KELAINAN KOAGULASI DAN PERDARAHAN

Oleh : dr. Fitria

I. HEMOSTASIS
• Vascular phase
• Platelet phase
• Coagulation phase
• Fibrinolytic phase

A. MEKANISME HEMOSTASIS

Cedera Pembuluh Darah

Saraf Faktor
(neural) jaringan

Konstriksi pembuluh darah Agregasi trombosit Kaskade koagulasi

Sumbatan hemostasis primer

Fibrin
Menurunkan Aktivasi
formasi
aliran darah platelet

Sumbatan Hemostasis Stabil

Test laboratorium untuk menilai hemostasis :

• CBC-platelet (complete blood count platelet)
• BT (bleeding time), CT (clooting time)
• PT (prothrombin time)
• PTT (atrial trombroplastin time)

45
Jadi, yang menyebabkan "bleeding disorders"
• Kelainan pembuluh darah
• Kelainan trombosit
• Desifiensi faktor koagulasi
• Kelainan lain

II. VESSEL DEFECT

Kelainan pembuluh darah disebabkan oleh :
A. Defisiensi vitamin C (askorbat)
B. Infeksi virus dan bakteri (sepsis dan panas tinggi, menyebabkan rapuhnya
pembuluh darah)
C. Kondisi hereditas yang didapat (keturunan keluarga)
D. Infeksi dan hipersensitivity vasculitis
o Ricketsial dan infeksi mengicoccal infection
o Henoch-schonlein purpura

III. KELAINAN TROMBOSIT

Trombosit / platelet merupakan komponen darah yang berfungsi pembekuan
darah melewati jalur dengan jumlah normal 150.000 – 400.000.
• Thrombocytopenia : jumlah platelet yang tidak adekuat
Kebalikannya trombositosis, akan menjadi masalah jika ada trombocypathy
• Thrombocytopathy : jumlah yang adekuat namun fungsi yang abnormal

KLASIFIKASI KELAINAN TROMBOSIT

QUANTITATIVE DISORDERS QUALITATIVE DISORDER

• Distribusi abnormal • Kelainan inherediter / keturunan

• Efek dolution (jarang)
• Penurunan produksi • Kelainan yang diperoleh
- Kegagalan sumsum - Medikasi
tulang - Gagal ginjal kronik,
- Dipengaruhi obat sindrom uremicum
missal obat PTU, yaitu peningkatan
cloramphenicol ureum dalam tubuh
• Peningkatan destruksi - Cardiopulmonary
- Hiperplenism, bypass
pembesaran lien
karena fungsi lien
untuk mensortir sel
darah yang sudah
tua untuk
dihancurkan

46
 • Dipengaruhi obat
THROMBOCYTOPENIA, disebabkan oleh THROMBOCYTIPATHY, disebabkan oleh
beberapa hal yaitu : beberapa hal yaitu :
Dimediasi Immune 1. Uremia
o Idiopathic 2. Kelainan Inherited
o Drug induced 3. Kelainan Myeloproliferative
o Collagen vascular disease 4. Drug induced
o Lymphoproliferative disease
o Sacroidosis

Dimediasi Non immune

o DIC
o Microangiopathic hemolitic
anemia
Penyebab lain
o Lymphoma
o Infeksi virus (dangue, tiphoid,
leptospira, HIV, dll)
o Idiopathic Thrombocytopenia
Purpura (ITP)

IV. KELAINAN FAKTOR KOAGULASI

Gangguan pendarahan yang diwarisi
o Hemophilia A dan B
o Von Wille brands disease
o Defisiensi faktor lain
Gangguan pendarahan yang didapat
o Kelainan liver
o Defisiensi vitamin K, overdosis warfarin
o DIC

PERBEDAAN HEMOPHILIA A DAN B

Hemofilia A
Perbedaan
(Classic Hemophilia)
Defisiensi faktor Faktor VIII
koagulasi
Inheritance (warisan) X-linked recessive
Insidensi 80-85% dari semua hemophilia
1/10.000 laki-laki
Hemofilia B
(Christmas Disease)
Factor IX
X-linked recessive
10-15% dari semua hemophilia
1/50.000 laki-laki

