MINI REFERAT PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

(HEMATOKEZIA) DAN PERDARAHAN SAMAR (OCCULT)

I. Perdarahan akut saluran cerna bagian bawah (hematokezia)

A. DEFINISI

Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefinisikan sebagai

perdarahan yang berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum treitz.
Pendekatan pada pasien dengan perdarahan saluran cerna adalah dengan
menentukan beratnya perdarahan dan lokasi perdarahan.

B. KARAKTERISTIK KLINIS
Pada umumnya pasien dengan perdarahan saluran cerna datang dengan
keluhan berupa darah segar sewaktu buang air besar. Beberapa gejala klinis yang
muncul:
1. Hematokezia : darah segar yang keluar melalui anus dan merupakan
manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah.
hematokezia lazimnya menunjukan perdarahan kolon sebelah kiri,
namun dapat juga berasal dari saluran cerna bagian atas, usus halus,
transit darah yang cepat.
2. Melena : tinja yang berwarna hitam dengan bau khas. umumnya
melena menunjukan perdarahan saluran cerna bagian atas atau usus
halus, namun melena dapat juga bersalah dari perdarahan kolon
sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas
3. Darah samar : darah samar timbul bilamana perdarahan ringan namun
tidak sampai merubah warna tinja/ feses.

C. DIAGNOSA BANDING

1
 Kebanyakan perdarahan saluran cerna bagian bawah bersifat lambat,
intermittent, dan tidak memerlukan perawatan rumah sakit. Adapun kondisi
kondisi yang menjadi diagnosa banding dari perdarahan saluran cerna bawah :
● Divertikulosis : perdarahan divertikulosis terdapat nyeri, pada tinja
biasanya berwarna merah marun, kadang kadang bisa juga berwarna
merah.
● Angiodisplasia : merupakan penyebab 10-40 % perdarahan saluran cerna
bagian bawah. Merupakan salah satu penyebab kehilangan darah kronik.
● Kolitis iskemia : kebanyakan kasus kolitis iskemik ditandai dengan
penurunan aliran darah visceral dan tidak ada kaitanya dengan
penyempitan pembuluh mesenterika. Umumnya pasien berusia tua dan
dipengaruhi oleh adanya sepsis, perdarahan akibat lain dan dehidrasi.
● Penyakit perianal : penyakit yang sering terjadi yaitu hemoroid , dan
fisura ani. Perdarahan akan berwarna merah segar tetapi tidak bercampur
dengan feses.
● Neoplasia kolon : tumor kolon jinak maupun ganas biasanya terdapat pada
pasien dengan usia lanjut dan biasanya terdapat pada pasien usia lanjut dan
berhubungan dengan ditemukannya perdarahan berulang atau darah samir.
Penyebab lain dari perdarahan saluran cerna bagian bawah yaitu seperti
kolitis yang merupakan bagian dari IBD, infeksi ( Campylobacter Jejuni,
Salmonella sp, Sigela SP, E-Coli ) dan terapi radiasi, baik akut maupun kronik.
Kolitis dapat menimbulkan perdarahan namun biasanya sedikit sampai sedang.
Divertikular Meckel merupakan kelainan kongenital di ileum dapat berdarah
dalam jumlah yang banyak akibat dari mukosa yang menghasilkan asam. Pada
intususepsi menyebabkan kotoran berwarna marun disertai rasa nyeri di tempat
polip atau tumor ganas pada orang dewasa. Hipertensi portal dapat menimbulkan
varises di ileukolon dan di anorektal yang dapat menimbulkan perdarahan dalam
jumlah yang besar.

