S E M I N A R PA R T 2 : 1 9 6 - 3 9 0
| DR. SEPRIANI | DR. YOLINA | DR. OKTRIAN | DR. REZA | DR. CEMARA |
| DR. AARON | DR. CLARISSA |
Jakarta
Jl. Layur Kompleks Perhubungan VIII No.52 RT.001/007
Kel. Jati, Pulogadung, Jakarta Timur Tlp 021-22475872
WA. 081380385694/081314412212
Medan
Jl. Setiabudi Kompleks Setiabudi Square No. 15 Kel. Tanjung
Sari, Kec. Medan Selayang 20132 WA/Line 082122727364
w w w. o p t i m a p r e p . c o . i d
PSIKIATRI
196.
Seorang perempuan 18 tahun diantar teman kuliahnya ke
UGD dengan keluhan mengamuk di kampus sejak 1 jam
yang lalu. Sejak 3 minggu yang lalu pasien dikatakan
sering terlihat berbicara sendiri dan mendengar suara-
suara yang mengaku ingin memperkosa pasien,
sehingga pasien terlihat ketakutan. Sekitar 2 bulan lalu,
pasien putus dengan pacarnya karena di tinggal
menikah. Apakah terapi yang tepat diberikan untuk
pasien saat ini?
A. Haloperidol IM
B. Diazepam IV
C. Risperidon IM
D. CPZ p.o
E. Aripiprazol p.o
Analisis Soal
• Pada pasien kasus diatas tampak mengalami gaduh gelisah
dimana terdapat kondisi mengamuk sejak 1 jam yang lalu. Pasien
tampak ada gejala psikotik yakni kondisi halusinasi sejak 3 minggu
lalu dan bisa jadi dipicu stressor yakni putus ditinggal menikah
pacarnya 2 bulan yang lalu.
• Pada kondisi agitasi maupun agresi (gaduh gelisah) yang masuk ke
IGD, penting biasanya dilakukan penilaian PANSS-EC yang akan
membantu dokter dalam memberikan penanganan awal pada
pasien untuk menenangkan pasien agar tidak membahayakan diri
sendiri maupun orang sekitar. Restrain bisa dilakukan yakni
restrain fisik maupun kimiawi.
• Pada pasien dapat diberikan restrain kimiawi berupa Haloperidol
IM (namun jangan pilih haloperidol decoanate yang sifatnya long
acting). Benzodiazepin seperti diazepam ataupun lorazepam bisa
saja diberiakn, namun biasanya sediaan IM baik tunggal (bila tidak
ada haloperidol) ataupun kombinasi dengan haloperidol IM (pada
PANSS-EC 6-7).
GADUH GELISAH dan AGITASI
• Definisi: Aktivitas motorik atau verbal yang berlebih yang
sifatnya tidak bertujuan.
• Agresi: bagian dari gaduh gelisah seperti agitasi, namun
biasanya akan ada tindakan/perilaki fisik maupun verbal
sengaja/terencana untuk menyakiti atau merusak
• Dapat berupa:
• Hiperaktivitas
• Menyerang
• Verbal abuse, memaki-maki
• Gerakan tubuh dan kata-kata mengancam
• Merusak barang
• Berteriak-teriak
• Gelisah, bicara berlebih
• Kondisi Berat Agitasi
• Tindakan kekerasan atau merusak
• Distres berat
• Mencelakai diri sendiri, keluarga, atau orang lain
Positive and Negative Syndrome Scale
(PANSS-EC)
• Consists of 5 items:
• excitement,
• tension,
• hostility,
• uncooperativeness, and
• poor impulse control.
• rated from 1 (not present) to 7 (extremely severe);
• scores range from 5 to 35;
• mean scores ≥ 20 clinically correspond to severe
agitation.
http://www.medscape.com/viewarticle/744430_2
Prinsip Tatalaksana Agitasi
• Perlu diterapi segera.
• Sedapat mungkin terkendali dalam waktu 3x24 jam.
• Sedapat mungkin antipsikotik tunggal, kecuali
agitasi berat.
Tatalaksana Agitasi
• Bila skor PANSS-EC berkisar pada skor 2-3, maka
dilakukan persuasi dan medikasi oral.
• Haloperidol 2x5 mg untuk pasien dewasa
• Haloperidol 0,5 mg atau Lorazepam 0,5 mg untuk anak dan
remaja
uptodate
197.
Wanita berusia 35 tahun datang ke poli jiwa dengan
keluhan selalu merasa cemas dan gelisah. Pasien
mengatakan tidak dapat mengendalikan dirinya untuk
tidak selalu mengecek pintu ketika keluar rumah, selalu
ingin berpenampilan dengan warna yang sama antar
atasan dan bawahan, pasien menyuci tangan hingga 3
kali sebelum mengonsumsi makanan. Pasien sadar hal
tersebut tidak baik, namun tidak paham kenapa ini
terjadi serta dapat melawan keinginannya. Berapakah
tilikan pasien?
A. Tilikan 1
B. Tilikan 2
C. Tilikan 3
D. Tilikan 4
E. Tilikan 5
Analisis Soal
• Pada kondisi pasien diatas dengan keluhan selalu
merasa cemas dan gelisah serta kesulitan
mengendalikan diri untuk tidak melakukan perilaku
berulang berupa obsesi dan kompulsi (mengecek pintu
berulang, mencuci tangan berulang, berpenampilan
sama atas dan bawahan) merupakan kondisi Obsessive
Compulsive Disorder.
• Pada pasien ini, mengingat pasien menyadari hal
tersebut tidak baik namun belum dapat melawan
keinginan, serta tidak paham penyebab hal ini biasanya
termasuk dalam tilikan 4. Pada tilikan 5 biasanya pasien
menyadari dan tahu faktor berhubungan dengan
penyakitnya meski tidak menerapkan dalam perilaku
praktis.
TILIKAN
• Tilikan adalah kemampuan seseorang untuk memahami sebab
sesungguhnya dan arti dari suatu situasi (termasuk di
dalamnya gejala yang dialaminya sendiri).
Derajat Deskripsi
4 menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami penyebab
sakitnya
5 menyadari penyakitnya dari faktor-faktor yang berhubungan dengan
penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya
6 menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk
mencapai perbaikan
198.
Seorang laki-laki berusia 28 tahun, dibawa keluarganya ke
Puskesmas karena dikatakan kerasukan. Sejak 5 hari yang lalu
penderita mengalami perubahan tingkah laku berupa sulit
tidur, sering bicara sendiri, mondar-mandir dan marah-
marah tanpa sebab. Penderita merasa kerasukan arwah
neneknya yang sudah meninggal, sehingga
perbuatannya sering dikendalikan oleh arwah tersebut.
Dari pemeriksaan status psikiatri didapatkan adanya waham
kendali pikir, waham sisip pikir , dan halusinasi auditorik.
Tidak ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya. Apakah
diagnosis yang paling mendekati untuk kasus di atas?
A. Gangguan Afektif
B. Psikotik Akut
C. Skizofrenia
D. Gangguan Waham Menetap
E. Gangguan Mental Organik
Analisis Soal
• Pada kasus diatas dimana pasien tampak dibawa
dengan perubahan perilaku, peningkatan psikomotor
(pasien mondar mandir dan marah tanpa sebab jelas),
serta adanya waham kendali piker (pasien merasa
perbuatan dikendalikan arwah neneknya), waham sisip
pikir, serta halusinasi auditorik, mengarahkan pada
kondisi psikotik. Mengingat baru dialami selama 5 hari
saja, maka termasuk gangguan psikotik akut.
• Pada skizofrenia, meski ada waham dan halusinasi,
namun diagnosisnya memerlukan gejala diatas terjadi
selama kurun waktu 1 bulan atau lebih. Begitu pula
gangguan waham menetap yang ditegakkan bila satu
atau lebih waham dialami selama 1 bulan atau lebih,
serta tidak memenuhi kriteria skizofrenia.
PSIKOTIK AKUT
• Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti
gangguan psikotik akut, harus ada
setidaknya satu dari gejala di bawah ini:
1. Halusinasi
2. Waham
3. Agitasi atau perilaku aneh (bizarre)
4. Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi)
5. Keadaan emosional yang labil dan ekstrim
(iritabel)
Dengan lama episode >1 hari, tetapi <1 bulan.
PPDGJ-III
PSIKOTIK AKUT (DSM-IV)
2) Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh kelompok
sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh tetangga, menerima pesan
dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain).
Disomnia Narkolepsi
Gangguan tidur
berhubungan
dengan pernapasan
Mimpi buruk/
nightmare
Disomnia:
Gangguan jumlah tidur
Teror tidur/ night
Parasomnia
terror
Parasomnia:
Adanya episode abnormal saat
Somnambulisme/
tidur sleep walking
F51.3 Somnambulisme
(Sleepwalking)
• Somnambulisme adalah gangguan tidur sambil berjalan, yang
merupakan gangguan perilaku yang terjadi dalam tahap mimpi
dari tidur.
Penyebab
a) Kurang tidur (sleep deprivation)
b) Jadwal tidur yang tidak teratur/kacau (chaotic sleep
schedules)
c) Demam (fever)
d) Stres atau tekanan (stress)
e) Kekurangan (deficiency) magnesium
f) Intoksikasi obat atau zat kimia
200.
Pasien wanita berusia 21 tahun datang ke dokter karena
keluhan merasa sedih dan putus asa sejak melahirkan
anak pertamanya. Keluhan dialami sudah 1 minggu sejak
melahirkan anaknya. Ibu sulit tidur dan sering menangis
terus menerus. Namun pasien masih mau menyusui dan
memandikan anaknya, meski merasa lelah karena tidak
dibantu suaminya. Ide bunuh diri disangkal. Apa
diagnosis paling sesuai untuk kasus diatas?
A. Depresi post partum
B. Post partum blues
C. Gangguan penyesuaian
D. Gangguan depresi mayor
E. Post partum psikosis
Analisis Soal
• Pasien dengan keluhan mood depresif berupa
merasa sedih dan putus asa, menangis terus
menerus, sulit tidur, yang dialami sejak 1 minggu
melahirkan, dapat mengarahkan pada kondisi post
partum blues. Hal ini juga didukung dengan pasien
yang tampak masih mampu mengurus anaknya
seperti menyusui dan memandikan anak.
• Berbeda pada depresi post partum yang biasanya
keluhan ini dialami menetap lebih dari 2 minggu,
dan bahkan biasanya bisa berbulan bulan, serta
akan terdapat gangguan fungsi terjadi pada pasien.
POST PARTUM BLUES
DSM 5
Gangguan Kepribadian Anankastik/
Obsesive Compulsive Personality Disorder (OCPD)
DSM-IV-TR
OCD vs OCPD
• OCD:
• pikiran obsesif yang bersifat ego-distonik (membuat
penderitanya tidak nyaman) dan harus segera diwujudkan
dalam perilaku supaya penderitanya merasa nyaman.
• Dasar perilaku kompulsifnya adalah karena ansietas.
http://emedicine.medscape.com/article/816018-overview
Efek samping terapi antipsikotik:
Gejala Ekstrapiramidal
Karakteristik
Akathisia Gelisah dan merasa perlu bergerak terus. Menggerakkan kaki mengetuk lantai (foot
tapping atau toe tapping). Gejala ini berkurang saat tidur atau pada posisi berbaring.
Pasien merasa tertekan bila tidak dapat bergerak.
Dystonia Kelainan neurologis dimana terdapat kontraksi otot yang terus-menurus sehingga
mengakibatkan gerakan repetitif dan twisting atau postur yang abnormal. Dapat
melibatkan punggung, leher, ekstremitas atas dan bawah, rahang, dan laring. Bisa
terjadi kesulitan menelan, bernapas, bicara, dan menggerakkan leher.
Oculogyric crisisDeviasi keatas bola mata yang ekstrim disertai dengan konvergen,
menyebabkan diplopia. Berkaitan dengan fleksi posterolateral dari leher dan dengan
mulut terbuka atau rahang terkunci.
Parkinsonism Tremor, rigiditas, dan kelambatan bergerak, yang melibatkan batang tubuh dan
ekstremitas. Kesulitan berdiri dari posisi duduk, postur tidak seimbang, muka
topeng.
Tardive dyskinesia Gerakan koreatetoid abnormal yang melibatkan regio orofasial dan lidah. Lebih
jarang mengenai ekstremitas dan batang tubuh. Ada gerakan mulut mencucu,
gerakan mengunyah, dan lidah menjulur. Gejala tidak menimbulkan nyeri, namun
menyebabkan penderitanya malu di depan umum.
http://www.uspharmacist.com/content/c/10205/?t=women%27s_health,neurology
204.
Seorang pria berusia 25 tahun, diantar ke poliklinik
dengan keluhan hilang ingatan secara tiba-tiba. Hal ini
terjadi setelah mengetahui bahwa ia di PHK dari
kantornya. Dari pemeriksaan didapatkan tanda vital
dalam batas normal dan kondisi fisik umum baik. Pada
pemeriksaan CT Scan tidak dijumpai adanya gangguan
otak yang mendasar. Apakah kemungkinan diagnosa
pasien ini?
A. Gangguan stupor disosiatif
B. Gangguan identitas disosiatif
C. Gangguan amnesia disosiatif
D. Gangguan fugue disosiatif
E. Gangguan motoris disosiatif
Analisis Soal
• Pada pasien terdapat hilang ingatan atau amnesia yang
terjadi tiba tiba setelah stressor berupa PHK, disertai
pemeriksaan CT scan kepala normal dapat
mengarahkan pada kondisi gangguan disosiatif/konversi
yakni gangguan amnesia disosiatif.
• Gangguan disosiatif biasanya merupakan cara
penanggulangan stress pada pasien ini dan bukan hal
yang secara sengaja dilakuakan pasien (berbeda dengan
malingering).
• Pada fugue disosiatif juga umumnya akan ada hilang
ingatan, namun biasanya pasien juga akan secara
mendadak melarikan diri serta memiliki identitas baru
(fugure : melarikan diri)
Dissociative (Conversion) Disorder
• Gangguan disosiatif disebut juga dengan konversi karena
dahulu dianggap terjadi hilangnya asosiasi antara berbagai
proses mental seperti:
• Identitas diri
• Memori
• Fungsi sensorik dan motoric
• Disosiasi adalah cara pikiran untuk menanggulangi stress
berlebih salah satu bentuk denial.
• Didahului oleh stressor/trauma.
• DSM-V:
1. Gangguan depersonalisasi/derealisasi
2. Amnesia disosiatif
3. Fugue disosiatif
4. Gangguan identitas disosiatif
5. Gangguan disosiatif lainnya
Gangguan Konversi
Amnesia disosiatif Tidak bisa mengingat detail personal yang penting dan
pengalaman yang berhubungan dengan kejadian traumatis
atau sangat menekan & tidak disebabkan oleh penyebab
organik.
Fugue disosiatif “Fugure” melarikan diri (bahasa Yunani). Individu
kehilangan seluruh ingatannya dan secara mendadak
meninggalkan rumah serta memiliki identitas baru.
Malingering Berpura-pura sakit atau melebih-lebihkan kondisi fisik yang sudah ada
sebelumnya dengan tujuan untuk mendapatkan kompensasi tertentu
(misalnya untuk mendapatkan cuti kerja).
Factitious disorder/ Berpura-pura sakit atau membuat dirinya sakit. Namun hal ini
Munchhausen dilakukan semata-mata untuk mendapatkan perhatian/ simpati dari
syndrome orang lain saja.
205.
Seorang anak perempuan berusia 15 tahun dibawa
ibunya ke dokter praktik umum karena latah terlalu
berlebihan dan sering meniru gerakan orang yang
sedang dilihatnya. Keluhan akan semakin memberat jika
dalam keadaan terkejut. Pasien mengaku merasa lelah
jika terlalu sering mengikuti gerakan orang lain, tetapi
tidak dapat menghentikannya. Apakah gangguan yang
paling tepat?
A. Katalepsia
B. Katatonik
C. Eksentrik
D. Ekolalia
E. Ekopraksia
Analisis Soal
• Pada pasien dengan kondisi latah berlebih dengan
meniru gerakan orang yang dilihat serta memberat
bila terkejut, namun tidak dapat dikendalikan dapat
mengarahkan pada gangguan perilaku motoric
yakni echopraxia.
• Pada ekolalia, biasanya pasien akan otomatis
meniru suara (vokalisasi, bentuk latah paling
sering). Pada ekoplasia, maka secara fisik atau
mental pasien akan otomatis mengikuti kontur
objek. Katalepsi merupakan bagian dari katatonik,
dimana pasien akan mempertahankan suatu posisi
tidak bergerak terus menerus.
Perilaku Motorik Yang Berhubungan Dengan
Gangguan Psikiatri
1. Katatonia: kelainan motorik dalam gangguan nonorganik
(sebagai lawan dari gangguan kesadaran dan aktivitas
motorik sekunder dari patologi organik)
Jenis Definisi
Katalepsi istilah umum untuk suatu posisi yang tidak bergerak yang
dipertahankan terus menerus.
Luapan katatonik (catatonic aktivitas motorik yang teragitasi, tidak bertujuan dan tidak
furor) dipengaruhi oleh stimulasi eksternal
Stupor katatonik penurunan aktivitas motorik yang nyata, seringkali sampai titik
imobilitas dan tampaknya tidak menyadari sekeliling
Rigidtas katatonik penerimaan postur yang kaku yang disadari, menentang usaha
untuk digerakkan
Posturing katatonik penerimaan postur yang tidak sesuai atau kaku yang disadari,
biasanya dipertahankan dalam waktu yang lama
Cerea flexibilitas seseorang dapat diatur dalam suatu posisi yang kemudian
(fleksibilitas lilin) dipertahankannya; jika pemeriksa menggerakkan anggota tubuh
pasien, anggota tubuh terasa seakan-akan terbuat dari lilin.
2. Ekopraksia:
• peniruan pergerakan yang patologis seseorang pada orang lain
3. Negativisme:
• tahanan tanpa motivasi terhadap semua usaha untuk menggerakkan
atau terhadap semua instruksi.
4. Katapleksi:
• hilangnya tonus otot dan kelemahan secara sementara yang
dicetuskan oleh berbagai keadaan emosional.
5. Stereotipik:
• pola tindakan fisik atau bicara yang terfiksasi dan berulang.
6. Mannerisme:
• pergerakan tidak disadari, dan bersifat habitual
7. Otomatisme:
• tindakan atau tindakan-tindakan yang otomatis yang biasanya
mewakili suatu aktivitas simbolik yang tidak disadari.
8. Otomatisme perintah:
• otomatisme mengikuti sugesti (juga disebut kepatuhan otomatik)
9. Mutisme:
• tidak bersuara tanpa kelainan structural
Echophenomenon (Ekofenomenon)
• Echophenomenon (also known as echo phenomenon) can be defined
as "automatic imitative actions without explicit awareness or
pathological repetitions of external stimuli or activities, actions,
sounds, or phrases, indicative of an underlying disorder.
A. DM + osteomielitis pedis
B. DM + gangren pedis
C. DM + tinea pedis
D. DM + miositis pedis
E. DM + selulitis pedis
Soal No. 206
• Pasien diatas kemungkinan mengalami DM yang tidak
terkontrol. Saat ini pasien sedang mengalami komplikasi
berupa adanya gas dan destruksi tulang pada kaki yang
merupakan tanda dari gangren pedis. Pembentukkan gas
gangrene biasanya diakibatkan oleh infeksi bakteri
clotridium.
• Piihan A, biasanya tidak ditemukan adanya pembentukkan
gas, hanya terdapat destruksi tulang.
• Pilihan C, akan ditemukan gambaran skuama kemerahan
yang gatal dan biasanya ditemukan pada daerah lipatan
jari.
• Pilihan D, akan ditemukan nyeri dan kelemahan pada otot.
• Pilihan E, akan ditemukan infeksi pada kulit kemerahan
yang berbatas tidak tegas.
Ulkus Diabetik
• Terjadi pada 15-25% pasien DM.
• Perjalanan penyakit: ulkus ulkus terinfeksi
infeksi dalam oseteomyelitis amputasi atau
kematian.
• Faktor risiko utama terjadinya ulkus diabetik:
– Neuropati perifer
– Trauma minor (tekanan rendah yang repetitif atau
tekanan tinggi dengan durasi lebih singkat)
– Deformitas (hammer toe, kalus, keterbatasan
mobilitas sendi, dll)
http://emedicine.medscape.com/article/237378-medication
Klasifikasi dan Penatalaksanaan
Infeksi pada Kaki Diabetik
A. Sulfonil urea
B. Biguanida
C. Akarbose
D. Thiazolidinediones
E. Insulin
Soal No. 207
A. Sepsis
B. Ketoasidosis diabetic
C. Ketidakseimbangan elektrolit
D. Koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik
E. Drug induced
Soal No. 208
• Pasien diatas kemungkinan mengalami KAD karena
ditemukan adanya penurunan kesadaran dengan
peningkatan kadar gula darah, asidosis metabolic dengan
high anion gap.
• Kemungkinan pemicu KAD pada pasien ini adalah kaki DM
terinfeksi dan adanya riwayat minum obat yang tidak
teratur.
• Piihan A, perlu dilakukan pemeriksaan SOFA score terlebih
dahulu.
• Pilihan C, merupakan komplikasi dari KAD.
• Pilihan D, biasanya pH darah dalam rentang normal.
• Pilihan E, tidak ada riwayat minum obat-obatan yang
menyebabkan lonjakan gula darah yang tinggi pada pasien.
Soal No. 209
Perempuan 51 tahun datang diantar oleh keluarga nya ke IGD
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 3 jam yang lalu.
Pasien merasa lemas dan terdapat sesak dipengaruhi oleh
aktivitas dan emosi. Pasien mengalami DM sejak 3 tahun.
Didapatkan luka pada kelingking, pus (+), eritema (+), menghitam
pada pinggir luka. Pada pemeriksaan didapatkan TD 100/80
mmHg, HR 142 x/mnt, RR 34x/mnt. Pada pemeriksaan
labatorium didapatkan GDS 442 mg/dL. Apakah tatalakasana yang
tepat yang akan diberikan pada pasien tersebut?
• Diagnosis KAD:
– Kadar glukosa 250
mg/dL
– pH <7,35
– HCO3 rendah
– Anion gap tinggi
– Keton serum (+)
Harrison’s principles of internal medicine
ADA Diagnostic Criteria for
DKA and HHS
DKA
Parameter Mild Moderate Severe HHS
Plasma glucose, mg/dL >250 >250 >250 >600
Arterial pH 7.25-7.3 7.0-7.24 <7.0 >7.30
Serum bicarbonate, mmol/L 15-18 10 to <15 <10 >15
Serum ketones† Positive Positive Positive Small
Urine ketones† Positive Positive Positive Small
Effective serum osmolality,*
Variable Variable Variable >320
mOsm/kg
Alteration in sensoria or mental
Alert Alert/drowsy Stupor/coma Stupor/coma
obtundation
*Calculation: 2[measured Na+ (mEq/L)] + glucose (mg/dL)/18.
† Nitroprusside reaction method.
A normal anion gap (6-12 mEq/L) may indicate the following : – Propylene glycol
– Normal variant
Skema Penatalaksanaan
Ketoasidosis Diabetik Dan
Sindroma Hiperosmolar
Hiperglikemik (Perkeni
2015)
Soal No. 211
Laki-laki usia 81 tahun datang ke IGD dengan penurunan
kesadaran. Pasien mempunyai riwayat DM dan teratur
minum obat. Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran
somnolen. Pada pemeriksaan didapatkan tanda-tanda vital
TD 120/80 mmHg, HR 80x/mnt, RR 20x/mnt dan suhu 37C.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 40 mg/dl.
Mana obat yang dapat menimbulkan keluhan tersebut?
A. Acarbose
B. Glibenklamid
C. Insulin
D. Metformin
E. Glitazon
Soal No. 211
• Pasien diatas kemungkinan mengalami hipoglikemia
karena ditemukan adanya penurunan kesadaran dan
GDS yang rendah.
• Hipoglikemia merupakan salah satu efek tersering
dari pemakaian OHO terutama golongan
sulfonylurea.Glibenklamid
• Piihan A, efek samping berupa flatulens.
• Pilihan C, obat ini biasanya diberikan melalui
suntikan.
• Pilihan D, efek samping berupa mual dan muntah.
• Pilihan E, efek samping berupa retensi cairan.
Mekanisme Kerja Obat anti diabetik
oral
GLP-1:
• Glukagon like
petide 1, an
incretin derived
from the
proglucagon
gene, inducing
pancreas to
release insulin
and suppresing
glucagon
Sulfonilurea
• Sulfonylureas act directly on the β-cells of the
islets of Langerhans to stimulate insulin
secretion.
• They enter into the β–cell and bind to the
cytosolic surface of the sulfonylurea receptor.
• Binding of a sulfonylurea closes the K+ATP
channel, reducing the efflux of potassium
enabling membrane depolarization.
Obat Antihiperglikemia Oral
Golongan Obat Cara Kerja Utama Efek Samping Utama Penurunan
HbA1C
Sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia 1,0-2,0%
Glinid Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia 0,5-1,5%
Metformin Menurunkan glukoneogenesis di Dispepsia, diare, 1,0-2,0%
hepar, menambah sensitivitas asidosis laktat
terhadap insulin
Penghambat Menghambat absorpsi glukosa Flatulen, tinja lembek 0,5-0,8%
alfa-
glukosidase
Tiazolidindion Menambah sensitivitas terhadap Edema 0,5-1,4%
insulin
Penghambat Meningkatkan sekresi insulin, Sebah, muntah 0,5-0,8%
DPP-IV menghambat sekresi glukagon
Penghambat Menghambat penyerapan Dehidrasi, infeksi 0,8-1,0%
SGLT-2 kembali glukosa di tubuli distal saluran kemih
ginjal
Golongan Jenis Obat Dosis harian Lama kerja Waktu
(mg) (jam)
Sulfonilurea Glibenclamid 2,5-20 12-24 Sebelum makan
Glipizide 5-20 12-16
Gliclazide 40-320 10-20
Gliquidone 15-120 6-8
Glimepiride 1-8 24
Glinide Repaglinide 1-16 4
Nateglinide 180-360 4
Penghambat alfa- Acarbose 100-300 Bersama suapan
glukosidase pertama
Biguanide Metformin 500-3000 6-8 Bersama/sesudah
Metformin XR 500-2000 24 makan
Sitagliptin 25-100 24
Saxagliptin 5 24
Linagliptin 5 24
Penghambat SGLT-2 Dapagliflozin 5-10 24
Soal No. 212
Seorang wanita 58 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan
peningkatan berat badan 6 kg dalam satu tahun. Pasien juga
mengeluhkan adanya bengkak-bengkak di sekitar leher dan muka.
Vital sign TD 135/80 N 88 RR 22 T 36,5. Pemfis: di dapatkan full
moon face dan juga gambaran seperti punuk pada leher bagian
belakang. Pemeriksaan laboratorium kadar kortisol serum dalam
urin adalah 205 mcg/24 jam (normal 20 mcg/24jam). Kadar
kortisol serum pagi 29 mcg/dl didapatkan turun menjadi 22
mcq/dl setelah di tes supresi deksamethason 1 gram pada malam
hari. Kadar ACTH basal 59 pg/dl (normal 10-60 lg/dl). Apakah
kemungkinan diagnosis pasien tersebut?
A. Goiter disease
B. Addison disease
C. Krisis tiroid
D. Tirokositosis
E. Cushing syndrome
Soal No. 212
• Pasien diatas kemungkinan mengalami cushing syndrome
karena ditemukan adanya BB naik, moon face dan buffalo
hump.
• Adanya hasil low dose dexametason yang menunjukkan
bahwa tidak terjadi penurunan kadar kortisol plasma >
50% pada pagi hari nya mengkonfirmasi diagnosis cushing
syndrome pada pasien ini.
• Piihan A, akan ditemukan adanya benjolan pada leher.
• Pilihan B, akan ditemukan adanya hipotensi, badan lemas
dan kulit hiperpigmentasi.
• Pilihan C, akan ditemukan adanya penurunan kesadaran
dan hipotensi pada pasien dengan riwayat hipertiroidisme.
• Pilihan D, akan ditemukan tanda-tanda hipertiroid seperti
penurunan BB, berdebar-debar dan tidak tahan panas.
SINDROM CUSHING
Sindrom Cushing
(hiperadrenokortikalism/hiperkortisolism)
– Kondisi klinis yang disebabkan oleh
pajanan kronik glukokortikoid
berlebih karena sebab apapun.
• Penyebab:
– Sekresi ACTH berlebih dari hipofisis
anterior (penyakit Cushing).
– ACTH ektopik (C/: ca paru)
– Tumor adrenokortikal
– Glukokorticod eksogen (obat)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/?report=reader
Penanganan sindrom cushing
• Tergantung penyebab, bisa terapi medikamentosa,
pembedahan, hingga radioterapi
• Iatrogenik:
– Paparan kronik steroid supresi aksis HPA produksi kortisol
endogen dihambat
– Tappering off steroid eksogen bertahap memungkinkan
pemulihan kelenjar adrenal untuk hasilkan kortisol endogen
– Belum ada panduan penghentian dosis steroid spesifik
tergantung keputusan klinis
– Penggunaan steroid sistemik 2-4 minggu tapp off bisa dalam
1-2 minggu
– Steroid < 2 minggu penekanan aksis HPA kecil kemungkinan,
bisa langsung stop
Tatalaksana
• Reseksi bedah jika penyebabnya adenoma atau tumor adrenal
• Jika bedah transsphenoidal (TSS) tidak berhasil
adrenalectomydgn operasi atau dgn obat mitotane,;
ketoconazole (±metyrapone) utk ↓ kortisol
• Glucocorticoid replacement therapy
– 6–36 bulan pasca TSS
– Seumur hidup jika pasca adrenalectomy
Soal No. 213
Perempuan usia 30 tahun datang dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 4 jam yang lalu. Keluhan badan lemas dan
muntah2 dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Pasien sudah berobat
ke dokter namun tidak kunjung sembuh. Pada pemeriksaan
didapatkan GCS : 9, TD 70/50 mmHg, HR 120 x/menit, RR :
24x/menit, T: 37 C. Hiperpigmentasi pada seluruh tubuh. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil natrium 120 mEq/ L,
gula darah acak 50 mg/dL. Diagnosis pasien tersebut adalah….
A. Adenoma adrenal
B. Addison disease
C. Sindrom cushing
D. Krisis adrenal
E. EKrisis tiroid
Soal No. 213
• Pasien diatas kemungkinan mengalami krisis adrenal karena
ditemukan adanya penurunan kesadaran, badan lemah,
hiperpigmentasi pada kulit, hipotensi. Selain itu pada
pemeriksaan laboratorium juga ditemukan adanya
hyponatremia dan hipoglikemia.
• Piihan A, akan ditemukan adanya peningkatan kadar homon
adrenal seperti kotrisol atau aldosterone. Gejala meliputi
kenaikan BB, hipertensi, hiperglikemia.
• Pilihan B, pasien pada mulanya memang kemungkinan
mengalami Addison disease yang saat ini sedang mengalami
perburukkan yang ditandai dengan penurunan kesadaran,
hipotensi, dan hipoglikemia berat.
• Pilihan C, akan ditandai dengan peningkatan BB, hipertensi,
moon face, buffalo hump.
• Pilihan E, akan ditandai dengan penuruna kesadaran, hipotensi
pada pasien dengan riwayat hipotiroid.
Soal No. 214
Seorang laki-laki usia 40 tahun datang ke IGD dengan keluhan
mual, muntah, demam tinggi, dan disertai nyeri perut sejak 3 jam
SMRS. Sebelumnya pasien pernah mengeluh lemas dan tidak
nafsu makan. Penurunan berat badan disangkal. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan TD 90/60, HR 120x/menit, RR 25x/menit, Suhu
38.5 C. Pasien memiliki riwayat konsumsi jamu pegal linu secara
rutin, namun beberapa hari ini warung yang menjual jamu
tersebut tutup. Mekanisme yang menyebabkan kondisi pada
pasien tersebut adalah...
A. Hiperkortisol
B. Hipokortisol
C. ACTH meningkat
D. Hiperinsulin
E. Kekurangan iodium
Soal No. 214
• Pasien diatas kemungkinan mengalami krisis adrenal yang
ditandai dengan adanya nyeri perut, dan hipotensi.
• Kondisi krisis adrenal dapat disebabkan oleh penghentian
konsumsi steroid mendadak yang menyebabkan
berkurangnya secara drastic kadar kortisol
tubuhhipokortisol
• Piihan A, akan ditandai dengan gejala cushing syndrome.
• Pilihan C, akan ditandai dengan gejala cushing syndrome.
• Pilihan D, akan ditandai dengan gejala hipoglikemia.
• Pilihan E, akan ditandai dengan gejala-gejala hipotiroid.
213-214. Adrenal Crisis
• Life-threatening endocrine emergency brought
about by a lack of production of the adrenal
hormone cortisol, the major glucocorticoid.
• Manifestasi Klinis
Muntah, nyeri abdomen dan syok hipovelemik.
• Etiologi
Penghentian mendadak terapi steroid jangka
panjang.
Syok septik
Obat-obatan : ketokonazole, fenitoin, rifampin
Adrenal Crisis
Clinical sign and symptom • Lab findings
• Fatigue, lack of energy,
weight loss – Hyponatremia
• Low blood pressure, – Hyperkalemia
postural dizziness
– Pre-renal failure
• Abdominal pain, tenderness,
nausea, vomiting – Anemia,
• Fever somelimes
• Confusion, somnolence lymphocytosis and
• Primary adrenal eosinophilia
insufficiency: skin
hyperpigmentation, palmar – Hypoglycemia
creases, inside oral mucosa
Adrenal Crisis Treatment
• Society Endocrinology Guideline
– Hydrocortisone (immediate bolus injection of 100 mg
hydrocortisone i.v. or i.m. followed by continuous
intravenous infusion of 200 mg hydrocortisone per
24 h (alternatively 50 mg hydrocortisone per i.v. or
i.m. Injection every 6 h)
A. Ca paru
B. Abses paru
C. TB Paru
D. Giant lung bullae
E. Pneumonia
Soal No. 217
• Pasien diatas kemungkinan mengalami abses paru karena
adanya gejala berupa sesak napas batuk, demam, nyeri
dada serta penurunan berat badan. Pada rontgen thoraks
ditemukan gambaran air fluid level pada apeks paru bagian
kanan yang mengonfirmasi diagnosis abses pada pasien ini.
• Piihan A, pada rontgen akan ditemukan konsolidasi yang
dapat mendorong trakea dan mendiastinum ke arah
kontrateral.
• Pilihan C, akan ditemukan penurunan berat badan keringat
malam dan batuk-batuk kronis dengan BTA (+).
• Pilihan D, merupakan komplikasi dari emfisema akibat
destruksi dari alveoli yang tampak sebagai area berdinding
tipis tanpa adanya vaskularisasi.
• Pilihan E, akan ditemukan gambaran infiltrate pada paru.
Abses Paru
• Abses Paru
– Proses supuratif lokal yang ditandai oleh nekrosis jaringan paru.
https://emedicine.medscape.com/article/299425-medication#2
Tatalaksana
• Standard treatment of an anaerobic lung infection is
clindamycin (600 mg IV q8h followed by 150-300 mg PO
qid).
• When methicillin-resistant S aureus (MRSA) is the source of
lung abscesses
– vancomycin and linezolid should be considered
• Vancomycin 15 mg/kg IV every 12 hours, with a goal trough of 15-20
mcg/mL, is adjusted renally
• Linezolid therapy should be started at a dose of 600 mg IV every 12
hours.
• Ampicillin plus sulbactam is well tolerated and as effective
as clindamycin with or without a cephalosporin in the
treatment of aspiration pneumonia and lung abscess.
• Moxifloxacin is clinically effective and as safe as ampicillin
plus sulbactam in the treatment of aspiration pneumonia
and lung abscess.
Abses Paru
Diagnosis Karakteristik
Bulla pulmoner Bulla adalah dilatasi fokal ruang udara yang disebabkan oleh
gabungan dari area-area emfisema.
A. Golongan statin
B. Golongan niasin
C. Golongan fibrat
D. Golongan sulfonilurea
E. Vitamin B
Soal No. 219
A. Adenoma thyroid
B. Graves disease
C. Thyroiditis
D. Goiter
E. Ca thyroid
Soal No. 220
• Pasien diatas kemungkinan mengalami ca tiroid karena
ditemukan adanya benjolan pada leher yang semakin lama
semakin membesar. Adanya konsistensi keras pada
perabaan, permukaan berbenjol-benjol dan tidak adanya
gejala-gejala gangguan hormone tiroid menunjukkan
bahwa kemungkinan pasien mengalami ca tiroid.
• Piihan A, akan ditemukan gejala hipertiroidisme.
• Pilihan B, akan ditemukan hipertiroidisme dan
eksoftalmus.
• Pilihan C, akan ditemukan adanya gejala demam atau nyeri
pada kelenjar tiroid.
• Pilihan D, akan ditemukan pembesaran kelenjar tiroid.
Karsinoma Tiroid
• Definisi
Neolasma primer tiroid, 4 tipe utama papiller, follikuler, anaplastik, dan
medulla.
• Epidemiologi
Female/male ratio is 3:1.
Median age at diagnosis: 45 to 50 yr.
• Etiologi
Risk factors: prior neck irradiation
Multiple endocrine neoplasia II (medullary
carcinoma)
Inherited syndromes associated with thyroid cancer
GLP-1 receptor agonists for the treatment of type 2 DM (e.g., exenatide,
albiglutide) can increase the risk of medullary thyroid carcinoma (MTC)
KARSINOMA TIROID
• Thyroid carcinoma is a primary neoplasm of
the thyroid.
• There are four major types of thyroid
carcinoma: papillary, follicular, anaplastic, and
medullary.
Karsinoma Tiroid
Follicular carcinoma (10%)
• Tanda dan Gejala
• Lebih agresif dari papillary carcinoma
Nodul tiroid • Insiden meningkat sesuai usia
Suara serak dan limfadenopati • Cenderung bermetastasis secara
Pembengkakan tanpa nyeri hematogen ke tulang fraktur
patologis
pada regio tiroid
Anaplastic carcinoma (1%)
• Sangat agresif
• Tipe karsinoma tiroid • Two major histologic types: small cell
(less aggressive, 5-yr survival
Pappilary carcinoma (85%) approximately 20%) and giant cell
• Sering terjadi pd wanita dekade (death usually within 6 mo of
ke 2 atau 3 diagnosis)
• Histologi Psamoma body Medullary Thyroid carcinoma (4%)
• Menyebar secara limfatik dan
• Lesi unifokal : ditemukan sporadis pd
invasi lokal
lansia
• Lesi Bilateral : berhubungan dgn
feokromositoma dan hipertiroidisme
MEN II Autosomal dominan
Pemeriksaan Laboratorium
• Thyroid function studies are generally normal.
Thyroid-stimulating hormone (TSH), T4, and
serum thyroglobulin levels should be obtained
before thyroidectomy in patients with confirmed
thyroid carcinoma.
• Serum thyroglobulin levels can be useful
postoperatively to monitor recurrence of thyroid
carcinoma.
• Increased plasma calcitonin assay in patients with
medullary carcinoma (tumors produce
thyrocalcitonin).
Karsinoma Tiroid
Soal No. 221
Seorang perempuan berusia 32 tahun datang ke puskesmas
dengan keluhan nyeri pada tulang panggul dialami sejak 2 hari
yang lalu. Saat ini pasien tersebut sedang menyusui anak
pertamanya. Pasien diketahui gemar setiap hari mengkonsumsi
nasi dan kecap saja. Riwayat operasi tiroidektomi sekitar 2 tahun
yang lalu. Pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah
120/80 mmHg, denyut nadi 96 x/menit. frekuensi napas 20
x/menit dan suhu badan 36,5oC. Apakah diagnosis yang paling
mungkin?
A. Hipokalemi
B. Hiponatremi
C. Hipokalsemi
D. Hipernatremi
E. Defisiensi vitamin C
Soal No. 221
Chvostek sign
• Tap facial nerve
twitching of lip and
spasm of facial muscles
Tatalaksana
• Hipokalsemia ringan tanpa gejala
• suplementasi kalsium oral dengan anjuran
sebanyak 1-3 g/hari.
• Hipokalsemia berat dengan gejala
simptomatik
• kalsium IV sebanyak 0,5-2 mg/kg per jam
• Terapi parenteral biasanya hanya diberikans elama
beberapa hari dan selanjutnya diberikan terapi
oral.
Soal No. 222
Seorang laki laki datang ke RS dengan keluhan sering lemas,
berat badan naik dan sering merasa dingin. Pada
pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan TD: 130/80 mmHg,
HR 80 x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,7. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan benjolan ikut bergerak saat menelan, tremor
(-), berdebar2 (-). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
hasil pemeriksaan penunjang ditemukan FT4 0,1 TSH 56 anti
TPOab (+). Apakah kemungkinan diagnosis pasien tersebut?
