LAPORAN PENDAHULUAN

UAP

A. Definisi
Angina pektoris tak stabil didefinisikan sebagai perasaan tidak enak di dada
(chest discomfort) akibat iskemia miokard yang datangnya tidak tentu, dapat
terjadi pada waktu sedang melakukan kegiatan fisik atau dalam keadaan istirahat.
Perasaan tidak enak ini dapat berupa nyeri, rasa terbakar atau rasa tertekan.
Kadang-kadang tidak dirasakan di dada melainkan di leher, rahang bawah, bahu,
atau ulu hati (Kabo dan Karim, 2008).
Angina pektoris tak stabil adalah suatu spektrum dari sindroma iskemik
miokard akut yang berada di antara angina pektoris stabil dan infark miokard akut
(Anwar, 2004).
B. Etiologi
Gejala angina pektoris pada dasarnya timbul karena iskemik akut yang tidak
menetap akibat ketidak seimbangan antara kebutuhan dan suplai O2 miokard.
Beberapa keadaan yang dapat merupakan penyebab baik tersendiri ataupun
bersama-sama yaitu (Anwar, 2004) :
a. Faktor di luar jantung
Pada penderita stenosis arteri koroner berat dengan cadangan aliran
koroner yang terbatas maka hipertensi sistemik, takiaritmia, tirotoksikosis dan
pemakaian obat-obatan simpatomimetik dapat meningkatkan kebutuhan O2
miokard sehingga mengganggu keseimbangan antara kebutuhan dan suplai
O2. Penyakit paru menahun dan penyakit sistemik seperti anemi dapat
menyebabkan tahikardi dan menurunnya suplai O2 ke miokard.
b. Sklerotik arteri koroner
Sebagian besar penderita angina tidak stabil (ATS) mempunyai
gangguan cadangan aliran koroner yang menetap yang disebabkan oleh plak
sklerotik yang lama dengan atau tanpa disertai trombosis baru yang dapat
memperberat penyempitan pembuluh darah koroner. Sedangkan sebagian lagi
 disertai dengan gangguan cadangan aliran darah koroner ringan atau normal
yang disebabkan oleh gangguan aliran koroner sementara akibat sumbatan
maupun spasme pembuluh darah.
c. Agregasi trombosit
Stenosis arteri koroner akan menimbulkan turbulensi dan stasis aliran
darah sehingga menyebabkan peningkatan agregasi trombosit yang akhirnya
membentuk trombus dan keadaan ini akan mempermudah terjadinya
vasokonstriksi pembuluh darah.
d. Trombosis arteri koroner
Trombus akan mudah terbentuk pada pembuluh darah yang sklerotik
sehingga penyempitan bertambah dan kadang-kadang terlepas menjadi
mikroemboli dan menyumbat pembuluh darah yang lebih distal. Trombosis
akut ini diduga berperan dalam terjadinya ATS.
e. Pendarahan plak ateroma
Robeknya plak ateroma ke dalam lumen pembuluh darah
kemungkinan mendahului dan menyebabkan terbentuknya trombus yang
menyebabkan penyempitan arteri koroner.
f. Spasme arteri koroner
Peningkatan kebutuhan O2 miokard dan berkurangnya aliran coroner
karena spasme pembuluh darah disebutkan sebagai penyeban ATS. Spame
dapat terjadi pada arteri koroner normal atupun pada stenosis pembuluh darah
koroner. Spasme yang berulang dapat menyebabkan kerusakan artikel,
pendarahan plak ateroma, agregasi trombosit dan trombus pembuluh darah.

