Kanker Payudara

Supervisor : dr. Emir T. Pasaribu, Sp.B (K) Onk

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FK USU/RSUP HAM 2014

Normal Breast
A. Breast Duct System B. Lobules C. Breast Duct System D. Nipple E. Fat F. Chest Muscle G. Ribs

A. Cells lining duct B. Basement membrane C. Open central duct

Definisi

Kanker payudara keganasan yang mengenai sel epitel kelenjar payudara

FAKTOR RESIKO
Jenis kelamin. Insiden kanker payudara pada wanita disbanding pria lebih dari 100:1. Secara umum 1 dari 9 wanita Amerika akan menderita kanker payudara sepanjang hidupnya. Usia. Wanita usia 60-79 th mempunyai kemungkinan menderita kanker payudara 1: 14 dibanding wanita usia kurang dari 39 th, yang mempunyai kemungkinan 1:14. Riwayat keluarga Pasien dengan riwayat keluarga tingat pertama (ibu dan saudara kandung) mempunyai risiko 4-6 kali disbanding wanita yang tidak mempunYai waktor risiko ini.

 Usia melahirkan anak pertama lebih dari 30 tahun dan kurang dari 20 th. Riwayat menderita kanker payudara, , juga merupakan faktor risiko untuk payudara kontralateral. Risio ini tergantung pada usia saat diagnosis. Risiko ini meningkat pada wanita usia muda. Predisposisi genetikal. Risiko ini berjumlah kurang dari 10% kanker payudara. Autosomal dominant inheritance terlihat pada LiFraumeni syndrome, Muir-Torre syndrome, Cowden disease, Peutfz-jeghers syndrome dan mutasi BRCA-1 dan BRCA-2. Risiko untuk menderita kanker payudaramenderita kanker payudara mendekati 50% bila usia kurang dari 50 th dan lebih 80% sebelum usia 65 tahun.

 Ductal carcinoma in situ (DCIS) dan Lobular carcinoma in situ (LCIS) pada biopsy. Proliferasi benigna dengan hyperplasia atipikal Radiasi pada usia dibawah 16 mempunyai risiko 100 kali, radiasi sebelum umur 20 th mempunyai risiko 18 kali, usia 20-29 th risiko 6 kali, radiasi setelah usia 30 th risiko tidak bermakna Perubahan gaya hidup, diet tinggi kalori, diet tinggi lemak, konsumsi alcohol dan meroko, dan obesitas pada menopause. Hormonal menarche dibawah 12 th risiko 1,7-3,4 kali, menopause diatas 55 th risiko 1,5 kali. Penggunaan oral kontrasepsi lebih dari 8-10 th juga meningkatkan risiko.

STADIUM
AJCC 2002
Klasifikasi Tumor Primer TX T0 Tumor Primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti lesi primer Definisi

Tis

Karsinoma in situ. Mencakup karsinoma in situ duktal atau karsinoma in

situ lobular, penyakit paget papilla mamae tanpa nodul (penyakit paget dengan nodul diklasifikasikan menurut ukuran nodul).

T1 T1mic T1a T1b T1c

Diameter tumor terbesar <= 2cm. Infiltrasi mikro <= 0,1 cm Diameter terbesar > 0,1 cm, tapi <= 0,5 cm. Diameter terbesar > 0,5 cm, tapi <= 1cm Diameter terbesar > 1cm, tapi <= 2cm

T2 T3 T4

Diameter tumor terbesar > 2 cm, tapi <= 5 cm. Diameter tumor terbesar > 5 cm. Berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding toraks atau kulit (dinding torak termasuk tulang iga, m. intercostalis dan m. seratus anterior, tak termasuk m.

pektoralis.
T4a T4b Menyebar ke dinding toraks. Udem kulit mamae (termasuk peau dorange) atau ulserasi,

atau nodul satelit di mamae ipsilateral.

T4c T4d Terdapat 4a dan 4b sekaligus. Karsinoma mamae inflamatorik.

Limfe Regional NX N0 N1 N2 Kelenjar limfe regional tak dapat dinilai Tak ada metastasis kelenjar limfe regional Difosa aksilar ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe mobil Kelenjar limfe metastasik fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan

terfiksasi dengan jaringan lain; atau bukti klinis menunjukkan terdapat

metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar.

