org/afp/2017/0401/p442.htmla https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21668737
 Hemorrhagia Post Partum
Etiologi (4T dan I)
• Tone (tonus) – atonia uteri
• Trauma – trauma traktus
genital
• Tissue (jaringan)- retensi
plasenta
• Thrombin – koagulopati
• Inversio Uteri
Pemeriksaan
• Palpasi uterus
– Bagaimana kontraksi uterus dan tinggi
fundus uterus.
• Memeriksa plasenta dan ketuban:
– lengkap atau tidak.
• Melakukan eksplorasi kavum uteri
untuk mencari :
– Sisa plasenta dan ketuban.
– Robekan rahim.
– Plasenta suksenturiata.
• Inspekulo :
– untuk melihat robekan pada serviks,
vagina dan varises yang pecah.
• Pemeriksaan laboratorium :
– periksa darah, hemoglobin, clot
observation test (COT), dan lain-lain.
 Hemorrhagia Post Partum: Diagnosis
G E J A L A D A N TA N D A G E J A L A & TA N D A YA N G DIAGNOSIS
YA N G S E L A L U A D A KADANG-KADANG ADA
• Uterus tidak berkontraksi dan lembek • Syok Atonia uteri
• Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan
pascapersalinan primer)

• Perdarahan segera • Pucat Robekan jalan

• Darah segar yang mengalir segera setelah bayi • Lemah lahir
lahir • Menggigil
• Uterus kontraksi baik
• Plasenta lengkap

• Plasenta belum lahir setelah 30 menit • Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
• Perdarahan segera (P3) berlebihan
• Uterus kontraksi baik • Inversio uteri akibat tarikan
• Perdarahan lanjutan

• Plasenta atau sebagian selaput (mengandung • Uterus berkontaksi tetapi tinggi Tertinggalnya
pembuluh darah) tidak lengkap • fundus tidak berkurang sebagian plasenta
• Perdarahan segera • (kontraksi hilang-timbul)
 Hemorrhagia Post Partum: Diagnosis
GEJALA DAN
G E J A L A D A N TA N D A TA N D A YA N G
DIAGNOSIS
YA N G S E L A L U A D A KADANG-KADANG
ADA
• Uterus tidak teraba • Syok neurogenik Inversio uteri
• Lumen vagina terisi massa • Pucat dan limbung
• Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
• Perdarahan segera
• Nyeri sedikit atau berat

• Sub-involusi uterus • Anemia Perdarahan

• Nyeri tekan perut bawah • Demam terlambat
• Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan Endometritis atau
sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau sisa plasenta
berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (terinfeksi atau
(jika disertai infeksi) tidak)

• Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / • Syok Robekan dinding

atau pervaginam • Nyeri tekan perut uterus (Ruptura
• Nyeri perut berat atau akut abdomen • Denyut nadi ibu cepat uteri
 376
Perempuan , G1P0A0 hamil 32 minggu, KU tanda
vital dbn, DJJ baik, keluar lendir darah dari jalan
lahir, his teratur 2-3x/10menit. Pemeriksaan dalam :
selaput membran intak, dilatasi serviks 2-3 cm.
Tatalaksana yang tepat adalah…
A. Hidrasi
B. Tokolitik dan kortikosteroid
C. Antibiotik dan tokolitik
D. Antibiotik dan uterotonic
E. Induksi oksitosin
 Analisis Soal
• Pasien hamil 32 minggu dengan keluhan keluar lender
darah dari jalan lahir, his 2-3x/10 menit, dilatasi
serviks 2-3 cm, dan selaput membrane intak sesuai
untuk kondisi partus prematurus iminens (PPI).
• Pada PPI tatalaksananya adalah pemberian tokolitik,
pematangan fungsi paru janin (bila usia kehamilan
<35 minggu) dengan kortikosteroid, dan antibiotik
untuk pencegahan infeksi.
• Dipilih pilihan B, karena tokolitik dan kortikosteroid
merupakan prioritas pada tatalaksana PPI.
 Partus Prematurus Iminens

• POGI (Semarang, 2008): persalinan preterm

adalah persalinan yang terjadi pada usia
kehamilan 22-37 minggu

• (Wibowo, 1997): Kontraksi uterus yang teratur

setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum 37
minggu dengan interval kontraksi 5-8 menit atau
kurang + satu atau lebih tanda berikut:
– Perubahan serviks yang progresif
– Dilatasi serviks 2 cm atau lebih
– Penipisan serviks 80 % atau lebih
 Faktor Risiko & Diagnosis PPI
Menurut Wijnyosastro (2010) dan Rompas (2004)
Janin & Plasenta Perdarahan trimester I, perdarahan antepartum, KPD, pertumbuhan
janin terhambat, cacat kongenital, gemeli, polihidramnion

Ibu DM, preeklampsia, HT, ISK, infeksi dengan demam, kelainan bentuk
uterus, riwayat partus preterm/abortus berulang, inkompetensi
serviks, narkotika, trauma, perokok berat, kelainan imun/rhesus,
serviks terbuka > pada 32 minggu, riwayat konisasi

Kriteria Diagnosis PPI (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1997)

1. Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi 4x dalam 20 menit atau 8x dalam 60
menitplus perubahan progresif pada serviks
2. Dilatasi serviks lebih dari 1 cm
3. Pendataran serviks > 80%
 Tatalaksana PPI: Tokolitik
Obat Dosis Efek Samping

