LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO 5
ANAKKU BELUM HAID
MODUL 6.2
KESEHATAN USIA ANAK dan REMAJA

Pengampu : dr. Dian Inayati,M.Kes

Disusun Oleh :

Nama : Dina Fulaisifa

NIM : 179010026

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WAHID HASYIM SEMARANG

2020

i
 DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Sampul ............................................................................ i

Daftar Isi ........................................................................................ ii

Kata Pengantar .............................................................................. iii

Skenario 1 ..................................................................................... 1

Step I : Mengidentifikasi Istilah Asing ......................................... 2

Step II : Mengidentifikasi Masalah ............................................... 3

Step III : Menganalisis Masalah .. ................................................. 4

Step IV : Peta Konsep .................................................................. 6

Step V : Learning Objective ........................................................ 7

Step VI : Belajar Mandiri ............................................................... 8

Step VII : Kesimpulan .................................................................... 20

Dalil ................................................................................................ 21

Daftar Pustaka ................................................................................ 22

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur marilah kita panjatkan kepada Allah SWT yang telah
memberikan banyak nikmat. Selain itu, penulis juga merasa sangat
bersyukur karena telah mendapatkan hidayah-Nya baik iman maupun
Islam.
Dengan nikmat dan hidayah-Nya pula kami dapat menyelesaikan
penulisan laporan ini yang merupakan tugas mata kuliah Fakultas
Kedokteran skenario kelima yaitu anakku belum haid pada modul 6.2.
Penulis menyampaikan terima kasih kepada dosen pembimbing dr. Dian
Inayati,M.Kes dan semua pihak yang turut membantu proses penyusunan
makalah ini.
Penulis menyadari dalam laporan ini masih banyak kekurangan dan
kesalahan baik dari isi, struktur penulisan dan gaya bahasa. Oleh karena
itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan laporan di
kemudian hari.
Demikian semoga laporan ini memberikan manfaat umumnya pada
para pembaca dan khususnya bagi penulis sendiri.

Semarang, 12 Mei 2020

Penulis

iii
 SKENARIO 1

Anakku belum haid

Seorang ibu Ny Mawar 45 tahun mengantarkan anak

perempuannya bernama Melati berusia 16 tahun, kelas 2 SMA ke tempat
praktek Anda, keluhannya belum pernah menstruasi .Dari pemeriksaan
fisik didapatkan, Berat Badan 38 Kg, Tinggi Badan 150cm. Vital sighn
dalam batas normal, namun payudara tidak tampak berkembang, tidak
tampak pertumbuhan rambut pada kemaluan maupun di ketiak.

1
 STEP I

MENGIDENTIFIKASI ISTILAH ASING

1. Menstruasi : proses dekuamasi atau meluruhnya dinding rahim

bagian dalam (endometrium) yang keluar melalui vagina proses
keluarnya darah atau perdarahan secara teratur atau periodik dan
siklik. darah keluar dari uterus diikuti dengan pelepasan
endometrium. proses menstruasi terjadi bila ovum tidak dibuahi
oleh sperma.
2. Vital sign : ukuran statistik berbagai fisiologis yang digunakan
untuk membantu menentukan status kesehatan seseorang,
terutama pada pasien yang secara medis tidak stabil atau memiliki
faktor-faktor resiko komplikasi kardiopulmonal dan untuk menilai
respon terhadap intervensi.

2
 STEP II

RUMUSAN MASALAH

1. Mengapa pada skenario anak perempuan usia 16 th tersebut belum

mengalami pertumbuhan & perkembangan pada tubuhnya?

2. Berapa usia normal terjadinya haid?

3. Hormon apa yang mempengaruhi haid pada perempuan?

4. Apa yang menyebabkan anak tersebut belum mendapatkan tanda

sex primer (menstruasi) dan sex sekunder (payudara tidak tampak
berkembang dan tidak tampak pertumbuhan rambut pada
kemaluan maupun di ketiak)

5. Apakah ada hubungan bb pada anak di skenario dengan keluhan

tidak bisa menstruasi dan belum tumbuh rambut pada pubis dan
ketiak ?

