HYPEREMESIS

GRAVIDARUM
Presented by Winda Alviranisa
Identitas Pasien
Nama : Ny. EP
No. RM : 57-19-35
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Mredo, Sobayan RT 02,
Bangunharjo, Sewon, Bantul
Tanggal masuk : 4 April 2021
 Anamnesis
Keluhan Utama
Mual muntah sejak awal kehamilan

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan usia 32 tahun datang ke IGD dengan keluarga tanggal 4.4.2021
pukul 16.30. G2P1A0 UK 12 minggu dengan mual-muntah sejak awal kehamilan. Sulit
makan. Mual(+) BAK berwarna kuning jernih, terakhir pukul 13.00. Nyeri ulu hati (+) 
sudah berobat dengan ranitidine belum membaik. Demam (-). BAB cair sejak kemarin,
>3x, ampas (+), lender (-), darah (-).
Sebelumnya pasien dirawat di RSUD Panembahan Senopati pada tanggal 28-30 Maret
2021 dikarenakan hipermesis gravidarum (mual muntah 10x per hari). Keluhan dirasakan
kembali memberat sejak tanggal 3 April.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Psikospiritual
Diare akut dengan dehidrasi Komunikasi verbal
Riwayat SC Bahasa Indonesia
Ekspresi sedih
Riwayat Penyakit Keluarga Klien tinggal dengan suami
HT (+) orang tua
DM (-) Spiritual
Jantung (-) Islam, rutin beribadah

Riwayat Penyakit Sosal

Merokok (-)
Obat (-)
Jamu (-)
Alkohol (-)
 Riwayat Obstetri dan Ginekologi
HAID
Menarche usia 15 tahun, siklus mentruasi 1- 2 bulan, tidak teratur, lama
menstruasi 7 hari, nyeri haid (-)
HPHT : 125/12/2020
HPL : 2/10/2021

Riwayat Perkawinan
Tidak tercatat, menikah 2 kali dengan suami sekarang 7 bulan, menikah pertama
usia 20 tahun

KB
KB suntik 3 bulanan
 Riwayat Obstetri dan Ginekologi
ANC
Trimester I: 3 kali dengan dokter
Trimester II: -
Trimester III: -

KEHAMILAN
G2P1A0
Anak 1:
Perempuan lahir tahun 2010, aterm, SC a/I KPD dan DKP, BBL 3200gr
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Kepala : Rambut bersih
• Kesan Umum: baik (tampak Mata : Konjungtiva tidak anemis,
sedih) sclera putih
• Status mental : CM Telinga : Normal
• Vital Sign Mulut : Bersih
TD: 98/70 Gigi : Karies (-)
Suhu: 36 Kepala : CA -/- SI -/- mata cowong -/-
Nadi: 69x/menit, teratur Leher : DBN
Respirasi: 20x/menit Dada : simetris, retraksi (-)
Paru-paru : SNV +/+ rh -/- wh -/-
Jantung : S1 S2 reguler, m(-), w(-)
Status Gizi Abdomen : Terdapat bekas operasi,
TB:155 cm BU(+), turgor kembali cepat,
BB: 47 kg nyeri di epigastric, TFU (-)
LLA: 25 cm Genital : DBN
IMT: 18,31 Ekstremitas : akral hangat,
BB sebelum hamil : 51 kg CRT kurang dari 2 detik
Hasil Pemeriksaan USG

USG: janin tunggal, DJJ (+),

gerak (+), plasenta di posterior,
AK cukup
UK: 12 minggu 6 hari
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.2 12-16 g/dl
Leukosit 10.64 4-11 10^3/uL
Eritrosit 5.18 4-5 10^6/uL
Trombosit 259 150-450 10^3/uL
Hematokrit 36.9 36-46 vol%
HITUNG JENIS
Eosinofil 3 2-4 %
Basofil 1 0-1 %
Batang 0 2-5 %
Segmen 61 51-67 %
Limfosit 31 20-35 %
Monosit 4 4-8 %
GOLONGAN
DARAH
Golongan Darah O
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN
HEMOSTASIS
PPT 12.5 12-16 detik
APTT 35.5 28-38 detik
Control PTT 12.2 11-16 detik
Control APTT 31.5 28-36.5 detik
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 21 <31 U/L
SGPT 17 <31 U/I
FUNGSI GINJAL
Ureum 8 17-43 dm/dl
Creatin 0.58 0.6-1.1 mg/dl
DIABETES
Glukosa Darah 93 80-200 mg/dl
Sewaktu
ELEKTROLIT
Natrium 133.1 137-145 mmol/l
Kalium 3.43 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 104 98-107 Mmol/l
SERO-IMUNOLOGI mmol/l
HbSAg Negatif Negatif
DETEKSI LAIN
Covid-19 Screening Non raktif Non reaktif
DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0 dengan HEG + GEA