Beberapa faktor risiko yang ada hubungannya dengan proses

aterosklerosis antara lain adalah :
1. Faktor risiko yang tidak dapat diubah antara lain umur, jenis kelamin dan
riwayat penyakit dalam keluarga.
2. Faktor risiko yang dapat diubah antara lain merokok, hiperlipidemi,
hipertensi, obesitas dan DM.
C. Tanda dan Gejala
Adapun tanda dan gelaja klinis angina pectoris tidak stabil yaitu:
1. Didapatkan rasa tidak enak di dada yang tidak selalu sebagai rasa sakit, tetapi
dapat pula sebagai rasa penuh di dada, tertekan, nyeri, tercekik atau rasa
terbakar. Rasa tersebut dapat terjadi pada leher, tenggorokan, daerah antara
tulang skapula, daerah rahang ataupun lengan.
2. Sesak napas atau rasa lemah yang menghilang setelah angina hilang.
3. Dapat pula terjadi palpitasi, berkeringat dingin, pusing ataupun hampir
pingsan (Anwar, 2004).
D. Klasifikasi
Kelas A
Angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi lain atau febris.
Kelas B
Angina tak stabil yang primer, tak ada faktor ekstra kardiak.
Kelas C
Angina yang timbul setelah serangan infark jantung (Anonim, 2010)
E. Patofisiologi
Sakit dada pada angina pektoris disebabkan karena timbulnya iskemia
miokard atau karena suplai darah dan oksigen ke miokard berkurang. Aliran darah
berkurang karena penyempitan pembuluh darah koroner (arteri koronaria).
Penyempitan terjadi karena proses ateroskleosis atau spasme pembuluh koroner
atau kombinasi proses aterosklerosis dan spasme. Aterosklerosis dimulai ketika
kolesterol berlemak tertimbun di intima arteri besar. Timbunan ini, dinamakan
ateroma atau plak akan mengganggu absorbsi nutrient oleh sel-sel endotel yang
menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah
karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah.
Endotel pembuluh darah yang terkena akan mengalami nekrotik dan menjadi
jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit dan aliran darah
terhambat. Pada lumen yang menyempit dan berdinding kasar, akan cenderung
terjadi pembentukan bekuan darah. Hal ini menjelaskan bagaimana terjadinya
koagulasi intravaskuler, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang merupakan
komplikasi tersering aterosklerosis. Pada mulanya, suplai darah tersebut
walaupun berkurang masih cukup untuk memenuhi kebutuhan miokard pada
waktu istirahat, tetapi tidak cukup bila kebutuhan oksigen miokard meningkat
seperti pada waktu pasien melakukan aktivitaas fisik yang cukup berat. Pada saat
beban kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigennya juga meningkat.
Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada jantung yang sehat, arteri-arteri
koroner akan berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot
jantung. Akan tetapi apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit
akibat aterosklerosis dan tidak dapatberdilatasi sebagai respon terhadap
peningkatan kebutuhan oksigen, dan terjadi iskemia(kekurangan suplai darah)
miokardium dan sel-sel miokardium mulai menggunakan glikolisis anaerob untuk
memenuhi kebutuhan energinya. Proses pembentukan energy ini sangat tidak
efisien dan menyebabkan pembentukan asam laktat. Asam laktat menurunkan pH
miokardium dan menyebabkan nyeri ang berkaitan dengan angina pectoris.
Apabila kebutuhan energy sel-sel jantung berkurang, suplai oksigen oksigen
menjadi adekut dan sel-sel otot kembali keproses fosforilasi oksidatif untuk
membentuk energy. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan
menghilangnya penimbunan asam laktat, nyeri angina pectoris mereda.
F. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG
EKG perlu dilakukan pada waktu serangan angina, bila EKG istirahat
normal, stress test harus dilakukan dengan treadmill ataupun sepeda
ergometer. Tujuan dari stress test adalah menilai sakit dada apakah berasal
dari jantung atau tidak, dan menilai beratnya penyakit seperti bila kelainan
terjadi pada pembuluh darah utama akan memberi hasil positif kuat.
Gambaran EKG penderita ATS dapat berupa depresi segmen ST, depresi
segmen ST disertai inversi gelombang T, elevasi segmen ST, hambatan