3
 STEP III

MENGANALISIS MASALAH

1. Karena anak pada skenario tsb mengalami gangguan pubertas

yang disebabkan karna hormonal. Sehingga mempengaruhi
pematangan fisik pada tubuhnya.

2. Menarche rata2 2,5 th setelah munculnya payudara yaitu 12,5-15th

,wanita normal mengalami menstruasi pertama kali adalah kisaran
umur 9 sampai 15 tahun setelah permulaan perkembangan
payudara.

3. Hormon yang mepengaruhi menstruasi yaitu hormon LH dan FSH

yang dirangsang sekresinya oleh hormon GnRH (gonadotropin).
yang mana FSH dan LH nanti akan merangsang produksi etrogen
dan progesteron oleh ovarium

4. Mungkin ada beberapa faktor yang mempengaruhi

a. faktor genetik

b. faktor stres berlebihan

c. faktor gizi

Selain itu, untuk kelainan mengapa belum menstruasi

kemungkinan terdapat kelainan pada HPG axis (hipotalamus-
pituitary-gonadal) axis. Karena axis ini yang bertanggungjawab
dalam maturasi sexual, pertumbuhan tubuh, stimulasi telarche,
pertumbuhan payudara, hingga menarche. Namun, untuk
mengetahui letak kelainan pada titik dimana, harus dilakukan
pemeriksaan lanjutan. Untuk kelainan belum tumbuh rambut pubis,
axis yang bertanggungjawab adalah HPA axis (hipotalamus-
pituitary-adrenal axis), axis ini bertugas : stimulasi pubarche dan
pertumbuhan rambut pubis. untuk mengetahui di titik mana terjadi
kelainan juga harus dlakukan pemeriksaan tambahan.

4
5. Ada, karena pada skenario BB anak tersebut kurang sehingga
menungkinkan asupan gizinya juga kurang pada saat anak anak maupun
remaja sedangkan gizi yang cukup dapat mempercepat proses
menarche yang biasanya ditandai dengan pertumbuhan tanda sex
dengan sekunder

5
 STEP IV

PETA KONSEP

6
 STEP V

LEARNING OBJECTIVE

1. Definisi dan etiologi keterlambatan pubertas pada wanita

2. Faktor risiko & epidemiologi keterlambatan pubertas pada

wanita

3. Patofisiologi keterlambatan pubertas pada wanita

4. Manifestasi klinis keterlambatan pubertas pada wanita

5. Diagnosa Banding keterlambatan pubertas pada wanita

6. Penegakkan diagnosa keterlambatan pubertas pada wanita

7. Penatalaksanaan dan edukasi keterlambatan pubertas pada

wanita

8. Pencegahan, prognosis dan komplikasi keterlambatan pubertas

pada wanita

7
 STEP 6

SELF STUDY

LEARNING OBJECTIVE 1

1.1 DEFINISI Keterlambatan Pubertas Pada Wanita

Pubertas merupakan salah satu periode dalam proses pematangan

seksual dengan hasil tercapainya kemampuan reproduksi. Pubertas
ditandai dengan munculnya karateristik seks sekunder dan diakhiri
dengan datangnya menars pada anak perempuan dan lengkapnya
perkembangan genital pada anak laki-laki.1
Pubertas adalah suatu tahapan proses tumbuh kembang
berkelanjutan yang dimulai sejak dalam masa kandungan dan berakhir
pada usia reproduktif. Pubertas pada perempuan biasanya dimulai pada
usia 8-13 tahun. 1
Keterlambatan pubertas adalah Perubahan endokrinologis dari
pubertas yang belum dimulai perkembangan sekunder sesuai usia /
system endokrin yang dihasilkan.1
1.2 ETIOLOGI Keterlambatan pubertas