Ca antagonis (nifedipin) • 10 mg/PO diulang 2-3x/jam, lanjut

per 8 jam hingga kontraksi hilang
• Maintenance: 3 x 10 mg
Beta mimetik (terbutalin, Salbutamol Hiperglikemia,
ritrodin, isoksuprin, • IV: 20-50 μg/menit hipokalemia, hipotensi,
salbutamol) • PO: 4 mg, 2-4 x/hari (maintenance) takikardia, iskemi
Terbutalin miokardial, edema
• IV: 10-15 μg/menit paru
• Subkutan: 250 μg/6 jam
• PO: 5-7.5 mg/8 jam (maintenance)
MgSO4 • Bolus: 4-6 g/IV selama 20-30 menit Edema paru, letargi,
• IV: 2-4 g/jam (maintenance) nyeri dada, depresi
napas (ibu & janin)
Penghambat - Risiko kardiovaskular
Prostaglandin
(indometasin, sulindac)
 Pematangan Paru

• Akselerasi pematangan fungsi paru janin

– Bila usia kehamilan < 35 minggu
– Obat:
• Betametason 2 x 12 mg IM, jarak pemberian 24 jam
• Deksametason 4 x 6 mg IM, jarak pemberian 12 jam
• Peningkat surfaktan: thyrotropin releasing hormone 200 ug IV ATAU
inositol

• Pencegahan infeksi
– DOC: eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari
– Ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari
– Klindamisin
– Kontra indikasi: amoksiklav  risiko necrotizing enterocolitis
 377
Seorang perempuan berusia 27 tahun datang dengan
keluhan mual muntah di pagi hari. Pasien mengatakan
bahwa telat menstruasi sejak 3 minggu. Didapatkan hasil
Plano tes (+). Apakah pemeriksaan lanjutan yang
diperlukan untuk mengetahui derajat keparahan penyakit
?
A. Fungsi ginjal
B. Urin rutin
C. Fungsi hati
D. Darah lengkap
E. Apusan darah
 Analisis Soal
• Pasien terlambat menstruasi 3 minggu dan plano test (+)
mengarahkan pada kondisi kehamilan.
• Saat ini pasien mengalami mual dan muntah di pagi hari.
• Derajat hyperemesis gravidarum ditentukan berdasarkan
tanda dehidrasi, syok, jumlah urin yang menurun, serta
ketosis.
• Hal tersebut dapat diketahui melalui sejumlah
pemeriksaan.
• Dehidrasi dan syok dapat dinilai secara jelas melalui tanda
vital dan gejala klinis (penurunan tekanan darah,
peningkatan frekuensi nadi), sementara ketosis dapat
terlihat dari pemeriksaan urin.
• Karena itu, dipilih pemeriksaan urin.
 Emesis Gravidarum
• Emesis gravidarum (nausea and vomiting of
pregnancy /NVP)
– NVP should only be diagnosed when onset is in the first
trimester of pregnancy and other causes of nausea and
vomiting have been excluded.
– Nausea and vomiting of varying severity usually
commence between the first and second missed menstrual
period and continue until 14 to 16 weeks’ gestation

• Hiperemesis gravidarum
– protracted NVP with the triad of more than 5%
prepregnancy weight loss, dehydration and electrolyte
imbalance.
RCOG. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. 2016
 Hiperemesis Gravidarum
Emesis gravidarum:
• NVP without complication, frequency is usually <5 x/day
• 70% of patients: Began between the 4th and 7th menstrual week
• 60% of patients: resolution by 12 weeks . 99% of patienst by 20 weeks

Hyperemesis gravidarum (no universally accepted definition)

• NVP with complications:
– dehydration,
– hyperchloremic alkalosis,
– ketosis

Grade 1 Low appetite, epigastrial pain, weak, pulse 100 x/min, systolic BP low, signs of
dehydration (+)
Grade 2 Apathy, fast and weak pulses, icteric sclera (+), oliguria, hemoconcentration,
aceton breath
Grade 3 Somnolen – coma, hypovolemic shock, Wernicke encephalopathy.
1. http://student.bmj.com/student/view-article.html?id=sbmj.c6617. 2. http://emedicine.medscape.com/article/254751-overview#a0104. 3.
Bader TJ. Ob/gyn secrets. 3rd ed. Saunders; 2007. 4. Mylonas I, et al. Nausea and Vomiting in Pregnancy. Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1821–6.
 378
Seorang perempuan usia 28 tahun datang ke puskesmas untuk
melahirkan anak pertama. Janin tunggal hidup, plasenta
dilahirkan 15 menit setelah anak lahir. Tampak darah dari
robekan jalan lahir dari garis tengah sampai perineum, laserasi
musculus peritoneum horizonal tetapi tidak sampai ke
musculus spingter ani. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
Apa tatalaksana untuk kondisi tersebut?
A. Rujuk dokter spesialis
B. Jahit perineum
C. Tampon perdarahan
D. Injeksi asam traneksamat
E. Masase uterus
 Analisis Soal
• Pasien pasca melahirkan anak pertama
mengalami perdarahan dari robekan jalan lahir
daroi garis tengah sampai perineum, laserasi
musculus peritoneum horizontal, tetapi tidak
sampai ke musculus sfingter ani.
• Hal tersebut sesuai dengan rupture perineum
grade II. Tatalaksana untuk kondisi tersebut
adalah jahit perineum yang dapat dilakukan oleh
dokter umum, sehingga tidak perlu rujuk ke
dr.spesialis.
 Ruptur perineum
I Luasnya robekan hanya sampai mukosa vagina,
komisura posterior tanpa mengenai kulit perineum.
Tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan posisi
luka baik
II Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu mengenai
mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum dan
otot perineum. Jahit menggunakan teknik penjahitan
laserasi perineum.
III Robekan yang terjadi mengenai mukosa vagina,
komisura posterior, kulit perineum, otot perineum
hingga otot sfingter ani.

