Morning Report

Senin, 25 Maret 2024

Oncall:
Dr. dr. Sulaiman Yusuf,Sp.A (K)

Pediatric Residents
Emergency room: dr. Risma, dr. Vilna
DM : Fatimah Beutari dan Silvia Ruli Andini

Supervisor MR :
dr. Eka Destianti, Sp.A (K)

Department of Pediatric Medical Faculty Syiah Kuala University

Zainoel Abidin Hospital Banda Aceh
2024
1
Identitas
• NRM : 1-36-61-51
• Nama : FA
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 31-07-2019 (4 tahun 7 bulan 25 hari)
• Nama orang tua : Tn. M
• Alamat : Kebayakan, Aceh Tengah
Penampilan Upaya Nafas
• Tonus : normal • Tidak ada suara napas tambahan
• Interaksi: normal • Posisi tubuh normal
• Konsolabilitas : normal • Tidak ada retraksi dada
• Pandangan : fokus • Tidak ada naas cuping hidung
• Bicara/menangis : normal

SAGA
NORMAL

Sirkulasi
• Tidak pucat
• Tidak ada mottling
Kesimpulan : Stabil • Tidak ada sianosis
 Anamnesis
• Keluhan Utama:
Nyeri perut
• Keluhan Tambahan:
Tidak BAB, lemas, nafsu makan menurun
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan mengeluhkan nyeri perut kiri bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri
dirasakan terus-menerus hilang timbul seperti ditekan. BAB tidak ada sejak 3 hari ini.
Terakhir BAB 3 hari yang lalu dengan konsistensi lunak kecokelatan. BAK ada kesan
cukup. Nafsu makan menurun, pasien hanya sanggup makan 1-2 sendok dan minum
sanggup kurang lebih 500 cc. Mual dan muntah tidak ada.

• Riwayat Penyakit Dahulu:

6 bulan yang lalu pasien sempat dirawat dengan diagnosis demam typhoid.
• Riwayat Pengunaan Obat:
Metronidazole 100 mg / 8 jam Omeprazole 2 x 15 mg IV
Sucralfat Syr 3x1
No rages 150 mg / 8 jam

• Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

• Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran

Pasien merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara, lahir pervaginam, cukup bulan,
dengan BBL 3500 gram, tidak ada riwayat perawatan NICU, saat ibu hamil rutin
kontrol ke bidan.
• Riwayat Nutrisi
- 0 - 6 bulan : ASI
- 6 - 12 bulan : ASI + MPASI
- 12-24 bulan : ASI + makanan keluarga
- > 2 tahun : makanan keluarga

• Riwayat Imunisasi
Pasien mendapatkan imunisasi tidak lengkap (imunisasi BCG tidak ada)

• Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Pasien berumur 4 tahun 7 bulan, pertumbuhan baik sesuai usianya
Tanda Vital
• Kesadaran : Compos Mentis
• Keadaan Umum : Sedang
• HR : 100 x/menit
• RR : 28 x/menit
• Suhu : 36,7 0C
• SpO2 : 99 %
• Skala Nyeri :5
Antropometri
• Berat Badan : 13 kg
• Tinggi Badan : 101 cm
• BB/U : < -2 SD
• TB/U : + 2 SD s/d - 2 SD
• BB/TB : < -2 SD
• BBI : 17,5 kg
• WA : 3 tahun 7 bulan
• HA : 4 tahun 2 bulan

Kesan : Berat Badan Kurang, Tinggi Normal, Gizi Kurang

8
9
Pemeriksaan Fisik
• Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
• Telinga : Normotia
• Hidung : Sekret (-) , NCH (-)
• Mulut : Bibir kering (-)
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Fisik
• Paru : Simetris, retraksi (-), vesikuler(+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

• Jantung : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

• Abdomen : Distensi tidak dijumpai, peristaltik kesan menurun, nyeri

tekan hipokondrium kiri bawah

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤2 detik, edema (-/-)

11
 24/03/2024
Types Normal Range
RSUD ZA
Hemoglobin 11,7 12,0-14,5 g/dl
Hematokrit 35 37-47 %
Eritrosit 4,74 4,2 – 5,4 x 106/mm3
Leukosit 11,56 4,5 – 10,5 x 103/mm3
Trombosit 620 150 – 450 x 103/mm3
Pemeriksaan MCV 73 80 – 100 fL
MCH 25 27 – 31 pg
Laboratorium : DR MCHC 34 32 – 36 %
RDW 13,2 11,5 – 14,5 fL
Eosinofil 1 0–6%
Basofil 0 0–2%
Netrofil Batang 0 2–6%
Netrofil Segmen 59 50 – 70 %

Limfosit 33 20 – 40 %
Monosit 7 2–8%
 13/03/2024
Types Normal Range
RSUD ZA
HEMATOLOGI
PT 13,60 12,0-16,5 detik
APTT 28,10 26,00-37,00 detik
Pemeriksaan IMUNOSEROLOGI

Laboratorium: HbsAg
KIMIA KLINIK
- Non Reaktif

Hematologi, AST/SGOT 30 < 31 U/L

Imunoserologi, ALT/SGPT 11 < 34 U/L

Kalsium - 8,6-10,3 mg/dL
Kimia Klinik Ureum 21 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,34 0,51 - 0,95 mg/dL
Natrium-serum 136 132-146 mmol/L
Kalium-serum 4,50 3,5-5,1 mmol/L
Klorida-serum 101 98-106 mmol/L
Diagnosa Banding
Sakit perut e.c. dd/
1. Kolik usus
2. Kolesistitis
3. Pankreatitis
Diagnosa Kerja

1. Colic Abdomen et causa sangkaan kolik usus

2. Gizi kurang
3. Imunisasi tidak lengkap
Kebutuhan Cairan Harian
Pasien dengan berat badan actual 13 kg dan berat badan ideal 17,5 kg

Kebutuhan Cairan (Holiday Segar)

10 - 20 kg = 1000 + ( (BB-10)x50 )
= 1000 + ( (13-10)x50 )
= 1150 cc/hari

Kebutuhan kalori :
Nilai EER x BBI(kg) = 90 kkal x 17,5 kg
= 1.575 kkal/hari

Kebutuhan protein :
BBI x kebutuhan protein sesuai usia = 1,8 gram/hari x 17,5
= 31,5 gram/hari
Planning/Rencana Tata Laksana
• Diagnostik
• USG abdomen cito
• Foto polos abdomen
Monitoring
• Pantau tanda vital
• Pantau skala nyeri
Terapeutik selama di rumah sakit
• IVFD 2 : 1 20 cc/jam ~ 1500 cc/hari
• Metanizole 150 mg k/p /IV
• Sucralfat Cth I / 8 jam/ PO
• Omeprazole 6 mg/12 jam/IV
• Ondasetron2 mg K/p/IV
Thank you