Gambar 1. Etiologi keterlambatan pubertas 8

LEARNING OBJECTIVE 2

2.1 Faktor Risiko Keterlambatan Pubertas Pada Wanita

 Riwayat penyakit kronis seperti anemia

 Riwayat kelahiran, status imunisasi, dan keterlibatan spesialisasi
lain dalam perawatan anak semuanya berkaitan dengan riwayat
medis.
 Penggunaan obat / perawatan tertentu
 Riwayat diagnosa ganggguan endokrin
 Riwayat keluarga terdapat keluarga dengan “ delayed puberty”
 Riwayat pembedahan terkait gangguan gonad primer
 Riwayat didiagnosis dengan keterlambatan perkembangan.
Gangguan seperti sindrom Klinefelter umumnya dikaitkan
dengan keterlambatan perkembangan atau masalah perilaku. 3

2.2 Epidemiologi Keterlambatan Pubertas Pada Wanita

Untuk menentukan apakah seorang anak mengalami

keterlambatan pubertas merupakan hal yang rumit. Hal ini disebabkan
oleh luasnya variasi perkembangan hormon. Di Amerika, hampir seluruh
anak perempuan kulit putih dan kulit hitam mengalami masa pubertas
pada usia 13 tahun. Namun, apabila seorang anak belum menunjukkan
tanda-tanda pubertas pada usia 17 tahun, kemungkinan besar anak
tersebut memiliki masalah spesifik dan bukan merupakan sebuah
keterlambatan pubertas yang masih dalam batas normal.1

Secara statistik, sebanyak 2,5% populasi remaja pada kedua jenis

kelamin mengalami keterlambatan pubertas. Keterlambatan pubertas ini
terjadi lebih banyak pada laki-laki yang dibandingkan dengan perempuan.
Kebanyakan dari keterlambatan pubertas tersebut masih normal dan
dikenal dengan istilah constitutional delay in growth and puberty (CDGP). 1

9
LEARNING OBJECTIVE 3
3.1 PATOFISIOLOGI Keterlambatan Pubertas Pada Wanita

Patofisiologi yang terjadi pada Keterlambatan pubertas pada wanita

secara khusus dapat dikategorikan terjaidnya amenorrhea. Adapun
bberapa hal yang menunjukan hubungan terjadinya keterlambatan
pubertas dengan terjadinya amenorrhea pada wanita.

Gambar 2. Patofisiologi Keterlamabatan Pubertas pada Wanita. 2

10
LEARNING OBJECTIVE 4

4.1 MANIFESTASI KLINIS keterlambatan Pubertas pada wanita

Gambaran klinis pertama yang terlihat pada keterlambatan

pubertas apabila karakteristik seks sekunder belum terlihat pada
waktunya. Pada umumnya perkembangan seksual anak perempuan
dimulai pada usia 8 tahun dan pada anak laki-laki usia 9,5 tahun. Pada
constituional delay, fisik tampak normal namun alat genital tidak tampak
berkembang. Pada anak perempuan harus dicurigai adanya
keterlambatan pubertas apabila payudara belum berkembang pada usia
13 tahun, waktu antara perkembangan payudara dan menstruasi lebih dari
5 tahun atau tidak berkembangnya rambut pubis pada usia 14 tahun dan
menstruasi tidak datang pada usia 16 tahun. Pada anak laki-laki harus
dicurigai adanya keterlambatan pubertas apabila pembesaran testis tidak
terjadi pada usia 14 tahun, tidak berkembangnya rambut pubis pada usia
15 tahun atau lebih dari 5 tahun baru terjadi pembesaran alat genital.
Gambaran klinis lain ditandai dengan adanya perawakan pendek.
Beberapa kasus memperlihatkan imaturitas pada proporsi tubuh (rasio
tinggi badan atas dan bawah) lebih besar dibanding dengan normal, pada
pertumbuhan normal tinggi badan bawah lebih panjang. Gambaran lain
sesuai dengan penyakit yang mendasarinya seperti adanya anosmia atau
hiposmia pada sindrom Kallmann’s.1
Berikut adalah gambaran tentang manifestasi
klinis yang muncul pada masa pubertas seorang wanita :
• Curvier Body And Hip Bones
• Widen
• Weight Gain
• Waist And Hip Ratio
• Subcutaneous Fat Deposits
• Mainly Around Buttock,
• Thigh, And Hip
• Increased Secretion Of Oil
• And Sweat Gland

• Enlargement Of Breasts
• Growth Of Body Hai R ,
4
• Includes Underarm And pubic hair.

