Diagnosis Banding a.

Angina Pektoris Angina pektoris adalah keadaan penderita Penyakit Jantung Koroner dengan keluhan nyeri dada (di daerah sternal dan precordial yang disebabkan karena gangguan peredaran darah koroner sehingga pada suatu saat atau pada keadaan tertentu tidak mencukupi keperluan metabolisme miokard karena meningkatnya kebutuhan oksigen, dan bila kebutuhan oksigen tersebut menurun kembali maka keluhan nyeri dada tersebut akan hilang. Angina pektoris dapat merupakan manifestasi klinis yang awal dari penyakit iskemia jantung yang sebagian besar disebabkan karena gangguan pada sirkulasi koroner akibat atherosclerosis pada arteria koronaria sehingga suplai darah yang membawa oksigen dan metabolit ke dalam miokard sewaktuwaktu tidak mencukupi keperluan metabolisme miokard yang berubah-ubah. Angina pektoris dapat diartikan sebagai manifestasi klinis dari tidak adanya keseimbangan antara suplai dan keperluan aliran darah koroner ke dalam miokard, keadaan ini dapat disebabkan karena : 1. suplai yang berkurang karena hambatan aliran darah koroner (sclerosis arteri koronaria, spasme arteri koronaria); 2. kebutuhan akan aliran darah koroner meningkat karena beban kerja jantung lebih berat (misalnya pada aortic stenosis). Dalam beberapa keadaan yang jarang terjadi, Angina pectoris dapat terjadi tanpa ada kelainan dari arteri koronaria (angina pectoris dengan arteri koronaria yang normal). Iskemia miokard akan terjadi bila kebutuhan oksigen melampaui suplai oksigen. Bila suplai 02 pada miokard mencukupi kebutuhan 02 untuk metabolisme maka fungsi miokard akan normal. Faktor-faktor yang turut menentukan besarnya kebutuhan 02 miokard : 1. frekuensi denyut jantung per menit 2. tegangan dinding ventrikel (berbanding langsung dengan radius ventrikel dan tekanan sistolik dalam ventrikel, akan tetapi berbanding terbalik dengan tebalnya dinding ventrikel). 3. kekuatan kontraksi dari ventrikel (contractility). Suplai 02 tergantung juga dari aliran darah koroner yang mana aliran ini juga ditentukan oleh faktor-faktor : 1. tahanan vaskular dalam pembuluh darah koroner 2. diameter dari lumen arteri koronaria bagian proksimal 3. perbedaan antara tekanan diastolis sistemik dan tekanan akhir diastolis dalam ventrikel. 4. frekuensi dari denyut jantung per menit 5. kadar oksigen dalam darah arteri koronaria (yang juga tergantung dari kadar haemoglobin darah, saturasi oksigen darah).

Diagnosis angina pektoris terutama berdasarkan pada anamnesa yang dapat memberi data informasi tentang keluhan dari si penderita dengan penyakit jantung koroner. Informasi yang penting dalam anamnesa harus meliputi : 1. Lokasi dari perasaan nyeri. Sedapat mungkin anamnesa dapat memberi gambaran lokasi tertentu dari perasaan nyeri dada serta penjalaran dari rasa nyeri tersebut. Lokasi yang khas dari nyeri dada pada angina pektoris adalah di daerah sternal/mid sternal atau di daerah precordial. Kadang-kadang juga rasa nyeri tersebut melintang di bagian dada tengah kekiri dan kekanan. Rasa nyeri dada tersebut seringkali menjalar melalui bahu kiri, turun ke lengan kiri di bagian ulnar sampai ke daerah pergelangan tangan. 2. Karakteristik dan rasa nyeri perlu diperhatikan. Tiap penderitadengan angina mungkin sekali akan melukiskan rasa nyeri dengan ungkapan yang berbeda-beda secara subyektif, misalnya perasaan nyeri dan berat di dada atau perasaan dada seperti ditekan atau seperti dihimpit dan sebagainya. 3. Mulai dan saat waktu timbulnya perasaan nyeri dada tersebut serta pencetus timbulnya nyeri dada perlu diungkapkan. Misalnya seringkali nyeri dada timbul waktu sedang melakukan kerja fisik tertentu, atau keadaan emosionil.Kadang-kadang nyeri dada tercetus sesudah makan banyak.Nyeri dada pada angina pektoris lebih mudah timbul pada cuaca dingin. 