TINJAUAN PUSTAKA

Trombositopenia dan Berbagai Penyebabnya

Nicholas Benedictus Sianipar
Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis I, Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
FK Universitas Brawijaya/RS Saiful Anwar, Malang, Indonesia

ABSTRAK
Jumlah trombosit darah normal dalam populasi umum adalah 150.000-450.000/μL; 5% populasi normal akan memiliki hitung trombosit di luar
rentang nilai normal. Anamnesis dan pemeriksaan fi sik, hasil pemeriksaan darah rutin/lengkap, dan penilaian ulang apusan darah tepi
merupakan komponen penting dalam evaluasi awal pasien trombositopenia. Tinjauan pustaka ini membahas beberapa diagnosis diferensial
penyebab trombositopenia. Pemberian transfusi trombosit pada trombositopenia harus dipertimbangkan dengan matang.

Kata kunci: Trombositopenia, penyebab, diagnosis diferensial

ABSTRACT
Normal platelet count in general population is 150.000-450.000/μL; 5% of normal population will have a platelet count outside the
normal range. Anamnesis and physical examination, complete blood count, and reassessment of peripheral blood smear are important
components in the initial evaluation of thrombocytopenia. Differential diagnoses of thrombocytopenia are discussed. Platelet
transfusion in thrombocytopenia should be considered carefully. Nicholas Benedictus Sianipar. Causes of Thrombocytopenia.

Key words: Thrombocytopenia, causes, differential diagnoses

PENDAHULUAN
Trombosit
Trombosit, sel yang terlibat dalam proses
hemostasis, dihasilkan dari megakariosit.
Jumlah trombosit darah normal dalam
populasi umum adalah 150.000-450.000/ μL,
tetapi 5% populasi normal memiliki hitung
trombosit di luar rentang nilai normal.
Regulator utama produksi trombosit adalah
hormon trombopoietin (TPO), yang terutama
disintesis di hepar. Trombosit berada dalam
sirkulasi dengan rerata masa hidup 7-10 hari.
Sekitar satu per tiga jumlah trombosit tinggal
di dalam limpa, dan akan meningkat secara
proporsional sesuai ukuran limpa, walaupun
jumlah trombosit jarang turun sampai
<40.000/μL pada pembesaran limpa. 1,2
TROMBOSITOPENIA
Dalam evaluasi trombositopenia, langkah
awal yang penting adalah melihat kembali
apusan darah tepi untuk menyingkirkan
pseudotrombositopenia, terutama pada
pasien tanpa penyebab trombositopenia
yang jelas. Pseudotrombositopenia adalah
suatu artefak in vitro yang dihasilkan oleh
aglutinasi trombosit melalui antibodi-
antibodi (umumnya IgG, tetapi juga IgM
dan IgA) saat kandungan kalsium ber- trombosit sebelumnya dan riwayat
kurang akibat penampungan darah dalam keluarga menyangkut trombositopenia.
ethylenediamine tetraacetic (EDTA); oleh Riwayat minum obat pada pasien harus
karena itu apusan darah untuk menghitung diketahui, termasuk obat tanpa resep
jumlah trombosit hendaknya dari darah dan jamu, karena obat-obatan adalah
yang ditampung dalam sodium citrate penyebab tersering trombositopenia.1
(tabung dengan tutup biru), heparin
(tabung dengan tutup hijau), atau idealnya Pemeriksaan fisik menunjukkan pembesaran
dari darah segar tanpa antikoagulan.1 limpa, penyakit hepar kronik, dan kelainan-
Anamnesis dan pemeriksaan fi sik, hasil
pemeriksaan darah rutin/lengkap, dan
penilaian ulang apusan darah tepi me-
rupakan komponen penting dalam evaluasi
awal pasien trombositopenia. Apakah
pasien sedang menjalani terapi tertentu. A B
Pada kelainan-kelainan bawaan yang
jarang, berkurangnya produksi trombosit
umumnya disebabkan oleh kelainan
sumsum tulang yang juga mem-pengaruhi
produksi sel darah merah dan/ atau sel
darah putih. Mielodisplasia dapat
C D
bermanifestasi sebagai trombositopenia
saja, oleh karena itu, sumsum tulang harus Gambar 1 A: Apusan darah tepi normal. B: Trombosit
diperiksa pada pasien-pasien usia di atas yang saling menempel pada pseudotrombositopenia. C:
60 tahun dengan trombositopenia saja. Trombosit besar abnormal pada makrotrombositopenia
Walaupun trombositopenia bawaan jarang dominan autosomal. D: Skistosit dan penurunan jumlah
dijumpai, diperlukan hasil hitung trombosit pada anemia hemolitik mikroangiopatik.1