11
4
Gambar 3. Manifestasi Klinis Puberty dischanges.
LEARNING OBJECTIVE 5
5.1 DIAGNOSA BANDING Keterlambatan Pubertas Pada Wanita

Constitutional delay in Hypogonadotropic Hypergonadotropic

puberty and growth hypogonadism hypogonadism
Acquired Acquired
-Chronic illness: - Radation therapy
cystic fibrosis, sickle cell - Surgery to Ovaries
anemia, celiac disease,
etc.
-Psychosocial: anorexia
nervosa, excessive
exercise, depression,
anxiety
Genetic: Genetic:
- Kallman syndrome - autoimmune ovarian
- Brain mass or tumor failure
- Turner Syndrome

Tabel 1. Rangkuman Diagnosa banding dari delayed puberty.6

12
LEARNING OBJECTIVE 6
6.1 PENEGAKAN DIAGNOSIS Keterlambatan Pubertas Pada Wanita
a. Anamnesa
Tanyakan riwayat kecepatan peningkatan tinggi badan, berat
badan dan penurunan testis, riwayat keluarga dengan gangguan
pubertas. Apakah ada dijumpai gejala-gejala gangguan SSP,
riwayat trauma, anomali atau infeksi SSP, riwayat mendapat
kemoterapi, radioterapi atau riwayat pembedahaan. Riwayat
mendapat pengobatan dengan glukokortikoid.1
b. Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan tinggi badan, berat badan, perbandingan tinggi
badan atas dan bawah. Rasio antara tinggi badan atas dan
bawah. Rasio yang lebih tinggi menunjukan adanya
imaturitas atau keterlambatan. Pada orang kulit hitam rasio
yang normal adalah 0,88.1
 Pemeriksaan maturitas seksual atau pubertal stage. Tingkat
maturitas seksual dapat ditentukan dengan menggunakan
skala Tanner. Berdasarkan perkembangan payudara,
rambut pubis dan perkembangan genital, Tanner membagi
tingkat maturitas seksual dalam 5 tingkatan. Tingkat I
(prepubertas) sampai tingkat V (dewasa). Dikatakan
pubertas apabila berada pada tingkat II skala Tanner. Pada
anak perempuan di lakukan pemeriksaan perkembangan
payudara dan rambut pubis. Pada anak laki-laki dinilai
perkembangan alat genital, ukuran penis, volume testis dan
konsistensi testis. Pemeriksaan lokasi testis juga perlu
dilakukan (skrotal, inguinal atau tidak turun). Tanda pubertas
yang lainnya juga perlu di lihat seperti adanya akne dan
pigmentasi kulit.1

13
 Gambar 3 . Tabel Tanner Stage4

 Pemeriksaan lain yang diperlukan ialah pemeriksaan

funduskopi, pemeriksaan fungsi tiroid dan pemeriksaan
status neurologi.1
c. Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan kadar follicle stimulating hormone(FSH) dan

luteinizing hormone (LH). Pemeriksaan laboratorium awal
adalah menentukan status hormon gonadotropin. Pemeriksaan
FSH, LH dan steroid seks merupakan pemeriksaan minimal
yang harus dilakukan. Kadar FSH dan LH berbeda pada usia,
seks, dan tingkat perkembangan.
 Uji stimulasi gonadotropin realising hormone (GnRH). Uji
stimulasi GnRH dilakukan untuk mengevaluasi fungsi kelenjar
hipofisis. Uji ini dapat membedakan kelainan pada SSP atau
perifer.
 Pemeriksaan testoteron dan estradiol.
 Uji stimulasi human chorio gonadotropin (HCG). Uji stimulasi
HCG diperlukan jika kedua testis tidak teraba, dicurigai adanya
testikular defek, atau kadar gonadotropin tidak meningkat.
 Pemeriksaan sekresi growth hormone (GH) dan fungsi tiroid.
Pemeriksaan ini dilakukan jika kecepatan pertumbuhan
subnormal.1
14
d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi penting untuk menentukan umur tulang
dengan pemeriksaan pusat penulangan pada tangan dan pergelangan
tangan. Tingkat osifikasi dinilai dan dibandingkan dengan nilai rata-rata
usia dan seks, kemudian usia tulang di bandingkan dengan usia
biologik. Pemeriksaan lain adalah CT-scan kepala dan MRI untuk
melihat daerah hypothalamus.1

