Refleksi Kasus

cholelithiasis
 KASUS

Identitas pasien
Nama : Ny. M
Usia : 42 tahun
Alamat : Jl. Damai
Pekerjaan : IRT
Pendidikan akhir : SMA
MRS : 26 Februari 2017
Anamnesis

Keluhan utama
Nyeri perut kanan atas sejak 2 tahun lalu yang
dirasakan memberat
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri perut kanan atas sejak 2 tahun lalu dan dirasakan memberat
sejak 2 hari sebelum MRS

Nyeri terasa dari daerah ulu hati dan tembus kebelakang

Nyeri bersifat tajam, awalnya hilang timbul namun sejak 2 hari lalu
dirasakan terus menerus

Nyeri bertambah berat tiap kali menarik napas, tidak dipengaruhi

makanan dan obat antasida
CONT

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam (+) sejak kemarin, mual (+) muntah (+) hampir
setiap kali makan, muntahan isi makanan terkadang hanya
air, darah (-)

Keluhan badan kuning sejak sekitar 1 tahun yang lalu,

terkadang terasa gatal pada badan

BAB jarang (tidak setiap hari, terakhir BAB 1 hari sebelum

MRS) warna kuning

BAK berwarna gelap seperti teh

CONT

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sebelumya sudah memeriksakan diri sekitar 2 tahun yang lalu, disarankan
operasi namun pasien menolak. Kemudia sejak 1 tahun lalu badan menjadi kuning.
saat MRS sebenarnya pasie sudh direncankan operasi pada tanggal 8 Maret 2017
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa sebelum 2 tahun lalu disangkal
Riwayat DM (-)
Riwayat HT (+)
Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan yang sama (-), DM (-), hipertensi (-)
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis, GCS 15
Tanda Vital : Tekanan darah 130/70 mmHg, Nadi 97x/menit, Pernapasan 22x/menit,
Suhu 36,8 C, BB 72 kg

Kepala/leher
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), sianosis (-), pembesaran KGB (-)
Thorax
Pulmo:
Inspeksi : bentuk simetris, gerakan napas simetris, terpasang selang/cest tube di
thorax dextra
Palpasi : fremitus raba dekstra = sinistra
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Kanan : ICS III parasternal dekstra, kiri : ICS V midclavicular sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Status Lokalis Abdomen:
Inspeksi : distensi (-), striae (-), perubahan warna (-), massa (-)
Palpasi : Soefl , nyeri tekan epigastrium dan kuadran kanan atas (+) ,
murphy sign (+), defans muskuler (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : timpani seluruh kuadran, asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas:
Akral hangat, Edema (-), Sianosis (-), CRT < 2
Darah Lengkap Parameter Hasil yang Nilai normal
26 Februari 2017 didapat

Leukosit 9.320/l 4.8-10.80 [103/l]

Hemoglobin 13.4 gr/dl 4.2-15.4 g/dl
Hematokrit 40.1 % 37-54%
Trombosit 357 103/l 150-450 [103/l]
Eritrosit 4.77 x 106/l 4.20-5.40 [106/l]
 Urin Lengkap Parameter Hasil yang Nilai normal
26 Februari 2017 didapat
Berat Jenis 1.010/l 1.003-1.300
Ketone +++ Negatif
Nitrit - Negatif
Leukosit ++ Negatif
Hb + Negatif
Warna Kuning tua Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
pH 6.0 4.8-7.8
Protein + negatif
Glukosa - negatif
 Urin Lengkap Parameter Hasil yang Nilai normal
26 Februari 2017 didapat
Silinder Granula Negatif
Kristal - Negatif
Bakteri - Negatif
Jamur - Negatif
Bilirubin +++ Negatif
Urobilinogen ++++ Negatif
Sel epitel ++ Sedikit
Eritrosit 4-10/lpb 0-1/lpb
Leukosit 6-10/lpb 0-1/lpb
 Parameter Hasil yang Nilai normal
didapat
Kimia Darah Lengkap
27 Februari 2017
Bilirubin Total 7.7 0.1-1.2
Bilirubin Direct 6.3 mg/dL 0.2
Bilirubin 1.4 mg/dL 0.0-0.8
Indirect
Total protein 8.3 g/dL 6.6-8.8
Albumin 3.8 g/dL 3.5-5.2
Globulin 4.5 g/dL 2.3-3.5
Kolesterol 180 < 200
Asam urat 2.8 mg/dL 2.6-6
SGOT 261 U/L < 31
SGPT 247 U/L < 31
GDS 81 mg/dL 70-115 mg/dL
Ur 27,6 mg/dL 17-43 mg/dL
Cr 0,7 mg/dL 0,9-1,3 mg/dL
 Elektrolit Parameter Hasil yang Nilai normal
1 Maret 2017 didapat

