LEUKEMIA

BY
AMBARWATI
TUJUAN

 Mahasiswa mampu memahami mengenai

Leukemia
 Angka kejadian
 Penyebab
 Mengenal tanda-tanda
 Prognosa
 Masalah-masalah yang menyertai
 Tatalaksana medis maupun keperawatan
APAKAH LEUKEMIA ITU?

Keganasan organ pembuat darah, sehingga

sumsum tulang didominasi oleh klon maligna
dan bisa terjadi penyebaran ke darah dan
seluruh organ tubuh.
Pengertian lain

Leukemia adalah keadaan keganasan sel pembuat

darah, sehingga sumsum tulang didominasi oleh
klon maligna limfositik atau granulositik dan
terjadi penyebaran sel-sel ganas tersebut ke darah
dan semua organ tubuh. Leukemia menempati
40% pada keganasan anak

(Standar Pelayanan Medis IDAI, 2004)

5
Incidence

 3 per 100.000 children

 Peak: 2-6 years
 Sardjito (1992-1998) Leukemia= 48%
ETIOLOGI

 Penyebab Leukemia tidak diketahui, faktor resiko

leukemia
 Faktor lingkungan
 Virus
 Faktor genetik
 Imunodefisiensi
 Kelainan kromosom
ANAMNESIS

 Anemia, sering demam, perdarahan, berat

badan turun, anoreksia, kelemahan umum.
 Ada keluhan pembesaran getah bening dan
perut
PEMERIKSAAN FISIK

 Kulit anemis, tanda perdarahan, mukosa

anemis.
 Pembesaran kelenjar limfa, splenomegali,
kadang hepatomegali.
 Jantung terjadi kelainan sebagai akibat
anemia.
 Infeksi pada kulit, paru, tulang.
Pemeriksaan penunjang
 Pada darah apus (darah tepi)  anemia normositik,
normokromik, kadang-kadang ditemukan normoblast
 Pada hitung jenis  terdapat limfoblast  kadang
jumlahnya sampai 100%
 Trombositopeni
 Uji torniquet (+)
 Waktu perdarahan memanjang
 Retikulositopeni
11
Kepastian diagnostik dari fungsi sumsum tulang
(BMP)

 Menunjukkan pendesakan eritropoisis, trombopoiesis,

granulopoisis. Sumsum tulang didominasi oleh
limfoblast.
 Kelainan imunologis diperiksa imunophenotyping,
kromoson diperiksa dengan kariotyping
 Foto torax AP/lateral untuk melihat infiltran mediastinal
 LP untuk mengetahui infiltrasi kecairan serebrospinal
JENIS LEUKEMIA
 BERDASAR SEL ASAL
1. ALL (85%)
2. AML/LNLA(12%)
3. CML/LMK(2%)
4. CLL (jarang)
 BERDASAR FAB (French-American-British)
1. ALL(L1-3)
2. AML(Mo-7)
 BERDASAR IMMUNOPHENOTYPING
1. ALL SEL T
2. ALL SEL B
SEL ASAL
Leukimia limfositik akut (LLA)
 LLA adalah keganasan proliferasi dari limpoblas yang diakibatkan oleh
kerusakan sel inti limfoid tunggal.
 Seringkali diderita anak umur 2-4 tahun dan menurun drastis setelah
usia 10 tahun. (Reeves, Roux dan Lockhart, 2001).
 LLA subtipe umum merupakan 60% dari bentuk leukemia anak dengan
insidensi puncak pada usia 3-4 tahun
 LLA lebih banyak ditemui pada anak-anak laki-laki dibandingkan anak
perempuan (Nelson, 1992)
 LLA diduga sebagai proliferasi malignan dan limfoblast. Setelah usia
15 tahun, LLA tidak umum terjadi ( Brunner dan Suddarth, 1996).
 Sekelompok kecil penderita yang selnya tidak bereaksi dengan salah
satu teknik di atas , digolongkan sebagai leukemia yang tidak
berdiferensiasi
Leukemia non limfositik akut (LNLA)

 LNLA disebabkan oleh perkembangbiakan

limfosit B kecil dan abnormal (Reeves, Roux dan
Lockhart, 2001).
 LNLA karakteristik pada beberapa kondisi yang
merupakan predisposisinya, yaitu anemia Fanconi
dan sindrom Bloom
Leukimia mielositik kronik (LMK)

 LMK adalah keganasan sel induk myeloid yang

menyebabkan tidak terkontrolnya proliferasi
granulosites.
 LMK paling sering terjadi pada usia antara 5-7
tahun dan lebih banyak diderita laki-laki.
PROTOKOL PENGOBATAN ALL