D. PENEGAKAN DIAGNOSA
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

2
 Pada anamnesis dapat ditanyakan terkait riwayat hemoroid atau
IBD. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk kepada kolitis atau
neoplasma. Keganasan kadang ditandai dengan penurunan berat badan,
Anoreksia, limfadenopati atau massa yang teraba.
2. Pemeriksaan Penunjang
● Endoskopi
Pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostik yang
terpilih sebab akurasinya tinggi dalam menentukan sumber perdarahan
sekaligus dapat menghentikan tindakan terapeutik. Kolonoskopi dapat
menunjukkan adanya divertikel namun demikian sering tidak dapat
mengidentifikasi sumber perdarahan yang sebenarnya. Pada perdarahan
yang hebat pemeriksaan kolonoskopi yang dilaksanakan setelah
pembersihan kolon singkat merupakan alat diagnostik yang baik dengan
akurasi yang menyamai bahkan melebihi angiografi. Sebaliknya Enema
Barium tidak mampu mendeteksi sampai 20% lesi yang ditemukan secara
endoskopi khususnya jejas angioplasia. Pada perdarahan saluran cerna
yang diduga berasal dari distal ligamentum treitz dan dengan pemeriksaan
kolonoskopi memberikan hasil yang negatif maka dapat dilakukan
pemeriksaan enteroskopi atau endoskopi kapsul yang dapat mendeteksi
angiodisplasia di usus halus.
● Skintigrafi dan angiografi.
Kasus dengan perdarahan yang berat tidak memungkinkan
pemeriksaan dengan kolonoskopi maka dapat dilakukan pemeriksaan
angiografi dengan perdarahan lebih dari 1/2 ml per menit. Sebelum
pemeriksaan angiografi sebaiknya periksa terlebih dahulu dengan
scintigraphy lokasi perdarahan tidak dapat ditemukan. Sebagian ahli
menganjurkan pendekatan angiografi dengan pemberian heparin atau
streptokinase untuk mempermudah pendeteksian lokasi perdarahan.
Helical CT-angiography juga dapat mendeteksi angiodisplasia.
Divertikulum Meckel dapat didiagnosis dengan scanning Meckel
menggunakan radio label technetium yang akan berakumulasi pada
mukosa yang memproduksi asam di dalam divertikulum.
● Pemeriksaan radiografi lainnya.

3
 Enema barium dapat bermanfaat untuk mendiagnosis sekaligus
mengobati intususepsi. Pemeriksaan usus halus dengan barium yang teliti
juga dapat menunjukkan divertikulum Meckel. Deteksi sumber
perdarahan yang tidak lazim di usus halus membutuhkan enteroklisis yaitu
pemeriksaan usus halus dengan barium yang melibatkan difusi barium, air,
metil selulosa melalui tabung fluoroskopi yang melewati ligamentum
Treitz untuk menciptakan gambaran kontras ganda. Bila enteroskopi,
kolonoskopi, radio barium tidak dapat mengidentifikasi sumber
perdarahan dan suplementasi besi dapat mengatasi dampak kehilangan
darah maka pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat dilanjutkan.

E. PRINSIP TATALAKSANA
Resusitasi. Resusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian
bawah yang akut mengikuti protokol yang juga sebaiknya dilakukan pada
perdarahan saluran cerna bagian atas. Dengan langkah awal
hemodinamik. Oleh karena perdarahan saluran cerna bagian atas yang
hebat juga menimbulkan darah segar di anus maka pemasangan NGT
dilakukan pada kasus-kasus yang perdarahannya kemungkinan dari
saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan laboratorium memberikan
informasi serupa dengan perdarahan saluran cerna bagian atas meskipun
azotemia jarang ditemukan pada perdarahan saluran cerna bagian atas.
Pemeriksaan segera diperlukan pada kasus-kasus yang membutuhkan
transfusi lebih dari 3 unit sel darah merah.
Medikamentosa Beberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah
dapat diobati secara medikamentosa. Hemoroid fisura ani dan ulkus
rektum soliter dapat diobati dengan agen pembentuk massal, sitz bath, dan
menghindari mengejan. Kombinasi estrogen dan progesteron dapat
mengurangi perdarahan yang timbul pada pasien yang menderita
angiodisplasia. IBD biasanya memberi respon terhadap obat-obatan anti
inflamasi. Pemberian formalin intrarektal dapat memperbaiki perdarahan
yang timbul pada proktitis radiasi. Respon serupa juga terjadi pada
pemberian oksigen hiperbarik.