N2a

Kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluem dan terfiksasi dengan

jaringan lain.

N2b

Bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar.

N3

Metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe

mamaria kelenjar limfe aksilar atau metastasis kelenjar limfe

supraklavikular ipsilateral. N3a Metastasis kelenjar limfe infraklavikular

N3b

Bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe

mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar.

N3c

Metastasis kelenjar limfe supraklavikular

Metastase jauh

MX
M0

Metastasis jauh tak dapat dinilai

Tak ada metastasis jauh

M1

Ada metastasis jauh.

BREAST CANCER
TNM stage grouping
Stage 0 Stage I Stage IIA T0 Tis T1* N1 T1* T2 N1 T3 N2 T3 Any N Any T Any N N0 N0 M0 N1** N0 M0 N0 M0 N1, N2 M0 N3 M1 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Stage IIB T2 Stage IIIAT0, T1,* T2 Stage IIIB T4 Stage IVAny T

* Note: T1 includes T1 mic. ** Note: The prognosis of patients with N1a is similar to that of patients with pN0.

Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, 5th edition (1997) published by Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Pennsylvania.

BREAST CANCER
Stage I
T1 N0 M0
T1a: T 0.5 cm
T1b: 0.5 cm < T 1 cm T1c: 1 cm < T 2 cm T1 T 2 cm

N0 = no regional lymph node metastasis M0 = no distant metastasis

BREAST CANCER
Stage IIA
T0 T1

N1 M0

T2 N0 M0

T0

No evidence of tumor

T2
2 cm < T < 5 cm

N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s) M0 = no distant metastasis

BREAST CANCER
Stage IIB
T2 N1 M0
T3 N0 M0

T3

T > 5 cm

N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s) (p) N1a, N1b M0 = no distant metastasis

BREAST CANCER
Stage IIIA
T3 N1 M0 T0 T1 T2 T3 N2 M0

Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) N1 = movable N2 = fixed to one another or to other structures M0 = no distant metastasis

BREAST CANCER
Stage IIIB
T4 any N M0
Any T N3 M0

T4
Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin

T4d = inflammatory carcinoma

N3 = metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s) M0 = no distant metastasis

BREAST CANCER
Stage IV
Any T any N M1

M1 = distant metastasis (including metastases to ipsilateral supraclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymph nodes)

Gejala dan Tanda

Adapun tanda dan gejala kanker payudara adalah : Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit Bentuk putting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus-menerus) atau puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge). Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit jeruk (peau dorange), melekuk kedalam (dimpling) dan borok (ulcus). Adanya benjolan-benjolan kecil didalam atau kulit payudara (nodul satelit).

 Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (Paget disease). Payudara terasa panas, memerah dan bengkak. Terasa sakit/nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker) Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal-awalnya tidak terasa sakit. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara.

Diagnosis
*Anamnesis *Pemeriksaan Fisik Inspeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema Palpasi pada payudara dan kelenjar limfe apakah terdapat massa dan deskripsikan

*Pemeriksaan Penunjang
Mammografi USG MRI Biopsi

Metastasis
Brain

Lymph nodes
Skin

Pleura

Lung

Liver

Bone

Tatalaksana
Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal Targeting Terapi

Prognosis
Stadium I II III IV 5 Years (%) 90 70 50 18 10 Years (%) 80 50 20 6

LAPORAN KASUS

Identitas Pribadi
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Status Suku Agama Pekerjaan Pendidikan Menarche Jumlah Anak : Martian Berutu : 58Tahun : Perempuan : Desa Lae Motong : Menikah : Aceh : Islam : Petani : Tamat SMP : 12 tahun : 6 Orang

Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan Telaah :
Hal ini disadari pasien sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya berupa benjolan kecil sebesar biji jagung di sebelah kanan atas payudara sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan semakin lama semakin membesar dan sekarang sebesar telur angsa. Warna benjolan awalnya sama dengan warna kulit sekitarnya tetapi sekarang ada perubahan warna agak kemerahan dan terjadi luka yang tidak sembuh-sembuh sejak 1 bulan ini. Benjolan terasa keras seperti batu dan permukaan berbenjol-benjol, serta perubahan kulit terlihat seperti kulit jeruk. Benjolan seperti itu juga dijumpai di bagian ketiak kanan pasien. Bengkak pada lengan disangkal pasien. Pasien mengeluhkan ada rasa nyeri pada luka. Nyeri tidak berhubungan dengan haid.

