HERNIAH ASTI WULANJANI

SMF PAT-KLIN RSUP DR KARIADI / FK UNDIP

SEMARANG
2013

LEUKEMIA : KEGANASAN
SISTEM DARAH
KEGANASAN SEL DARAH
Sumsum tulang : Penimbunan sel darah putih
abnormal, berakibat penekanan sel darah lain /
kegagalan.
Darah tepi : sel darah putih abnormal , jumlah
meningkat / menurun , penurunan kadar Hemoglobin
dan jumlah Trombosit.
Klinis : keterlibatan organ lain : Hati, limpa,
Limfonodus, Meningen , Otak, Kulit dan Testis.

ETIOLOGI Tidak diketahui, ( interaksi berbagai faktor ?).

Neoplasia,
Prooliferasi sel tak terkendali ( abnormalitas morfologi), Infiltrasi organ.
Kelainan kronis jadi Leukemia akut ( Polisitemia vera, mielosklerosis atau
Anemia aplastik).
Terjadi mutasi sumsum tulang tunggal, (sel Limfoid atau thymus) Pemeriksaan
Kromosom .
Infeksi,
Infeksi Virus pada penderita Lekemia atau Limfoma Burkitt ( HTLV, EppsteinBarr Virus)
Radiasi,
Lekomogenik sumsum tulang ( pos Pengeboman Hirosima Jepang, penyinaran
pada Alkilosing spondilitis, Anak dari ibu hamil dengan radiasi abdomen).
Keturunan,
Kembar identik dengan lekemia, Syndroma Down ( meningkat 20-30x lipat),
Anemi Fanconi, Syndroma Bloom
Zat Kimia,
Benzena ( Bensin, Zat pelarut bahan kimia industri) , kemoterapi pengalkilasi
( Klorambusil, Mustin, Melpalan, Prokarbamazepin) . Limfoma dg terapi jadi
AML (M4, M6)

LEUKEMIA AKUT
Terjadinya Lekemia Akut:
1.

Sel mengalami proliferasi klonal karena progenitor

abnormal pada Stem sel.

2.

Sel tak berfungsi dan berkembang biak dengan

cepat.

3.

Progenitor salah diferensiasi dan replikasi terhadap

seri Limfositik atau Mielositik atau dua duanya
(
Lekemia Bifenotiping) .

Pengobatan bisa dengan Kemoterapi atau dengan

Transplantasi Stem Sel.

Lekemia mieloid akut ( AML)

Proliferasi abnormal terhadap progenitor
hemopoesis seri Mieloid.

80% Leukemia dewasa, usia rata-rata 50-60

tahun

Penyebab, Kemoterapi alkilating,

Mielodisplasia, kelainan Mieloproliferatif,
Anemia aplastik dan paparan Benzena

Faktor resiko : kelainan kromosom ( Syndroma

Downs, Syndroma Klinefelter) resiko tinggi

Diagnosis
MANIFESTASI KLINIK
Sitopenia ( infiltrasi sel Lekemia) :
Anemia : Kelelahan, Pucat, sesak
Trombositopeni : perdarahan
Netropeni

: infeksi atau panas

Infiltrasi organ :
Hepatomegali, Spleenomegali,

Limfadenopati , kulit (Leukemia kulit).

Hipertrofi ginggiva ,Infiltrasi Mielomonositik
(Otak.Tingginya Lekosit >100.000/uL ,
infiltrasi ke Paru atau Cerebro vaskuler).

lanjutan

Syndroma Lisis tumor spontan : Hyper urikemia,

Hiperfosfatemia, Hipokalsemia atau

Hiperkalemia.
Disseminated Intravasculer Coagulation (DIC) karena
exssesive Bleeding

( AML tipe M3 atau M5).

EVALUASI LABORATORIUM
Darah lengkap (CBC): Anemia, Trombositopenia,

Lekositosis?Normal/Leukopenia ( kemungkinan
pansitopeni )
Gambaran darah tepi : pengecatan giemsa ( Wrights
giemsa, May Grundwald giemsa ) Eritrosit ; ukuranan
dan bentuk normal, Trombosit : Menurun, bentuk besar
(+) , Leukosit :Jumlah Meningkat/normal/ turun , Blast
sitoplasma lebar nukleoli positif ( 3-5) , benda inklusi (
Auer rods, Giant Lisosom, Benda Fagot),, hiatus
leukemicus
Koagulasi study (M3 dan M5 kondisi DIC)
Elektrolit : Hiperkalemia, Hipokalsemia, Hiperfosfatemi
Sindroma Tumor lisis : asam Urat ( hiperurisemia) .
Pungsi Lumbal curiga infiltrasi ke Otak.