TATALAKSANA
Infus NaCl 0,9% 500 cc
Injeksi ondansetron 8 mg
Injeksi ranitidine 1A
Cek elektrolit
USG
 PATIENT MONITORING
4 April 2021
9.15
S Mual muntah tiap kali makan, riwayat SC 10 tahun lalu a/I
KPD dan DKP

O KU baik sadar
USG: janin tunggal, DJJ (+), gerak (+),plasenta di posterior,
AK cukup
UK: 12+6
A HEG, inbalance elektrolit, G2P1A0 UK 12+6 riwayat SC 10
tahun
P Infus NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam,
KSR 3x1
Injeksi ondansetron 8 mg/24 jam
Injeksi ranitidine 1A/3x1
Sulkrafat 3x1
Evaluasi ulang elektrolit setelah pemberian NaCl/24 jam
 PATIENT MONITORING
5 April 2021
07.00
S Mual (+), muntah (+)

O KU baik sadar
TD: 99/52
N: 82
R: 20
S: 36
A HEG, inbalance elektrolit, G2P1A0 UK 13 mg riwayat SC 10
tahun
P Infus NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam,
KSR 3x1
Injeksi ondansetron 8 mg/8 jam
Injeksi ranitidine 1A/3x1
Sulkrafat 3x1
Evaluasi ulang elektrolit setelah pemberian NaCl/24 jam
 PATIENT MONITORING
6 April 2021
07.00
S Mual (+), muntah (+)

O KU baik sadar
TD: 92/52
N: 62
R: 20
S: 36
A HEG, inbalance elektrolit, G2P1A0 UK 13+1 mg riwayat SC
10 tahun
P Lansoprazole 4 mg/24 jam
Ondansetron 1 tab/12 jam
Sulkrafat
Vitamin B6 1 tab
Hiperemesis Gravidarum
Keadaan muntah yang berat/berlebihan, lebih dari
8x dalam 24 jam atau setiap saat, menimbulkan
gejala dehidrasi, gangguan asam basa, dan
elektrolit sehingga mengganggu kesehatan dan
pekerjaan sehari-hari (WHO, 2013)
Apa Perbedaannya dengan Emesis
Gravidarum?

Emesis gravidarum merupakan gelaja wajar yang sering

terjadi pada kehamilan trimester pertama. Mual biasanya
terjadi pada pagi hari, tetapi ada juga yang timbul saat
malam hari. Gejala-gejala ini biasanya terjadi 6 minggu
setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung
kurang lebih 10 minggu.
 Definisi dan Epidemilogi
● Mual dan muntah saat hamil (NVP/Nausea and Vomiting in Pregnancy)
biasanya akan terjadi pada trimester pertama UK 4 dan 7 minggu, memuncak
pada usia kehamilan 9 minggu dan menghilang pada UK 20 minggu (RCOG,
2016)
● Mual dan muntah terakit kehamilan diperkirakan mempengaruhi wanita sekitar
70% (NICE, 2013)
● HG mual muntah parah yg menyerang 1% wanita
● HEG adalah bentuk parah dari NVP yang mempengaruhi 0,3-3,6% wanita
hamil.

.
 Epidemiologi
● Insidensi bervariasi antara populasi
● Diperkirakan terdapat predileksi etnis dan keturunan
● Angka rawat inap akibat HEG berkisar antara 0,5-0,8%
● Mual dan muntah ini terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60%
multigravida
● Memperngaruhi >50% kehamilan

Panduan Praktik Klinis berdasarkan penyakit. Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. Edisi 2. Jakarta
 Manifestasi Klinis

