SKENARIO I............................................................................................................. 2
BAB I...................................................................................................................... 3
KLARIFIKASI ISTILAH.............................................................................................. 3
BAB II..................................................................................................................... 4
IDENTIFIKASI MASALAH......................................................................................... 4
BAB III.................................................................................................................... 5
BRAINSTROMING.................................................................................................... 5
BAB IV.................................................................................................................. 13
ANALISIS MASALAH.............................................................................................. 13
BAB V................................................................................................................... 14
LEARNING OBJECT................................................................................................ 14
BAB VI.................................................................................................................. 15
BELAJAR MANDIRI................................................................................................ 15
BAB VII................................................................................................................. 16
REPORTING........................................................................................................... 16
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................. 34
SKENARIO I
Benjolan yang Membuat Resah
Seorang wanita, usia 25 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan terdapat benjolan di
leher depan sejak 6 bulan yang lalu, benjolan dirasa semakin membesar. Pasien juga
mengeluh sering berdebar-debar, sering berkeringat. Setelah dilakukan pemeriksaan indeks
Wayne dan indeks New Castels, hasilnya melebihi normal. Kemudian dokter puskesmas
memberi obat propanolol dan merujuk Ny.Cantik ke RS X untuk menentukan diagnosis dan
terapi yang tepat.
BAB I
KLARIFIKASI ISTILAH
1.1.
Benjolan
Suatu kondisi pembesaran abnormal pada suatu jaringan atau organ (Dorland Edisi 31).
1.2.
Berdebar debar
Suatu keadaan ketika denyut jantung tidak teratur sehingga memberikan perasaan tidak
nyaman. Hal ini berhubungan dengan adanya pengaruh tiroid dan epinefrin (Dorland
Edisi 31).
1.3.
Indeks Wayne
Checklist yang berisi ada atau tidaknya gejala gejala untuk mendiagnosa penyakit
hipertiroid. (Sylvia A.Price, 2006).
1.4.
1.5.
Propanolol
Obat penghambat adrenoseptor beta, untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi
ringan dan sedang (Katzung, 2011).
BAB II
IDENTIFIKASI MASALAH
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Mengapa terdapat benjolan di leher depan sejak 6 bulan lalu dan semakin membesar?
Mengapa pasien sering berdebar-debar dan berkeringat?
Mengapa hasil indeks wayne dan new castels lebih dari normal?
Mengapa dokter memberikan propanolol pada pasien ?
Apa diagnosis dan terapi yang tepat bagi pasien tersebut?
BAB III
BRAINSTROMING
3.1.
Mengapa terdapat benjolan di leher depan sejak 6 bulan lalu dan semakin membesar?
Ada banyak faktor yang dapat menyebabkan timbulnya benjolan pada leher, seperti
trauma, infeksi, hormon, neoplasma dan kelainan herediter. Faktor-faktor ini bekerja
dengan caranya masing-masing dalam menimbulkan benjolan. Hal yang perlu ditekankan
adalah tidak selamanya benjolan yang ada pada leher timbul karena kelainan yang ada
pada leher. Tidak jarang kelainan itu justru berasal dari kelainan sistemik seperti
limpoma dan TBC.
Hampir semua struktur yang ada pada leher dapat mengalami benjolan entah itu
kelenjar tiroid, paratiroid dan getah bening, maupun benjolan yang berasal dari struktur
jaringan lain seperti lemak, otot dan tulang.
Infeksi dapat menyebabkan timbulnya benjolan pada leher melalui beberapa cara yang
di antaranya berupa benjolan yang berasal dari invasi bakteri langsung pada jaringan
yang terserang secara langsung maupun benjolan yang timbul sebagai efek dari kerja
imunitas tubuh yang bermanifestasi pada pembengkakan kelenjar getah bening.
Mekanisme trauma dalam menimbulkan benjolan pada leher agak menyerupai
mekanisme infeksi. Hanya saja trauma yang tidak disertai infeksi sekunder pada
umumnya tidak menyebabkan pembesaran kelenjar getah bening.
Jika jaringan tubuh manusia terkena rangsangan berupa trauma dan reaksi imun, maka
otomatis sel-sel akan mengalami gangguan fisiologis. Sebagai responnya, sel tubuh
terutama mast sel dan sel basofil akan mengalami granulasi dan mengeluarkan mediator
radang berupa histamin, serotonin, bradikinin, sitokin berupa IL-2, IL-6 dan lain-lain.