Lanjutan

Sumsum tulang Sel Blast seri mieloid > 20%. ( WHO)

Flowsitometri lekemia dari seri limfoid atau Mieloid.

Sitogenetik,
Sitokimia ( menunjang diagnosa leukemia)/
immunositokimia : SBB, Peroksidase, Periodik acid
Schiff, Acid fosfatase atau Terminal deoxinucleodal
transferase

KLASIFIKASI AML MENURUT FAB

Subtipe

M0
M1
M2
M3
M4
M4-e
M5
M6
M7

Nama

Mieloblastik min Differensiasi

Mieloblastik tanpa pematangan
Mieloblastik dengan maturasi
Promielositik (APML)
Mielomonositik
Mielomonositik abn eosinofil
Monositik/Monoblastik
Eritrolikemia
Megakaryoblastik

Cat : MPO : Mieloperoksidase

SBB

Pengecatan sitokimia
MPO / SBB/ Non SE

: Sudan Black B

Non SE Non spesifik Esterase

+
+
+
+
+
+
-

/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
-

/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+

KLASIFIKASI AML MENURUT WHO

( SEDERHANA)

AML dengan abnormalitas genetika berulang

II

AML dengan Multiliniage Displasia

( MDS related)

III

AML dan MDS karena terapi ( Alkilating,

Topoisomerase II inhibitor)

IV

AML yang tidak bisa dikategorikan

AML M1

AML M2

AML M3

PENANGANAN
Dua tindakan yaitu Induksi dan Postinduksi, Keberhasilan pengobatn
ditentukan dengan penurunanan Blas sumsum tulang < 5% dan terjadi
perbaikan darah tepi.

Promielositik lekemia pengobatan lebih spesifik.

Bila terjadi kekambuhan disarankan Transplantasi sumsumtulang.

PROGNOSIS
Prognosis baik, buruk atau intermediate tergantung tipe.
Prognosis baik M3, M4 dengan eosinofilia.

Prognosis jelek usia penderita >60 tahun, sekuder AML karena MDS
atau Kelainan hematologi tertentu. Prognosis jelek sering terjadi
kekambuhan.

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (ALL)

Proliferasi abnormal sel progenitor hemopoesis seri

limfoid.
Menyerang 80% leukemia anak dan 20% leukemia
dewasa.
ALL dewasa prognosis lebih jelek

Diagnosis
MANIFESTASI KLINIS
Penekanan sumsum tulang :
-. Anemia ( Penderita letih, lemah ) sakit tulang.
-. Trombositopeni ( perdarahan, Bruising),
-. Netropeni (panas dan infeksi).
Infiltrasi :
-. Sakit kepala karena infiltrasi sel lekemia ke Otak
-. Tanda Stroke.
Leukostasis :
-. Arthralgia, sesak atau hipoksi.
Hepato-spleenomegali dan Limfadenopati sering ada.
Tipe T-Cell dengan X-ray terlihat massa mediastinal,
Tipe B-cell pembesaran Nodus limfatikus abdominal.

EVALUASI LABORATORIUM

Pemeriksaan darah tepi peningkatan sel blas

Sumsum tulang hiperseluler dengan Blas >
20%.

Pemeriksaan morfologi sering sulit , perlu

dibantu pemeriksaan immunofenotyping (
flowcytometry).

30% ALL dewasa sering ditemukan Philadelphia

kromosom (+), seperti pada CML.