Gambar 4. Algoritma Pengeakan Diagnosa Delayed Puberty 15

LEARNING OBJECTIVE 7

7.1 PENATALAKSANAAN dan EDUKASI Keterlambatan Pubertas

pada Wanita

Gambar 5. Pemberian tatalaksana sesuai etiologi yang terjadi. 5

Sesuai Gambar diatas tatalaksana dengan diagnose banding yang

dimungkinkan adanya kekuranagn hormone gonadotropin, kegagalan
gonad primer dan terjadi keterlmbatan secara keseluruhan. Maka
tatalaksana awal dapat diberikan yaitu :

1. Dukungan psikologi

Biasanya remaja sangat malu dengan adanya perawakan pendek

dan belum adanya perkembangan seksual sekunder, sehingga mereka
memiliki masalah psikologis signifikan yang membutuhkan bantuan
khusus, terutama bila mereka telah melewati usia 13 tahun pada
perempuan atau 14 tahun pada laki-laki. Pasien dengan constitusional

16
delay and growth harus diyakinkan bahwa perkembangan pubertas
normal akan terjadi secara spontan.1,5

2. Pemberian Hormon

Preparat baru steroid seksual topikal, yang memiliki efek sistemik

dan masa kerja yang panjang dibanding preparat streroid seksual
parenteral atau oral telah meluaskan efek terapeutik untuk pubertas
terlambat. Rekomendasi klasik untuk perempuan adalah penggunaan
estrogen konjugasi selama 3 bulan (0,3mg) atau estradiol (5-10 µg) yang
dapat diberikan secara oral setiap hari. Estradiol topikal juga diketahui
memiliki resiko yang lebih kecil terhadap hipertensi, batu empedu,
penambahan berat badan, penurunan sensitifitas terhadap insulin,
peningkatan trigliserida.1

Terapi hormonal pada perempuan dan laki-laki dapat menginduksi

perkembangan seksual sekunder yang berarti, dan sedikit penambahan
tinggi tubuh. Dosis rendah yang dianjurkan tidak mempercepat usia tulang
dan penambahan tidak menambah tinggi habitual tubuh jika digunakan
selama tiga bulan. Terapi hormon steroid dosis rendah telah dilaporkan
dapat meningkatkan perkembangan pubertas setelah terapi hormonal
dihentikan.1,5

3. Tatalaksana dengan diagnose sebab hipogonadism

Pasien dengan pubertas terlambat yang disebabkan oleh

hipogonadisme primer atau sekunder perlu dilakukan terapi pengganti.
Pada wanita, terapi dapat diberikan dengan oral etinil estradiol
(ditingkatkan mulai dari 5 µg/hari hingga 10-20µg/hari bergantung kepada
hasil klinis) atau estrogen terkonjugasi (0,3 atau 0,625/hari). Dosis dimulai
dari hari ke1-21 dalam sebulan dan dilakukan selama beberapa bulan.1

17
7.2 EDUKASI keterlambatan tumbuh kembang anak

Pasien dan keluarga harus mendapatkan edukasi tentang tanda-

tanda pubertas pertama pada pria dan wanita. Nasihat juga diperlukan
tentang waktu normal pubertas, yaitu antara 8 hingga 13 tahun pada
wanita dan 9 hingga 14 tahun pada pria. Ketika ada kekhawatiran tentang
pubertas dini atau tertunda, pasien dan perawat harus mencari bantuan
dari penyedia medis untuk diagnosis yang cepat dan akurat. Penyedia
utama juga dapat memilih untuk berkonsultasi dengan ahli endokrinologi
anak, yang selanjutnya dapat mengevaluasi dan mengelola pasien. 3