Mediator-mediator radang ini terutama histamin akan menyebabkan dilatasi arteriola dan
meningkatkan permeabilitas venula serta pelebaran intraendothelialjunction. Hal ini
mengakibatkan cairan yang ada dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya
sehingga timbul benjolan pada daerah yang terinfeksi ataupun terkena trauma. Infeksi
dapat menimbulkan pembesaran kelenjar limfe karena apabila mekanisme pertahanan
tubuh berfungsi baik, sel-sel pertahanan tubuh seperti makrofag, neutrofil dan sel T akan
berupaya memusnahkan agen infeksius sedangkan agen infeksius itu sendiri berupaya
untuk menghancurkan sel-sel tubuh terutama eritrisot agar bisa mendapatkan nutrisi.
Kedua upaya perlawanan ini akan mengakibatkan pembesaran kelenjar limfe karena
bekerja keras untuk memproduksi sel limfoid maupun menyaring sel tubuh yang
5
mengalami kerusakan dan agen infeksius yang masuk agar tidak menyebar ke organ
tubuh lain.
Sedangkan mekanisme timbulnya benjolan akibat neoplasma entah itu di otot, sel
limfoid, tulang maupun kelenjar secara umum hampir sama. Awalnya terjadi displasia
dan metaplasia pada sel matur akibat berbagai faktor sehingga diferensiasi sel tidak lagi
sempurna. Displasia ini menimbulkan sejumlah kelainan fisiologis molekuler seperti
peningkatan laju pembelahan sel dan inaktifasi mekanisme bunuh diri sel terprogram.
Hal ini berakibat pada proliferasi sel tak terkendali yang bermanifestasi pada timbulnya
benjolan pada jaringan. Neoplasma dapat terjadi pada semua sel yang ada di leher entah
itu kelenjar tiroid-adenoma tiroid, lemak-lipoma, kartilago-kondroma, jaringan limfelimfoma maupun akibat dari metastase kanker dari organ di luar leher. (Rizka U, 2014)
3.2.
kekuatan jantung yang terjadi pada pasien demam ringan dan selama melakukan
kerja fisik. Namun bila hormon tiroid meningkat tajam, maka kekuatan otot
jantung akan ditekan akibat timbulnya katabolisme yang berlebihan dalam
jangka lama. Sesungguhnya, beberapa pasien tirotoksikosis yang parah dapat
meninggal karena timbulnya dekompensasi jantung sekunder akibat kegagalan
miokard dan akibat peningkatan beban jantung karena meningkatnya curah
jantung (Guyton, 2011).
3.3. Mengapa hasil indeks wayne dan new castels lebih dari normal?
Indeks Wayne dan Indeks New Castle berisi checkist gejala-gejala yang di akibatkan
abnormalitas hormon tiroid dan masing-masing memiliki skor masing-masing.
Indeks Wayne
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nilai
+1
+2
+2
-5
+5
+3
+2
+3
-3
-3
+3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Psicological Presipitasion
Frequent checking
Severe anticipatory anxiety
Increased appatie
Goiter
Thyroid bruit
Exoptalmus
Lid retraction
Fine finger tremor
Pulse rate per minute
Ada
15-24
25-34
35-44
45-54
>55
-5
-3
+3
+5
+3
+18
+9
+2
17
>90
80-90
<80
Tidak ada
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+16
+18
0
Interpretasi
Euthyroid : (-11) (+23)
Prob. Hiperthyroid : (+24) (+39)
Def. Hiperthyroid : (+40) (+80)
Dalam skenario didapat informasi bahwa nilai Indeks Wayne dan Indeks New Castle
dari Ny. Cantik melebihi normal. Jadi, dari hasil diduga bahwa Ny. Cantik mengalami
hipertiroidsm. (Kusrini, 2010).
ginjal. Mencegah nyeri dada dapat membantu memperbaiki kemampuan Anda untuk
beraktivitas.
Obat ini bekerja menghambat kerja bahan kimia alami tertentu pada tubuh Anda
(seperti epinephrine) yang memengaruhi jantung dan pembuluh darah. Efek ini
mengurangi detak jantung, tekanan darah, dan ketegangan pada otot-otot jantung. Obat
ini juga telah digunakan untuk mengendalikan tanda-tanda gangguan kecemasan atau
hipertiroid.
INDIKASI
Angina
Aritmia
Hipertensi
Pencegahan migrain
DOSIS
Dewasa
Angina : oral 10 - 20 mg, 3 - 4 kali sehari, setiap 3 - 7 hari dosis dapat ditingkatkan.
Aritmia : oral 10 - 20 mg, 3 - 4 kali sehari, dosis dapat ditingkatkan bila diperlukan.