IV Mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit

perineum, otot sfingter ani sampai ke dinding depan
rektum. Penolong asuhan persalinan normal tidak
dibekali keterampilan untuk reparasi laserasi perineum
derajat tiga atau empat. Segera rujuk ke fasilitas rujukan
 379
Perempuan usia 35 tahun, G2P1A0 hamil usia 24 minggu,
fundus uteri teraba setinggi umbilikus, pada pemeriksaan
leopold, leopold 1 teraba bangunan keras, leopold 2
teraba keras datar sebalah kanan dan bangunan kecil
sebelah kiri. Dimana dapat menemukan DJJ dengan
pemeriksaan dopler?
A. Arah jam 7 bawah umbilikus
B. Arah jam 5 bawah umbilikus
C. Arah jam 11 atas umbilikus
D. Atas jam 1 atas umbilikus
E. Dibawah umbilicus
 Analisis Soal
• Pasien hamil 24 minggu dengan hasil pemeriksaan
leopold, TFU setinggi umbilikus, leopold 1 bangunan
keras (kepala), leopold 2 keras dan datar di sebelah
kanan (punggung kanan) dan bangunan kecil sebelah
kiri.
• Pemeriksaan DJJ umumnya terletak di punggung janin
(sebelah kanan) sehingga pada pasien ini akan
terdengar di sisi sebelah kanan.
• Karena kehamilan 24 minggu sedikit diatas umbilicus,
maka DJJ pasien akan terdengar lebih kuat di bawah
umbilicus sebelah kanan sehingga jawaban yang paling
tepat adalah arah jam 7 bawah umbilikus
 Posisi Mendengar Denyut Jantung
Janin (DJJ)

http://www.open.edu/openlearncreate/mod/oucontent/view.php?id=41&printable=1
 Letak, presentasi, posisi dan habitus
janin
• Letak
– Hubungan antara sumbu panjang fetus terhadap sumbu panjang ibu. Letak
janin yang dapat dijumpai adalah letak lintang (transverse), longitudinal dan
oblique
• Presentasi
– Bagian terbawah janin yang berada/mendekati jalan lahir
– Terdiri atas presentasi kepala, bokong, transversal, ganda, wajah dan dahi
• Posisi
– Hubungan antara bagian terbawah janin terhadap tubuh ibu. Pada presentasi
kepala yang menjadi penanda adalah vertex. Normalnya vertex berada di
bagian anterior tubuh ibu
• Habitus
– Sikap tubuh janin selama dalam uterus.
– Normalnya sikap janin adalah kepala flexi dan dagu menyentuh sternum,
punggung convex, paha melipat ke arah perut, tungkai flexi pada lutut,
 380
Seorang wanita, 34 tahun, G1POA0 37 minggu.
Mengeluhkan kencang-kencang dan mulas sejak pagi hari.
Pada pemeriksaan dalam ditemukan kepala bayi sudah
crowning namun tidak ada putar paksi luar. Tatalaksana
pada kasus ini yang tepat adalah…
A. Perasat McRoberts
B. Perasat Lovset
C. Perasat anterior smith
D. Perasat Zavanelli
E. Perasat Gaskin
 Analisis Soal
• Pasien hamil 37 minggu sedang dalam persalinan dengan kepala bayi
sudah crowning namun tidak ada putaran paksi luar sehingga
kemungkinan pasien mengalami distosia bahu.
• Langkah awal tatalaksana distosia bahu adalah meminta pertolongan dan
mengangkat tungkai dan bokong ibu hingga hiperfleksi yang disebut
perasat McRoberts.
– Umumnya, 70% kasus distosia bahu dapat diselesaikan dengan perasat ini.
• Perasat Lovset  manuver yang dilakukan untuk persalinan letak bokong
(breech delivery).
• Perasat zavanelli  teknik yang dapat dilakukan juga pada distosia bahu,
dilakukan dengan mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau
posterior apabila kepala janin telah berputar dari posisi tersebut. Teknik
ini dilakukan setelah perasat lain dilakukan, bukan utama.
• Perasat Gaskin  disebut juga ”all fours” dimana ibu berada dalam posisi
seperti merangkak (bertumpu pada tangan dan kaki), serupa dengan
zavanelli juga bukan merupakan Teknik pertama yang dilakukan pada
distosia bahu.
• Anterior smith  pendekatan yang dilakukan untuk tindakan total hip
arthroplasty.
Management of Shoulder Dystocia
Ask for help
Lift - the buttocks } McRobert’s manoeuver
- the legs
Anterior disimpaction of shoulder
- rotate to oblique
- suprapubic pressure
Rotation of the posterior shoulder - Woods’ manoeuver
Manual removal of posterior arm
Avoid the P’s
• Panic
• Pulling (on the head)
• Pushing (on the fundus)
• Pivoting (sharply angulating the head,
using the coccyx as a fulcrum)
Ask for HELP
• get the mother on your side
• partner, coach
• nursing
• notify physician back up or other
appropriate personnel
Lift - McRobert’s Manoeuver
Lifting the legs and buttocks
• McRobert’s manoeuver
• flexion of thighs on abdomen
• requires assistance
• 70% of cases are resolved with
this manoeuvre alone
Gaskin Maneuver
OPTIMA JAKARTA
OPTIMA JAKARTA
 381
Seorang Wanita, usia 27 tahun G1P0A0 37 minggu datang
karena terdapat rembes darah lendir banyak dari 1 jam
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sudah kenceng-
kenceng 2 minggu. Pada pemeriksaan TFU tampak
ukurannya besar melebihi usia kehamilan. Bagian janin
tidak mudah teraba. Komplikasi yang dapat terjadi pada
pasien ini adalah...
A. Tali Pusat terlilit
B. Vasa Previa
C. Korioamnionitis
D. Ruptur Uteri
E. Inversi uteri
 Analisis Soal
• Pasien hamil 37 minggu dapat dengan keluhan
keluar lendir darah sejak 1 jam yang lalu disertai
kencang-kencang sejak 2 minggu. Pada
pemeriksaan TFU ukuran lebih dari usia
kehamilan dan bagian janin tidak mudah teraba
sesuai dengan kondisi polihidramnion.
• Salah satu komplikasi polihidramnion adalah
perdarahan post partum akibat rupture uteri. Hal
ini disebabkan karena pada polihdramnion,
uterus mengalami overdistensi sehingga rentan
mengalami rupture saat proses persalinan.
 Polihidramnion
• Volume air ketuban lebih 2000 cc
• Muncul sesudah kehamilan lebih 20 minggu