Pasien mengaku selama ini berobat ke puskesmas selama 1 bulan dan diberi obat makan tetapi pasien tidak ingat jenisnya dan tidak mengalami perbaikan. Pasien lalu mencoba pengobatan alternatif selama 3 minggu dan diberi obat oles dan jamu-jamuan, namun keadaaan pasien semakin parah dan timbul borok di payudara pasien. Pasien berobat kembali ke rumah sakit daerah dan dirujuk ke RSUP HAM. Pasien mengalami haid pertama ketika berusia 14 tahun dengan frekuensi 3-4 x ganti doek/hari selama 5 hari yang tidak teratur siklusnya. Pasien menikah dan memiliki 6 orang anak dan pernah keguguran 1 kali, anak pertama lahir saat pasien berusia 23 tahun, menyusui selama 6 bulan. Riwayat penggunaan kontrasepsi disangkal pasien. Riwayat keluarga pasien menderita sakit kanker lain disangkal pasien. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri punggung. Nyeri punggung bersifat hilang timbul. Setiap kali nyeri dapat berlanjutan selama 1 jam. Dalam 1 hari pasien alami nyeri punggung sebanyak 3-5 kali. Nyeri paling parah dialami saat pasien sulit bergerak hingga perlu dipapah ke kamar mandi. Nyeri tidak diperberat atau berkurang dengan aktivitas, cuaca atau makanan. Setiap kali nyeri punggung, pasien mengkonsumsi obat anti nyeri yang didapat dari apotik.

Pola makan pasien pada sarapan pagi biasanya tidak makan. Kalau makan, biasanya makan mie rebus, atau gorengan. Minum dengan air teh manis atau kopi. Pada makan tengah hari biasanya gorengan, nasi dan ayam atau telur, ikan asin. Minum air putih atau teh manis panas. Pada makan malam biasanya nasi yang agak lunak dengan ayam atau telur. Minum air putih. Pasien jarang makan sayur atau buah-buahan karena tidak mampu membeli. Pasien mengeluh ada penurunan berat badan sebanyak 2-3 kg dalam 2 bulan belakangan ini. Untuk aktivitas seharian biasanya pasien di rumah saja. Ada kalanya pasien bertani padi selama 2-3 x seminggu menggunakan pestisida sebanyak 1x sebulan untuk membunuh hama di sawah yang tidak menggunakan masker atau sarung tangan.

Pasien bukan merupakan seorang perokok. Kebiasaan minum alkohol disangkal pasien. Riwayat pekerjaan pasien tidak lagi bekerja. Pasien sudah mulai ikut bertani sejak usia kecil saat dibawa orang tuanya di sawah milik orang tuanya hingga sekarang di sawah milik suaminya. Pasien mengalami hipertensi pada usia kira kira 45 tahun. Sejak itu pasien ada mengkonsumsi obat hipertensi tetapi tidak teratur. Riwayat kencing manis disangkal pasien. Pasien merupakan anak pertama daripada 3 orang kakak beradik. Orang tua pasien sudah meninggal. Ibu meninggal usia 60 tahun dan ayah meninggal usia 50 tahun. Adik pertama pasien merupakan laki-laki usia 65 tahun. Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit lain kurang jelas. Adik kedua pasien perempuan 60 tahun. Tidak ada menderita penyakit yang sama dengan pasien.

Status Presens (9 November 2013 jam 15.00WIB)

Kesadaran : apatis Tekanan Darah : 130/90 mmHg Frekuensi Nadi : 100 x/i Frekuensi pernafasan : 28 x/i Temperatur aksila : 36,8 C Berat badan : 65kg Tinggi badan : 165cm Karnofsky : 60% VAS :6

Status Generalista
Kepala Mata : Pupil: diameter 3mm Ka= Ki, Refleks Cahaya (+/+), Conj.Palp.Inf.Pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Exophtalmus (-/-) Telinga : Dalam batas normal Hidung : Pernafasan cuping hidung (+/+) Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-) Leher Trakea medial. TVJ R-2 cmH2O Pembesaran KGB (-) Toraks Jantung Inspeksi : ictus cordis dijumpai, Palpasi : Ictus Cordis ICS V 1 cm medial midclavicularis sinistra Perkusi : batas jantung atas: ICS II; kiri: ICS V 1 cm midclaviclaris sinistra kanan: ICS parasternalis sinistra Auskultasi : Suara tambahan : ronki basah (-/-) wheezing (-/-) Suara Jantung: S1(N), S2(N), murmur (-)