A. Hipotiroid Subklinis
B. Hipotiroid
C. Hipertiroid
D. Hipertiroid Subklinis
E. Krisis Tiroid
Soal No. 222
• Pasien diatas kemungkinan mengalami
hipotirodisme yang ditandai dengan adanya BB naik,
lemas, sering dingin. Adanya benjolan pada leher
dan peningkatan kadar TSH dan turunnya kadar FT4
dan anti TPO (+) menunjukkan bahwa pasien
kemungkinan mengalami tiroiditis hashimoto.
• Piihan A, biasanya tidak memberikan gejala.
• Pilihan C, akan memberikan gejala seperti BB turun,
tidak tahan panas dan berdebar-debar.
• Pilihan D, biasanya tidak memberikan gejala.
• Pilihan E, akan didapatkan penurunan kesadaran,
hipotensi pada pasien dengan riwayat hipertiroid.
HIPOTIROID
• Deficiency of thyroid
hormone.
• Autoimmune thyroid
disease (Hashimoto
disease) is the most
common cause of
hypothyroidism.
• Myxedema coma:
hipotermia,
hipotensi,
hipoventilasi,
↓kesadaran
Hipotiroidisme
A. TSH
B. T4
C. FT3
D. FT4
E. T3
Soal No. 223
A. Adenoma paratiroid
B. Karsinoma paratiroid
C. Adenoma tiroid
D. Karsinoma tiroid
E. Prolaktinoma
Soal No. 224
• Pasien diatas kemungkinan mengalami hiperpatiroid
primer akibat adenoma tiroid yang ditandai dengan
peningkatan kadar hormone paratiroid dan kalsium darah
yang mengakibatkan adanya nyeri abdomen dan batu
ginjal.
• Piihan B, jarang terjadi dan biasanya diikuti dengan adanya
gejala-gejala keganasan seperti BB turun dan benjolan
yang membesar dengan cepat.
• Pilihan C, dapat disertai dengan gejala hipertiroid.
• Pilihan D, ditandai dengan benjolan pada leher yang cepat
membesar.
• Pilihan E, ditandai dengan peningkatan kadar prolactin,
pada wanita dapat diitandai dengan amenorrhea dan pada
laki-laki dapat ditandai dengan adanya ginekomastia dan
penurunan libido.
Hiperparatiroid
• Hyperparathyroidism is an endocrine disorder caused by
excessive secretion of parathyroid hormone (PTH) from the
parathyroid glands.
Hyperparathiroidism
• The main effects of parathyroid hormone are to
increase the concentration of plasma calcium by
– increasing the release of calcium and phosphate from
bone matrix
– increasing calcium reabsorption by the kidney
– increasing renal production of 1,25-dihydroxyvitamin D-3
(calcitriol), which increases intestinal absorption of
calcium.
• Overproduction of parathyroid hormone results in
elevated levels of plasma calcium.
• Parathyroid hormone also causes phosphaturia,
thereby decreasing serum phosphate levels.
• Hyperparathyroidism is usually subdivided into
primary, secondary, and tertiary hyperparathyroidism.
Metabolisme kalsium dan fosfat
Hiperparatiroid
Hiperparatiroid
• Primary hyperparathyroidism
– Usually due to parathyroid adenoma or hyperplasia.
– Etiologi
• Adenoma (80% of cases)—majority involve only one gland.
• Hyperplasia (15% to 20% of cases)—all four glands usually
affected.
• Carcinoma (<1% of cases).
– Hypercalcemia, hypercalciuria (renal stones), polyuria
(thrones), hypophosphatemia.
– Most often asymptomatic.
– May present with weakness and constipation (“groans”),
abdominal/flank pain (kidney stones, acute pancreatitis),
neuropsychiatric disturbances (“psychiatric overtones”).
Manifestasi Klinis
• “Stones” “Psychiatric overtones”—
Nephrolithiasis depression, fatigue, anorexia,
Nephrocalcinosis sleep disturbances,anxiety,
lethargy
• “Bones”
Bone aches and pains
Other symptoms:
Osteitis fibrosa cystica (“brown
tumors”)—predisposes patient to Polydipsia,
pathologic fractures polyuria
HTN, shortened QT
• “Groans” interval
Muscle pain and weakness Weight loss
Pancreatitis
Peptic ulcer disease
Gout
Constipation
Hiperparatiroid
• Secondary hyperparathyroidism
– 2° hyperplasia due to decrease Ca2+ absorption and/or increase
PO4,
– most often in chronic kidney disease (causes hypovitaminosis D
and hyperphosphatemia decrease Ca2+).
• Tertiary hyperparathyroidism
– is a state of excessive secretion of parathyroid hormone (PTH)
after a long period of secondary hyperparathyroidism and
resulting in a high blood calcium level.
– Refractory (autonomous) hyperparathyroidism following a
period of persistent parathyroid stimulation from chronic
kidney disease.
– Increase PTH, Ca2+.
Tatalaksana
• Surgery is the only definitive treatment for symptomatic primary
hyperparathyroidism.
• Avoid medications that precipitate hypercalcemia (e.g., thiazide or
lithium).
• Because inadequate calcium and vitamin status stimulates PTH, it is
not necessary to restrict calcium and vitamin D intake.
• Vitamin D replacement safely improves vitamin D level and
decreases PTH level without significantly increasing serum calcium
level and urinary calcium excretion.
• Encourage physical activity since immobilization increases bone
resorption.
• Recommend adequate hydration (at least 2 L) to minimize the risk
of nephrolithiasis.
Soal No. 225
Serorang laki-laki 60 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan badan sering
merasa mudah lelah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis
+, sklera ikterik -. Pada pemeriksaan didapatkan tanda-tanda vital TD
120/80 mmHg, HR 80x/mnt, RR 20x/mnt dan suhu 37C. Pemeriksaan
penunjang ditemukan gambaran litik di foto tulang belakang. Pada
pemeriksaan laboratorium menunjukan kadar ureum serum meningkat,
kreatinin 3 mg/dL dan pemeriksaan lab tambahan sebagai berikut. Apakah
kemungkinan diagnosis pasien tersebut?
• Definition:
B-cell malignancy characterised
by abnormal proliferation of
plasma cells able to produce a
monoclonal immunoglobulin
(M protein )
• Incidence:
3 - 9 cases per 100000
population / year
more frequent in elderly
modest male predominance
Multiple Myeloma
• Clinical forms:
multiple myeloma
solitary plasmacytoma
plasma cell leukemia
• M protein:
- is seen in 99% of cases in serum and/or urine
IgG > 50%, IgA 20-25%, IgE i IgD 1-3%
light chain 20%
- 1% of cases are nonsecretory
Multiple Myeloma
Clinical manifestations are related to malignant
behavior of plasma cells and abnormalities produced
by M protein.
• monoclonal M protein
decreased level of normal immunoglobulins
hyperviscosity
Multiple Myeloma
Clinical symptoms: Laboratory tests:
• ESR > 100
• anaemia, thrombocytopenia
• bone pains, • rouleaux in peripheral blood
pathologic fractures smears
• weakness and fatigue • marrow plasmacytosis > 10
-15%
• serious infection
• hyperproteinemia
• renal failure • hypercalcemia
• bleeding diathesis • proteinuria
• azotemia
Pemeriksaan Serum protein
electrophoresis
• Serum protein electrophoresis (SPEP) is a test
that measures the amount of heavy chain
monoclonal protein made by myeloma cells.
• SPEP separates all the proteins in the blood
according to their electrical charge.
• The first graph represents a normal SPEP result. It shows:
– a peak in the measurement of albumin (the most plentiful
protein in the blood)
– lower levels of the other proteins, grouped into areas
labeled alpha 1 and 2
– beta (with two bumps also known as 1 and 2)
– gamma, which is where the antibody proteins lie on the
graph
• The second graph represents the result for a patient with
myeloma. In addition to the spike for albumin, there is
another tall spike. The red arrow in the gamma region of
the graph indicates this spike.
Gambar Pada Soal:
Gamma
(M spike)
Multiple Myeloma
• Recurrent bacterial infections are major cause
of illness in patients with myeloma due to
marked depression of normal immunoglobulin
production.
• Streptococcus pneumoniae and Haemophilus
influenzae are the most common pathogens.
• Herpes zoster could be seen more commonly
in patients with myeloma complicated by
renal failure.
Multiple Myeloma
Soal No. 226
Seorang pasien laki laki berusia 21 tahun datang
dengan keluhan sakit kepala sejak 3 bulan smrs. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital TD
120/80 mmHg, HR 80x/mnt, RR 20x/mnt dan suhu
37C. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb
21.5, leukosit 20.000, trombosit 700.000. Apakah
kemungkinan diagnosis pasien tersebut?
A. Demam Rematik
B. Polisitemia Vera
C. Arthritis Reumatoid
D. SLE
E. DIC
Soal No. 226
• Pasien diatas kemungkinan mengalami polisitemia vera
yang ditandai dengan adanya keluhan sakit kepala. Adanya
peningkatan Hb, leukosit, trombosit mengkonfirmasi
bahwa pasien mengalami polisitemia vera.
• Piihan A, ditandai dengan demam, polyarthritis migrans,
carditis, nodul subkutan dan eritema marginatum.
• Pilihan C, ditandai dengan nyeri sendi yang mengenai
sendi-sendi kecil.
• Pilihan D,ditandai dengan adanya gejala pada kulit seperti
malar rash, artritis, nefritis dan tormbositopenia.
• Pilihan E, ditandai dengan petekie, perdarahan,
peningkatan BT, PT dan APTT.
Polisitemia vera
• Polisitemia vera
– kelainan mieloproliferatif dengan ciri profilerasi sel
pendahulu eritroid yang tidak terkendali.
– penyakit kronik profresif dan sebagian penderita
penyakitnya berkembang menjadi leukemia akut dan
sisanya menjadi fibrosis sumsum tulang dan metaplasia
mieloid.
• Etiologi polisitemia primer terletak pada sel induk
• Polisitemia sekunder etiologi oleh karena stimulasi
eritropoietin berlebihan dan respon tubuh terhadap
oksigenasi jaringan yang berkurang.
• Sering terjadi leukositosis dan trombositosis
POLISITEMIA VERA vs POLISITEMIA SEKUNDER
http://www.aafp.org/afp/2004/0501/p2139.html
Gejala klinis polisitemia vera:
• Gejala yang tidak khas:
– Akibat gangguan oksigenasi ringan seperti nyeri kepala, vertigo, tinnitus, gangguan penglihatan, dan angina.
– Terjadi trombosis vena atau arteritromboemboli
– Tanda perdarahan dari petekiae hingga perdarahan saluran cerna.
– Gatal karena lepasnya granulosit histamin
– Neuropati perifer akibat degenerasi akson saraf.
• Pemeriksaan fisis didapatkan splenomegali, hepatolmegali, hipertensi, dan facial plethora
http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/109/12/5104/F1.large.jpg?sso-checked=true
Polisitemia vera
• Tatalaksana polisitemia vera
– flebotomi 250-500 cc seminggu sekali hingga Hb
dan PCV mendekati normal
• Yang harus dipertimbangkan dapat mengurangi
kadar besi
• Komplikasi dapat terjadi :
– tromboemboli,
– perdarahan,
– tukak lambung,
– leukemia akut, dan
– keganasan.
Polycythemia Vera Complications
• Pembekuan darah merupakan salah satu kompikasi yang
paling serius dari PV.
• Pembekuan darah pada hati dan limpa dapat menyebabkan
nyeri perut.
• Aliran darah yang kental menekan aliran oksigen ke organ.
• Keluhan yang dapat juga timbul berupa nyeri dada dan gagal
jantung.
• Kadar sel darah merah yang tinggi berakhir pada ulkus lambung,
gout dan batu ginjal.
• Pasien PV dapat berkembang menjadi myelofibrosis.
• Myelofibrosis digantikan oleh jaringan parut.
• Pertumbuhan yang abnormal ini dapat berakhir pada acute
myelogenous leukemia (AML).
Soal No. 227
Pasien laki-laki berusia 28 tahun datang dengan keluhan
nyeri-nyeri pada sendi, bengkak di lutut hingga sulit berjalan.
Pasien juga sering mengalami gusi berdarah dan didapatkan
petekia. Riwayat transfusi disangkal, riwayat keluarga dengan
keluhan yang sama disangkal. Pada pemeriksaan didapatkan
tanda-tanda vital TD 120/80 mmHg, HR 80x/mnt, RR 20x/mnt
dan suhu 37C. Apakah pemeriksaan lanjutan yang tepat pada
pasien tersebut?
A. CT-BT
B. D-dimer
C. Comb test
D. Darah rutin
E. Apus darah
Soal No. 227
• Pasien diatas kemungkinan mengalami gangguan
hemostasis yang ditandai dengan adanya perdarahan
dalam seperti hamartrosis, gusi berdarah serta perdarahan
superfisial yang ditandai dengan adanya petekie. Untuk
menegakkan diagnosis pada pasien ini maka salah satu
pemeriksaan yang dianjurkan adalah CT-BT untuk melihat
letak kelainan hemostasis darah pada pasien ini.
• Piihan B, diperiksa pada pasien dengan gangguan
thrombosis seperti DIC atau DVT.
• Pilihan C, diperiksa pada pasien yang dicurigai anemia
hemolitik.
• Pilihan D dan E, tidak dapat mementukan secara spesifik
gangguan darah pada pasien.
Bleeding Time
• It indicates how well platelets interact with blood vessel
walls to form blood clots.
• BT is the interval between the moment when bleeding
starts and the moment when bleeding stops.
• Used most often to detect qualitative defects of platelets.
• BT is prolonged in purpuras, but normal in coagulation
disorders like haemophilia.
• Purpuras can be due to
– Platelet defects - Thrombocytopenic purpura (ITP & TTP)
– Vascular defects - Senile purpura, Henoch Schonlein purpura
• Platelets are important in preventing small vessel bleeding
by causing vasoconstriction and platelet plug formation.
http://www.indianmedicinalplants.info/articles/BLEEDING-TIME.html
Clotting Time
• CT the interval between the moment when bleeding
starts and the moment when the fibrin thread is first
seen.
• BT depends on the integrity of platelets and vessel
walls, whereas CT depends on the availability of
coagulation factors.
• In coagulation disorders like haemophilia, CT is
prolonged but BT remains normal.
• CT is also prolonged in conditions like vitamin K
deficiency, liver diseases, disseminated intravascular
coagulation, overdosage of anticoagulants etc.
http://www.indianmedicinalplants.info/articles/BLEEDING-TIME.html
PT & APTT
Mild Severe
intervention
stopped
continues
prolonged delayed
http://periobasics.com/wp-content/uploads/2013/01/Evaluation-of-bleeding-disorders.jpg
Bleeding Disorder
Gangguan Perdarahan
• Gangguan perdarahan dapat disebabkan oleh berbagai
hal, diantaranya gangguan trombosit, faktor
pemberkuan, dan gangguan vaskular.
• Trombosit
– DHF, akibat penurunan jumlah trombosit , sekuesterasi,
penurunan produksi
– ITP, akibat kelainan autoimun, terjadi destruksi platelet
akibat ikatan platelet-antibodi
• Faktor koagulasi (hemofilia Akekurangan faktor VIII,
dan Hemofilia B kekurangan faktor IX)
• Vaskular (Henoch-Schonlein purpura, vaskulitis sistemik
yang ditandai gejala purpura, arthritis dan nyeri
abdomen)
Soal No. 228
Seorang perempuan, 55 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri
perut disenai muntah-muntah 3 hari yang lalu. Sudah berobat ke dokter
dan mendapat terapi antasida dan omeprazol namun keluhan nyeri tidak
berkurang dan semakin meningkat serta menjalar ke punggung kanan.
Pemeriksaan fisik: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik. Pada abdomen
ditemukan nyeri tekan di epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium
diperolch SGOT 64 U/L, SGPT 42 U/L, Gamma GT 240 mg/dL, bilirubin
indirek 2,3 mg/dL, bilirubin direk 9,6 mg/dL. Pada pemeriksaan USG
abdomen diperoleh gambaran batu multiple di kandung empedu. Apakah
penyebab ikterik pada pasien tersebut?
A. Hemolisis eritrosit
B. Gangguan ekskresi bilirubin
C. Produksi bilirubin meningkat
D. Gangguan kecepatan penyerapan bilirubin oleh sel hati
E. Berkurangnya atau tidak adanya enzim glukoronil transferase
Soal No. 228
• Pasien diatas kemungkinan mengalami koledokolitiasis
yang ditandai dengan nyeri perut dan icterus. Adanya
peningkatan kadar bilirubin direk menunjukkan sumbatan
pada pasien ini terjadi post hepatic yang diakibatkan
adanya batu dari kantong empedu yang turun dan
menyumbat ductus koledokus.
• Piihan A, akan ditemukan peningkatan kadar bilirubin
indirek.
• Pilihan C, tidak spesifik.
• Pilihan D, akan ditemukan peningkatan kadar bilirubin
direk dan indirek yang seimbang.
• Pilihan E, menyebabkan peningkatan bilirubin indirek.
KELAINAN KANDUNG EMPEDU
KELAINAN KANDUNG EMPEDU
• Kolelitiasis:
– Nyeri kanan atas/epigastrik mendadak,
hilang dalam 30 menit-3 jam, setelah
makan berlemak.
– Fat (ekskresi kolesterol ), female, fourty,
fertile (estrogen menghambat perubahan
kolesterol empedu, sehingga kolesterol
menjadi jenuh)
• Kolesistitis:
– Nyeri kanan atas bahu/punggung,
mual, muntah, demam
– Nyeri tekan kanan atas (murphy sign)
• Koledokolitiasis:
– Nyeri kanan atas, ikterik, pruritis, mual.
Prodromal (demam,
Nyeri kanan atas/ Transaminase, Serologi
malaise, mual) Ikterus, Hepatomegali Hepatitis Akut Suportif
epigastrium HAV, HBSAg, Anti HBS
kuning.
Risk: Female, Fat,
Fourty, Hamil Nyeri tekan abdomen
Nyeri kanan atas/ USG: hiperekoik dgn Kolesistektomi
Prepitasi makanan Berlangsung 30-180 Kolelitiasis
epigastrium acoustic window Asam ursodeoksikolat
berlemak, Mual, TIDAK menit
Demam
Resusitasi cairan
Nyeri epigastrik/ USG: penebalan dinding
Mual/muntah, AB: sefalosporin gen.
kanan atas menjalar Murphy Sign kandung empedu Kolesistitis
Demam 3 + metronidazol
ke bahu/ punggung (double rims)
Kolesistektomi
Kolelitiasis
• Definisi
– Batu di kandung empedu
– Empedu – garam empedu, phospholipid,
kolesterol; ↑ saturasi kolseterol di empedu +
mempercepat nukleasi + hypomotilitas kandung
empedu batu empedu
• Klinis
– Tipe: batu kolesterol 90%, batu pigmen 10%
– Kolik bilier: nyeri perut kanan atas atau
epigastrium, tiba2, bertahan 30 menit sd 3 jam,
menjalar ke scapula, mual
– Dipicu makanan berlemak
• Tata laksana
– Cholecystectomy (CCY), laparoscopic, jika
symptomatik
– Ursodeoxycholic acid (jarang) untuk batu
cholesterol jika tidak bisa operasi
• Komplikasi
– Kolesistitis
– Koledokolitiasis kolangitis
Cholelithiasis
• Cholelithiasis involves the presence of gallstones, which
are concretions that form in the biliary tract, usually in
the gallbladder.
• Characteristics of biliary colic include the following:
– Sporadic and unpredictable episodes
– Pain that is localized to the epigastrium or right upper
quadrant, sometimes radiating to the right scapular tip
– Pain that begins postprandially, is often described as intense
and dull, typically lasts 1-5 hours, increases steadily over 10-
20 minutes, and then gradually wanes
– Pain that is constant; not relieved by emesis, antacids,
defecation, flatus, or positional changes; and sometimes
accompanied by diaphoresis, nausea, and vomiting
– Nonspecific symptoms (eg, indigestion, dyspepsia, belching,
or bloating)
Cholelithiasis Etiology
• Cholesterol gallstones, black pigment gallstones,
and brown pigment gallstones have different
pathogeneses and different risk factors.
• More than 80% of gallstones contain cholesterol
as their major component.
• Risk factors (4F)
– Female
– Forty
– Fat
– Fertile
Diagnosis
• Abdominal radiography (upright and supine) – primarily to
exclude other causes of abdominal pain (eg, intestinal
obstruction)
• Ultrasonography
• Endoscopic ultrasonography (EUS) – An accurate and relatively
noninvasive means of identifying stones in the distal CBD
• Laparoscopic ultrasonography –potential method for bile duct
imaging during laparoscopic cholecystectomy
• Computed tomography (CT) – More expensive and less sensitive
• Magnetic resonance imaging (MRI) with magnetic resonance
cholangiopancreatography (MRCP)
• Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
• Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC)
Treatment
• The treatment of • Medical treatments, used
gallstones depends upon individually or in
the stage of the disease: combination, include the
– Lithogenic state following:
• Interventions are currently – Oral bile salt therapy
limited to a few special (ursodeoxycholic acid)
circumstances
– Contact dissolution
– Asymptomatic gallstones
• Expectant management
– Extracorporeal shockwave
lithotripsy
– Symptomatic gallstones
• Usually, definitive surgical
intervention (eg, • Surgery
cholecystectomy), though
medical dissolution may be – Cholecystectomy (open or
considered in some cases laparoscopic)
– Cholecystostomy
– Endoscopic
sphincterotomy
Surgery
• Cholecystectomy for asymptomatic gallstones
may be indicated in the following patients:
– large (>2 cm) gallstones
– nonfunctional or calcified (porcelain) gallbladder on
imaging studies and are at high risk of gallbladder
carcinoma
– spinal cord injuries or sensory neuropathies affecting
the abdomen
– sickle cell anemia in whom the distinction between
painful crisis and cholecystitis may be difficult
KOLEDOKOLITIASIS
• Definisi
– Batu di duktus biliaris koledokus
• Klinis
– Asymptomatic (50%)
– Kolik bilier: nyeri perut kanan atas
atau epigastrium, tiba2, bertahan
30 menit sd 3 jam, menjalar ke
scapula, mual
– Obstruksi bilier ikterik, pruritis,
mual
• Radiologi
– USG, sensitivitas 13-55%, temuan:
visualisasi batu (hiperekoik),
dilatasi duktus bilier
– CT dengan kontras: 65-88%
• Tata laksana
– ERCP & papillotomy
– CCY
• Komplikasi
– Cholangitis, cholecystitis,
pancreatitis, stricture
Soal No. 229
Pasien laki-laki 28 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan
gusi berdarah sejak 1 jam yang lalu. Pasien juga mengeluhkan
badan lemas dan terdapat memar di tubuh sejak 5 hari yang lalu.
Pada pemeriksaan didapatkan tanda-tanda vital TD 120/80 mmHg,
HR 80x/mnt, RR 20x/mnt dan suhu 37C. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan purpura di beberapa bagian tubuh. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 9, leukosit 1.000, trombosit
50.000.Apakah kemungkinan diagnosis pasien tersebut?
A. Leukemia akut
B. Anemia aplastic
C. Leukemia kronis
D. Anemia hemolitik
E. Anemia defisiensi besi
Soal No. 229
• Pasien diatas kemungkinan mengalami anemia
aplastic karena ditemukan adanya gejala-gejala
berupa gusi berdarah, memar pada tubuh, purpura
dan pada laboratorium ditemukan adanya
pansitopenia tanpa organomegali.
• Piihan A, akan ditemukan peningkatan kadar
leukosit.
• Pilihan C, akan ditemukan peningkatabb kadar
leukosit matur.
• Pilihan D, akan ditemukan anemia dengan
peningkatan kadar bilirubin.
• Pilihan E, akan ditemukan gambaran anemia
mikrositik hipokrom.
APLASTIC ANEMIA:
• Failure of two or more cell lines
• Anaemia, leukopenia, thrombocytopenia
(pancytopenia) + hypoplasia or aplasia of the marrow
• Pathology: Reduction in the amount of haemopoietic
tissue inability to produce mature cells for
discharge into the bloodstream
• no hepatomegaly; no splenomegaly; no
lymphadenopathy;
• Hallmark: peripheral pancytopenia with
hypoplastic/ aplastic bone marrow
ANEMIA APLASTIK
Lichtman MA, Segel GB. Aplastic anemia: acquired and inherited. In: Lichtman et al, editors. William’s hematology. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2010. p.463-79
ACQUIRED APLASTIC ANEMIA - CAUSES
• Radiation • Immune diseases:
• Drugs and chemicals – eosinophilic fascitis
– chemotherapy – thymoma
– Benzene • Pregnancy
– Chloramphenicol: idiosyncratic; • PNH
sudden onset after several
months; 1 of every 20,000, • Marrow replacement:
irreversible – leukemia
– organophosphate – Myelofibrosis
• Viruses: – myelodysplasia
– CMV
– EBV
– Hep B, C,D
– HIV
PATHOPHYSIOLOGY
RBC (anemia)
• Progressive and persistent pallor
• Anemia related symptoms
WBC (Leucopenia/neutropenia)
• Prone to infections - Pyodermas, OM, pneumonia, UTI, GI
infections, sepsis
Platelets (Thrombocytopenia)
• Petechiae, purpura, ecchymoses
• Hematemesis, hematuria, epistaxis, gingival bleed
• Intracranial bleed-headache, irritability, drowsiness, coma
Blood picture:
• Anemia-normocytic, normochromic
• Leukopenia (neutropenia)
• Relative lymphocytosis
• Thrombocytopenia
• Absolute reticulocyte count low
• Mild to moderate anisopoikilocytosis
Gold Standard
A. Kortikosteroid
B. Klorambusil
C. Hidroksi urea
D. Siklofosfamid
E. MTX
Soal No. 230
• Pasien diatas kemungkinan mengalami AIHA karena
ditemukan gejala berupa lemah, lelah, konjungtiva anemis,
sklera ikterik dan organomegali. Adanya penurunan kadar
Hb, peningkatan kadar retikulosit > 2% serta direct
antiglobulin test (+) menunjukkan bahwa pasien memang
mengalami AIHA.
• Pada AIHA tatalaksana yang dapat diberikan adalah berupa
pemberian kortikosteroid.
• Piihan B, merupakan pengobatan pada pasien CLL.
• Pilihan C, biasanya diberikan pada pasien polisitemia vera.
• Pilihan D, E biasanya diberikan pada pasien dengan
penyakit SLE, RA, limfoma non Hodgkin atau leukemia.
Hematology: basic& principle practice, Ed.6
ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN
(AIHA)
• Anemia hemolitik autoimun • Onset dapat gradual atau
merupakan anemia yang subakut, berupa mudah
disebabkan oleh lelah, sesak napas, malaise,
penghancuran eritrosit oleh ikterik. Pada pemeriksaan
autoantibodi Ig G, M, E, A fisik dapat ditemuan
• Most commonly-idiopathic organomegali.
• Dibagi menjadi :
– Primer : tanpa adanya • Hasil lab:
underlying disease – Anemia NN
– Sekunder: ada underlying – Retikulositosis (>2%)
diseas, seperti limfoma, Evans – Peningkatan LDH
syndrome, SLE,
antiphospholipid syndrome, – Peningkatan bil.indirek
IBD. – Direct antiglobulin test (DAT)/
Coombs test untuk
membedakan anemia
hemolitik autoimun dengan
non-autoimun.
Klasifikasi AIHA
Anemia hemolitik autoimun (AIHA)
• AIHA tipe hangat: diperantai oleh IgG, berikatan dengan antigen
permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh.
– Idiopatik
– Sekunder: leukemia, limfositosis kronis (LLK), limfoma, lupus eritematosus
sistemik (LES)
• AIHA tipe dingin: diperantarai oleh IgM, berikatan dengan antigen
permukaan sel eritrosit pada sihu dibawah suhu tubuh.
– Idiopatik
– Sekunder: infeksi Mycoplasma, mononucleosis, keganasan limforetikuler
• Paroksismal cold hemoglobinuria
– Idiopatik
– Sekunder: sifilis
• AIHA atipik
– AIHA tes antiglobulin negatif
– AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin
Klasifikasi AIHA
• AIHA diinduksi obat: golongan penisilin, kinin,
kuinidin, sulfonamid, sulfonilurea, tiazid,
metildopa, nitrofurantoin, fenazopiridin, asam
aminosalisilat (aspirin)
A. DIC
B. TTP
C. ITP
D. Defisiensi Vit. K
E. HSP
Soal No. 232
• Pasien diatas mengalami gigitan ular dan saat ini ditemukan adanya
anemia, trombositopenia dan peningkatan kadar fibrinogen. Bisa ular
dapat menyebabkan perdarahan dan koagulopati yang dapat berujung
pada DIC.
• Pada pasien datas terdapat peningkatan kadar fibrinogen yang dapat
terjadi akibat reaksi inflamasi atau kerusakan jaringan yang disebabkan
oleh bisa ular tadi.
• Piihan B, akan ditandai dengan pembentukkan thrombus dan penurunan
kadar trombosit namun biasanya terjadi akibat adanya gangguan pada
endothelium.
• Pilihan C, ditandai dengan trombositopenia yang terjadi akibat adanya
autoantibody yang menyerang platelet.
• Pilihan D, ditandai dengan adanya perdarahan yang diakibatkan
gangguan pada faktor 2, 7, 9 dan 10 biasanya faktor risiko berupa bayi
yang tidak disuntik vitamin K.
• Pilihan E, ditandai dengan adanya palpable pupura yang muncul pada
ekstremitas akibat gangguan imun.
Snake Bite
• Bisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen
sehingga pengaruhnya tidak dapat diinterpretasikan
sebagai akibat dari satu jenis toksin saja.
• Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida
yaitufosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5
nukleotidase, kolin esterase, protease,
fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase.
• Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat
toksik terhadap saraf, menyebabkan hemolysis atau
pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis.
• Hialuronidase merusak bahan dasar sel sehingga
memudahkan penyebaran racun.
Manifestasi Klinis
• Gejala local : edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (dalam
30 menit – 24 jam)
• Gejala sistemik : hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, menggigil,
mual, hipersalivasi, muntah, nyeri kepala dan pandangan kabur.
• Gejala khusus gigitan ular berbisa:
• Hematotoksik: perdarahan pada tempat gigitan, paru, jantung,
ginjal, peritoneum, otak, gusi, hematemesis, melena, perdarahan
kulit, hemoptoe, hematuria dan DIC.
• Neurotoksik: hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan,
ptosis, oftalmoplegi, paralisis otot laring, reflex abnormal, kejang,
koma.
• Kardiotoksik: hipotensi, henti jantung, koma.
• Sindrom kompartemen.
Komplikasi
• Kehilangan permanen fungsi ekstremitas yang
terkena gigitan.
• Hipotensi dan syok
• Gagal ginjal akut
• Gangguan pembekuan darah
• Sindrom kompartemen
Soal No. 233
Seorang pasien laki-laki berusia 35 tahun ditemukan di kamar
kos oleh temannya dalam keadaan tidak sadarkan diri. Pasien
adalah mahasiswa kedokteran yang saat ini sedang
mempersiapkan diri untuk ujian UKMPPD. Pada pemeriksaan
didapatkan tanda-tanda vital TD 120/80 mmHg, HR 80x/mnt,
RR 13x/mnt dan suhu 37C. Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan pin point pupil. Tatalaksana yang tepat adalah..
A. Naloxon 0.4mg
B. Pralidoxim 0.4mg
C. Sulfas atropin 2mg
D. Injeksi metylprednisolon 4mg
E. Injeksi Ceftriaxon 1gr
Soal No. 233
A. Arteriosklerosis
B. Aterosklerosis
C. Artritis
D. Arteroplebitis
E. Tromboplebitis
Soal No. 237
• Pasien diatas kemungkinan mengalami nyeri dada angina
yang ditandai dengan nyeri dada yang menjalar menembus
punggung dan sesak napas.
• Nyeri dada angina biasanya disebabkan adanya sumbatan
pada pembuluh darah akibat plak atheroma yang disebut
dengan atherosclerosis.
• Piihan A, merupakan istilah umum dari penebalan dan
kekakuan pembuluh darah. Jika penyebabnya adalah plak
atheroma maka disebut dengan aterosklerosis.
• Pilihan C, merupakan peradangan pada arteri. Dapat
ditemukan pada arteritis takayasu, kawasasi.
• Pilihan D, tidak ada istilah ini.
• Pilihan E, merupakan peradangan pada vena, contohnya
tromboflebitis superfisial dan DVT.
Atherosclerosis
• Disease of cardiovascular system affecting vessel
wall.
• It leads to the narrowing of arteries or complete
blockage.
• Its main components are endothelial disfunction,
lipid deposition, inflammatory reaction in the
vascular wall.
• Remodeling of vessel wall.
Arterial wall
• Normally arterial endothelium repels cells and inhibits
blood clotting.
• Three layers:
1. Intima (subendothelial layer)
2. Media (middle layer) with vascular smooth muscle cells
(VSMC)
3. Adventitia (outer layer) with connective tissue and
nerves
Arterial wall
• Endothelium controls important function:
1. the ability of blood vessels to dilatate (vasodilatation)
2. the ability of blood vessels to constrict (vasoconstriction)
• Endothelium regulates tissue and organ blood flow
• Endothelium releases variety substances to control vasomotor tone:
– prostacyclines
– hyperpolarizing factor
– endothelin
– NO
• Exercise is an important mechanical stimulus mediated by shear stress
to increased blood flow.
• Shear stress –represents the frictional force that the flow of blood
exerts at the endothelial surface of the vessel wall. The flow-
dependent dilatation of pre-capillary resistance as well as conductance
allows blood flow to increase according metabolic demands.
Arterial wall
• In the case of intact endothelium, the stimulus for
vasodilatation:
– mechanical stimulation by blood flow
– catecholamines, bradykinin, platelets-released serotonin stimulate
specific receptors
• In the case of endothelium disfunction:
– direct vasoconstrictor action of the stimuli on the VSMC outweighs the
endothelium-dependent vasodilatator effect
– this action leads to paradoxial vasoconstriction
A. Oksigen
B. Aspirin
C. Elektif PCI
D. Tissue plasminogen activator
E. Nitrat
Soal No. 238
• Pasien diatas kemungkinan mengalami nyeri dada angina
yang ditandai dengan adanya nyeri dada kiri yang tidak
dapat ditunjuk, keringat dingin, mual. Adanya gambaran ST
elevasi pada lead V1-V4 menunjukkan bahwa pasien
kemungkinan mengalami STEMI.
• Pada pasien STEMI dengan onset nyeri dada < 12 jam
tatalaksana yang dapat diberikan adalah fibrinolitik atau
primary PCI.
• Pada pilihan jawaban yang tepat adalah dengan fibrinolitik
yaitu pemberian tissue plasminogen activator.
• Piihan A,B dan D, merupakan tatalaksana awal.
• Pilihan C, yang lebih tepat adalah primary PCI bukan elektif
PCI.
NSTEMI & STEMI
Non-STEMI (NSTEMI, Subendocardial Myocard Infark)
– Myocardial nekrosis tanpa ST segmen elevasi atau Q wave
abnormal
– Ada peningkatan dari enzim jantung
STEMI (Transmural Myocard Infark)
– Nekrosis myocard dengan ST segmen elevasi
– Tidak hilang dengan istirahat dan pemberian nitrat
sublingual
– Lama > 30 menit
– Infark mengenai seluruh dinding ventrikel
– Ada peningkatan dari enzim jantung
Sindrom Koroner Akut
TATALAKSANA ACS
ACS
Fibrinolitik
Fibrinolitik
Soal No. 239
Laki - Laki usia 50 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak
6 jam yang lalu. Pada awalnya nyeri dirasakan hanya pada saat
pasien beraktivitas berat , dan menghilang saat pasien
beristirahat. Sekarang nyeri dirasakan walau hanya berjalan 10
meter, dan tidak berkurang saat istirahat. Durasi 10-15 menit,
pemeriksaan fisik 140/80 mmhg, nadi 84x/mnt, S 36.4C. Pada
pemeriksaan EKG didapatkan ST depresi pada lead V4-V6 dan
tidak ditemukan kenaikan enzim jantung. Diagnosis pada pasien
ini adalah…
A. ISDN
B. Betabloker
C. Rujuk dan cek enzim jantung
D. Rujuk dan dilakukan tredmil
E. Rujuk dan diberi trombolitik
Soal No. 240
A. Atypical angina
B. Stable angina pectoris
C. Unstable angina pectoris
D. STEMI
E. NON STEMI
Soal No. 241
LV Dysfunction
Increase wall stress
ESC.2013
Terapi Non Farmakologi
1. Monitoring BB : Target IMT 18 – 25. Bila kenaikan BB > 2 kg dalam
3 hari waspadai telah terjadi retensi cairan, intake garam
berlebih atau dosis diuretik yang kurang
2. Intake Na : restriksi garam < 2 gr/hari t.u Fungsional Class III-IV
dan bila ada edema perifer
3. Intake Cairan : Pada CHF max 1,5 – 2 lt/hr ttp pertimbangkan k.u
px
4. Hnetikan Merokok
5. Aktivitas Fisik dan seksual : keadaan akut tirah baring stlh
tertangani aktif. FC. II-II aktvitas sehari2 biasa slm tdk
mencetuskan gejala. OR yg bersifat isometrik (mendorong,
menarik) & kompetitif hrs dihindari. Max HR : 220 – Umur X 60 %.
FC.III-IV penggunaan sildanafil atau fosfodiesterase inhibitor
lainnya tidak dianjurkan pada CHF apalagi bg yg masih dalam
therapi dg NITRAT
Soal No. 244
Pasien usia 70th datang ke IGD dengan keluhan bengkak
kedua tungkai dirasakan semakin memberat. Keluhan disertai
sesak. Ada Riwayat sakit TB dengan pengobatan yang belum
tuntas. Pemeriksaan fisik TD 90/60 mmHg, HR 99x/mnt, RR
25x/mnt, suhu 37C. Keluhan membaik jika posisi berbaring
dengan bantal ditumpuk 4. Pada pemeriksaan auskultasi
didapatkan Ronchi basal di kedua lapang paru. Edema kedua
pretibial. Apakah kemungkinan diagnosis pasien tersebut?
A. Hipertensi pulmonal 1
B. Hipertensi pulmonal 2
C. Gagal jantung kiri akut
D. Cor pulmonal
E. PPOK
Soal No. 244
• Pasien diatas kemungkinan mengalami kor pulmonal
karena adanya gejala-gejala gagal jantung yang
kemungkinan disebabkan karena adanya kelainan pada
parenkim paru. Pada kasus diatas kemungkinan disebabkan
oleh adanya TB paru.
• Piihan A, merupakan HT pulmonal akibat sebab idiopatik,
penyakit jantung kongestif, HIV atau obat-obatan.
• Pilihan B, PH yang disebabkan karena penyakit pada
jantung sebelah kiri.
• Pilihan C, dapat ditandai dengan tanda-tanda edema paru
akut atau syok kardiogenik.
• Pilihan E, ditandai dengan sesak, batuk-batuk berdahak,
dada barrel chest.
Cor Pulmonale
Definisi
• Cor pulmonale kelainan jantung kanan berupa
hipertrofi dan dilatasi ventrikel kanan sekunder karena
hipertensi pulmonal sebagai akibat penyakit parenkim
atau vaskuler paru
Etiologi
– Penyakit obstruktif paru kronis.
– Hipoventilasi kronis.
– Kelainan pembuluh darah paru.
– Kelainan parenkim paru.
Classification
Based on the etiology, cor pulmonale can be
classified as:
• Acute cor pulmonale
– caused by pulmonary embolism (more
common) and acute respiratory distress
syndrome (ARDS).
• Chronic cor pulmonale
– caused by increased afterload, leads to
structural alterations in the right ventricle (RV)
including RV hypertrophy (RVH)
Klasifikasi
Manifestasi Klinis
• Sesak napas, nyeri dada, pingsan, barrel chest,
sianosis, bendungan vena leher
• Kelainan pemeriksaan fisis sesuai dengan
kelainan paru dan jantung.
• Nyeri perut kanan atas karena kongesti hepar.
• Tanda-tanda gagal jantung kanan
– JVP meningkat,
– edema tungkai,
– asites,
– bunyi jantung S3 pada ventrikel kanandapat
didengar pada garis sternal kiri
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan EKG
– didapatkan RAD/RVH, artimia supraventrikular/ventrikular.
• Dapat didapatkan polisitemia
• Pemeriksaan darah
– Peningkatan hematoktrit ( polisitemia sekunder)
– Def alpha 1-antitrypsin
– ANA positif jika etiologi penyakit kolagen vaskular
– Hiperkoagulasi (peningkatan protein S dan C. antitrombin III,
faktor V Leyden, anticardiolipin antibodies, homosistein).
