TROMBOSITOPENIA

&
PENGELOLAANNYA
TROMBOSIT
◦ Jumlah trombosit darah normal 150.000-450.000/ Μl
◦ Proses pematangan selama 7-10 hari di dalam sumsum tulang
◦ Regulator utama produksi trombosit  hormon trombopoietin (TPO) 
hepar
◦ Satu per tiga jumlah trombosit  limpa  meningkat sesuai ukuran limpa
Fungsi trombosit :
◦ Mencegah kebocoran darah
spontan pada pembuluh
darah kecil dengan cara
adhesi, sekresi, agregasi, dan
fusi (hemostasis).
◦ Sitotoksis sebagai sel efektor
penyembuhan jaringan.
◦ Berperan dalam respon
inflamasi.
TROMBOSITOPENIA Sumsum tulang menghasilkan
sedikit trombosit
•Leukemia
 Jumlah trombosit dalam •Anemia aplastik
•Hemoglobinuria nokturnal
darah <150.000/mL paroksismal
•Pemakaian alkohol yang
berlebihan
•Anemia megaloblastik
•Kelainan sumsum tulang
Trombosit terperangkap di
dalam limpa yang membesar
•Sirosis disertai splenomegali
kongestif
•Mielofibrosis
•Penyakit Gaucher
Trombosit menjadi terlarut
•Penggantian darah yang masif
atau transfusi ganti
•Pembedahan bypass
kardiopulmoner
Meningkatnya penggunaan atau
penghancuran trombosit
•ITP
•Infeksi HIV
•DIT
•Leukemia kronik pada bayi
baru lahir
•Limfoma
•SLE
•Purpura trombositopenik
trombotik
•Sindroma hemolitik-uremik
•Sindroma gawat pernafasan
dewasa
•Infeksi berat disertai
septicemia
•Keadaan yg melibatkan
pembekuan dara (komplikasi
kebidanan, kanker, keracunan
darah (septikemia) akibat
bakteri gram negatif,
kerusakan otak traumatik )
Rentang hitung trombosit yang diharapkan

