BAB III PEMBAHASAN Kasus Seorang wanita membawa suaminya berobat dengan keluhan tidak mau makan sejak

3 minggu yang lalu. Wanita tersebut sangat khawatir karena suaminya lebih banyak berdiam diri di rumah, selalu tampak sedih dan lemas. Hal ini bermula setelah pasien diturunkan jabatannya dari seorang manajer menjadi staf biasa di kantornya karena melakukan kelalaian kerja. Selama bekerja sebagai staf, pasien tidak mampu berkonsentrasi dengan baik, sehingga pasien diberi cuti untuk beristirahat di rumah. Ketika menjalani cuti, di rumah pasien mengalami gangguan tidur dan penurunan nafsu makan. Analisa Kasus Menurut PPDGJ III, individu yang dinyatakan mengalami depresi adalah individu yang kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menyebabkan meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas; adanya rasa lelah yang nyata sesudah bekerja walau pekerjaan tersebut hanyalah pekerjaan ringan. Gejala penyerta lainnya adalah: 1. Konsentrasi dan perhatian berkurang, 2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang, 3. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna, 4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, 5. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, 6. Tidur terganggu (gejala somatik), 7. Nafsu makan berkurang (gejala somatik). Gejala-gejala tersebut harus dialami selama minimal 2 minggu berturut-turut. Pasien memenuhi kedua kriteria utama dan tiga kriteria penyerta sehingga pasien termasuk dalam kategori episode depresif sedang dengan gejala somatik (F32.11). Menurut DSM-IV, kriteria episode depresi mayor adalah depresi suasana hati atau kehilangan minat terhadap kesenangan, disertai dengan minimal 5 atau lebih gejala berikut selama minimal 2 minggu berturut-turut:

1. Depresi suasana hati hampir sepanjang hari dan terjadi hampir setiap hari, 2. Penurunan minat atau kesenangan yang signifikan terhadap aktivitas apapun hampir sepanjang hari dan terjadi hampir setiap hari, 3. Penurunan berat badan yang signifikan walaupun tidak melakukan diet, atau peningkatan berat badan atau penurunan berat badan atau penurunan nafsu makan hampir setiap hari, 4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari, 5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari, 6. Keletihan atau kehabisan energi hampir setiap hari, 7. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak selayaknya hampir setiap hari, 8. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi atau ketidakyakinan, hampir setiap hari, 9. Berulang-kali memikirkan kematian, berulang-kali memiliki ide bunuh diri walaupun tanpa rencana yang spesifik, atau usaha bunuh diri atau gagasan yang spesifik untuk melakukan bunuh diri. Pasien memenuhi kedua kriteria utama dan lima kriteria penyerta sehingga pasien dikategorikan dalam episode depresi mayor. P-Treatment Tahapan penentuan P-treatment: 1) problem pasien, 2) tujuan terapi, 3) pemilihan terapi, 4) pemberian terapi (resep jika ada), 5) komunikasi terapi, 6) monitoring dan evaluasi. Problem Pasien Problem utama: depresi Problem tambahan: gangguan tidur dan tidak nafsu makan Tujuan Terapi Mengeliminasi atau mengurangi gejala depresi, meminimalkan efek samping, memastikan kepatuhan terhadap pengobatan, membantu ke tingkat fungsi sebelum sakit dan mencegah episode depresi lebih lanjut. Pemilihan Terapi

Terapi non-farmakologi: Terapi farmakologi dan non farmakologi sebaiknya dimulai bersamaan untuk hasil yang lebih baik. Terapi yang dapat dilakukan antara lain terapi kognitif, terapi tingkah laku dan psikoterapi interpersonal. Selain itu terapi elektrokonvulsi (ECT) merupakan terapi yang aman dan efektif untuk semua subtipe gangguan depresi mayor. Kontraindikasi ECT adalah peningkatan TIK, lesi serebral, infark miokard yang baru terjadi, perdarahan intraserebral yang baru terjadi, dan kondisi vaskuler yang tidak stabil. Terapi farmakologi: Gol. Obat SSRI (Sitalopram, Escitalopra, Efficacy Safety Suitability Cost ++ Luvox Tab 50