Alamat korespondensi email: nichosianipar@gmail.com

416 CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014


kelainan yang mendasari
Splenomegali ringan sampai sedang mungkin
sulit ditemu-kan akibat bentuk tubuh dan/atau
obesitas tetapi dapat dengan
diketahui dengan ultrasonografi abdomen.
Jumlah trombosit 5000-10.000/μL dibutuhkan
untuk mempertahankan integritas vaskuler
mikrosirkulasi. Apabila jumlah trombosit turun
bermakna, petekie akan muncul lebih dahulu
pada area-area bertekanan vena lebih tinggi,
di pergelangan kaki dan kaki. Purpura basah,
lepuhan darah di mukosa oral, dianggap
tanda peningkatan risiko perdarahan yang
mengancam nyawa pasien trombositopenia.
Memar luas terlihat pada pasien dengan
kelainan jumlah maupun fungsi trombosit.1
Gambar 2 Algoritma evaluasi pasien trombositopenia 1
Gambar 3 Algoritma lain evaluasi pasien trombositopenia
CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014
TINJAUAN PUSTAKA
lainnya. Jumlah hitung trombosit yang direkomendasi- Tabel 2 Klasifi kasi patofi siologis trombositopenia2
kan untuk mencegah perdarahan spontan Decreased Increased Destruction
atau untuk menghasilkan hemostasis yang Production
mudah cukup sepanjang prosedur invasif dapat • Hematologic Immune
malignancies • ITP
dilihat pada Tabel 1.3
• Aplastic anemia • HIT
• Myelodysplasia • Drug-induced antibodies
Tabel 1 Rentang hitung trombosit yang diharapkan3 • Drugs: • HIV
Clinical Scenario Platelet count
chemotherapy, • Post transfusion purpura
alcohol • Connective tissue diseases
(/mcL)
• Radiation Nonimmune
Prevention of spontaneous >10,000-20,000 • HIV • DIC
mucocutaneous bleeding • Vitamin D • Sepsis
Insertion of central venous catheters >20,000-50,000 deficiencies • Cardiac valves
Administration of therapeutic >30,000-50,000 • Hereditary • TTP-HUS
anticoagulation thrombocytopenias • Kasabach Merrit syndrome
Minor surgery and selected invasive >50,000-80,000 • Metastatic cancer to Splenic Sequestration
procedures2 bone marrow • Hypersplenism
Major surgery >80,000-100,000
Tabel 3 Penyebab-penyebab trombositopenia1
DIAGNOSIS PENYEBAB
Klasifi kasi patofi siologis terjadinya Decreased production of platelets
• Congenital bone marrow failure (eg, Fanconi
trombo-sitopenia dapat dilihat pada Tabel
anemia, Wiskott-Aldrich syndrome)
2. Selain itu, penyebab trombositopenia • Acquired bone marrow failure (eg, aplastic
secara lengkap dapat dilihat pada Tabel 3. anemia, myelodysplasia)
• Exposure to chemotherapy, irradiation
Usia pasien dan kondisi komorbid tertentu
• Marrow infi ltration (neoplastic, infectious)
dapat mem-bantu mengarahkan pemilihan • Nutricional (defi ciency of vitamin B12,
pemeriksaan penunjang. folate, iron; alcohol)
Increased destruction of platelets
• Immune thrombocytopenia (including hepatitis C
Terdapat beberapa diagnosis diferensial virus- and HIV-related,1 and drug-induced)
trombositopenia berdasarkan skenario • Heparin-induced thrombocytopenia
• Disseminated intravascular coagulation
klinis, yang dapat dilihat pada Tabel 4.
• Posttransfusion purpura
• Neonatal alloimmune thrombocytopenia
DIAGNOSIS DIFERENSIAL • Mechanical (aortic valvular
TROMBOSITOPENIA dysfunction; extracorporeal by pass)
• von Willebrand disease, type 28
Pseudotrombositopenia • Hemophagocytosis
Pseudotrombositopenia ditemukan pada sekitar Increased sequestraton of platelets
• Hypersplenism (eg, related to cirrhosis,
1 dari 1.000 individu dan tidak memiliki myeloproliferative disorders, lymphoma)
Other conditions causing thrombocytopenia
• Gestational thrombocytopenia
• Bernard-Soulier syndrome, gray platelet
syndrome, May-Hegglin anomaly
• Pseudothrombocytopenia
signifi kansi klinis. Hal ini dapat terjadi karena
trombosit saling menempel (platelet clumps).
Pada suatu penelitian, 15,3% pasien-pasien
rawat jalan dengan trombositopenia saja
(isolated thrombocytopenia) merupakan