cabang ikatan His dan tanpa perubahan segmen ST dan gelombang T.
Perubahan EKG pada ATS bersifat sementara dan masing-masing dapat
terjadi sendiri-sendiri ataupun sersamaan. Perubahan tersebut timbul di saat
serangan angina dan kembali ke gambaran normal atau awal setelah keluhan
angina hilang dalam waktu 24 jam. Bila perubahan tersebut menetap setelah
24 jam atau terjadi evolusi gelombang Q, maka disebut sebagai IMA.
b. Enzim LDH, CPK dan CK-MB
Pada ATS kadar enzim LDH dan CPK dapat normal atau meningkat
tetapi tidak melebihi nilai 50% di atas normal. CK-MB merupakan enzim
yang paling sensitif untuk nekrosis otot miokard, tetapi dapat terjadi positif
palsu. Hal ini menunjukkan pentingnya pemeriksaan kadar enzim secara serial
untuk menyingkirkan adanya IMA (Anwar, 2004)
G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksanaan medis angina adalah untuk menurunkan kebutuhan
oksigen jantung dan untuk meningkatkan suplai oksigen. Secara medis tujuan
ini dicapai melalui terapi farmakologi dan kontrol terhadap faktor
resiko.secara bedah tujuan ini dicapai melalui revaskularisasi suplai darah
jantung melalui bedah pintas arteri koroner atau angioplasti koroner
transliminal perkutan (PTCA = percutaneous transluminal coronary
angioplasty), (didiskusikan di bawah). Biasanya diterapkan kombinasi antara
terapi medis dan pembedahan.
Seperti yang akan didiskusikan kemudian, terdapat beberapa pendekatan yang
akhir-akhir ini sering di gunakan untuk revaskularisasi jantung. Tiga teknik
utama yang menawarkan penyembuhan bagi klien dengan penyakit arteri
koroner mencakup penggunaan alat intrakoroner utnuk meningkatkan aliran
darah, penggunaan untuk menguapkan plak dan endarterektomi koroner
perkutan untuk mengangkat obstruksi. Penelitian yang bertujuan untuk
membandingkan hasil akhir yang dipakai oleh salah satu atau seluruh teknik
diatas, melalui bedah pintas koroner dan PTCA sedang dilakukan. Ilmu
pengetahuan terus dikembangkan untuk mengurangi gejala dan kemunduran
proses angina yang di derita pasien.
Terapi Farmakologi
Nitrogliserin. Senyawa nitrat masih merupakan obat utama untuk menangani
angina pektoris. Nitrogliserin diberikan untuk menurunkan konsumsi
oksigemn jantung yang akan mengurangi iskemia dan mengurangi nyeri
augina.
Nitrogliserin adalah bahan vasoaktif yang berfungsi baik vena maupun arteria
sehingga mempengaruhi perifer. Dengan pelebaran vena terjadi pengumpulan
darah vena di seluruh tubuh. Akibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke
jantung dan terjalah penurunan tekanan pengisian (preload). Nitrat juga
melemaskan arteriol sistemik dan menyebabkan penurunan tekanan darah
(penurunan afterload). Semuanya itu berakibat pada penurunan kebutuhan
oksigen jantung, merupakan suatu keadaan yang lebih seimbang antara suplai
dan kebutuhan. Nitrogliserin biasanya diletakkan dibawah lidah (subtingual)
atau dipipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 3
menit.
a. Pasien diminta tidak menggerakkan lidah dan jangan menelan ludah sampai
tablet nitrogliserin larut. Bila nyeri sangat berat, tablet dapat dikunyah
untuk dapat mempercepat penyerapan di bawah lidah.
b. Sebagai pencegah, pasien harus selalu membawa obat ini. Nitrogliserin
bersifat sangat tidak stabil dan harus di simpan dalam botol gelap tertutup
rapat. Nitrogliserin tidak boleh di simpan dalam botol plastik atau logam.
c. Nitrogliserin mudah menguap dan menjadi tidak aktif bila terkena panas,
uap, udara, cahaya dalam waktu lama. Bila nitrogliserin masih segar,
pasien akan merasa terbakar di bawah lidah dan kadang kepala terasa
tegang dan berdenyut. Persediaan nitrogliserin harus diperbaharui setiap 6
bulan sekali.
d. Selain menggunakan dosis yang telah ditentukan, pasien harus mengatur
sendiri dosis yang diperlukan, yaitu dosis terkecil yang dapat
menghilangkan nyeri. Obat harus digunakan untuk mengantisipasi bila
akan melakukan aktivitas yang mungkin akan menyebabkan nyeri. Karena
nitrogliserin dapat meningkatkan toleransi pasien terhadap latihan dan