Skenario Klinis Hitung Trombosit

(/mcL)
Pencegahan perdarahan mukosa spontan > 10.000-20.000
Pemasangan kateter vena sentral > 20.000-50.000
Pemberian terapi antikoagulan > 30.000-50.000
Bedah minor > 50.000-80.000
Bedah mayor > 80.000-100.000
Gejala Klinis
◦ Petekie
◦ Purpura
◦ Ekimosis
◦ Perdarahan mukosa : epistaksis,
gingival, gastrointestinal, vaginal
atau menstruasi abnormal
◦ Perdarahan lainnya : hematuria,
hemoptysis, intacranial
A: Apusan darah tepi normal. B: Trombosit yang saling menempel pada
pseudotrombositopenia. C: Trombosit besar abnormal pada
makrotrombositopenia dominan autosomal. D: Skistosit dan penurunan
jumlah trombosit pada anemia hemolitik mikroangiopatik.
Pseudotrombositopenia
◦ 1 dari 1.000 individu dan tidak memiliki signifikansi klinis
◦ trombosit saling menempel (platelet clumps)
◦ 15,3% pasien-pasien rawat jalan dengan trombositopenia saja (isolated thrombocytopenia)
merupakan pseudotrombositopenia
Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP)
◦ Antibodi antitrombosit  penurunan masa hidup trombosit
◦ IgG  menyerang antigen trombosit yaitu kompleks GP IIb/IIIa dan
GP Ib/IX
◦ Pemeriksaan laboratorik  penyebab sekunder ITP  infeksi HIV dan
hepatitis C (dan infeksi-infeksi lain jika ada indikasi); pemeriksaan
serologi untuk SLE; elektroforesis protein serum dan kadar
imunoglobulin untuk mendeteksi hipogammaglobulinemia, defisiensi
IgA, atau gammopati monoklonal.
◦ Anemia hemolitik autoimun (AIHA) kadang-kadang ditemukan
sehubungan dengan ITP, disebut sindrom Evan
◦ Pemeriksaan antibodi antitrombosit kurang sensitif dan spesifik,
umumnya secara klinis tidak bermanfaat.
Manajemenawal  kortikosteroid (prednison 1 mg/kg/hari selama
1 sampai 2 minggu, diikuti penurunan dosis secara perlahan)
Pemberian dexamethasone pulse singkat terbukti sangat efektif.
◦ apabila diharapkan peningkatan trombosit secara cepat  Infus
imunoglobulin intravena (IVIG) (1 gram/kg/hari selama 2 hari)
atau antibodi anti-RhD (WinRho) (50-75 μg/kg/hari).
◦ Trombositopenia berat persisten atau rekuren dalam 4 sampai 6
minggu biasanya dipertimbangkan sebagai indikasi splenektomi.
◦ Terapi lain  danazol, siklofosfamid, azatioprin, rituximab, atau
transplantasi sumsum tulang.
Thrombotic Microangiopathies (TMA)
◦ TMA  trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopati
◦ Dibuktikan dengan :
 ditemukannya fragmen-fragmen sel darah merah dari apusan darah
tepi
 bukti laboratorik hemolisis (anemia, peningkatan LDH, peningkatan
bilirubin indirek, penurunan haptoglobin, retikulositosis, dan direct
Coomb’s test negatif )
 trombosis mikrovaskuler
◦ Yang termasuk TMA  thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) &
hemolytic uremic syndrome (HUS), sindrom-sindrom komplikasi
transplantasi sumsum tulang, obat dan infeksi tertentu, kehamilan, dan
vaskulitis
◦ Hanya 25% yang memanifestasikan pentad (anemia hemolitik
mikroangiopati, trombositopenia, demam, insufi siensi ginjal, dan
abnormalitas sistem neurologis.
◦ Kebanyakan pasien HUS (terutama anak-anak) memiliki riwayat diare
beberapa saat sebelumnya
◦ Manifestasi neurologis termasuk nyeri kepala, somnolen, delirium,
kejang, paresis, dan koma adalah akibat deposisi mikrotrombus di
dalam pembuluh darah serebral.
◦ Pertukaran plasma (plasma exchange) dengan segera adalah kunci
terapi TTP. Apabila tidak dapat segera dikerjakan, infus FFP (fresh frozen
plasma) dapat dimulai sebelum pertukaran plasma.
◦ Transfusi trombosit secara teoritis akan memperburuk situasi klinis dan
harus dihindari kecuali terjadi perdarahan yang mengancam nyawa.
TROMBOSITOPENIA IMBAS OBAT/DRUG
INDUCED THROMBOCYTOPENIA (DIT)
◦ Disebabkan oleh mekanisme imun
◦ Gambaran khas  trombositopenia dan perdarahan mukokutan setelah 7-14 hari
penggunaan obat baru
◦ Penghentian obat yang menyebabkan trombositopenia menghasilkan resolusi
trombositopenia dalam 7-10 hari pada kebanyakan kasus
◦ Pasien dengan jumlah trombosit sangat rendah membutuhkan transfusi trombosit
dengan (hanya kasus-kasus imun) atau tanpa IVIG.
◦ Pada kasus trombositopenia yang diinduksi kemoterapi sering disertai leukopenia &
anemia. Titik nadir umumnya tercapai 7-10 hari setelah kemoterapi dan pulih setelah 2-
3 minggu. Transfusi trombosit kadang dibutuhkan dan penyesuaian dosis untuk
kemoterapi berikutnya mungkin dibutuhkan.
 Obat-obatan yang menyebabkan trombositopenia