Hipertensi : oral 20 mg, 3 -4 kali sehari atau 40 mg , 2 kali sehari, bila diperlukan
Anak-anak
colitis, flatulen.
Pernafasan : bronkospasme.
9
10
Tata laksana terapi yang dapat digunakan untuk mengobati pasien hipertiroidisme
adalah sebagai berikut:
a. Obat Anti Tiroid
Obat anti tiroid merupakan golongan obat yang digunakan untuk menekan
kelebihan hormon tiroid pada pasien hipertiroidisme hingga level 20 normal
(euthyroid). Tujuan utama penggunaan obat anti tiroid adalah untuk mencapai
kondisi euthyroid secepat mungkin dengan aman dan untuk mencapai remisi.
Lama penggunaan obat anti tiroid hingga mencapai remisi bervariasi antar pasien
dan kesuksesan terapi sangat tergantung pada kepatuhan pasien dalam
menggunakan obat (Baskin et al, 2002)
Propylthiouracil atau biasa disingkat PTU merupakan obat antitiroid golongan
thionamide yang tersedia dalam sediaan generik di Indonesia. Obat ini bekerja
dengan cara menghambat kerja enzim thyroid peroxidase dan mencegah
pengikatan iodine ke thyroglobulin sehingga mencegah produksi hormon tiroid.
Selain itu obat anti tiroid memiliki efek imunosupresan yang dapat menekan
produksi limfosit, HLA, sel T dan natural killer sel (Fumarola et al, 2010).
b. Iodine Radioaktif
Pengobatan hipertiroidisme dengan iodine radioaktif atau RAI menjadi pilihan
utama dokter di Amerika Serikat. Pada metode ini digunakan isotop iodine, yang
paling umum digunakan adalah131I. Di dalam tubuh RAI akan di-uptake oleh
kelenjar tiroid seperti iodine biasa, kemudian di dalam kelenjar tiroid RAI beraksi
dengan cara mencegah sintesis hormon tiroid sehingga dapat menurunkan kadar
hormon tiroid yang berlebihan. RAI dikontraindikasikan bagi pasien yang hamil,
menyusui, kanker tiroid dan merencanakan kehamilan 4 6 bulan setelah terapi
(Bahn et al, 2011; Baskin et al 2002).
c. Tiroidektomi
Tiroidektomi merupakan prosedur pembedahan pada kelenjar tiroid.Metode terapi
ini merupakan pilihan bagi pasien yang kontraindikasi atau menolak pengobatan
dengan obat anti tiroid dan iodine radioaktif. Pembedahan direkomendasikan bagi
pasien dengan multinodular goiter atau goiter yang sangat besar (Baskin et al,
2002)
11
BAB IV
ANALISIS MASALAH
Wanita, 25
tahun
- Anatomi :
Kelenjar tiroid &
paratiroid
-Infeksi
-Trauma
-Genetika
-Neoplasma
Benjolan di leher
depan
Terus membesar
Sering berdebar
debar dan
berkeringat
Tanda peningkatan
metabolisme
Kompensasi dari
meningkatnya BMR
Butuh banyak Oksigen
HR untuk
menghantarkan
Berdebar
Penatalaksanaan
- Antitiroid drugs
- Beta blocker
- Radioactive iodine
- Surgery :
-Thyroidectomy :
subtotal, total
-Isthmectomy
-Isthmolobectomy
Dipacu hormon
thyroid
Diagnosis :
- Anamnesis
Benjolan anterior
leher, terus
membesar, sudah 6
bulan
- PF : terdapat
benjolan, indeks
melebihi normal
Hipertiroid
12
BAB V
LEARNING OBJECT
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
pemeriksaan penunjang?
5.6.
Jelaskan mengenai kegawatan krisis tiroid!
5.7.
Bagaimana Penatalaksanaan secara farmakologi dan non farmakologi pada krisis dan
gawat hipertiroid?
13
BAB VI
BELAJAR MANDIRI
14
BAB VII
REPORTING
7.1.
K.L, 2002).
7.2. Bagaimana fisiologi dan regulasi hormon kelenjar adrenal?
7.3. Bagaimana definisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, prognosis dari
cushing syndrome?
a. Definisi
Gangguan endokrin yang disebabkan oleh paparan kronik kortisol yang berlebih
terhadap jaringan tubuh.
b. Etiologi
Penyebab utama adalah pajanan eksogen hormon glukokortikoid dari obat yang
diminum pasien. Penyebab lain adalah pajanan glukokortikoid, sekitar 70 %
disebabkan oleh cushing disease (adenoma hipofisis yang menghasilkan ACTH).
Baik Cushing Syndrome endogen maupun eksogen memiliki gejala yang serupa.