stress bila di gunakan sebagai pencegahan (misalk sebelum latihan,
menaiki tangga, hubungan seksual) maka lebih baik gunakan obat ini
sebelum rasa nyeri muncul.
e. Pasien harus mengingat berapa lama kerja nitrogliserin dalam
menghilangkan nyeri, bila nyeri tidak dapat dikurangi dengan nitrogliserin,
harus dicurigai adanya ancaman terjadinya infark miokardium.
f. Bila nyeri menetap setelah memakai tiga (3) tablet sublingual dengan
interval 5 menit, pasien dianjurkan segera dibawa ke fasilitas perawatan
darurat terdekat.
Efek samping nitrogliserin meliputi rasa panas, sakit kepala berdenyut,
hipertensi, dan takikardia. Penggunaan preparat nitrat long-acting masih
diperdebatkan. Isorbid dinitrat (isordil) tampaknya efektif sampai 2 jam
bila digunakan dibawah lidah, tetapi efeknya tidak jelas bila diminum
peroral.
Salep Nitrogliserin Topikal. Nitrogliserin juga tersedia dalam bentuk
lanonin-petrolatum. Bentuk ini dioleskan di kulit sebagai perlindungan
terhadap nyeri angina dan mengurangi nyeri. Bentuk ini sangat berguna
bila digunakan pada pasien yang mengalami angina pada malam hari atau
yang harus menjalankan aktivitas dalam waktu cukup lama (misal main
golf) karena mempunyai efek jangka panjang sampai 24 jam. Dosis
biasanya ditingkatkan sampai terjadi sakit kepala atau efek berat terhadap
tekanan darah atau frekuensi jantung, kemudian diturunkan sampai dosis
tertinggi yang tidak menimbulkan efek samping tersebut. Cara pemakaian
salep biasanya dilampirkan pada kemasan. Pasien selalu diingatkan untuk
mengganti tempat yang akan dioleskan salep untuk mencegah iritasi kulit.
Terapi Non Farmakologis
Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan
oksigen jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, karena
merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga
memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan
berat badan untuk mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk
menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi
pembulu darah. Pengontrolan gula darah. Penggunaan kontra sepsi dan
kepribadian seperti sangat kompetitif, agresif atau ambisius.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Berikan posisi semifowler
b. Berikan oksigen konsentrasi tinggi (6-10 liter/menit)
c. Kolaborasi pemberian nitrogen, bete bloker dan kalsium anatagonis)
d. Monitor tekanan darah, nadi dan pernapasan
e. Lakukan EGC
f. Observasi bunyi jantung
g. Observasi adanya mual, muntah dan konstipasi
( Smeltzer, 2002)
 H. Komplikasi
1. Infraksi miokardium yang akut (serangan jantung).
2. Kematian karena serangan jantung secara mendadak.
3. Aritma kardiak.
4. Hipoksemia
5. Trombosis vena dalam
6. Syok kardiogenik.
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Biodata
Nama:
Umur: menurut Riset Kesehatan tahun 2013, panderita penyakit jantung
banyak di temui pada usia diatas 15 tahun, dan secara signifikan akan
meningkat pada usia 40 tahun
Jenis Kelamin: riset membuktikan bahwa reaksi jantung terhadap serangan
jantung laki-laki lebih beresiko dari pada wanita, diakibatkan gaya hidup laki-
laki dengan riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol
Tempat tinggal: tempat tinggal perlu dikaji untuk melihat apakah tempat
tinggal dapat menyebabkan seseorang mengalami penyakit jantung
b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya gejala UAP umumnya berupa angina untuk pertama kali atau
angina yang bertambah dari biasanya. Nyeri dada seperti pada pasa angina
biasa tapi lebih berat dan lebih lama timbul pada waktu istirahat, atai
tumbul karena aktivitas yang minimal. Nyeri dada dapat disertai keluhan
sesak napas, mual, sampai muntah, kadang-kadang disertai keringat
dingin.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pasien pernah mengalami nyeri dada sebelumnya, apakah pasien
memiliki riwayat penyakit yang memiliki faktor resiko seperti hipertensi,
diabetes, penggunaan tembakau, hiperlipidemia, merokok,
mengkomsumsi alkohol, ginjal, dan diet rutin dengan tinggi lemak)
3. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat keluarga dengan penyakit jantung (AMI), DM ,