47
Keparahan Berhubungan dengan level factor
<1% - severe – perdarahan spontan, ada di sendi
1-5% - moderate – perdarahan dengan luka ringan
5-25% - mild – perdarahan dengan operasi atau trauma
Komplikasi Perdarahan soft tissue
Hasil lab PTT memanjang PTT memanjang

A. HEMOFILIA
Manifestasi klinis (antara hemofilia A dan hemofilia B tidak bisa dibedakan), antara
lain :
1. Hemarthrosis (paling umum) – fixed joint

2. Soft tissue hematomas (otot) – atropi otot, penarikan tendon (memendek)

3. Tempat perdarahan lain – traktus urinary, CNS leher (mungkin mengancam
jiwa)
4. Perdarahan memanjang setelah operasi atau ekstrasi denta
B. TERAPI HEMOFILIA A
1. Produk plasma kemurnian menengah
a. Diobati secara virus
b. Dapat mengandung faktor von Willebrand
2. Produk plasma kemurnian tinggi (monocional)
a. Diobati secara virus
b. Tidak ada fungsi faktor von Willebrand
3. Recombinant factor VIII
a.Virus free / tidak ada risiko yang jelas
b. Tidak ada fungsi faktor von Willebrand
Guideline Untuk Dosis Hemofilia A
1. Perdarahan ringan
Target : naik 30% dengan pemberian 8-12 jam sekali , selama 1-2 hari (15U/kg)
Hemothorosis, orolharyngeal atau dental, epistaxis, hematuria.
2. Perdarahan mayor

48
 Target : naik 80-100% dengan pemberian 8-12 jam sekali, selama 7-14 hari (50 U/kg)
CNS trauma, hemorrhage, lumbar puncture, Surgery, Retroperitoneal hemorrhage, GI
bleeding
3. Terapi tambahan
E-aminocarproic acid (aminar) or DDAVp (hanya untuk penyakit ringan)
Komplikasi Terapi
• Formasi inhibitor (antibodies), sehingga terjadi penolakan
10-15% dari pasien hemofilia A berat
1-2% dari pasien hemofilia B berat
• Infeksi virus
Hepatits A HIV
Hepatitis B Human parvovirus
Hepatitis C Lain-lain

C. TERAPI HEMOFILIA B
• Agen :
High purity factor IX
Recombinant human factor IX
• Dosis :
Inisial dosis : 100 U/kg
Subsequent : 50 U/ kg setiap 24 jam

D. FACTOR DEFISIENSI
• Von Willebrands disease
Defisiensi dari VWF dan jumlah faktor VIII
Hasil lab : pemanjangan BT, PTT
• Von Willebrands adalah faktor koagulasi yang disintesis pada endhotelium dan
megakariosit, berbentuk multimer yang besar, dan Carier factor VIII (terikat dengan
faktor VIII)
• Factor VIII menjadi tidak aktif apabila terikat pada VWF dalam sirkulasi
Faktor VIII menurun dengan cepat ketika tidak terikat ke faktor VWF
Faktor VIII dilepaskan dari VWF oleh aksi trombin sehingga faktor VIII menjadi aktif
Faktor VIII memiliki waktu paruh 1-2 jam,
Ketika dibawa oleh VWF intak, factor VIII memiliki waktu paruh 8-12 jam
• VWF dapat membuat
Trombosit melekat pada subendotelium
Terdapat jembatan pada trombosit sehingga dapat menempel dengan baik
• Von Willebrand Disease merupakan kelainan yang diperoleh dari orang tua atau
Inheritance (warisan) dengan genetic pembawa autosomal dominan. Insidensi -
1/10.000. Manifestasi klinis : perdarahan
mucicutaneus (di bawah kulit)

49
VWF berikatan dengan faktor VIII, apabila terdapat kerusakan di endothelium, VWF akan
menempel, mengaktifkan X menjadi Xa
Memanggil platelet dan menjadi jembatan antar platelet

Evaluasi laboratorium pada Von Willebrand Disease

Klasifikasi :
1. Tipe 1 : defisiensi parsial kuantitatif
2. Tipe 2 : defisiensi kuantitatif
3. Tipe 3 : total defisiensi kuantitatif
Tes diagnosis
Assay 1 2 3
VEF antigen Menurun Normal Sangat
Menurun
VWF aktivitas Menurun Menurun Sangat
Menurun
Multimer analisis Normal Normal Absen