4
 Terapi endoskopi. Kauter kolonoskopi bipolar, kauter monopolar,
aplikasi heater probe, argon plasma coagulation, dan laser Nd:YAG
bermanfaat untuk mengobati angiodisplasia dan perubahan vaskular pada
kolitis radiasi. Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk melakukan ablasi
dan reseksi polip yang berdarah atau mengendalikan perdarahan yang
timbul pada kanker kolon. Sigmoidoskopi dapat mengatasi perdarahan
hemoroid internal dengan ligasi maupun teknik termal. Angiografi
terapeutik. Bilamana kolonoskopi gagal atau tidak dapat dikerjakan maka
angiografi dapat digunakan untuk melakukan tindakan terapeutik.
Embolisasi arteri secara selektif dengan polivinil alkohol atau mikrokoil
telah berhasil mengatasi vasopressin intraartery untuk mengatasi
perdarahan saluran bagian bawah. Embolisasi angiografi merupakan
pilihan terakhir karena dapat menimbulkan infark kolon sebesar 13-18%.
Terapi bedah. Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel
Meckel atau keganasan) bedah merupakan pendekatan utama setelah
keadaan stabil. Bedah emergensi menyebabkan morbiditas dan mortalitas
yang tinggi dan dapat membuat keadaan klinis. Pada kasus-kasus dengan
perdarahan berulang tanpa diketahui sumber perdarahannya maka
hemikolektomi kanan atau hemikolektomi subtotal dapat dipertimbangkan
dan memberikan hasil yang baik.

F. KOMPLIKASI
Berbeda halnya dengan saluran cerna bagian atas, perdarahan
saluran cerna bagian bawah yang masif dapat menimbulkan sekuel yang
nyata. Saluran saluran bagian bawah yang berulang atau kronik
berhubungan dengan morbiditas dan dapat menyebabkan kebutuhan
transfusi yang lebih sering dan juga dapat menguras sumber pembiayaan
kesehatan yang persisten biasanya berasal dari usus halus dan tidak dapat
dicapai dengan tindakan terapi endoskopi, hanya dapat dilakukan
diagnosis saja.

II. PERDARAHAN SAMAR SALURAN CERNA

A. Definisi

5
 Perdarahan samar saluran cerna adalah perdarahan yang tidak tampak
secara nyata pada inspeksi feses. Kebanyakan perdarahan samar saluran cerna
bersifat kronik dan bila cukup banyak akan menimbulkan anemia defisiensi besi
yang nyata. Sejumlah gangguan gangguan infeksi, penyakit vaskular, neoplasma
dan kondisi lainnya dapat menimbulkan perdarahan samar saluran cerna baik
disertai dengan anemia defisiensi besi maupun tidak.
B. Etiologi

● Penyebab Inflamasi
Penyakit asam lambung meliputi erosi atau ulkus di lambung dan
duodenum merupakan penyebab yang tersering dari perdarahan samar saluran
cerna dan menyebabkan defisiensi besi pada 30-70% kasus. Erosi longitudinal di
dalam sakus hiatal hernia dikenal sebagai Erosi Cameron merupakan salah satu
penyebab penting (10%) dari anemia defisiensi besi. Penyebab inflamasi yang
lain termasuk IBD, celiac sprue, divertikel Meckel, gastroenteritis eosinofilic,
enteritis radiasi, ulkus kolorektal dan penyakit Whiffle.
● Penyebab vaskular.

6
 Malformasi vaskular menyebabkan anemia defisiensi besi pada 6% dari
total kasus. Beberapa disertai dengan lesi yang jelas seperti telangi ectasia
sporadic, telangiectasia pasca radiasi, skleroderma, dan GAVE (Gastric antral
vascular ectasia). Di pihak lain vaskular ektasia yang herediter (seperti hereditary
hemorrhagic telangiectasia (penyakit Osler-Weber-Rendu), sindrom Tuner, dan
sindrom Klippel-Trenaunay) dapat menimbulkan perdarahan samar. Pasien
dengan portal hipertensi, portal hipertensi gastropati, umumnya menyebabkan
kehilangan darah secara tersamar dan menyebabkan defisiensi besi.
● Tumor dan neoplasma.
Tumor gastrointestinal merupakan penyebab kedua terbanyak dari
perdarahan samar saluran cerna setelah penyakit asam lambung. Karsinoma
kolorektal dan polip adenomatosa merupakan neoplasma tersering diikuti oleh
keganasan lambung, esofagus dan ampula. Tumor lainnya seperti limfoma,
metastasis, leiomyoma, leiomyosarkoma dan polip juvenil juga menyebabkan
perdarahan samar.
Penyebab lain pendarahan samar saluran cerna. Obat-obatan merupakan
penyebab penting dalam perdarahan samar saluran cerna. Ulserasi dan erosi di
lambung, usus halus, dan kolon dapat disebabkan oleh OAIN. Obat lain yang
juga menyebabkan perdarahan saluran cerna adalah preparat kalium, antibiotik
tertentu dan antimetabolik. Antikoagulan (seperti warfarin) menyebabkan
peningkatan insidens dari perdarahan samar saluran cerna meskipun antikoagulan
lebih sering menyebabkan peningkatan kehilangan darah dari lesi yang memang
sudah ada. Di luar saluran cerna seperti hemofisis, perdarahan efitaksis,
tertelannya darah dari sumber lain dapat menyerupai perdarahan samar saluran
cerna.
C. Penegakan diagnosis
1. Anamnesis.
Pasien dengan perdarahan samar saluran cerna cerna kronik
umumnya tidak ada gejala atau kadang hanya rasa lelah akibat anemia.
Palpitasi, rasa pusing pada saat berubah posisi, atau sesak napas pada saat
olahraga mengarah adanya anemia. Dispepsia, nyeri abdomen, hurtburn,
atau regurgitasi merupakan pe:unjuk kemungkinan penyebab dari
lambung, sementara penurunan berat badan dan anoreksia berkaitan