KLASIFIKASI FAB
Subtipe

Morfologi

Small Limphoblastic ( Anak anak )

Large Limphoblastic ( Dewasa )
Undefferentiated, Large vacuolated
( Burkitt like)

L1
L2
L3

KLASIFIKASI IMMUNOTIPING
Immunotipe

Subtipe FAB

Pengecatan

Pre-B-sel

L1, L2

+ TdT, + CALLA, B-cell

marker ( CD19,CD20)

T-sel

L1, L2

+TdT, -CALA, + acid

Fosfatase, T-cell marker
( CD2, CD7, CD5)

B-sel

L3

-TdT, + petanda
Permukaan IgG

 ALL
ALL L1

ALL L3

ALL L2

PENANGANAN

Sesuai 3(tiga ) fase pengobatan.

Induksi inisiasi sampai remisis komplit
Profilaksi Nervus sentral
Terapi maintenans remisi
Kekambuhan ALL dewasa : reinduksi kemoterapi. Transplantasi
stem sel.

KOMPLIKASI

Leukostasis, perlu emerjensi Leukofaresis.

Sydroma lisis tumor, panas, netropenia.
Transplantasi : infeksi opportunistik, atau keadaan Graft versus
Host.

PROGNOSIS

60-90% : remisi komplit dengan terapi induksi ( kekambuhan).

Usia muda prognosis lebih baik dari usia lebih tua ( cure rate 60-70% : 10-30%),
Indikasi jelek : Laki laki, Usia > 9 th atau < 2 th, Lekosit > 15-30 ribu/ uL,
Remisi terlambat, Immunotipe B sel,
Philadephia Cromosom (+)

LEUKEMIA KRONIK
Penambahan Leukosit terdiferensiasi berlebihan karena
neoplassia

Beberapa leukemia kronis terdiagnosis secara tidak

sengaja.

LEKEMIA GRANULOSITIK/
MIELOGENUS KRONIK ( CML )
Keadaan over produksi dari seri mieloid matang,
Usia antara 50-60 tahun , terdiagnosis translokasi t(9;22), juga
translokasi tempat Bcr ( Breakpoint cluster region) kromososm 22
ke Abl gen kromosom 9.

Ada tiga Fase CML,

1. Kronik : selama 3-6 tahun stabil dan responsif dengan
pengobatan,
2. Aselerasi : Keadaan dapat sitopenia atau meningkat
dan resisten dengan pengobatan
3. Blastik : Merupakan keadaan akut dan progresif
tidak berrespon terhadap pengobatan.
70% Penderita akan jatuh dalam keadaan blastik/akut
pada masa terminalnya.

Diagnosis
MANIFESTASI KLINIS
Asimtomatis , semua jenis kelamin , 50-60 tahun, (
bisa kanak kanak).
Gejala :
-. Hipermetabolisme : penurunan berat badan ,
lemah, anoreksia dan keringat malam.
-. Spleenomegali , tidak enak badan , nyeri dan
gangguan pencernakan.
-. Anemia, pucat, dispnoe dan takikardi.
-. Tanda perdarahan, memar , epistaksis
mennorhagi.
-. Gambaran Gouth,
-. Gangguan penglihatan dan gejala neurologis
lain.
-. Priapismus

GAMBARAN LABORATORIUM
Pertumbuhan progresif granulositosis,
-. Darah tepi ( kronis)
1. lekosit > 50.000/ uL kadang > 500.000/ uL.
2. Blast < 5%. Basofilia dan eosinofilia.
-. Sumsum tulang :
1. Hiperseluler ,
2. Sitogenetik Philadelphia kromosom (+)
Translokasi kromosom 9 dan 22 (t9;22),
3. Kronis : Blast < 5% ( kronis),
4. Fase Aselerasi terdapat Blast > 5% sampai 20% ( darah
tepi
dan sumsum tulang).
5. Fase Blastik dengan Blast > 20% ,darah tepi atau sumsum
tulang ( Tipe Mieloblastik 70-80% , Limfoblastik
2030% ).
6. Pengecatan sitokimia neutrofil alkali fosfatase ( NAP)
rendah.
7. Trombosit meningkat, normal atau menurun.

 CML

CML

PENGELOLAAN

Pengobatan : inhibitor Bcr-Abl Tirosin kinase sebagai

penyebab CML( Imatinip Mesilat), terutama bila gagal dengan

pengobatan Interferon alpha,

Menurunkan lekositosis : Hidroxyurea.