Paru Inspeksi : pernafasan torakoabdominal asimetris Palpasi : Stem fremitus ka=ki pada seluruh lapangan paru Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi :Suara Pernafasan: vesikuler pada kedua lapangan paru

Abdomen Inspeksi :Simetris, asites (-) Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar/spleen:ttb, pembesaran hati (-) Turgor kulit lambat (-) Perkusi : timpani batas paru hati ICS VI midclavicularis dextra; peranjakan paru hati1 cm. Auskultasi : peristaltik (+) normal

Payudara Lihat status lokalisata

Urogenitalia Perempuan, dalam batas normal Ekstremitas Superior : edema (-/-), clubbing (-/-), sianosis (-/-), CRT <3detik Inferior : edema (-/-), clubbing (-/-), sianosis (-/-), CRT <3detik

Status lokalisata payudara

Payudara Kanan

Payudara Kiri
Inspeksi Tampak payudara simetris, retraksi nipple (-), peau dorange (-), Ulkus (-)
Palpasi Benjolan (-) Nyeri (-)

Inspeksi : Massa di payudara kanan dengan permukaan berbenjol-benjol, Retraksi nipple (+), peau dorange (+), Ulkus pada payudara kanan dengan tepi berdarah.
Palpasi : teraba massa di payudara kanan dengan ukuran 17,8 x 15,1 x 4,1 cm, konsistensi keras, immobile, tidak nyeri, batas tidak tegas. Ulkus pada payudara kanan dengan ukuran 10,2 x 7,8 x 4,1 cm

Palpasi Aksila: teraba 1 pembesaran KGB di aksila kanan dengan diameter 0,5cm. Supraklavikula: tidak dijumpai pembesaran KGB Infraklavikula: tidak dijumpai pembesaran KGB

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 07 November 2013

Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit KGD ad random Ureum Kreatinin Albumin : 10,20 g % : 3,49 x 106mm3 : 10,58 x 103mm3 : 20,10 % : 212 x 103 mm3 : 118,70 mg/dl : 24,50 mg/dl : o.44 mg/dl : 30 g/dL

Elektrolit : Na K Cl

: 133 Meq/L : 2,9 Meq/L : 99 Meq/L

Pemeriksaan penunjang Hasil foto thoraks

: metastase intrapulmonal

 Diagnosis Neoplasma payudara kanan sangkaan keganasan T4bN1M1 (paru, curiga metastasis otak )
Rencana
Biopsi Insisi USG Liver Head CT-Scan dgn kontras Bone Scan

Penatalaksanaan
IVFD RL 20gtt/I Ranitidin 1amp/12 jam Ketorolac 1 gr/8jam Diet Sonde NGT Kateter urin

Foto Klinis

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S Tanggal Lahir : 5 Juni 1967 Alamat : Dusun XI Kota Datar Kecamatan Hamparan Perak No. RM : 58.57.71 Tanggal Masuk : 28 Desember 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak Napas Telaah : Dialami OS dalam 2 bulan ini, bersifat hilang timbul dan memberat dalam 4 hari ini sehingga OS tidak bisa beraktifitas normal. OS merasakan sesak napas berkurang bila OS miring ke kanan. OS juga mengeluhkan ada benjolan pada payudara kanan yang dirasakan 2 tahun ini. Benjolan semakin lama semakin membesar dan terasa nyeri jika diraba. RPT : Tidak jelas RPO : Tidak jelas

PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Anemis Sianosis Dispnoe Ikterik Oedem : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 90 x/menit : 32 x/menit : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Dalam Batas Normal Leher : Dalam Batas Normal Thoraks :
Inspeksi : Benjolan pada dada kanan, ukuran 10 x 7 cm, konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, mobile, nyeri tekan dijumpai. Ketinggalan bernapas pada dada kanan. Palpasi : Stem Fremitus Kanan < Kiri Perkusi : Beda pada lapangan paru kanan

 Auskultasi :
Suara Pernapasan : Menghilang pada paru kanan. Vesikuler pada paru kiri Suara Tambahan : Tidak dijumpai