7
 dengan kemungkinan keganasan. Perdarahan samar saluran cerna yang
berulang pada usia lanjut tanpa gejala yang lain sesuai dengan
angiodisplasia atau ektasia vaskular lainnya.
2. Pemeriksaan fisis.
Defisiensi besi yang serius biasanya muncul berupa pucat,
takikardia, hipotensi postural, dan aktivitas jantung yang hiperdinamik
akibat curah jantung. Temuan lain yang lebih jarang adalah papil edem,
tuli, parese nervus kranial, perdarahan retina, koilonetia, glositis, dan
kilosis. Limfadenopati masa hepatosplenomegali atau ikterus merupakan
petun uk ke arah keganasan sementara nyeri epigastrium ditemukan pada
penyakit asam lambung. Splenomegali, ikterus atau spider nevi
meningkatkan kemungkinan kehilangan darah akibat gastropati hipertensi
portal. Beberapa fungsi kulit seperti telangiektasia merupakan petunjuk
kemungkinan telangiectasia hemoragik yang herediter.
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Tes darah samar. Preparat guaiac seperti hemoccult cards, merupakan tes
yang sering digunakan untuk menilai darah samar di feses karena mudah
dan praktis. Meskipun demikian makanan-makanan yang peroksidase
juga dapat mengubah warna, demikian juga halnya dengan obat-obatan
yang mengandung-obatan (sukralfat, cimetidine), halogen, dan tisue toilet.
Besi menyebabkan perubahan menjadi hijau bukan biru. Sebaliknya asam
ascorbat, antasid, panas dan pH yang asam menghambat reaktivitas dari
guaiac sehingga memberikan hasil negatif palsu. Secara umum kartu
hemoccult dapat mendeteksi perdarahan samar yang melebihi 10 ml/hari
(normalnya <2 ml/hari). Pemeriksaan tes Guaiac harus dilaksanakan
dengan diet rendah daging merah dan tidak boleh minum OAIN untuk
mencegah hasil positif palsu.
2. Tes darah samar feses yang lainnya tidak banyak digunakan.
- Tes imunokemikal sangat sensitif terhadap darah segar oleh karena
tes ini kurang bermanfaat untuk perdarahan dari saluran cerna
bagian atas.
- Hemoquant memberikan hasil yang sensitif terhadap perdarahan
saluran cerna bagian atas dan bawah. Namun pengiriman sampel

8
 feses ke laboratorium yang ditunjuk merupakan halangan yang
utama bagi banyak klinikus.
3. Pemeriksaan defisiensi besi.
Anemia Hipokrom mikrositer dapat diperiksa secara visual dan
merupakan bukti adanya perdarahan samar saluran cerna. Anisositosis
atau bentuk sel yang beragam merupakan petunjuk adanya defisiensi besi.
Di samping pemeriksaan darah perifer lengkap dan kadar besi serum serta
transfer yang perlu dilakukan. Kadar besi serum akan turun pada anemia
insufisiensi besi dan sebagai kompensasi akan terjadi peningkatan
peningkatan konsentrasi transferin dan akhirnya persentase saturasi
transferin turun. Rendahnya kadar serum besi dan saturasi transferin juga
terdapat pada anemia penyakit kronik. Kadar feritin serum berkaitan
dengan cadangan besi di jaringan dan dapat turun anemia belum terjadi,
hal ini kadang dipengaruhi oleh proses inflamasi yang akan meningkatkan
kadar feritin sebagai tanda reaksi inflamasi akut. Pada kasus yang
meragukan pemeriksaan kadar besi di sumsum tulang yang diperlukan
untuk menegakan diagnosis defisiensi besi.

