Nama : Giga Ardiansyah

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Subaidah Tanggal Periksa : 30/08/2021
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Bakeyong, Sumenep
Usia : 61 tahun
Pekerjaan : Petani

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- Identitas: Perempuan, 61 - Perempuan, 61 1. Anemia 1.1 Anemia - Hapusan - MRS - Keluhan pasien 1. Menjelaskan
th th hipokrom defisiensi besi darah tepi - Transfusi PRC 1 - Pemeriksaan kepada
- Anamnesis - letargis (+) mikrositik 1.2 anemia penyakit - Serum kolf/hari fisik keluarga
KU: Lemah - konj. anemis (+) kronis iron - TTV pasien dan
RPS: - HB menurun - TIBC - DL pasien bahwa
- pasien awal masuk rumah - Hematokrit - Feritin - tanda-tanda harus MRS
sakit karena pusing ½ bulan menurun - Transferin reaksi transfusi 2. Menjelaskan
yang lalu. - eritropenia
kepada
- Lemah badan dirasakan - MCV: 55,9
keluarga
sepanjang hari -MCH : 15,1
- Lemah badan hingga pasien
mengganggu aktifitas mengenai
sehari-hari pasien akhir- diagnosis
akhir ini pasien
- pasien mengeluh sakit 3. Memberi
perut tembus ke dada edukasi pada
- Mual (-) muntah (-) pasien dan
pusing (-) pucat (-) keluarga
- Pasien belum pernah mengenai
mengalami seperti ini terapi yang
sebelumnya akan diberikan
- pasien menyangkal adanya 4. Menjelaskan
mimisan, luka yang tidak tentang
cepat kering, memar jika pemeriksaan
terbentur -perempua 61 th
dan terapi
- Tidak pernah minum jamu - batas jantung
yang diberikan
- Sebelumnya tidak pernah melebar ICS 6
merasakan ngangsor Ketika anterior axillar kepada pasien
5. Memberi
 beraktivitas line. edukasi pada
- BAB BAK normal - CXR: Cor 2. - keluarga
- Tidur dengan satu bantal membesar, CRT Cardiomega 2.1 Heart failure ekocardiograf -Captopril - Keluhan pasien untuk ikut
70,5% ly stage B et causa i - Pemeriksaan mendukung
RPD : anemia disease -natriuretik fisik pasien agar
- Riw operasi: STT paha peptide - TTV teratur minum
kiri obat
- Riw DM (-)
- Riw HT (+)
- Riw Asma (-)
-nyeri ulu hati (+) 3.dispepsia 3.1 Dispepsia -endoskopi -ondansetron 4
RPK : -mual (+) syndrome fungsional -ureum mg/3x sehari
Riw kelg HT (+) DM (-) 3.2 Ulcus peptic breath tes - omeprazole 40
Anemia (-) 3.3 Gastritis mg/hari
-sucralfate 5 ml/
RPSos : 3-4x sehari
- Makan minum seperti
biasa

Pmx Fisik :
KU : Tampak lemah
GCS : 456
TD : 110/70 mmHg
RR : 16 x/mnt -
Nadi : 51 x/mnt
SpO2 : 99%

Status Generalis
Kepala/Leher
Kepala : dbn
- Mata : konjungtiva anemis
(+), ikterik (-), mata
cowong (-)
- Telinga : dbn, discharge
- Hidung : tidak dievaluasi
- Mulut : tidak dievaluasi -
Leher : Perbesaran KGB (-)
 Thoraks
Pulmo
I : Normochest, pergerakan
dinding dada simetris
P: gerakan dinding dada
simetris, fremitus taktil dbn,
Krepitasi (-), ICS dbn,
P: Sonor seluruh lapang
paru
A: Vesikuler +/+, Ronkhi
-/-, Wheezing -/-

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : thrill tidak teraba,
Ictus cordis tidak kuat
angkat
Perkusi : batas jantung
melebar ICS 6 anterior
axillar line.
Auskultasi : S1S2tunggal,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
I : flat, frog shape (-),
pulsasi epigastrium (-)
caput medusa (-), spider
nervi (-)
A : BU (+),
P : nyeri tekan abdomen (-)
undulasi (-), renal tidak
teraba
P : timpani seluruh regio
abdomen
Murphy sign (-)
NKCVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat,

kering, edema (-)
ekstremitas bawah, CRT< 2
detik.

Pmx Penunjang
26 agustus 2021
DL
- Hb : 3,6 g/dL(↓)
- Eritrosit : 2.380.000/cmm(↓)
- Hematokrit : 13,3% (↓)
- Leukosit : 5.67/cmm
-Trombosit: 657/cmm
- GDA : 119 mg/dl

CXR:
Cor membesar, CRT 70,5%
Pulmonalvaskuler tampak
normal
Tak tampak infiltrate
Sinus prenicocostalis kanan
kiri tajam
Kesimpulan: Cardiomegali

USG Abdomen:
Hepar: uk 12,48 cm tepi
rata, sudut tajam, intensitas
echo homogen normal,
sistem vascular/bilier
normal, massa/nodule (-)
GB: ukuran normal, tak
tampak penebalan dinding,
batu/polip (-)
Pankreas: ukuran normal,
intensitas echoparenchym
baik, tak tampak massa
Ginjal kanan: besar dan
bentuk normal. Sistem
pelviocalyceal normal.
Intensitas echo homogen
normal. Massa/batu (-)
Ginjal kiri: besar dan
bentuk normal. Sistem
pelviocalyceal normal.
Intensitas echo homogen
normal. Massa/batu (-)
Bladder: ukuran normal, tak
tampak penebalan
dinding/batu/massa
Uterus: ukuran normal. Tak
tampak kalsifikasi/massa
Tak tampak intensitas
cairan bebas di cavum
abdomen

Keismpulan:
Hepar/GB/Lien/Pancreas/Gi
njal kiri/buli/uterus tak
tampak kelainan.