4. Lama dan beratnya rasa nyeri dada perlu juga diketahui untuk menilai berat ringannya dan perkembangan dari gangguan sirkulasi koroner serta akibatnya. 5. Keadaan yang memberatkan rasa nyeri, misalnya kurangnya istirahat atau keadaan yang sangat letih, iklim dan cuaca dingin kadang-kadang terungkapkan dalam anamnesa. 6. Keadaan-keadaan yang dapat menghentikan perasaan nyeri dada tersebut misalnya dengan istirahat, rasa nyeri hilang dengan spontan atau rasa nyeri hilang juga bila ia mengisap tablet nitro-glycerine di bawah lidah. 7. Tanda-tanda keluhan lain yang menyertai keluhan-keluhan nyeri dada, misalnya: lemas-lemas dan keringat dingin,perasaan tidak enak dan lain-lain, perlu mendapat perhatian dalam anamnesa, karena hal-hal keadaan ini turut menggambarkan berat ringannya gangguan pada sistim kardiovaskuler. Sebagian besar penderita dengan angina pektoris datang pada keadaan di luar serangan dimana keluhan-keluhan nyeri dadatidak ada, dan si penderita tampak dalam keadaan umum yang baik. Dalam hal ini bila dari anamnesa terdapat stigmata dan data-data yang mengungkapkan kemungkinan adanya angina pektoris maka dapatlah diusahakan test provokasi untuk memastikan adanya sesuatu serangan angina pektoris dengan beban kerja (exercise induced myocardiac ischaemic pain). Standard exercise stress test dapat menyebabkan timbulnya serangan angina atau gejala-gejala yang sejenis lain, misalnya: gangguan irama jantung (cardiac arrhythmia). Double master test, treadmill test atau stationary bicycle test cukup baik untuk keperluan diagnosa angina pektoris. Perubahan EKG yang berupa depresi segmen ST sebesar 0.51 mm atau lebih pada waktu atau segera sesudah melakukan test exercise tersebut menunjukkan adanya iskemia subendocardiac. Dalam keadaan istirahat penuh, EKG tampak selalu normal kembali (kecuali penderita yang pernah mendapat serangan infark jantung). Elevasi segmen ST dapat

disebabkan oleh adanya iskemia transmural pada miokard. Angina pektoris sebagai sindroma Minis dapat terjadi dalam tipe stable dan tipe unstable (stable angina pectoris and unstable angina pectoris). Stable angina pectoris menunjukkan adanya keluhan angina pektoris dengan pola yang tetap sama pada tingkat kerja fisik tertentu sehingga biasanya dapat diduga kapan dan pada waktu bagaimana serangan angina pektoris tersebut, akan timbul danakan hilang kembali. Sedangkan unstable angina pektoris menggambarkan keadaan nyeri dada dengan pola keluhan yang makin lama makin berat dan bahkan mungkin menjurus pada angina pektoris yang timbul pada waktu kerja minimal atau pada waktu istirahat dan mungkin memerlukan tablet nitroglycerin makin banyak untuk menghilangkan serangan angina pektoris. Penderita dengan unstable angina mempunyai risiko yang lebih besar untuk terjadinya infark miokard. Pemeriksaan fisik pada penderita dengan angina pektoris diluar serangan hampir selalu tidak ditemukan kelainan-kelainan fisik. Pada waktu serangan nyeri dada mungkin dapat ditemukan adanya bunyi jantung ke4 (S4) yang akan menandakan adanya gangguan dari daya pompa dari ventrikel kiri. Elektrokardiogram diluar serangan angina pektoris seringkali menggambarkan EKG yang normal, kecuali pada penderita yang pernah mempunyai riwayat infark miokard yang sudah lama. Pada umumnya perubahan EKG yang terjadi pada waktu serangan (bila penderita dimonitor EKG) akan tampak adanya depresi segmen ST dan perubahan tersebut, akan hilang lagi serta EKG menjadi normal sesudah meredanya keluhan anginapektoris. Kira-kira 6080% penderita dengan penyakit jantung koroner menunjukkan perubahan-perubahan tersebut, diatas pada bicycle exercise atau treadmill test yang maximal. Pemeriksaan rontgen dada tidak menunjukkan kelainan khas angina pektoris, baik pada waktu serangan ataupun di luarserangan. Pemeriksaan kadar serum transaminase (SGPT, LDH, CPKtotal dan CKMB) tidak