• Etiologi
– Rh isoimunisasi, DM, gemelli, kelainan kongenital dan idiopatik

• Gejala
– Sering pada trimester terakhir kehamilan
– Fundus uteri ≥ tua kehamilan
– DJJ sulit didengar
– Ringan : sesak nafas ringan
– Berat : air ketuban > 4000 cc
– Dyspnoe & orthopnea
– Oedema pada extremitas bawah

• Diagnosis
– Palpasi dan USG
Buku Saku Pelayanan Ibu, WHO
 Polihidramnion: Tatalaksana
• Identifikasi penyebab
• Kronik hidramnion : diet protein ↑, cukup istirahat
• Polihidramnion sedang/berat, aterm → terminasi
• Penderita di rawat inap, istirahat total dan dimonitor
• Jika dyspnoe berat, orthopnea, janin kecil → amniosintesis
• Amniosintesis, 500 – 1000 cc/hari → diulangi 2 – 3 hari
• Bila perlu dapat dipertimbangkan pemberian tokolitik

• Komplikasi
– Kelainan letak janin
– partus lama
– solusio plasenta
– tali pusat menumbung dan
– PPH (post partum haemorrhage)
– Prematuritas dan kematian perinatal tinggi

Buku Saku Pelayanan Ibu, WHO

• Faktor risiko ruptur
– Multiparitas
– kehamilan di usia tua
– kelainan plasenta (plasenta akreta, inkreta, dsb),
– overdistensi uterus (multipel gestasi,
polihidramnion),
– distosia, dsb.

https://reference.medscape.com/article/275854-overview
 382
Perempuan, 32 tahun, hamil 42 minggu, belum ada
keluhan nyeri pinggang hingga menembus belakang,
keluar cairan dari jalan lahir. Letak janin memanjang,
kepala belum masuk Pintu atas panggul.TTV dbn,
Promontorium dan ischiadika tidak teraba. Apa yang
menyebabkan hal tersebut?
A. Anencepal fetal
B. Kelainan bentuk serviks
C. Panggul sempit
D. Besarnya janin
E. Malposisi janin
 Analisis Soal
• Pasien hamil 42 minggu mengeluh nyeri
pinggang tembus ke belakang serta keluar
cairan dari jalan lahir. Diketahui letak janin
memanjang.
• Promontorium dan ischiadika tidak teraba
artinya panggul cukup luas untuk dilalui janin,
• tetapi kepala masih belum masuk pintu atas
panggul sehingga kemungkinan ukuran janin
besar hingga tidak masuk ke ruang panggul.
 Pelvimetri klinis
• Tulang panggul terdiri atas:
– Os koksa (Os innominata, fusi dari
os ilium, ischium, dan os pubis)
– Os sakrum
– Os koksigis
• Secara fungsional, panggul terdiri
atas 2 bagian:
– Pelvis mayor (false pelvis)→
terletak diatas linea terminalis
– Pelvis minor (true pelvis) →
terletak di bawah linea terminalis.
Memiliki peran penting dalam
obstetri.
• Pintu atas panggung (PAP)
• Ruang panggul
• Pintu bawah panggul (PBP)
 Pintu Atas Panggul
• PAP dibentuk oleh promontorium
korpus vertebrae sakral 1, linea
innominata (linea terminalis, dan
pinggir atas simfisis.
• 4 diameter pada PAP:
– Diameter anteroposterior/ true
conjugate/ konjungata vera→
diukur dari pinggir atas simfisis
pubis ke promontorium, ± 11cm
– Diameter transversa→ jarak
terjauh garis melintang pada PAP ±
12,5-13 cm
– 2 diameter oblikus→ garis dari
artikulasio sakro-iliaka ke titik
persekutuan antara diameter
transversa dan konjugata vera dan
diteruskan ke linea innominata
 383
Seorang wanita, 40 tahun, P5A0 datang ke IGD dengan
keterangan rujukan perdarahan paska persalinan. Pasien
baru bersalin 2 jam yang lalu. Pada pemeriksaan fisik
keadaan umum pasien lemah, TD 70/50 mmHg, nadi
112x/menit, lemah, suhu 37,1C. Apa tatalaksana yang
tepat pada pasien?
A. Memberikan O2 dengan non-rebreathing mask
B. Memberikan resusitasi cairan
C. Memasang endotracheal tube
D. Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan
darah lengkap
E. Transfusi darah
 Analisis Soal
• Pasien pasca persalinan 2 jam yang lalu
mengalami perdarahan dengan kondisi
tekanan darah menurun dan peningkatan
frekuensi nadi. Hal tersebut mengarah pada
kondisi syok hipovolemik akibat perdarahan.
• Tatalaksana yang tepat adalah pemberian
resusitasi cairan.
 Hemorrhagia Post Partum
Etiologi (4T dan I)
• Tone (tonus) – atonia uteri
• Trauma – trauma traktus
genital
• Tissue (jaringan)- retensi
plasenta
• Thrombin – koagulopati
• Inversio Uteri
Pemeriksaan
• Palpasi uterus
– Bagaimana kontraksi uterus dan tinggi
fundus uterus.
• Memeriksa plasenta dan ketuban:
– lengkap atau tidak.
• Melakukan eksplorasi kavum uteri
untuk mencari :
– Sisa plasenta dan ketuban.
– Robekan rahim.
– Plasenta suksenturiata.
• Inspekulo :
– untuk melihat robekan pada serviks,
vagina dan varises yang pecah.
• Pemeriksaan laboratorium :
– periksa darah, hemoglobin, clot
observation test (COT), dan lain-lain.
 HPP: Tatalaksana