hipertensi, stroke dan penyakit pernafasan (asma).
e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Tekanan darah dapat normal, meningkat ataupun menurun.
b. Heart rate/ nadi dapat terjadi brakardi/takikardi, kuat/lemah, teratur
ataupun tidak.
c. Respirasi meningkat
d. Suhu dapat normal ataupun meningkat.
2. Kepala
a. Pusing, berdenyut selama tidur atau saat terbangun
b. Tampak perubahan ekspresi wajah seperti meringis, merintih.
c. Terdapat/tidak nyeri pada rahang
3. Leher
a. Tampak distensi vena jugularis
b. Terdapat/tidak nyeri pada leher
4. Thorak
a. Bunyi jantung normal atau terdapat bunyi jantung ekstra S3/S4
menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilitas, kalau
murmur menunjukkan gangguan katup atau disfuungsi otot papilar,
perikarditis.
b. Irama jantung dapat normal/ teratur atau tidak
c. Paru-paru : suara nafas bersih/krekels/mengi/wheezing/ronchi.
d. Terdapat batuk dengan atau tanpa produksi sputum.
e. Terdapat sputum bersih, kental ataupun berwarna merah muda.
5. Abdomen
a. Terdapat nyeri/rasa terbakar epigastrik/ ulu hati
b. Bising usus normal/menurun
6. Ekstremitas
a. Ekstremitas dingin dan berkeringat dingin.
b. Terdapat udema perifer dan udema umum.
c. Kelemahan atau kelelahan.
 d. Pucat atau sianosis, kuku datar, pucat pada membrane mukosa
dan bibir.
7. Respon psikologis
a. Gelisah/cemas, seperti takut mati, khawatir dengan keluarga, kerja
dan keuangan.
b. Depresi, menarik diri dan kontak mata kurang.
c. Denial, menyangkal dengan sakitnya dan marah.
8. Pemeriksaan diagnostic
a. EKG
1) Monitor terdapat aritmia
2) Rekam EKG lengkap terdapat T inverted/iskemik, segmen ST
elevassi ataupun depresi dan gelombang Q, patologis ini
menunjukkan telah terjadi nekrosis.
b. Thorak Foto
1) Mungkin normal/menunjukkan peembesaran jantung diduga
gagal jantung kongestif.
2) Terdapat stenosis aorta.
3) Penyakit paru lainnya seperti bronchitis/TBC.
c. Laboratorium
1) Kolesterol/trigliserida serum : meningkat menunjukkan risiko
IHD diama terjadi peningkatan kadar kolesterol merupakan
pemicu terbentuknya aterosklerosis yang merupakan sebagai
penyebab infark. LDH meningkat dalam 12-24 jam,
memuncak dalam 24-48 jam dan memakan waktu lama untuk
kembali normal.
2) Enzim jntung dan iso enzim : CK, CK-MB (iso enzim yang
ditemukan pada otot jantung) meningkat antara 4-6 jam,
memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48
jam. CL-MB sering dijadikan sebagai indicator AMI, sebab
diproduksi hanya saat terjadi kerusakan jaringan miokardium.
 3) Elektrolit : ketidakseimbangan dapat mmpengaruhi konduksi
dan kontraktilitas, seperti hipokalemia/hiperkalemia.
4) Sel darah putih : leukosit (10.000-20.000) biasanya tampak
pada hari kedua setelah infark, sehubungan dengan proses
inflamasi.
5) Analisa gas darah/ oksometri nadi : dapat
menunjukkanhipoksia atau proses penyakit paru akut/kronis.
6) Kimia : mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi/
perfusi organ akut/kronik.
2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. Ds: biasanya stenosis arteri, Nyeri
-Nyeri saat beraktivitas trombus, spasme arteri
atau istirahat
-Seperti tertimpa beban Suplay O2 ke sel
berat miokardium inadekuat
-Nyeri dada dan menyebar
ke bahu, lalu ke rahang Sel miokardium
bawah. menggunakan
-Nyeri bertambah saat glikogen anaerob
menarik napas, berkurang
jika dalam keadaan rileks Memproduksi asam
Do: laktat
-Wajah tampak terlihat
tegang,pucat,sianosis Mengiritasi reseptor
- Wajah tampak meringis nyeri(nosiseptor)
-skala nyeri diatas 6
-Pasien tampak memegang Nyeri
daerah yang nyeri
 -TTV meningkat saat
nyeri berlangsung
2. Ds: biasanya Ketidakseimbangan Pola nafas tidak
-pasien mengatakan sesak antara suplay dan efektif
saat nyeri berlangsung dan kebutuhan O2
berkurang saat nyeri
hilang Kompensasi tubuh
- pasien mengatakan saat
sesak dapat disertai Hiperventilasi
keringat dingin
Do: Pola nafas tidak efektif
-pasien tampak
menggunakan otot bantu
napas
- pasien tampak
menggunakan napas cuping
hidung
-RR meningkat