mengalami perubahan pada angina pektoris. Echo-kardiografi jarang sekali dapat menggambarkan kelainan yangberkenaan dengan serangan angina pektoris, hanya kadang-kadang pada serangan angina pektoris dapat ditemukan adanya tanda-tanda berkurangnya kontraktilitas dari bagian miokard yang iskemia ataupun mungkin juga dapat dilihat bahwa gerakan terbukanya daun katup mitral anterior lebih lambat yang menandakan adanya gangguan pada kontraksi ventrikel kiri. Pemeriksaan penyadapan jantung (cardiac catherizarion) untuk menilai keadaan hemodinamik pada waktu serangan angina pektoris dapat menunjukkan kenaikan tekanan akhir diatolik dari ventrikel kin yang juga menunjukkan adanya gangguan pada kontraktilitas ventrikel kiri. Demikian pula dengan mengukur kadar asam laktat dan asam pirurat dalam darah yang disadap dari sinus coronarius akan menunjukkan kadar yang meninggi, dan keadaan ini menunjukkan pula meningkatnya metabolisme anerobik dalam miokard yang sering terjadi pada miokard yang mengalami keadaan anoxia. Gambaran ventrikulografi dari ventrikel kiri waktu serangan angina pektoris mungkin pula dapat menunjukkan adanya bagian dari dinding ventrikel yang mengalami hambatan pada kontraksi pada waktu sistole. Angiografi koroner dapat menunjukkan adanya penyempitan pada lumen arteri koronaria bagian proximal yang cukup bermakna (lebih dari 50%) pada penderita angina pektoris. Pada beberapa penderita angina pektoris seringkali didapat gambaran angiografi

koroner yang masih normal walaupun exercise test menunjukkan respons iskemia yang positif. Sebagian dari kasus angina pektoris tipe Prinzmetal seringkali tidak menunjukkan kelainan pada angiografi koroner, dalam hal ini gangguan sirkulasi koroner disebabkan semata-mata oleh spasme arteri koronaria. Pemeriksaan dengan radionuclide (isotop thallium) exercise test mempunyai gambaran specifisitas dan sensitivitas yang lebih baik, dengan demikian scintigraphy sesudah exercise test pada penderita dengan angina pektoris akan menunjukkan bagianbagian miokard yang tidak menyerap isotop yang juga menunjukkan bagian-bagian miokard yang terkena keadaan iskemia. Diagnosa angina pektoris dapat ditujukan pada : 1. Penderita dengan usia di atas 50 tahun dengan keluhan nyeri dada yang khas untuk angina pektoris dan disertai sekurangkurangnya satu faktor risiko utama untuk penyakit jantung koroner (merokok, hypertensi, hypercholesterolemia, diabetes mellitus, anamnesa famili yang nyata, adanya penyakit jantung koroner dalam keluarga ) dan nyeri dada hilang dengan pemberian obat preparat nitro. 2. Penderita dengan angina pektoris yang khas disertai sekurangkurangnya satu faktor risiko utama, dan menunjukkan hasil exercise test yang positif, disamping itu pula keluhan nyeri dada sembuh dengan obat preparat nitroglycerine. 3. Penderita dengan keluhan nyeri dada yang tidak khas (atypical chestpain) yang enunjukkan hasil positif pada exercise testdan pada angiografi menggambarkan adanya penyempitan lebih dari 50% dari diameter lumen dari salah satu cabang utama arteri koronaria (arteria koronaria kanan, arteria koronaria kiri dengan cabangcabangnya art. Descendence anterior kiri dan art. circumflex kiri). 4. Penderita dengan angina yang berat (unstable angina) yang timbul pada kerja fisik yang ringan tidak boleh dilakukan programmed exercise test. Diagnosa angina pektoris dalam kasus ini, didasarkan pada anamnesa yang khas, EKG dengan depresi segmen ST pada serangan angina, dan rasa nyeri dada dapat dicegah atau hilang dengan obatobat nitrate. 