● Mual muntah berlebih + ptyalism (ketidakmampuan

menelan air liur)
● Pusing
● Gelisah
● Perubahan mood
● Dehidrasi
● Dikaitkan dengan penurunan berat badan >5% dari
berat badan sebelum hamil
● Ketidakseimbangan elektrolit termasuk ketoasisdosis
 Faktor Risiko Penyebab HEG
● Kehamilan sebelumnya dengan HEG, obesitas, kehamilan multiple, penyakit
trofoblas, dan nulipara (Treatment for Hyperemesis Gravidarum, 2012)
● Faktor keturunan menjadi penyebab HEG tetapi presentasinya kecil, pada
penelitian dikatakan 28% bahwa anak perempuan dan saudara perempuan
dari wanita yang mengalami HEG lebih meiliki kemungkinan lebih besar
mengalami HEG pada kehamilannya (Sex Ratio and Twinning in Woman with
Hyperemesis Epidemiology, 2001)
 Etiologi
1. Teori Endokrin : HCG, progresteron, dan esterogen sebabkan mual dan
muntah
2. Teori Metabolik : Kekurangan vit. B6 dapat sebabkan mual muntah pada
kehamilan
3. Teori Alergi : Adanya histamine sebagai pemicu dari mual dan muntah. Bisa
jadi ibu sangat sensitive terhadap sekresi korpus luteum
4. Teori Infeksi : infeksi H. pylori
5. Teori Psikosomatik : Disebabkan karena kondisi psikologis pasien. Misal
kehamilan tidak direncanakan, perasaan berduka, ambivalen, konflik pribadi
dsb bisa sebabkan HEG.
 Patofisiologi Hiperemesis Gravidarum
● Peningkatan Hormone Chorionic Gonadhotropin (HCG) dapat menjadi factor
mual dan muntah  Peningkatan HCG sebabkan otot polos pada sistem
gastrointestinal mengalami relaksasi sehigga motilitas menurun dan lambung
menjadi kosong. HEG merupakan komplikasi ibu hamil muda bila terjadi terus
menerus mengakibatkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, serta dapat
mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk
keperluan energi.
● Perubahan Sistem Gastrointestinal : esterogen dan progesterone 
sebabkan relaksasi otot sfingter esophagus  sebabakan gastroesophageal
reflux  mual
● Beberapa kasus berat juga bisa menyebabkan adanya non protein nitrogen,
asam urat, dan penurunan klorida dalam darah, kekurangan vitamin B1. B6,
dan B12  sebabkan anemia
● Genetika
 Tingkatan Hiperemesis Gravidarum
(Derajat Dehidrasi)
● Derajat I
Mual muntah terus menerus disertai dengan intoleransi makanan dan
minuman.Tekanan darah sistol mulai menurun dan nadi >100, mata cekung, lida
kering, turgor kulit berkurang, urin normal
● Derajat II
Mual muntah terus menerus disertai rasa harus hebab, penurunan BB,
nadi 100-140 dan tekanan sistol <80 mmHg dengan ikterik, apatis, kulit pucat,
lidah kotor; aeton (+), bilirubin (+). Berat badan turun cepat
● Derajat III
Muntah mual berkurang. Ikterus (+), sianosis, nistagmus, gangguan
jantung, bilirubin urin (+), proteinuria. Pasien dengan kesadaran delirium/koma,
keluhan sudah tidak ada dikarenakan penurunan kesadaran.
 Komplikasi
Janin Ibu

Lahir premature Gastroesifageal Refluks Disease

Berat Bayi Lahir Rendah Ruptur Esofagus
Malnutrisi Perdarahan saluran cerna bagian
atas
Defisiensi vitamin (B12 & B6)

Penurunan Kesadaran

Dehidrasi

Kelemahan otot

Berat Badan turun

NHS, 2015
Bahaya lain yang bisa terjadi:
● Wernicke’s encephalopathy  manifestasi akut dari defisiensi vitamin B1
ditandai dengan kebingungan, nistagmus, ophtalmoplegia (gangguan gerakan
mata), ataksia. Hal tersebut bisa terjadi pada HEG berat. Komplikasi ini bisa
terjadi akibat resusitasi cairan menggunakan dekstrosa (oral atau IV).
Makaperlu dihindari penggunaan dekstrosa pada pasien yang tes fungsi
hatinya abnormal.
● Anemia megaloblastik dan neuropati perifer  akibat defisiensi vitamin B6
dan B12
● Dapat tingkatkan isiden BBLR dan Prematuritas.