3. Ds: biasanya iskemia Penurunan curah

-pasien merasa lemah jantung
-pasien mengatakan sering Kontraksi miokard
keringat dingin
Do: CO menurun
-pasien tanpak gelisah
-akral pasien terasa dingin Penurunan curah
-pasien tampak sianosis. jantung
3.Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d Agen cedera biologis : iskemi miokard

2. Pola nafas tidak efektif b.d Nyeri
3. Penurunan curah jantung b.d iskemia miokard

4.Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria

No Intervensi
Hasil
1 Nyeri akut b.d. Iskemia NOC: Manajemen nyeri :
miokardium Tingkat nyeri 1. - Lakukan pegkajian
Nyeri terkontrol nyeri secara
Tingkat kenyamanan komprehensif termasuk
Setelah dilakukan lokasi, karakteristik,
asuhan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas
selama 1 x 24 jam, dan ontro presipitasi.
klien dapat : 2. - Observasi reaksi
1. Mengontrol nyeri, nonverbal dari
dengan indikator : ketidaknyamanan.
Mengenal faktor-faktor 3. - Gunakan teknik
penyebab komunikasi terapeutik
Mengenal onset nyeri untuk mengetahui
Tindakan pertolongan pengalaman nyeri klien
non farmakologi sebelumnya.
Menggunakan 4. - Kontrol lingkungan
analgetik yang mempengaruhi
Melaporkan gejala- nyeri seperti suhu
gejala nyeri kepada ruangan, pencahayaan,
tim kesehatan. kebisingan.
Nyeri terkontrol 5. - Kurangi faktor
2. Menunjukkan tingkat presipitasi nyeri.
nyeri, dengan
6. - Pilih dan lakukan
indikator: penanganan nyeri
Melaporkan nyeri (farmakologis/non
Frekuensi nyeri farmakologis)..
Lamanya episode nyeri7. - Ajarkan teknik non
Ekspresi nyeri; wajah farmakologis (relaksasi,
Perubahan respirasi rate distraksi dll) untuk
Perubahan tekanan mengetasi nyeri..
darah 8. - Berikan analgetik untuk
Kehilangan nafsu mengurangi nyeri.