2 komponen utama:
1. Tatalaksana
perdarahan
obstetrik dan
kemungkinan syok
hipovolemik
2. Identifikasi dan
tatalaksana
penyebab utama
 384
Seorang wanita, 30 tahun, G2P1 hamil 13-14 minggu datang ke
poliklinik RSU dengan keluhan keluar darah banyak bergumpal-gumpal
serta jaringan menyerupai daging dan nyeri perut bagian bawah sejak
satu hari lalu. Saat ini perdarahan berhenti. Pada pemeriksaan keadaan
umum: Baik. Pada pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Pada
pemeriksaan bimanual: tampak porsio lunak dengan OS terbuka. Pada
pemeriksaan sonografi ditemukan kavum uteri: sisa jaringan (+).
Apakah tatalaksana yang paling tepat yang segera diberikan pada kasus
diatas?
A. Kuretase
B. Laparatomi
C. Dilatasi
D. Laparaskopi
E. Histeroskopi
 Analisis Soal
• Pasien hamil 13-14 minggu dengan keluhan
keluar darah bergumpal serta jaringan
menyerupai daging dan nyeri perut. Perdarahan
saat ini sudah berhenti.
• Pada pemeriksaan porsio tampak lunak, OS
terbuka, dan terdapat sisa jaringan pada
pemeriksaan USG. Kondisi tersebut sesuai
dengan abortus inkomplit.
• Pada abortus inkomplit tatalaksana yang tepat
adalah evakuasi isi uterus dengan kuretase.
 Abortus: Tatalaksana Umum
• Lakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum ibu termasuk
tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu).
• Periksa tanda-tanda syok (akral dingin, pucat, takikardi, tekanan sistolik
<90 mmHg). Jika terdapat syok, lakukan tatalaksana awal syok
• Jika tidak terlihat tanda-tanda syok, tetap pikirkan kemungkinan
tersebut saat penolong melakukan evaluasi mengenai kondisi ibu karena
kondisinya dapat memburuk dengan cepat
• Bila terdapat tanda-tanda sepsis atau dugaan abortus dengan komplikasi,
berikan kombinasi antibiotika sampai ibu bebas demam untuk 48 jam:
– Ampicillin 2 g IV/IM kemudian 1 g diberikan setiap 6 jam
– Gentamicin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam
– Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
• Segera rujuk ibu ke rumah sakit .
• Semua ibu yang mengalami abortus perlu mendapat dukungan emosional
dan konseling kontrasepsi pasca keguguran.
• Lakukan tatalaksana selanjutnya sesuai jenis abortus
 Tatalaksana Abortus Inkomplit
• Jika perdarahan ringan atau sedang dan kehamilan usia kehamilan kurang dari 16
minggu, gunakan jari atau forsep cincin untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang
mencuat dari serviks.
• Jika perdarahan berat dan usia kehamilan kurang dari 16 minggu, lakukan evakuasi isi
uterus. Aspirasi vakum manual (AVM) adalah metode yang dianjurkan. Kuret tajam
sebaiknya hanya dilakukan bila AVM tidak tersedia. Jika evakuasi tidak dapat segera
dilakukan, berikan ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang 15 menit kemudian bila perlu).
• Jika usia kehamilan lebih dari 16 minggu, berikan infus 40 IU oksitosin dalam 1 liter NaCl
0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes per menit untuk membantu
pengeluaran hasil konsepsi.
– Lebih disarankan untuk memakai kuret tajam jika usia kehamilan >16 minggu
• Lakukan evaluasi tanda vital pascatindakan setiap 30 menit selama 2 jam. Bila kondisi ibu
baik, pindahkan ibu ke ruang rawat.
• Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan untuk pemeriksaan
patologi ke laboratorium.
• Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut abdomen, dan produksi
urin setiap 6 jam selama 24 jam. Periksa kadar hemoglobin setelah 24 jam. BIla hasil
pemantauan baik dan kadar Hb >8 g/dl, ibu dapat diperbolehkan pulang
 385
Pasien, 22 tahun, G1P0A0 datang dengan keluhan keluar
bercak darah disertai jaringan sebesar ujung jempol
berwarna putih, tanpa rasa nyeri. Pasien mengaku
terlambat haid 1 bulan. Pada pemeriksaan inspeksi
perdarahan hanya sedikit, tampak OUE internum dan
eksternum menutup. Tatalaksana untuk kondisi tersebut
adalah…
A. Kuretase
B. Laparotomi
C. Konseling pasien
D. Dilatasi
E. Resusitasi cairan
 Analisis Soal
• Pasien terlambat haid 1 bulan datang dengan
keluhan keluar bercah darah disertai jaringan
dari jalan lahir tanpa rasa nyeri sesuai untuk
diagnosis abortus komplit.
• Pada abortus komplit tidak perlu dilakukan
evakuasi isi uterus lagi dan pasien diberikan
konseling untuk memberikan dukungan
emosional
 Tatalaksana Abortus Komplit
• Tidak diperlukan evakuasi lagi.
• Konseling untuk memberikan dukungan
emosional dan menawarkan KB pasca keguguran.
• Observasi keadaan ibu.
• Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet
sulfas ferosus 600 mg/hari selama 2 minggu, jika
anemia berat berikan transfusi darah.
• Evaluasi keadaan ibu setelah 2 minggu.
 386
Ny.A dengan G1P0A0 hamil dengan usia kehamilan
37 minggu datang dengan keluhan keluar lendir
darah. DJJ + bayi sudah masuk PAP, HIS baik.
Perineum terlihat masih kaku. Lalu apakah tindakan
dokter yang dapat menimbulkan komplikasi?
A. Episiotomi medial
B. Episiotomi mediolateral
C. Episiotomi lateral
D. Pecahkan selaput ketuban
E. Induksi persalinan
 Analisis Soal
• Pasien hamil 37 minggu dengan tanda
persalinan, tetapi perineum masih kaku.
• Tindakan selanjutnya yang dapat dilakukan
dokter adalah episiotomi.
• Terdapat setidaknya dua jenis episiotomi yaitu
media (midline) dan mediolateral.
• Episiotomi medial (midline) paling sering
menimbulkan komplikasi yaitu perluasan
laserasi hingga ke rektum.
 Ruptur perineum
I Luasnya robekan hanya sampai mukosa vagina,
komisura posterior tanpa mengenai kulit perineum.
Tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan posisi
luka baik
II Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu mengenai
mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum dan
otot perineum. Jahit menggunakan teknik penjahitan
laserasi perineum.
III Robekan yang terjadi mengenai mukosa vagina,
komisura posterior, kulit perineum, otot perineum
hingga otot sfingter ani.