Class Examples

Chemotherapy Most agents Cardiovasc Digoxin

Antiplatelet Anagrelide ular agents Amiodarone
Anticoagulant Heparin
Captopril
agents Abciximab Hydrochlorothiazide agents Low-molecural-
Eptifi batide Procainamide weight
Tirofi ban Atorvastatin
Simvastatin heparin
Ticlopidine Gastrointesti Cimetidine Immunomodulator Interferon-alpha
Antimicrobial Penicillins nal agents Ranitidine
agents Gold
Famotidine
agents Isoniazid Haloperidol Rituximab
Neuropsychi
Rifampin atric agents Carbamazepine
Immunosuppressa Mycophenolate
Methyldopa
Sulfa drugs nt mofetil
Phenytoin
Vancomycin Analgesic Acetaminophen agents Tacrolimus
Adefovir agents Ibuprofen
Sulindac Other agents Iodinated
Indinavir Diclofenac contrast dye
Ritonavir Naproxen
Immunizations
Fluconazole
Heparin-Induced Thrombocytopenia
(HIT)
◦ Trombositopenia imbas heparin berbeda dengan trombositopenia imbas obat lain
karena
1. trombositopenia yang terjadi biasanya tidak terlalu berat, dengan nadir jarang
mencapai <20.000/μL
2. HIT tidak berhubungan dengan manifestasi perdarahan dan bahkan meningkatkan
risiko thrombosis
o Disebabkan terbentuknya antibodi terhadap kompleks protein terhadap trombosit,
platelet factor 4 (PF4)-heparin complex.
o Antibodi antiheparin/ PF4 mengaktifkan trombosit melalui reseptor FcγRIIa dan kadang
dapat mengaktifkan sel endotelial.
o Sebagian pasien yang membentuk antibodi akan mengalami trombositopenia, dan
sebagian pasien ini (sampai dengan 50%) mengalami HIT dan trombosis (HITT).
◦ Kebanyakan pasien akan mengalami HIT setelah terpajan
heparin selama 5-10 hari
◦ Trombositopenia dan trombosis jarang mulai terjadi beberapa
hari setelah semua heparin telah dihentikan (disebut delayed-
onset HIT).
◦ Kriteria diagnosis HIT adalah trombositopenia, saat turunnya
jumlah trombosit, trombosis, dan sekuele lainnya (seperti reaksi
kulit yang terlokalisir pada vena atau arteri dan dapat ditemukan
pada 50% pasien sampai dengan 30 hari setelah diagnosis), dan
tidak adanya penyebab lain trombositopenia.
◦ Pasien umumnya asimtomatik dan tidak terjadi perdarahan.
I. Discontinue all forms of heparin. Send PF4-heparin ELISA (if indicated).
II. Begin treatment with direct thrombin inhibitor.
Agent Indication Dosing
Argatroban Prophylaxis Continuous intravenous infusion of 0.5-1.2
or treatment mcg/kg/min, tirate to aPTT = 1.5 to 3 x the
of HIT baseline value. Max infusion rate ≤ 10
mcg/kg/min.

TATALAKSANA
Lepirudin Treatment of Bolus of 0.4 mg/kg2 slowly intravenously followed
HITT by continous intravenous infusion of 0.15
mg/kg/h. Titrate to aPTT = 1.5-2.5 x baseline
value.
Bivalirudin Percutaneous Bolus of 0.75 mg/kg intravenously followed by
coronary initial continuous intravenous infusion of 1.75
intervention mg/kg/h. Manufacturer indicates monitoring
should be by ACI.