TERAPI Von Willebrand Disease

• Cryoprecipitate
Sumber dari fibrinogen, faktor VII dan VWF
Hanya fraksi plasma yang secara konsisten mengandung VWF multimer
• DDAVP (deamino-8-arginine vasopresin)
Meningkatnya level plasma VWF dengan menstimulasi sekresi endotelium
Durasi respon bervariasi
Secara umum tidak digunakan pada kelainan tipe 2
Dosis 0,3 µg/kg q 12 hr IV
• Konsentrasi Faktor VIII (intermediate purity)
Produk yang tidak aktif secara virus

E. DEFISIENSI VITAMIN K
Sumber vitamin K : sayuran hijau, disintesis oleh flora di intestinum
Diperlukan untuk sintesis oleh faktor II, VII, IX, X, protein C dan S
Penyebab defisiensi : malnutrisi, obstruksi bilier, malabsorbsi, terapi antibiotik
Terapi : vitamin K, fresh frozen plasma

MANIFESTASI KLINIS KELAINAN PERDARAHAN

50
 Kelainan trombosit Kelainan faktor koagulasi
Tempat perdarahan Kulit, mukosa membran Jaringan lunak dalam
(epistaksis, gum, vaginal, traktus (sendi, otot)
GI)
Petechiae Ya Tidak
Ecchimosis (memar) Kecil, superfisial Besar, dalam
Hemarthrosis (perdarahan Sangat jarang Sering dan umum
otot)
Perdarahan setelah luka Ya Tidak
dan goresan
Perdarahan setelah operasi Segera, biasanya ringan Tertunda (1-2 hari) sering
atau trauma parah
Platelet (petechiae, purpura) Faktor koagulasi
(hematoma, perdarahan
sendi)

GAMBAR KELAINAN PERDARAHAN DAN KOAGULASI

Petechiae (tipe kelainan kelainan trombosit)
Tidak pucat dengan tekanan (lih. Angioma)
Tidak teraba (lih. Vasculitis)

51
Purpura
Hematoma

Ecchymosis
6. Senile Purpura

Hemarthrosis

7.Henoch-Schonlein Purpura (faktor autoimun) 8.Ecchymos

es
(tipe
kelainan
faktor
koagulasi)

52
Perlu melakukan pemeriksaan penunjang
CT Scan menunjukan hematoma besar dari otot psoas dextra

F. Disseminated Intravascular Coagulatio (DIC)

Kondisi klinis umum yang terkait dengan Disseminated Intravascular Coagulatio (DIC)
Aktivasi koagulasi dan fibrinolisis Dipicu oleh :
• Sepsis (infeksi bakteri dalam darah)
• Trauma : cedera kepala, emboli lemak
• Maligna
• Kompikasi obstetrikal : emboli cairan amnion, abruptio plasenta
• Kelainan vaskuler
• Reaksi toksin (bisa ular dan obat)
• Kelainan imunologi : reaksi alergi berat, penolakan transplantasi
MEKANISME

PATOGENESIS

53
TERAPI DIC
• Terapi yang mendasari kelainan
• Antikoagulasi dengan heparin
• Transfusi trombosit
• Fresh frozen plasma
• Coagulation inhibitor concentrate (ATIII)
KELAINAN LAIN
• Oral anticoagulant : coumarin, heparin
• Penyakit hepar
• Malabsorbsi
• Antibiotik broad spectrum

KESIMPULAN
• Identifikasi dan koreksi kelainan spesifik jemostasis
o Periksa laboratorium selalu diperlukan untuk mengetahui penyebab
perdarahan
o Test skrining (PT, PTT, jumlah trombosit) akan sering memungkinkan
penempatan ke dalam salah satu kategori
o Tes khusus biasanya diperlukan untuk menegakan diagnosis spesifik
• Gunakan obat-obatan non transfusi bila memungkinkan
• Transfusi RBC untuk prosedur operasi atau kehilangan darah yang besar

54