IV Mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit

perineum, otot sfingter ani sampai ke dinding depan
rektum. Penolong asuhan persalinan normal tidak
dibekali keterampilan untuk reparasi laserasi perineum
derajat tiga atau empat. Segera rujuk ke fasilitas rujukan
 387
Wanita, 30 tahun, datang ke poliklinik RS mengeluhkan
siklus haid yang tidak teratur, dua kali dalam sebulan
dengan lama haid 3-6 hari, sudah terjadi dalam 6 bulan
terakhir ini. Sebelumnya siklus haid normal, tidak
terdapat kelainan genital interna. Apa penyebab kasus
diatas?
A. Fase proliferasi memendek
B. Fase sekresi memanjang
C. Fase ovulasi yang lama
D. Fase proliferasi memanjang
E. Folikel yang tidak pecah
 Analisis Soal
• Wanita 30 tahun dengan siklus haid tidak teratur, yaitu dua
kali dalam sebulan selama 3-6 hari selama 6 bulan terakhir.
Hal tersebut mengarah pada polimenorea.
• Pada siklus menstruasi, fase luteal di siklus ovarium selalu
sama yaitu 14 hari. Sementara yang mengalami
pemendekan atau pemanjangan adalah fase folikular (pada
siklus ovarium) atau fase proliferasi (pada siklus uterine).
• Bila haid terjadi dua kali dalam satu bulan, artinya pasien
mengalami fase folikular yang memendek sehingga siklus
haid terjadi lebih singkat dan beberapa kali dalam satu
bulan.
• Namun, di pilihan jawaban tidak terdapat fase folikular
memendek, maka dipilih fase proliferasi memendek karena
fase proliferasi terjadi bersamaan dengan fase folikular.
 Siklus Menstruasi
& Ovulasi
• Siklus menstruasi terdiri atas 2
komponen yaitu siklus ovarian
dan siklus uterine
• Siklus Ovarian :
• Fase folikular
• Ovulasi
• Fase luteal
• Siklus Uterine :
• Fase menstruasi
• Fase proliferatif
• Fase sekresi
 Siklus Ovarian
• Rata – rata berkisar sekitar
28 hari.
• Dimulai saat menarche,
dapat diinterupsi secara
normal oleh kehamilan dan
terhenti saat menopause.
• Terdiri atas 3 fase :
– Fase Follicular :
• Didominasi oleh pertumbuhan
dan pematangan folikel.
– Ovulasi
– Luteal phase
• Dicirikan dengan hadirnya
corpus luteum. Durasi selalu
konstan yaitu 14 hari
 Ovulasi
• Ruptur dinding folikel Graff, cairan di dalam
folike dan oocyte keluar dari folikel.
• Dipacu oleh LH surge
• Dua atau lebih folikel dominan dapat
mengalami ovulasi.
• Bila keduanya mengalami fertilisasi  kembar
fraternal atau kembar dizigotik
 Fase luteal
• Folikel yang telah pecah akan berubah struktur menjadi
corpus luteum (gland)
• Corpus luteum akan berfungsi sempurna dalam waktu
4 hari post ovulasi.
• Bila tidak terjadi fertilisasi dan implantasi, corpus
luteum akan mengalami degenerasi dalam waktu 14
hari setelah terbentuk
• LH mempengaruhi pembentukan corpus luteum.
• Durasi fase luteal bersifat konstan yaitu 14 hari. Bila
terjadi abnormalitas menstruasi, yang mengalami
pemanjangan atau pemendekan adalah fase folikular
 Siklus Uterine
• Menggambarkan perubahan endometrium selama siklus ovarium
• Terdiri atas 3 fase yaitu:
– Fase menstruasi
• Terjadi penurunan hormon estrogen dan progesteron
• Endometrium luruh selama 5-7 hari
– Fase proliferasi
• Endometrium kembali tumbuh (menebal) untuk persiapan
implantasi bila terjadi kehamilan
– Fase sekresi / progestational
• Berbarengan dengan fase luteal.
 Siklus uterine
• Fase Menstruasi • Fase Proliferasi
– Terjadi pengeluaran darah serta
