ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A DENGAN

KOLELITIASIS KOLESISITIS
DI RUANG APEL RSUD
CENGKARENG

Disusun Oleh : Arindita Husna Alfiani

Pembimbing : Ns. Andayani Ginting, S.Kep
Head Nurse : Ns. Fathani Zulendryna, S.Kep
 Kolelitiatis

 Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat

ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam
saluran empedu, atau pada kedua-duanya.
Etiologi Kolelitiasis
Eksresi garam empedu.
Kolesterol empedu.
Pigmen empedu.

Faktor Resiko Kolelitiasis

• Obesitas
• Wanita > Pria
• Usia diatas 40 tahun
• Diit (rendah serat, tinggi kolesterol)
• Komplikasi penyakit lain
Klasifikasi
 Batu kolestrol
Biasanya berukuran beasar, soliter, berstruktur bulat atau
oval, berwarna kuning pucat dan seringkali mengandung
kalsium dan pigmen.
 Batu pigmen
Terdiri atas garam kalsium dan salah satu dari anion
(bilirubinat, karbonat, fosfat, atau asam lemak rantai
panjang). Batu-batu ini cenderung berukuran kecil, multipel,
dan berwarna hitam kecoklatan, batu pigmen berwarna
coklat berkaitan dengan infeksi empedu kronis.  
 Batu campuran
Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana
mengandung 20-50% kolesterol. Merupakan batu campuran
kolesterol yang mengandung kalsium. Batu ini sering
ditemukan hampir sekitar 90 % pada penderita kolelitiasis.
Manifestasi klinis
 Sebagian bersifat asimtomatik
 Nyeri tekan kuadran kanan atas atau midepigastrik
 Sebagian klien rasa nyeri bukan bersifat kolik
melainkan persisten
 Mual dan muntah serta demam
 Icterus
 Perubahan warna urine dan feses
 Regurgitas gas: flatus dan sendawa
 Defisiensi vitamin
Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah

 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan sinar X abdomen
2. USG
3. Koleskintografi
4. Kolangiografi Transhepatik Perkutan
5. ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography)
6. MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography)
Penatalaksanaan
Penanganan non bedah
1. Oral dissolution therapy, adalah cara penghancuran batu dengan pemberian
obat-obatan oraL
2. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography), Batu di dalam
saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau balon ekstraksi dan
batu dapat dikeluarkan bersamaan dengan tinja
3. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) atau pemecahan batu lewat
gelombang suara
Penanganan bedah
 Kolesistektomi laparaskopik, indikasi pembedahan karena menandakan stadium
lanjut, atau kandung empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2cm.
 Kolesistektomi terbuka, suatu tindakan pembedahan dengan cara mengangkat
kandung empedu dan salurannya dengan cara membuka dinding perut.
Komplikasi

 Kolesistis
 Kolangitis

 Hidrops

 Empiema
Kolesisitis

Peradangan kandung empedu, saluran kandung

empedu tersumbat oleh batu empedu, menyebabkan
infeksi dan peradangan kandung empedu.
Onset Kolesisitis

Kolesistitis kalkulus
Kolesistitis akalkulus

Etiologi
• Kolesisitis Akut
• Kolesisitis Kronik
Kriteria Diagnosis Kolesisitis
 Gejala dan tanda lokal
 Tanda Murphy
 Nyeri atau nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen
 Massa di kuadran kanan atas abdomen
 Gejala dan tanda sistemik
 Demam
 Leukositosis atau peningkatan kadar CRP
 Pemeriksaan pencitraan
 Temuan yang sesuai pada pemeriksaan USG
Penatalaksanaan Kolesisitis
 Antibiotik dapat diberikan untuk mengendalikan
infeksi.
 Mengistirahatkan usus atau diet rendah lemak,
 Pemberian hidrasi secara intravena
 Koreksi abnormalitas elektrolit
 Pemberian analgesik dan antiemetik
PATHWAY
TINJAUAN KASUS
Pengkajian Rawat Inap Apel
Pasien dipindahkan ke ruang Apel pada tanggal
04/08/2022 jam 17.00. Pasien dengan diagnosa
Ikterik Kolelitiasis Kolesisitis, DPJP dr. T, SpPD
konsul dr.A, SpB.
Saat dilakukan pengkajian rawat inap, pasien
mengatakan mual mual, napsu makan menurun dan
lidah terasa pahit. Perut terasa tidak nyaman terasa
seperti begah dan ditusuk. Badan terasa lemas.
Pengkajian Rawat Inap Apel
 Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit pada tahun 2002
sebelumnya akibat usus buntu. Pasien di diagnosa memiliki kolelitiasis sejak
setahun lalu dan konsumsi obat urdahek. Namun sedang berhenti minum obat
sejak 6 bulan lalu.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Pasien
mengatakan tidak mengetahui riwayat penyakit di keluarganya.

 Pola Hidup dan Aktivitas

Pasien memiliki makan yang tinggi lemak dan minyak. Merokok tidak,
aktivitas olahraga jarang dilakukan.
Pengkajian Rawat Inap Apel
 Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan data :
 Kesadaran compos mentis
 TTV :
TD 133/68 HR 92x/menit RR 20x/menit T 37 C
SpO2 98%
 Berat badan 55Kg Tinggi Badan 168cm
 Neurologi : tidak ada gangguan
 Cardiovaskuler : tidak ada gangguan
 Respirasi : tidak ada gangguan
 Gastrointestinal :
 Keluhan ada pada rasa tidak napsu makan, mual,
muntah tidak ada.
 Eliminasi : tidak ada gangguan
 Reproduksi : tidak ada gangguan
 Integumen :
 Warna kulit kuning, sklera tampak ikterik.
 Muskuloskeletal : tidak ada gangguan
 Status Fungsional : tidak ada gangguan
Skrining nyeri
 Onset : nyeri datang secara tiba-tiba bertambah jika lokasi nyeri
(dibagian perut atas sebelah kanan ditekan)
 Provoke : proses penyakit
 Quality : seperti begah dan tertusuk benda tajam
 Region : tidak menyebar dan terasa terus- menerus
 Severity : skore nyeri 3 (0-10) berdasarkan numeric rating scale
 Time : ± 1 menit
 Treatment : minum obat dan istirahat
 Understanding : nyeri mempengaruhi napsu makan
 Values : harapan terhadap nyeri dapat hilang
 Skrining Nutrisi
 Pasien tidak beresiko malnutrisi

 Resiko jatuh pada dewasa (Morse score)

Pasien dengan diagnosa medis ≥ 2 15
Pasien terpasang infus 20
Pasien gaya berjalan lemah 10
Total : 45

Pasien dengan total skor ≥ 45 menunjukan resiko jatuh

tinggi.
Pemeriksaan Lab Tgl 28/07/2022

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI      
Hema Lengkap      
LED (Westerngreen) 81 mm 0 - 10
Hemoglobin 9.1 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 28 % 40 - 52
Eritrosit 4.33 10⁶/uL 44 - 5.9
Leukosit 14.0 10ᵌ/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 314 10ᵌ/uL 150 - 440
MCV 65 fL 80 - 100
MCH 21 pg/cell 26 - 34
MCHC 33 g/dL 32 - 36
Hitung Jenis      
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 2-4
Batang 1 % 3-5
Segmen 87 % 50 - 70
Limfosit 4 % 25 - 40
Monosit 8 % 2-8
ALC 560    
NLR 22.00    
KIMIA KLINIK      
AST/SGOT (Enzimatik 370oC ) 46 U/L 0 - 50
ALT/SGPT (Enzimatik 370oC ) 52 U/L 0 - 50
Bilirubin Total / Dir / Ind      
Bilirubin Total 4.5 mg/dL 0.1 - 1.0
Bilirubin Direk 3.6 ma/dL 0 - 0.2
Bilirubin Indirek 0.9 mg/dL < 0.6
Glukosa Sewaktu 130 mg/dL < 110
Pemeriksaan Lab Tgl 05/08/2022

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK      
AST/SGOT (Enzimatik 370oC ) 45 U/L 0 - 50
ALT/SGPT (Enzimatik 370oC ) 52 U/L 0 - 50
Gamma GT (Enzimatik 370oC ) Hasil Menyusul    

Alkaline Fospatase Hasil Menyusul    

Bilirubin Total / Dir / Ind      
Bilirubin Total 3.8 mg/dL 0.1 - 1.0
Bilirubin Direk 3.0 ma/dL 0 - 0.2
Bilirubin Indirek 0.8 mg/dL < 0.6
Protein Total 6.5 g/dL 6.0 – 0.8
Albumin 2.9 g/dL 3.4 – 4.8
Globulin 3.6 g/dL 1.3 – 2.7
Amvlase Hasil Menyusul    
Lypase Hasil Menyusul    
Ureum 13 mg/dL 18.0 – 55.0
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.7 – 1.2
eGFR 83.5 mL/min/1.73 m² > = 90 : Normal
60 – 89 :Kidney damage
with mildly impaired GFR
30 – 59 : Moderately
impaired GFR
15 – 29 : Severely impaired
GFR
< 15 : Established renal
failure
 

IMUNOLOGI      
HBSAg (ELISA) Hasil Menyusul    
Anti HV (Elisa) Hasil Menyusul    
Pemeriksaan Penunjang
USG abdomen (tgl 29/7/2022)
Hasil Ekspertise :
 Hepar; permukaan rata, tak membesar. Struktur gema homogen, hipoekhoik.

 Tak tampak lesi hipo/hiperekhoik yang patologis.

 Sistim vaskular dan bilier intrahepatik tak melebar

 Kandung empedu: dinding menebal, batu (+), Lien: tak membesar.

 Pankreas:kontur dalam batas normal.Kelenjar getah bening paraaorta: tak membesar.

 Ginjal kanan : 3 tak tampak dilatasi sistim pelviocalises, batu (-).

 Ginjal kiri : tak tampak dilatasi sistim pelviocalises, batu (-).

 Buli-buli: dinding reguler, tak tampak indentasi, batu (-)

 Prostat : tak membesar . Volume : 25.4 cc

 Kesan : Gambaran parenchymal liver disease dengan kholesistitis dan kholelithiasis

Pemeriksaan Penunjang
MSCT Scan abdomen tanpa dan dengan kontras
(tgl 6/8/2022)

Kesan :
 Penebatalan sirkuler kolon ascendens disertai limfadenopati
mesenterial
 Sugestif gambaran kolesisitis
 Pelebaran duktus billier
Penatalaksanaan
Peroral
 Urdahek 3x 1 tab (po)
 Curcuma 3x 1 tab (po)

Intravena
 Antibiotik :

 Cefoperazone 3 x 1 gr (iv)
 Omeprazole 2x 40 mg (iv)
Diagnosa Keperawatan
1. Nausea berhubungan dengan gangguan
metabolisme lemak dan tekanan intra
abdomen.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri
biologi (adanya infeksi).
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan umum.
4. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan
umum dan diagnosa medis ≥ 2.
Nausea
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x ... jam tingkat menurun dengan kriteria hasil:
1. Nafsu makan meningkat
2. Keluhan mual menurun
3. Perasaan ingin muntah menurun
4. Perasaan asam dimulut menurun
5. Wajah pucat membaik
6. Takikardia membaik
Intervensi
Manajemen Mual
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis: nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggungjawab peran, dan tidur)
3. Identifikasi faktor penyebab mual
4. Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi dan tingkat keparahan)
5. Monitor asupan nutrisi dan kalori.
Terapeutik
1. Kendalikan faktor penyebab mual
2. Kurangi atau hilangkan keadaanpenyebab mual
3. Berikan makanan dalam jumlah kecil
Edukasi
1. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Nyeri akut
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .... x ... jam, diharapkan tingkat nyeri menurun, dengan kriteria
hasil :
1. Skala nyeri tidak ada gangguan
2. Ungkapan nyeri tidak ada gangguan
3. Tidak ada kehilangan selera makan
4. Ketegangan otot tidak ada gangguan
5. Ekspresi wajah tidak ada gangguan
6. Istirahat tidak ada gangguan

1. Mandiri
 Kaji skala nyeri.
 Monitor tanda tanda vital
 Observasi reaksi verbal dan non verbal terhadap nyeri
 Berikan posisi nyaman
 Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi maupun distraksi
2. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian terapi analgetik.
Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .... x ... jam, diharapkan toleransi aktivitas, dengan kriteria hasil:
1.Tanda-tanda vital klien dalam batas normal.
2.Ambulansi baik
3.Tingkat keletihan menurun

INTERVENSI
1. Mandiri :
 Pemantauan tanda-tanda vital klien.
 Dukungan ambulasi bertahap.
 Dukungan kepatuhan minum obat.
 Edukasi mengenai latihan fisik
 Melibatkan keluarga dalam aktivitas keseharian pasien.

2. Kolaborasi :
 Pemberian terapi obat
 Kolaborasi dengan fisioterapi jika diperlukan sesuai indikasi pasien.
 Resiko jatuh
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x ... jam, diharapkan toleransi aktivitas, dengan
kriteria hasil:
1. Tidak ada gangguan saat berdiri, berjalan, duduk, dari tempat tidur dan saat menuju dan
dari kamar mandi
2. Mempertahankan keseimbangan tanpa bantuan
3. Tepat menggunakan pengaman tempat tidur.