Na 134 mmol/L 135-155 mmol/L

K 2.9 mmol/L 3.6-5.5 mmol/L
Cl 103 mmol/L 98-108 mmol/L
Diagnosis
Obstructive jaundice ec susp cholelithiasis

Penatalaksanaan
IVFD RL 1500 cc/24 jam
Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Inj Santagesic 3x1 amp
 USG tanggal 25/10/2016
Gallblader: ada batu dengan accoustic shadow
diameter 0,94 cm
Liver, pankreas, kedua kidney, VU normal.
Asites (-)

Kesan: Cholelithiasis
 Laporan Operasi
9 Maret 2017

Diagnosis pre operatif :

Ikterik ec cholelithiasis

Diagnosis post operatif :

choledocolithiasis

Nama operasi / tindakan :

Laparotomi cholecystectomy eksplor CBD + ekstraksi batu
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Inj Ketorolac 3 x 30 mg
Inj Ranitidine 2 x 1 amp
Inj Asam Traexamat 3 x 250 mg
GV tiap 3 hari
Cek Hb post op
Definisi
Chole = awalan mengenai empedu
Lithos = batu
Cholecysto gallbladder
Choledocho duktus choledochus
Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam
kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada
keduanya. (Buku Ajar Ilmu Bedah De Jong W.)
Anatomi Sistem Biliaris
During fasting, with the In response to a meal, the
sphincter of Oddi contracted sphincter of Oddi relaxed and
and the gallbladder filling. the gallbladder emptying
Komposisi empedu: garam empedu, lesitin, kolesterol (90 %),
sisanya bilirubin asam lemak, garam anorganik
Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir usus halus,
dikeluarkan atas rangsangan makanan berlemak didalam
lumen usus merangsang nervus vagus terjadi kontraksi
kandung empedu.
Faktor Predisposisi
Obesity
4F Pregnancy
Dietary
FAT
Thalassemia
(over) FORTY Hereditary Spherocytosis
FERTILE Sickle cell disease
FEMALE Crohns Disease =
 Klasifikasi
Berdasarkan oset gejala
Kolelitiasis akut
Kolelitiasis kronik

Berdasarkan etiologi
Batu pigmen
Batu kolesterol
Batu campuran
 TIPE BATU
Batu kolesterol
(80%)
mengandung >70% kristal kolesterol
Warna putih kekuningan-hitam
Hampir selalu terbentuk di kandung empedu
Radioluscent

Batu kalsium bilirubinat/batu pigmen

(20%)
warna coklat atau coklat tua
Kecil, bentuk tidak teratur, jumlah banyak, lunak, mudah
dihancurkan
Kadar kolesterol <25%, komponen utama: kalsium bilirubinat
MANIFESTASI KLINIS cholelithiasis

1. Asimptomatik
2. Simptomatik
Nyeri daerah epigastrium, kuadran atas kanan atau prekordium
Kolik bilier
Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik:
Murphy sign + apabila sudah menimbulkan komplikasi
seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum,
hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau
pankreatitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto polos abdomen
Oral Kolesistografi
USG kandung empedu
ERCP (Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography)

Oral cholecystography

Cukup akurat untuk melihat

batu radiolusen
 Foto Polos Abdomen

Kurang memberikan
gambaran yang khas karena
hanya 10-15 % batu kandung
empedu yang bersifat
radioopak
USG
Dense dengan posterior acoustic
shadow yang berpindah saat
pergantian posisi
90% sensitivitas dan spesifisitas
untuk mendeteksi batu kandung
empedu dan pelebaran saluran
empedu intra/ekstrahepatik
ERCP
(Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography)

uses a side-viewing
duodenoscope passed through
the esophagus and stomach
and into the duodenum
inject contrast into CBD and
pancreatic duct
Terapi cholelithiasis

Obat-obatan golongan statin hambat sintesis kolesterol

Operative kolesistektomi
Kolesistektomi
Indikasi :
Batu empedu yang menimbulkan gejala
Batu empedu yang tidak menimbulkan gejala:
- penderita diabetes melitus
- kandung empedu tidak terlihat pada kolesistografi oral
- diameter batu empedu > 2 cm
- kalsifikasi kandung empedu