debris endometrium melalui vagina
– Hari pertama menstruasi dihitung
sebagai hari pertama dari siklus
baru
– Terjadi bersamaan dengan
berakhirnya fase luteal dari siklus
ovarium dan awal dari fase folikular
siklus ovarium
– Dipicu oleh penurunan hormon
esterogen dan progesteron
– Pelepasan prostaglandin uterin 
vasokontriksi pembuluh darah
endometrium  kematian dari
endometrium  darah menstruasi
– Mulai bersamaan dengan hari –
hari terakhir fase folikular ovarium
– Pada fase ini uterus bersiap untuk
menerima ovum yang sudah
fertilisasi
• Endometrium mulai
berproliferasi (tumbuh) dengan
dipengaruhi oleh estrogen dari
folikel yang tumbuh
– Estrogen mendomniasi fase
proliferasi dari akhir fase
menstruasi hingga ovulasi
– Puncak dari kadar esterogen akan
mencetuskan LH surge  Ovulasi
 Siklus uterine
• Fase sekresi
– Endometrium bersiap untuk mengalami implantasi
– Peningkatan suplay darah endometrium
– Dipicu oleh progesteron
– Bertepatan dengan fase luteal (saat terbentuknya
corpus luteum)
– Progesterone meningkatkan vaskularisasi
endometrium, dan kelenjar endometrium
mensekresikan glycogen secara aktif.
– Jika tidak terjadi fertilisasi dan implantasi, corpus
luteum akan berdegenerasi  akan terjadi lagi fase
folikular dan fase menstrual yang baru
 388
Wanita G2P1A0 terdiagnosis malaria. Ditemukan
Plasmodium falciparum pada active case detection.
Wanita tersebut sedang hamil trimester 1. Maka
obat antimalaria yang dapat diberikan adalah?
A. Artesunat + Amodiaquin
B. Quinine + Clyndamisin
C. Dehidroartemisin + piperaquin
D. Piperaquin + artesunat
E. Piperaquin + sulfadoksin-pirimetamin
 Analisis Soal
• Pasien hamil trimester 1 dan terdiagnosis
malaria falciparum.
• Pada prinsipnya pengobatan malaria pada
kehamilan tatalaksananya serupa dengan
pengobatan malaria pada umumnya yaitu
DHP selama 3 hari, tanpa primakuin.

http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2922e/2.5.11.html
 Malaria dalam Kehamilan
• Ditemukan parasit pada darah maternal dan darah plasenta

• Pengaruh pada Janin

– IUFD, abortus, prematur, BBLR, malaria placenta, malaria
kongenital, lahir mati

• Gambaran klinis pada wanita hamil

– Non imun: ringan sampai berat
– Imun : tidak timbul gejala  tidak dapat didiagnosa klinis
 Penatalaksanaan Umum
1. Perbaiki keadaan umum penderita (pemberian cairan dan perawatan
umum)

2. Monitoring vital sign setiap 30 menit (selalu dicatat untuk mengetahui

perkembangannya), kontraksi uterus dan DJJ juga harus dipantau

3. Jaga jalan nafas untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila perlu beri
oksigen

• Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia

• Parasetamol 10 mg/kgBB/kali, dan dapat dilakukan kompres

• Jika kejang, beri antikonvulsan: diazepam 5-10 mg iv (secara perlahan

selama 2 menit) ulang 15 menit kemudian jika masih kejang;
maksimum 100 mg/24 jam. Bila tidak tersedia diazepam, dapat
dipakai fenobarbital 100 mg im/kali (dewasa) diberikan 2 kali sehari
Pengobatan Malaria pada Kehamilan

Buku Saku Tatalaksana Kasus Malaria. Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia. 2018
Pengobatan Malaria pada Kehamilan

Buku Saku Tatalaksana Kasus Malaria. Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia. 2018
Pengobatan Malaria pada Kehamilan