INTERVENSI
1. Mandiri
 Monitor kemampuan transfer pasien

 Kaji riwayat jatuh

 Lakukan pengkajian resiko jatuh dan faktor perilaku yang mempengaruhi resiko jatuh

 Identifikasi karakteristik lingkungan dan prasarana yang mempengaruhi resiko jatuh

 Tempatkan barang sehingga mudah dijangkau dan dekatkan bel untuk memanggil petugas

 Ajarkan pasien dan keluarga tentang pencegahan resiko jatuh

IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Kegiatan
jam Keperawatan

4/8/2022 Menerima pasien datang dari IGD pasien dr. T Sp.PD konsul dr. A Sp.B
17.00 dengan diagnosa medis ikterik kolelitiasis kolesisitis. Keadaan umum sakit
sedang, kes cm, sklera tampak ikterik, napas spontan, IVFD(+), mual (+),
muntah (-), nafsu makan menurun, akral hangat, nadi teraba kuat, turgor
elastis, abdomen perkusi pekak, eliminasi normal.
Pasien mengeluh perut terasa tidak nyaman begah, nyeri dibagian perut
atas tidak menyebar. Skala nyeri 3 (0-10). Adl dibantu sebagian.

4/8/202217.30 Orientasi ruangan.

Respon : Pasien dan keluarga kooperatif dan mampu memahami hak serta
kewajiban pasien selama rawat inap.

4/8/2022 Dx 4 Memastikan hek bed terpasang dan memberikan gelang kuning ke pasien.
18.00 Menginformasikan pada pasien dan keluarga pencegahan resiko jatuh
Respon : pasien beserta keluarga mampu memahami cara mencegah
terjadinya jatuh
4/8/2022 Dx 1 Melakukan pemesanan diit lnak rendah lemak untuk pasien baru
18.15
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Kegiatan
jam Keperawatan
4/8/2022 Dx Menggganjurkan pasien untuk makan selagi hangat dan
19.00 1,3 melibatkan keluarga jika pasien masih merasa lemas.
Respon : diit pasien diberikan dibantu oleh keluarga,
pasien cukup kooperatif, pasien makan secara perlahan
habis 1 porsi
4/8/2022 Melakukan balance cairan dan evaluasi
20.30
Evaluasi Keperawatan
S : Pasien mengatakan mual-mual dan badan terasa lemas, perut terasa tidak nyaman begah dan
sepert tertusuk, terasa menetap dan bertambah jika posisi berbaring. Pasien mengatakan skala
nyeri 3 (0-10).
O : keadaan umum sakit sedang, cm, akral hangat, nadi kuat, turgor elastis, abdomen perkusi
terdengar pekak, sklera tampak ikterik, IVFD (+) dengan asering : AmHep (2:1)/ 24j, BAK
spontan, BAB (-), ADL dibantu sebagian. Hek bed terpasang TD 133/75 HR 92 T37 RR 20 SpO2
100%
A : Dx1 Nausea
Dx 2 Nyeri akut
Dx 3 Intoleransi aktivitas
Dx 4 Resiko jatuh
P : Intervensi sesuai RAK

Ns. Arindita,S.Kep
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Kegiatan
jam Keperawatan
5/8/2022 Operan dinas dan keliling ke pasien. Keadaan umum sakit
14.30 sedang, kes cm, akral hangat, nadi kuat, napas spontan, turgor
elastis, abdomen tampak kembung dengan suara perkusi pekak,
sklera dan tubuh kuninng, BAK spontan, BAB spontan, ADL
dibantu.

5/8/2022 Dx 2 Mengobservasi k/u dan ttv

15.00 Respon: pasien tampak cukup tenang, pasien mengatakan ada
rasa tidak nyaman diperut, namun sudah mampu mengalihkan
rasa nyeri dengan membaca Al-Quran

5/8/22 Dx Memberikan terapi obat sesuai program.