1. STANDAR RISK
2. HIGH RISK
 Umur <1 tahun, >10 tahun
 Limfoblast >50.000 di darah tepi
 Leukemia jenis sel T
 Keterlibatan SSP, testis, mediastinal, ada
infiltrasi ke organ lain
 Respon terapi
TERAPI PADA LEUKEMIA

TERUTAMA PADA ALL

 Kemoterapi (sekitar 2 tahun)
a. Standar Risk: induksi, konsolidasi, maintenance
b. High Risk: induksi, konsolidasi, reinduksi,
maintenance
 Cangkok sumsum tulang
 Suportif: antibiotik, tranfusi, nutrisi, psikologi
PENGOBATAN
 Induksi Remisi selama 1 bulan
 Prednison : 40 mg/M2/hari atu Dexametason peroral selama 28
hari.
 Vinkristin : 1,5 mg/M2/minggu IV selama 4 minggu
 Daunorobisin : 20 mg/M2/minggu IV selama 4 minggu pada
kasus ttt dapat digantikan dengan Doxorubisin. Mis. Tdk msk
jaminan.
 Profilaksis Susunan Saraf Pusat (dimulai pada minggu ke empat
bila telah tercapai remisi)
 Metotreksat intratekal : 12 mg/M2 2x seminggu selama 2 minggu
selama penyinaran cranial : dosis tunggal terbatas sampai 15 mg.
 Lanjutan terapi selama 30 bulan 6-merkaptopurin : 50 mg/M2 /24
jam per oral
Remission induction
 Regimen:
 Vincrisrine (VCR) (Konstipasi, neuropati perifer)
 Dexamethasone (imunokompromis, psikis)
 Methotrexate (MTX) intratekal (toksisitas hati dan
renal, syok anafilaksis)
 Daunorobicin (Dauno) hanya untuk resti
(toksisitas jantung)
 L-asparaginase (syok anafilaksis)
 Problems:
 Difficult diagnosis
 Education/ information
 No cost, no delay
 Complications/ failure
Intensification/ consolidation

 Combination:
 MTx it, iv, 6- MP, cyclophospamide+mesna and L-
asp
 Problems: cost, complications, isolation room
REMISI
PERBAIKAN KONDISI KLINIS DAN HEMATOLOGIS

 Remisi komplit:
Bila dalam sumsum tulang terdapat<5% sel blast,
setelah induksi, tak ada sel leukemia di darah tepi
dan CSS, tak ada infiltrasi ke organ lain.
 Remisi sebagian/parsial/inkomplit
Bila dalam sumsum tulang terdapat antara 5-20%
sel blast
 Tidak remisi
Bila dalam sumsum tulang terdapat >20% sel
blast
Komplikasi…Sutaryo (2002)
 Hiperleukositosis
 bila hitung leukosit darah tepi ≥ 100.000/ml.
 dapat ditemukan pada anak-anak dengan Leukemia
akut maupun kronik.
 Dapat menyebabkan kematian karena Hiperleukositosis
disebabkan adanya perdarahan intra cranial, perdarahan
pulmonal dan dapat juga karena gangguan metabolisme
yang disebabkan oleh tumor lisis sindrom
Komplikasi…lanj

 Tumor Lisis Sindrom

 Terdiri atas trias : Hiperurismia, hipokalemia dan
hiperfostatemia.
 Tumor lisis sindrom terjadi akibat degradasi sel blas/sel
tomor disertai dengan fungsi ginjal yang tidak adekuat
Komplikasi…lanj

 Leukemia Susunan saraf Pusat (SSP) Ditemukan sekitar

5% pada anak saat diagnosis Leukemia
 Komplikasi utama Leukemia adalah anemia defisiensi
besi, potensial mengalami infeksi yang fatal (frekuensi
paling besar terjadi pada paru-paru, saluran
gastrointestinal, kulit), perdarahan (karena
trombositopenia).
 Komplikasi yang lain adalah insufisiensi ginjal,
limfadenopati, hipermetabolisme, pemyumbatan vena dan
sindrom lisis tumor
ONCOLOGY EMERGENCIES
(Mulatsih, 2011)
 Presenting Emergencies
 Spinal Cord Compression
 Hyperleukocytosis
 SVC Syndrome
 APML
 Therapy-associated Emergencies
 Tumor Lysis Syndrome
 Typhlitis
 Fever and Neutropenia
ANC( Absolut Neutrophil Count)