Buku Saku Tatalaksana Kasus Malaria. Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia. 2018
 389
Wanita riwayat penggunaan pil KB hormonal 1
bulan yang lalu. Seminggu ini mengeluh perdarahan
per vaginam bercak-bercak. Apa yang anda lakukan
sebagai dokter ?
A. Meningkatkan dosis estrogen
B. Meningkatkan dosis progesterone
C. Lanjutkan dan observasi setelah 2 bulan
D. Mengganti KB dengan jenis lain
E. Mengganti dengan pil kombinasi
 Analisis Soal
• Pasien menggunakan pil KB hormonal selama 1
bulan dan mengeluh mengalami perdarahan per
vaginam bercak-bercak.
• Salah satu efek samping dari penggunaan
kontrasepsi hormonal adalah adanya perdarahan
di luar siklus menstruasi.
• Hal tersebut biasanya terjadi selama 3 bulan dan
akan kembali normal setelah waktu tersebut.
• Karena itu pilihan yang dapat dilakukan dokter
adalah edukasi pasien untuk melanjutkan dan
observasi kembali setelah 2 bulan.
 KB: Kontrasepsi Pasca Persalinan
Metode Waktu Pascapersalinan Ciri Khusus Catatan

MAL Mulai segera • Manfaat kesehatan bagi ibu • Harus benar-benar ASI eksklusif
dan bayi • Efektivitas berkurang jika sudah
mulai suplementasi

Kontrasepsi • Jangan sebelum 6-8mg • Akan mengurangi ASI • Merupakan pilihan terakhir bagi
Kombinasi pascapersalinan • Selama 6-8mg pascapersalinan klien yang menyusui
• Jika tidak menyusui mengganggu tumbuh • Dapat diberikan pada klien dgn
dapat dimulai 3mg kembang bayi riw.preeklamsia
pascapersalinan • Sesudah 3mg pascapersalinan
akan meningkatkan resiko
pembekuan darah

Kontrasepsi • Bila menyusui, jangan • Selama 6mg pertama • Perdarahan ireguler dapat
Progestin mulai sebelum 6mg pascapersalinan, progestin terjadi
pascapersalinan mempengaruhi tumbuh
• Bila tidak menyusui kembang bayi
dapat segera dimulai • Tidak ada pengaruh pada ASI
AKDR • Dapat dipasang • Tidak ada pengaruh terhadap • Insersi postplasental
langsung ASI memerlukan petugas terlatih
pascapersalinan • Efek samping lebih sedikit khusus
pada klien yang menyusui
Kondom/Sper • Dapat digunakan setiap Tidak pengaruh terhadap laktasi Sebaiknya dengan kondom dengan
misida saat pascapersalinan pelicin
 KB: Kontrasepsi Pasca Persalinan

Metode Waktu Ciri Khusus Catatan

Pascapersalinan
Diafrag Tunggu sampai • Tidak ada • Perlu pemeriksaan
ma 6mg pengaruh dalam oleh
pascapersalinan terhadap laktasi petugas

KB • Tidak • Tidak ada • Suhu basal tubuh

Alamiah dianjurkan pengaruh kurang akurat jika
sampai siklus terhadap laktasi klien sering
haid kembali terbangun malam
teratur untuk menyusui
 KB Hormonal: Efek Samping
Perdarahan
• Abnormal bleeding in association with oral contraceptives
(OC) is a common problem, particularly during the first
several months of use.
• Etiology: Unscheduled bleeding that occurs with initiation
of an OC is usually related to the endometrium going from
being relatively thick to a lining that is much thinner.
• Management:
– Anticipatory counseling plays an extremely important role in
ensuring successful use of any OC
– Increasing the estrogen dose.
• However, these approaches should not be used during the initial 2 to
3 months of new-start OC use, because such bleeding usually will
correct itself without the use of pharmacologic means during this
time.
https://www.medscape.org/viewarticle/558761
 390
Wanita G1P0A0 hamil 20 minggu datang dengan
keluhan gusi sering berdarah. Apa penyebab
yang mendasari kondisi tersebut?
A. Kekurangan vit b1
B. Xerostomia
C. Kekurangan vit c
D. Hormonal
E. Trauma
 Analisis Soal
• Gusi sering berdarah pada pasien hamil
kemungkinan disebabkan oleh gingivitis
gravidarum.
• Kondisi ini disebabkan oleh hormone estrogen
dan progesterone yang meningkat selama
kehamilan yang menyebabkan gusi lebih
bengkak dan mudah iritasi sehingga mudah
mengalami perdarahan.
 Gingivitis pada kehamilan
• Peningkatan hormon estrogen dan
progesteron pada kehamilan mempengaruhi
proliferasi dan differensiasi sel pada gusi
• Peningkatan estrogen
– Menurunkan imunitas gusi terhadap plak
microbial
• Gejala:
– gusi tampak berdarah, bengkak, kemerahan
– disertai dengan nafas berbau
 Gingivitis pada kehamilan
• Gejala gingivitis pada wanita hamil pada
umumnya dapat menghilang dengan
sendirinya pasca melahirkan
• Tindakan pencegahan:
– Jaga kesehatan mulut : sikat gigi 2x
– Kumur dengan menggunakan air garam
– Flossing 1x sehari
 Gingivitis pada kehamilan
• Komplikasi: Periodotitis dan pregnancy tumor
• Pregnancy tumor: hyperplasia pada daerah
gusi akibat inflamasi kronik yang disebabkan
perubahan hormonal
OPTIMA JAKARTA
OPTIMA JAKARTA