Guideline of Management Hyperemesis Gravidarum, NHS, 2015

Bagaimana cara mendiagnosis HEG?
 Diagnosis
Semua perempuan hamil harus ditanyakan kondisi mual muntah saat awal
kehamilan yang terjaidi antara 4-16 minggu. Jika wanita melaporkan, harus dilihat
keparahannya dengan menilai dengan alat penilaian, epngukuran berat badan,
serta status hidrasinya.
 Asesmen
History
1. Riwayat mual muntah/HEG sebelumnya
2. Quantify severity using PUQE score: nausea, vomiting, hypersalivation,
spitting, loss of weight, inability to tolerate food and fluids, effect on quality of
life
3. Riwayat lain
– Nyeri perut
– Gejala ISK
– Infeksi
– Penggunaan obat
– Infeksi krnosi H. pylori
Pemeriksaan Fisik:
1. Suhu
2. Denyut nadi
3. Tekanan darah
4. Saturasi oksigen
5. RR
6. Pemeriksaan abdominal
7. Berat badan
8. Tanda dehidrasi
9. Tanda penurunan masa otot
Pemeriksaan Laboratorium
• Urinalisis  Cek ketonuria/bukti ISK, jika ada glukosuria atau ketonuria,
pertimbangkan DM
• Darah lengkap  hematematik biasanya meningkat
• Urea dan elektrolit  ada hiponatremia, hipokalsemia, dan peningkatan urea
serum
• Fungsi hati
• Thyroid Function Test
• Calcium
• Pelvic Ultrasound  singkirkan kehamilan multiple
• Serum HCG
South Australia Perinatal
Guidelines of Nausea and
Vomiting in Pregnancy and
Hypermesis Gravidarum, 2020)
PUQE
(SOMANZ, 2019)
 Manajemen Hiperemesis Gravidarum
● Prinsip manajemen:
 - Mengontrol muntah
 - Mengoreksi cairan dan ketidakseimbangan elektrolit
 - Koreksi gangguan metabolic
 - Mencegah komplikasi akut dari muntah
 Koreksi Dehidrasi dan Ketidaknormalan
Elektrolit
● Larutan Sodium Laktat (Hartmanns) untuk hidrasi cepat awal
dan hidrasi lamat. IV 0,9% Nacl dapat digunakan untuk hidrasi
lambat (lebih dari 6-8 jam)
● 1 liter lebih dari 2 jam diikuti oleh 1 literlebih dari 4 jam diikuti
oleh 1 liter lebih dari 6 jam dan 1 L lebih dari 8 jam
● Pertimbangkan untuk menambahkan 20 mmol potassium
klorida ke cairan menyesuaikan dengan elektrolit
● Hindari dekstrose yang mengandung cairan  picu
Ensefalopati Wernicke dan hindari pemberian garam normal.
Koreksi tingkat sodium terlalu cepat  mielinolisi pontin
sentral
Fluid Quantity/rate Practice Points
0.9% sodium chloride 1 to 2L Give further IV fluids at a rate
initial rate at 1L/1 hour of 1L/1-2 hours (or slower) to
correct dehydration and
electrolytes

4% dextrose and 0.18% 1 to 2L Consider this option if the

sodium chloride or 5% initial rate at 1L/2 hours woman has had minimal oral
dextrose intake, starvation or
uncontrolled nausea ONLY
after correction of thiamine
deficiency and exclusion of
hyponatremia

South Australia Perinatal Guidelines of Nausea and Vomiting in

Pregnancy and Hypermesis Gravidarum, 2020)
 Antiemetik

Jika tidak ada alergi, gunakan secara bertahap dan resepkan masing-
masing secara teratur selama 24 jam sebelum beralih ke pengobatan
berikutnya. Sebaiknya tambahkan 2 antiemetic dan steroid baris ke
tiga. Umumnya, wanita butuh kombinasi antiemetic
 Suplemen Vitamin
● Tiamin dan suplementasi asam folat dosis tinggi  cegah
ensefalopati Wernicke
● Thiamin 50 mg secara oral ataau IV Pabrinex I dan II dalam
100 ml NaCl di infuskan selama 30-60 menit sekali seminggu
sampai ke kebutuhan parenteral untuk hidrasi diperlukan.
Umumnya, tingkat keparahan hyperemesis mengendap pada
UK 12-14 minggu.
● Asam folat mg sehari sekali
 Anti-reflux measures
● 1st line – Alginates (Peptac, Gavicson)
● 2nd line – Ranitidine IV 50 mg kemudian Po 150 mg
● 3rd line – Omeprazole 20 mg od
 Terapi Lain
● Dukungan Psikologis
● Nasihat diet : makan biscuit kering, roti atau sereal di pagi
hati, hindari gerakan mendadak saat bangun.
● Minuman cairan di antara waktu makan dan bukan untuk
kurangi volume asupan
● Hindari makanan berminyak ata pedas
● Jaga kamar berventilasi baik
Medication Dose Practice Points
First line agents (mild symptoms - PUQE-24 score of 4-6)
Ginger1,6 250 mg orally, up to 4 > Dosis maksimal 2g/hari
times a day > Bisa menyebabkan reflux
asam