AL X Segmen(neutrophil%)
100

Bila nilainya <500 = agranulositosis

>500-1500 = granulositopeni
>1500 = normal
PROSEDUR
YANG SERING DILAKUKAN PADA

LEUKEMIA

 Pemeriksaan darah tiap 3 hari rutin

 BMP: bone marrow pungtio
 LP: lumbal pungtio
BMP
Posisi Penusukan

 Dewasa di sternum
 >2 THN di SIAS dan Crista Illiaka Posterior
 <2 THN di Tuberositas tibia
LP
Supportive care

 Hemorrhage
 Infection
 Leukemia patient’s association
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

 Kaji tanda dan gejala infeksi

 Kaji tanda dan gejala hemorargi
 Kaji reaksi kemoterapi
 Kaji tanda dan gejala komplikasi
 Kaji koping anak dan keluarga
 Diagnosis Keperawatan esensial
b.d diagnosa leukemia
 Perubahan proses keluarga b.d dampak
diagnosis leukemia dan prognosis tak pasti
 Berduka
 Kurang pengetahuan
Diagnosa Kep esensial b.d supresi
sumsum tulang

 Risiko terhadap infeksi

 Perubahan perfusi jaringan, kardiopulmonal
b.d anemia dan trombositopenia karena
leukemia/ kemoterapi
Diagnosa kep esensial b.d
kemoterapi
 Kurang pengetahuan
 Resti terhadap cedera
 Risiko terhadap perubahan membran mukosa
 Risk terhadap perubahan vol cairan
 Tidak toleran terhadap aktivitas
 Nutrisi kurang
 Gangguan citra tubuh
 Perubahan integritas kulit
Lanjutan….