pseudotrombositopenia.
Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP)
ITP adalah penyakit yang relatif sering
ditemukan pada usia dewasa. Penelitian di
Denmark mencatat insidensnya sebesar 2,68
dari 100.000 individu. ITP adalah suatu
kondisi autoimun disebabkan oleh antibodi
antitrombosit, yang menyebabkan penurun-
an masa hidup trombosit. Antibodi tersebut
2 umumnya adalah IgG dan pada dasarnya di-
417
 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 4 Diagnosis banding trombositopenia berdasarkan skenario klinis 2 6 minggu biasanya dipertimbangkan
sebagai indikasi splenektomi. Pilihan
Thrombocytopenia in...
terapi lain meliputi danazol,
Ambulatory patient Acutely ill patient Pregnant patient Cardiac patient Patient with siklofosfamid, azatioprin, rituximab, atau
• ITP • DIC • Gestational • HIT thrombosis
• Drug-induced • Infection/sepsis • ITP • Cardiac bypass • HIT transplantasi sumsum tulang.2
• Cemotherapy • Drug-induced • HELLP • GPIIb/IIIa inhibitor • Antiphospholipid
• Misc drugs • HIT related antibody Target manajemen ITP yang berhubungan
• Infections • Miscellaneous • TTP-related to syndrome dengan kehamilan adalah jumlah trombosit
• EBV • Drugs clopidogrel or • Paroxysmal
• HIV • TTP-HUS ticlopidine nocturnal 10.000-30.000/μL pada trimester pertama,
• Others • Post transfusion • Dilutional hemoglobinuria >30.000/μL selama trimester kedua atau ketiga,
• Connective tissue purpura dan >50.000/μL sebelum persalinan pervaginam
disorders
• SLE atau SC. Prednison oral dosis sedang (10
• Rheumatoid arthritis mg/hari) atau infus IVIG intermiten (1 g/kg dalam
• Antiphospholipid 1 atau 2 dosis terbagi) merupa-kan terapi
antibody syndrome
• Hypersplenism standar. Splenektomi disiapkan untuk yang
• Primary marrow gagal berespons dengan terapi tersebut dan
disorder dapat dilakukan pada trimester pertama atau
kedua. Keamanan pemberian
tujukan untuk menyerang antigen trombosit yaitu kortikosteroid, umumnya digunakan faktor pertumbuhan trombosit (platelet
kompleks GP IIb/IIIa dan GP Ib/IX. Limpa prednison 1 mg/kg/hari selama 1 sampai growth factors) selama kehamilan belum
merupakan lokasi utama penghancuran 2 minggu, diikuti penurunan dosis secara pernah dievaluasi.3
trombosit. Semua usia dapat mengalami ITP, perlahan. Pemberian dexamethasone
lebih sering pada wanita dewasa muda. pulse singkat terbukti sangat efektif. Thrombotic Microangiopathies (TMA)
TMA merupakan sekelompok kelainan yang
Trombositopenia secara khas ditemukan Infus imunoglobulin intravena (IVIG) (1 ditandai dengan trombositopenia, anemia
tanpa anemia dan leukopenia. Pemeriksaan gram/kg/hari selama 2 hari) atau antibodi anti- hemolitik mikroangiopati yang dibuktikan
laboratorik diperlukan untuk mencari RhD (WinRho) (50-75 μg/kg/hari) dapat dengan ditemukannya fragmen-fragmen sel
penyebab sekunder ITP, termasuk infeksi HIV digunakan apabila diharapkan peningkatan darah merah dari apusan darah tepi (Gambar
dan hepatitis C (dan infeksi-infeksi lain jika trombosit secara cepat. Antibodi anti-RhD 1-D) dan bukti laboratorik hemolisis (anemia,
ada indikasi); pemeriksaan serologi untuk hanya efektif pada pasien-pasien RhD-positif peningkatan lactate dehydrogenase [LDH],
SLE; elektroforesis protein serum dan kadar yang memiliki limpa utuh. Trombositopenia peningkatan bilirubin indirek, penurunan
imunoglobulin untuk mendeteksi berat persisten atau rekuren dalam 4 sampai haptoglobin, retikulositosis, dan
hipogammaglobulinemia, defi siensi IgA, atau
gammopati monoklonal. Anemia hemolitik
autoimun (AIHA) kadang-kadang ditemukan
sehubungan dengan ITP, disebut sindrom
Evan. Biasanya tidak dibutuhkan pemeriksa-
an sumsum tulang, kecuali gambaran klinis
tidak khas dan dicurigai diagnosis alternatif.
Pemeriksaan antibodi antitrombosit kurang
sensitif dan spesifi k, umumnya secara klinis
tidak bermanfaat.2