• Nuclear scanning menilai V/Q (ventilation/perfusion)
• CT scan untuk estimasi massa ventrikel kanan jantung
Pemeriksaan Penunjang
• Gambaran EKG :
Deviasi aksis ke kanan
Hipertrofi ventrikel kanan
P-pulmonale yg tampak pd lead II, III, aVF
RBBB
Low voltage QRS
Gambaran Radiologis Cor Pulmonale
• Didapatkan
dilatasi arteri
pulmonal sentral
dan hipertrofi
ventrikel kanan.
(From Crawford MH et al
[eds]:Cardiology,ed 2, St Louis, 2004,
Mosby.
Pemeriksaan Penunjang
• Echocardiogram to detect right ventricular
enlargement and/or hypertrophy and
estimate pulmonary artery pressure.
• Right-sided heart catheterization measures
pulmonary artery pressures and pulmonary
vascular resistance.
Cor Pulmonale
Tatalaksana
• Tatalaksana penyakit yg mendasari penyakit paru.
• Memperbaiki oksigenasi.
Diberikan jika saturasi oksigen >88%, dengan target
saturasi oksigen 88%.
• Tatalaksana terhadap jantung dan hipertensi pulmonal
Tirah baring
Diet rendah garam
Diuretika
Digitalis
Vasodilator (inhibitor fosfodiesterase)
Tatalaksana Medikamentosa
• Diuretik
Menurun load jantung
• Calcium channel blocker, terutama slow release
nifedipine dan diltiazem
Vasodilatasi arteri pulmonal
• PDE-5 Inhibitor (sildenafil)
Melepaskan nitric oxide yang berfungsi untuk
vasodilatasi
• Antikoagulan (warfarin)
Mencegah trombosis yg sering terjadi pd pasien cor
pulmonal.
Soal No. 245
Seorang pasien laki-laki berusia 52 tahun datang ke IGD RS
dengan keluhan sesak nafas. Sesak sudah dirasakan sejak 2
jam dan memberat dengan aktivitas. Pada pemeriksaan
didapatkan TD 190/100 mmHg, HR 130x/mnt , RR 30 x/mnt
dengan saturasi O2 88% . Sebelumnya pasien sudah
didiagnosis dengan gagal jantung sejak 1 tahun terakhir
namun minum obat tidak teratur. Apakah diagnosis yang
paling mungkin ?
A. Hipertensi sekunder
B. Edem paru akut
C. Gagal jantung kanan
D. Syok kardiogenik
E. Emboli paru akut
Soal No. 245
• Pasien diatas kemungkinan mengalami edema paru akut
karena adanya sesak yang tiba-tiba memberat sejak 2 jam,
penurunan saturasi oksigen dengan riwayat CHF yang tidak
teratur minum obat.
• Piihan A, HT yang disebabkan oleh adanya underying
disease seperti hiperaldosteronisme atau feokromositoma.
• Pilihan C, ditandai dengan tanda-tanda edema ekstremitas,
asites, peningkatan JVP.
• Pilihan D, ditandai dengan hipotensi.
• Pilihan E, ditandai dengan sesak tiba-tiba, nyeri dada
pleuritic, hemoptysis pada pasien dengan risiko
terbentuknya pembentukkan emboli seperti gangguan
irama jantung, tirah baring lama, riwayat operasi.
ACUTE LUNG EDEMA
• Clinical manifestation of acute pulmonary
edema:
– Acute pulmonary edema usually presents with the
rapid onset of dyspnea at rest, tachypnea,
tachycardia, and severe hypoxemia.
– Crackles and wheezing due to alveolar flooding
and airway compression from peribronchial
cuffing may be audible.
– Release of endogenous catecholamines often
causes hypertension.
Edema Paru Akut
• Edema paru timbul bila cairan yang difiltrasi oleh
dinding mikrovaskuler lebih banyak dari yang bisa
dikeluarkan.
• Edema paru akut dapat terjadi karena penyakit jantung
maupun penyakit di luar jantung ( edema paru
kardiogenik dan non kardiogenik ).
• Edem paru kardiogenik disebabkan oleh peningkatan
tekanan hidrostatik
• edem paru nonkardiogenik disebabkan oleh
peningkatan permeabilitas pembuluh darah paru
• yang menyebabkan meningkatnya cairan dan protein
masuk ke dalam interstisial paru dan alveolus
Etiologi
• Acute myocardial infarction.
• Exacerbation of chronic congestive heart failure due to arrhythmia,
myocardial ischemia, poor dietary or medical compliance, excessive
alcohol consumption, anemia, or inadequately treated hypertension.
• Valvular regurgitation (e.g., acute mitral regurgitation due to papillary
muscle rupture).
• Ventricular septal defect.
• Severe myocardial ischemia causes left ventricular diastolic dysfunction
prior to causing systolic dysfunction.
• Mitral stenosis, particularly with tachycardia.
• Bilateral renal artery stenosis.
• Postpartum cardiomyopathy.
• Other: cardiac tamponade, endocarditis, myocarditis, arrhythmias,
hypertensive crisis, endocrine abnormalities such as thyrotoxicosis.
Edema Paru Akut
• Edema paru terjadi oleh karena adanya aliran cairan
dari darah ke ruang intersisial paru yang selanjutnya ke
alveoli paru, melebihi aliran cairan kembali ke darah atau
melalui saluran limfatik.
Klinis
• Sianosis sentral
• Sesak nafas dengan bunyi napas melalui mukus berbuih
• Ronkhi basah nyaring di basal paru kemudian memenuhi
hampir seluruh lapangan paru; kadang-kadang disertai
ronki kering dan ekspirasi yang memanjang akibat
bronkospasme sehingga disebut asma kardial
• Takikardia dengan gallop S3
• Murmur bila ada kelainan katup
Pemeriksaan Radiologi
• Edema paru kardiogenik
– Pemeriksaan radiologi polos dada
• menunjukkan adanya kardiomegali,
• redistribusi pembuluh darah paru,
• infiltrat perihiler (seperti kupu — kupu), dan
• efusi pleura
• Pada edema paru non kardiogenik
– biasanya ditemukan infiltrat yang berdistribusi di
seluruh lapang paru, dengan tidak adanya
kardiomegali atau efusi pIeura.*
Gambaran Radiologi pada Edema Paru
Kardiogenik
• Kerley B lines (septal lines) penebalan garis septa
parenkim paru, +- tebal 1 mm dan panjang 1 cm, tegak
lurus terhadap permukaan pleura, ditemukan pada
perifer paru
• Efusi pleura biasanya bilateral, sisi kanan lebih besar
dari kiri. Jika unilateral, lebih sering di sisi kanan
• Peribronkial cuffing gambaran cairan pada dinding
bronkus
• Batwing’s appearance opasitas perihiler bilateral
• Kardiomegali (tidak selalu ada)
Batwing’s appearance Kerley B lines (panah putih) Peribronchial cuffing
Soal No. 246
Seorang laki laki usia 48 tahun datang diantar oleh istri nya
dengan keluhan sesak nafas, mual dan muntah. Pasien diketahui
memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yg lalu dan rutin
mengonsumsi valsartan 80 mg dan amlodipin 10 mg. Namun
dalam seminggu terakhir pasien mengaku tidak meminum obat
tersebut. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan TD
180/100 mmHg, RR 28x/menit, HR 100x/mnt, Suhu 37C dan
terdapat suara ronki di basal paru. terdapat peningkatan JVP.
Apakah terapi yang sesuai pada pasien tersebut?
A. Diltiazem
B. Nikardipin dan diuretic
C. Valsartan dan amlodipine
D. Diuretik
E. Captopril dan diuretik
Soal No. 246
• Pasien diatas kemungkinan mengalami edema paru akut
karena ditemukan adanya gejala seperti sesak napas yang
memberat. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya
hipertensi, peningkatan JVP dan ronchi di basal paru.
• Pada pasien dengan edema paru seperti pasien diatas
maka tatalaksana yang tepat adalah dengan pemberian
obat diuretic seperti furosemid.
• Piihan A, diberikan pada pasien dengan aritmia.
• Pilihan B dan C, tidak dianjurkan pemberian CCB karena
dapat memperburuk gejala kongesti pada pasien.
• Pilihan E, pemberian captopril dapat dilakukan setelah
pemberian furosemide dengan syarat TD sistolik > 100
mmHg.
Penanganan Edem Paru
• Posisi ½ duduk.
• Oksigen (40 – 50%) sampai 8 liter/menit bila
perlu dengan masker.
– Jika memburuk (pasien makin sesak, takipneu, ronchi
bertambah, PaO2 tidak bisa dipertahankan ≥ 60
mmHg dengan O2 konsentrasi dan aliran tinggi,
retensi CO2, hipoventilasi, atau tidak mampu
mengurangi cairan edema secara adekuat), maka
dilakukan intubasi endotrakeal, suction, dan
ventilator.
• Infus emergensi.
– Monitor tekanan darah, monitor EKG, oksimetri bila
ada.
Penanganan Edem Paru
• Nitrogliserin sublingual atau intravena
– Nitrogliserin peroral 0,4 – 0,6 mg tiap 5 – 10 menit
– Jika tekanan darah sistolik > 95 mmHg bisa diberikan
Nitrogliserin intravena mulai dosis 3 – 5 ug/kgBB.
• Morfin sulfat
– 3 – 5 mg iv, dapat diulang tiap 25 menit
– total dosis 15 mg> pemberian ini bertujuan untuk menenangkan
pasien
• Diuretik Furosemid 40 – 80 mg IV bolus
– followed by continuous I.V.
– infusion doses of 10-40 mg/hour
– If urine output is <1 mL/kg/hour, double as necessary to a
maximum of 80-160 mg/hour.
• Bila perlu (tekanan darah turun / tanda hipoperfusi) :
– Dopamin 2 – 5 ug/kgBB/menit atau Dobutamin 2 – 10
ug/kgBB/menit untuk menstabilkan hemodinamik
Drug Dose range Adverse effects¶ RoleΔ
Vasodilators
Fenoldopam Initially 0.1 mcg/kg per minute◊ Tachycardia, headache, nausea, Most hypertensive emergencies.
as IV infusion titrated to a flushing Use caution or avoid with glaucoma or
maximum of 1.6 mcg/kg per increased intracranial pressure.
minute
Hydralazine 10 to 20 mg IV Sudden precipitous drop in blood In general, hydralazine should be
pressure, tachycardia, flushing, avoided due to its prolonged and
10 to 20 mg IM (40 mg headache, vomiting, aggravation of unpredictable hypotensive effect.
maximum per labeling) angina Labetalol and nicardipine are generally
preferred choices for treatment of
eclampsia.
Nicardipine 5 to 15 mg/hour as IV infusion. Tachycardia, headache, dizziness, Most hypertensive emergencies,
Some patients may require up nausea, flushing, local phlebitis, edema including pregnancy induced.
to 30 mg/hour. Avoid use in acute heart failure.
Caution with coronary ischemia.
Labetalol Initial bolus of 20 mg IV followed by Nausea/vomiting, paresthesias (eg, Most hypertensive emergencies
20 to 80 mg IV bolus every 10 scalp tingling), bronchospasm, including myocardial ischemia,
minutes (maximum 300 mg) dizziness, nausea, heart block hypertensive encephalopathy,
or pregnancy, and postoperative
0.5 to 2 mg/minute as IV loading hypertension.
infusion following an initial 20 mg IV Avoid use in acute
bolus (maximum 300 mg) decompensated heart failure.
Use cautiously in obstructive or
reactive airway.
A. Aspergilloma
B. Abses paru
C. Bullae paru
D. TB paru
E. Pneumonia
Soal No. 248
• Pasien diatas kemungkinan mengalami aspergiloma karena
ditemukan adanya gambaran fungus ball pada kavitas di
paru kanan. Adanya riwayat hemoptysis serta PPOK
menunjukkan faktor risiko adanya kavitas yang sebelumnya
sudah terbentuk dan kemudian diinfeksi oleh aspergillus.
• Piihan B, akan ditemukan adanya gambaran air fluid level
pada foto rontgen.
• Pilihan C, akan ditemukan adanya kavitas tanpa
vaskularisasi.
• Pilihan D, akan ditemukan adanya infiltrate pada apeks
paru.
• Pilihan E, akan ditemukan adanya infiltrate pada parenkim
paru.
Aspergilosis
• Definisi
– Aspergillosis refers to several forms of a broad range of illnesses
caused by infection with Aspergillus species
• Etiologi
– A. fumigatus is the usual cause.
– A. Flavus is the second most important species, particularly in
invasive disease of immunosuppressed patients and in lesions
beginning in the nose and paranasal sinuses. A. niger can also
cause invasive human infection.
• Faktor Risiko
– The clinical syndrome depends on the underlying lung architecture,
the host’s immune response, and the degree of inoculum.
– Aspergillosis refers to several forms of a broad range of illnesses
caused by infection with Aspergillus species
Aspergilloma (Fungus Ball)
• In the absence of invasion or significant immune
response, Aspergillus can colonize a preexisting
cavity, causing pulmonary aspergilloma.
• Forms masses of tangled hyphal elements, fibrin,
and mucus.
• Patients typically have a history of chronic lung
disease, tuberculosis, sarcoidosis, or emphysema.
• Manifests commonly as hemoptysis.
• Many are asymptomatic
Pemeriksaan Lab dan Imaging
• Sputum culture
• Serum precipitating antibody
Gambar Pada soal
Fungus Ball
Tatalaksana
• Controversial and problematic; the optimal treatment
strategy is unknown.
• Up to 10% of aspergillomas may resolve clinically
without overt pharmacologic or surgical intervention.
• Observation for asymptomatic patients.
• Surgical resection/arterial embolization for those
patients with severe hemoptysis or life-threatening
hemorrhage.
• For those patients at risk for marked hemoptysis with
inadequate pulmonary reserve,consider itraconazole
200 to 400 mg/day PO.
Soal No. 249
Seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun datang dengan keluhan
pingsan. Pingsan dirasakan 4 kali dalam 1 bulan. Setelah pingsan
pasien sadar kembali, tidak ada kelemahan pada anggota gerak.
Riwayat stroke dan DM disangkal pasien. Pada pemeriksaan
didapatkan tanda-tanda vital TD 120/80 mmHg, HR 80x/mnt, RR
20x/mnt dan suhu 37C. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan GDS normal. Saat dilakukan pemeriksaan, tekanan
darah pada tangan kanan dan tangan pasien berbeda 20 mmHg.
Kemungkinan diagnosis pasien tersebut adalah…
Etiologi
• Atherosclerosis
• Arteritis (Takayasu’s disease and temporal arteritis)
Subclavian Steal Syndrome
Manifestasi Klinis
• Many patients are asymptomatic.
• Upper-extremity ischemic symptoms: fatigue, exercise-related aching,
coolness, numbness of the involved upper extremity.
• Neurologic symptoms are reported by 25% of patients with known
unilateral subclavian steal. These include brief spells of:
– Vertigo
– syncope
– Diplopia
– Decreased vision
– Oscillopsia
– Gait unsteadiness
• These spells are only occasionally provoked by exercising the ischemic
upper extremity (classic subclavian steal).
• Left subclavian steal is more common than right, but the latter is more
serious.
• Posterior circulation stroke related to subclavian steal is rare.
• Innominate artery stenosis can cause decreased right carotid artery flow
and cerebrovascular symptoms of the anterior cerebral circulation, but this
is uncommon.
Pemeriksaan Fisik
• Physical findings:
– Delayed and smaller volume pulse (wrist or
antecubital) in the affected upper extremity
– Lower blood pressure in the affected upper extremity
– Supraclavicular bruit
• Pemeriksaan penunjang :
– Noninvasive upper-extremity arterial flow
studies
– Doppler sonography of the vertebral, subclavian, and
innominate arteries
– Arteriography, magnetic resonance arteriogram
Soal No. 250
Tn. Orlando Campano, 55 tahun, datang ke Rumah sakit dengan keluhan
sesak sejak 1 minggu terakhir, sesak semakin berat saat aktifitas. Keluhan
disertai batuk berdahak kekuningan. Pasien seorang perokok aktif selama
20 tahun terakhir, pasien menghabiskan 2 bungkus rokok sehari. Pasien
sudah pernah sakit seperti ini sebelumnya Dari pemeriksaan klinis
didapatkan Tekanan darah 110/80 mmHg, denyut nadi 84 x/menit,
frekuensi nafas 30 x/menit, suhu 37oC. pada pemeriksaan fisik didapatkan
bibir sianosis dan pemeriksaan pulmo didapatkan suara tambahan
wheezing dan ekspirasi memanjang, bentuk dada barrel chest. Pada
pemeriksaan spirometri didapatkan PPOK FEV1/FVC <70%, FEV1 60 %.
Apakah derajat PPOK pasien tersebut?
A. Mild
B. Moderate
C. Severe
D. Very Severe
E. Extremely severe
Soal No. 250
• Pasien diatas kemungkinan mengalami PPOK karena
ditemukan sesak, batuk berdahak dan riwayat
merokok lama. Adanya hasil pemeriksaan fisik
berupa sianosis, wheezing dan dada barrel chest
semakin menguatkan diagnosis ke arah PPOK.
Adanya hasil spirometeri FEV1/FVC < 70%
menunjang ke arah kelainan obstruktif. FEV 1 60%
menunjukkan bahwa derajat PPOK pasien adalah
derajat sedang.
• Piihan A, FEV1 >80% prediksi.
• Pilihan C, 30% < FEV1 < 50% prediksi.
• Pilihan D, FEV1 <30% prediksi.
• Pilihan E, tidak ada klasifikasi ini.
PPOK (klasifikasi)
Dalam penilaian derajat PPOK diperlukan beberapa penilaian seperti
• Penilaian gejala dengan menggunakan kuesioner COPD Assesment
Test (CAT) serta The modified British Medical Research Council
(mMRC) untuk menilai sesak nafas;
• Penilaian derajat keterbatasan aliran udara dengan spirometri
– GOLD 1: Ringan: FEV1 >80% prediksi
– GOLD 2: Sedang: 50% < FEV1 < 80% prediksi
– GOLD 3: Berat: 30% < FEV1 < 50% prediksi
– GOLD 4: Sangat Berat: FEV1 <30% prediksi
• Penilaian risiko eksaserbasi
Soal No. 251
Pasien laki-laki berusia 48 tahun dibawa ke IGD karena tidak sadarkan diri.
Nadi tidak teraba. Pasien Sudah di RJP, ETT, IV line dan injeksi epinefrin
1mg. Pada pemeriksaan EKG didapatkan gambaran sebagai berikut.
• VT polimorfik
Kompleks QRS bervariasi dari segi bentuk dan juga
amplitudo,
ex : torsades de pointes, bidirectional vetricular
tachycardia
VT Monomorfik
Gambar pada Soal
• PVCs are ectopic impulses originating from an area distal to the His
Purkinje system.
• Most common ventricular arrhythmia.
• Significance of PVCs is interpreted in the context of the underlying
cardiac condition.
• Ventricular ectopy leading to ventricular tachycardia (VT), which, in
turn, can degenerate into ventricular fibrillation, is one of the
common mechanisms for sudden cardiac death.
• The treatment paradigm in the 1970s and 1980s was to eliminate
PVCs in patients after myocardial infarction (MI).
PVC
Pathophysiology
• Three common mechanisms exist for PVCs:
• Automaticity : The development of a new site of
depolarization in non-nodal ventricular tissue.
• Reentry circuit : Reentry typically occurs when
slow conducting tissue (post-infarction
myocardium) is present adjacent to normal
tissue.
• Triggered activity : After depolarization can occur
either during (early) or after (late) completion of
repolarization.
.
Etiologi
Cardiac Causes Non-cardiac Causes
• Acute myocardial infarction • Electrolyte disturbances
• Valvular heart disease, (hypokalemia, hypomagnesemia, or
especially mitral valve hypercalcemia)
• prolapse • Medications (eg, digoxin, tricyclic
• Cardiomyopathy (ischemic, antidepressants, aminophylline,
dilated, hypertrophic, amitriptyline, pseudoephedrine,
• infiltrative) fluoxetine)
• Myocardial stretch • Other drugs (eg, cocaine,
• Cardiac contusion amphetamines, caffeine, alcohol)
• Bradycardia • Anesthetics
• Tachycardia (high- • Surgery
catecholamine state)
• Infection
• Stress
PVC
Clinical Presentation Physical Examination
• Variable or decreased intensity of heart
• Palpitations sounds.
• Lightheadedness • The augmented beat following a
• Fatigue dropped beat (pause) heard frequently.
• The follow-up beat after a VPC is
• Sustained stronger due to the post-extra systolic
tachycardia is not compensatory pause, allowing greater
uncommon left ventricular (LV) filling, causing
• True syncope is greater intensity of that beat.
infrequently seen • Conversely, the VPC itself may be
underperfused and consequently not
perceived by radial pulse, resulting in a
spurious documentation of bradycardia
PVC
Classification
• PVCs may be uniform (same form) or multiform (different forms).
• Classification according to frequency:
Frequent - 10 or more PVCs per hour (by Holter monitoring) or 6 or
more per minute
Occasional - Fewer than 10 PVCs per hour or fewer than 6 per
minute
• Classification according to relationship to normal beats:
Bigeminy - Paired complexes, VPC alternating with a normal beat
Trigeminy - VPC occurring every third beat (2 sinus beats followed
by VPC)
Quadrigeminy - VPC occurring every fourth beat (VPC following 3
normal beats)
Couplet - 2 consecutive PVCs
Gambar Pada Soal
VES
Evaluasi
• focus on documenting their presence or
absence with an electrocardiogram (ECG) or
some form of ambulatory cardiac monitoring.
• Once VPBs have been identified, an additional
evaluation should be performed focusing on
the presence or absence of underlying
structural heart disease.
Evaluasi
For patients in whom otherwise unexplained VPBs have been
identified, the following evaluation should be performed:
• 24-hour ambulatory (Holter) monitor to quantify the
frequency of VPBs and determine if they are monomorphic
or multimorphic.
• Echocardiography to assess cardiac structure and function.
• Exercise treadmill stress test to evaluate the response of
the VPBs to exercise, determine the VPB morphology,
determine if sustained or nonsustained ventricular
tachycardia (VT) can be induced with exercise, as well as to
screen for underlying ischemia.
Tatalaksana
Absence of structural heart disease
Asymptomatic = require no therapy.
Symptomatic PVCs = patient education and reassurance, avoidance
of aggravating factors , and anxiolytic drugs if needed
Beta-blockers and non-dihydropyridine calcium channel blockers
Anti-arrhythmic therapy is only used to prevent symptoms.
Atrial fibrilasi
Ventricular tachycardia:
The rate >100 bpm
Broad QRS complex (>120 ms)
Regular or may be slightly irregular
Atrial Fibrilasi
• AF berpotensi berbahaya karena:
1. HR yang terlalu cepat menurunkan preload sehingga curah jantung
menurun,
2. Kontraksi atrium yang ireguler mengakibatkan stasis di atrium trombus
embolisasi.
• Klasifikasi AF:
– Paroksismal:
• Episode < 48 jam.
• Sekitar 50% kembali normal dalam 24 jam.
– Persisten:
• Episode 48 jam s.d. 7 hari
• Diperlukan kardioversi untuk kembali ke irama sinus
– Kronik/permanen
• Berlangsung lebih dari 7 hari
• Dengan kardioversi pun sulit kembali ke irama sinus.
Interpretation :
– More than 10 beat per min : atrial Fibrillation
– Pulse deficit Less than 10: MAT /
Atrial Fibrilasi
• Prinsip tatalaksana AF:
1. Pengontrolan laju irama jantung,
• Target 60-80 x/menit saat istirahat, 90-115 kali/menit saat
aktivitas.
2. Pengembalian ke irama sinus (kardioversi),
• Kardioversi farmakologis
– Pasien AF episode pertama tanpa gangguan hemodinamik bermakna
tidak perlu terapi spesifik.
– Pasien AF persisten rekuren dengan gejala mengganggu diberikan
antiaritmia.
• Electric cardioversion:
– Untuk pasien tidak stabil (penurunan kesadaran, hipotensi, nyeri dada,
sinkop), bifasik 120-200 J, monofasik 200 J.
3. Pencegahan tromboemboli
• Warfarin diberikan untuk pasien dengan risiko tinggi terjadi stroke (usia
>65, hipertensi, penyakit jantung reumatik, DM, CHF, riwayat stroke/TIA).
Target INR of 2.0 to 3.0
Lilly. Pathophysiology
of heart disease.
Atrial flutter
Atrial fibrilasi
Ventricular tachycardia:
The rate >100 bpm
Broad QRS complex (>120 ms)
Regular or may be slightly irregular
Takikardi Supraventrikular
Gambar pada Soal
Soal No. 256
Seorang pria 46 Tahun datang ke IGD dengan penurunan kesadaran. Pada
pemeriksaan fisik dijumpai TD 160/90 mmHg, HR 110 x/mnt, RR 25x/mnt,
suhu 37C. Pada pemeriksaan EKG didapatkan gambaran sebagai berikut:
• Gambaran EKG
Wide QRS Complex Tachycardia
Mempunyai morfologi, durasi, dan aksis gelombang QRS yang berubah-
ubah
Khas Torsades De Pointes, yakni Selama periode VT terdapat " Twist" atau
periode seperti isoelektrik line. Tidak adanya Twist tidak menghilangkan
diagnosis TdP
Ada Pemanjangan Interval QT Sebelumnya
VT Polimorfik
Gambar pada Soal
Amplitudo yg Amplitudo yg
berubah-ubah berubah-ubah
Soal No. 257
Seorang wanita 39 tahun datang dengan keluhan tidak bisa
buang air kecil sejak 1 hari lalu. Pasien memiliki riwayat ca
ovarium sejak 4 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan
didapatkan tanda-tanda vital TD 120/80 mmHg, HR 80x/mnt,
RR 20x/mnt dan suhu 37C. Hasil pemeriksaan lab diapatkan
ureum 191; creatinin 2,6. Pemeriksaan USG didapatkan
hidronefrosis bilateral. Diagnosis yang tepat adalah…
A. Glomerulonefritis akut
B. AKI pre renal
C. AKI renal
D. AKI post renal
E. Sindroma nefrotik
Soal No. 257
• Pasien diatas kemungkinan mengalami AKI yang
ditandai dengan tidak ada BAK sejak 1 hari serta
peningkatan kadar ureum dan creatinine.
• Adanya faktor risiko berupa Ca ovarium dan
hidronefrosis bilateral menunjukkan bahwa
penyebab AKI dari pasien ini adalah post renal.
• Piihan A, ditandai dengan hematuria makroskopik.
• Pilihan B, disebabkan oleh syok hipovolemik.
• Pilihan C, dapat disebabkan oleh ATN, AIN atau
glomerulonephritis.
• Pilihan E, ditandai dengan edema anasarka dan
proteinuria massif.
GAGAL GINJAL AKUT
• Klasifikasi
Klasifikasi interdisipliner internasional yang pertama kali untuk GGA adalah kriteria
RIFLE yang diajukan oleh The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Kemudian ada
upaya dari kelompok Acute Kidney Injury Network (AKIN) untuk mempertajam
kriteria RIFLE sehingga lebih awal dikenali.
Acute Kidney Injury
• disebabkan oleh berbagai kondisi yang
GGA prerenal menimbulkan hipoperfusi ginjal →
(~55%) penurunan fungsi ginjal tanpa ada
kerusakan parenkim yang berarti.
A. Moxifloxacin
B. Penicillin G
C. Ceftriaxone
D. Kloramfenikol
E. Amoksisilin
Soal No. 258
• Complicated Pyelonephritis
– Infection associated with a condition, such as a
structural or functional abnormality of the
genitourinary tract, or the presence of an underlying
disease, which increase the risk of a more serious
outcome than expected from UTI
Pyelonefritis
• Untuk pasien dengan respons yang cepat (demam & gejala hilang di awal
terapi), terapi dapat dibatasi selama 7-10 hari.
• Pada laki-laki muda (< 35 tahun), sebaiknya fluoroquinolone diteruskan
hingga 14 hari. Karena risiko aktivitas seksual lebih aktif.
• Pada beberapa penelitian pemberian golongan β-lactam kurang dari 14 hari
berkaitan dengan angka kegagalan yang tinggi.
• Satu penelitian menunjukkan keunggulan siprofloksasin selama 7 hari
dibandingkan TMP-SMX selama 14 hari.
Comprehensive cllinicall nephrology. 5th ed. 2015
Severe Uncomplicated Pyelonephritis
• Terapi antibiotic IV dahulu, setelah perbaikan dapat diganti antibiotic
oral hingga total pengobatan selama 1-2 minggu
Complicated Pyelonephritis
A. Pada tahap akhir intensif(AI}, akhir sisipan (AS), akhir pengobatan (AP)
B. Pada tahap akhir intensif(AI}, akhir sisipan (AS), 1 buIan sebelum akhir
pengobatan (AP-1)
C. Pada tahapakhir intensif(AI}, 1 bulan sebelum akhir pengobatan (AP-1},
akhir pengobatan (AP}
D. Pada tahap akhir sisipan (AS},1buIan sebelum akhir pengobatan (AP-1), akhir
pengobatan (AP)
E. Pada tahap 1 bulan sebelum akhir pengobatan (AP-1), akhir pengobatan (AP
Soal No. 259
Terduga TB
Tuberculosis
Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat
dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)
Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)
(+ -)
Tidak bisa
dirujuk
Ulangi Foto Toraks
TB RR
TB Terkonfirmasi pemeriksaan (Mengikuti alur
Bakteriologis TCM yang sama
Foto Terapi
dengan alur
Toraks Antibiotika
pada hasil
Non OAT
Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan
Pengobatan
mikrokopis BTA
pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan
TB Lini 1 negatif (- -) )
OAT Lini 1 dan Lini 2
Gambaran Tidak Mendukung TB;
Mendukung Bukan TB; Cari
TB kemungkinan penyebab Ada Tidak Ada
penyakit lain Perbaikan Perbaikan TB RR; TB Pre TB XDR
Klinis Klinis, ada
faktor risiko
TB MDR XDR Algoritma TB
TB
Terkonfirmasi
Klinis
Bukan TB; Cari
kemungkinan
TB, dan atas
pertimbangan
dokter
Lanjutkan Pengobatan
Nasional 2016
Pengobatan TB RO
TB RO
penyebab dengan Paduan Baru
penyakit lain TB
Terkonfirmasi
Klinis
Pemeriksaan tambahan pada semua pasien TB
yang terkonfirmasi baik secara bakteriologis
maupun klinis adalah pemeriksaan HIV dan
Pengobatan gula darah. Pemeriksaan lain dilakukan sesuai
TB Lini 1 indikasi misalnya fungsi hati, fungsi ginjal, dll)
Tuberkulosis
Soal No. 260
Seorang pasien usia 35 tahun datang dengan keluhan sesak
nafas, nyaman pada posisi duduk membungkuk dan
menolak untuk berbaring saat akan diperiksa. Pasien hanya
bisa menjawab pertanyaan kata demi kata. Pada
pemeriksaanfisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg,
frekuensi napas 32 x/menit, denyut nadi 124 x/menit,
auskultasi paru ditemukan wheezing saat inspirasi dan
ekspirasi. Apakah kriteria asma pada pasien tersebut?
Is it asthma?
ASSESS the PATIENT Risk factors for asthma-related death?
Severity of exacerbation?
START TREATMENT
TRANSFER TO ACUTE
SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer,
repeat every 20 minutes for 1 hour CARE FACILITY
WORSENING While waiting: give inhaled SABA
Prednisolone: adults 1 mg/kg, max.
50 mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg and ipratropium bromide, O2,
Controlled oxygen (if available): target systemic corticosteroid
saturation 93–95% (children: 94-98%)
IMPROVING
FOLLOW UP
Reliever: reduce to as-needed
Controller: continue higher dose for short term (1–2 weeks) or long term (3 months), depending
on background to exacerbation
Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation,
including inhaler technique and adherence
Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?
NO
YES
Further TRIAGE BY CLINICAL STATUS Consult ICU, start SABA and O2,
according to worst feature and prepare patient for intubation
A. Azitromisin
B. Eritromisin
C. Kanamisin
D. Amoksisiin
E. Ciprofloksasin
Soal No. 261
• Pasien diatas kemungkinan mengalami pneumonia
yang ditandai dengan adanya batuk berdahak dan
sesak akut, demam, dan pada PF ditemukan adanya
ronchi pada seluruh lapang paru dan perkusi redup
pada lapangan paru bawah.
• Pada perhitungan skor CURB 65 dari pasien ini
didapatkan skor 0 (Confusion -, Uremikum -, RR ≥ 30
-, BP < 90 mmHg -, dan usia ≥ 65 -)Rawat jalan
• Pada pneumonia rawat jalan tatalaksana antibiotic
adalah dengan
– pemberian B lactam atau B lactam ditambah dengan anti
B lactamase atau
– makrolid baru seperti klaritromisin atau azitromisin.
Pneumonia
• Diagnosis pneumonia komunitas:
Infiltrat baru/infiltrat progresif + ≥2 gejala:
1. Batuk progresif
2. Perubahan karakter dahak/purulen
3. Suhu aksila ≥38 oC/riw. Demam
4. Fisis: tanda konsolidasi, napas bronkial, ronkhi
5. Lab: Leukositosis ≥10.000/leukopenia ≤4.500
• Gambaran radiologis:
– Infiltrat sampai konsolidasi dengan “air bronchogram”, penyebaran
bronkogenik & interstisial serta gambaran kaviti.
– Air bronchogram: gambaran lusen pada bronkiolus yang tampak
karena alveoli di sekitarnya menjadi opak akibat inflamasi.
Pneumonia komuniti, pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indoneisa. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003.
Berdasarkan agen penyebab, pneumonia dibagi
menjadi:
– Pneumonia bakterial atau tipikal (terjadi pada
semua usia)
– Pneumonia atipikal (disebabkan Mycoplasma,
Legionella dan Chlamydia)
– Pneumonia virus
– Pneumonia jamur (immunocompromised)
MIKROORGANISME PENYEBAB PNEUMONIA
LOBARIS
Cough, particularly cough productive of sputum, is the most
consistent presenting symptom of bacterial pneumonia and
may suggest a particular pathogen, as follows:
• Streptococcus pneumoniae: Rust-colored sputum
• Pseudomonas, Haemophilus, and pneumococcal species:
May produce green sputum
• Klebsiella species pneumonia: Red currant-jelly sputum
• Anaerobic infections: Often produce foul-smelling or bad-
tasting sputum
http://emedicine.medscape.com/article/300157-overview
Tatalaksana Pneumonia Severity Index (PSI)/ PORT
score
Pneumonia
• Indikasi rawat inap
pneumonia komuniti (PDPI):
– Skor PSI 70
– Skor PSI < 70 , tapi dijumpai
salah satu kriteria ini:
• Frekuensi napas > 30/menit
• Pa02/FiO2 <250 mmHg
• Foto toraks infiltrat
multilobus
• TD sistolik < 90 mmHg
• TD diastolik < 60 mmHg
– Pneumonia pada pengguna
NAPZA
Pneumonia komuniti, pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indoneisa. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2014.
Management
Rawat Inap non ICU Floroquinolon respirasi : levofloksasin 750 mg, moksifloksasin
ATAU
β laktam ditambah makrolid
Ruang Rawat Intensif Tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas:
• β laktam (sefotaksim, seftriakson atau ampisilin sulbaktam) ditambah makrolid baru atau
floroquinolon respirasi IV
Pertimbangan Khusus Bila ada faktor risiko pseudomonas:
• Antipneumokokal, antipseudomonas β laktam (piperacilin-tazobaktam, sefepime,
imipenem atau meropenem) ditambah levofloksasin 750 mg
ATAU
• β laktam seperti disebut diatas ditambah aminoglikosida dan azitromisin
ATAU
• β laktam seperti disebut diatas ditambah aminoglikosida dan antipneumokokal
fluorokuinolon (untuk pasien yang alergi penisilin, β laktam diganti dengan aztreonam)
Bila curiga disertai infeksi MRSA
• Tambahkan vankomisin atau linezolid
Soal No. 262
Seorang laki-laki usia 35 tahun datang ke praktik doktor dengan keluhan
batuk berdahak dan sesak sejak 3 hari yg lalu. Batuk disertai dahak yang
mukoid. Pasien juga mengaku mengeluhkan demam dan sudah meminum
obat paracetamol namun demam tidak hilang. Pada pemeriksaan
didapatkan tanda-tanda vital TD 120/80 mmHg, HR 80x/mnt, RR 20x/mnt
dan suhu 38 C. Pemeriksaan fisik ronkhi seluruh lapangan paru, wheezing
tidak dijumpai, perkusi redup pada lapangan paru bawah. Pada pasien
kemudian dilakukan pemeriksaan kultur dan didapatkan Klebsiella
Pneumonia ESBL (Extended Spectrum B Lactamase). Apakah terapi yang
dapat diberikan?
A. Ceftriaxone
B. Meropenem
C. Cefotaxime
D. Penicillin
E. Eritromisin
Soal No. 262
• Pasien diatas kemungkinan mengalami pneumonia
yang ditandai dengan adanya batuk berdahak dan
sesak akut, demam, dan pada PF ditemukan adanya
ronchi pada seluruh lapang paru dan perkusi redup
pada lapangan paru bawah.
• Pada hasil kultur didapatkan bakteri ESBL yang dapat
menghidrolisis extended spectrum cephalosporin
• sehingga antibiotic yang dipilih hendaknya juga
dapat mencover bakteri ESBL seperti
– golongan carbapenem,
– cefepime,
– quinolone dan
– B lactam ditambah dengan B lactamase inhibitor.
ESBL
• Extended-spectrum beta-lactamases (ESBL) are
enzymes that confer resistance to most beta-
lactam antibiotics, including
– penicillins, cephalosporins, and the monobactam
aztreonam.
• ESBLs have been found exclusively in gram-
negative organisms, primarily in
– Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, and
Escherichia coli but also in Acinetobacter,
Burkholderia, Citrobacter, Enterobacter, Morganella,
Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Serratia, and
Shigella spp
Tatalaksana Bakteri ESBL
• The best therapeutic option for severe infections caused
by ESBL-producing organisms is a carbapenem (imipenem,
meropenem, doripenem, and ertapenem).
• Cefepime may be effective against ESBL-producing
organisms that test susceptible if administered in high
doses (ie, 2 g every eight hours).
• Use of other cephalosporins and piperacillin-tazobactam
has been associated with treatment failures.
• Ceftolozane-tazobactam and ceftazidime-avibactam
combinations appear promising, but further clinical data
are needed to establish their efficacy relative to
carbapenems.
• Resistance to aminoglycosides and fluoroquinolones is also
common in these organisms
Soal No. 263
Pasien laki-laki berusia 45 tahun mengeluhkan demam dan
meriang sejak 3 hari smrs. Pasien juga mengeluh tubuh
gemetar, nyeri otot, sakit kepala dan batuk tidak berdahak.
Pasien juga merasa kelelahan Pasien baru saja pulang liburan
dari timur tengah. Pada pemeriksaan didapatkan tanda-
tanda vital TD 120/80 mmHg, HR 80x/mnt, RR 28x/mnt dan
suhu 38,5C.Kemungkinan penyebabnya adalah…
A. Pox virus
B. H5N1
C. Corona virus
D. H1N1
E. Flu singapura
Soal No. 263
• Pasien diatas kemungkinan mengalami MERS yang
ditandai dengan demam, meriang, myalgia, sakit
kepala dan batuk kering. Adanya riwayat pulang
liburan dari timur tengah mengkonfirmasi diagnosis
ini.
• MERS merupakan penyakit yang disebabkan oleh
virus corona.
• Piihan A, dapat menyebabkan penyakit berupa
moluskum contangiosum.
• Pilihan B, dapat menyebabkan flu burung.
• Pilihan D, merupakan penyebab flu babi.
• Pilihan E, menyebabkan hand foot and mouth
disease (HFMD).
MERS
• MERS CoV atau Middle East Respiratory Syndrome
Coronavirus adalah penyakit saluran napas yang
disebabkan oleh virus coronavirus jenis baru, yang pertama
kali ditemukan di Arab Saudi pada tahun 2012.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/mers-cov/en/
264.
Tuan Leon S Kennedy, 45 th datang dengan diare berdarah, lendir
(+) sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan bahwa dia sempat
makan makanan sisa akibat sedang berusaha kabur dari Racoon
City minggu lalu akibat kerusuhan massal. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan Tensi 120/80 mmHg RR 20x/menit HR 88x/menit, dan
demam dengan suhu 38,3C, nyeri tekan abdomen di kuadran
kanan dan umbilikus. Pada pemeriksaan apusan feses didapatkan
gambaran kista dengan inti 4.
Tatalaksana yang diberikan kepada pasien adalah?
A. metronidazole 3 x 500 mg selama 5 hari
B. ciprofloxacin 2 x 500 mg selama 7 hari
C. cotrimoxazole 2 x 960 mg selama 10 hari
D. Tidinazole 3 x 500 mg selama 3 hari
E. albendazole 400 mg SD
Analisis
• Pada soal didapatkan seorang laki-laki dengan demam
dan nyeri perut serta diare berdarah, Pada
pemeriksaan apusan feses didapatkan gambaran kista
dengan inti 4.
• Kista dengan inti 4 menggambarkan kista amoeba, jadi
kasus ini adalah amebiasis
• Terapi pada amebiasis yang tepat adalah A.
Metronidazole 3 x 500 mg selama 5-10 hari
• Pilihan D juga bisa tapi salah dosis, harusnya 1-2 gram
selama 3 hari
Klasifikasi berat badan Orang Asia
Anemia Defisiensi Besi
• Kegagalan pembentukan hb akibat defisiensi besi yang
berperan dalam pembentukan heme.
Anemia Defisiensi besi
https://emedicine.medscape.com/article/925446-
overview
Gejala Akromegali
• Doughy-feeling skin over the • Small sessile and
face and extremities pedunculated fibromas (ie,
• Thick and hard nails skin tags)
• Deepening of creases on the • Hypertrichosis
forehead and nasolabial folds • Oily skin (acne is not common)
• Noticeably large pores • Hyperpigmentation (40% of
• Thick and edematous eyelids patients)
• Enlargement of the lower lip • Excessive eccrine and
and nose (the nose takes on a apocrine sweating
triangular configuration) • Breast tissue becoming
• Wide spacing of the teeth and atrophic; galactorrhea
prognathism • High blood pressure
• Mitral valvular regurgitation
https://emedicine.medscape.com/article/925446-
overview
Akromegali
266.
Seorang wanita bernama Ada Wong, usia 24 tahun datang
dengan keluhan tidak bisa membuka mulut seminggu yang
lalu dia mengalami kecelakaan dan jatuh dari balkon lantai 2
karena grapple gunnya terlepas dari pegangan. Saat jatuh
pasien terjatuh di gunung rongsokan dengan sebuah serpihan
besi menancap di bagian paha, terdapat vulnus laceratum
awalnya namun besi dicabut dan luka diobati sendiri.
Antibiotik yang tepat untuk pasien adalah?
A. Metronidazole
B. Doksisiklin
C. Levofloxacin
D. Vankomisin
E. Dicloxacilin
Analisis soal
• Pada pasien didapatkan gejala trismus pada tetanus
dengan riwayat kecelakaan vulnus laceratum
sebelumnya.
• Terapi eradikasi bakteri pada tetanus bisa
menggunakan penicilin, tapi karena tidak ada
pilihannya maka dipilih alternatifnya yaitu
metronidazole IV.
Asma
• Inflamasi kronik pada saluran nafas yang berhubungan dengan
hiperreaktifitas saluran respirasi & keterbatasan aliran udara
akibat adanya penyempitan bronchus yang bersifat reversibel.
• Gejala klinis
– kondisi stabil (steady-state) keluhan batuk malam hari dan sesak nafas
saat olahraga
– saat serangan asma (asthma-attack exacerbation)
sesak berat dan ditandai dengan suara nafas mengi.
• Diagnosis asma didasari oleh gejala yang bersifat episodik, gejala batuk,
sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang berkaitan
dengan cuaca.
• Riwayat penyakit / gejala :
– Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan
– Gejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak
– Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hari
– Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
– Respons terhadap pemberian bronkodilator
• Pemeriksaan Gold Standar spirometri dengan kombinasi bronkodilator
GINA 2017
Kriteria Diagnosis Asma (GINA 2017)
Karakteristik Kriteria
Riwayat gejala respirasi variatif • Umumnya terdapat > 1 gejala respirasi
Wheezing, napas pendek, dada • Gejala bervariasi dari segi waktu dan intensitas
terasa sesak dan batuk • Gejala lebih berat saat malam hari/bangun tidur
• Dicetuskan oleh aktivitas fisik, tertawa, alergen, udara
dingin
• Timbul/semakin parah dengan infeksi virus
Positive bronchodilator reversibility test Dewasa: peningkatan FEV1>12% dan >200 mL baseline dalam 10-
(lebih mungkin positif jika sebelumnya 15 menitGINA
pemberian
2017
albuterol 200-400 mcg/ekuivalennya
terapi dihentikan: SABA stop ≥ 4 jam, LABA Anak: peningkatan FEV1 >12% nilai prediksi
≥ 15 jam)
Variabilitas eksesif dalam pengukuran peak Dewasa: rerata variabilitas diurnal PEF > 10% Anak:
expiratory flow 2x sehari selama 2 minggu rerata variabilitas diurnal PEF > 13%
Kriteria Diagnosis Asma (GINA 2017) (cont)
Karakteristik Kriteria
Positive exercise challenge test • Dewasa: FEV1 turun >10% dan >200 mL baseline
• Anak: FEEV1 turun >12% prediksi atau PEF >15%
Positive bronchial challenge test Penurunan FEV1 ≥ 20% dengan pemberian dosis standar
(umumnya pada dewasa) metacholine atau histamin, atau FEV1 turun ≥ 15% dengan
hiperventilasi standar, uji salin hipertonik atau manitol
Variabilitas eksesif antar kunjungan Dewasa: variasi FEV1 >12% dan >200 mL pada setiap
rawat jalan (less reliable) kunjungan, di luar kasus infeksi respirasi
Anak: variasi FEV1 >12% atau PEF >15% (dapat termasuk
kasus infeksi respirasi)
GINA 2017
267.
Seorang laki-laki bernama Lucas Baker, 25 tahun datang ke
PKM dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan di sertai demam, mual, dan BAK keluar sedikit-
sedikit. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80, HR
115x/menit , RR 26x/menit, Suhu 38.5oC, terdapat nyeri tekan
suprapubik. Hasil lab urinalisis leukosit lebih dari 106/LPB
dan nitrit urin (+).
Apa diagnosis pada kasus di atas?
A. Prostatitis akut
B. BPH
C. Cystitis
D. Striktur urethra
E. Vesikolithiasis
Analisis soal
• Pada pasien didapatkan keluhan BAK tidak lampias
serta demam dan nyeri suprapubic yang
menandakan Cystitis.
• Hal ini juga diperkuat dengan ditemukannya bakteri
pada urinalisis leukosit lebih dari 106/LPB (normal
laki-laki 104 dan nitrit urin (+))
• Tidak dipilih prostatitis karena tidak ada gambaran
prostat pada pemeriksaan colok dubur, dan karena
disertai demam lebih mengarah kepada infeksi
daripada batu
Infeksi Saluran Kemih
• Escherichia coli adalah penyebab utama UTIs.
• Bakteri lainnya yang dapat menyebabkan UTI:
Klebsiella spp.,
other Enterobacteriaceae,
Staphylococcus saprophyticus, and
enterococci.
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
• Rute infeksi saluran kemih:
Ascending
• kolonisasi uretra, lalu infeksi menyebar ke
atas
Hematogen
• bakteri ke ginjal berasal dari bakteremia
Limfogen
•dari abses retroperitoneal atau infeksi
intestin
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Infeksi Saluran Kemih
• Pielonefritis
Inflamasi pada ginjal & pelvis renalis
Demam, menggigil, mual, muntah, nyeri pinggang, diare,
Lab: silinder leukosit, hematuria, pyuria, bakteriuria, leukosit
esterase +.
• Sistitis:
Inflamasi pada kandung kemih
Disuria, frekuensi, urgensi, nyeri suprapubik, urin berbau,
Lab: pyuria, hematuria, leukosit esterase (+) nitrit +/-.
• Urethritis:
Inflamasi pada uretra
Disuria, frekuensi, pyuria, duh tubuh.
Lab: pyuria, hematuria, leukosit esterase (+), nitrit (-).
Terapi
pada
Cystitis
https://emedicine.medscape.com/article/233101-treatment#d8
268.
Seorang wanita bernama Jill Valentine 24 tahun datang
dengan bintil-bintil kemerahan setelah makan udang. Pasien
mengaku sebetulnya sejak kecil memang alergi udang tapi
terpaksa makan makanan tersebut karena tidak ada makanan
lain saat ini di Kijuju, Afrika. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan TD 110/70, HR 86, RR 20, T 36.5 dengan infiltrat
multipel di kedua tangan dan leher.
Bagaimana cara pencegahan kekambuhan pada pasien ini?
A. Kortikosteroid dosis tinggi
B. Antihistamin dosis tinggi
C. Memaparkan dengan makanan pemicu sedikit demi sedikit
D. Menghindari makanan pemicu reaksi IgE mediated
E. Pemberian Siklosporin
Analisis Soal
• Pada soal di atas didapatkan seorang pasien dengan
infiltrat multipel di kedua tangan dan leher, setelah
memakan udang, maka kemungkinan diagnosis pada
pasien adalah urtikaria akut.
• Untuk mencegah urtikaria lebih baik dengan
menghindari pencetus.
• Terapi desentisasi saat ini terbukti dapat mencegah
kekambuhan untuk rhinitis allergy dan asma, tapi pada
anak-anak,
• Untuk penelitian mengenai terapi desentisasi untuk
food allergy masih banyak hasil yang kontroversial,
terutama pada orang dewasa
Urtikaria
https://emedicine.medscape.com/article/762917-medication
269.
Seorang pasien bernama Marguerite Baker usia 48 tahun
dibawa keluarganya dengan keluhan nyeri punggung dan
harus berjalan dengan membungkuk sejak 1 bulan terakhir.
Pasien diketahui pernah menderita penyakit flek paru sejak
1 tahun yang lalu, namun tidak pernah berobat rutin karena
pasien memiliki kelainan jiwa skizofrenia herbefrenik dimana
pasien suka sekali bermain dengan laron sambil membawa
lentera. Pada pemeriksaan MRI Lumbar didapatkan gambar
sebagai berikut:
Mekanisme penyebarannya adalah:
A. penularan kontinum
B. kerja katup Harbes
C. melalui kelenjar limfa
D. melalui vena
E. melalui pleksus Batson
Nekrosis pada Lumbar Spine
Analisis Soal
• Pada gambar MRI tulang pasien didapatkan lesi tulang
yang kemungkinan akibat persebaran kuman TB ke
tulang dari fokus utama di paru
• Persebaran TB ke tulang adalah secara hematogen,
melalui aliran pleksus yang bernama pleksus batson
• Pilihan D sebenarnya benar, TB bisa menyebar
hematogen lewat vena dan arteri namun tidak spesifik
• Penyebaran kontinuum bukan istilah medis. Kontinuum
memiliki arti berkelanjutan atau progresive
• Tidak ada Katup Harbes dalam anatomi
Pott Disease
• Penyakit Pott atau spondylitis tuberkulosis
adalah suatu bentuk tuberkulosis yang
terjadi di luar paru-paru di mana penyakit
terlihat pada vertebra. Tuberkulosis dapat
menyerang beberapa jaringan di luar
paru-paru termasuk tulang belakang
berupa artritis tuberkulosis pada sendi
intervertebralis.
• Penyakit Pott disebabkan oleh
penyebaran tuberkulosis hematogen dari
tempat lain, seringkali paru-paru. Infeksi
biasa terjadi pada dua vertebra yang
berdekatan ke ruang diskus
intervertebralis diantaranya. Jika dua
tulang vertbrae terkena infeksi, diskus di
tengahnya menjadi avaskular, tidak dapat
menerima nutrisi dan kolaps.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3184481/
Pathophysiology Pott Disease
• Keterlibatan tulang belakang biasanya
merupakan hasil dari penyebaran M.
tuberculosis secara hematogen ke dalam
pembuluh darah padat tulang cancellous
dari badan vertebral.
• Situs infeksi primer adalah lesi paru atau
infeksi sistem genitourinari. Penyebaran
terjadi baik melalui arteri atau rute vena.
Sebuah arterial pleksus di regio
subkondral tiap vertebra terdiri dari
arteri spinal anterior dan posterior.
Arterial pleksus ini memfasilitasi
penyebaran hematogen di regio diskus.
• Batson’s paravertebral venous plexus
pada vertebra adalah sistem tanpa katup
yang memungkinkan aliran darah dua
arah dengan peningkatan tekanan
intraabdominal seperti batuk.
Batson’s plexus
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3184481/
270.
Seorang Laki-laki 24 tahun bernama Ramon Salazar datang dengan
keluhan batuk lebih dari dua bulan, disertai dahak dan kadang dengan
darah. pasien juga demam dan mengeluhkan nyeri telan, penurunan berat
badan >10kg selama periode tersebut, pemeriksaan kepala-leher
didapatkan leukoplakia ad glossus et palatum, swab langit-langit
menunjukkan candida (+). Pasien terlihat sangat kurus, tulang dada
pasien terlihat jelas dan Otot ekstremitas pasien terlihat mengecil.
Pasien memang seorang pengguna jarum suntik dan obat kesukaannya
bermerk illuminados plaga. Pada pemeriksaan tes HIV didapatkan reaktif.
Diagnosis pada pasien ini adalah?
A. TB paru dengan HIV st 1
B. TB paru dengan HIV st 2
C. TB paru dengan HIV st 3
D. TB paru dengan HIV st 4
E. TB paru dengan HIV st 5
Analisis Soal
• Pada pasien terdapat diagnosis HIV, dengan
penyulit TB paru, dan Candidosis
• Namun, pada pasien juga ditemukan HIV wasting
syndrome, dengan penurunan BB lebih dari 10%
dengan gambaran pasien yang sangat kurus dan
otot pasien yang tampak atrofi
• HIV wasting syndrome adalah gejala HIV stadium
IV, jadi jawabannya TB dengan HIV stadium IV
Analisis Soal
• HIV stadium 1 ditandai dengan limfadenopati
generalisata
• HIV stadium 2 ditandai dengan herpes zoster
atau cheilitis angularis
• HIV stadium 3 ditandai dengan TB paru, oral
thrush atau diare kronik
• HIV stadium 5 tidak ada HIV stadium 5
HIV
• AIDS:
– HIV infection & a CD4+ T cell
count <200/L or
– HIV infection who develops one
of the HIV-associated diseases
considered to be indicative of a
severe defect in cell-mediated
immunity (category C)
https://gi.org/topics/fatty-liver-disease-nafld/
Spektrum NAFLD
https://gi.org/topics/fatty-liver-disease-nafld/
Gambaran USG
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-rabies?csi=a5441754-b6c0-41c1-
831b-fa90d799879e&source=contentShare
Combination Therapy
(Immunotherapy)
• Vaksin rabies
• Viral clearance pada rabies dikaitkan dengan
pengembangan respon imun, dan ciri penting dari
respon ini adalah adanya antibodi virus anti-rabies yang
menetralkan dalam serum dan cairan serebrospinal.
• Namun, tidak diketahui secara pasti manfaat untuk
memberikan vaksin rabies kepada pasien dengan rabies.
• Human rabies imunoglobulin (HRIG)
• HRIG tidak secara rutin diberikan kepada pasien dengan
rabies karena imunoglobulin tidak melewati blood brain
barrier, dan oleh karena itu, tidak diketahui sejauh mana
imunoglobulin akan memfasilitasi pembersihan virus
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-rabies?csi=a5441754-b6c0-41c1-
831b-fa90d799879e&source=contentShare
Combination Therapy (Antiviral)
• Terapi antivirus
• Pendekatan pengobatan agresif mencakup penggunaan
satu atau lebih agen antivirus dengan tujuan
mengurangi penyebaran virus ke sel yang tidak
terinfeksi.
• Akan tetapi pemberian antiviral saat ini menunjukkan
efek hanya secara invitro, dan masih tidak menunjukkan
manfaat pada manusia dengan rabies, contohnya
seperti:
• Interferon-alfa
• Ribavirin,
• Amantadine
• Favipiravir
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-rabies?csi=a5441754-b6c0-41c1-
831b-fa90d799879e&source=contentShare
274.
Seorang pasien perempuan bernama Claire Redfield, 27 tahun
datang dengan keluhan lemas, pasien juga cepat sekali
merasa kedinginan meski di daerah tropis, nafsu makan
menurunan, dan BB turun dalam 3 bulan terakhir. Pada
pemeriksaan didapatkan penurunan kadar T4 dan kadar TSH
meningkat, marker anti TPO (+).
Kemungkinan diagnosis penyebab pada pasien ini adalah?
A. Hashimoto tiroiditis
B. Goiter endemik
C. Tiroiditis granulomatosa subakut
D. Graves disease
E. Huntington disease
Analisis Soal
• Pada pasien didapatkan gejala hipotiroid dengan gejala
lemas, mudah kedinginan dan BB menurun
• Hal ini dikonfirmasi dengan adanya T4 yang menurun
dan TSH yang meningkat serta Anti TPO positif.
Kemungkinan paling banyak penyebab hipotiroid
adalah Hashimoto thyroiditis
• Anti TPO juga berkorelasi dengan Graves, namun
seharusnya terdapat gejala hipertiroidisme
• Diagnosis B dan C tidak menyebabkan hipotiroid
• Penyakit huntington bukan penyakit endokrin, tetapi
saraf, dengan keluhan utama chorea atau gerakan
involunter
275.
Pasien laki laki 48 tahun bernama William Birkins dengan
DM dan rutin konsumsi OHO glimiperid + Metformin,
datang ke UGD dengan keluhan lemas dan berkeringat
dingin. Pasien sebelumnya tidak sarapan namun tetap
meminum obat DM glibenclamid dan metformin. Pada
GDS didapatkan hasil 65 mg/dl.
Tatalaksana yang tepat adalah?
A. Larutan gula 3 sendok
B. D40% bolus 2 flakon
C. Infus nacl 0.9 1 kolf
D. Infus Dextrose 5% 1 kolf
E. Glimipirid
Analisis Soal
• Pada pasien didapatkan gejala hipoglikemia berupa
lemas dan berkeringat dingin, namun masih sadar
karena pasien dapat mengatakan keluhannya di
IGD, sehingga kasus ini termasuk hipoglikemia
ringan
• Tatalaksana hipoglikemia ringan adalah dengan
pemberian makanan tinggi karbohidrat, jadi dipilih
pilihan A
• Bila pasien tidak sadar baru dipilih B
Analisis soal
• Obat prokinetic adalah obat yang meningkatkan
motilitas saluran cerna dengan meningkatkan
kontraksinya tanpa meningkatkan ritme frekuensinya,
prokinetic membantu pengosongan lambung lebih
cepat, contohnya metoklorpramid, doomperidon
• Obat anti spasmodic adalah untuk mengurangi gejala
nyeri gastrointestinal, seperti papaverine atau
buscopan
• Antihistamin yang digunakan pada golongan ini adalah
golongan H2 blocker, namun tidak sepoten PPI
• Tidak ada rekomendasi pemberian analgetic pada nyeri
ulkus peptikum/duodenum
Tatalaksana
276.
Seorang pria bernama Jack Baker, 50 tahun, datang
dengan keluhan penurunan BB dalam 3 bulan terakhir.
Nyeri di area perut bawah kanan. Ketika dilakukan
pemeriksaan didapatkan benjolan, teraba keras,
terfiksir. Tidak ada gangguan berkemih. Dilakukan
pemeriksaan PA dan didapatkan gambar di bawah.
Diagnosisnya pada kasus ini adalah?
A. Karsinoma sel renal
B. Tumor wilms
C. Kista renal
D. Sindrom Pseudomeigs
E. Polikistik Kidney
Gambaran Inti Sel (nuclei) yang tersusun
Linier di tepi tubul -> Gambaran clear cells
Analisis
• Pada kasus ini didapatkan gejala keganasan dengan
penurunan Berat badan dan perut membesar, dari
gambaran PA didapatkan gambaran clear cell
• Pilihan di opsi dengan gambaran tersebut adalah
Karsinoma sel renal
• Tumor Wilms adalah tumor ginjal pada anak-anak
dengan keluhan massa intraabdomen dan hematuria
• Pada kista renal ditemukan massa dengan gambaran
hipoekoik pada USG
• Sindrom pseudomeigs bila terdapat ascites dan efusi
pleura tapi dengan tumor lain selain tumor ovarium
• Polikistik kidney akan terdapat gambaran kista multipel
di ginjal disertai gagal ginjal
Clear Cell Carcinoma
• Clear Cell Carcinoma juga dikenal sebagai
adenokarsinoma clear cell dan mesonefroma adalah
karsinoma turunan sel epitel yang ditandai dengan
adanya clear cell yang diamati selama penilaian
diagnostik dan histologis.
• Bentuk kanker ini diklasifikasikan sebagai kanker langka
dengan insidensi 4,8% pada pasien berkulit putih, 3,1%
pada pasien berkulit hitam, dan 11,1% pada pasien
Asia.
• Karsinoma sel jernih dapat timbul pada beberapa jenis
jaringan termasuk ginjal (Karsinoma ginjal clear cell),
uterus (karsinoma clear cell rahim), saluran pencernaan
(karsinoma sel-sel kolorektal bening) atau ovarium
(karsinoma ovarium clear cell)
"Clear cell renal cell carcinoma". Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD) – an NCATS Program. Genetic
and Rare Diseases Information Center (GARD), National Center for Advancing Translational Sciences (NCATS). Retrieved
2019-10-15.
Clear Cell Carcinoma
"Clear cell renal cell carcinoma". Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD) – an NCATS Program. Genetic
and Rare Diseases Information Center (GARD), National Center for Advancing Translational Sciences (NCATS). Retrieved
2019-10-15.
277.
Seorang pasien bernama Jack Krauser, usia 30 tahun datang
dengan keluhan ulkus dangkal dan fisura pada bagian sudut
bibir. Pasien juga mengeluhkan bibir terasa kering dan
pecah2. Keluhan ini muncul setelah pasien tidak bisa
mendapatkan asupan buah dan sayur karena habis pergi ke
pulau terpencil yang dimilki oleh Los Illuminados.
Defisiensi vitamin pada pasien ini adalah?
A. Vit A
B. Vit B
C. Vit C
D. Vit D
E. Vit E
Analisis Soal
• Pada kasus ini, keluhan ulkus dangkal pada bibir dengan
bibir kering adalah gejala scurvy
• Scurvy diakibatkan kareka kekurangan vitamin C
• Kekurangan vitamin A menyebabkan xeroftalmia
• Kekurangan vitamin B menyebabkan berbagai gejala,
seperti kekurangan B1 menyebabkan beri-beri, B3
menyebabkan pellagra
• Kekurangan vitamin D menyebabkan gangguan
pertumbuhan tulang
• Kekurangan vitamin E menyebabkan gangguan otot dan
kesemutan, tapi gangguan ini sangat langka
Alur Diagnosis TB Dan TB Resistan Obat Di Indonesia
Terduga TB
Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat
Tuberculosis
dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)
Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)
MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Neg
(- -) (+ +) Sensitive Indeterminate Resistance
(+ -)
Tidak bisa
dirujuk
Ulangi Foto Toraks
TB RR
TB Terkonfirmasi pemeriksaan (Mengikuti alur
Bakteriologis TCM yang sama
Foto Terapi
dengan alur
Toraks Antibiotika
pada hasil
Non OAT
Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan
Pengobatan
mikrokopis BTA
pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan
TB Lini 1 negatif (- -) )
OAT Lini 1 dan Lini 2
Gambaran Tidak Mendukung TB;
Mendukung
TB
Bukan TB; Cari
kemungkinan penyebab
penyakit lain
Ada
Perbaikan
Tidak Ada
Perbaikan TB RR; TB Pre TB XDR
Algoritma TB
Klinis Klinis, ada
TB MDR
Nasional 2016
XDR
faktor risiko
TB TB, dan atas
Terkonfirmasi Bukan TB; Cari pertimbangan
Klinis Lanjutkan Pengobatan
kemungkinan dokter Pengobatan TB RO
TB RO
penyebab dengan Paduan Baru
penyakit lain
Pemeriksaan tambahan pada semua pasien TB
TB
Terkonfirmasi yang terkonfirmasi baik secara bakteriologis
Klinis
maupun klinis adalah pemeriksaan HIV dan
gula darah. Pemeriksaan lain dilakukan sesuai
Pengobatan indikasi misalnya fungsi hati, fungsi ginjal, dll)
TB Lini 1
278.
Seorang Perempuan bernama Excella Gionne, 50an tahun, datang
untuk periksa kesehatan, tidak ada keluhan. BB 70 kg, TB 156 cm,
TD 150/90 mmHg, GDP 114 mg/dL, TTGO 186 mg/dL, Kolesterol
total 186 mg/dL, HDL 26 mg/dL, LDL 161 mg/dL, Trigliserida 506
mg/dL. Pasien mengatakan kalau dia memiliki gaya hidup yang
berantakan karena stress semenjak dikhianati rekannya yang
bernama Albert Wesker dalam proyek besar bernama Uroboros.
Apa diagnosis yang tepat pada pasien ini?
A. Obesitas
B. Diabetes mellitus
C. Dislipidemia
D. Sindroma metabolik
E. Hipertrigiseridemia
Analisis soal
• Pada soal didapatkan pasien dengan kadar gula
darah puasa abnormal (antara 100 -125 mg/dL),
ditambah dengan hipertensi dan kadar HDL rendah
serta hipertrigliseridemia
• Berdasarkan kriteria IDF, kadar gula abnormal
ditambah dua atau lebih gejala tambahan lainnya
termasuk dalam sindrom metabolik
Profilaksis Malaria
NON FARMAKOLOGIS
• Tidur menggunakan kelambu yang sudah
dicelup pestisida
• Menggunakan obat pembunuh nyamuk
(mosquito repellant)
• Proteksi diri saat keluar dari rumah (baju
berlengan panjang, kus/stocking)
• Proteksi kamar atau ruangan menggunakan
kawat anti nyamuk
Profilaxis Malaria
Initiation
(time before Discontinuation
Drug Dose Freq. first (time after last
exposure to exposure)
malaria)
Doxycycline 100 mg ≥8 years old, 2 mg per kg of Once daily 1-2 days 4 weeks
orally once daily (maximum dose
100 mg/day)
279.
Pasien perempuan, 25 tahun bernama Sherry Birkins datang
dengan keluhan lemas, sering BAK dan cepat merasa lapar
dan haus. Pasien didiagnosis menderita Mature Onset
Diabetic of the Young. Dokter menyarankan obat kepada
pasien yang berfungsi untuk meningkatkan sekresi insulin
dengan menekan produksi glukagon.
Obat yang dimaksud adalah
A. Rosiglitazon
B. Dapaglifozin
C. GLP1-RA
D. Degludec
E. Metformin
Analisis Soal
• Pada soal ditanya mengenai obat yang meningkatkan
sekresi insulin dengan menekan glukagon
• Obat tersebut adalah golongan DPP4-inhibitor atau
GLP-1 Agonist, dimana pada pilihannya hanya ada
GLP1-RA yang merupakan GLP-1 Agonist
• Rosiglitazon adalah golongan thiazolinidion yang
berfungsi meningkatkan uptake glukosa seperti
metformin, namun sudah tidak dipakai karena efek
samping kardiovaskular
• Dapaglifozin adalah golongan SGLT-2 inhibitor yang
mencegah reabsorpsi glukosa di urin
• Degludec adalah insulin ultra long acting yang dapat
dipakai dengan penyuntikan 2 hari sekali
Lipodermatosclerosis
• Lipodermatosclerosis adalah kondisi peradangan
kronis yang ditandai dengan fibrosis subkutan dan
pengerasan kulit pada tungkai bawah
280.
Pasien laki2 usia 35 tahun bernama dr. Salvador datang
dengan keluhan demam, nyeri otot dan mata
kemerahan. Nyeri otot dirasakan terutama di daerah
betis. Pasien mendapatkan keluhan ini setelah
menggergaji kayu di kebunnya menggunakan chainsaw
saat hujan sedang turun.
Tatalaksana yang tepat pada pasien ini adalah?
A. Klorampenikol 3 x 500 mg PO
B. Ceftriaxon 1 x 2 gram IV
C. Penisilin G 1,5 juta Unit IM
D. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO
E. Ampicillin 4 x 500 mg PO
Pembahasan
• Pada pasien gejala yang terdapat adalah demam,
dan nyeri otot terutama daerah betis atau
m.gastrocnemius, karena tidak ada ikterik berarti
kasus ini adalah infeksi leptospira ringan
• Terapi pada kasus ini bisa rawat jalan, dengan
ampicillin 4 x 500 mg
Hepatitis
• Inflamasi hepar yang disebabkan oleh berbagai macam
penyebab.
• Penyebab hepatitis: autoimun, hepatitis imbas obat, virus,
alkohol, dan lain-lain.
• Virus hepatitis merupakan infeksi sistemik yang dominan
menyerang hepar. Hepatitis jenis ini paling sering disebabkan
oleh virus hepatotropik (virus Hepatitis A, B, C, D, E).
• Incubation periods for hepatitis A range from 15–45 days
(mean, 4 weeks), for hepatitis B and D from 30–180 days
(mean, 8–12 weeks), for hepatitis C from 15–160 days (mean, 7
weeks), and for hepatitis E from 14–60 days (mean, 5–6
weeks).
Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. 2011.
281
Seorang pasien bernama Eveline E-001, usia 11 tahun datang
dengan keluhan muntah berdarah segar dan BAB berdarah.
Menurut dokter, pasien telah didiagnosis sirosis hepatis
karena penyakit Wilson yang dideritanya. Dari hasil
pemeriksaan, venektasi (+), spider navy (+), ascites (+). TD
110/70, nadi 125x/menit, RR 24x/menit, suhu 37.8oC.
Tatalaksana yang diberikan kepada pasien adalah
A. Somatostatin bolus IV dilanjutkan drip somatostatin
B. Omeprazol IV dilanjutkan drip ranitidine
C. Asam Traneksamat dan Vitamin K
D. Oksitosin IV bolus dilanjutkan oksitoksin drip
E. E-Necrotoxin
Analisis Soal
• Pada pasien didapatkan gejala sirosis pada usia muda
karena penyakit wilson yang merupakan penyakit
genetik. Penyakit wilson merupakan kelainan dimana
terjadi deposit tembaga (cu) berlebihan pada tubuh,
dan pada hepar dapat menyebabkan sirosis.
• Pada pasien dengan sirosis, perdarahan saluran cerna
terjadi karena pecah varises esofagus. Tatalaksana yang
diberikan pada kasus ini utamanya adalah somatostatin
yang berupa obat vasoaktif
• Asam traneksamat dan vitamin K diberikan pada kasus
perdarahan secara umum, tapi pada kasus PVO terapi
awal utama adalah obat vasoaktif
• Tidak ada obat bernama E-Necrotoxin
Penyakit Wilson
• Penyakit Wilson adalah kelainan genetik di mana kelebihan
tembaga [Cu] menumpuk di dalam tubuh. Gejalanya
biasanya terkait dengan otak dan hati.
• Gejala terkait hati termasuk muntah, lemas, cairan
menumpuk di perut, pembengkakan kaki, kulit kekuningan
dan pruritus
• Gejala yang berhubungan dengan otak termasuk tremor,
kekakuan otot, kesulitan berbicara, perubahan kepribadian,
kecemasan dan halusinasi
• Penyakit Wilson adalah kondisi resesif autosom yang
disebabkan oleh mutasi pada gen protein penyakit Wilson
(ATP7B). Protein ini mengangkut kelebihan tembaga ke
empedu, tempat dimana tembaga akan diekskresikan.
"Wilson Disease". NIDDK. July 2014. Archived from the original on 2016-10-04. Retrieved
2016-11-06.
Penyakit Wilson
Kayser-Fleischer Ring
Kusumobroto H. Penatalaksanaan perdarahan varises esophagus. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5.Interna Publising; 2009. h.222-6
HIPERTENSI PORTAL & VARISES
ESOFAGUS
• Hipertensi portal
mengakibatkan varises
di tempat anastomosis
portosistemik:
• Hemoroid di anorectal
junction,
• Varises esofagus di
gastroesophageal
junction,
• Kaput medusa di
umbilikus.
ANATOMI VENA OESOPHAGEA
V.Gastrica
brevis
3 Jalur Utama
Kolateral
Portosistemik
pada Sirosis
Hepatis dan
Komplikasinya
Tatalaksana Khusus Perdarahan Variseal
• Tatalaksana perdarahan variseal
• Tamponade balon dalam 24 jam
• Obat vasoaktif
• Vasopresin 0,5-1mg/menit selama 20-60 menit
• Somatostatin 250 mcg bolus diikuti drip 250 mcg/jam
• Ocreotide drip 50 mcg/jam
• Endoskopi
• Profilaksis antibiotik
• Propanolol, dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapat ditingkatkan sampi
tekanan diastolik turun 20 mmHg atau denyut nadi turun 20% (setelah
keadaan stabil hematemesis melena (-)
• Isosorbid dinitrat/mononitrat 2 x 1 tablet/hari setelah KU stabil
• Metoklorpramid 3 x 10 mg/hari
• Bila ada gangguan hemostasis obati sesuai kelainan
• Pada pasien dengan pecah varises/penyakit hati kronik/sirosis hati
diberikan :
• Laktulosa 4 x 1 sendok makan
• Neomisin 4 x 500 mg/ Ciprofloxacin 2 x 500mg
• Obat ini diberikan sampai tinja normal.
282
Pasien laki-laki 56 tahun bernama Osmund Saddler
dengan riwayat stroke datang dengan keluhan nyeri kaki
kanan. Pada PF didapatkan tungkai bawah kanan dingin.
Pulsasi tidak teraba pada a. Poplitea dan a. Dorsalis
pedis. Pada px EKG didapatkan gambaran sebagai
berikut:
Apa yang mendasari terjadinya hal tersebut ?
A. Plak atherosklerosis pada a poplitea
B. Ruptur plak atherosklerosis
C. Thrombus pada a poplitea
D. Emboli pada a poplitea
E. Thrombus pada a dorsalis pedis
282. EKG
R R R R
P P P P
TOTAL AV BLOCK
283.
Apa yang harus dilakukan pada pasien ini?
A. Sulfas Atropine 0.5 mg injeksi IM
B. Transcutaneous Pacing
C. Manuver Kristeller
D. Manuver Vagal
E. Observasi saja
Pembahasan
• Pada pasien didapatkan gambaran bradikardia dengan
total AV blok
• Akan tetapi pada pasien tidak ditemukan gejala tidak
stabil seperti penurunan kesadaran, hipotensi, atau
tanda syok lainnya karena dilihat pasien bisa datang ke
dokter sendiri, jadi ini termasuk stable bradikardia
• Pada stable bradikardia cukup dilakukan observasi
• Manuver vagal adalah kontraindikasi pada bradikardia
• Manuver kristeller adalah manuver untuk membantu
melahirkan bayi dengan menekan abdomen ibu
Pneumonia
• Diagnosis pneumonia komunitas:
Infiltrat baru/infiltrat progresif + ≥2 gejala:
1. Batuk progresif
2. Perubahan karakter dahak/purulen
3. Suhu aksila ≥38 oC/riw. Demam
4. Fisis: tanda konsolidasi, napas bronkial, ronkhi
5. Lab: Leukositosis ≥10.000/leukopenia ≤4.500
• Gambaran radiologis:
• Infiltrat sampai konsolidasi dengan “air bronchogram”, penyebaran
bronkogenik & interstisial serta gambaran kaviti.
• Air bronchogram: gambaran lusen pada bronkiolus yang tampak
karena alveoli di sekitarnya menjadi opak akibat inflamasi.
Pneumonia komuniti, pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indoneisa. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003.
Pneumonia
284
Pasien laki2 bernama HUNK the unknown soldier, 22
tahun datang dengan keluhan jantung berdebar-debar
TD 160/100 HR 112 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37.7oC,
lalu pada pemeriksaan EKG pada lead I, II dan III
ditemukan gambaran PR memendek dengan QRS lebar
serta gambaran delta wave.
Diagnosis pada pasien ini adalah?
A. SVT
B. Wolf Parkinson White Syndrome
C. Atrial fibrilasi
D. Atrial ekstrasistol
E. Ventrikel ekstrasistol
Pembahasan
• Pada pasien didapatkan keluhan berdebar-debar
dengan HR 112x/menit, dengan gambaran EKG
adalah PR memendek dengan QRS lebar serta
gambaran gelombang delta
• Gambaran gelombang delta melambangkan
sindrom wolf parkinson white, dimana terjadi entry
langsung dari SA node ke Bundle of His tanpa
melalui blok AV terlebih dahulu yang menyebabkan
gelombang PR yang pendek
Sindrom Wolf Parkinson White
(WPW)
• Sindrom Wolff-Parkinson-White merupakan salah
satu bentuk sindrom preeksitasi dimana terdapat
jaras aksesoris kongenital antara atrium dan
ventrikel, sehingga terjadi aktivasi ventrikel lebih
awal akibat arus listrik dari atrium langsung turun
ke ventrikel tanpa melalui AV node
• Jaras aksesoris kongenital pada sindrom WPW
dikenal sebagai Bundle of Kent, yang langsung
menghubungkan antara atrium dan ventrikel tanpa
melalui AV Node
http://www.ina-ecg.com/2015/05/sindrom-wolff-parkinson-white.html
Sindrom Wolf Parkinson White
(WPW)
http://www.ina-ecg.com/2015/05/sindrom-wolff-parkinson-white.html
Sindrom Wolf Parkinson White
(WPW)
• Karena adanya jaras aksesoris kongenital, pasien
dengan sindrom WPW akan sering mengalami
episode takiaritmia, akibat mekanismee reentry
pada jaras aksesorisnya yang kita sebut sebagai
Atrioventrikular Reentry Tachycardia ( AVRT )
• Insidens Sindrom WPW mencapai 0,1 - 3 / 1000
orang dan dihubungkan dengan peningkatan resiko
sudden cardiac death
http://www.ina-ecg.com/2015/05/sindrom-wolff-parkinson-white.html
Karakteristik EKG pada WPW
• Interval PR Memendek (< 120 msec)
• Terdapat Gelombang Delta ( adanya
Slurring pada awal gelombang QRS )
• Gelombang QRS sedikit melebar
akibat gelombang delta
• Adanya abnormalitas gelombang
ST/T akibat abnormalitas repolarisasi
• Kadang Terlihat Pseudo Infarction
Pattern, Karena Gelombang Delta
Negatif menyerupai Gelombang Q
Patologis
http://www.ina-ecg.com/2015/05/sindrom-wolff-parkinson-white.html
EKG pada sindrom WPW
http://www.ina-ecg.com/2015/05/sindrom-wolff-parkinson-white.html
285.
Seorang pasien laki-laki, 35 tahun bernama Albert Wesker
datang dengan keluhan nyeri kepala cekat cekot. Keluhan
pada kepala bagian belakang. Pada pemeriksaan tanda vital
didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 21 mg/dL, leukosit 5000 x 103/nl, trombosit
253.000 x 103/nl. Pasien sering memakai anabolik steroid
bermerk PG67A/W untuk menstabilkan tubuhnya.
Diagnosis pada pasien ini adalah
A. Polisitemia Vera
B. Tension type headache
C. Hemodilusi
D. Polisitemia Sekunder
E. Polisitemia Tersier
Pembahasan
• Pada pasien didapatkan nyeri kepala yang kemungkinan
disebabkan akibat peningkatan sel darah merah yang
terkonsentrasi sehingga menyebabkan hemokonsentrasi
dan obstruksi yang menurunkan aliran darah
• Pada pasien hanya didapatkan peningkatan HB, jadi ini
adalah polisitemia sekunder, yang kemungkinan
disebabkan oleh obat anabolic steroid pasien. Anabolic
steroid adalah testosteron sintesis yang biasa dipakai
sebagai penumbuh otot
• Tidak dipilih Polisitemia vera karena PV adalah penyakit
myeloproliferatif dimana akan terjadi peningkatan
hemoglobin, leukosit dan trombosit sekaligus
• Tidak dipilih tension type headache karena stressor biasa
berupa psikologis, bukan organik
285. Ketoasidosis Diabetik
• Pencetus KAD:
• Insulin tidak
adekuat
• Infeksi
• Infark
• Diagnosis KAD:
• Kadar glukosa 250
mg/dL
• pH <7,35
• HCO3 rendah
• Anion gap tinggi
• Keton serum (+)
Harrison’s principles of internal medicine
Harrison’s principles of internal medicine
Penyebab Polisitemia Sekunder
• sleep apnea
• smoking or lung disease
• obesity
• hypoventilation
• chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
• diuretics
• performance-enhancement drugs, seperti
eythropoietin, testosterone, dan anabolic steroids
https://www.healthline.com/health/secondary-polycythemia#causes
THT
No. 286
Seorang laki-laki, 48 tahun, datang dengan keluhan
mimisan hilang timbul 3 bulan terakhir, disertai terasa
mengganjal di hidung kanan, dan bau busuk.
Pemeriksaan fisik ditemukan regio colli dextra
membesar, rinoskopi anterior, ada benjolan di hidung
kanan, keluhan lain pendengaran menurun. Diagnosis
pada pasien ini adalah…
A. Limfadenitis coli
B. Sinusitis maksilaris
C. Polip nasofaring
D. Angiofibroma nasofaring
E. Carcinoma nasofaring
Analisis Soal
• Kemungkinan diagnosis pasien adalah Ca nasofaring karena
terdapat keluhan:
• pasien laki-laki mimisan, disertai terasa mengganjal di hidung
kanan, bau busuk, pendengaran menurun
• regio colli dextra membesar
• rinoskopi anterior, ada benjolan di hidung kanan
• Pilihan Atidak disertai dengan keluhan-keluhan lain
• Pilihan BTidak disertai dengan pembesaran daerah colli
• Pilihan Ctidak ada diagnosis ini
• Pilihan Dbiasanya terjadi pada masa remaja (juvenile),
tidak ada keluhan pembesaran colli dan bau busuk
Manifestasi Klinis
Gejala dapat dibagi dalam lima kelompok, yaitu:
1. Gejala nasofaring
2. Gejala telinga
3. Gejala mata
4. Gejala saraf
5. Metastasis atau gejala di leher
Manifestasi Klinis
• Gejala telinga: • Gejala hidung:
– rasa penuh di telinga, – ingus bercampur darah,
– rasa berdengung, – post nasal drip,
– rasa tidak nyaman di – epistaksis berulang
telinga
– rasa nyeri di telinga, – Sumbatan hidung
– otitis media serosa unilateral/bilateral
sampai perforasi
membran timpani • Gejala telinga, hidung,
– gangguan pendengaran nyeri kepala >3 minggu
tipe konduktif, yang
biasanya unilateral sugestif KNF
Manifestasi Klinis
• Gejala lanjut • Gejala lokal lanjut
Limfadenopati servikal gejala saraf
• Penyebaran limfogen • Penjalaran petrosfenoid
• Konsistensi keras, tidak dapat mengenai saraf
nyeri, tidak mudah anterior (N II-VI),
digerakkan sindroma petrosfenoid
• Soliter Jacob
• KGB pada leher bagian • Penjalaran
atas jugular superior,
bawah angulus mandibula petroparotidean
mengenai saraf posterior
(N VII-XII), sindrom
horner, sindroma
petroparatoidean Villaret
KGB Leher
Diagnosis
• Medical history and physical exam
• Nasopharingeal exam
Indirect nasopharyngoscopy
Direct nasopharyngoscopy
• Biopsy
Endoscopy
Fine needle aspiration (FNA) biopsy
• CT-Scan
• MRI
• Chest X-Ray
• PET Scan
• Blood test
Routine blood test
EBV level
Pemeriksaan Penunjang
• Rhinoskopi posterior
• FNAB KGB
• Titer IgA anti :
– VCA: sangat sensitif,
kurang spesifik
– EA: sangat kurang sensitif, spesifitas tinggi
• Evaluasi gigi geligi
• Audiometri
• Neurooftalmologi
• USG Abdomen, Liver Scinthigraphy
• Bone scan
PENGOBATAN
• Radioterapi
Stadium dini tumor primer
Stadium lanjut tumor primer (elektif),
KGB membesar
• Kemoterapi
Stadium lanjut / kekambuhan sandwich
• Operasi
– sisa KGB diseksi leher radikal
– Tumor ke ruang paranasofaringeal/ terlalu besar
nasofaringektomi
Keganasan
History Physical Exam. Diagnosis Treatment
Orofaring dan Nyeri menelan (odinofagia), Jackson’s sign akumulasi ludah pada
hipofaring sinus piriformis tempat benda asing tersangkut,
Benda Asing pada Laring
• 8-10% of airway foreign
bodies
• Highest risk of death
before arrival to the
hospital
• Additional
history/physical:
– Complete airway
obstruction
– Hoarseness
– Stridor
– dyspnea
Tracheal Foreign Body
• Tracheal foreign body
• Additional
history/physical:
– Complete airway
obstruction
– Audible slap
– Palpable thud
– Asthmatoid wheeze
Benda Asing pada Trakhea
• Patofisiologi:
– Benda asing trakea yang masih dapat bergerak, pada saat benda itu
sampai dikarina, dengan timbulnya batuk, benda asing itu akan
terlempar ke laring
– Sentuhan benda asing itu pada pita suara dapat terasa merupakan
getaran di daerah tiroidpalpatory thud
– Dapat didengar dengan stetoskop di daerah tiroidaudible slap
• Gejala Klinis:
– Palpatory thud serta audible slap
• lebih jelas teraba atau terdengar bila pasien tidur terlentang dengan mulut terbuka
saat batuk
• Audible slapsuara hentakan di trakea, pita suara atau subglotis
• Palpatory thudteraba hentakan di trakea pars servikal
– Mengi (asthmatoid wheeze)
• dapat didengar pada saat pasien membukamulut dan tidak ada hubungannya
dengan penyakit asma bronchial
Benda Asing pada Bronkus
• 80-90% of airway foreign
bodies
• Right main stem most
common (controversial)
• Additional history/physical:
– Diagnostic triad (<50% of
cases):
• unilateral wheezing
• decreased breath sounds
• Cough
– Chronic cough or
asthma,recurrent
pneumonia, lung abscess
No. 288
Seorang pria datang ke IGD diantar teman-temannya karena
keluar darah dari lubang hidung kiri sejak setengah jam
SMRS. Pada pemeriksaan rhinoskopi ditemukan bahwa
perdarahan aktif dari bagian septum nasi anterior dan tidak
didapatkan darah pada segmen posterior hidung. Dari
manakah sumber perdarahan pada kasus diatas?
A. Plexus Kiesselbach
B. Arteri spenopalatina
C. Arteri palatina major
D. Arteri ehtmoidalis
E. A. maxillaris
Analisis Soal
• Pasien ini kemungkinan mengalami epistaksis
anterior karena :
• keluar darah dari lubang hidung kiri sejak setengah jam
SMRS
• Pada pemeriksaan rhinoskopi ditemukan bahwa
perdarahan aktif dari bagian septum nasi anterior dan
tidak didapatkan darah pada segmen posterior hidung.
• Pada epistaksis anterior, sumber perdarahannya
berasal dari Pleksus Kiesselbach
Epistaksis
• Epistaksis anterior:
– Sumber: pleksus kisselbach plexus atau a. ethmoidalis
anterior
– Dapat terjadi karena infeksi & trauma ringan, mudah
dihentikan.
– Penekanan dengan jari selama 10-15 menit akan menekan
pembuluh darah & menghentikan perdarahan.
– Jika sumber perdarahan terlihat kauter dengan AgNO3, jika
tidak berhenti tampon anterior 2 x 24 jam.
• Etiologi
– The usual causative agent is Candida albicans, but other species,
including C. glabrata, C. krusei, and C. tropicalis, have been
isolated from patients with thrush or esophagitis.
– These other species are usually present along with C. albicans,
which is the probable cause of the symptoms in most patients.
However, in highly immunosuppressed AIDS patients, non-
albicans species appear to cause disease
Manifestasi Klinis
• The pseudomembranous form is the most common and appears as
white plaques on the buccal mucosa, palate, tongue, and/or the
oropharynx.
• The atrophic form, also called denture stomatitis, is the most
common form in older adults.
– It is often found under upper dentures and is characterized by erythema
without plaques.
– usually experience pain.
• Many patients with oropharyngeal candidiasis are asymptomatic.
• The most common symptoms that do occur are a cottony feeling in
the mouth, loss of taste, and in some cases, pain during eating and
swallowing.
• In addition, immunosuppressed patients with thrush often have
concurrent Candida esophagitis or occasionally laryngeal candidiasis.
– laryngeal candidiasis may be suspected in a patient with evidence of
oropharyngeal infection who also complains of hoarseness.
Jenis Gambaran klinis Kandidiasis oral
Sumber: Scully C. Mucosal candidiosis clinical presentation. Emedicine | PPK Perdoski. 2017
Diagnosis
• The diagnosis of
oropharyngeal candidiasis
is usually suspected
clinically and is readily
confirmed by scraping the
lesions with a tongue
depressor and performing
a Gram stain or KOH
preparation on the
scrapings.
• Budding yeasts with or
without pseudohyphae are
seen.
Tatalaksana
• For patients presenting with an initial episode
of mild thrush, topical therapy can be
administered for 7 to 14 daysclotrimazole
troches (one 10 mg troche five times daily),
• Miconazole mucoadhesive buccal tablets (50
mg once daily applied to the mucosal surface
over the canine fossa) can also be used.
• Nystatin suspension (400,000 to 600,000 units
four times daily) is another option.
No. 293
Jing Krak Moon, seorang pasien laki laki usia 54 tahun,
datang dengan keluhan suara serak. Pada saat dilakukan
pemeriksaan THT, dari hasil pemeriksaan laringoskopi
indirek didapatkan massa di pita suara, rapuh dan
mudah berdarah. Berdasarkan tanda dan gejala tersebut,
apakah diagnosis yang paling tepat untuk pasien?
A. Ca laring
B. Laringitis
C. Faringitis
D. Epiglotitis
E. Vestibulitis
Analisis Soal
• Diagnosis pasien ini kemungkinannya adalah Ca
Laring, karena terdapat keluhan:
– suara serak
– pemeriksaan laringoskopi indirek didapatkan massa di
pita suara, rapuh dan mudah berdarah
• Pilihan Btidak ditemukan massa, dapat
ditemukan pita suara yang berwarna merah
• Pilihan Ctidak disertai dengan suara serak
• Pilihan D dan Edisingkirkan karena kelaianan
pada pasien terdapat di pita suara
No. 294
Laki-laki bernama Tn. Chandra Harahap, usia 60 tahun
datang ke puskesmas dengan keluhan suara serak sejak 4
bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan batuk berdarah
dan penurunan berat badan. Sudah berobat dan diberi
obat antibiotik dan antiinflamasi namun tidak membaik.
Pemeriksaan anjuran apa yang perlu dilakukan oleh
pasien adalah…
A. Laringoskop direk
B. Laringoskop indirek
C. Otoskop
D. Rhinoskopi anterior
E. Rhinokopi posterior
Analisis Soal
• Kemungkinan diagnosis pasien ini adalah Ca Laring
karena terdapat keluhan:
– suara serak sejak 4 bulan yang lalu, disertai dengan batuk
berdarah dan penurunan berat badan
– Sudah berobat dan diberi obat antibiotik dan antiinflamasi
namun tidak membaik
• Pada Ca Laring, pemeriksaan lanjutan yang perlu
dilakukan adalah B. laringoskop Indirek
• Laringoskop direk dilakukan saat akan melakukan
biopsy, hal ini dikerjakan setelah melihat kondisi laring
dengan laringoskop indirek, oleh karena itu jawaban
laringoskop direk tidak tepat
293-294. Laryngeal Cancer: Anatomy
Laryngeal Cancer
Karsinoma Laring
• Tumor ganas pada laring.
• Faktor risiko: merokok (utama), konsumsi alkohol, laki-laki, infeksi HPV, usia,
diet rendah sayur, pajanan thd cat, radiasi, asbestos, diesel, refluks
gastroesofageal.
• Gejala:
– Suara serak
– Dispnea dan stridor
– Disfagia
– Batuk, hemoptisis
– Gejala lain: nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, batuk, mudah lelah, penurunan
berat badan
– Pembesaran KGB
– Nyeri tekan laring
• Pemeriksaan fisik dengan laringoskopi: tampak massa ireguler pada pita suara.
• Pemeriksaan penunjang:
– Biopsi
– CT scan/MRI untuk mengetahui perluasan massa
Epidemiology
• Most common head and neck CA (excluding skin)
• The laryngeal cancer can develop mostly in three parts of the
larynx:
– The glottis
– The supraglottis
– The subglottis
• Male : Female = 4 : 1
• > 90% squamous cell cancer
Incidence by Site (US)
Supraglottic 40%
Glottic 59%
Subglottic 1%
American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2008.
Risk Factors
• Age. Cancer of the larynx occurs most often in people over the age of
55.
• Gender. Men are four times more likely than women to get cancer of
the larynx.
• Race. African Americans are more likely than whites to be diagnosed
with cancer of the larynx.
• Smoking. Smokers are far more likely to get cancer of the larynx.
• Alcohol. People who drink alcohol are more likely to develop laryngeal
cancer
• A personal history of head and neck cancer. Almost one in four people
who have had head and neck cancer will develop a second primary
head and neck cancer.
• Occupation. Workers exposed to sulfuric acid mist or nickel or asbestos
have an increased risk of laryngeal cancer.
• HPV, GERD implicated
Clinical Presentation
• Signs and symptoms • Gejala & tanda keganasan laring:
– Mass effect: hoarseness, – suara serak,
dysphagia, hemoptysis, neck – disfagia,
mass, airway compromise (difficulty
breathing), aspiration – hemoptisis,
– Throat pain, ear pain (referred – massa di leher,
through CN X branch) – nyeri tenggorok,
• Suggests advanced stage – nyeri telinga,
– Hoarseness = allow for early – Batuk persisten
detection of glottic cancer – Bau mulut
– Supraglottic CA = tend to present – gangguan jalan napas, &
later
– aspirasi.
• Usually present w/bulkier tumors
before Si/Sx present
– Laringoskopi: laring tampak
penonjolan seperti jamur, friabel
• More likely to present w/node
mets d/t richer lymphatics
(mudah berdarah), nodular,
ulseratif, atau perubahan warna
– Weight loss
saja.
Clinical Presentation – cont’
• Physical Exam
– Complete head and neck exam
• Palpation for nodes; restricted laryngeal crepitus.
– Quality of voice
• Breathy voice = cord paralysis
• Muffled voice = supraglottic lesion
– Laryngoscopy indirect
• Laryngeal mirror
• Fiberoptic exam (lack depth perception)
• Note: contour, color, vibration, cord mobility, lesions.
– Stroboscopic video laryngoscopy
• Highlights subtle irregularities: vibration, periodicity, cord closure
Laryngeal cancer workup
• Radiology
– Contrast-enhanced CT scan and MRI
extension of tumor into vita structure
– Chest X-ray present metastasis
– PET-CT
• Laboratory
– CBC, blood gas, thyroid function, renal
and hepatic function
• Histopathology
– 96% squamous cell carcinoma
– squamous cell carcinoma means that
abnormal-appearing squamous cells,
and often keratin, are beneath the area
where the usual basement membrane
lies.
Imaging
• CT or MRI
– Evaluate pre-epiglottic or paraglottic space
– Laryngeal cartilage erosion
– Cervical node mets
• PET
– Role under investigation, currently not standard of care
– Specific application
• Identifying occult nodal mets
• Distinguish recurrence vs radionecrosis or other prior tx sequalae
• Ultrasound
– In Europe: used to identify cervical mets and laryngeal abn.
• Direct laryngoscopy with biopsy
• Histologic subtypes
– Squamous cell carcinoma
• > 90% of causes
• Linked to tobacco and excessive alcohol
(R) Source: http://www.medscape.com/content/2002/00/44/25/442595/442595_fig.html
(L) Source: http://www.som.tulane.edu/classware/pathology/medical_pathology/New_for_98/Lung_Review/Lung-62.html
Penyakit Laring
Diagnosis Karakteristik
Polip pita suara Lesi bertangkai unilateral, dapat berwarna keabuan (tipe
mukoid) atau merah tua (angiomatosa). Gejala: suara parau.
Lokasi di sepertiga anterior/medial/seluruhnya.
Umum dijumpai pada dewasa, namun bisa pada semua usia.
Nodul pita suara Suara parau, riwayat penggunaan suara dalam waktu lama.
Lesi nodul kecil putih, umumnya bilateral, di sepertiga
anterior/medial.
Laringitis Inflamasi laring, gejala suara parau, nyeri menelan/bicara, batuk
kering, dapat disertai demam/malaise.
Mukosa laring hiperemis, edema di atas dan bawah pita suara.
Papilloma laring Massa seperti buah murbei berwarna putih kelabu/kemerahan.
Massa rapuh, tidak berdarah.
Gejala: suara parau, dapat disertai batuk dan sesak.
Lokasi pada pita suara anterior atau subglotik.
No. 295
Frisiana Flegia, seorang anak perempuan berusia 5 tahun
datang dibawa ibunya dengan keluhan penurunan
pendengaran sejak 2 minggu. Terdapat cairan seperti
lem dari telinga. Tidak ada nyeri. Riwayat otitis media
akut 4 bulan yg lalu, otoskopi membran timpani tampak
utuh, retraksi, berwarna merah kekuningan
Penatalaksanaan yang tepat adalah…
A. Timpanopalsti
B. Dekongestan, analgetik
C. Antibiotik, Dekongestan
D. Miringotomi, pemasangan Grommet Tube
E. Ear toilet
Analisis Soal
• Diagnosis pasien ini adalah otitis media efusi kronik (glue
ear) karena terdapat keluhan:
– penurunan pendengaran sejak 2 minggu
– Terdapat cairan seperti lem dari telinga
– Riwayat otitis media akut 4 bulan yg lalu
– otoskopi membran timpani tampak utuh, retraksi, berwarna
merah kekuningan
• Adanya riwayat otitis media akut sebelumnya, dapat
meningkatkan risiko terjadinya OME kronik
– Sekitar 10% penderita OMA akan menjadi OME kronik, akibat
disfungsi tuba
• Tatalaksana yang tepat adalah D. Miringotomi dan
pemasangan Grommet tube
• Pada OME kronik, terapi medikamentosa secara umum
memberikan hasil yang kurang baik
Otitis Media
Akut
Otitis Media Efusi
(Air Bubble (+))
Infeksi (-)
Kronik
Glue Ear
Oklusi tuba
Akut
< 3 bulan
Infeksi (+) Otitis Media
Kronik
> 3 bulan
Otitis Media Efusi
• Radang mukoperiosteum rongga telinga tengah yang ditandai dengan
adanya cairan dan membrane timpani yang utuh.
• Terjadi ketika suatu oklusi tuba tidak teratasi.
• Terjadi pengumpulan cairan serosa di dalam cavum timpani dengan gejala
khas berupa gelembung udara pada pemeriksaan otoskop (Air Bubble)
• Klasifikasi: Eksudativa (Aerotitis, Barotrauma), Serosa (Kataralis), Mukoid
(Glue Ear)
• Gejala:
– Telinga seperti tertutup atau penuh
– Tinnitus nada rendah
– Tuli konduktif
– Displakusis (mendengar suara ganda
• Terapi:
– Cari pencetusnya
– Medikamentosa: steroid, dekongestan, antihistamin
– Definitf: pemasangan ear ventilation tube (grommet tube)
Otitis Media Efusi
– Obstruksi tuba Eustachius
tekanan negatif transudasi
– Penurunan pendengaran, tidak
nyeri jika tidak terinfeksi atau
perubahan tekanan yang cepat
– Jika masih ada udara
perubahan posisi kepala
menimbulkan sensasi lembab
dengan suara gelembung
– Bisa ada tinnitus,
desiran/gemuruh nada rendah,
atau tinitus pulsatil dari suara
arteri.
1) Lecture notes on diseases of the ear, nose, & throat. 2) Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.
1) Diagnostic handbook of otorhinolaryngology. 2) Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007. 3) Menner, a pocket guide to ear. 2003.
Otitis Media
Chronic serous otitis media/glue ear/mucous OM
• If a serous effusion continues for weeks the mucous
glands of the middle ear & eustachian tube tend to
proliferate & secrete more actively the fluid can
progressively thicken “glue” (gelatinous mucus).
• Batasan antara otitis media serosa akut dan kronik:
– Akutsekret terjadi secara tiba-tiba
– Kroniksekret terjadi secara bertahap dan berlangsung
lama
• Lebih sering terjadi pada anak-anak
• Gejala:
– Tuli lebih menonjol (40-50dB)
• Findings:
– Membran timpani tampak retraksi, suram, kuning kemerahan
atau keabuan
– The serous and mucous ear effusions are usually sterile & do
not cause the diffuse thick redness .
– Audiometry will document conductive hearing loss.
• Th: myringotomy & inserting ventilation pipe (Grommet)
Tatalaksana OME Kronik
• Sering sembuh spontan
• Cari pencetusnya
• Watchful waiting
– pada anak tanpa risiko gangguan bicara, bahasa, dan
belajar, pendengaran normal/ tuli<40dB
• Medikamentosa:
– steroid, dekongestan, antihistamin, mukolitik
sebetulnya unproven effective
• Definitf:
– pemasangan ear ventilation tube (grommet tube) jika:
• keluhan persistent
• tuli>40 Db
• risiko gangguan belajar/bicara/bahasa
Otitis Media
Otitis media serosa akut
– Terbentuknya sekret di telinga tengah secara tiba-tiba akibat gangguan fungsi
tuba
– Obstruksi tuba Eustachius tekanan negatif transudasi
– Penyebab:
• Sumbatan tuba secara tiba-tibabarotrauma
• Infeksi virus pada saluran napas atas
• Alergi pada jalan napas atas
• Idiopatik
– Lebih sering pada dewasa
– Gejala:
• Penurunan pendengaran, tidak nyeri jika tidak terinfeksi atau perubahan
tekanan yang cepat
• Bisa ada tinnitus, desiran/gemuruh nada rendah, atau tinitus pulsatil
dari suara arteri.
– Otoskopi:
• Membran timpani retraksi, kadang tampak gelembung udara atau
permukaan cairan
– Tatalaksana:
• Medikamentosavasokonstriktor topikal, antihistamin, perasat valsava
• Bila menetap 1-2 minggu Miringotomi dgn atau tanpa pipa grommet
Otoscopic findings
https://www.aap.org/en-us/about-the-aap/Committees-Councils-Sections/Section-on-
infectious-diseases/Documents/monograph.pdf
No. 296
Seorang laki-laki, Tn. Nugroho Hendratama, 25 tahun,
datang ke poliklinik dokter umum dengan keluhan hidung
tersumbat sudah 3 bulan ini. Terdapat riwayat alergi
dalam keluarga. Pasien merasa tidurnya terganggu dan
sering menggunakan obat semprot hidung yang dijual
bebas. Namun, 1 minggu ini keluhan tidak membaik. Obat
yang harusnya anda berikan...
A. Cetirizine oral
B. Cefadroxil oral
C. Phenilyephrin semprot hidung
D. Momethasone furoat semprot
E. Steroid PO
Analisis Soal
• Diagnosis pasien ini kemungkinan adalah Rinitis alergi,
karena terdapat keluhan hidung tersumbat sudah sejak
3 bln dan terdapat riwayat alergi
• Derajat rhinitis alergi pada pasien kemungkinan:
– rhinitis sedang berat karena sudah menganggu tidur, dan
– frekuensi Persisten, karena sudah sejak 3 bulan keluhan
berlangsung
• Pada rhinitis persisten sedan-berat, maka pilihannya
adalah KS Intranasal, di pilihan jawaban yang tepat
adalah D. Mometason furoat semprot
Rinitis Alergi
No. 297
Seorang perempuan berusia 40 tahun datang ke Puskesmas
dengan keluhan telinga terasa penuh dan sangat gatal sejak 1
minggu lalu. Pada pemeriksaan ditemukan kulit sekitar liang
telinga hiperemis dengan sisik putih, liang telinga tertutup
serumen. Pada pemeriksaan serumen ditemukan blastospora
dan hifa semu. Pengobatan apakah yang paling tepat untuk
kasus tersebut ?
A. Mengeluarkan serumen
B. Memberikan obat tetes telinga
C. Membersihkan liang telinga setiap habis mandi
D. Irigasi telinga dan memberikan obat lokal antibiotik ke
dalam liang telinga
E. Irigasi telinga dan memberikan obat lokal anti jamur ke
dalam liang telinga
Analisis Soal
• Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah Otomikosis,
karena terdapat keluhan:
– telinga terasa penuh dan sangat gatal sejak 1 minggu lalu
– Ditemukan kulit sekitar liang telinga hiperemis dengan sisik
putih, liang telinga tertutup serumen.
– Pada pemeriksaan serumen ditemukan blastospora dan hifa
semu
• Pengobatan pada otomikosis adalah dengan pemberian
obat antijamur topical, sehingga jawaban yang paling tepat
adalah E. Irigasi telinga dan memberikan obat lokal anti
jamur ke dalam liang telinga
• Pilihan Auntuk serumen plug
• Pilihan Duntuk otitis eksterna karena bakteri
• Pilihan B dan CTidak spesifik dan tidak selalu dianjurkan
Otomikosis
• The infection may be either sub
acute or acute and is characterized
by inflammation, pruritis, scaling and
severe discomfort.
Tatalaksana
Asam asetat 2% dalam alkohol atau povidon iodine 5%
atau antifungal topikal (nistatin/clotrimazol 1%)
Menner, a pocket guide to the ear. Thieme; 2003.
Diagnostic handbook of otorhinolaryngology.
Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007.
Otomikosis (Fungal Otitis Externa)
Sources: Soepardi EA, et al, editor. Buku Ajar Ilmu THT-KL. Ed 6. Jakarta: FKUI. 2009
No. 300
Seorang perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan
suara serak yang bertambah sejak 2 bulan yang lalu. Pasien
mengalami demam tapi tidak terlalu tinggi. Batuk ada tapi
tidak berdahak sejak 3 minggu yll, terasa nyeri saat menelan.
Penurunan berat badan (+) 5 kg dalam 2 bulan. Pemeriksaan
orofaring didapatkan laring, epiglottis, dan plica vocalis
hiperemis dan edema Apa diagnosis yang tepat?
A. Faringitis akut
B. Laringitis akut
C. Laringitis kronik
D. Faringitis kronik
E. Laringitis tuberkulosa
Analisis soal
• Pada soal didapatkan suara parau yang
berlangsung lebih dari sebulan, mengarahkan
diagnosis ke laryngitis kronik, keluhan nyeri
menelan dan kemerahan pada laring
mendukung diagnosis laryngitis tb
• Tidak dipilih pilihan jawaban akut (A/B) karena
proses kronik
• Pilhan B dan D tidak spesifik sehingga dipilih
jawaban E
Laringitis
• Definisi Laryngitis is an acute or chronic inflammation of
the laryngeal mucous membranes.
• If a patient has symptoms of laryngitis for more than 3
weeks, the condition is classified as chronic laryngitis.
• The etiology of acute laryngitis includes vocal misuse,
exposure to noxious agents, or infectious agents leading to
upper respiratory tract infections.
• The infectious agents are most often viral but sometimes
bacterial.
• Epidemiology It is a common illness worldwide in both
genders and all age groups, but the diagnosis is imprecise
and, therefore, statistics are not readily available with
respect to incidence and prevalence.
emedicine
Etiology
Laringitis akut
• Acute laryngitis has an abrupt onset and is usually self-
limited.
• Most often caused by viruses so treatment consists of
supportive measures.
• Antibiotics and other antimicrobials may be indicated in
cases in which specific treatable pathogens are identified.
• Guaifenesin may be a useful adjunct as a mucolytic agent.
• In gastroesophageal reflux disease (GERD)- associated
laryngitis use acid-suppressive therapy (H2 blockers, proton
pump inhibitors) and nocturnal antireflux precautions.
Etiologi
Laringitis Kronik
• Results from any of the following: tuberculosis, usually through
bronchogenic spread;leprosy, from nasopharyngeal or
oropharyngeal spread; syphilis, in secondary and tertiary stages;
rhinoscleroma, extending from the nose and nasopharynx;
actinomycosis; cryptococcosis; histoplasmosis; blastomycosis;
paracoccidiomycosis; coccidiosis; candidiasis; aspergillosis;
sporotrichosis; rhinosporidiosis; parasitic infections including
leishmaniasis and Clinostomum infection following raw fresh-water
fish ingestion.
• Noninfectious causes of both acute and chronic laryngitis include
malignancy, voice abuse (singers), GERD, and chemical or
environmental irritants such as cigarettes and allergens.
• Other causes of inflammatory or granulomatous lesions of the
larynx include relapsing polychondritis, Wegener’s granulomatosis,
and sarcoidosis.
Manifestasi Klinis
Laringitis akut
• Clinical syndrome characterized by the onset of hoarseness, voice
breaks, or episodes of aphonia; may also have accompanying
sorethroat, cough, nasal congestion, and rhinorrhea.
• Usually associated with viral upper respiratory infection.
• Larynx with diffuse erythema, edema, and vascular engorgement of
the vocal folds, and occasionally mucosal ulceration.
• In young children subglottis is often affected, resulting in airway
narrowing with marked hoarseness, inspiratory stridor, dyspnea,
and restlessness.
• Respiratory compromise rare in adults
belum diketahui; Dicetuskan oleh rangsang non-spesifik asap, bau, alkohol, suhu,
ETIOLOGI
makanan, kelembaban, kelelahan, emosi/stres
Anamnesis: Hidung tersumbat bergantian kiri dan kanan, tergantung posisi pasien
disertai sekret yang mukoid atau serosa yang dicetuskan oleh rangsangan non spesifik
Rinoskopi anterior: Edema mukosa hidung, konka merah gelap atau merah tua
DIAGNOSIS dengan permukaan konka dapat licin atau berbenjol (hipertrofi) disertai sedikit sekret
mukoid
Penunjang: Eosinofilia ringan, tes alergi hasil (-)
1. Menghindari stimulus
2. Simptomatis: dekongestan oral, kortikosteroid topikal, antikolinergik topikal,
TATALAKSANA kauterisasi konka, cuci hidung)
3. Operasi (bedah-beku, elektrokauter, atau konkotomi)
4. Neurektomi nervus vidianus bila cara lain tidak berhasil
Buku ajar ilmu THT 2007
Rhinitis
Rinitis Vasomotor
• Rinitis non imunologis
• Ditandai dengan gejala obstruksi nasal, rinorea, dan
kongesti.
• Gejala dieksaserbasi oleh bau tertentu (parfum, asap
rokok, cat semprot, tinta), alkohol, makanan pedas,
emosi, dan faktor lingkungan seperti suhu dan
perubahan tekanan udara.
• Diduga disebabkan peningkatan aktivitas kolinergik
(hidung berair) dan peningkatan sensitivitas neuron
nosiseptif (obstruksi nasal)
• Pemeriksaan penunjang menyingkirkan diagnosis
lain.
Epitel fisiologis
bertransfromasi akibat:
• Invaginasi membran
timpani
• Invasi epithelial
• Metaplasia
• Hiperplasia sel basal
Patogenesis
Infeksi Akut Telinga Tengah
Gangguan pendengaran
Audiometri
Tata Laksana OMSK
• Medikamentosa:
– Kombinasi antibiotik topikal (Gol. Aminoglikosida atau
Florokuinolon) + Steroid topikal
– Aural toilet H2O3 3%
• OMSK yang tidak responsif dengan antibiotik,
aural toilet, dan kontrol jaringan granulasi
indikasi tindakan surgikal.
• Indikasi surgikal:
– Perforasi > 6 minggu
– Otorea > 6 minggu walaupun diberikan antibiotik
– Terbentuk Kolesteatoma
– Tanda mastoiditis kronis
– Tuli konduktif
Roland PS. CSOM. Emedicine. 2019.
Penanganan OMSK (1)
• Aural toilet atau cuci telinga
– Dengan suction, swab kapas, atau gunakan forsep untuk
angkat granula mukosa kecil
– Cuci telinga dengan larutan irigasi (cairan Burow, air
steril, normal salin, hydrogen peroksida), yang
dihangatkan, selama 4x/hari dirumah oleh pasien
– Aural toilet agresif dengan H202 3% reguler 2-3x/hari
karena jaringan terlapisi eksudat mukoid dan epitel
deskuamasi bila tidak dilakukan akan menurunkan
efektivitas obat
– Tidak sebagai monoterapi, harus kombinasi dengan
antibiotik
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Otitis Media Supurasi Kronik 2018
Roland PS. Chronic supurative otitis media. Emedicine. 2017.
Penanganan OMSK (1)
• Antibiotik
• Terapi antibiotik topikal lebih dipilih dibanding sistemik (kecuali bila topikal
gagal) DAN meliputi gram negatif (pseudomonas) dan gram positif (S.
aureus)
• Mengurangi jaringan granulasi kombinasi AB tetes dengan steroid
– Rekomendasi golongan kuinolon efektif untuk Pseudomonas aeruginosa,
tidak kokleotoksik atau vestibulotoksik, bisa kombinasi dengan dexametaso
topical untuk efek antiinflamasi : contoh ofloksasin, siprofloksasin
– DOC: Floroquinolon 10-14 hari ciprofloxacin 0,2%, ofloxacin 0,3%
– Aminoglikosida (+) efek signifikan toksik terhadap vestibular dan koklear
tobramycin, neomisin, gentamisin
– Neomisin dan polimiksin B efektif untuk gram positif namun tidak lagi efektif
untuk gram negatif
– Sefalosporin gen 3, ex: Ceftazidime antibiotik iv sistemik penetrasi baik
– Alternatif golongan aminoglikosida jangka pendek (<2 minggu), namun resiko
ototoksik
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Otitis Media Supurasi Kronik 2018
Roland PS. Chronic supurative otitis media. Emedicine. 2017.
Penanganan OMSK (2)
• Kortikosteroid topikal
– Kombinasi dengan antibiotic topical untuk efek antiinflamasi
– Pertimbangkan berikan pada pasien peradangan mukosa telinga
tengah disertai jaringan granulasi
– Misalnya deksametason 0.1%, hidrokortison, triamsinolon
• Antibiotik sistemik
– Dibandingkan antibiotik topikal, antibiotik sistemik kurang
efektif untuk mengatasi otorea setelah 1-2 minggu terapi
– Pilihan lini kedua pada OMSK, pertimbangan otorea persisten
setelah 3 minggu manajemen antibiotic topical atau bila ada
komplikasi intracranial
– Antibiotik sistemik sesuai etiologic dan hasil uji resistensi
– Bisa penisilin, sefalosporin, aminoglikosida, klindamisin,
kloramfenikol, trimethoprim sulfametoksazol oral
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Otitis Media Supurasi Kronik 2018
Tata Laksana Surgikal OMSK
• Miringoplasti (Timpanoplasti tipe I) rekonstruksi membran timpani
tanpa memperbaiki rongga telinga tengah Indikasi: OMSK tipe aman dan
tenang dengan tuli ringan.
• Timpanoplasti Tipe II-V menghentikan infeksi, memperbaiki membran
timpani, dan memperbaiki tulang pendengaran Indikasi: OMSK tipe
aman dengan kerusakan berat, OMSK tipe aman gagal medikamentosa
• Mastoidektomi:
– Sederhana menangani infeksi dan mencegah sekret Indikasi: OMSK tipe
aman yang tidak membaik dengan terapi konservatif
– Mastoidektomi dinding runtuh atau radikal (canal wall down) Membuang
jaringan patologis dan mencegah komplikasi intrakranial Indikasi: OMSK
tipe bahaya dengan infeksi/kolesteatoma luas
– Kombinasi dengan timpanoplasti eradikasi kolesteatoma dan rekonstruksi
membran timpani Indikasi: OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi luas;
OMSK tipe bahaya
bertujuan tercapainya
drainase yang baik Miringoplasti
Menaldi, Sri Linuwih. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ketujuh, 2015. Badan Penerbit FKUI.
PPK Perdoski 2017
No. 306
Anak laki-laki bernama Chicco Anas Nugraha, 4 tahun,
datang ke poli dengan keluhan nyeri pada telinga kanan
sejak 3 hari yang lalu. Demam (+). Pada pemeriksaan
otoskopi, didapatkan nyeri tekan tragus (-). CAE tampak
lapang. Membran timpani tampak hiperemis dan
menonjol (bulging). Apakah tindakan yang dilakukan agar
keluhan tersebut tidak berulang?
A. Jangan sering mengorek telinga
B. Cegah infeksi saluran napas atas berulang
C. Jangan berenang
D. Pergi ke poli untuk berobat
E. Jangan mendengar suara-suara yang keras
Analisis Soal
• Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah Otitis media akut
karena terdapat keluhan:
– nyeri pada telinga kanan sejak 3 hari yang lalu disertai Demam
– Membran timpani tampak hiperemis dan menonjol (bulging).
– Walaupun pada pasien ditemukan nyeri tekan tragus, tidak dipikirkan
otitis eksterna karena CAE tampak lapang dan membrane timpani
tampak ada kelainan
• Pada otitis media akut, tindakan pencegahan yang dapat dilakukan
adalah dengan mencegah infeksi saluran napas atas berulang
• Patofisiologi terjadinya OMA adalah karena adanya disfungsi tuba
eustachius. Disfungsi ini dapat terjadi akibatadanya infeksi pada
saluran napas atas, yang kemudian akan mengakibatkan ascending
infection melalui tuba eustachius, sehingga terjadilah OMA
• Dengan mencegah infeksi ISPA, maka tidak terjadi disfungsi tuba dan
tidak terjadi ascending infection
• Maka Jawaban yang benar adalah B. Cegah infeksi saluran napas
atas berulang
• Pilihan A Untuk mencegah terjadinya otitis eksterna
• Pilihan Cdilakukan pada OMSK atau OMA yang masih memiliki
membrane timpani yang perforasi
OTITIS MEDIA
• Pengobatan operatif
– Dilakukan jika pengobatan konservatif tidak menolong, namun
efikasi tidak jelas
– Teknik operasi antara lain operasi penutupan lubang hidung
atau penyempitan lubang hidung dengan implantasi atau jabir
osteoperiosteal.
http://www.liberaldictionary.com/acoustic-trauma-deafness/
DD: Blast Injury to The Ear
• Injuries caused by an • Tympanic membrane
Explosion commonly rupture at 5-
• Due to blast- 15 Psi
overpressure-wave • Irregular border of
• Affect air-filled organs rupture seen with
and organs which has air- otoscope sometimes
fluid interface hemotympanum without
• Most commonly affect rupture can also be seen
ears tympanic • 80% heal spontaneously,
membrane rupture if not healed within 3
and/or dislocations of months, indications for
bones in the middle ear myringoplasty
DD: Blast Injury to The Ear
Diagnosis Tatalaksana
• Within maxilla
– Above upper teeth
http://www.fulspecialista.hu/en/nose/maxillary-sinusitis
Copyright © 2005, Mosby, Inc.
Frontal Sinuses
• Second largest sinuses
– 2 – 2.5 cm
• Normally:
– Between tables of vertical
plate in frontal bone
– Can extend beyond frontal
bone inot the orbital
plates
• Rarely symmetrical
• Number varies
(occassionally absent)
• 2 key passageways
– Infundibulum
– Middle nasal meatus
Rhinosinusitis
• Sebagian besar sinusitis akut, terjadi sekunder karena:
common cold;
influenza;
measles, whooping cough, etc.
STUDY
DESIGNS
Analytical Descriptive
Case series
Observational Experimental
Cross-sectional
Case series
Deskriptif
Memberi deskripsi Studi ekologi
tentang kejadian
penyakit
Cross
Desain studi
sectional
Analitik
Memberikan perlakuan kepada
Mencari hubungan antara Eksperimental subyek penelitian (misalnya obat)
suatu pajanan dengan
penyakit
Desain Penelitian Analitik
Prinsip Desain Studi Analitik
Observasional
Cross-sectional
• Pajanan/ faktor risiko dan outcome dinilai dalam waktu yang
bersamaan.
Cohort study
• Individu dengan pajanan/ faktor risiko diketahui, diikuti
sampai waktu tertentu, kemudian dinilai apakah outcome
terjadi atau tidak.
Case-control study
• Individu dengan outcome diketahui, kemudian digali riwayat
masa lalunya apakah memiliki pajanan/ faktor risiko atau
tidak.
Prinsip Desain Studi Analitik
Observasional
PAST PRESENT FUTURE
Time
Assess exposure
Cross -sectional study and outcome
Assess Known
Case -control study exposure outcome
Known Assess
Prospective cohort exposure outcome
Known Assess
Retrospective cohort exposure outcome
312.
Seorang dokter melakukan pemeriksaan pada karyawan
perusahaan A. Dari hasil pemeriksaan ditemukan pada
seluruh karyawan didapatkan 5 kasus epilepsi, 3 kasus
hipertensi, dan 2 migraine. Kemudian dokter
memutuskan untuk melaporkan pada atasan. Hal yang
dilakukan dokter ini adalah
A. Salah karena tidak meminta persetujuan pasien
B. Salah karena memberitahukan rahasia pasien
C. Benar karena penyakit mengancam jiwa
D. Benar karena mengikuti aturan dokter perusahaan
E. Salah karena melanggar autonomi pasien
Analisis Soal
• Pada soal dikatakan adanya dokter perusahaan
yang melaporkan hasil pemeriksaan kepada atasan,
hal ini benar sesuai dengan aturan peraturan
dokter perusahaan
• Berdasarkan etika kesehatan kerja, dokter dapat
melaporkan hasil pemeriksaan kepada pihak
manajemen yang berupa apakah individu tersebut
layak bekerja atau tidak tanpa menyebut rincian
diagnosis klinis individu tersebut
TUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
KERJA
• Memberikan bantuan kepada tenaga kerja dalam penyesuaian
diri baik fisik maupun mental, terutama dalam penyesuaian
pekerjaan dengan tenaga kerja
http://www.jkn.kemkes.go.id/detailfaq.php?id=9
Siapa Yang Dianggap Miskin dan Tidak
Mampu? (9 dari 14 harus dipenuhi)
• Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8m2 per orang
• Jenis lantai tempat tinggal terbuat dari tanah/bambu/kayu murahan
• Jenis dinding tempat tinggal dari bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/tembok tanpa diplester.
• Tidak memiliki fasilitas buang air besar/ bersama-sama dengan rumah tangga lain.
• Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik.
• Sumber air minum berasal dari sumur/ mata air tidak terlindung/ sungai/ air hujan.
• Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu bakar/ arang/ minyak tanah
• Hanya mengkonsumsi daging/ susu/ ayam dalam satu kali seminggu.
• Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun
• Hanya sanggup makan sebanyak satu/ dua kali dalam sehari
• Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di puskesmas/ poliklinik
• Sumber penghasilan kepala rumah tangga adalah: petani dengan luas lahan 500m2, buruh tani, nelayan, buruh
bangunan, buruh perkebunan dan atau pekerjaan lainnya dengan pendapatan dibawah Rp. 600.000,- per bulan
• Pendidikan tertinggi kepala rumah tangga: tidak sekolah/ tidak tamat SD/ tamat SD.
• Tidak memiliki tabungan/ barang yang mudah dijual dengan minimal Rp. 500.000,- seperti sepeda motor kredit/ non
kredit, emas, ternak, kapal motor, atau barang modal lainnya.
http://www.pasienbpjs.com/2016/04/cara-menjadi-peserta-bpjs-pbi.html
314.
Di sebuah sekolah menengah atas terjadi kehebohan. Di
gudang penyimpanan olahraga terdapat karung besar berisi
mayat perempuan tak dikenal. Pada jenazah terdapat banyak
luka, tapi jenazah meninggal dicurigai karena tertusuk benda
tajam ke jantung, dengan kedalaman luka 12 cm lebar 4 cm.
Alat tajam yg paling tidak mungkin menyebabkan luka
tersebut di bawah ini adalah?
A. lebar 5 cm panjang 12 cm
B. lebar 3 cm panjang 16 cm
C. lebar 4 cm panjang 7 cm
D. lebar 4 cm panjang 10 cm
E. lebar 4 cm panjang 14 cm
Analisis Soal
Pada soal didapatkan luka tusuk / vulnus punctum karena
kedalaman luka melebihi lebar luka
• z-test is a statistical test to help determine the probability that new data will be near the
point for which a score was calculated.
• A z-score is calculated with population parameters such as “population mean” and
“population standard deviation” and is used to validate a hypothesis that the sample drawn
belongs to the same population.
• A t-test is used when the population parameters (population mean and population
standard deviation) are not known.
316.
Di daerah Sukamaja, terdapat angka kelahiran sebanyak 290
jiwa, diantara semua kelahiran tersebut terdapat 110 bayi
meninggal saat lahir dan 30 sebelum usia 1 tahun. Sementara,
ibu yg meninggal saat hamil 9 orang, ibu yg meninggal saat
melahirkan 16 orang, ibu yang meninggal saat nifas 7 orang,
dan ibu dengan anak usia sekolah 12 orang.
Berapakah angka kematian ibu per 100.000 kelahiran?
A. 32/180
B. 32/290
C. 44/180
D. 110/290
E. 140/290
Analisis Soal
• Angka kematian ibu adalah:
Case fatality rate persentase angka kematian oleh sebab penyakit tertentu,
untuk menentukan kegawatan/ keganasan penyakit tersebut.
Rumus: jumlah kematian/jumlah seluruh kasus x 100%.
Angka kematian ibu jumlah kematian ibu oleh sebab kehamilan/ melahirkan/ nifas
(sampai 42 hari post partum) per 100.000 kelahiran hidup.
Rumus: jumlah kematian ibu/jumlah kelahiran hidup x 100.000
Angka kematian bayi jumlah kematian bayi (umur <1tahun) per 1000 kelahiran
hidup. Rumus: jumlah kematian bayi/jumlah kelahiran hidup x
1000
ANGKA KEMATIAN IBU (AKI)/
MATERNAL MORTALITY RATE (MMR)
DEFINISI
• Banyaknya kematian perempuan pada saat hamil
atau selama 42 hari sejak terminasi kehamilan
tanpa memandang lama dan tempat persalinan,
yang disebabkan karena kehamilannya atau
pengelolaannya, dan bukan karena sebab-sebab
lain, per 100.000 kelahiran hidup.
Angka Kematian Ibu
Misalnya:
• Angka Kematian Ibu atau Maternal Mortality Ratio
(MMR) di Indonesia untuk periode tahun 1998 -
2002, adalah sebesar 307.
• Artinya terdapat 307 kematian ibu yang disebabkan
karena kehamilan, persalinan sampai 42 hari
setelah melahirkan pada periode tersebut per
100.000 kelahiran hidup.
317.
Mahasiswa kedokteran sedang mengembangkan rapid
test untuk mendeteksi dengue. Untuk sampel terdapat
800 penderita dengue dan 1000 orang bukan penderita
dengue. Setelah dilakukan rapid test, diperoleh hasil 400
positif pada penderita dengue dan 200 positif pada
bukan penderita dengue. Apakah hasil yang diperoleh
pada 200 orang tersebut?
A. False negative
B. True negatif
C. False positif
D. True positif
E. Reaktif
Analisis
SENSITIVITAS =
Kemampuan tes untuk
mendeteksi orang yang sakit
TP
dengan benar. TP+FN
Kemampuan tes untuk TN
S P E S I F I S I TA S = mendeteksi orang yang tidak
sakit dengan benar. FP+TN
Kemampuan tes untuk TP + TN
AKURASI = mendeteksi dengan benar
dari seluruh populasi. Total
UJI DIAGNOSTIK
SAKIT (+) SAKIT (-)
Faktor Resiko OR
Malnutrisi 0.9
Merokok 2.1
Status DM 0.2
Status HIV 1.0
Usia 0.5
Interpretasi RR/OR/PR
• Ingat bahwa OR>1 merupakan faktor risiko, OR<1 merupakan faktor protektif, dan OR=1
menunjukkan variabel yang diteliti tidak memiliki hubungan. Maka pada gado-gado,
karena ORnya berada dalam rentang <1 sampai >1, maka gado-gado tidak jelas
hubungannya dengan diare (apakah gado-gado adalah faktor risiko, protektif, tidak
berhubungan?).
• Hal yang sama juga didapatkan pada OR (95% CI) chicken katsu. OR chicken katsu adalah 5,
tapi 95%CInya menunjukkan rentang <1 sampai >1, maka chicken katsu tidak dapat
disimpulkan sebagai penyebab diare.
• Hal berbeda pada nasi goreng, didapatkan OR 1,5 (95% CI 1,4-2,0). Dari nilai OR dan 95%
CInya yang lebih dari 1, maka jelas bahwa nasi goreng lah penyebab diarenya.
320.
Seorang laki laki datang dengan luka bakar akibat asam di
tangan kanan, laki-laki tersebut ditemani polisi yang
membawa SPV. Dokter melakukan penanganan
sementara dan pasien dikatakan perlu kontrol hingga 7
hari kemudian untuk melihat respons pengobatan.
Apa dokumen yang diberikan kepada polisi di hari ke 7
tersebut?
A. Visum et repertum sementara
B. Visum et repertum tetap
C. Visum et repertum lanjutan
D. Surat keterangan
E. surat sakit
Analisis soal
• Pada kasus ini terdapat luka yang perlu perawatan
lanjutan untuk melihat hasil pengobatan, jadi
dibuat VeR sementara baru setelah hasil
pengobatan keluar dibuat VeR lanjutan
• Jadi yang diberikan ke polisi hari ke 7 adalah VeR
lanjutan
VISUM ET REPERTUM
• Aspek medis: visum et repertum dibuat
berdasarkan penilaian dokter mengenai kondisi
klinis pasien (dalam hal ini korban), dapat
berdasarkan pemeriksaan langsung atau
berdasarkan pemeriksaan yang tercatat di rekam
medis.
Antemortem Postmortem
Otopsi
Visum definitif anatomis
Otopsi forensik
Jenis Visum et Repertum Korban Hidup
Nunchaku
Katana Chainsaw
322.
Dilakukan suatu pemeriksaan kesehatan dan rokok pada
suatu perusahaan. Didapatkan 40% pegawai merokok
dan tidak terdapat keluhan serta tidak ingin mengubah
kebiasaannya.
Menurut teori perubahan perilaku, 40% orang tersebut
termasuk dalam tahap apakah?
A. Action
B. Maintenance
C. Contemplation
D. Pre contemplation
E. Evaluation
Analisis Soal
• Pada 40% ini terdapat niat yang sama sekali tidak
ada keinginan berhenti merokok, sehingga masuk
ke tahap precontemplation
• Penjelasan tahap lainnya di slide berikutnya
INSIDENS KESELAMATAN PASIEN
Pasien tidak
cedera
NEAR MISS
Medical
Error
PREVENTABLE
• Kesalahan nakes
Pasien cedera ADVERSE MALPRAKTIK
• Dapat dicegah
• Karena berbuat (commission) EVENT
• Karena tdk berbuat
(ommision)
Acceptable
Risk
STUDY
DESIGNS
Analytical Descriptive
Case series
Observational Experimental
Cross-sectional
Case series
Deskriptif
Memberi deskripsi Studi ekologi
tentang kejadian
penyakit
Cross
Desain studi
sectional
Analitik
Memberikan perlakuan kepada
Mencari hubungan antara Eksperimental subyek penelitian (misalnya obat)
suatu pajanan dengan
penyakit
Desain Penelitian Analitik
324.
Seorang pasien datang dengan ulkus DM, saat dibawa ke
IGD, tampak pasien demam tinggi, somnolen, dengan
tekanan darah 90/60. Dokter menduga sudah ada tanda
sepsis dan dokter menyarankan amputasi, namun
sayangnya keluarga menolak.
Apakah prinsip yang diutamakan dokter ketika
memberikan saran tersebut ?
A. Justice
B. Beneficience
C. Autonomy
D. Non maleficence
E. Audacity
Analisis Soal
• Pada soal dikatakan adanya ulkus DM yang
menyebabkan sepsis dan dokter menyarankan
amputasi demi menyelamatkan nyawa pasien.
Sehingga tindakan ini termasuk non maleficience
(do no harm)
• Beneficience bukan dalam kasus life saving, lebih ke
arah untuk memberikan kualitas hidup yang lebih
baik bagi pasien
• Audacity tidak termasuk dalam kaidah dasar moral
maupun turunannya
KAIDAH DASAR MORAL
Hanafiah, J., Amri amir. 2009. Etika Kedokteran dan Hukum\Kesehatan (4th ed). Jakarta: EGC.
Berbuat baik (beneficence) Tidak berbuat yang merugikan
(nonmaleficence)
• Selain menghormati martabat manusia,
dokter juga harus mengusahakan agar • Praktik Kedokteran haruslah memilih
pasien yang dirawatnya terjaga keadaan pengobatan yang paling kecil risikonya dan
kesehatannya (patient welfare). paling besar manfaatnya. Pernyataan kuno:
• Pengertian ”berbuat baik” diartikan first, do no harm, tetap berlaku dan harus
bersikap ramah atau menolong, lebih diikuti.
dari sekedar memenuhi kewajiban.
Keadilan (justice)
Menghormati martabat manusia (respect
for person) / Autonomy • Perbedaan kedudukan sosial, tingkat
ekonomi, pandangan politik, agama dan
faham kepercayaan, kebangsaan dan
• Setiap individu (pasien) harus kewarganegaraan, status perkawinan,
serta perbedaan jender tidak boleh dan
diperlakukan sebagai manusia yang tidak dapat mengubah sikap dokter
memiliki otonomi (hak untuk menentukan terhadap pasiennya.
nasib diri sendiri), • Tidak ada pertimbangan lain selain
• Setiap manusia yang otonominya kesehatan pasien yang menjadi perhatian
utama dokter.
berkurang atau hilang perlu mendapatkan
perlindungan. • Prinsip dasar ini juga mengakui adanya
kepentingan masyarakat sekitar pasien
yang harus dipertimbangkan
Beneficence
Kriteria
1. Mengutamakan altruism (menolong tanpa pamrih, rela berkorban untuk kepentingan
orang lain)
2. Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusia
3. Memandang pasien/keluarga sebagai sesuatu yang tak hanya menguntungkan dokter
4. Mengusahakan agar kebaikan lebih banyak dibandingkan keburukannya
5. Paternalisme bertanggungjawab/berkasih sayang
6. Menjamin kehidupan baik minimal manusia
7. Pembatasan goal based (sesuai tujuan/kebutuhan pasien)
8. Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan/preferensi pasien
9. Minimalisasi akibat buruk
10. Kewajiban menolong pasien gawat darurat
11. Menghargai hak-hak pasien secara keseluruhan
12. Tidak menarik honorarium di luar kewajaran
13. Maksimalisasi kepuasan tertinggi secara keseluruhan
14. Mengembangkan profesi secara terus menerus
15. Memberikan obat berkhasiat namun murah
16. Menerapkan golden rule principle
Beneficence (Berbuat baik)
• General beneficence
• Melindungi dan mempertahankan hak, mencegah terjadinya kerugian
• Menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain
• Specific beneficence
• Menolong orang cacat, menyelamatkan dari bahaya, mengutamakan kepentingan pasien
• Memandang pasien/ keluarga/ sesuatu tidak hanya sejauh menguntungkan dokter/ rumah
sakit/ pihak lain
• Maksimalisasi akibat baik
• Menjamin nilai pokok: “apa saja yang ada, pantas kita bersikap baik terhadapnya” (apalagi ada
yang hidup)
• Prinsip tindakan
• Berbuat baik kepada siapa pun, termasuk yang tidak kita kenal
• Pengorbanan diri demi melindungi dan menyelamatkan pasien
• “janji” atau wajib menyejahterakan pasien dan membuat diri terpecaya
• Contoh tindakan
• Dokter bersikap profesional, bersikap jujur, dan luhur pribadi (integrity); menghormati pasien,
peduli pada kesejahteraan pasien, kasih sayang, dedikatif mempertahankan kompetensi
pengetahuan dan keterampilan teknisnya
• Memilih keputusan terbaik pada pasien yang tidak otonom (kurang mampu memutuskan
bagi dirinya), misalnya anak, pasien dengan gangguan jiwa, pasien dalam kondisi gawat
Non-maleficence
Kriteria
1. Menolong pasien emergensi :
Dengan gambaran sbb :
- pasien dalam keadaan sangat berbahaya (darurat) / berisiko
kehilangan sesuatu yang penting (gawat)
- dokter sanggup mencegah bahaya/kehilangan tersebut
- tindakan kedokteran tadi terbukti efektif
- manfaat bagi pasien > kerugian dokter
2. Mengobati pasien yang luka
3. Tidak membunuh pasien ( euthanasia )
4. Tidak menghina/mencaci maki/ memanfaatkan pasien
5. Tidak memandang pasien hanya sebagai objek
6. Mengobati secara proporsional
7. Mencegah pasien dari bahaya
8. Menghindari misrepresentasi dari pasien
9. Tidak membahayakan pasien karena kelalaian
10. Memberikan semangat hidup
11. Melindungi pasien dari serangan
12. Tidak melakukan white collar crime dalam bidang kesehatan
Non-Maleficence
• Sisi komplementer beneficence dari sudut pandang pasien: tidak boleh
berbuat jahat (evil) atau membuat derita (harm) pasien; minimalisasi akibat
buruk
• Primum non nocere: First do no harm
• Kewajiban dokter untuk menganut ini berdasarkan hal-hal:
• Pasien dalam keadaan amat berbahaya atau berisiko hilangnya sesuatu yang
penting dan dokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan tersebut
• Tindakan kedokteran tadi terbukti efektif
• Manfaat bagi pasien > kerugian dokter (hanya mengalami risiko minimal)
• Norma tunggal, isinya larangan
• Contoh tindakan:
• Tidak melakukan malpraktik etik, baik sengaja atau tidak; seperti dokter tidak
mempertahankan kemampuan ekspertisnya atau menganggap pasien sebagai
komoditi
• Menghentikan pengobatan yang sia-sia atau pengobatan luar biasa, yaitu
pengobatan yang tidak biasa diperoleh atau digunakan tanpa pengeluaran amat
banyak, nyeri berlebihan, atau ketidaknyamanan lainnya
• Juga membiarkan mati (letting die), bunuh diri dibantu dokter, euthanasia, sengaja
malpraktik etis
325.
DI kali Ciliwung, mendadak ditemukan jenazah bayi baru
lahir oleh seorang pemulung. Mayat bayi tersebut
dibawa ke polisi dan kemudian dibawa ke dokter forensik
untuk dilakukan autopsi, untuk melihat apakah bayi
tersebut pernah hidup di luar kandungan.
Bagaimana cara otopsi kepala yang tepat?
A. Open head
B. Insisi kepala
C. Open door
D. Teknik Banekke
E. Belah Duren
Analisis Soal
• Pada soal dikatakan bagaimana cara mengotopsi
kepala yang tepat, maka jawabannya adalah insisi
kepala, lalu tarik bagian kulit kepala ke dua arah
untuk mengekspos tulang tengkorak
• Teknik open head seperti membelah kepala
menjadi dua tidak dibenarkan
• Tidak ada istilah open door, teknik Banekke
ataupun teknik belah duren
Tahap Autopsy
Tindakan autopsy terdiri atas:
1. Y-Incision
2. Removal of Organs
3. Stomach Contents
4. Sample Collection
5. Head and Brain examination
6. Returning Organs and Conclusion
Y-incision digunakan untuk membuka rongga dada dan
mengakses organ seperti: heart, lungs, liver, stomach,
spleen etc.
http://www.exploreforensics.co.uk/performing-an-autopsy.html
Pemeriksaan Kepala
• Pemeriksaan kepala adalah tahap terakhir
• Pemeriksaan dimulai dengan membuat insisi
sepanjang kulit kepala dan menarik kulit ke arah
anterior dan posterior secara berlawanan untuk
mengekspos tulang tengkorak
• Tulang tengkorak dibuka untuk melihat bagian otak
dan mengambil sampel.
http://www.exploreforensics.co.uk/performing-an-autopsy.html
Teknik otopsi kepala
326.
Seorang peneliti ingin mengukur penggunaan sebuah obat PPI baru
bernama Toxoprazole untuk perbaikan gejala GERD. Variabel dependen
dari penelitian ini adalah GERD Score dari kedua grup antara Toxoprazole
dengan Pantoprazole.
Termasuk jenis data apakah variabel dependen dari penelitian ini?
A. Nominal
B. Ordinal
C. Interval
D. Ratio
E. Kategorikal
Analisa Soal
• Pada soal ini variabel dependen adalah GERD Score
yang merupakan hasil skoring tingkatan, jadi
jawabannya adalah ordinal
GERD-Q
Kategori/ Numerik/
Kualitatif Kuantitatif
VARIABEL INTERVAL
• data yang diperoleh dengan cara VARIABEL RASIO
pengukuran, dimana jarak antar dua titik • data yang diperoleh dengan cara
pada skala, sudah diketahui. Misalnya pengukuran, dimana jarak antar dua titik
variabel suhu tubuh dalam Celcius, pada skala, sudah diketahui.
sudah diketahui bahwa jaraknya antara • Ada angka nol mutlak. Misalnya tinggi
0-100 derajat Celcius. badan, berat badan.
• Tidak ada angka nol mutlak • Bisa dilakukan operasi matematika.
• Bisa dilakukan operasi matematika.
327.
Seorang pasien perempuan berusia 55 tahun datang
untuk kontrol pasca operasi. Pasien sebelumnya
dioperasi karena didiagnosis Mallory Weiss Tear. Pasien
datang ke poli RS tipe C dan menggunakan pembayaran
menggunakan BPJS untuk kontrolnya. Bagaimana jenis
pembayaran BPJS pada RS ini?
A. Out of pocket
B. Kapitasi
C. INA CBG
D. Fee for service
E. Reimburse
Analisis Soal
• Pada soal ini ditanyakan sistem pembayaran BPJS ke
rumah sakit, yaitu menggunakan metode INA CBGs
• Out of pocket dan fee for service bila pasien bayar
sendiri, kapitasi pembayaran BPJS di fasyankes
primer, sementara reinbursement digunakan
asuransi untuk menggantikan uang yang
dikeluarkan pasien untuk biaya pengobatan
Sistem Pembayaran BPJS
Kesehatan
• Mekanisme pembayaran BPJS kesehatan untuk
faskes primer (puskesmas, klinik pratama, dokter
praktek perorangan) adalah kapitasi dan non
kapitasi untuk kasus tertentu.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Pembayaran BPJS di Faskes
Sekunder & Tersier (Rumah Sakit)
• Indonesian-Case Based Groups (INA-CBGs): besaran
pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan
yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis
penyakit dan prosedur.
Obstructive Compressional
asphyxia asphyxia
Solid obstruction
Strangulation:
(choking,
penjeratan
gagging)
Manual
strangulation:
pencekikan
Hanging
330.
Di daerah Batu Ceper terdapat peningkatan kasus batuk
berdahak serta demam lama. Puskesmas setempat khawatir
terjadi peningkatan kasus TB karena di daerah itu memang
endemis. Untuk itu puskesmas tersebut ingin menghitung
ulang jumlah kasus TB di daerahnya, dengan cara mendatangi
rumah warga satu persatu untuk pencatatan:
Tindakan ini adalah
A. Surveilans aktif
B. Surveilans pasif
C. Identifikasi aktif
D. Identifikasi pasif
E. Surveilans inisiatif
Analisis Soal
Tindakan puskesmas tersebut dengan langsung mendatangi
masyarakat merupakan surveilans aktif, surveilans aktif adalah
Surveilans epidemilogi dimana unit Surveilans mengumpulkan
data dengan cara mendatangi unit pelayanan kesehatan,
masyarakat atau sumber data lainnya.
PEDOMAN ORGANISASI DAN TATA LAKSANA KERJA MAJELIS KEHORMATAN ETIK KEDOKTERAN, IDI, 2008
Intisari KODEKI
KEWAJIBAN UMUM KEWAJIBAN THD PASIEN KEWAJIBAN THD DIRI SENDIRI & TS
menjunjung tinggi, menghayati dan ..wajib merujuk jika tidak setiap dokter harus memelihara
mengamalkan sumpah dokter (pasal mampu, atas persetujuan kesehatannya supaya dapat
1) pasien(pasal 14) bekerja dengan baik (pasal 20)
Seorang dokter wajib selalu setiap dokter wajib merahasiakan setiap dokter harus senantiasa
melakukan pengambilan keputusan segala sesuatu yang diketahuinya mengikuti perkembangan ilmu
profesional secara independen, dan tentang seorang pasien , bahkan pengetahuan dan teknologi
mempertahankan perilaku juga setelah pasien itu meninggal kedokteran/kesehatan (psl 21)
profesional dalam ukuran yang dunia (pasal 16)
tertinggi. (pasal 2) setiap dokter memperlakukan
setiap dokter wajib melakukan teman sejawat nya sebagaimana
dalam melakukan pekerjaannya pertolongan darurat sbg suatu ia sendiri ingin diperlakukan
seorang dokter tidak boleh tugas perikemanusiaan, kecuali (pasal 18)
dipengaruhi oleh sesuatu yang bila ia yakin ada orang lain
mengakibatkan hilangnya bersedia dan mampu
kebebasan & kemandirian profesi memberikannya (pasal 17)
(pasal 3)
Kehati-hatian • prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman, dan tertib.
Prinsip BPJS
(UU No. 24 Thn 2011 pasal 4)
• prinsip pelaksanaan program dan pengelolaan keuangan yang akurat
Akuntabilitas
dan dapat dipertanggungjawabkan.
• Konsep mati : Jika batang otak telah mati (brain stem death) dapat
diyakini bahwa manusia tersebut telah mati baik secara fisik maupun
sosial. Yang harus diyakini adalah proses kematian tersebut bersifat
irreversible.
• Berdasarkan cara pelaksanaanya dibagi menjadi:
– Euthanasia aktif
– Euthanasia pasif
• Berdasarkan pengambil keputusannya dibagi menjadi:
– Euthanasia volunter
– Euthanasia involunter
Garrard E, Wilkinson S. Passive euthanasia. Journal of Medical Ethics (British Medical Journal)2005;31:64-68
EUTHANASIA AKTIF
Perbuatan yang dilakukan secara medik melalui intervensi
aktif oleh seorang dokter untuk mengakhiri hidup seorang
(pasien) yang dilakukan secara medis. Biasanya dilakukan
dengan penggunaan obat-obatan yang bekerja cepat dan
mematikan. Pada euthanasia aktif ini, pasien secara
langsung meninggal setelah diberikan suntikan mati.
Euthanasia aktif hanya diperbolehkan di Belanda, Belgia,
dan Luxemburg.
• Luka bakar listrik: Benda beraliran listrik saat mengenai kulit, oleh
tahanan yang terdapat pada kulit, akan menimbulkan panas yang
dapat merusak kulit dalam bentuk luka bakar benda padat. Pada kulit
basah, listrik dialirkan tanpa merusak kulit.
• Bila listrik mengalir melewati medula oblongata pusat vital akan
terganggu; melewati daerah jantungfibrilasi ventrikel; melewati otot sela
igakejang otot pernafasan.
338.
Seorang laki-laki ditemukan meninggal dalam kamar
tidurnya dengan posisi lem yang menempel pada
daerah hidung. Laki-laki tersebut dikatakan mengalami
stress sebelumnya karena ditolak terus oleh perempuan
yang dikejarnya selama 10 tahun. Ditemukan dua buah
lem di sekitar pasien.
Apakah kemungkinan penyebab kematian korban?
A. Keracunan LSD
B. Keracunan Metanol
C. Keracunan Etanol
D. Keracunan Metilbenzene
E. Keracunan Aseton
Analisis Soal
• Pada pasien didapatkan pasien meninggal dengan lem
di regio hidung. Zat yang mungkin terkandung dalam
lem adalah LSD. Sehingga dipilih keracunan LSD
• Metanol dan etanol adalah zat alkohol yang dikonsumsi
dengan cara diminum
• Gejala intoksikasi berupa intoksikasi alkohol seperti slurred
speech, ketidakseimbangan gait cycle dan koma
• Methylbenzene digunakan dalam zat pewarna seperti
cat
• Intoksikasi terdapat pada pengguna yang terekspos secara
kronik
• Methylbenzene tidak menyebabkan kematian tapi dapat
menimbulkan gejala fatigue, pusing dan ataxia
Analisis Soal
• Aseton adalah zat yang terkandung dalam kutek
atau pewarna rambut
• Kandungan Aseton dalam produk sehari-hari terlalu
kecil untuk menyebabkan intoksikasi, kecuali dalam
bentuk gas terkonsentrasi dapat menyebabkan depresi
sistem saraf pusat yang menyebabkan kegagalan
sirkulasi
Lem Aibon
• Lem seperti lem kayu atau
lem kertas aibon
mengandung Lysergic Acid
Diethyilamide (LSD). LSD
adalah zat golongan
halusinogen
• LSD dapat menimbulkan
efek seperti merasa nyaman
atau tenang.
https://www.academia.edu/10528257/
Other sign &
Toxidrome Mental status Pupils Vital signs Examples of toxic agents
Symptoms
Hallucinations,
Phencyclidine, LSD,
perceptual
Hyperthermia, mescaline, psilocybin,
HALLUCINO distortions, Mydriasis Nystagmus,
tachycardia, designer amphetamines
GENIC depersonaliza- (usually) dry mouth
hypertension, tachypnea (eg, MDMA ["Ecstasy"],
tion, synesthesia,
MDEA)
agitation
Implied consent Pasien tidak menyatakan persetujuan baik secara tertulis maupun
lisan, namun dari tingkah lakunya menyatakan persetujuannya.
Contoh: pasien membuka baju untuk diperiksa, pasien
mengulurkan lengan untuk diambil sampel darah.
• Abortus spontan
– terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis, disebut juga
keguguran (miscarriage)
• Abortus provokatus
– Sengaja sengaja dilakukan tindakan (Cunningham
dkk.,2010)
Abortus
• Definisi:
– ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum
janin dapat hidup di luar kandungan.
– WHO IMPAC menetapkan batas usia kehamilan
kurang dari 22 minggu, namun beberapa acuan
terbaru menetapkan batas usia kehamilan kurang
dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500
gram
Abortus
• Diagnosis dengan bantuan USG
– Perdarahan pervaginam (bercak hingga berjumlah banyak)
– Perut nyeri & kaku
– Pengeluaran sebagian produk konsepsi
– Serviks dapat tertutup/ terbuka
– Ukuran uterus lebih kecil dari yang seharusnya
https://www.uptodate.com/contents/the-effects-of-caffeine-on-reproductive-outcomes-in-
women?sectionName=Spontaneous%20abortion&topicRef=5439&anchor=H18&source=see_link#H18
Abortus: Diagnosis dan Faktor Risiko
• Faktor dari Ibu:
– Kelainan tiroid baik hipotiroid dan hipertiroid dapat meningkatkan risiko
abortus
– Diabetes dan penyakit metabolik lainnya
– Inkompetensi serviks
– Sinekia uteri
– Rokok any active smoking was associated with increased risk of
miscarriage (summary relative risk [RR] ratio 1.23)
– Kafein consumption of caffeinated beverages during pregnancy at a
level ≤5 to 6 mg/kg body weight/day does not increase the risk of
spontaneous abortion
https://www.uptodate.com/contents/the-effects-of-caffeine-on-reproductive-outcomes-in-
women?sectionName=Spontaneous%20abortion&topicRef=5439&anchor=H18&source=see_link#H18
Jenis Abortus
BESAR
DIAGNOSIS PERDARAHAN SERVIKS GEJALA LAIN
UTERUS
• Tes kehamilan +
Sesuai usia
Abortus imminens Sedikit-sedang Tertutup lunak • Nyeri perut
kehamilan
• Uterus lunak
Komplikasi
• Keratinasi mukosa vagina dan portio, ulkus dekubitus, hipertrofi serviks,
gangguan miksi & stres inkontinensia, ISK, infertilitas, gangguan partus,
hemoroid, inkarserasi usus
Classification of
Genitourinary Prolapse
• The Pelvic Organ Prolapse Quantification
(POPQ)by The international continence society. It
is based on the position of the most distal portion
of the prolapse during straining
– Stage O: no prolapse
– Satge 1 : more than 1 cm above the hymen
– Stage 2 : witihin 1 cm proximal or distal to the plane
of the hymen
– Stage 3 : more than 1 cm below the plane of the
hymen but protrudes no further than 2 cm less than
the total length of vagina
– Stage 4: there is complete eversion of the vagina
• Baden Walker or Beecham classification
systems:
– 1st degre : cervix is visible when the perineum is
depressed – prolapse is contained within the
vagina
– 2nd degree: cervix prolapsed through the introitus
with the fundus remaining in the pelvis
– 3rd degree: procidentia (complete prolaps)- entire
uterus is outside the introitus
Treatment
• Treatment is indicated for women with symptoms of
prolapse or associated conditions (urinary, bowel, or
sexual dysfunction).
• Obstructed urination or defecation or hydronephrosis
from chronic ureteral kinking are all indications for
treatment, regardless of degree of prolapse .
• Treatment is generally not indicated for women with
asymptomatic prolapse
• Treatment is individualized according to each patient’s
symptoms and their impact on her quality of life
• Women with symptomatic prolapse can be managed expectantly,
or treated with conservative or surgical therapy.
• Both conservative and surgical treatment options should be
offered. There are no high quality data comparing these two
approaches.
1. Expectant management — Expectant management is a viable
option for women who can tolerate their symptoms and prefer to
avoid treatment.
2. Conservative management — Conservative therapy is the first
line option for all women with POP, since surgical treatment incurs
the risk of complications and recurrence:
– Pessarium, pelvic floor muscle excercise, esterogen therapy
3. Surgical treatment — Surgical candidates include women with
symptomatic prolapse who have failed or declined conservative
management of their prolapse. There are numerous surgeries for
prolapse including vaginal and abdominal approaches with and
without graft materials
346
Seorang perempuan bernama Ny. Skintia berusia 25
tahun P1A0 datang dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 2 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat
sering keputihan dan saat ini menggunakan AKDR sebagai
kontrasepsi. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal,
pemeriksaan ginekologi didapatkan nyeri tekan adneksa
dan nyeri goyang serviks. Diagnosis kondisi di atas adalah:
A. Penyakit radang panggul
B. Appendisitis akut
C. Abortus immines
D. Kehamilan ektopik terganggu
E. Missed abortus
Analisa Soal
• Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 2 hari, ada riwayat sering keputihan. Pemeriksaan
fisik terdapat nyeri tekan adneksa dan nyeri goyang serviks
mengarahkan pada penyakit radang panggul (pelvic
inflammatory disease/PID).
• Penggunaan AKDR sebenarnya bukanlah faktor risiko untuk
PID.
• Tidak dipilih kehamilan ektopik terganggu karena tidak ada
keterangan tes kehamilan positif.
• Appendisitis akut umumnya hanya nyeri perut kanan
bawah, migratory, tanpa nyeri tekan adneksa dan nyeri
goyang serviks
• Abortus imminens perdarahan pada kehamilan <20
minggu
• Missed abortus ada perdarahan, tes kehamilan (+)
IUD and Infection
• Historically there have been concerns that IUD use increases the risk of
pelvic inflammatory disease (PID) no evidence
• If an infection such as endometritis or pelvic inflammatory disease is
going to occur, the most common time of infection is near the time of
insertion. However, infection can rarely develop later.
• Although PID resulting from IUD insertion is rare , given the possible
serious sequelae of PID, clinicians should have a low threshold for empiric
treatment of PID in women who have recently undergone IUD insertion.
• All women with IUD suspected of having PID should undergo bimanual
exam to evaluate for cervical motion, uterine, or adnexal tenderness.
• Additionally, speculum exam should be performed to evaluate for cervical
mucopurulent discharge
IUD related infection: Treatment
• PID has historically been associated with STIs,
such as chlamydia and gonorrhea, but multiple
other agents including genital mycoplasmas, both
aerobic and anaerobic endogenous vaginal flora,
and aerobic streptococcus can also cause PID
• Studies have found higher rates of BV in women
using the IUD than in women using other
contraceptive method Metronidazole should
be used in women suspected with PID
SOGC COMMITTEE OPINION. Best Practices to Minimize Risk of Infection With Intrauterine Device Insertion. March 2014.
• Treatment:
– In treating mild to moderate pelvic inflammatory
disease, it is not necessary to remove the intrauterine
device during treatment unless the patient requests
removal or there is no clinical improvement after 72
hours of appropriate antibiotic treatment. (Society of
Obstetricians and Gynaecologists of Canada /SOGC)
– In cases of severe pelvic inflammatory disease,
consideration can be given to removing the
intrauterine device after an appropriate antibiotic
regimen has been started. (SOGC)
– Uptodate (2017): Most women with an IUD in-situ
who are diagnosed with PID do not require IUD
removal prior to initiation of antibiotic therapy,
regardless of interval since IUD insertion
SOGC COMMITTEE OPINION. Best Practices to Minimize Risk of Infection With Intrauterine Device Insertion. March 2014.
PELVIC INFLAMMATORY DISEASE
• Infeksi pada traktus genital atas wanita yang melibatkan
kombinasi antara uterus, ovarium, tuba falopi, peritonium
pelvis, atau jaringan penunjangnya.
• PID terutama terjadi karena ascending infection dari traktus
genital bawah ke atas
• Patogen: Dapat berupa penyakit akibat hubungan seksual atau
endogen (Tersering: N. Gonorrhea & Chlamydia Trachomatis)
• Faktor Risiko:
Kontak seksual
Riwayat penyakit menular seksual
Multiple sexual partners
IUD
• Salphingitis akut biasanya disamakan dengan PID karena merupakan bentuk paling sering
dari PID
• Faktor Risiko
– Instrumentasi pada serviks dan uteri (IUD, biopsi, D&C)
– Perubahan hormonal selama menstruasi, menstruasi retrogard
• Diagnosis
• Nyeri perut bawah, nyeri adneksa bilateral, nyeri goyang serviks
• Tambahan: suhu oral > 38.3 C, keputihan abnormal, peningkatan C rekative protein, adanya bukti
keterlibatan N. gonorrhoeae atau C. trachomatis
• Terapi
– Rawat inap dengan antibiotik IV (cefoxitin dan doksisiklin)
– Rawat jalan dengan cefotixin IM dan Doksisiklin oral
– Operatif bila antibiotik gagal
http://emedicine.medscape.com/article/275463-overview#a2
PID:Current concepts of diagnosis and management,Curr Infect Dis Rep, 2012
USG pada PID
• USG banyak dilakukan untuk evaluasi PID. Gambaran
PID pada pemeriksaan USG adalah: tuba falopii yang
menebal, terisi cairan, dan gambaran seperti roda gigi
(cogwheel sign).
• Pada pasien dengan endometritis, USG akan
menunjukkan gambaran cairan atau gas dalam ruang
endometrium, penebalan yang heterogen, atau garis
endometrium yang samar, namun penemuan ini pun
tidak konsisten.
• Bila terjadi abses tubo-ovarium, akan tampak
kumpulan kistik multilocular berdinding tebal, disertai
multiple fluid levels.
PID: Pengobatan
• Harus berspektrum luas
• Semua regimen harus efektif melawan N. gonorrhoeae dan C.
trachomatis karena hasil skrining endoserviks yang negatif tidak
menyingkirkan infeksi saluran reproduksi atas
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/pid.htm
347
Seorang pasien perempuan bernama Ny. Jerukitaloka
berusia 55 tahun datang dengan keluhan nyeri dan panas
di kedua pipi sejak dua minggu yang lalu. Pasien mengaku
sudah tidak haid sejak 5 tahun yang lalu. Pada
pemeriksaan fisik tanda-tanda vital dalam batas normal,
pemeriksaan kulit wajah tidak tampak kelainan. Apa
diagnosis pasien tersebut?
A. Febris ec inflamasi
B. Menopause
C. Sindrome perimenopouse
D. Gangguan hormonal
E. Postmenopousal syndrome
Analisa Soal
• Pasien usia 55 tahun dengan keluhan nyeri dan panas di kedua pipi
sejak 2 minggu. Sudah tidak haid sejak 5 tahun yang lalu. Pada
pemeriksaan tidak tampak kelainan, kulit wajah tidak tampak
kelainan.
• Sindrom perimenopause tidak dipilih karena pada kondisi ini pasien
masih menstruasi, tetapi siklusnya tidak teratur. Sementara pada
pasien sudah tidak haid sejak 5 tahun.
• Menopause didefinisikan sebagai kondisi tidak haid (amenorea)
selama 12 bulan berturut turut pada usia 40-56 tahun disertai
peningkatan FSH dan penurunan estradiol. Periode setelah itu,
disebut dengan postmenopause. Kedua kondisi tersebut disertai
dengan keluhan somatik (berdebar-debar, nyeri sendi, vagina
kering), keluhan vasomotor (hot flushes), psikis (mood swing, sering
lupa).
• Karena pasien sudah tdak haid sejak 5 tahun, maka kondisi pasien
saat ini lebih tepat disebut sebagai postmenopausal syndrome.
Menopause
No. Stages Definition
1 Late reproductive Menstrual cycles are ovulatory, but the follicular
years phase (the first half of the menstrual cycle before
ovulation occurs) begins to shorten (eg, 10 versus 14
days)
2 Perimenopause The change in bleeding pattern, which is
accompanied by hormonal fluctuations and a variety
of symptoms, is referred to as the menopausal
transition, or perimenopause, and occurs on average
at age 47 years
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF VASA PREVIA. 2009
insersio velamentosa dari lobus suksenteriata (lobus aksesorius).
talipusat
349
Seorang pasien perempuan bernama Ny. Tikah berusia 23
thn G1P0A0 datang ke Puskesmas untuk memeriksakan
kehamilannya. Pasien tidak ingat kapan hari pertama haid
terakhirnya. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum dan
tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan obstetrik
tinggi fundus uteri teraba setinggi pusat, djj 152x/menit.
Berapa usia kehamilan?
A. 12 mggu
B. 16 mggu
C. 20 mggu
D. 24 mggu
E. 28 mggu
Analisa Soal
• Pasien hamil, tidak ingat HPHT, pemeriksaan
obstetrik TFU setinggi pusat, DJJ 152 x/menit
usia kehamilan 20 minggu.
• 12 minggu teraba di atas simfisis pubis
• 16 minggu di antara simfisis pubis dan
umbilikus
• 24 minggu minggu gestasi +- 2 cm
• 28 minggu antara umbilikus dan processus
xyphoideus
Taksiran usia kehamilan
350
Pasien wanita bernama Ny. Cefirizine berusia 28 tahun
hamil G2P1A0 dengan usia kehamilan 30 minggu. Pasien
datang ke Puskesmas dengan keluhan keluar cairan dari
kemaluan sejak satu hari yang lalu. Cairan berwarna
keabuan, berbau amis. Pemeriksaan penunjang
didapatkan clue cell (+). Tidak ada kontraksi. Riwayat
demam disangkal. Apa komplikasi dari kondisi tersebut?
A. Pertumbuhan janin terganggu
B. Katarak kongenital
C. Tuli kongenital
D. Kelahiran preterm
E. Intra Uterine Fetal Death
Analisa Soal
• Pasien hamil 30 minggu dengan keluar cairan
dari kemaluan berwarna keabuan, berbau
amis, dan ditemukan clue cell (+) pada
pemeriksaan penunjang sehingga sesuai
dengan bacterial vaginosis
• Komplikasi obstetrik dari bacterial vaginosis
salah satunya adalah kelahiran preterm.
Bakterial Vaginosis
• Bakterial vaginosis: polymicrobial clinical syndromemenyebabkan jumlah
Lactobacillus sp. (flora normal vagina) menurun dan meningkatnya jumlah
bakteri anaerob.
• Etiologi utama: Gardnerella vaginalis, lainnya: Prevotella sp., Mobiluncus Sp.,
Mycoplasma, Bacteroides, Peptostreptococcus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum, Eubacterium, Fusobacterium, Veilonella, Streptococcus viridans, dan
Atopobium vaginae
• Faktor resiko
BV berhubungan dengan seks multipartner
Douching
Jumlah lactobacillus (flora normal vagina) turun
Semakin sering berhubungan sekssemakin beresiko
Semakin jarang berhubungan sekssemakin rendah
resiko
• Komplikasi obstetrik
– Keguguran, lahir mati, perdarahan, kelahiran
prematur, persalinan prematur, ketuban pecah dini,
infeksi cairan ketuban, endometritis paskapersalinan
dan kejadian infeksi daerah operasi (IDO)
351
Seorang wanita 25 thn G1P0A0 hamil 36 minggu, dirujuk
karena darah tinggi. ANC dilakukan teratur dan sebelumnya
tidak ada riwayat hipertensi sebelumnya. Gerakan janin masih
baik, pemeriksaan tanda vital TD 160/110 nadi 90 napas 60
suhu 37. TFU 30cm, presentasi kepala, his (-), djj 12-11-12.
Inspekulo portio licin, ostium tertutup, flour albus (-), fluksus(-
). Pemeriksaan dalam portio kenyal, ostium tertutup,
penurunan kepala station -2. Proteinuria ++. Diagnosis?
A. Superimposed preeclampsia
B. Hpt kehamilan
C. Hpt kronik
D. Preeclampsia berat
E. Eklampsia
Analisa Soal
• Adanya peningkatan tekanan darah tinggi
>160/110 mmHg pada pasien hamil tanpa
riwayat hipertensi sebelumnya yang disertai
dengan proteinuria mengarahkan pada pre-
eklampsia berat.
Preeklampsia
• Preeklampsia didefinisikan sebagai hipertensi yang baru terjadi
pada kehamilan / diatas usia kehamilan 20 minggu disertai adanya
gangguan organ.
• Kebanyakan kasus preeklampsia ditegakkan dengan adanya protein
urin, namun jika protein urin tidak didapatkan, salah satu gejala dan
gangguan lain dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis
preeklampsia, yaitu:
– 1. Trombositopenia : trombosit < 100.000 / mikroliter
– 2. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dL atau didapatkan
peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada
kelainan ginjal lainnya
– 3. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali
normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas
abdomen
– 4. Edema Paru
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran. Diagnosis dan Tatatalaksana Preeklamsia. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Himpunan Kedokteran Feto Maternal 2016
– 5. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri
kepala, gangguan visus
– 6. Gangguan pertumbuhan janin yang menjadi
tanda gangguan sirkulasi uteroplasenta :
Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR)
atau didapatkan adanya absent or reversed end
diastolic velocity (ARDV)
Pre Eklampsia Berat
352
Seorang wanita bernama Ny. Ucha berusia 28 tahun G2P1A0
hamil usia kehamilan 32 minggu melakukan kontrol kehamilan
ke dokter. Pasien mengaku tidak mengeluh apapun. Tidak ada
riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya. Pada pemeriksaan
tekanan darah 160/90 mmHg, tidak ditemukan edema pada
ekstremitas, dan tidak dijumpai proteinuria. Diagnosis pada
pasien ini adalah…
A. Hipertensi gestasional
B. Eklampsia
C. Hipertensi essensial
D. Pre eklampsia
E. Superimposed preeklampsia
Analisa Soal
• Pasien hamil 32 minggu, tekanan darah
160/90 mmhg, tanpa ada keluhan apapun,
tanpa riwayat hipertensi sebelumnya, tidak
ada edema ekstremitas, tidak dijumpai
proteinuria memenuhi kriteria hipertensi
gestasional.
Hipertensi Gestasional
• Definisi
– Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul setelah kehamilan 20 minggu dan
menghilang setelah persalinan
• Diagnosis
– TD ≥140/90 mmHg
– Tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil, tekanan darah kembali
normal <12 minggu pasca salin
– Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin)
– Tidak ada gangguan organ
• Tatalaksana Umum
– Pantau TD, urin (untuk proteinuria), dan kondisi janin setiap minggu.
– Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeklampsia ringan
– Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin terhambat,
rawat untuk penilaian kesehatan janin.
– Beri tahu pasien dan keluarga tanda bahaya dan gejala preeklampsia dan
eklampsia.
– Jika tekanan darah stabil, janin dapat dilahirkan secara normal.
Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada
353
Perempuan 28 tahun G3P2A0 hamil 38 minggu datang ke rumah sakit
dengan keluhan keluar cairan jernih dari jalan lahir sejak 8 jam yang
lalu. Belum ada kontraksi Rahim, gerakan janin masih dirasakan kuat,
lendir dan darah belum keluar. Riwayat persalinan kedua anaknya
normal. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Janin tunggal,
presentasi kepala, TFU 31cm, DJJ 144. Inspekulo didapatkan portio
belum ada pembukaan, tampak cairan jernih keluar dari OUE, tes
lakmus (+). Penatalaksanaan yang tepat adalah…
A. Sectio caesaria
B. Induksi persalinan
C. Observasi persalinan
• Pimpin persalinan
A. Rehidrasi cairan isotonis
Analisa Soal
• Pasien hamil 38 minggu, keluar cairan jernih dari
jalan lahir sejak 8 jam, tanpa ada tanda
persalinan (belum ada kontraksi, belum ada
pembukaan). Pemeriksaan: tes lakmus (+)
mengarahkan pada kondisi ketuban pecah dini.
• Mengingat usia kehamilan >34 minggu,
presentasi kepala, DJJ normal tatalaksana yang
tepat adalah lakukan induksi persalinan.
• Sectio caesaria dilakukan bila ada kelainan
obstetri (fetal distress, CPD, letak sungsang) atau
gagal induksi.
KPD: Diagnosis
• Inspeksi
• pengumpulan cairan di vagina atau mengalir keluar dari lubang
serviks saat pasien batuk atau saat fundus ditekan
• Mikroskopik
• Ferning sign (arborization, gambaran daun pakis)
• Amniosentesis
• Injeksi 1 ml indigo carmine + 9 ml NS tampak
pada tampon vagina setelah 30 menit
http://www.aafp.org/afp/2006/0215/p659.html
KPD: Tatalaksana
KETUBAN PECAH DINI
MASUK RS
• Antibiotik
• Batasi pemeriksaan dalam
• Observasi tanda infeksi & fetal distress
PPROM
• Observasi:
PROM
• Temperatur
• Fetal distress
• Kelainan Obstetri
Kortikosteroid
• Fetal distress
Letak Kepala
• Letak sungsang
• CPD
• Riwayat obstetri buruk Indikasi Induksi
• Grandemultipara • Infeksi
• Elderly primigravida • Waktu
• Riwayat Infertilitas
• Persalinan obstruktif
Berhasil
• Persalinan pervaginam
Gagal
Sectio Caesarea • Reaksi uterus tidak ada
• Kelainan letak kepala
• Fase laten & aktif memanjang
• Fetal distress
• Ruptur uteri imminens
• CPD
Ketuban Pecah Prematur: Tatalaksana
• Tatalaksana Umum: Antibiotik profilaksis
• DOC: Penisilin dan makrolida
• Ampicillin 2 g IV/6 jam dan erythromycin 250 mg IV/6 jam selama 2 hari diikuti amoxicillin 250
mg PO/ 8 jam dan erythromycin 333 mg PO/8 jam selama 5 hari
• Atau eritromisin 250 mg PO/6 jam selama 10 hari
• Kombinasi amoksilin dengan asam klavulanat tidak digunakan karena dapat
memicu terjadinya enterokolitis nekrotikans
https://www.uptodate.com/contents/preterm-prelabor-rupture-of-membranes-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=premature%20rupture%20of%20membranes&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=de
fault&display_rank=2
354
Seorang perempuan berusia 34 tahun G4P3A0 hamil 32 minggu,
datang ke puskesmas dengan keluhan perdarahan warna merah segar
dari jalan lahir tiba-tiba. Tidak ada riwayat jatuh dan nyeri pada perut
paska senggama. Pasien tidak pernah mengalami perdarahan
sebelumnya. Pemeriksaan tanda vital normal. TFU pertengahan antara
pusat dan procesus xiphoideus, letak bokong, DJJ 140, kontraksi (+).
Inspekulo OUE terbuka 1cm dan tampak darah, gumpalan darah keluar
dari ostium. Etiologi perdarahan yang mungkin adalah…
A. Placenta previa
B. Solusio plasenta
C. Vasa previa
D. Ruptur uteri
E. Abortus insipient
Analisa Soal
• Pasien hamil 32 minggu dengan perdarahan warna merah segar dari
jalan lahir tiba-tiba perdarahan antepartum, sehingga
kemungkinannya adalah solusio plasenta, plasenta previa, dan vasa
previa.
• Tidak ada riwayat jatuh, pemeriksaan janin masih dapat dilakukan,
DJJ masih terdeteksi menyingkirkan kemungkinan solusio
plasenta (yang umumnya diawali trauma, perut tegang, DJJ sulit
terdeteksi)
• Vasa previa dapat disingkirkan karena umumnya terjadi fetal
distress, sementara pada kasus di soal DJJ masih normal.
• Pemeriksaan inspeksi: OUE terbuka 1 cm dan tampak darah,
gumpalan darah keluar dari ostium mengarahkan pada
kemungkinan plasenta previa.
• Ruptur uteri selain perdarahan, ada rasa nyeri, sesak napas,
mual, DJJ juga umumnya sulit didengar.
• Abortus insipien tidak sesuai dengan usia kehamilan pasien.
PERDARAHAN ANTEPARTUM
Perdarahan dari jalan lahir setelah usia kehamilan 22 minggu
Gejala dan Tanda Utama Faktor Predisposisi Penyulit Lainnya Diagnosis
• Perdarahan tanpa nyeri. Nullipara atau multiparitas • Tidak ada nyeri. Plasenta Previa
• Darah segar atau kehitaman. • Bagian terendah fetus tidak
• Terjadi setelah miksi atau defekasi, aktifitas masuk pintu atas panggul.
fisik, kontraksi braxton hicks, trauma atau • Gawat janin
koitus.
• Perdarahan dengan nyeri intermitten atau • Hipertensi • Syok yang tidak sesuai jumlah Solusio Plasenta
menetap. • Versi luar darah yang keluar
• Darah kehitaman dan cair atau mungkin • Trauma abdomen • Anemia berat
terdapat bekuan • Polihidramnion • Melemah/hilangnya gerak
• Bila jenis terbuka, warna darah merah segar. • Gemelli fetus
• Defisiensi nutritif • Gawat janin atau hilangnya
DJJ
• Uterus tegang dan nyeri
• Kelelahan dan dehidrasi • Pernah SC • Syok/takikardia Ruptura Uteri
• Konstriksi bandl • Partus lama • Hilangnya gerak dan DJJ
• Nyeri perut bawah hebat • CPD • Bentuk uterus
• Gejala tidak khas pada bekas seksio sesaria • Kelainan abnormal/kontur tidak jelas
letak/presentasi • Nyeri raba/tekan dinding
• Persalinan traumatik perut
• Bagian anak mudah dipalpasi
• Perdarahan merah segar • Solusio plasenta • Perdarahan gusi Gangguan
• Uji pembekuan darah tidak menunjukan adanya • Janin mati dalam rahim • Gambaran memar bawah kulit pembekuan darah
bekuan darah setelah 7 menit • Eklampsia • Perdarahan dari tempat
• Rendahnya faktor pembekuan darah • Emboli air ketuban suntikan/infus
• Perdarahan saat amniotomi atau saat selaput • Kehamilan multipara • Sulit dikenali saat pembukaan Vasa Previa
ketuban pecah spontan • Genetik masih kecil
• Pulsasi di sepanjang alur pembuluh yang teraba
Plasenta Previa
• Implantasi pada tempat abnormal sehingga
menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan
lahir (OUI)
Inspekulo + USG + Koreksi cairan dengan infus (NaCl 0,9% atau RL)
Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada
Tatalaksana Plasenta Previa
Tatalaksana Umum
• PERHATIAN! Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan
dalam sebelum tersedia kesiapan untuk seksio sesarea.
Pemerik¬saan inspekulo dilakukan secara hati-hati, untuk
menentukan sumber perdarahan.
• Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan
intravena (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat).
• Lakukan penilaian jumlah perdarahan.
• Jika perdarahan banyak dan berlangsung, persiapkan seksio
sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan
• Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan janin hidup tetapi
prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif
Terapi Konservatif
• Agar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif.
• Syarat terapi ekspektatif:
– Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti dengan atau
tanpa pengobatan tokolitik
– Belum ada tanda inpartu
– Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal)
– Janin masih hidup dan kondisi janin baik
• Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis.
• Lakukan pemeriksaan USG untuk memastikan letak plasenta.
• Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
– MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam, atau Nifedipin 3 x 20 mg/hari
– Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan betamethason 12 mg IM dosis tunggal
selama 2 hari untuk pematangan paru janin
• Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan.
• Pastikan tersedianya sarana transfusi.
• Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, ibu dapat
dirawat jalan dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.
Terapi aktif
• Rencanakan terminasi kehamilan jika:
– Usia kehamilan cukup bulan
– Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi
kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)
– Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa
memandang usia kehamilan
– Jika terdapat plasenta letak rendah, perdarahan sangat sedikit, dan presentasi
kepala pemecahan selaput ketuban dan persalinan pervaginam masih
dimungkinkan. Jika tidak, lahirkan dengan seksio sesarea
• Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan
u
• Tatalaksana
– Gunakan ASI/lanolin/krim untuk melembabkan
– Tetap susui bayi
– Gunakan nipple shield sebagai alternatif terakhir karena
dapat mengurangi produksi ASI
Gangguan Proses menyusui: Mastalgia
• Nyeri pada payudara
• Etiologi
– Mastalgia terlokalisasi: gangguan fokal akibat massa pada payudara (kista dsb) atau
infeksi (mastitis, abses)
– Mastalgia bilateral
• Perubahan fibrokistik
• Mastitis bilateral difus (jarang)
• Perubahan hormon proliferasi jaringan (kehamilan, pengobatan dengan hormon)
• Peregangan ligamen Cooper
• Pemeriksaan
– Pastikan tidak ada tanda radang, lihat perubahan kulit (eritema, rash, edema)
• Tatalaksana
– Mastalgia akibat menstruasi: parasetamol atau NSAID, nyeri berat tamoxifen
atau danazol
– Terkait kehamilan: gunakan bra yang suportif, parasetamol
http://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/breast-disorders/mastalgia-(breast-pain)
357
Seorang wanita bernama Ny. Maesaroh berusia 36 tahun
datang ke poliklinik dengan keluhan benjolan di bibir
vagina sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Benjolan teraba lunak dan nyeri, sehingga pasien merasa
tidak nyaman ketika berjalan. Keluhan juga disertai dg
nyeri saat berhubungan seksual. Dari pemeriksaan fisik
ditemukan massa di labium minor arah jam 7. Diagnosis?
A. Kista nabothi
B. Ca serviks
C. Abses bartholin
D. Polil serviks
E. Abses sebasea
Analisa Soal
• Pasien datang dengan keluhan benjolan di bibir
vagina sejak 1 minggu, teraba lunak dan nyeri
saat berjalan dan nyeri saat berhubungan
seksual.
• Pemeriksaan fisik massa di labium minor arah
jam 7 sesuai untuk lokasi kelenjar bartholin.
• Karena sudah ada tanda nyeri saat berjalan dan
berhubungan seksual, menandakan adanya
infeksi sehingga dipilih opsi C.
• Pilihan A, B, D tidak dipilih karena lokasi di
serviks.
KISTA BARTHOLIN
Kelenjar Bartholin: Kista Duktus Bartholin:
• Bulat, kelenjar seukuran kacang • Kista yang paling sering
terletak didalam perineum pintu
masuk vagina arah jam 5 & jam 7 • Disebabkan oleh obstruksi
• Normal: tidak teraba sekunder pada duktus akibat
• Duktus: panjang 2 cm & terbuka inflamasi nonspesifik atau
pada celah antara selaput himen trauma
& labia minora di dinding lateral
posterior vagina • Kebanyakan asimptomatik
Bartholin Cyst
• Bartholin cyst • Bartholin abscess
– If the orifice of the – An obstructed Bartholin
Bartholin duct becomes duct can become infected
obstructed, mucous and form an abscess
produced by the gland
accumulates, leading to
cystic dilation proximal to
the obstruction.
– Obstruction is often caused
by local or diffuse vulvar
edema.
– Bartholin cysts are usually
sterile and the gland is not
affected.
Uptodate.com
Clinical Presentation
• Bartholin cyst :
– Unilateral, 1-3 cm
– typically painless, and may be asymptomatic or mild pain
– Most Bartholin cysts are detected during a routine pelvic examination or by the woman
herself.
– Larger cysts discomfort, typically during sexual intercourse, sitting, or ambulating.
– Patients may also find the presence of a cyst to be disfiguring, even in the absence of
symptoms.
– Cysts are likely to have clear or white fluid.
• Bartholin abscesses :
– typically present with such severe pain and swelling and patients are unable to walk, sit,
or have sexual intercourse.
– Abscesses have a purulent discharge that is typically yellow or green
– Fever - One-fifth of patients with abscess are febrile
– Unilateral, warm, tender, soft, or fluctuant mass in the lower medial labia majora or lower
vestibular area, occasionally surrounded by erythema (cellulitis) and edema
(lymphangitis).
– A large abscess, however, can expand into the upper labia.
– If the abscess is very close to the surface, pus may break through the thin layer of skin at a
point (pointing) and may drain spontaneously.
Kista & Abses Bartholin: Terapi
• Pengobatan tidak diperlukan pada wanita usia
< 40 tahun kecuali terinfeksi atau simptomatik
• Simptomatik
– Kateter Word selama 4-6 minggu
– Marsupialization: Alternatif kateter Word, biasanya
dilakukan jika rekuren tidak boleh dilakukan bila
masih terdapat abses obati dulu dengan antibiotik
spektrum luas Kateter Word
– Eksisi: bila tidak respon terhadap terapi sebelumnya
dilakukan bila tidak ada infeksi aktif, jarang dilakukan
karena menyebabkan disfigurasi
anatomis serta nyeri
Ibu DM, preeklampsia, HT, ISK, infeksi dengan demam, kelainan bentuk
uterus, riwayat partus preterm/abortus berulang, inkompetensi
serviks, narkotika, trauma, perokok berat, kelainan imun/rhesus,
serviks terbuka > pada 32 minggu, riwayat konisasi
• Pencegahan infeksi
– DOC: eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari
– Ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari
– Klindamisin
– Kontra indikasi: amoksiklav risiko necrotizing enterocolitis
Komplikasi PPI
• Pada Ibu
– Endometritis
• Pada Janin
– HMD, gangguan refleks akibat SSP belum matang,
intoleransi akibat GI belum matang, retinopati,
displasia bronkopulmoner, penyakit jantung,
jaundice, infeksi/septikemia, anemia, gangguan
mental & motorik
Inkompetensia Serviks
• Ketidakmampuan serviks uterus untuk mempertahankan
kehamilan pada trimester II, tanpa adanya kontraksi uterus
(ACOG)
• Diagnosis
– USG untuk mengukur panjang serviks (< 25 mm pada usia kehamilan
24 minggu)
– Dilatasi serviks yang tidak nyeri pada pemeriksaan dalam
Symptoms
• Women with cervical insufficiency in the current
pregnancy may be :
– asymptomatic or
– may present with mild symptoms, such as :
• pelvic pressure,
• Braxton-Hicks-like contractions,
• premenstrual-like cramping,
• backache, and/or
• a change in vaginal discharge Discharge volume may increase;
the color may change from clear, white, or light yellow to pink, tan,
or red spotting; and the consistency may become thinner.
• Symptoms, if present, typically begin between 14 and
20 weeks of gestation and may be present for several
days or weeks before the diagnosis of cervical
insufficiency is made.
Physical examination
• Early in the course of cervical insufficiency the
cervix may be soft and closed, with minimal
effacement
• Provocative maneuvers such as suprapubic or
fundal pressure or the Valsalva maneuver
reveal fetal membranes in the endocervical canal
or vagina; this is always an abnormal finding.
• In some cases, membranes may be prolapsed or
ruptured.
• Tocodynamometry shows no or infrequent
contractions at irregular intervals.
360
Seorang perempuan bernama Ny. Shephia berusia 30 thn
G1P0A0 hamil 34 minggu datang ke praktek dokter untuk
pemeriksaan kehamilan. Pada pemeriksaan tanda vital
dalam batas normal. Pasien mengaku sering makan
daging setengah matang, termasuk saat hamil. Dari
pemeriksaan USG janin tunggal dengan hidrosefalus dan
kalsifikasi intracranial. Pemeriksaan serologis yg tepat?
A. Antibody anti toksoplasma
B. Antibody anti rubella
C. Antibody anti HSV
D. Antibody anti CMV
E. Antibody anti HIV
Analisa Soal
• Pasien hamil 34 minggu dengan riwayat sering
makan daging setengah matang saat hamil.
Pemeriksaan USG: janin tunggal hidrosefalus dan
kalsifikasi intracranial.
• Toksoplasma yang terjadi pada trimester kedua
kehamilan dapat menyebabkan congenital
toxoplasmosis dengan trias klasik hidrosefalus,
klasik intrakranial, dan korioretinitis. Sesuai
dengan temuan USG pasien.
• Karena itu, pemeriksaan berikutnya yang tepat
adalah antibody anti toksoplasma.
361
Seorang pasien perempuan bernama Ny. Ponitah berusia 32 thn
G4P0A3 hamil 8-9 minggu datang ke dokter untuk memeriksakan
kehamilannya. Pasien mengaku pernah mengalami 3 kali keguguran.
Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang
didapatkan toksoplasma IgM nonreaktif dan IgG reaktif, rubella IgM
reaktif dan IgG nonreaktif, CMV IgM nonreaktif dan IgG nonreaktif,
herpes IgM dan IgG nonreaktif. Interpretasi dari pemeriksaan
penunjang tersebut?
A. Infeksi toksoplasmosis kronis
B. Infeksi CMV
C. Infeksi rubella kronis
D. Reinfeksi toksoplasma
E. Infeksi toksoplasmosis akut
Analisa Soal
• Pasien hamil 8-9 minggu, dengan riwayat tiga kali
keguguran. Pemeriksaan penunjang:
– Toksoplasma IgM (-), IgG (+) infeksi toksoplasma
kronis (mengalami infeksi dalam waktu 6 bulan
terakhir atau lebih) kemungkinan penyebab
keguguran sebelumnya adalah infeksi toksoplasma
sebelumnya.
– Rubella IgM (+), IgG (-) infeksi rubella akut
– CMV IgM (-), IgG (-) tidak ada infeksi CMV
– Herpes IgM (-),IgG (-) tidak ada infeksi herpes
• Sehingga jawaban yang paling sesuai adalah A.
Infeksi toksoplasmosis kronis
362
Seorang pasien wanita bernama Ny. Churata berusia 20 tahun
G1P0A0 hamil 10 minggu datang untuk pemeriksaan kehamilan
rutin. Pasien memiliki riwayat memelihara kucing sejak saat
sekolah. Pada pemeriksaan fisik normal, dari USG tampak
bayinya ada kalsifikasi otak dan hati + dilatasi ventrikel. Ada IgM
toxo dan IgG toxo. Mekanisme penularannya adalah…
A. Meningkatnya virulensi virus
B. Turunnya imunitas tubuh
C. Melalui transplasental
D. Hematogen
E. Melalui udara
Analisa Soal
• Pasien hamil, pada pemeriksaan USG tampak
bayi mengalami kalsifikasi otak dan hati +
dilatasi ventrikel, IgM dan IgG toxo (+)
mengarahkan pada congenital
toksoplasmosis.
• Riwayat memelihara kucing sejak sekolah
merupakan faktor risiko dari toksoplasma.
• Pada kasus soal, penularan pada bayi adalah
melalui transplasental dari ibu ke janin.
360-362. Toksoplasma
• Etiologi: Toxoplasma gondi
• Diagnosis
– Gejala-gejalanya tidak spesifik atau bahkan tidak menunjukkan gejala (sub klinik).
– Pemeriksaan laboratorium: Anti-Toxoplasma IgG, IgM dan IgA, serta Aviditas Anti-
Toxoplasma IgG.
• Pemeriksaan tersebut perlu dilakukan pada orang yang diduga terinfeksi Toxoplasma, ibu-ibu
sebelum atau selama masa hamil (bila hasilnya negatif pelu diulang sebulan sekali khususnya
pada trimester pertama, selanjutnya tiap trimeter), serta bayi baru lahir dari ibu yang terinfeksi
Toxoplasma.
Possible early acute infection or false-positive IgM reaction. Obtain a new specimen for
Negative Equivocal IgG and IgM testing. If results for the second specimen remain the same, the patient is
probably not infected with Toxoplasma.
Possible acute infection or false-positive IgM result. Obtain a new specimen for IgG and
Negative Positive IgM testing. If results for the second specimen remain the same, the IgM reaction is
probably a false-positive.
Indeterminate: obtain a new specimen for testing or retest this specimen for IgG in a
Equivocal Negative
different essay.
Equivocal Equivocal Indeterminate: obtain a new specimen for both IgG and IgM testing.
Possible acute infection with Toxoplasma. Obtain a new specimen for IgG and IgM testing.
If results for the second specimen remain the same or if the IgG becomes positive, both
Equivocal Positive
specimens should be sent to a reference laboratory with experience in diagnosis of
toxoplasmosis for further testing.
Infected with Toxoplasma for probably more than 1 year or false-positive IgM reaction.
Obtain a new specimen for IgM testing. If results with the second specimen remain the
Positive Equivocal
same, both specimens should be sent to a reference laboratory with experience in the
diagnosis of toxoplasmosis for further testing.
Possible recent infection within the last 12 months, or false-positive IgM reaction. Send
Positive Positive the specimen to a reference laboratory with experience in the diagnosis of toxoplasmosis
for further testing.
Congenital Toxoplasma Clinical
Presentation
• First Trimester – often results in death
• Second Trimester – classic triad
– Hydrocephalus
– Intracranial calcifications
– Chorioretinitis
• Third Trimester – often asymptomatic at birth
• Symptoms may also include fever, IUGR, microcephaly,
seizure, hearing loss, maculopapular rash, jaundice,
hepatosplenomegaly, anemia, and lymphadenopathy
Toksoplasma pada Kehamilan
• Insiden toksoplasmosis kongenital pada ibu yang
diketahui terinfeksi sebelum masa gestasi sangat
rendah (mendekati nol)
http://cid.oxfordjournals.org/content/47/4/554.long
TORCH: Terapi Toksoplasma dalam
Kehamilan
• Trimester I dan II (sebelum 18 minggu
gestasi)DOC: Spiramisin 3x1 gram
• Trimester II akhir dan IIIDOC:
Pirimetamin/sulfadiazin + leucovorin sampai
aterm
Pyrimethamine 50 mg q12h for 2 days, lanjut 50
mg/day
Sulfadiazine loading of 75 mg/kg followed by 50
mg/kg q12h
Folinic acid 10-20 mg/day until 1 week following
cessation of pyrimethamine treatment
Emedicine
363
Seorang perempuan bernama Ny. Livosporin berusia 28 tahun
P1A0 mengeluh belum hamil lagi. Pasien berhubungan secara
teratur tanpa menggunakan alat kontrasepsi. Riwayat menstruasi
teratur tiap bulan, tidak ada nyeri panggul, tidak pernah nyeri
menstruasi dan keputihan. Anak pertama berusia 8 tahun. Apa
diagnosis yang paling mungkin?
A. Infertilitas primer
B. Infertilitas sekunder
C. Inkunditas
D. Endometriosis
E. PID
Analisa Soal
• Adanya keluhan belum hamil lagi, setelah
memiliki anak pertama berusia 8 tahun, dan
telah rutin berhubungan, tidak menggunakan
alat kontrasepsi, sesuai untuk kondisi
infertilitas sekunder.
Infertilitas
• Infertilitas :
– kegagalan suatu pasangan untuk mendapatkan kehamilan sekurang-
kurangnya dalam 12 bulan berhubungan seksual secara teratur tanpa
kontrasepsi, atau biasa disebut juga sebagai infertilitas primer.
• Infertilitas sekunder:
– ketidakmampuan seseorang memiliki anak atau mempertahankan
kehamilannya.
• Infertilitas idiopatik :
– pasangan infertil yang telah menjalani pemeriksaan standar meliputi tes
ovulasi, patensi tuba, dan analisis semen dengan hasil normal
• Fekunditas: kemampuan seorang perempuan untuk hamil.
• Data dari studi yang telah dilakukan pada populas, kemungkinan seorang
perempuan hamil tiap bulannya adalah sekitar 20 sampai 25%
• Pada perempuan di atas 35 tahun, evaluasi dan pengobatan dapat
dilakukan setelah 6 bulan pernikahan.
Infertilitas
• Kegagalan dari pasangan suami-istri untuk mengalami
kehamilan setelah melakukan hubungan seksual, tanpa
kontrasepsi, selama satu tahun (Sarwono,497)
• Infertilitas primer
– Pasangan suami istri belum mampu dan belum pernah
memiliki anak setelah satu tahun berhubungan seksual
sebanyak 2 – 3 kali perminggu tanpa menggunakan alat
kontrasepsi dalam bentuk apapun
• Infertilitas sekunder
– Pasangan suami istri telah atau pernah memiliki anak
sebelumnya tetapi saat ini belum mampu memiliki anak lagi
setelah satu tahun berhubungan seksual sebanyak 2 – 3 kali
perminggu tanpa menggunakan alat atau metode
kontrasepsi jenis apapun
364
Pasien perempuan G1P0A0 hamil 25 minggu datang dengan
keluhan badan lemah. Pasien merasa mudah lelah saat
beraktivitas. Pasien mengeluhkan kepala pusing dan pandangan
berkunang-kunang. Pasien pernah dirawat sebelumnya karena
muntah berlebihan pada awal kehamilan. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 8,6 Ferritin 5 TIBC 150. Apa terapi yang tepat?
A. Tablet tambah darah besi elemental 200 mg
B. Ferrous fumarat 125 mg
C. Asam folat 2 mg
D. Vit B12 250 mg
E. Ferrous sulfat 60 mg
Analisa Soal
• Adanya keluhan badan lemah, kepala pusing,
pandangan berkunang-kunang, temuan fisik
konjungtiva anemis, dan didukung oleh pemeriksaan
Hb 8.6 Feritin 5 TIBC 150 menunjukkan bahwa pasien
mengalami anemia defisiensi besi pada kehamilan.
• Untuk kondisi ini, perlu diberikan terapi besi
elemental 180 mg per hari dan yang paling tepat
adalah pilihan A.
• Pilihan B dan E juga merupakan pilihan sediaan
tablet besi tetapi tidak dipilih karena dosisnya yang
tidak tepat.
Anemia Gravidarum
• Diagnosis anemia gravidarum ditegakkan, apabila:
- Hb <11 g/dl pada trimester I dan III
- Hb <10,5 g/dl pada trimester II
• Etiologi:
- Intake besi, B12, dan asam folat yang rendah (kurang
mengkonsumsi makanan tinggi besi)
- Gangguan gastrointestinal
- Penggunaan antasida
- Penyakit kronik
- Riwayat keluarga
Sumber: Kemenkes. Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan.
Prinsip tatalaksana
Tatalaksana Umum
• Jika diagnosis anemia tegakpemeriksaan apusan darah
• Jika apusan darah tidak ada, beri suplementasi besi dan asam
folat: Fe 3x60 mg besi elemental selama 90 hariada
perbaikandilanjutkan sampai 42 hari pasca persalinan
• Jika tidak meningkat setelah 90 harirujuk ke pusat pelayanan
lebih tinggi
Sediaan tablet besi
Sumber: Kemenkes. Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan.
Tatalaksana khusus
• Jika ada hasil hapusan darah tepi:
Anemia mikrositik hipokrom
- Defisiensi besi: cek ferritin, jika <15 ng/mlberikan terapi besi
elemental 180 mg per hari. Jika ferritin normal, cek SI dan TIBC
- Thalassemiarawat bersama spesialis penyakit dalam
Indikasi transfusi:
- Hb <7 g/dl atau kadar hematokrit <20%
- Hb >7 g/dl dengan gejala klinis: pusing, pandangan berkunang-
kunang, atau takikardia (>100x/menit)
Sumber: Kemenkes. Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan.
365
Seorang wanita bernama Ny. Maesaroh Adinaputri berusia 28
tahun G1P0A0 hamil 33 minggu ingin kontrol kehamilannya.
Pasien mengeluh sering lemas dan mudah lelah selama
kehamilannya. Nafsu makan juga dirasakan menurun. Riwayat
ANC tidak teratur. Pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, TD
110/70 mmHg. Pemeriksaan darah kesan anemia mikrositik
hipokrom. Komplikasi yang mungkin terjadi pada janin adalah:
A. Hidrops fetalis
B. Kematian janin
C. Insufisiensi tiroid
D. Distres pernapasan
E. Sepsis neonatorum
Analisa Soal
• Pasien hamil 33 minggu mengeluh sering lemas
dan mudah lelah, tampak pucat, dan pada
pemeriksaan penunjang ditemukan kesan anemia
mikrositik hipokrom kondisi ini sesuai dengan
anemia defisiensi besi pada kehamilan.
• Komplikasi anemia kehamilan pada janin
diantaranya adalah kelahiran prematur, berat
lahir rendah, abortus spontan, dan kematian
janin. Karena itu dipilih jawaban B.
Komplikasi Maternal dari Anemia
• Anemia berat dapat menimbulkan sejumlah komplikasi
pada ibu dan fetus.
• Komplikasi maternal mayor akibat anemia umumnya terjadi
pada ibu hamil dengan kadar Hb kurang dari 6 gr/dL.
• Meski demikian, kadar Hb yang rendah dapat
meningkatkan morbiditas dalam kehamilan seperti infeksi,
peningkatan lama rawat di rumah sakit, dan masalah
kesehatan umum lainnya.
• Pada kondisi berat, terutama pada wanita dengan Hb < 6
gr/dL, komplikasi berbahaya dapat terjadi akibat gagal
jantung kongestif dan penurunan oksigenasi jaringan,
termasuk pada otot jantung.
• Anemia defisiensi besi berat atau anemia methemorragik
dapat mengakibatkan komplikasi pada kehamilan seperti
plasenta previa, solusoi plasenta, persalinan melalui
tindakan section caesaria, dan perdarahan post partum.
Sifakis S. Anemia in Pregnancy. Annals of the New York Academy of Sciences. February 2000.
Komplikasi Fetal dari Anemia
• Efek anemia pada ibu hamil terhadap janin
masih belum jelas. Namun, pada beberapa
literatur disebutkan anemia berhubungan
dengan penurunan kadar hemoglobin pada
bayi premature, abortus spontaneous, bayi
berat lahir rendah, dan kematian janin.
Sifakis S. Anemia in Pregnancy. Annals of the New York Academy of Sciences. February 2000.
366
Seorang pasien wanita bernama Ny. Salsabitya berusia 28 tahun
G2P0A0 usia kehamilan 20 minggu datang untuk pemeriksaan
kehamilan. Pasien saat ini tidak ada keluhan apapun.
Pemeriksaan tanda vital TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, P 14
x/menit. Dokter berencana untuk melakukan pemeriksaan
penunjang. Pemeriksaan apakah yang disarankan oleh dokter
terhadap pasien tersebut?
A. Fungsi hati, fungsi jantung
B. Fungsi ginjal
C. Toksoplasma
D. Rubella
E. Hb, glukosa darah
Analisa Soal
• Pasien hamil 20 minggu tanpa keluhan apapun dan hasil
pemeriksaan dalam batas normal.
• Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan oleh dokter di
trimester kedua adalah pemeriksaan Hb dan glukosa untuk
mendeteksi anemia pada kehamilan dan diabetes gestasional.
• Pemeriksaan toksoplasma dan rubella umumnya dilakukan
di kunjungan pertama (trimester pertama).
• Pemeriksaan fungsi hati, jantung dan ginjal umumnya diperiksa
bila ada indikasi preeklampsia yang terlihat dari keluhan seperti
edema kaki dan peningkatan tekanan darah saat hamil.
– Pada kondisi di soal, hasil pemeriksaan pada pasien dalam batas normal,
sehingga tidak dipilih opsi A dan B.
ANC pada Kehamilan
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia. 2013
Asuhan Antenatal
• Panduan ANC
berdasarkan WHO
tahun 2016
rekomendasi ANC untuk
setiap ibu hamil adalah
minimal 8 kali selama
kehamilan.
WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. WHO, 2016
Identifikasi dan Riwayat Kesehatan
Data umum pribadi
Keluhan saat datang
Antenatal Riwayat haid
Riwayat kehamilan dan persalinan
care Riwayat kehamilan saat ini
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit ibu
Riwayat operasi
Riwayat KB, imunisasi, menyusui
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum (tanda vital, TB, BB, jantung paru,
payudara, dsb)
Pemeriksaan abdomen (inspeksi, palpasi, auskultasi)
Pemeriksaan Obstetri (Leopold)
Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (Hb, MCV, Gol. darah, hitung jenis,
GDS, HbsAg, HIV/ VDRL, antibodi Rubella, urinalisis,
feses lengkap) dan USG
367
Seorang pasien wanita bernama Ny. Gulita berusia 28 tahun
G1P0A0 hamil 38 minggu datang ke unit gawat darurat karena
sudah menjalani persalinan lama tetapi belum lahir juga.
Keluarga pasien mengatakan pasien sempat pergi ke dukun dan
dipimpin persalinan tetapi sudah 3 jam belum lahir. Pada
pemeriksaan dalam pembukaan lengkap, hodge IV, pemeriksaan
fisik lain normal. Tatalaksana pada kondisi ini adalah…
A. Vakum
B. Injeksi oksitosin
C. Pimpin persalinan
D. SC
E. Forseps
Analisa Soal
• Pasien hamil 38 minggu, persalinan di dukun selama 3 jam
tetapi belum lahir juga. persalinan lama.
• Pada pemeriksaan didapatkan pembukaan sudah lengkap,
hodge IV dan lainnya normal. Maka tatalaksana yang paling
tepat untuk kondisi ini adalah persalinan dengan forseps.
• Vakum dan pilihan pimpin persalinan tidak dipilih karena
kemungkinan ibu sudah lelah. Sementara untuk keduanya
diperlukan kekuatan ibu untuk meneran.
• Injeksi oksitosin tidak dipilih karena tidak ada keterangan
adanya masalah his.
• SC tidak dipilih karena pada soal pembukaan lengkap,
kepala di hodge IV, dan ada pilihan forseps.
Persalinan Lama
• Waktu persalinan memanjang karena
kemajuan persalinan yang terhambat.
http://www.obgyn-rscmfkui.com/berita.php?id=234
Kriteria Diagnosis untuk Gangguan proses Persalinan
Persalinan dengan Alat Bantu: Vakum
Alat bantu berupa cup penghisap yang menarik kepala bayi dengan
lembut
Komplikasi
• perdarahan intrakranial, edema skalp, sefalhematoma,
aberasi, dan laserasi kulit kepala pada janin, laserasi
perineum, laserasi anal, maupun laserasi jalan lahir pada ibu
Persalinan dengan Alat Bantu: Forceps
• Janin dilahirkan dengan tarikan cunam/ forceps di kepalanya
• Forceps/cunam: Logam, terdiri dari sepasang sendok (kanan-kiri)
• Janin • Janin
– Adanya gawat janin – Sama seperti pada ekstraksi
vakum
• Waktu
– Nullipara: 3 jam dengan anelgesi
lokal, 2 jam tanpa anelgesi lokal
– Multipara: 2 jam dengan anelgesi
lokal, 1 jam tanpa anelgesi lokal
Persalinan dengan Forcep
Syarat:
• Presentasi belakang kepala atau muka dengan dagu di
depan atau kepala menyusul pada sungsang
• Pembukaan lengkap
• Penurunan kepala 0/5 (Hodge IV)
– Head is engaged (at least 0/5 cm station).Forceps should
never be used when the head is not engaged. (Uptodate)
• Kontraksi baik dan ibu tidak gelisah
• Ketuban sudah pecah
• Dilakukan di rumah sakit rujukan
https://www.uptodate.com/contents/operative-vaginal-
delivery?search=forceps&source=search_result&selectedTitle=1~150&usa
ge_type=default&display_rank=1#H14
368
Seorang wanita bernama Ny. Robaidah berusia 30 tahun G2P1A0
hamil 30-32 minggu. Pasien dirujuk bidan karena pada
pemeriksaan kehamilan ketiga ditemukan berat badan pasien
tidak meningkat. Pasien memiliki BMI <18. Pemeriksaan
kehamilan tinggi fundus uteri (TFU) setinggi pusat dengan letak
bayi melintang. Diagnosis pasien ini adalah…
A. Oligohidramnion
B. Polihidramnion
C. Pertumbuhan janin terhambat
D. IUFD
E. Anemia pada kehamilan
Analisa Soal
• Pasien hamil 30-32 minggu dengan keluhan berat badan tidak
meningkat, BMI <18 (underweight), tinggi fundus uteri setinggi
pusat dengan letak lintang
• Untuk usia kehamilan 30-32 minggu, TFU seharusnya adalah
sekitar 32-34 cm. Sementara, TFU pasien pada soal sesuai untuk
usia kehamilan 20 minggu.