+++ Farmakodinamik : 1. Menyebabkan peningkatan Fluoksetin, konsentrasi neurotransmitter di Fluvoksamin, celah sinap sehingga Paroksetin, meningkatan aktivitas neuron post sinap (memblok re-uptake serotonin) Farmakokinetik: 1. Absorbsi: diabsorbsi dengan baik. Kadar puncak dicapai ratarata 5 jam. Hanya sertraline yang mengalami metabolism lintas pertama. 2. Distribusi: semua obat didistribusi dengan baik. Kebanyakan SSRI nemiliki waktu paruh plasma antara 16-36 jam. 3. Metabolisme: dimetabolisme oleh enzim P450dependent dan glukoronida atau konjugasi sulfat

+++ +++ Efek samping : Kontraindikasi: Epilepsi, anak-anak mual, penuruanan libido dan fungsi seksual, interaksi berbahaya dengan MAOI (sindrom

mg

20's Rp92070

serotonin).

Resisten terhadap enzim katekolOlmetiltrasferase yang banyak terdapat pada dinding usus dan hati. Ekskresi: melalui ginjal, kecuali paroxetine dan sertraline, mengalami yang juga

ekskresi

melalui feses (35-50%) Antidepressan Trisiklik (Tricyclic Antidepressant (TCA)) +++ Farmakodinamik : 1. menghambat pompa reuptake amin (noreoineprine atau serotonin) yang menuju neuron presinaps. Farmakokinetik : 1. Absorbsi: diabsorbsi dengan baik setelah dikonsumsi secara oral, begitu diabsorbsi akan tersebar luas. Konsentrasi di dalam serum mencapai puncak dalam beberapa jam 2. Metabolisme : oleh enzim mikrosomal hati, diikuti konjugasi oleh asam glukuronat 3. Ekskresi: urin Penghambat Monoamine Oxidase ++ Farmakodinamik : 1. menghambat inaktivasi monoamin oleh MAO dalam otak dan di seluruh tubuh, sehingga monoamin tetap aktif dan berdifusi kedalam ruang sinaps ++ Efek samping : - antikolinergik : mulut dan kulit kering, penglihatan kabur, konstipasi, dan susah buang air kecil. Hipotensi ortostatik, narrow-angle glaucoma , aritmia jantung (palingsering ditemukan) ++ Kontraindikasi : MI, mania, Penyakit hati berat, aritmia, leukopenia, agranulositosis, epilepsi, anemia aplastik, hepatitis + Anafranil Tab 25 mg 50's Rp355815

+ ++ Efek samping : Kontraindikasi : sangat toksik, Feokromositoma, mengantuk, hipotensi orthostatic, pandangan kabur, mulut kering, kebingungan akut, anak-anak

Tidak tersedia (ditarik dari peredaran)

Farmakokinetik : 4. Absorbsi: diabsorbsi dengan baik setelah dikonsumsi secara oral, namun efek pengobatan antidepresan membutuhkan waktu 2 hingga 4 minggu. Regenerasi enzim, ketika inaktivasi irreversible, bervariasi, dan biasanya terjadi beberapa minggu setelah terminasi obat. 5. Metabolisme: Hati Ekskresi: urin

dysuri, konstipasi, interaksi

dan

berbahaya dengan SSRI (sindrom krisis jika

serotonin), hipertensi

mengonsumsi makanan mengandung tiramin yang

Obat yang dipilih adalah obat golongan SSRI karena keuntungannya lebih banyak dibandingkan dengan obat golongan trisiklik. Obat Fluoxetine Efficacy +++ Farmakodinamik : 1. obat ini bekerja dengan menghambat reuptake serotonin (5-HT1A, 5-HT2C, dan 5-HT3C) ke dalam prasinap saraf terminal, sehingga meningkatkan neurotransmisi oleh serotonin. Farmakokinetik : 1. waktu paruh 2-4 hari dan zat aktifnya, norfluoxetine, memiliki waktu paruh 7-9 hari Safety ++ Efek samping : agitasi, insomnia, dan neuromuscular restlessness mirip akathisia (berlangsung singkat dan membaik dengan pengurangan dosis) Suitability Cost

++ ++ Kontraindikasi : 1.Prozac 1. mania, pasien Tab 20 mg 28's Rp330000 dengan gangguan kronik, 2.Nopres Tab 20 mg riwayat epilepsi 30's Rp129000 ginjal