5. Penderita dengan riwayat angina yang khas yang dapat dikurangi nyeri dadanya dengan obat-obat nitrat dan pada arteriografi koroner menunjukkan adanya penyempitan lebih dari 50% pada salah satu arteria koronaria utama. b. Infark Miokard Akut Gambaran Klinis: Kebanyakan pasien dengan infark miokard akut mencari pengobatan karena rasa sakit didada. Namun demikian ,gambaran klinis bisa bervariasi dari pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan rutin, sampai pada pasien yang merasa nyeri di substernal yang hebat dan secara cepat berkembang menjadi syok dan eadem pulmonal, dan ada pula pasien yang baru saja tampak sehat lalu tiba-tiba meninggal. Serangan infark miokard biasanya akut, dengan rasa sakit seperti angina,tetapi tidak seperti angina yang biasa, maka disini terdapat rasa penekanan yang luar biasa pada dada atau perasaan akan datangnya kematian. Bila pasien sebelumnya pernah mendapat serangan angina ,maka ia tabu bahwa sesuatu yang berbeda dari serangan angina sebelumnya sedang berlangsung. Juga, kebalikan dengan angina yang biasa, infark miokard akut terjadi sewaktu

pasien dalam keadaan istirahat ,sering pada jam-jam awal dipagi hari. Nitrogliserin tidaklah mengurangkan rasa sakitnya yang bisa kemudian menghilang berkurang dan bisa pula bertahan berjam-jam malahan berhari-hari. Nausea dan vomitus merupakan penyerta rasa sakit tsb dan bisa hebat, terlebih-lebih apabila diberikan martin untuk rasa sakitnya. Rasa sakitnya adalah diffus dan bersifat mencekam, mencekik, mencengkeram atau membor. Paling nyata didaerah subternal, dari mana ia menyebar kedua lengan, kerongkongan atau dagu, atau abdomen sebelah atas (sehingga ia mirip dengan kolik cholelithiasis, cholesistitis akut ulkus peptikum akut atau pancreatitis akut). Terdapat laporan adanya infark miokard tanpa rasa sakit. Namun hila pasien-pasien ini ditanya secara cermat, mereka biasanya menerangkan adanya gangguan pencernaan atau rasa benjol didada yang samar-samar yang hanya sedikit menimbulkan rasa tidak enak/senang. Sekali-sekali pasien akan mengalami rasa napas yang pendek (seperti orang yang kelelahan) dan bukanya tekanan pada substernal.Sekali-sekali bisa pula terjadi cekukan/singultus akibat irritasi diapragma oleh infark dinding inferior. Pasien biasanya tetap sadar, tetapi bisa gelisah, cemas atau bingung. Syncope adalah jarang, ketidak sadaran akibat iskemi serebral, sebab cardiac output yang berkurang bisa sekali-sekali terjadi.Bila pasien-pasien ditanyai secara cermat, mereka sering menyatakan bahwa untuk masa yang bervariasi sebelum serangan dari hari 1 hingga 2 minggu ), rasa sakit anginanya menjadi lebih parah serta tidak bereaksi baik tidak terhadap pemberian nitrogliserin atau mereka mulai merasa distres/rasa tidak enak substernal yang tersamar atau gangguan pencernaan (gejala -gejala permulaan /ancaman /pertanda). Bila seranganserangan angina menghebat ini bisa merupakan petunjuk bahwa ada angina yang tidak stabil (unstable angina) dan bahwasanya dibutuhkan pengobatan yang lebih agresif. Bila diperiksa, pasien sering memperlihatkan wajah pucat dengan berkeringat, kulit yang dingin walaupun bila tanda-tanda klinis dari syok tidak dijumpai. Nadi biasanya cepat, kecuali bila ada blok/hambatan AV yang komplit atau inkomplit. Dalam beberapa jam, kondisi klinis pasien mulai membaik, tetapi demam sering berkembang. Suhu meninggi untuk beberapa hari, sampai 102 derajat Fahrenheid atau lebih tinggi, dan emudian perlahan-lahan turun, kembali normal pada akhir dari minggu pertama. c. Stenosis Aorta Manifestasi klinis : Angina pektoris merupakan gejala tersering. Aterosklerosis koroner sering timbul pada pasien dewasa dengan stenosis aorta. Iskemia miokard timbul pada pasien dewasa dengan stenosis koroner dan kebutuhan O2 ventrikel kiri lebih besar pada peningkatan massa otot ventrikel kiri pasien dewasa dengan stenosis koroner dan kebutuhan O2 ventrikel kiri lebih besar pada peningkatan massa otot ventrikel kiri. Pasokan O2 menurun sampai tingkat subendokardial ventrikel kiri sebagai akibt peningkatan tekanan dinding sistolik didaerah tersebut