2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
makan 9. - Evaluasi tindakan
. pengurang nyeri/ontrol
nyeri.
10. - Kolaborasi dengan
dokter bila ada komplain
tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
11. - Monitor penerimaan
klien tentang manajemen
nyeri.
Administrasi analgetik
:.
1. Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis,
dan frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3. Tentukan analgetik
pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal.
4. Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
5. Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
muncul.
6. Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan
gejala efek samping.
NOC : NIC :
Respiratory status : Airway Management
Ventilation Buka jalan nafas,
Respiratory status : guanakan teknik chin
Airway patency lift atau jaw thrust bila
Vital sign Status perlu
Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk
Mendemonstrasikan memaksimalkan
batuk efektif dan ventilasi
suara nafas yang Identifikasi pasien
bersih, tidak ada perlunya pemasangan
sianosis dan dyspneu alat jalan nafas buatan
(mampu Pasang mayo bila
mengeluarkan perlu
sputum, mampu Lakukan fisioterapi
- Perubahan penyimpangan bernafas dengan dada jika perlu
dada mudah, tidak ada Keluarkan sekret
- Nafas pendek pursed lips) dengan batuk atau
- Assumption of 3-point Menunjukkan jalan suction
position nafas yang paten Auskultasi suara
- Pernafasan pursed-lip (klien tidak merasa nafas, catat adanya
- Tahap ekspirasi tercekik, irama nafas, suara tambahan
berlangsung sangat lama frekuensi pernafasan Lakukan suction pada
- Peningkatan diameter dalam rentang mayo
anterior-posterior normal, tidak ada
- Pernafasan rata- Berikan bronkodilator
suara nafas bila perlu
rata/minimal abnormal)
Berikan pelembab
Bayi : < 25 atau > 60 Tanda Tanda vital udara Kassa basah
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 dalam rentang
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 NaCl Lembab
normal (tekanan
Usia > 14 : < 11 atau > 24 darah, nadi, Atur intake untuk
- Kedalaman pernafasan pernafasan) cairan
Dewasa volume tidalnya mengoptimalkan
500 ml saat istirahat keseimbangan.
Bayi volume tidalnya 6-8 Monitor respirasi dan
ml/Kg status O2
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital Terapi Oksigen
Bersihkan mulut,
Faktor yang berhubungan : hidung dan secret
- Hiperventilasi trakea
- Deformitas tulang Pertahankan jalan
- Kelainan bentuk nafas yang paten
dinding dada Atur peralatan
- Penurunan oksigenasi
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan Monitor aliran oksigen
muskulo-skeletal Pertahankan posisi
- Obesitas pasien
- Posisi tubuh Onservasi adanya
- Kelelahan otot tanda tanda
pernafasan hipoventilasi
- Hipoventilasi sindrom Monitor adanya
- Nyeri kecemasan pasien
- Kecemasan terhadap oksigenasi
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan Vital sign Monitoring
persepsi/kognitif Monitor TD, nadi,
- Perlukaan pada jaringan suhu, dan RR
syaraf tulang belakang
Catat adanya fluktuasi
- Imaturitas Neurologis
tekanan darah
Monitor VS saat
 pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

3 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot Cardiac Pump Cardiac Care
jantung, peningkatan effectiveness Evaluasi adanya nyeri
frekuensi, dilatasi, hipertrofi Circulation Status dada (
atau peningkatan isi Vital Sign Status intensitas,lokasi,
sekuncup durasi)
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam Catat adanya disritmia
rentang normal jantung
(Tekanan darah, Catat adanya tanda
Nadi, respirasi) dan gejala penurunan
Dapat mentoleransi cardiac putput
aktivitas, tidak ada Monitor status
kelelahan kardiovaskuler
Tidak ada edema Monitor status
paru, perifer, dan pernafasan yang
tidak ada asites menandakan gagal
Tidak ada penurunan jantung
kesadaran Monitor abdomen
 sebagai indicator
penurunan perfusi
Monitor balance
cairan
Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
Monitor respon pasien
terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi
aktivitas pasien
Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk
menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans
Monitor jumlah dan
irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Jakarta : EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta:
EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Finarga. 2010. Angina. Dimuat dalam http://finarga.blogspot.com/ (diakses pada 11 Maret

2012)

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC
Interventions and NOC Outcome. New Jersey : Horrisonburg.

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika