Tn.

Dede / L / 54 tahun / RM: 0001843079/ BPJS

MRS : 16-07-2020 Jam : 06.10 WIB
INA CBG : K-1-20-III
DPJP : Dr. Kiki Lukman, dr., MSc., Sp.B-KBD., FCSI., FICS
KU : Nyeri seluruh perut
AK :

Sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan nyeri seluruh perut. Nyeri awalnya nyeri dirasakan di ulu
hati lalu menyebar ke seluruh perut dan dirasakan semakin memberat. Keluhan disertai dengan perut terasa kembung (+), mual
(+), muntah (+), demam (-). Keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi jamu-jamuan.
Riwayat konsumsi obat anti nyeri (+) yang rutin diminum pasien untuk keluhan nyeri sendi dan pinggang. Riwayat sakit maag
sebelumnya (+). Riwayat demam lama (-), riwayat BAB seperti kotoran kambing (-), BAB mencret (-), BAB bercampur darah atau
BAB hitam (-), penurunan berat badan (-). Riwayat BAK dalam batas normal. pasien memiliki riwayat penyakit batu ginjal lebih
dari 10 tahun yang lalu, riwayat nyeri sendi kaki karena asam urat (+), riwayat Diabetes Mellitus sejak 3 tahun yang lalu namun
tidak teratur minum obat, pasien terkadang mengkonsumsi Metformin 3 x 500 mg tablet.

Karena keluhannya, pasien datang ke RS Avicena, dilakukan USG abdomen dan foto polos abdomen, lalu dirujuk ke RSHS
ditangani oleh TS Urologi kemudian dikonsulkan ke Bedah Digestif untuk penanganan lebih lanjut.
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kesadaran : Somnolen
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital : T : 110/70 mmHg N : 116 x/mnt R : 30 x/mnt S : 36.5oC
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
NGT : Cairan kehitaman
STATUS LOKALIS
a.r. Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, perkusi sonor/sonor, VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
a.r. Abdomen : Cembung, tegang, bising usus (+) menurun, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans muskular (+)
Gambaran kontur usus (-), gambaran pergerakan usus (-), pekak hepar menghilang (+)
RT :TSA normal, mukosa licin, ampula tidak kolaps, NT (+) seluruh arah jarum jam, massa (-)
ST : Feses (+), darah (-)
TIV : 17.5 mmHg
FOTO KLINIS
FOTO POLOS DADA
RSHS – 16/07/2020
FOTO POLOS ABDOMEN
RSHS – 16/07/2020
 USG ABDOMEN
RS UMUM AVISENA – 13/07/2020

Kesan:
• Sugestif proses kronis ginjal bilateral terutama
kanan
• Nefrolitiasis pool tengah ukuran sekitar 0,9 cm
• Hepatomegali ec sugestif fatty liver grade 1
• Polip gallbladder multiple ukuran sekitar 3 sd 5 mm
• Tidak tampak gambaran appendicitis akut
• USG pancreas, limfa, dan vesika urinaria dalam
batas normal
 EKG
RSHS – 16/07/2020
 LABORATORIUM
Laboratorium 16-07-2020 16/07/2020 Laboratorium 16-07-2020 Laboratoriu 16-07-2020 16-07-2020
(00.40) (20.44) m (00.40) (20.44)
Bilirubin total 2.639
PT/APTT/INR 11.5/33.3/1.03 Laktat 1.2 0.7
Bilirubin direk 2.298
Hemoglobin 9.8
Bilirubin indirek 0.341 AGD
Hematokrit 27.8
Leukosit 27.060
Gamma GT 322 pH 7.353 7.476

Trombosit 303.000
Amilase/Lipase 38/330 pCO2 17.1 20.1
GDS 403 Alkali fosfatase 652
pO2 72.8 154.3
Na/K 117/ 5.2 127/4.3
Ur/Cr 194.4/6.00 HCO3 9.6 15.0

Albumin 1.69 tCO2 10.1 15.6

Globulin 4.7
BE -13.4 -6.2
Protein total 6.4
Albumin/Globulin 0.36 SO2 93.4 99.6
HBsAg Non reaktif
Anti HCV Non reaktif
Anti HIV Non reaktif
Anti SARS CoV 2 Non reaktif
 LABORATORIUM

Urine Rutin 16-07-2020

Makroskopis Urine
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Kimia Urine
Berat Jenis 1.020
pH 5.0
Nitrit Negatif
Protein 2+
Glukosa Urin 1+
Keton Negatif
Urobilinogen Normal
Bilirubin Negatif
Leukosit esterase Negatif
Eritrosit 3+
DIAGNOSIS KERJA :

Sepsis pada Peritonitis difus ec suspek perforasi hollow viscus ec suspek perforasi gaster + AKI Superimposed CKD + DM tipe 2 tidak terkontrol
+ gangguan keseimbangan elektrolit (hiponatremia) + hipoalbuminemia + nefrolithiasis multipel dekstra

TATA LAKSANA :
• Oksigenasi nasal canule 4 lpm
• Puasa Dekompresi pasang NGT dan Kateter
• Meropenem 3x1 gr IV
• Metrodinazole 3 x 500 mg IV
• Omeprazole 2 x 40 mg IV
• Paracetamol 3 x 1 gr IV
• R/ Laparotomi Eksplorasi
• Insersi CTL : Pasien menolak
• Laparastomi : Pasien menolak
• Pasien pulang atas keinginan sendiri
ILMU PENYAKIT DALAM:
• Drip insulin 3 IU/ jam (dosis titrasi) target GDS 140-180 mg/dL
• Jika K<3.3 stop drip insulin, koreksi RL 500cc + KCl 25 meq habis dalam 8 jam
• Jika K<3.3 – 5.2: drip insulin dan KCl 25 dalam RL 500cc habis dalam 8 jam
• Periksa GDS/2jam
• Periksa Kalium/ 12 jam
• Bolus esomeprazole 80 mg IV, dilanjutkan drip 8 mg/ jam selama 72 jam atau
setelah perdarahan berhenti

INA-CBGs : K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) Rp. 37.048.273