15
16
c. Manifestasi Klinis
Rambut tipis
Moon face
Penyembuhan luka buruk
Mudah memar karena adanya penipisan kulit
Petekie
Kuku rusak
Kegemukan dibagian perut
Kurus pada ekstremitas
Striae
Osteoporosis
.Diabetes Melitus
Hipertensi
Neuropati periferTanda-tanda umum dan gejala lainnya termasuk:
o Kelelahan yang sangat parah
o Otot-otot yang lemah
o Tekanan darah tinggi
o Glukosa darah tinggi
o Rasa haus dan buang air kecil yang berlebihan
o Mudah marah, cemas, bahkan depresi
o Punuk lemak (fatty hump) antara dua bahu
17
18
e. Prognosis
Sindrom Cushing yang tidak diobati secara adekuat, secara signifikan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Sindrom cushing dengan penyakit dasar
keganasan prognosisnya sangat buruk, umumnya meninggal selama dalam usaha
pengobatan awal (Prihartanto, Dony. 2015).
7.4.
atau
abnormalitas
supraklavikularis)
Obesitas sentral (jaringan adiposa meningkat di mediastinum dan
peritoneum, peningkatan ratio pinggang-pinggul yakni > 1 pada pria dan
>0,8 pada wanita) -> perlu pemeriksaan lingkar perut dan pinggang)
Kulit
Facial plethora terutama di pipi.
Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di abdomen, pantat,
hair.
Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi
insulin dan
payudara.
Jantung dan renal
Hipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi kortisol dari reseptor
mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air.
Gastroenterologi
Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada risiko
19
20
Plasma ACTH
Pemeriksaan ACTH paling baik dilakukan antara jam 23.00-01.00 untuk
membedakan penyebab yang ACTH dependent dan ACTH independent. ACTH
tengah malam yang lebih besar dari 6 pmol/L (>22 pg/mL) pada penderita
hiperkortisolisme memastikan kalau penyebabnya adalah ACTH dependent.
Plasma potassium, bikarbonat
Penderita dengan sindrom ACTH ectopic biasanya sekresi kortisolnya lebih
tinggi dan akan meningkatkan enzim HSD11B2 yang akan menyebabkan
tinggi.
Tes Metyrapone
Metyrapone diberikan dengan dosis 750 mg setiap 4 jam selama 24 jam, dan
pendrita dengan penyakit cushing akan menunjukkan peningkatan cepat
kadar ACTH dalam plasma, dengan kadar 11 deksikortisol pada 24 jam
20%.
Inferior petrosal sinus sampling
Tes yang paling kuat untuk membedakan penyakit cushing dengan sindrom
ACTH ectopic adalah Inferior Petrosal Sinus Sampling (IPSS). IPSS secara
klinis sulit dikerjakan dan berkaitan dengan komplikasi, serta harus
adrenal.
Scintigraphy
Pada penderita tertentu scintigraphy bermanfaat pada keadaan patologi yang
dugaan primer adrenal (Sudoyo AW et al, 2014).
a. Terapi
Pengobatan sindrom cushing tergantung ACTH tidak seragam, bergantung
pada apakah sumber ACTH adalah hipofisis atau ektopik. Beberapa pendekatan
terapi digunakan pada kasus dengan hipersekresi ACTH hipofisis. Jika dijumpai
tumor hipofisis sebaiknya diusahakan reseksi tumor transfenoidal. Tetapi jika
terdapat bukti hiperfungsi hipofisis namun tumor tidak dapat ditemukan maka
sebagai gantinya dapat dilakukan radiasi kobalt pada kelenjar hipofise.
Kelebihan kortisol juga dapat ditanggulangi dengan adrenalektomi total dan
diikuti pemberian kortisol dosis fisiologik atau dengan kimia yang mampu
mrnghambat atau merusak sel-sel korteks adrenal yang mensekresi kortisol.
22
23
DAFTAR PUSTAKA
(junqueira L. C. 2007. Histologi Dasar: teks dan atlas. Ed. 10. Jakarta: EGC)
(Moore K.L. 2002. Anatomi klinis dasar. Jakarta: Hipokrates
Prihartanto, Dony. 2015. Steroid Dementia Syndrome sebagai Salah Satu Komplikasi
Cushing Syndrome. Purworejo : RS Saras Husada
Price, Sylvia A. & Wilson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi 6. Volume 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta)
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2014. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid II edisi VI. Jakarta: Interna Publishing
Loechner K. Adrenal insufficiency and addisons disease. National Endocrine and
Metabolic Diseases Information Service 2009
National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service, 2008)
24