Pada usia dewasa, ITP adalah suatu penyakit

kronik yang dapat mengalami remisi dan
relaps sepanjang waktu. Banyak pasien tidak
membutuhkan terapi; keputusan memulai
terapi bersifat individual, tergantung jumlah
trombosit, ada/tidaknya perdarahan, dan
gaya hidup pasien yang berhubungan dengan
risiko perdarahan. Pada pasien-pasien ITP
dengan jumlah trombosit >30.000/μL,
mortalitas sehubungan dengan
trombositopenianya tidak meningkat.

Manajemen awal ITP adalah dengan Gambar 4 Manajemen immune thrombocytopenic purpura (ITP)

418 CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014

 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 5 Gambaran klinis TMA3 Tabel 6 Obat-obatan yang menyebabkan trombositopenia3

Parameter Thrombotic Thrombocytopenic Hemolytic-Uremic Syndrome Class Examples

Purpura Chemotherapy Most agents
Microangiophatic hemolytic anemia All patients All patients Antiplatelet agents Anagrelide
Thrombocytopenia All patients Most patients (may be mild/absent in a Abciximab
subset of patients) Eptifi batide
Fever 75% of patients Usually absent Tirofi ban
Renal insufficiency Mild/absent in some patients All patients Ticlopidine
Neurologic defects Most patients Present in less than half Antimicrobial agents Penicillins
Epidemiologic Most cases in adults Most cases in children Isoniazid
Historical Idiopathic (minority of cases; Antecedent hemorrhagic enteritis in Rifampin
antecedent viral illness or familial) most patients Sulfa drugs
Laboratory fi ndings Decreased activity of ADAMTS-13 Positive stool culture for Escherichia coli Vancomycin
0157:H7; ADAMTS-13 activity usually Adefovir
normal Indinavir
Ritonavir
Fluconazole
direct Coomb’s test negatif ), serta trombosis Tabel 6 menunjukkan obat-obat yang Linezolid
mikrovaskuler. Yang termasuk TMA adalah berhubungan dengan trombositopenia, Cardiovascular agents Digoxin
Amiodarone
thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) meskipun secara praktis obat apapun dapat
Captopril
dan hemolytic uremic syndrome (HUS), menyebabkan trombositopenia. Pada evaluasi Hydrochlorothiazide
sindrom-sindrom komplikasi transplantasi pasien trombositopenia, riwayat pengobatan Procainamide
Atorvastatin
sumsum tulang, obat dan infeksi tertentu, (termasuk obat yang dibeli sendiri tanpa resep Simvastatin
kehamilan, dan vaskulitis. Walaupun TTP- dokter) harus ditanyakan secara teliti dan obat Gastrointestinal agents Cimetidine
HUS relatif jarang dijumpai, hal ini termasuk apapun yang baru dimulai harus dicurigai Ranitidine
Famotidine
penyebab trombositopenia yang mengancam sebagai penyebab trombositopenia.1-3 Neuropsychiatric agents Haloperidol
nyawa.1,2 Carbamazepine
Gambaran khasnya adalah trombositopenia Methyldopa
Hanya sekitar 25% pasien TMA yang dan perdarahan mukokutan setelah 7-14 hari Phenytoin
Analgesic agents Acetaminophen
memanifestasikan seluruh komponen yang penggunaan obat baru, walaupun dapat Ibuprofen
dikenal sebagai temuan pentad (anemia sangat bervariasi. Penghentian obat yang Sulindac