III. Perform Doppler ultrasound of lower extremities to rule out subclinical thrombosis (if indicated).
IV. Follow platelet counts daily until recovery occurs.
V. When platelet count has recovered, transition anticoagulation to warfarin; treat for 30 days (HIT) or 3-6
months (HITT).
VI. Document heparin allergy in medical record (confi rmed cases).
Sepsis/Infeksi
◦ Bersifat multifaktorial; berkaitan dengan DIC, destruksi trombosit akibat reaksi imun yang non-
spesifi k, konsumsi trombosit yang berlebihan, supresi sumsum tulang, dan obat-obatan.
◦ Terapi  koreksi penyebab sepsis, identifikasi obat yang dapat menyebabkan trombositopenia,
dan terapi suportif.
◦ Trombositopenia juga ditemukan pada berbagai infeksi tanpa sindrom sepsis.
◦ Infeksi  mempengaruhi baik produksi trombosit maupun masa hidupnya
◦ Infeksi cytomegalovirus dan virus Epstein-Barr  trombositopenia sementara
◦ Infeksi HIV boleh jadi merupakan infeksi penyebab trombositopenia terpenting di Amerika Utara.
◦ Di seluruh dunia, malaria adalah penyebab trombositopenia yang umum.
◦ Ehrlichiosis, suatu infeksi yang ditularkan melalui gigitan kutu, banyak dijumpai di Amerika Serikat
◦ Pada lokasi geografis yang sesuai, Dengue, Hantavirus, dan demam hemoragik akibat virus perlu
dipertimbangkan sebagai diagnosis banding
Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC)
◦ DIC  proses sistemik disebabkan pembentukan trombin patologis
◦ Klinis  trombosis maupun perdarahan
◦ dihasilkan oleh aktivasi koagulasi lokal atau sistemik yang tidak terkendali  deplesi faktor-faktor
koagulasi dan fibrinogen sampai dengan trombositopenia karena trombosit diaktifkan dan
dikonsumsi.
◦ Merupakan komplikasi suatu penyakit  sepsis (koagulasi diaktifkan karena adanya lipopolisakarida)
begitu juga leukemia akut, kanker lainnya (terutama adenokarsinoma), trauma, luka bakar, emboli
cairan ketuban, abruptio placentae, atau kematian pada kehamilan (dilepaskan faktor
jaringan/tissue factor)
◦ Aneurisma aorta dan hemangioma kavernosum dapat memicu DIC melalui stasis vaskuler, dan bisa
gigitan ular dapat menyebabkan DIC akibat adanya toksin eksogen.
◦ Perdarahan pada DIC umumnya terjadi di berbagai lokasi, seperti kateter intravena atau insisi, dan
dapat meluas (purpura fulminan).
◦ DIC pada kanker umumnya bermanifestasi sebagai trombosis (sindrom Trousseau).
◦ Trombositopenia yang progresif (jarang sampai berat)
◦ pemanjangan activated partial thromboplastin time (aPTT) dan prothrombin time (PT)
◦ kadar fibrinogen yang rendah
◦ Kadar D-dimer umumnya akan meningkat
◦ Schistocytes dari apusan darah tepi akibat terpotongnya sel darah merah setelah melalui
mikrovaskuler (mikroangiopati) (10-20% pasien
◦ Abnormalitas laboratoris pada sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)
merupakan suatu bentuk DIC yang berat dengan angka mortalitas tinggi pada wanita
peripartum, termasuk peningkatan transaminase hati dan (pada banyak kasus) disfungsi renal
akibat hemoglobinuria masif dan nefropati pigmen.
◦ Kelainan penyebab yang mendasarinya harus diterapi (contohnya: dengan antimikroba,
kemoterapi, pembedahan, atau persalinan dari konsepsi).
Hipersplenisme/Sekuestrasi Trombosit
◦ Splenomegali  sekuestrasi elemen-elemen darah  sitopenia
◦ Ciri khas utama :
(a)splenomegali
(b)berkurangnya jumlah satu atau lebih elemen darah di sirkulasi yang
berkaitan dengan peningkatan prekursornya
(c) koreksi sitopenia setelah splenektomi. Splenomegali hampir selalu
merupakan akibat kelainan-kelainan lain, paling sering diakibatkan
sirosis dengan hipertensi porta.
o Kadar trombosit jarang < 40.000/μL
o Terapi spesifik untuk trombositopenia tidak diperlukan. Transfusi
trombosit tidak efektif sebab trombosit yang ditransfusikan juga akan
disekuestrasikan dalam limpa
o Terapi sebab yang mendasari splenomegaly
o Splenektomi, embolisasi splenik, atau radiasi splenik dapat
dipertimbangkan pada kasus-kasus tertentu.
Trombositopenia Gestasional
◦ Akibat ekspansi volume darah progresif yang khas terjadi selama kehamilan, sehingga
menyebabkan hemodilusi.
◦ Jumlah trombosit <100.000/ μL, ditemukan pada <10% wanita hamil pada trimester
ketiga; jika penurunan trombosit mencapai <70.000/μL harus di-pikirkan kemungkinan
ITP yang berkaitan dengan kehamilan, preeklamsia, atau suatu thrombotic
microangiopathy (TMA) yang berkaitan dengan kehamilan.
THANK YOU