Pyridoxine (vitamin B6)1,8 10 mg to 25 mg orally, up > Lebih efektif jika

25 mg tablets to 3 – 4 times a day, dikombinasikan dengan
maximum 200 mg/day doxylamine
> Prolonged high doses
are associated with
peripheral neuropathy
(associated with doses
>500 mg/day)

Doxylamine 6.25 mg to 25 mg orally up > May cause sedation

25 mg tablets to 3 times a day, maximum > Use in combination with
of 50 mg/day pyridoxine
> A combination product of
doxylamine and pyridoxine
(10 mg / 10 mg) is
approved in Canada, UK
and USA for nausea and
vomiting of pregnancy
 Metoclopramide9 10 mg orally 3 times a day > TGA recommend
10 mg tablets 10 mg IM or IV 3 times a maximum duration of
Second line agents (moderate symptoms - PUQE-24 score 7-12) 10 mg/2 mL injection day treatment is 5 days9
Cyclizine 12.5 mg to 50 mg orally, up > May cause sedation Maximum 30 mg/day
50 mg tablets to 3 times a day7, maximum Domperidone2 10 mg orally, up to 3 times a > The Australian product
150 mg/day 10 mg tablets day, maximum 30 mg/day information states - usually,
the maximum treatment
Promethazine 10 mg to 25 mg orally, up to > High doses given close to duration should not exceed
10 mg, 25 mg tablets 3 to 4 times a day9 delivery have caused one week for the treatment
50mg/2 mL injection 25mgs IM 3 to 4 times a prolonged neurological of acute nausea and
day, maximum 100mg/day 1 disturbances in the infant vomiting. For other
> Sedation indications, the initial
> IV administration is not duration of treatment is
recommended. limited to 4 weeks
Promethazine is highly > There are limited data
caustic and rapid injection available in pregnant
can cause hypotension10 women, domperidone
should only be used in
pregnancy if clearly
needed11

Ondansetron 4 to 8 mg orally, 2 to 3 times > Reserved as a second

4 mg, 8 mg tablets a day9 line agent
Prochlorperazine 5 mg to 10 mg orally, up to > High doses given close to 4 mg, 8 mg wafers 4 to 8 mg IV, 8 to 12 hourly > Conflicting suggestions
5 mg tablets 3 to 4 times a day9, delivery have caused 4 mg/2 mL injection (usual maximum 16 that first trimester use is
12.5 mg/mL injection maximum 30 mg/day prolonged neurological 8 mg/2 mL injection9 mg/day)9 associated with increased
12.5 mg IM 3 times a day9 disturbances in the infant rates of cardiac defects and
5mg to 10 mg IV 3 to 4 > Sedation oral clefts2,9
times a day > Consider laxatives and
Note: For intravenous patient education about
administration, inject over 2 constipation
minutes9 > Can also cause
headaches and dizziness
Third line agents (severe symptoms - PUQE-24 score ≥13)
Hydrocortisone 100 mg IV twice a day1,2 > Once clinical
100 mg/ 2 mL injection improvement occurs switch
to oral prednisolone2

Prednisolone 40 mg to 50 mg orally once > Limit to women with

1 mg, 5 mg, 25 mg tablets a day intractable nausea and
5 mg/mL oral liquid Gradually taper dose until vomiting
the lowest dose to reduce > There are conflicting
the symptoms is reached2 reports of an association of
oral clefting with first
trimester use1
> Ensure regular medical
follow-up to ensure
corticosteroids are not
taken for prolonged periods
> Monitor blood sugar
levels
Terima Kasih