hemolitik mikroangiopati, trombositopenia, menyebabkan trombositopenia menghasil- Diclofenac
Naproxen
demam, insufi siensi ginjal, dan abnormalitas kan resolusi trombositopenia dalam 7-10 hari Anticoagulant agents Heparin
sistem neurologis) (Tabel 5). Kebanyakan pada kebanyakan kasus, tetapi pasien Low-molecural-weight
pasien HUS (terutama anak-anak) memiliki dengan jumlah trombosit sangat rendah heparin
Immunomodulator agents Interferon-alpha
riwayat diare beberapa saat sebelumnya. membutuhkan transfusi trombosit dengan
Gold
Manifestasi neurologis termasuk nyeri kepala, (hanya kasus-kasus imun) atau tanpa IVIG.3 Rituximab
somnolen, delirium, kejang, paresis, dan Immunosuppressant Mycophenolate mofetil
koma adalah akibat deposisi mikrotrombus di Pada kasus trombositopenia yang diinduksi agents Tacrolimus
Other agents Iodinated contrast dye
dalam pembuluh darah serebral.3 kemoterapi, riwayat biasanya mudah didapat
Immunizations
dan sering disertai leukopenia dan juga
Pertukaran plasma (plasma exchange) dengan anemia. Pada kebanyakan obat kemoterapi,
antibodi terhadap kompleks protein yang
segera adalah kunci terapi TTP. Apabila tidak titik nadir umumnya tercapai 7-10 hari setelah spesifi k terhadap trombosit, platelet factor
dapat segera dikerjakan, infus FFP (fresh frozen kemoterapi dan pulih setelah 2-3 minggu. 4 (PF4)-heparin complex. Antibodi
plasma) dapat dimulai sebelum pertukaran Transfusi trombosit kadang-kadang antiheparin/ PF4 dapat mengaktifkan
plasma. Kortikosteroid, dipiridamol, dan asam dibutuhkan dan penyesuaian dosis untuk trombosit melalui reseptor FcγRIIa dan
asetilsalisilat telah digunakan, tetapi manfaatnya kemoterapi berikutnya mungkin dibutuhkan.2 kadang dapat mengaktifkan sel endotelial.
belum jelas. Transfusi trombosit secara teoritis
Banyak pasien yang terpajan heparin akan
akan memperburuk situasi klinis dan harus Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
membentuk antibodi heparin/PF4 tetapi
dihindari kecuali terjadi perdarah-an yang Trombositopenia imbas heparin berbeda
tidak ada konsekuensi apapun. Sebagian
mengancam nyawa.2 dengan trombositopenia imbas obat lain
pasien yang membentuk antibodi akan
dalam dua hal penting. Pertama,
mengalami trombositopenia, dan sebagian
TROMBOSITOPENIA IMBAS OBAT trombositopenia yang terjadi biasanya tidak
pasien ini (sampai dengan 50%)
Trombositopenia imbas obat diduga, pada terlalu berat, dengan nadir jarang mencapai
mengalami HIT dan trombosis (HITT). 1
kebanyakan kasus, disebabkan oleh <20.000/μL. Kedua, trombositopenia imbas
mekanisme imun, walaupun ada heparin (HIT) tidak berhubungan dengan
Kebanyakan pasien akan mengalami HIT
pengecualian (seperti kemoterapi yang manifestasi perdarahan dan, bahkan, justru
setelah terpajan heparin selama 5-10 hari
menyebabkan supresi sumsum tulang dan meningkatkan risiko trombosis secara ber-
(Gambar 5). HIT terjadi sebelum 5 hari
menginhibisi megakariosit secara langsung). makna. HIT disebabkan oleh terbentuknya