• TFU pasien lebih kecil dibandingkan TFU normal sesuai usia
kehamilan. Janin mengalami pertumbuhan janin terhambat.
• Oligohidramnion dan polihidramnion tidak dipilih karena tidak
ada keterangan volume ketuban melalui pemeriksaan USG
• IUFD tidak dipilih karena harus ada tanda seperti tidak ada
denyut jantung janin, perut mengecil dan terasa dingin.
• Anemia pada kehamilan tidak ada keterangan kadar Hb pasien
sehingga tidak dipilih
Pertumbuhan Janin Terhambat (Intra
Uterine Growth Restriction)
• Kecil Usia kehamilan (small for gestational
age/SGA) dan Pertumbuhan janin terhambat
(fetal/intrauterine growth restriction/IUGR)
– SGA : Janin dengan berat di bawah persentil 10
pada kurva berat menurut usia gestasi
– FGR : berat janin di bawah persentil 10, dan janin
tidak dapat mencapai potensi pertumbuhan
optimal.
IUGR: Definition
• The most widely used definition of IUGR is
– a fetus whose estimated weight is below the 10th
percentile for its gestational age and
– whose abdominal circumference is below the
2.5th percentile.
https://www.aafp.org/afp/1998/0801/p453.html
Causes of and
risk factors for Comments Uptodate. 2018
IUGR
Fetal genetic Account for 5 to 20% of FGRduplications, ring chromosome, and aberrant genomic
abnormalities imprinting.
Account for 5 to 10% of FGR. Cytomegalovirus (CMV) and toxoplasmosis are the most
common infectious etiologies of FGR in developed countries. Other viruses and
Fetal infection parasites that may cause FGR include rubella, varicella-zoster, malaria, syphilis, and
herpes simplex. Malaria is a common infectious cause of FGR where the infection is
endemic.
Fetuses with congenital anomalies can have impaired growth, which is often related
Fetal structural
to coexistent cytogenetic disorders. The frequency of FGR is related to both the type
anomaly
and number of anomalies.
Confined placental mosaicism (CPM) refers to chromosomal mosaicism in the
Confined placental
placenta, but not in the fetus. It usually involves a trisomy and is strongly associated
mosaicism
with FGR.
Ischemic placental Ischemic placental disease can manifest clinically as FGR, preeclampsia, abruptio
disease placenta, or a combination of these disorders, and is often recurrent.
Gross cord and placental structural anomalies possibly associated with FGR include
Gross cord and
single umbilical artery, velamentous umbilical cord insertion, marginal cord insertion,
placental
bilobate placenta, circumvallate placenta, and placental hemangioma. If an
abnormalities
association between these entities and FGR exists, it is at most weak.
Causes of and risk
Comments
factors for IUGR
In epidemiologic studies, women who were growth-restricted at birth have a
Maternal genetic twofold increase in risk of FGR in their offspring. In addition, women who give birth
factors to a growth restricted fetus are at high risk of recurrence, and the risk increases
with increasing numbers of FGR deliveries.
A direct relationship between increasing altitude and lower birth weight has been
demonstrated in studies performed in Denver and Leadville, Colorado (altitude 1600 and 3100
Residing at high
m, respectively), Tibet (altitude 3658 m), and Peru. Birth weight data from 15 areas in Peru
altitude
located between sea level and 4575 m showed birth weight declined an average of 65 g for
every additional 500 m in altitude above 2000 m.
Short interpregnancy
interval
Extremes of maternal
age
Abnormal maternal
biochemical markers Examples include Low pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A), low beta-human
for Down syndrome chorionic gonadotropin (HCG), high alpha-fetoprotein (AFP)
screening
Diagnosis
• The diagnosis of FGR is based on discrepancies between
actual and expected sonographic biometric measurements
for a given gestational age.
• Traditionally, it has been defined as <10th percentile weight
for gestational age on a singleton growth curve, as this
establishes the diagnosis as being small for gestational age
(SGA)
• A weight <10th percentile definition is clinically practical,
but it alone does not distinguish the constitutionally small
fetus that achieves its normal growth potential and is not at
increased risk of adverse outcome from the similarly small
fetus whose growth potential is restricted and is at
increased risk of perinatal morbidity and mortality.
• when a fetus <10th percentile weight for gestational age is
identified monitor fetal growth and fetal physiology
over time.
• A normal growth trajectory, normal Doppler velocimetry
of the umbilical artery, and normal amniotic fluid volume
suggest a constitutionally small fetus or minimal fetal
impact from uteroplacental insufficiency
• Serial ultrasound evaluation represent the key elements of
fetal assessment and guide pregnancy management decisions.
– fetal growth,
– fetal behavior (biophysical profile or nonstress test with
assessment of amniotic fluid volume), and
– impedance to blood flow in fetal vessels (Doppler
velocimetry)
369
Seorang pasien wanita bernama Ny. Badriah berusia 28 tahun.
Pasien sudah 18 bulan menikah, tetapi tidak hamil. Pasien
mengaku sudah melakukan hubungan seksual tanpa kontrasepsi.
Pasien riwayat nyeri saat menstruasi dan terkadang ada
perdarahan intermenstrual. Pemeriksaan fisik teraba masa kistik
di adnexa Kanan, adnexa kiri dalam batas normal. Diagnosis
pasien ini adalah…
A. Endometritis
B. Endometriosis
C. Abses
D. Salpingitis
E. PID
Analisa Soal
• Pasien sudah 18 bulan menikah tetapi tidak hamil, hubungan
seksual rutin tanpa kontrasepsi pasien mengalami
infertilitas primer.
• Riwayat dismenorea dan metroragia, pemeriksaan teraba
massa kistik di adnexa kanan sesuai untuk kondisi
endometriosis.
• Endometriosis dapat menimbulkan dismenorea dan
menyebabkan infertilitas/subfertilitas pada penderitanya.
• Endometritis infeksi di uterus pasca persalinan, gejala:
demam, lokia berbau
• Salpingitis/PID gejala: nyeri perut bawah, keputihan,
demam menggigil, nyeri goyang porsio (+).
Endometriosis & Adenomiosis
• Endometriosis
– Pertumbuhan jaringan yang mirip dengan
endometrium di luar kavum uteri
• Endometriosis interna / Adenomiosis
– Endometriosis yang terdapat di dalam miometrium
• Subfertilitas/infertilitas
• Dispareunia
• Abortus spontan
– Meningkat 40% dibanding wanita normal 15-25%
• Keluhan lain
– Di kolon & rektum : distensi abdomen, kostipasi
– Di ureter : obstruksi, disuri, hematuri dll
1205
Endometriosis: Pemeriksaan
• Umumnya tidak menunjukkan kelainan
http://www.nhs.uk/Conditions/Endometriosis/Pages/Treatment.aspx
Endometriosis: Pemeriksaan
• Laparoskopi : untuk biopsi lesi
• USG, CT scan, MRI
http://www.nhs.uk/Conditions/Endometriosis/Pages/Treatment.aspx
Endometriosis: Terapi
1. Operatif
2. Non-Operatif
– Anti nyeri (NSAID, aspirin, morphine, and codeine)
– Hormonal
• Pil KB
• Levonorgestrel-releasing intrauterine system
(LNG-IUS)
• Gonadotrophin-releasing hormone (GnRH)
analogues
• Progestogens (medroxyprogesterone acetate)
http://www.nhs.uk/Conditions/Endometriosis/Pages/Treatment.aspx
370
Seorang perempuan, 28 tahun, diantar oleh suaminya ke bidan dengan
keluhan keluar bercak darah dari kemaluan sejak 30 menit yang lalu.
Keluhan diawali dengan perut mulas. Bidan segera merujuk ke RS. Ibu
hamil aterm, janin tunggal, hidup, letak kepala. Kemudian pasien
melahirkan bayi perempuan dengan berat 3700 gram, apgar 7/9.
Kemudian 30 menit dari bayi lahir, plasenta tidak keluar. Perdarahan
dari jalan lahir. Apakah diagnosis yang tepat?
A. Involusio uteri
B. Vasa previa
C. Retensio placenta
D. Solusio placenta
E. Atonia uteri
Analisa Soal
• Pasien mengalami perdarahan pasca
persalinan. Kemungkinan penyebab
perdarahan post partum adalah tone, tissue,
tear, thrombin, dan inversio uteri.
• Keterangan pada soal adalah plasenta tidak
keluar setelah 30 menit dari bayi lahir
penyebab perdarahan post partum pada
pasien adalah jaringan plasenta retensio
plasenta.
Hemorrhagia Post Partum
• Definisi Fungsional
– Setiap kehilangan darah yang memiliki potensial untuk
menyebabkan gangguan hemodinamik
• Insidens
– 5% dari semua persalinan
Hemorrhagia Post Partum: Diagnosis
G E J A L A D A N TA N D A G E J A L A & TA N D A YA N G DIAGNOSIS
YA N G S E L A L U A D A KADANG-KADANG ADA
• Uterus tidak berkontraksi dan lembek • Syok Atonia uteri
• Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan
pascapersalinan primer)
• Plasenta belum lahir setelah 30 menit • Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
• Perdarahan segera (P3) berlebihan
• Uterus kontraksi baik • Inversio uteri akibat tarikan
• Perdarahan lanjutan
• Plasenta atau sebagian selaput (mengandung • Uterus berkontaksi tetapi tinggi Tertinggalnya
pembuluh darah) tidak lengkap • fundus tidak berkurang sebagian plasenta
• Perdarahan segera • (kontraksi hilang-timbul)
Hemorrhagia Post Partum: Diagnosis
GEJALA DAN
G E J A L A D A N TA N D A TA N D A YA N G
DIAGNOSIS
YA N G S E L A L U A D A KADANG-KADANG
ADA
• Uterus tidak teraba • Syok neurogenik Inversio uteri
• Lumen vagina terisi massa • Pucat dan limbung
• Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
• Perdarahan segera
• Nyeri sedikit atau berat
• Inversio Uteri
• Syok hipovolemik
• Perdarahan post partum
• Sepsis purpura
• Subinvolusi uteri
http://nationalwomenshealth.adhb.govt.nz/Portals/0/Documents/Policies/Retained%20Placenta%20Management_.pdf
371
Seorang pasien wanita bernama Ny. Flianta berusia 35 tahun
P4A0. Pasien baru melahirkan di dukun pada usia kehamilan 39
minggu. Saat di dukun, suami pasien mengaku dukun
mendorong perut pasien dari luar. Pasien mengalami
perdarahan banyak disertai nyeri perut yang hebat. Pada
pemeriksaan fisik TD 70/palpasi. Diagnosis pasien ini adalah…
A. Plasenta Previa
B. Solutio Plasenta
C. Ruptur Uteri
D. Plasenta Akreta
E. Vasa previa
Analisa Soal
• Pasien melahirkan di dukun dan dukun mendorong perut
pasien dari luar. Pasien mengalami perdarahan banyak, nyeri
perut hebat, dan penurunan tekanan darah (TD 70/palpasi)
kemungkinan mengalami rupture uteri.
• Adanya riwayat dukun yang mendorong perut pasien menjadi
faktor risiko kondisi ini.
• Plasenta previa perdarahan antepartum, darah merah
segar, tanpa nyeri perut.
• Solusio plasenta perdarahan disertai nyeri perut, perut
tampak tegang, DJJ sulit dideteksi
• Plasenta akreta perdarahan post partum, plasenta tidak
lahir
• Vasa previa perdarahan disertai distress janin.
Ruptur Uteri
• Definisi Ruptur Uteri
– Lengkap: Laserasi berhubungan dengan kavum
peritoneum
– Tidak Lengkap: Laserasi dipisahkan dari kavum
peritoneum oleh peritoneum viseralis/ ligamentum
kardinale
– Ruptur bekas SC: Pelepasan luka insisi lama + robekan
selaput ketuban
– Dehisensi jaringan parut bekas SC: Selaput ketuban
tidak pecah
Ruptur Uteri: Etiologi
Tatalaksana Khusus
– Jika uterus dapat diperbaiki dengan risiko operasi lebih rendah daripada
histerektomi dan tepi robekan uterus tidak nekrotik, lakukan reparasi uterus
(histerorafi) . Tindakan ini membutuhkan waktu yang lebih singkat dan
menyebabkan kehilangan darah yang lebih sedikit dibanding histerektomi.
– Jika uterus tidak dapat perbaiki, lakukan histerektomi subtotal. Jika robekan
memanjang hingga serviks dan vagina, histerektomi total mungkin
diperlukan
Tatalaksana Ruptur Uteri
• Tindakan definitif:
– Histerorafia (bila tobekan melintang dan tidak mengenai
daerah yang luas), atau
– Histerektomi (bila robekan uterus mengenai jaringan yang
sangat luas serta sudah banyak bagian yang nekrotik)
372
Seorang pasien perempuan bernama Ny. Arielita berusia 38
tahun G5P2A2 hamil 38 minggu datang dengan keluhan keluar
darah hitam kental dari jalan lahir, nyeri perut menetap, gerakan
janin hilang sejak 4 jam lalu. Sebelumny pasien terjatuh dengan
posisi terduduk, pemeriksaan fisik tanda vital normal, perut
tegang, DJJ tidak terdengar. Apa penyebab DJJ bayi hilang?
A. Trauma janin
B. Perdarahan janin
C. Hipoksia janin
D. Kongenital
E. Virus
Analisa Soal
• Pasien hamil 38 minggu, perdarahan gelap kental, nyeri perut,
gerakan janin hilang, perut tampak tegang dan DJJ tidak
terdengar mengarahkan pada perdarahan antepartum ec
solusio plasenta. Riwayat jatuh terduduk merupakan faktor
risiko dari kondisi ini.
• Solusio plasenta adalah kondisi dimana plasenta terdesak dan
terlepas dari tempat perlekatannya. Hal ini menimbulkan
janin kekurangan oksigen (hipoksia) sehingga menyebabkan
DJJ menurun atau tidak terdengar. Karena itu pilihan yang
tepat adalah opsi C.
Solusio Plasenta
• Terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya
• Diagnosis
– Perdarahan kehitaman dan cair, syok tidak sesuai dengan jumlah
darah keluar (tersembunyi), anemia berat, gawat janin/
hilangnya DJJ, uterus tegang dan nyeri
• Faktor Predisposisi
– Hipertensi
– Versi luar
– Trauma abdomen
– Hidramnion
– Gemelli
– Defisiensi besi
Solusio Plasenta
Solusio Plasenta: Gambaran Klinis
• Solusio Placenta Ringan
– Luas plasenta yang terlepas < 25% atau < 1/6 bagian (Jumlah perdarahan < 250 ml)
– kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg%
– Tumpahkan darah yang keluar terlihat seperti pada haid, sukar dibedakan dari
plasenta previa kecuali warna darah yang kehitaman
– Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada
• Perdarahan berlangsung teru karena otot uterus yang telah meregang oleh
kehamilan tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan perdarahannya
hematoma retroplasenter bertambah besar sebagian/ seluruh plasenta lepas
dari dinding uterus
• Sebagian darah akan menyusup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina atau
menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban atau mengadakan
ektravasasi di antara serabut-serabut otot uterus
Penekanan
Suprasimfisis
Lift - McRobert’s Manoeuver
Manuever Mac Roberts
• Maneuver ini terdiri dari melepaskan
kaki dari penyangga dan melakukan
fleksi sehingga paha menempel pada
abdomen ibu. Tindakan ini dapat
menyebabkan sacrum mendatar, rotasi
simfisis pubis kearah kepala maternal
dan mengurangi sudut inklinasi.
Meskipun ukuran panggul tak berubah,
rotasi cephalad panggul cenderung
untuk membebaskan bahu depan yang
terhimpit.
• Maneuver Mc Robert
• Fleksi sendi lutut dan paha serta
mendekatkan paha ibu pada abdomen
sebaaimana terlihat pada (panah
horisontal). Asisten melakukan tekanan
suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
375
Seorang pasien perempuan bernama Ny. Rusdiah berusia 25
tahun G1P0A0 Hamil 28 minggu datang dengan keluhan keluar
darah dan lendir dari kemaluan. Pasien mengaku ada rasa nyeri
perut seperti mulas. Pada pemeriksaan didapatkan TFU 28cm,
his (+) 2 kali dalam 10 menit, pada pemeriksaan inspekulo
didapatkan bukaan 3, tampak lendir dan darah. Diagnosis pasien
ini adalah…
A. G1P0A0 hamil 28 minggu kala II
B. G1P0A0 hamil 28 minggu kala I fase aktif
C. G1P0A0 hamil 28 minggu kala I fase laten
D. G1P0A0 hamil 28 minggu dengan partus prematur iminens
E. G1P0A0 hamil 28 minggu dengan KPD
Analisa Soal
• Pasien hamil 28 minggu dengan keluhan keluar darah dan
lendir dari kemaluan, nyeri perut mulas (+), TFU 28 cm, his (+)
2x/10 menit, pembukaan 3, tampak lendir darah pasien
sudah persalinan kala I fase laten.
• Akan tetapi karena usia kehamilan pasien 28 minggu (<37
minggu) dengan tanda persalinan, maka diagnosis yang paling
sesuai dengan kondisi pasien adalah pilihan D yaitu G1P0A0
hamil 28 minggu dengan partus prematur iminens.
Partus Prematurus
Ibu DM, preeklampsia, HT, ISK, infeksi dengan demam, kelainan bentuk
uterus, riwayat partus preterm/abortus berulang, inkompetensi
serviks, narkotika, trauma, perokok berat, kelainan imun/rhesus,
serviks terbuka > pada 32 minggu, riwayat konisasi
• Grade II hemorrhoids may protrude beyond the anal verge with straining
or defecating but reduce spontaneously when straining ceases (ie, return
to their resting point by themselves)
Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, et al. ACG clinical guideline: management of benign anorectal
disorders. Am J Gastroenterol. Aug 2014
378
Seorang pasien perempuan berusia 27 tahun P2A0 post partum
2 minggu yang lalu datang dengan keluhan keluar cairan bau dari
kemaluan, pemeriksaan fisik HR meningkat suhu demam,
abdomen teraba uterus 1 jari bawah pusat, inspekulo tampak
cairan berwarna putih kekuningan mengalir keluar dari serviks,
apa kemungkinan diagnosis pasien?
A. Endometritis
B. Atonia Uteri
C. Retensio Plasenta
D. Servisitis
E. Bacterial vaginosis
Analisa Soal
• Pasien post partum 2 minggu, keluar cairan bau dari
kemaluan, disertai demam dan HR meningkat
mengarahkan adanya infeksi.
• Pemeriksaan fisik lainnya uterus 1 jari bawah pusat, tampak
cairan putih kekuningan mengalir dari serviks kemungkinan
infeksi post partum yaitu endometritis.
• Subinvolusi yang terjadi pada pasien kemungkinan disebabkan
oleh infeksi, bukan oleh gangguan tonus maupun sisa
jaringan, sehingga pilihan B dan C tidak dipilih.
• Pilihan D dan E tidak dipilih karena tidak spesifik berhubungan
dengan persalinan.
Endometritis
• Inflamasi pada lapisan endometrial uterus, dapat
meluas hingga miometrium dan parametrium (metritis)
• Patogenesis
• Kuman masuk kedalam luka endometrium (t.u bekas
perlekatan plasenta) leukosit >> pus dan kontraksi otot
• Dapat menghalangi involusi uterus
Obstetri Patologi Edisi 2. Fakultas Kedokteran Univ Padjadjaran hal 188 http://emedicine.medscape.com/article/254169-overview
Endometritis: Klasifikasi
Pregnancy-related endometritis
• Akut: Penyebab utama Infeksi postpartum
• Kronik: sisa hasil konsepsi, abortus elektif
http://emedicine.medscape.com/article/254169-overview
Endometritis: Etiologi
http://emedicine.medscape.com/article/254169-overview
Endometritis: Gejala dan Tanda
• Gejala umum: Demam, nyeri perut bawah, lokia berbau
busuk, perdarahan vagina abnormal, keputihan abnormal,
dispareunia, disuria, malaise
http://emedicine.medscape.com/article/254169-overview
Endometritis: Faktor Risiko
• Faktor risiko umum
• AKDR, darah menstruasi, servisitis GO atau non
GO, BV, bilas vagina, aktivitas seksual tidak aman
• Endometritis obstetrik
• Mayor: SC, KPD lama, persalinan lama dengan VT
sering, bimanual plasenta
• Minor: pemberian kortikosteroid pada persalinan
preterm, operasi lama, anestesi umum, anemia
postpartum
http://emedicine.medscape.com/article/254169-overview
Endometritis Post Partum
• Faktor Risiko
• Mayor: SC, KPD lama, persalinan lama dengan VT sering,
bimanual plasenta
• Minor: pemberian kortikosteroid pada persalinan preterm,
operasi lama, anestesi umum, anemia postpartum
• kurangnya higiene pasien,
• Kurangnya nutrisi
• Tanda dan Gejala :
– demam di atas 380C dapat disertai menggigil,
– nyeri perut bawah,
– lokia berbau dan purulen,
– nyeri tekan uterus,
– subinvolusi uterus, dan
– dapat disertai perdarahan per vaginam hingga syok
http://emedicine.medscape.com/article/254169-overview
Endometritis: Laboratorium
• Endometritis kronik
> 5 neutrofil pada pembesaran 400x di
endometrium superfisial
> 1 plasma cells pada pembesaran (120x) pada
stroma endometrium
http://emedicine.medscape.com/article/254169-workup
Endometritis: Terapi
• Digunakan untuk endometritis post partum
dan endometritis secara umum
• Faktor predisposisi
– Primigravida, terutama primi tua
– Kelainan letak janin/disporposi fetopelviks
– Peregangan rahim yang berlebihan: gemeli, hidramnion
Inersia Uteri: Tatalaksana
1. Periksa keadaan serviks, presentasi dan posisi janin,
turunnya bagian terbawah janin dan keadaan janin
IUD
Berbantu
Kondom/
Barrier
diafragma
Spermisida
Metode Sementara
Kontrasepsi
Implan
MAL
Hormonal Pil/suntik
Pantang
Alami
berkala
Kondar
Senggama
terputus
Kontrasepsi: Jenis
• Metode Kontrasepsi Sederhana
– Cara mencegah kehamilan dengan alat dan juga bisa
tanpa alat
• Tanpa alat: Senggama terputus dan sistem kalender
• Menggunakan alat: Kondom, cream atau jelly
Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada
Tatalaksana Hipertensi Gestasional
- Pantau tekanan darah, urin untuk proteinuria,
dan kondisi janin setiap minggu
- Jika TD sistolik ≥ 160 mmHg atau TD diastolik ≥
110 mmHg terapi antihipertensi seperti
metildopa, nifedipine, labetalol
- Jika tekanan darah meningkat tatalaksana
sebagai preeklampsia
- Kondisi janin memburuk atau pertumbuhan janin
terhambatrawat untuk pemantauan kesehatan
janin
- Jika TD stabil bisa persalinan normal
Sumber: Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan WHO, 2013
Drug Doses For Oral Treatment Of
Hypertension In Pregnancy
* The full hypotensive effect of an initial dose or adjustment of methyldopa may not occur until after 2 to 3 days of continuous use.
¶ Use of immediate release nifedipine (oral or sublingual) is not recommended because it may cause significant rapid decreases in blood pressure.
Δ Chronic hydralazine doses above 100 mg daily are associated with an increased risk for developing lupus erythematosus, particularly in women and slow
acetylators; ascertainment of acetylator status is recommended before increasing dose above 100 mg per day in many countries.
Antihipertensi dalam Kehamilan
• DOC: Metildopa
– Tidak mempengaruhi cardiac output atau aliran darah janin dan
ginjal
• Labetalol
– Dapat digunakan untuk tatalaksana preeklampsia dan hipertensi
kronik pada kehamilan
– Digunakan dalam waktu pendek (<6 minggu) pada trimester III
• Hydralazine
– Biasanya digunakan untuk terapi kombinasi dengan metildopa
– Pemberian IV adalah DOC untuk tatalaksana akut pada hipertensi
berat
http://www.medscape.com/viewarticle/406535_6
Antihipertensi dalam Kehamilan
• ACE inhibitor
– Penggunaan pada trimester II dan III dapat menimbulkan
IUGR, gagal ginjal, persistent patent ductus arteriosus,
respiratory distress syndrome, fetal hypotensive
syndrome, kematian prepartum
• Anti diuretik
– Menurunkan volume plasma ibu, gangguan elektrolit
• Gejala/Tanda:
– Riwayat terlambat
haid/gejala & tanda hamil
– Akut abdomen
– Perdarahan pervaginam
(bisa tidak ada)
– Nyeri goyang porsio
– Keadaan umum: bisa baik
hingga syok dan penurunan
kesadaran
– Kadang disertai febris
Neurologic basis for abdominal pain in Ectopic
Pregnancy
• Pain receptors in the abdomen respond to mechanical and chemical
stimuli.
• Stretch is the principal mechanical stimulus involved in visceral
nociception, although distention, contraction, traction,
compression, and torsion are also perceived
• Visceral receptors responsible for these sensations are located on
serosal surfaces, within the mesentery, and within the walls of
hollow viscera.
• Visceral mucosal receptors respond primarily to chemical stimuli,
while other visceral nociceptors respond to chemical or mechanical
stimuli.
• Ectopic pregnancies usually occur in the fallopian tube, but
sometimes within the cervical canal or a cesarean delivery scar.
• Clinical manifestations are usually related to free blood in the
peritoneal cavity due to extrauterine pregnancy rupture or
bleeding, and vary depending upon the location
Implantasi Memicu
embrio inflamasi edema
Nyeri
nyeri berat
383
Seorang perempuan berusia 30 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD
RS dengan keluhan perdarahan jalan lahir. Riwayat persalinan di tolong
oleh dukun 1 jam yang lalu. Bayi lahir dengan berat badan 4200 gram.
Pemeriksaan tanda vital didapatkan kesadaran pasien baik, TD 120/70
mmHg, FN 100 x/i, RR 20 x/i, dan T 37,2 C. Pemeriksaan fisik abdomen
didapatkan TFU dua jari di bawah umbilikus dan kontraksi baik.
Pemeriksaan vulvo vaginal didapatkan laserasi pada mukosa vagina,
otot-otot perineum, sfingter ani eksterna hingga sfingter ani interna.
Apakah diagnosis yang paling tepat pada kasus di atas ?
A. Ruptur Perineum Grade I
B. Ruptur Perineum Grade II
C. Ruptur Perineum Grade III A
D. Ruptur Perineum Grade III B
E. Ruptur Perineum Grade III C
Analisa Soal
• Pasien post partum per vaginam dengan berat
bayi 4200 gram, mengalami perdarahan dari
jalan lahir perdarahan post partum.
• TFU dua jari di bawah umbilikus, kontraksi
baik kemungkinan perdarahan akibat tissue
dan tone dapat disingkirkan.
• Ada laserasi mukosa vagina dan otot
perineum, sfinger ani eksterna, hingga sfingter
ani interna ruptur perineum grade III C.
Ruptur Perineum
Manajemen Ruptur Perineum
• Ruptur perineum harus segera diperbaiki untuk meminimalisir risiko
perdarahan, edema, dan infeksi. Manajemen ruptur perineum
untuk masing-masing derajatnya, antara lain sebagai berikut :
– a. Derajat I
• Bila hanya ada luka lecet, tidak diperlukan penjahitan. Tidak usah menjahit
ruptur derajat I yang tidak mengalami perdarahan dan mendekat dengan baik.
• Penjahitan robekan perineum derajat I dapat dilakukan hanya dengan
memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur (continuous suture) atau
dengan cara angka delapan (figure of eight).
– b. Derajat II
• Ratakan terlebih dahulu pinggiran robekan yang bergerigi, dengan cara
mengklem masing-masing sisi kanan dan kirinya lalu dilakukan pengguntingan
untuk meratakannya.
• Setelah pinggiran robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan.
– c. Derajat III dan IV
• Dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki dokter spesialis
obstetric dan ginekologi.
384
Seorang perempuan bernama Ny. Jennifer berusia 28 tahun datang ke
IGD rumah sakit dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 1 minggu.
Keluhan tersebut disertai demam. Pasien mengaku ada riwayat sering
keputihan. Pada pemeriksaan ditemukan TD 120/80 mmHg, N 90
x/menit, T 39. Pemeriksaan fisik nyeri tekan suprapubik (+), nyeri
goyang porsio (+). Pasien membawa hasil USG: ada sedikit cairan di
cavum douglas. Apa terapi yang diberikan?
A. Amoxicilin.
B. Ciprofloxacin.
C. Doxisiklin.
D. Klindamisin.
E. Eritromisin.
Analisa Soal
• Pasien dengan keluhan nyeri perut bawah 1 minggu, demam,
sering keputihan, nyeri tekan suprapubik dan nyeri goyang
porsio, serta USG sedikit cairan di cavum douglas
mengarahkan pada PID.
• Pada PID, temuan di USG antara lain adalah: penebalan dindin
tuba falopii lebih dari 5 mm, septae inkomplit di dalam tuba,
cairan di cul-de-sac, dan cogwheel sign. (sumber: AAFP)
temuan USG pada soal (cairan di cavum douglas) sesuai untuk
kondisi PID.
• Pada pasien tidak terdapat gejala sakit berat seperti demam
tinggi, mual, muntah termasuk kriteria outpatient
terapi yang diberikan adalah doksisiklin.
PELVIC INFLAMMATORY DISEASE
• Infeksi pada traktus genital atas wanita yang melibatkan
kombinasi antara uterus, ovarium, tuba falopi, peritonium
pelvis, atau jaringan penunjangnya.
• PID terutama terjadi karena ascending infection dari traktus
genital bawah ke atas
• Patogen: Dapat berupa penyakit akibat hubungan seksual atau
endogen (Tersering: N. Gonorrhea & Chlamydia Trachomatis)
• Faktor Risiko:
Kontak seksual
Riwayat penyakit menular seksual
Multiple sexual partners
IUD
• Salphingitis akut biasanya disamakan dengan PID karena merupakan bentuk paling sering
dari PID
• Faktor Risiko
– Instrumentasi pada serviks dan uteri (IUD, biopsi, D&C)
– Perubahan hormonal selama menstruasi, menstruasi retrogard
• Diagnosis
• Nyeri perut bawah, nyeri adneksa bilateral, nyeri goyang serviks
• Tambahan: suhu oral > 38.3 C, keputihan abnormal, peningkatan C rekative protein, adanya bukti
keterlibatan N. gonorrhoeae atau C. trachomatis
• Terapi
– Rawat inap dengan antibiotik IV (cefoxitin dan doksisiklin)
– Rawat jalan dengan cefotixin IM dan Doksisiklin oral
– Operatif bila antibiotik gagal
http://emedicine.medscape.com/article/275463-overview#a2
PID:Current concepts of diagnosis and management,Curr Infect Dis Rep, 2012
USG pada PID
• USG banyak dilakukan untuk evaluasi PID. Gambaran
PID pada pemeriksaan USG adalah: tuba falopii yang
menebal, terisi cairan, dan gambaran seperti roda gigi
(cogwheel sign).
• Pada pasien dengan endometritis, USG akan
menunjukkan gambaran cairan atau gas dalam ruang
endometrium, penebalan yang heterogen, atau garis
endometrium yang samar, namun penemuan ini pun
tidak konsisten.
• Bila terjadi abses tubo-ovarium, akan tampak
kumpulan kistik multilocular berdinding tebal, disertai
multiple fluid levels.
PID: Pengobatan
• Harus berspektrum luas
• Semua regimen harus efektif melawan N. gonorrhoeae dan C.
trachomatis karena hasil skrining endoserviks yang negatif tidak
menyingkirkan infeksi saluran reproduksi atas
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/pid.htm
Pelvic Inflammatory Disease
http://depts.washington.edu/handbook/syndromesFemale/ch8_pid.html
Sexually active woman presenting with abnormal vaginal
discharge, lower abdominal pain, OR dyspareunia
Uterine tenderness, OR
Adnexal tenderness, OR
Cervical motion tenderness on pelvic exam?
YES NO
YES NO
NO YES
*The recommended third-generation cephalsporins are limited in the coverage of anaerobes. Therefore, until it is known that
extended anaerobic coverage is not important for treatment of acute PID, the addition of metronidazole to treatment regimens
with third-generation cephalosporins should be considered
• Etiologi
– Herediter, diabetes, postmatur, multiparitas, malposisi janin,
panggul sempit, panggul abnormal
• Penanganan
– Sectio caesarea
Panggul Sempit
• Definisi
– Anatomi: Panggul yang satu atau lebih ukuran
diameternya berada di bawah angka normal sebanyak 1
cm atau lebih
– Obstetri: Panggul yang satu atau lebih diameternya kurang
sehingga mengganggu mekanisme persalinan normal
• Parameter
– Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering
dibandingkan pintu atas panggul apabila diameter
interspinarum + diameter sagitalis posterior panggul
tangah < 13,5 cm
– Distansia interspinarum < 9,5 cm curiga CPD
– Penyempitan pintu bawah panggul bila diameter
distantia intertuberosum berjarak < 8 cm
Anatomi Panggul
Parameter
• Penyempitan pintu tengah
panggul lebih sering
dibandingkan pintu atas
panggul apabila diameter
interspinarum + diameter
sagitalis posterior panggul
tangah < 13,5 cm
• Definisi Fungsional
– Setiap kehilangan darah yang memiliki potensial untuk
menyebabkan gangguan hemodinamik
• Insidens
– 5% dari semua persalinan
Hemorrhagia Post Partum: Diagnosis
G E J A L A D A N TA N D A G E J A L A & TA N D A YA N G DIAGNOSIS
YA N G S E L A L U A D A KADANG-KADANG ADA
• Uterus tidak berkontraksi dan lembek • Syok Atonia uteri
• Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan
pascapersalinan primer)
• Plasenta belum lahir setelah 30 menit • Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
• Perdarahan segera (P3) berlebihan
• Uterus kontraksi baik • Inversio uteri akibat tarikan
• Perdarahan lanjutan
• Plasenta atau sebagian selaput (mengandung • Uterus berkontaksi tetapi tinggi Tertinggalnya
pembuluh darah) tidak lengkap • fundus tidak berkurang sebagian plasenta
• Perdarahan segera • (kontraksi hilang-timbul)
Hemorrhagia Post Partum: Diagnosis
GEJALA DAN
G E J A L A D A N TA N D A TA N D A YA N G
DIAGNOSIS
YA N G S E L A L U A D A KADANG-KADANG
ADA
• Uterus tidak teraba • Syok neurogenik Inversio uteri
• Lumen vagina terisi massa • Pucat dan limbung
• Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
• Perdarahan segera
• Nyeri sedikit atau berat
2 komponen utama:
1. Tatalaksana
perdarahan
obstetrik dan
kemungkinan syok
hipovolemik
2. Identifikasi dan
tatalaksana
penyebab utama
387
Seorang pasien wanita berusia 28 tahun datang dengan keluhan
keluar cairan dari vagina terasa gatal dan perih sejak seminggu
terakhir. Warna cairan kadang putih bercampur abu. Perut juga
kadang terasa sakit. Pemeriksaan fisik TD 120/80 mmHg, N 80
x/menit, P 14 x/menit. Pemeriksaan penunjang ditemukan whiff
test (+). Pengobatan yang tepat untuk kondisi pasien di atas
adalah…
A. Metronidazole dan metronidazole gel
B. Ceftriaxone dan cefixime
C. Azitromicin dan ceftriaxone
D. Azitromicin dan cefime
E. Eritromisin dan azitromisin
Analisa Soal
• Adanya keluhan keluar cairan dari vagina,
gatal, perih, berwarna putih abu, whiff test (+)
mengarahkan pada bacterial vaginosis.
• Tatalaksana pada BV adalah metronidazole
oral.
– Sebenarnya terapi BV hanya metronidazole saja
tanpa metronidazole gel.
– Namun, karena dalam pilihan jawaban tidak ada
yang sesuai lagi, tetap dipilih opsi A.
Bakterial Vaginosis
• Bakterial vaginosis: polymicrobial clinical syndromemenyebabkan jumlah
Lactobacillus sp. (flora normal vagina) menurun dan meningkatnya jumlah
bakteri anaerob.
• Etiologi utama: Gardnerella vaginalis, lainnya: Prevotella sp., Mobiluncus Sp.,
Mycoplasma, Bacteroides, Peptostreptococcus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum, Eubacterium, Fusobacterium, Veilonella, Streptococcus viridans, dan
Atopobium vaginae
• Faktor resiko
BV berhubungan dengan seks multipartner
Douching
Jumlah lactobacillus (flora normal vagina) turun
Semakin sering berhubungan sekssemakin beresiko
Semakin jarang berhubungan sekssemakin rendah
resiko
Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada
• Syarat pemberian MgSO4: Terdapat refleks patella, tersedia
kalsium glukonas, napas> 16x/menit, dan jumlah urin
minimal 0,5 ml/kgBB/jam
389
Seorang pasien perempuan bernama Ny. Pipita berusia 29 tahun
G1P0A0 hamil 28 minggu datang ke rumah sakit untuk kontrol
kehamilan. Pemeriksaan tanda vital TD 110/80 mmHg, N 80
x/menit, P 16 x/menit. Pada pemeriksaan leopold TFU 27 cm,
punggung kanan, presentasi bokong. DJJ 140 x/menit. Edukasi
yang dapat disampaikan untuk pasien adalah...
A. Kneckle position
B. Lakukan versi luar pada minggu 37
C. Kembali USG 2 minggu lagi
D. Rencanakan section caesaria
E. Anjurkan senam hamil
Analisa Soal
• Pasien hamil 28 minggu, pemeriksaan
kehamilan TFU 27 cm, punggung kanan,
presentasi bokong, DJJ 140 x/menit. Edukasi
yang dapat disampaikan adalah lakukan versi
luar pada minggu 37
– Versi luar di usia kehamilan 37 minggu lebih baik dibandingkan dengan
metode ekspektan (menunggu) karena itu pilihan C dan E tidak
dipilih.
– Versi luar menurunkan risiko persalinan sungsang sebesar 60% dan
menurunkan risiko persalinan caesar sebesar 40% (sumber: uptodate
“External Cephalic Version”) pilihan D juga tidak dipilih.
• Klasifikasi:
– Berdasarkan arah pemutaran
• Versi Sepalik : merubah bagian terendah janin menjadi
presentasi kepala
• Versi Podalik : merubah bagian terendah janin menjadi
presentasi bokong
– Berdasarkan cara pemutaran
• Versi luar (external version)
• Versi internal ( internal version)
• Versi Bipolar ( “Braxton Hicks” version)
Syarat Versi Luar
• Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam
(tak ada kontraindikasi)
• Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul
(belum enggage)
• Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh
janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar
dengan baik
• Selaput ketuban utuh
• Pada parturien yang sudah inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm
dengan selaput ketuban yang masih utuh
• Pada ibu yang belum inpartu :
– Pada primigravida : usia kehamilan 34 – 36 minggu.
– Pada multigravida : usia kehamilan lebih dari 38 minggu.
Indikasi dan Kontraindikasi Versi Luar
• Indikasi :
– Letak bokong, Letak lintang, Letak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka, Penempatan dahi
• Kontra indikasi :
– Perdarahan antepartum.
• Pada plasenta praevia atau plasenta letak rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan
menyebabkan plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan.
– Hipertensi.
• Pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan pembuluh arteriole
plasenta sehingga manipulasi eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut
sehingga terjadi solusio plasenta.
– Cacat uterus.
• Jaringan parut akibat sectio caesar atau miomektomi pada mioma intramural merupakan locus
minoris resistancea yang mudah mengalami ruptura uteri.
– Kehamilan kembar.
– Primitua, nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas
– Insufisiensi plasenta atau gawat janin
Versi Luar
• Faktor yang menentukan keberhasilan:
– Paritas.
– Presentasi janin.
– Jumlah air ketuban
https://www.andrologyaustralia.org/your-health/male-infertility/