Pengobatan cukup baik dengan transplantasi.
PROGNOSIS

Sebelum pemberian Imatinib, rata rata waktu hidup 5 tahun,

bila agresifitas tinggi hanya hitungan bulan. Bila
kemoresponsif bisa 10 tahun atau lebih. Prognosis menjadi
jelek bila Kromosom Philadelphia (-)

LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK ( CLL)

Keganasan akumulatif (Kelainan limfoproliferatif).
Insidens 25% dari lekemia,
Orang tua (>50 tahun).
Riwayat sindroma immunodefisiensi.

Sel CLL mengekspresikan bcl-2 dengan jumlah tinggi dan antigen

B-sel CD19, CD20 dan CD23 juga antigen CD5 dan antigen T-sel.

Coombs tes positif, warm antibodi (+),

Hemolitik anemia ( 10% penderita),
Trombositopeni immun,
Richters Syndrome kadang ditemukan ( Transformasi maligna
menjadi Diffuse Large Cell Lymphoma)

DIAGNOSIS
MANIFESTASI KLINIK

Sering asimtomatik, ditemukan pada saat pemeriksaan

kesehatan.

Pembesaran limfonodus simetris superfisial, terpisah dan

agak nyeri.

Anemia pucat dengan sesak.

Spleenomegali dan Hepatomegali.
Pruritus dengan Herpes Zoster, reaksi berlebihan terhadap
gigitan serangga.

Pembengkaan Tonsil, kelenjar Liur dan Lakrimal ( Sindroma

Mikulicz)

GAMBARAN LABORATORIUM

Lekositosis 30.000-300.000/uL ( >95% Limfosit matang

bentuk kecil)

Smudge sel (+), anemia dan trombisitopeni

( infiltrasi ke sumsum tulang atau faktor immunitas)

Gangguan fungsi renal dan hepar (+), Coombs

antiglobulin, Serum protein elektroforesa ( SPE )

Sumsum tulang : Limfosit > 30%

 CLL

CLL

STAGING
Stage

Menyerang limfosit

>40% di sumsum tulang

Prognosis
resiko rendah, > 10 thn

> 50.000 darah tepi

I
II

stage 0 + Limfadenopati

resiko sedang, 7 thn

stage 0/I + Hepato-

resiko sedang, 7 thn

spleenomegali

III
IV

stage 0,I or II + Hb , 10 g%

resiko tinggi,

2 thn

stage 0,I or II +

resiko tinggi,

2 thn

trombosit < 100.000/uL

PENGELOLAAN

Pengobatan inisiasi tidak terlalu penting.

Kondisi Immunokopromise : diperbaiki

simptomatis dulu.
Pengobatan harus evaluasi simptom dengan
baik, obat Nukleosid ( Fludara), Alkilating agen
( Leukeran).
Transplantasi terutama pada penderita muda.
Mengatasi penyakit immun dengan
Glukokortikoid ( Prednison).
Radiasi lokal dan spleenektomi untuk mengatasi
Hiperspleenism.

PROGNOSIS

Jelek bila Menyerang semua sumsum tulang, jumlah

meningkat dengan cepat, > 50.000/uL. Stage 0,I,II rata
rata hidup > 10 tahun,

LIMFOMA
Pergantian struktur limfoid normal oleh
kumpulan sel abnormal.
Terdiri dari
-. Limfoma Hodgkin
-. Non Hodgkin.
Limfoma Hodgkins : sel Reed-Sternberg (RS)
dan biasa menyerang orang muda,
Limfoma non Hodgkin : kumpulan dari nodullar
limfosit abnormal atau Histiosit ( jarang ) dan
biasa menyerang usia lebih tua.

Lanjutan.

Differensial Diagnosis Limfadenopati : infeksi,

inflamasi dan neoplasia. Limfadenopati dengan nyeri

cenderung infeksi/ inflamasi akut.
Lokasi sangat menentukan, Semakin meluas dengan
besar lebih dari 2 cm dan letak supra klavikular
merupakan gejala malignansi,
Resiko tinggi : infeksi HIV, Trauma atau paparan
kucing.
Simptom : panas, menggigil, penurunan berat badan (
Simptom B), infeksi saluran nafas atas.
Karakteristik : nodus simetri, tenderness, padat dan
mudah digerakkan.
Pruritus sering dikeluhkan.

