Miniclinical Examination

Pembimbing:
dr. Elvi Suryati, Sp.A

Mahasiswa:
Abdul Azis 2018012126
Caesaria Sinta Zuya 2018012006
Laurencia Alimin 2018012053
Milatul Fauziah 2018012104
Samintola Dolok Saribu 2018012124

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek Bandar Lampung
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
2021
Subjective
 STATUS PASIEN
No. RM : 65. 15. 91 Masuk RS : 13 April 2021
Nama : An MRF
JK : Laki Laki
Umur : 8 tahun
PB : 122 cm
Ibu : BB : 21 kg
Ny. Fika Respitasari (30 tahun) TTL : 25 Januari 2013
Pedagang Agama : Islam
SMK Alamat : Jl Jatibumi 1 Durian Pasang
Kec. Tanjung Karang Pusat
 Anamnesis
Keluhan utama : Muntah
Keluhan tambahan: demam, nyeri epigastrium, nyeri kepala bagian frontal

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien anak laki laki usia 8 tahun datang ke IGD pada Rabu, 14 April 2021 dengan keluhan
muntah setiap setelah makan. Muntah dirasakan sejak 2 hari SMRS. Di dalam muntah
didapatkan isi makanan yang baru dimakan, lendir (+) darah (-).
Sehari sebelum muntah (Senin, 12 April 2021) pasien pada pagi hari sarapan dengan mie
ayam, dan hanya makan makanan ringan sampai malam hari dan tertidur dalam kondisi
demam.
Selasa, 13 April 2021 pasien makan nasi dan kerang, 5 menit setelah itu pasien muntah.
Rabu, 14 April 2021 pasien dibawa ke Puskesmas dan diberikan obat antasida serta
parasetamol. Pada siang hari keluhan demam menghilang, tetapi muntah masih tetap
dirasakan, akhirnya pasien dibawa ke IGD RSAM
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

Saat dilakukan follow up (15-04-2021) pasien tampak sakit ringan dengan suhu 37 oC HR
104x/mnt, SPO2 99%, RR 20x/mnt, Tinggi badan 122 cm, Berat Badan 20 kg, LILA 15,5 cm,
LIKA 50,5 dan didapatkan nyeri dibagian epigastrium.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Saat berumur 6 tahun, pasien pernah dirawat dengan keluhan asam lambung
dan DBD

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak didapatkan penyakit serupa. Tidak ada riwayat alergi dan
riwayat penyakit sistemik (hipertensi, jantung, paru, DM, dan ginjal).
 Riwayat Kehamilan

Ibu 30 tahun. Selama hamil ibu rutin periksa teratur setiap bulan ke bidan. Ibu
sering mengalami mual muntah saat awal kehamilan. Pada saat hamil nafsu makan
ibu meningkat dengan makanan yang dianjurkan oleh bidan. Ibu mengonsumsi
vitamin selama hamil. Riwayat penyakit saat hamil disangkal. Pasien merupakan
anak ke 2 dari 3 bersaudara
 Riwayat Persalinan

Pasien dilahirkan cukup bulan, pervaginam ditolong oleh bidan dan lahir langsung
menangis
 Riwayat
Imunisasi
Riwayat
Hep B : saat lahir, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Polio : 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan Makanan
BCG : <1 bulan
DTP : 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan ASI sampai 2 tahun disambung dengan
Campak : 9 bulan susu formula sampai 5 tahun. Pasien
sering makan chiki, mie instan, es,
Imunisasi dasar lengkap di bidan cokelat, dan pasien diketahui sering puasa
saat di pondok dan sering mengkonsumsi
makanan pedas di pondok saat usia sekitar
5-6 tahun
Objective
 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tingkat kesadaran : composmentis
Suhu : 37oC
Frekuensi Nadi : 104x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Berat Badan Sekarang : 20 kg
Tinggi badan : 122 cm
 Status Gizi
Umur : 8 tahun
Berat Badan : 21 kg
Tinggi Badan : 122 cm
Interpretasi status gizi :
- BB/U : P10 = normal
- TB/U : P10 s/d P25 = normal
 STATUS GENERALIS

Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan yang Menyeluruh

Pucat : tidak pucat
Sianosis : tidak sianosis
Ikterus : tidak ikterus
Oedem : tidak oedem
Turgor : baik
Pembesaran KGB : tidak ada

13
 STATUS GENERALIS

Kepala
Rambut : warna kehitaman, persebaran merata.
Ubun-ubun besar : sudah tertutup.
Mata : Cekung (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),
edema palpebra (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-)
Hidung : Deviasi (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-), warna sama dengan
kulit sekitar,
Mulut : Sianosis (-) ulkus (-), lidah kotor (-)
Leher : Kesan dalam batas normal, KGB (-), deviasi (-)

14
 STATUS GENERALIS

Abdomen
Thorax
Bentuk : Normothorax Bising usus 9x/menit
Gerakan dinding dada : Simetris Nyeri pada epigastrium (seperti ditusuk tusuk)
Retraksi dinding dada : Tidak ada

15
 STATUS NEUROLOGIS

Pemeriksaan motorik
Kekuatan : kuat
Gerakan : Aktif
Tonus : (+/+)
Klonus : Tidak ada

Sensorik
Pasien dapat merespon sentuhan dan rangsang nyeri
 Resume
Pasien anak laki laki usia 8 tahun datang ke IGD pada Rabu, 14 April 2021 dengan keluhan
muntah setiap setelah makan. Muntah dirasakan sejak 2 hari SMRS. Di dalam muntah
didapatkan isi makanan yang baru dimakan, lendir (+) darah (-).
Sehari sebelum muntah (Senin, 12 April 2021) pasien pada pagi hari sarapan dengan mie
ayam, dan hanya makan makanan ringan sampai malam hari dan tertidur dalam kondisi
demam.
Selasa, 13 April 2021 pasien makan nasi dan kerang, 5 menit setelah itu pasien muntah. Rabu,
14 April 2021 pasien dibawa ke Puskesmas dan diberikan obat antasida serta parasetamol.
Pada siang hari keluhan demam menghilang, tetapi muntah masih tetap dirasakan, akhirnya
pasien dibawa ke IGD RSAM
Saat dilakukan follow up (15-04-2021) pasien tampak sakit ringan dengan suhu 37 oC HR
104x/mnt, SPO2 99%, RR 20x/mnt, Tinggi badan 122 cm, Berat Badan 20 kg, LILA 15,5 cm,
LIKA 50,5 dan didapatkan nyeri dibagian epigastrium.
 Pemeriksaan Penunjang 14 April 2021

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

DARAH RUTIN
Hemoglobin 12,8 10,7 – 14,7 g/dL
Leukosit 9.750 4.500 – 13.500 /uL
Eritrosit 4,8 3,7 – 5,7 Juta/uL
Hematokrit 38 31 - 43 %
Trombosit 299.000 181.000 – 521.000 /uL
MCV 78 72 – 88 fL
MCH 27 22 - 34 pg
MCHC 34 32 - 36 g/dL
Hitung Jenis
- Basofil 0 0–1 %
- Eosinofil 0 0–1 %
- Batang 0 3–6 %
- Segmen 66 25 – 60 %
- Limfosit 25 25 – 50 %
- Monosit 9 1–6 %
 Pemeriksaan Penunjang 14 April 2021

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Rapid Antigen Negatif

Gula Darah Sewaktu 62 <140 mg/dL

Assessment
 Diagnosis Diagnosis
Banding Kerja
Gastritis
GERD Dispepsia
Planning
 Tatalaksana

Inj:
- Ka eN 3A 12 tpm
- Ranitidin 20 mg/12 jam

Oral:
- Paracetamol 4x1 cth
- Donperidon 3 x 1,5 cth
- Oralit 100 cc/minum
 Prognosis

- Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

- Quo Ad Fungsional : dubia ad bonam
- Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam
Terimakasih