16.00 1,2 Respon : obat diperikan per-iv (+) lancar, dan peroral
diminum(+). Tanda plebitis (-)

5/8/22 Mengajarkan pasien untuk relaksasi napas panjang jika nyeri

16.30 datang, dapat diulang hingga nyeri terasa membaik
Respon : pasien mampu memahami cara relakasasi napas panjang
untuk menangani nyeri
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Kegiatan
jam Keperawatan
5/8/22 Dx 1 Mengganjurkan pasien untuk minum air hangat agar
17.00 meminimalkan rasa mual. Anjurkan pasien makan selagi
hangat dan dilakukan perlahan.
Respon : dibantu keluarga, pasien mampu makan habis 1
porsi, muntah (-)

5/8/22 Dx4 Menghidupkan lampu penerangan untuk mencegah resiko

17.45 jatuh
5/8/22 Dx 3 Membantu keluarga untuk mengganti baju pasien
19.00

5/8/22 Balance cairan dan evaluasi keadaan umum

20.00
Evaluasi Keperawatan
S: Pasienmengatakan mual dan begah dibagian perut, rasa tidak nyaman skala 3 (0-10), badan
terasa lemas.
O : keadaan umum sakit sedang, cm, akral hangat, nadi kuat, IVFD (+), tubuh tampak ikterik,
sklera ikterik, napas spontan, BAK spontan, BAB normal, diit peroral dimakan habis 1 porsi,
pasien dengan kelemahan umum dan diagnosa medis > 2. Hek bed terpasang, penerangan dan
kondisi lantai baik. ADL dibantu sebagian. TD 110/72 Hr 80 T 36 RR 20
A : Dx1 Nausea belum teratasi
Dx 2 Nyeri akut belum teratasi
Dx 3 Intoleransi aktivitas belum teratasi
Dx 4 Resiko jatuh tidak terjadi
P : Intervensi sesuai RAK dilanjutkan

Ns. Arindita,S.Kep
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Tanggal
jam
Diagnosa
Keperawatan
Kegiatan

6/8/22 Operan dinas dan keliling ke pasien. Keadaan umum sakit

21.00 sedang, kes cm, akral hangat, nadi kuat, IVFD (+), kulit
masih nampak kuning, sklera ikterik (+), eliminasi
spontan, diit peroral (+), mual masih ada terkadang,
muntah (-), nyeri perut skala 3 (0-10), ADL dibantu
sebagian.
6/8/22 Dx Memberikan terapi obat
22.00 1,2 Respon : pasien kooperatif, iv line lancar tanda plebitis (-)
obat diminum (+)
6/8/22 Dx Mengobservasi k/u
22.15 1,2 Respon : pasien menyatakan nyeri masih ada dengan skala
nyeri 3 (0-10) bertambah jika ditekan. Mual saat ini tidak
ada.
6/8/22 Dx 4 Menaikkan hek bed pasien selama istirahat malam.
22.30
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Kegiatan
jam Keperawatan
7/8/22 Dx 3 Membantu personal hygiene pasien dan merapikan bed
05.00 pasien.
Respon : pasien kooperatif selama perawatan

7/8/22 Mengganti venflon infus pasien

05.30
7/8/22 Balance cairan dan evaluasi keadaan umum
06.15
Evaluasi Keperawatan
S: Pasien
mengatakan nyeri perut terasa seperti kembung masih ada, mual (+) muntah (-). Pasien
megatakansudah bisa mengatasi nyeri dengan distraksi dan relaksasi napas dalam. Skala nyeri 2
(0-10)
O : keadaan umum sakit sedang, cm, akral hangat, nadi kuat, IVFD (+), tampak sklera ikterik,
napas spontan, eliminasi spontan (+), Adil dibantu sebagian. Hek pada bed terpasang,
pencahayaan dan keadaan lantai dalam keadaan baik.
A : Dx1 Nausea belum teratasi
Dx 2 Nyeri akut belum teratasi
Dx 3 Intoleransi aktivitas belum teratasi
Dx 4 Resiko jatuh tidak terjadi
P : Intervensi sesuai RAK dilanjutkan

Ns. Arindita,S.Kep
KESIMPULAN

 Pada kasus pasien Tn. A dengan Kolelitiasis dan

Kolesisitis, pelaksanaan tindakan keperawatan sudah
sesuai dengan rencana keperawatan atau intervensi yang
ditetapkan. Pasien Tn. A menunjukan perbaikan keadaan
umum yang signifikan mulai hari ke 4 perawatan di rawat
inap. Pasien dipulangkan pada tanggal 10/8/2022 dalam
keadaan umum baik dan telah mendapatkan rujukan
untuk tindakan elektif operasi dari poliklinik, diagnosa
dan masalah keperawatan dapat teratasi dengan baik
dilakukan discharge planning sesuai kebutuhan pasien.
TERIMAKASIH 