LEARNING OBJECTIVE 8

8.1 PROGNOSIS Keterlambatan Pubertas pada Wanita

Prognosis pubertas yang tertunda tergantung pada kondisi yang

mendasarinya. Keterlambatan pubertas umumnya memiliki prognosis
yang baik dengan terapi atau pengobatan yang menanti. Penyebab
keterlambatan pubertas yang lebih rumit mungkin memerlukan spesialis
tambahan untuk dukungan dan perawatan. Akses ke perawatan dan
sumber daya juga dapat memengaruhi perawatan dan manajemen pasien
jika diagnosisnya rumit. Oleh karena itu, prognosisnya juga tergantung
pada status klinis seseorang dan dukungan finansial dan sosialnya.3

8.2 PENCEGAHAN Keterlambatan Pubertas pada Wanita

1. Lakukan evaluasi setiap perkembangan anak

2. Lakukan skrining awal saat masih bayi dan balita untuk
mendeteksi kelainan kelainan genetik yang mungkin diderita
3. konsumsi makanan yang sesuai anjuran ahli gizi yaitu 4 pilar
gizi seimbang, guna menghindari terajdinya kelaianan
mutasi genetik yang disebabkan dari kandungan makanan
yang tidak dianjurkan
4. Apabila pernah didiagnosa terjadi keterlambatan. Sebaiknya
sesegara mungkin untuk melakukan treatment yang sesuai
dan teratur. Guna menghinadari terjadinya komplikasi di
waktu mendatang.
18
8.3 KOMPLIKASI Keterlambatan Pubertas Wanita

Penundaan pubertas dapat memiliki banyak pengaruh psikososial

selama perkembangan dan dapat menyebabkan tekanan emosional,
sosial, atau akademik. Dalam keterlamabatan pubertas, sangat penting
untuk menekankan bahwa ini hanyalah variasi normal dalam waktu
pubertas dan bahwa pengobatan tidak akan secara signifikan
mempengaruhi tinggi target yang diperkirakan. Jika pasien memiliki
penyebab lain selain akibat constitutional delay untuk keterlambatan
pubertas, sangat penting bahwa penyedia mengevaluasi pasien secara
menyeluruh sehingga ada diagnosis pasti lebih cepat, dan manajemen
dapat memulai lebih awal. Komplikasi untuk penyebab lain keterlambatan
pubertas, tidak termasuk constitutional delay, tergantung pada kondisi
yang mendasarinya.3

19
 STEP VII
KESIMPULAN

Berdasarkan skenario diatas wanita dengan keluhan belum

menstruasi. Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan
dapat simpulkan bahwa pasien mengalami keterlambatan pubertas. Untuk
mengetahui penyebab terjadinya masalah tersebut dapat dilakukan
pemeriksaan lanjutan berupa pemeriksaan lab dan pemeriksaan
penunjang. Tatalaksana awal yang dapat diberikan yaitu berupa
dukungan psikologis dan terapi selanjutnya dapat disesuaikan sesuai
etiologi dari pasien. Prognosis pada pasien akan baik bila penangan
dideteksi dari awal. Serta lakukan edukasi pada pasien dan keluarga
terkait penanganan untuk psikologis nya.

20
DALIL SESUAI SKENARIO

21
 DAFTAR PUSTAKA

1) Azwar Syamsul. Keterlambatan Pubertas. Sari Pediatri, Vol. 4, No. 4,

Maret 2003 : 176 – 179
2) Anom Suardika. Gangguan Endokrin Dan Amenorrhea. POGI. 2016
3) Christine Tang, Middey Damian. Delayed Puberty. NCBI PubMed.
July 2019

4) Carel CJ.leger j. Clinical Practice. Precocious Puberty. N Eng J

Med.2008: 358 (22): 2367

5) Stanhope R, Preece MA. Management of constitutional delay of

growth and puberty. Arch. Dis. Child. 1988 Sep;63(9):1104-10.

6) Kaplowitz PB. Delayed puberty. Pediatr Rev. NCBI PubMed.2010

May;31(5):189-95.

22