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014 419

 TINJAUAN PUSTAKA
hanya pada mereka yang pernah terpajan
heparin beberapa minggu atau bulan
sebelumnya (<~100 hari) dan telah memiliki
antibodi antiheparin/PF4 dalam sirkulasinya.
Trombositopenia dan trombosis jarang mulai
terjadi beberapa hari setelah semua heparin
telah dihentikan (disebut delayed-onset HIT).
Kriteria diagnosis HIT adalah
trombositopenia, saat turunnya jumlah
trombosit, trombosis, dan sekuele lainnya
(seperti reaksi kulit yang terlokalisir pada
vena atau arteri dan dapat ditemukan pada
50% pasien sampai dengan 30 hari setelah
diagnosis), dan tidak adanya penyebab lain
trombositopenia. Pasien
asimtomatik dan tidak terjadi perdarahan.1-3
Gambar 5 Perjalanan waktu terjadinya HIT setelah
1 rule out subclinical thrombosis (if indicated).
terpajan heparin
Terapi harus dimulai segera setelah diagnosis
HIT dicurigai, tanpa menunggu
pemeriksaan laboratoris. Manajemen HIT (Tabel
7) meliputi penghentian segera seluruh bentuk
heparin. Jika trombosis belum
ultrasound Doppler dupleks ekstremitas bawah
harus dikerjakan untuk me-nyingkirkan
trombosis vena dalam subklinis. Mengingat
seringnya frekuensi trombosis di antara pasien
HIT, antikoagulan alternatif, terutama suatu
direct thrombin inhibitor (DTI) seperti argatroban
atau lepirudin harus diberikan segera. DTI
dilanjutkan sampai jumlah trombosit
setidaknya 100.000/ μL, saat antagonis vitamin
K (warfarin) dapat dimulai.
dikontraindikasikan sebagai terapi awal HIT
karena potensinya untuk sesaat memperburuk
hiperkoagulabilitas. Pada semua pasien HIT,
warfarin diberikan setelah jumlah trombosit pulih
atau setidak-nya 30 hari, karena terdapat risiko
trombosis persisten walaupun jumlah trombosit
telah pulih, sedangkan pada pasien-pasien yang
mengalami trombosis pemberian warfarin harus
dilanjutkan selama 3-6 bulan. Seperti TTP,
transfusi trombosit relatif dikontraindikasikan jika
tidak terdapat trombositopenia berat dengan
perdarahan yang mengancam nyawa.
Sepsis/Infeksi
Pasien-pasien sepsis
umumnya
420
Tabel 7 Manajemen pasien dengan dugaan atau dijumpai di Amerika Serikat. Pada lokasi
terbukti HIT3 geografi s yang sesuai, Dengue, Hantavirus,
dan demam hemoragik akibat virus perlu
I. Discontinue all forms of heparin. Send PF4-
heparin ELISA (if indicated). dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.
II. Begin treatment with direct thrombin inhibitor. Beberapa virus ini juga berpotensi digunakan
Agent Indication Dosing sebagai agen bioterorisme.1,2
Argatroban Prophylaxis Continuous intravenous
or treatment infusion of 0.5-1.2 mcg/kg/
of HIT min, tirate to aPTT = 1.5 Disseminated Intravascular
to 3 x the baseline value.1 Coagulation (DIC)
Max infusion rate ≤ 10 DIC adalah suatu proses sistemik disebabkan
mcg/kg/min.
oleh pembentukan trombin patologis. Secara
Lepirudin Treatment of Bolus of 0.4 mg/kg2 slowly
HITT intravenously followed klinis, DIC ditandai oleh trombosis maupun
by continous intravenous perdarahan. DIC dihasilkan oleh aktivasi
infusion of 0.15 mg/kg/h.
Titrate to aPTT = 1.5-2.5 x koagulasi lokal atau sistemik yang tidak
umumnya baseline value. terkendali, yang menyebabkan deplesi faktor-
Bivalirudin Percutaneous Bolus of 0.75 mg/kg faktor koagulasi dan fi brinogen sampai