2.

kadar

puncak plasma

dalam

dicapai rata-rata 4-8 jam Fluvoxamine ++ Farmakodinamik : 1. menghambat reuptake serotonin pada terminal saraf presinapsis, sehingga meningkatkan serotonergic neurotransmitter Farmakokinetik : 1. waktu paruh 1-3 hari 2. kadar puncak dalam plasma dicapai rata-rata 2-8 jam Sertraline HCl + Farmakodinamik : 1. menghambat reuptake serotonin pada terminal saraf presinapsis, sehingga meningkatkan serotonergic neurotransmitter Farmakokinetik : 1. waktu paruh 27 jam 2. kadar puncak dalam plasma dicapai rata-rata 6-8 jam +++ ++ + Efek samping : Kontraindikasi : 1. Serlof Diare (kasus Feokromositoma, Tab 50 mg 30's Rp333000 diare pada kebingungan penggunaan sertraline dilaporkan lebih banyak dibanding fluoxetine. Tapi untuk ansietas insomnia, dilaporkan lebih sedikit) kasus dan akut, anak-anak 2. Antipres Tab 50 mg 30's Rp255000 +++ +++ Efek samping : Kontraindikasi : - Mual, kadang 1. pasien dengan hiper-sensitivitas disertai muntah terhadap (akan berkurang komponen Luvox setelah 2 2. tidakboleh dikombinasikan minggu terapi) dengan MAOI +++ 1.Luvox Tab 50

mg

20's Rp92070

Pemberian Terapi Terapi non farmakologik, yaitu dengan terapi kognitif, terapi perilaku, psikoterapi interpersonal. ECT dapat dilakukan sesuai indikasi. Terapi farmakologik: Luvox tab 2 x 50 mg/hari Penulisan resep
dr. Venessa Jl. M. Yamin No. 1 No. SIP : DU/Kodya/VIII/2010 Samarinda, 4 Juli 2012

R/ Luvox tab 50 mg no. XX 1 dd 1 p.c -------------------------------------

Pro : Tn. X Umur : x tahun

Komunikasi Terapi Informasi Penyakit: Perlu dijelaskan kepada pasien dan terutama keluarga terdekat pasien (dalam hal ini istrinya) bahwa depresi adalah suatu keadaan yang dapat diperbaiki, namun tidak hanya dengan obat-obatan tetapi dengan terapi psikologi. Dukungan dari orang terdekat pasien adalah hal yang sangat penting, mengingat pasien membutuhkan dukungan moral dan juga motivasi untuk menjalani terapi.

Informasi terapi: Diinformasikan bahwa terapi yang akan dilakukan tidak hanya secara farmakologis namun juga non farmakologis. Beri juga penjelasan bahwa terapi yang dilakukan penting untuk mencegah depresi bertambah berat dan semakin sulit untuk diterapi. Informasi obat: Obat yang digunakan adalah Luvox tablet 50 mg sehari sekali diminum boleh sebelum atau sesudah makan. Obat ini diminum secara teratur selama 20 hari. Informasikan juga tentang efek samping obat yang mungkin muncul yaitu mual dan muntah. Monitoring dan Evaluasi 1. Kontrol ketat selama pengobatan dengan obat-obatan antidepresan untuk evaluasi kemajuan pengobatan dan efek samping; dan kontrol berkala setelah pengobatan dihentikan (sampai beberapa bulan) untuk evaluasi kekambuhan penyakit. 2. Evaluasi interaksi obat-obatan antidepresan yang digunakan dengan obat lain yang biasa dikonsumsi pasien (mis.obat anti diabetes/obat anti hipertensi, dsb). 3. Pemeriksaan EKG sebelum, selama, dan sesudah pengobatan dengan menggunakan antidepresan trisiklik, karena diketahui dapat menimbulkan efek samping pada kerja jantung terutama pada dewasa diatas 40 tahun. 4. Pasien harus dipantau terhadap munculnya ide bunuh diri setelah pemberian obat antidepresan. 5. Sebagai tambahan dari wawancara klinis, penggunaan alat-alat skala psikometrik dapat memberikan pengukuran secara cepat dan terpercaya mengenai keadaan dan tingkat keparahan depresi maupun gejala yang terkait.