 Risiko Perubahan perfusi jaringan, ginjal

 PK. Anafilaksis syok
 PK Perdarahan
 Risiko penurunan curah jantung
Rencana Perawatan
 Risiko terhadap infeksi b.d infiltrasi leukemik ke
sumsum tulang dan obat-obat kemoterapi yang
digunakan
 Perlindungan Infeksi
 Pantau Sel darah putih, diferensial, jumlah granulosit absolut
(Granulosit 500 sel/mm3 menempatkan pasien pada risiko
yang berat dari kemungkinan berkembangnya infeksi)
 Pantau tanda-tanda vital setiap 4 jam atau lebih sering jika
diperlukan (Demam atau hipotermia dapat mengindikasikan
timbulnya infeksi pada pasien yang mengalami
granulositopenia)
Lanjutan…
 Laporkan jika ada suhu di atas 37,5 derajat C pada
dokter (peningkatan suhu merupakan satu tanda adanya
infeksi pada pasien dengan granulositopenia
sehubungan dengan rendahnya jumlah sel-sel darah
putih)
 Saat pertama suhu meningkat, dapatkan spesimen
untuk kultur sesuai kebutuhan, biasanya dari urin, swab
tenggorok, darah, sputum dan luka terbuka (Kultur akan
membantu mengidentifikasi adanya sumber-sumber
infeksi. Seringkali satu sumber tidak teridentifikasi)
Lanjutan…
 Mulai pemberian antibiotik dengan segera setelah
mendapatkan spesimen kultur. Jangan menunggu hasil
kultur sebelum mengawali terapi antibiotik (pasien
granulositopenia dapat mengalami proses sepsis dalam
12 jam dari demam tertinggi jika ditangani dengan
antimikrobial)
Lanjutan…
 Gunakan kewaspadaan granulositopeni per kebijakan institusi
(Pada beberapa institusi kewaspadaan granulositopenia
diawali ketika jumlah netrofil absolut >1000 dan institusi
lainnya ada yang menentukan dengan > 500) termasuk:
 Ruangan pribadi dengan pintu tertutup
 Lakukan cuci tangan yang benar baik pasien, keluarga,
pengunjung, keluarga dan juga terutama staf
 Individu dengan infeksi saluran pernafasan atau infeksi
lainnya disarankan untuk tidak masuk ruangan pribadi
tersebut
Lanjutan…
 Pasien diharuskan untuk menggunakan masker jika
meninggalkan ruangan pribadi
 Gunakan diet rendah bakteri termasuk buah segar, lada,
sayur, dan bumbu
 Tidak menyediakan bunga potong atau tanaman hidup
 Pasien harus menghindari tempat keramaian
 Gunakan sarung tangan jika berkebun
Lanjutan…
 Pantau adanya infeksi sistemik dan atau lokal, selalu
ingat bahwa tanda-tanda normal dari kemampuan
pasien untuk bertahan atau melawan infeksi adalah
sebagi berikut: kemerahan, pus, hangat setempat,
infeksi, proses inflamasi. Dikaitkan dengan munculnya
sel-sel darah putih kemudian adanya tanda-tanda
topikal dari infeksi mungkin tidak ada. (Kurangnya
neutrofil saat mengalami granulositopenia menurunkan
kemampuan pasien untuk melawan infeksi)
Lanjutan…
 Berikan obat antibiotik, anti jamur, dan obat-obat
antimikrobial lainnya sesuai kebutuhan. (Mencegah dan
atau mengatasi agen-agen infeksi dalam pasien yang
mengalami gangguan sistem imun.
 Bantu pasien dalam melakukan higiene pribadi seperti
mandi, perawatan mulut, perawatan perineal.
(menurunkan hadirnya organisme endogen)
Lanjutan…
 Anjurkan untuk istirahat sesuai kebutuhan. (keletihan dapat
menurunkan fungsi immun)
 Kaji semua sisi prosedur invasif terhadap munculnya tanda-
tanda infeksi. (Meningkatkan deteksi dini terhadap adanya
komplikasi)
 Kaji kulit dan membran mukosa terhadap adanya kerusakan.
(Kulit dan mukosa memberikan garis pertahanan pertama
untuk melawan infeksi)
 Ganti semua balutan setiap hari yang meliputi daerah infus,
jalur arteri sesuai standar institusi (Mencegah mikroorganisme
dari perkembangbiakannya di bawah balutan tersebut).
Lanjutan…
 Edukasi pasien, Keluarga dan pengunjung
 Ajarkan pasien, keluarga/ pengunjung mengenai tindakan-
tindakan untuk menurunkan risiko infeksi.(Menurunkan
potensial adanya infeksi)
 Ajarkan pasien/keluarga/pengunjung mengenai tanda dan
gejala infeksi yang menekankan pada keadaan yang benar
untuk melaporkannya pada tenaga kesehatan.(Pengetahuan
meningkatkan keikutsertaan dari semua orang yang terlibat
terhadap perencanaan asuhan)
Lanjutan…
 Instruksikan pasien untuk minum obat sesuai petunjuk dokter
sampai tidak dibutuhkan lagi seperti antibiotik, faktor stimulasi
koloni. (Antimikrobial mengatasi organisme penyebab infeksi;
jika tidak diminum dapat menimbulkan suatu keadaan sepsis
yang serius. CSF menurunkan lamanya neutropenia).
 Jelaskan pada pasien mengenai harga obat yang
diperkirakan dan bantu untuk memanfaatkan asuransi yang
ada pada pasien atau kemampuannya untuk membayar.
(Beberapa agen-agen obat terbaru sangat mahal dan tanpa
adanya jaminan asuransi, pasien mungkin tidak akian mampu
membayar berdasarkan resep dokter)
Lanjutan…
 Instruksikan pasien untuk menghindari orang-orang
dengan infeksi saluran nafas atas (flu, pilek) dan anak-
anak yang terkena infeksi seperti chicken pox); dan
untuk menghindari kontak dengan penyakit lesi-lesi
herpes lainnya. (Kontak dengan seseorang dengan
infeksi dapat mengarahkan pada infeksi yang serius