coronary intravenously followed
dengan trombositopenia karena trombosit
intervention3 by initial continous
intravenous infusion diaktifkan dan dikonsumsi.2,3
of 1.75 mg/kg/h.
Manufacturer indicates
DIC merupakan komplikasi suatu penyakit.
monitoring should be
by ACI. Berbagai penyakit yang mendasari DIC
III.Perform Doppler ultrasound of lower extremities to yaitu sepsis (koagulasi diaktifkan karena
adanya lipopolisakarida) begitu juga
IV. Follow platelet counts daily until recovery occurs.
leukemia akut, kanker lainnya (terutama
V. When platelet count has recovered, transition
anticoagulation to warfarin; treat for 30 days (HIT)
adenokarsinoma), trauma, luka bakar,
hasil or 3-6 months (HITT). emboli cairan ketuban, abruptio placentae,
VI. Document heparin allergy in medical atau kematian pada kehamilan (dilepaskan
record (confi rmed cases).
faktor jaringan/tissue factor). Aneurisma
terdeteksi, aorta dan hemangioma kavernosum dapat
derajat trombositopenia yang bervariasi.
memicu DIC melalui stasis vaskuler, dan
Etiologi trombositopenia biasanya bersifat
bisa gigitan ular dapat menyebabkan DIC
multifaktorial; berkaitan dengan DIC, destruksi
akibat adanya toksin eksogen.2,3
trombosit akibat reaksi imun yang non-spesifi
k, konsumsi trombosit yang berlebihan, Perdarahan pada DIC umumnya terjadi di
supresi sumsum tulang, dan obat-obatan. berbagai lokasi, seperti kateter intravena atau
Terapi terdiri dari koreksi penyebab sepsis, insisi, dan dapat meluas (purpura fulminan).
identifi kasi obat yang dapat menyebabkan DIC pada kanker umumnya bermanifestasi
pulih
trombositopenia, dan terapi suportif.
sebagai trombosis (sindrom Trousseau).3
Trombositopenia juga ditemukan pada
Warfarin
berbagai infeksi tanpa sindrom sepsis.2 Sering terdapat pemanjangan faal hemostasis
atau trombositopenia yang akut dan progresif
Infeksi tertentu dapat berkaitan dengan pada pasien yang sedang dirawat karena
trombositopenia, karena dapat mem- penyakit lain. Pada DIC awal, jumlah trombosit
pengaruhi baik produksi trombosit maupun dan kadar fi brinogen masih dalam interval
masa hidupnya. Infeksi cytomegalovirus dan normal, meskipun turun. Terjadi trombositopenia
virus Epstein-Barr dapat menyebabkan yang progresif (jarang sampai berat),
trombositopenia sementara. Infeksi HIV boleh pemanjangan activated partial thromboplastin
jadi merupakan infeksi penyebab time (aPTT) dan prothrombin time (PT), dan
trombositopenia terpenting di Amerika Utara. kadar fi brinogen yang rendah. Kadar D-dimer
Trombositopenia diduga berkaitan dengan umumnya akan meningkat akibat aktivasi
toksisitas virus terhadap sumsum tulang koagulasi dan fi brin yang saling terhubung
2,3
secara langsung ataupun juga diperantarai secara difus. Schistocytes dari apusan darah
mekanisme imun. Di seluruh dunia, malaria tepi akibat terpotongnya sel darah merah
adalah penyebab trombositopenia yang setelah melalui mikrovaskuler (mikroangiopati),
umum. Ehrlichiosis, suatu infeksi yang
ditemukan pada 10-20% pasien, sehingga
ditularkan melalui gigitan kutu, banyak
penting mempertimbang-
memiliki
CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014
 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 8 Manajemen DIC3 harus tercapai (Tabel 8).3 Tabel 9 Beberapa penyebab splenomegali3