PENYAKIT HODGKINS
Penyakit Hodgkins adalah keganasan jaringan limfoid,
Banyak usia 20 tahun dan meningkat lagi pada usia > 50 tahun.

DIAGNOSIS
Biopsi jaringan : Sel Reed Sternberg ( gambaran seperti mata
burung hantu) , sclerotik nodus, mix seluler, predominan limfosit
atau deplesi limfosit.

LABORATORIUM : dibutuhkan complite blood count , LFT, LDH,

Kreatinin asam urat, LED, serologi HIV, ALP. Bilateral bone
marrow biopsi.

RADIOLOGI : X ray, CT Scan dada, abdomen dan pelvis> bone

scan bila dibutuhkan.

SUBTIPE DAN STAGGING

Klasifikasi dari Rye :
-. Limfosit predominan,
-. Mixed cellularity,
-. Limfosit Depleted dan Noduler sclerosing variation.
-. Tipe ekstra nodul biasa pada Lien, Hepar, Paru
dan sumsum tulang.
STAGGING SYSTEM LIMFOMA

Stage
I
II
III
IV
Modifikasi
A
B
X

Menyerang
Menyerang
Menyerang
Menyerang

satu regio nodus

2 regio nodus
struktur nnll pada dua sisi diagfragma
satu atau lebih ekstra nodus

Tidak ada gejala

Ada panas, keringat malam atau berat badan turun
Bulky diss ( masa nodus > 10 cm atau lebih sepertiga luas
dada
Menyerang satu Ekstranodul

Stadium Limfoma

Reed Sternberg

PENGELOLAAN

Terapi berdasar stagging

Radiasi dan kemoterapi pada stagging IA-IB IIA-IIB, bisa
dilanjutkan dengan transplantasi Stem Sel.
PROGNOSIS

Prognosis jelek
Umur > 45 tahun, gejala B pada laki laki, dengan
anemia, Lekositosis, Limfopeni dan Hipoalbuminemi.

Kesembuhan staging awal 75%-90% , Staging III dan IV

50%-70%. ( Radiasi menyebabkan tumor solid,
Kemoterapi menyebabkan lekemia akut)

NON HODGKINS LIMFOMA.

(NHL)
Meningkat usia sesudah 10 tahun . Berhubungan penggunaan pestisida
pelarut organik.

DIAGNOSIS
Limfadenopati superfisial ( Sering terdiagnosis sesudah CT dada, perut
atau pelvis.)
Pemeriksaan :
1. Darah lengkap ( anemia Normositik-normokrom, lanjut Netropenitrombositopeni gambaran Lekoeritroblastik), LED
2. Kimia : LFT ( bila menyebar kehati ), Alkali fosfatase, LDH,
Kreatinin, Asam urat, HIV, -Mikroglobulin.
3. Bilateral BMP/Biopsi , Sitogenetik dan analisa molekuler
( menentukan subtipe,.

Lanjutan diagnosis

4. LP dibutuhkan bila ada tanda kelainan Syaraf Pusat.

5. Kulit Limfoma sel T ( Mikosis Fungoides
dan sindroma Sezary
6. Limfoma maligna dari tumor sel B monoklonal ( paraprotein
monoklonal IgM atau IgG)
7. Penentuan Stadium klinik
8. Pemeriksaan Histopatologi Limfonodi atau tumor
ekstranodal,
9. Foto thorak, CT scan, Limfangiografi, USG,
10. Laparatomi eksplorasi dan Spleenektomi.

KLASIFIKASI DERAJAD DAN STAGGING

( REAL/WHO)
Membagi : Limfoma perifer B sel, Prekusor B sel, Perifer T sel dan Prekusor T
sel.
Pembagian : Mayor kategori dan dasar Subtipe dari pemeriksaan molekuler
dan Petanda ( marker ) sel
Klasifikasi berdasarkan derajad menentukan Prognosis dan pengobatan.

Derajad rendah

Sedang

Derajad berat

1. Limfosit kecil
2. Folliculer small
cleaved cell
3. Folliculer mixed cell

Folliculer large cell

Difusse small cleaved

Immunoblastik
Limfoblastik

Burkitts)

Difusse mixed cell

Small, non cleaved
Diffuse large cell
( termasuk

SINDROMA MYELO DISPLASIA

( MDS)
MDS : Kelainan Hemopoetik stem sel klone heterogen,
Terjadinya tanda displasi satu atau lebih garis sel.
( appoptosis dan pertumbuhan tak terkendali sumsum
tulang)
Darah tepi Sitopenia
Sumsum tulang Hiperseluler dengan pertumbuhan
displasi.

EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Rata rata usia 68 tahun ( pada anak anak atau usia muda sering
pada laki laki) .
Lingkungan : merokok, zat Benzena, kimia organik, logam berat,
Herbisida, Pestisida, Fertilizer, Petrolium dan solar.
Predisposisi : obat Clorampenikol, Radiasi, Khemoterapi (
Alkilasi)

KLASIFIKASI MDS Sebelum tahun 2011

Darah tepi dan BMP. Klasifikasi WHO mengacu dari FAB
Kategori

Refractory Anemia
(RA)
RA dg Ringe Sideroblas
(RARS)
RA dg Ekses Blast-1
(RAEB-1)
RA dg Ekses blast -2
( RAEB-2)

Darah tepi

Sumsum tulang

Anemia
<5% blast
tanpa blast
< 15% ringe sideroblas
Anemia
< 5% blast
tanpa blast
15% Eritroid dg RS
Citopeni
5-9% balst
< 5% blast
tanpa Auer rods
Sitopeni
10-19% blast
< 5% blast
Auer rods mungkin ada
Auer rods mungkin ada
< 1000 /uL Monosit
MDS unclasified Sitopeni
Displasia granulositik
( MDS U )
tanpa blast
Megakaryosit
Tanpa auer rods
< 5% blast
MDS dg isolasi del(5q)
Anemia
Megakaryosit N/ naik
< 5% blast
tanpa auer rods
Abnormal sitogenetik
Del(5q)

Sesudah tahun 2008,

klasifikasi WHO berubah
RA dengan unilineage displasia

RA dengan multy lineage displasia

RA RS
RA EB1
RA EB2
RA dengan isolasi del 5 q

PATOFISIOLOGI + PENYEBAB

Penyebab pasti belum diketahui (diketahui adanya

Kontrol apoptosis yang abnormal).

Inefektif pada sintesa Eritrosit dan Leukosit.

Gen yang rensponsif mungkin bisa bcl-2, c-myc dan p53.
Catatan : peningkatan onkoprotein rasio intraselular
antara c-myc: bcl-2.

DIAGNOSIS
MANIFESTASI KLINIK DAN SINDROMA

Refraktori sitopenia
Anemia, lelah ( semua pasien) Pucat ,
Leukopeni : Infeksi ( menyebabkan kematian )
Trombositopeni : perdarahan.
Limfadanopati , hepatomegali dan serangan ke Nervus sentral
jarang.
Sweet Syndroma MDS pada kulit merupakan transformasi akut jadi
Lekemi.
Gejala lain
1. 5-q Syndroma
2. MDS dengan hipoplasi
3. MDS pada anak
4. MDS dengan Fibrosis sumsum tulang
5. Lekemia Mielomonositik kronik
6. MDS karena terapi

 MDS

 Displasia Megakaryosit

 Beberapa sel Displasia pada MDS

PENGELOLAAN
Manifestasi mielodisplasia :
-. Anemia ,
-. Netropenia,
-. Trombositopeni.
Gambaran darah tepi : makrositik anemia dengan
penurunan retikulosit, Hipogranulasi dan
hiposegmentasi ( netrofil, Pseudo Pelger -Huet)
dengan Giant trombosit.
BMP
Selularitas normal atau meningkat,
Morfologi abnormal Eritrosit ( Megaloblastik, inti ganda,
maturasi inti dan sitoplasma tidak sinkron) Ringe sideroblas,
Granulosit ( imature mielod, Maturasi inti sitoplama tidak
sinkron, Hipogranuler, hipolobulasi).
Megakaryosit ( lobus inti tunggal, mikromegakaryosit)

TERAPI

Supportif
Kemoterapi
Tranplantasi sumsum tulang
Immunoterapi

PROGNOSIS
MDS 10-50% jadi AML, RAEB 20-55%, RA, RARS 029%
Survival rate RAEB 5-12 bulan RA dan RARS 3-6
tahun.