4. Endoskopi dan radiografi.

Pada pasien dengan tes darah samar feses guaiac positif walaupun
tidak ada anemia dan kadar feritin normal, sebaiknya dilakukan
pemeriksaan kolonoskopi, bukan gastroskopi karena jarang ditemukan
keganasan di saluran cerna bagian atas. Suatu penelitian dalam skala besar
menunjukkan 2-10% pasien dengan guaiac positif yang didapatkan
menderita kanker kolorektal dan lebih banyak lagi yang menderita polip
kolon yang jinak. Pemeriksaan sigmoidoskopi dan enema barium
memberikan hasil yang tidak sebaik kolonoskopi dengan sensitivitas dan
spesifisitas yang rendah untuk mendeteksi neoplasia kolon. Kolonoskopi
sebaiknya dilakukan terlebih dahulu. Bila tidak ada lesi ditemukan maka
segera lakukan pemeriksaan endoskopi saluran bagian atas. Pada kasus
anemia defesiensi besi yang tes darah samar memberi hasil yang negatif,
sebaiknya dilakukan biopsi usus halus untuk kemungkinan kemungkinan
penyakit celiac. Bila mana endoskopi saluran cerna atas dan bawah tidak

9
berhasil menemukan lesi perdarahan maka pemeriksaan barium untuk
menilai hal yang diperlukan.
Pada pasien dengan keluhan saluran cerna yang khas maka
pemeriksaan diarahkan ke lokasi kelainan. Bila dengan mengikuti
protokol ini masih belum ada lesi asal perdarahan maka evaluasi lebih
disarankan hanya pada kasus anemia yang tidak dapat dikoreksi dengan
pemberian preparat besi. Modalitas lain seperti enterokopi dan endoskopi
kapsul dapat digunakan untuk menemukan lesi di usus halus yang tak
terjangkau oleh pemeriksaan endoskopi biasa. Pemeriksaan CT-scan
abdomen dapat membantu menemukan lesi intra abdomen diluar lumen
usus.
E. Tatalaksana perdarahan samar
Penyakit peptik diterapi sesuai dengan penyebabnya pemberian
obat supresi asam jangka pendek maupun jangka panjang dan terapi
eradikasi infeksi Helicobacter pylori bila ditemukan. Sejumlah lesi
premaligna dan polip bertangkai yang maligna dapat diangkat dengan
polipektomi. Angiodisplasia dapat diobati dengan kauterisasi melalui
endoskopi atau diobati dengan preparat estrogen-progesteron. Portal
hipertensi gastropati kadang mengalami perbaikan dengan
mempersembahkan obat yang dapat menurunkan portal hipertensi. Bila
obat-obatan dianggap sebagai penyebab kehilangan darah tersamar
tersebut maka penggunaan obat tersebut akan mengatasi anemia. Kadang-
kadang kehilangan darah samar memerlukan suplementasi untuk jangka
panjang. Pemberian ferro sulfat 325 mg tiga kali sehari merupakan pilihan
yang tepat karena murah, mudah, efektif dan dapat ditolerir oleh banyak
pasien. Sediaan besi secara lisan lainnya meliputi Ferro fumarat, ferro
glukonat, dan preparat lain yang ditambahkan asam askorbat untuk
mempermudah penyerapan. Perbaikan cadangan besi membutuhkan
waktu 3-6 bulan, meskipun demikian retikulositosis mencapai puncak
setelah 10 hari sementara hemoglobin mencapai nilai normal setelah 2
bulan terapi. Pemberian preparat besi parenteral dipertimbangkan pada
kasus yang tidak bisa ditoleransi dengan preparat oral. Biasanya 7-10 kali

10
pemberian injeksi elemen intramuskular besi 250 mg Diperlukan untuk
mengatasi anemia yang sedang.
F. Komplikasi
Komplikasi Kehilangan darah dari saluran cerna samar dapat
ditolerir dengan baik oleh usia muda namun pada usia lanjut atau pasien
kondisi kardiovaskular dapat bergantung pada penyakit secara mendasar
karena turunnya kemampuan distribusi ke organ vital.

11