pada pasien yang mengalami penurunan fungsi imun)
Lanjutan…
 Pengobatan demam
 Pantau suhu setiap 4 jam. (Peningkatan suhu mungkin
hanya merupakan tanda infeksi pada pasien dengan
granulositopenia sehubungan dengan rendahnya sel
darah putih)
 Pantau nadi, tekanan darah, dan pernafasan setiap 4
jam (Infeksi menyebabkan takikardi, hipotensi, dan
takipnea)
 Pantau pemasukan dan pengeluaran.(Dehidrasi
disebabkan oleh IWL yang meningkat)
Lanjutan…
 Pengobatan demam
 Pantau suhu setiap 4 jam. (Peningkatan suhu mungkin
hanya merupakan tanda infeksi pada pasien dengan
granulositopenia sehubungan dengan rendahnya sel
darah putih)
 Pantau nadi, tekanan darah, dan pernafasan setiap 4
jam (Infeksi menyebabkan takikardi, hipotensi, dan
takipnea)
 Pantau pemasukan dan pengeluaran.(Dehidrasi
disebabkan oleh IWL yang meningkat)
Lanjutan…
 Edukasi
 Instruksikan pasien rawat jalan dengan granulositopenia
untuk memeriksa suhu pada pagi dan sore hari atau jika
merasa kedinginan atau hangat. (peningkatan suhu tubuh
hanya tanda infeksi pada pasien dengan granulositopenia b.d
sel darah putih)
 Beritahu petugas kesehatan dengan segera jika ada suhu
diatas 37,5 derajat C (peningkatan suhu tubuh hanya tanda
infeksi pada pasien dengan granulositopenia b.d sel darah
putih)
Lanjutan…
 Instruksikan pasien untuk minum paling sedikit 2-3 liter
per hari (8-12 gelas). (Selama episode demam, cairan
ekstra dibutuhkan untuk mengganti IWL)
 Instruksikan pasien untuk minum obat antibiotik sesuai
permintaan (7-14 hari). (Mencegah berkembangnya
resistensi kuman (organisme penyebab infeksi)).
 Perubahan perfusi jaringan, kardiopulmonal
b.d anemia dan trombositopenia yang
disebabkan oleh leukemia dan/ atau
kemoterapi.
 Pantau Hb, Ht dan jumlah trombosit.(Memberikan
info untuk mengevaluasi respons pada transfusi)
 Pastikan pesanan dokter mengenai pemberian
produk darah dan kecepatan infusnya.(Mencegah
kesalahan dalam pemberian produk darah)
Lanjutan…
 Pasang ukuran jarum yang tepat untuk pemberian produk
darah ke dalam alat akses vena implantasi (VAD).
(Memberikan akses untuk implantasi produk darah)
 Lakukan pembilasan pada infus dengan salin isotonik.
(salin isotonik cocok dengan produk darah)
 Pantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah selama
transfusi. (membantu mengindentifikasi reaksi transfusi)
Lanjutan…
 Jangan memberikan beberapa obat ke dalam darah atau infus
yang sedang untuk transfusi darah. (produkdarah tidak cocok
dengan obat-obat)
 Observasi dan tanyakan adanya perasaan gatal, rasa gatal
disertai bintik, bintik merah, napas pendek.(Gejala ini mungkin
merupakan indikasi dari reaksi transfusi atau cairan
berlebihan)
 Pantau dan atur kecepatan aliran selama transfusi.
(memelihara pemasukan produk darah sesuai dengan
kebijakan institusi)
Lanjutan…
 Pantau sisi penusukan IV terhadap adanya tanda
kemerahan, nyeri dan pembengkakan. (Mencegah
infiltrasi dari produk darah)
 Hindari pemberian sel darah merah yang terlalu cepat.
(Mencegah kelebihan cairan dan reaksi transfusi)
 Berikan obat-obat untuk mengatasi kelebihan beban
cairan.(Meningkatkan diuresis)
Lanjutan…
 Hentikan transfusi bila terjadi reaksi dan pertahankan
infus dengan salin normal.(Mencegah infusi lanjut
produk penyebab dan memberikan akses IV untuk obat
darurat)
 Ambil spesimen darah dan urin yang dikeluarkan
pertama sesuai dengan kebijakan institusi. (Memberikan
sampel untuk pemeriksaan)
Lanjutan…
 Selesaikan pemberian darah dan kembalikan ke bank
darah dengan wadah dan selangnya.(Memberikan info
untuk mencegah reaksi transfusi berikutnya)
 Dokumentasikan adanya reaksi transfusi, jumlah yang
diinfuskan, tanda vital dan respon pasien.(meningkatkan
kewaspadaan terhadap pengalaman pasien)
 Pertahankan kewaspadaan umum.(Mencegah
kontaminasi dan penyebaran infeksi)
Lanjutan…
 Edukasi
 Instruksikan pasien/ keluarga mengenai tanda dan
gejala yang perlu dilaporkan dan di catat selama
transfusi (seperti gatal dengan bintik kemerahan,
menggigil, gatal-gatal, pernafasan pendek).
(Meningkatkan pengenalan dini terhadap reaksi
transfusi)
 Beritahu pasien dan keluarga terhadap kebutuhan akan
transfusi berulang. (Meningkatkan pemahaman)
 Risiko penurunan curah jantung b.d
kardiomiopati karena Adriamicin
(Doxorubicin), daunorubicin atau
siklofosfamid dosis tinggi

 Identifikasi pasien berisiko:

 Adriamycin . 550mg/m2 atau ,450 mg/m2 dengan
siklofosfamid
 Kaji data dasar pasien sebelumnya untuk
memulai kemoterapi
Lanjutan…
 Kaji kualitas dan keteraturan dari denyut jantung
 Lakukan EKG bagi pasien risiko tinggi
 Instruksikan pasien untuk melaporkan adanya
keluhan dispnea
 Beritahukan pasien/keluarga terhadap risiko
masalah jantung, sebelum pengobatan
PERENCANAAN PULANG

 HASIL YANG DIHARAPKAN

1. Anak mencapai remisi
2. Anak bebas dari komplikasi
3. Anak dan keluarga belajar mengenai koping
yang efektif