Abdomen : Dalam Batas Normal Ekstremitas : Dalam Batas Normal

 DIAGNOSIS KERJA Right Breast Neoplasm susp. Malignancy T4bN1Mx + Efusi Pleura Dextra PEMERIKSAAN PENUNJANG Cek Darah Lengkap AGDA Foto Thoraks

Hasil Cek Darah Lengkap dan AGDA

Tanggal 28/12/2013
Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC : 12 g% : 4,17 x 106 /mm3 : 30,59 x 103 /mm3 : 36 % : 403 x 103 /mm3 : 86,3 fl : 28,8 pg : 33,3 g%

PH PCO2 PO2 HCO3 Tot. CO2 BE Sat. O2

: 7,4 : 38,3 mmHg : 160,8 mmHg : 30,7 mmol/L : 32,1 mmol/L : 5,8 mmol/L : 99,6 %

Hasil Foto Thoraks

Kesimpulan : Efusi pleura kanan masif, masih mungkin proses metastasis.

DIAGNOSIS SEMENTARA Right Breast Neoplasm susp. Malignancy T4bN1M1 (Pleura) + Efusi Pleura Dextra Masif

PENATALAKSANAAN O2 via nasal canule 4 L / i IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt / i Inj. Ceftriaxone 1 gram / 12 jam Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam
RENCANA Thoracic Drainage Staging Biopsi insisional Follow Up

Follow up
Hari/tanggal S 28 Des 2013 Sesak napas O Terpasang drain, produksi 600 cc serous / 12 jam. A Susp. Ca Mammae + efusi post thoracic P - cefadroxil 2x 1 - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1 Klem tetap dipertahankan. drainage + WSD

R/ Staging
29 Des 2013 Sesak napas Terpasang drain, produksi 600 cc serous / 12 jam. Klem tetap dipertahankan. Susp. Ca Mammae + efusi post thoracic drainage + WSD - cefadroxil 2x 1 - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

30 Des 2013 Sesak napas berkurang

Karnofsky 60, LO terbalut verban. Drain= 500 cc/ 24 jam, serous, undulasi (+)

(R) Breast Neoplasma - cefadroxil 2x 1 Susp.Maligna T4bN1M1 (pleural) - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1 R/ USG Liver

31 Des 2013 Sesak napas berkurang

Karnofsky 60, LO terbalut verban. Drain= 500 cc/ 24 jam, serous, undulasi (+)

(R) Breast Neoplasma - cefadroxil 2x 1 Susp.Maligna T4bN1M1 (pleural) - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

Hari/tanggal S 01 Jan 2014 Sesak nafas berkurang

O Karnofsky 60, LO terbalut verban. Drain= 500 cc/ 24 jam, serous, undulasi (+)

(R) Breast Neoplasma - cefadroxil 2x 1 Susp.Maligna T4bN1M1 (pleural) - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

02 Jan 2014

Sesak nafas berkurang

Karnofsky 60, LO terbalut verban. Drain= 500 cc/ 24 jam, serous, undulasi (+)

(R) Breast Neoplasma - cefadroxil 2x 1 Susp.Maligna T4bN1M1 (pleural) - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

03 Jan 2014

Sesak nafas berkurang

Karnofsky 60, LO terbalut verban. Drain= 100 cc/ 24 jam, serous, undulasi (+)

(R) Breast Neoplasma - cefadroxil 2x 1 Susp.Maligna T4bN1M1 (pleural) - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

04 Jan 2014

Sesak nafas berkurang

Karnofsky 60, LO terbalut verban. Drain= 100 cc/ 24 jam, serous, undulasi (+)

(R) Breast Neoplasma - cefadroxil 2x 1 Susp.Maligna T4bN1M1 (pleural) - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

Hari/tanggal 05 Jan 2014

S Sesak nafas berkurang

O Karnofsky 60, LO terbalut verban. Drain= 100 cc/ 24 jam, serous, undulasi (+)

(R) Breast Neoplasma - cefadroxil 2x 1 Susp.Maligna T4bN1M1 (pleural) - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

06 Jan 2014

Sesak nafas berkurang

Karnofsky 60, LO terbalut verban. Drain= 100 cc/ 24 jam, serous, undulasi (+)

(R) Breast Neoplasma - cefadroxil 2x 1 Susp.Maligna T4bN1M1 (pleural) - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1