I. Assess for underlying cause of DIC and treat.

Hipersplenisme/Sekuestrasi Trombosit Lymphoproliferative/myeloproliferative disease

II.Establish baseline platelet count, PT, aPTT, D- Splenomegali akibat berbagai sebab dapat • Lymphoma
dimer, fi brinogen.
menyebabkan sekuestrasi elemen-elemen • Chronic lymphocytic leukemia
III.Transfuse blood Platelet: goal >20000/mcL darah sampai menghasilkan sitopenia. • Chronic myeloid leukemia
products only if (most patients) or >50000/mcL • Polycythemia vera
ongoing bleeding or (severe bleeding, eg,
high risk of bleeding: intracranial hemorrhage) Ciri khas utama hipersplenisme adalah (a) • Essential thrombocythemia

Cryoprecipitate: goal fi
splenomegali; (b) berkurangnya jumlah satu Vascular congestion

brinogen level >80-100 mg/dL atau lebih elemen darah di sirkulasi yang • Congestive heart failure

Fresh frozen plasma: goal berkaitan dengan peningkatan prekursornya; • Cirrhosis

PT and aPTT <1.5 x normal dan (c) koreksi sitopenia setelah splenektomi. Hematologic defects

Packed red blood cells:
goal hemoglobin >8 g/dL
or improvement in
symptomatic anemia
IV. Follow platelets, aPTT/PT, fi brinogen every
4-6 hours or as clinically indicated.
V. If persistent bleeding, consider use of heparin 1 (initial
infusion, 5-10 units/kg/h); do not administer bolus.
VI. Follow laboratory parameters every 4-6
hours until DIC resolved and underlying
condition successfully treated.
1
Contraindicated if platelets cannot be maintained at
>50000/mcL, in cases of gastrointestinal or central nervous
system bleeding, in conditions that may require surgical
management, or placental abruption.
kan TTP-HUS sebagai suatu diagnosis
banding. Abnormalitas laboratoris pada
sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver
enzymes, low platelets) merupakan suatu
bentuk DIC yang berat dengan angka
mortalitas tinggi pada wanita peripartum,
termasuk peningkatan transaminase hati dan
(pada banyak kasus) disfungsi renal akibat
hemoglobinuria masif dan nefropati pigmen.
DIC yang dijumpai pada pasien kanker dapat
menunjukkan jumlah trombosit dan faal
hemostasis yang normal.2,3
Kelainan penyebab yang mendasarinya harus
diterapi (contohnya: dengan antimikroba,
kemoterapi, pembedahan, atau persalinan dari
konsepsi). Jika terjadi perdarahan yang terjadi
bersifat signifi kan secara klinis, hemostasis
Splenomegali hampir selalu merupakan • hereditary spherocytosis
akibat kelainan-kelainan lain (Tabel 9), paling • Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
sering diakibatkan sirosis dengan hipertensi • Thalassemia
porta. Trombositopenia umumnya bersifat Autoimmunity
sedang dan kadarnya jarang berada di bawah • Collagen vascular disease
40.000/μL. Pada kebanyakan kasus, terapi • Felty syndrome, Systemic Lupus Erythematosus
spesifi k untuk trombositopenia tidak • Autoimmune lymphoproliferative disorder
diperlukan. Transfusi trombosit tidak efektif Infection
sebab trombosit yang ditransfusikan juga • Infectious hepatitis
akan disekuestrasikan dalam limpa. Terapi • Cytomegalovirus, Epstein Barr Virus
ditujukan pada sebab yang mendasari • Malaria
splenomegali. Walaupun splenektomi dapat • Babesiosis
mengoreksi trombositopenia, manfaatnya Inborn errors of metabolism
harus diperhitungkan dan dibandingkan • Gaucher disease
dengan risiko-risiko potensial splenektomi, • Niemann-Pick disease
termasuk risiko infeksi jangka panjang.
Splenektomi, embolisasi splenik, atau radiasi SIMPULAN
splenik dapat dipertimbangkan pada kasus- Secara sederhana, diagnosis penyebab
kasus tertentu.2,3 trombositopenia pada dewasa dapat dibagi
menjadi tiga yaitu penurunan produksi, pe-
Trombositopenia Gestasional ningkatan destruksi, dan lain-lain. Anamnesis
Trombositopenia gestasional merupakan penting, terutama riwayat penggunaan obat-
akibat ekspansi volume darah progresif yang obatan. Dalam evaluasi trombositopenia,
khas terjadi selama kehamilan, sehingga langkah awal yang penting adalah melihat
menyebabkan hemodilusi. Sitopenia terjadi, kembali apusan darah tepi untuk
meskipun produksi sel-sel darah normal atau menyingkirkan pseudotrombositopenia,
meningkat. Jumlah trombosit <100.000/ μL, terutama pada pasien tanpa penyebab
ditemukan pada <10% wanita hamil pada trombositopenia yang jelas. Apusan darah
trimester ketiga; jika penurunan trombosit tepi merupakan pemeriksaan penunjang
mencapai <70.000/μL harus di-pikirkan yang harus dikerjakan dalam menegakkan
kemungkinan ITP yang berkaitan dengan diagnosis penyebab trombositopenia.
kehamilan, preeklamsia, atau suatu Pem-berian transfusi trombosit pada
thrombotic microangiopathy (TMA) yang keadaan trombositopenia harus
berkaitan dengan kehamilan. 3 dipertimbangkan dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Longo DL. Harrison’s Hematology and Oncology [monograph online]. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010 [cited 2013 July 29]. Available from: Elibrary.

2. Sekhon S, Roy V. Thrombocytopenia in adults: A practical approach to evaluation and management. South Med J. 2006;99(5):491-8.
3. Papadakis M, McPhee S. Current Medical Diagnosis & Treatment. 52 nd ed. New York: The McGraw-Hill Co., Inc; 2013.

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014 421