Nama DM: Giga Ardiansyah

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama Pasien : Tn. Heru Wahyudi Tgl Periksa : 27 September 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Rajawali, Sampang
Usia : 24 thn Agama : Islam

Summary of Problem Planning

Clue and Cue Initial Diagnosis
Database List Diagnosis Therapy Monitoring Education
Tn. Heru, 24 th 1. Laki-laki, 24 th 1. SIRS 1.1 SIRS ec. 1. Kultur 1. MRS 1. Keadaan 1. Menjelaskan
2. Febris (38,4°C) Post OP darah 2. Infus NaCl umum kepada
Keluhan Utama: 3. HR: 113x/menit Apendektomi 0,9% 1500cc, 2. Keluhan pasien dan
Nyeri perut kanan 20 tpm. Pasien keluarga
4. RR: 24x/mnt
bawah 3. Paracetamol 3. TTV tentang
RPS: 5. Nyeri perut regio IV drip 3x1gr 4. DL penyakit
Pasien datang ke inguinal dextra 4. Meropenem yang diderita
IGD RSUD tidak menjala IV drip 3x1 pasien.
Pamekasan tanggal 6. Leukositosis gr 2. Menjelaskan
23 September 2021 (22.000 /cmm) 5. Rawat luka kepada
pukul 19.00 WIB 7. Kesimpulan Pmx post OP pasien dan
dengan keluhan Apendektomi keluarga
USG whole
nyeri perut kanan pasien
bawah sejak 4 hari abdomen : tentang
yang lalu. Nyeri di Tampak rencana
bagian area operasi gambaran pemeriksaan
apendektomi yang infiltrat di Mc penunjang
di lakukan pasien burney dd: yang akan
pada tanggal 11 cairan post OP dilakukan
september 2021 di 3. Menjelaskan
apendiks
RS Sampang. Nyeri kepada
dirasakan seperti pasien dan
ditusuk-tusuk tidak keluarga
menjalar dan 1. Laki-laki, 24 th 2. Hipertensi 2.1 Hipertensi 1. Profil Lipid 1. Linsinopril 1x 1. Keadaan pasien
dirasakan terus 2. TD : 140/95 Stage I Stage I 2. EKG 5 mg per-oral umum tentang
menerus. Untuk mmHg primer 3. Funduskopi 2. Keluhan rencana
memperingan nyeri 3. Ibu Riwayat 2.2 Hipertensi Pasien terapi
pasien dengan Hipertensi (+) Stage I 3. TTV 4. Menjelaskan
istirahat tidur, tapi sekunder kepada
memberat ketika pasien dan
bergerak dan makan keluarga
minuman masuk. pasien untuk
Pasien juga mengonsumsi
mengeluhkan makanan dan
Demam di rasa minuman
terlebih dahulu 2 sehat kaya
hari sebelum nyeri akan serat
perut kanan bawah seperti sayur-
dan pasien sayuran dan
menggigil. buah-buahan.
Mual (+), muntah 5. Menjelaskan
(-), pusing (+). kepada
RPD: pasien dan
Riwayat HT (-), keluarga
DM (-), Alergi (-), pasien untuk
Post apedektomi. menjaga
kebersihan
RPK: pasien.
Ibu pasien HT (+), 6. Menjelaskan
DM (-), di keluarga kepada
pasien tidak ada pasien dan
yang mengalami keluarga
sakit seperti ini pasien untuk
sebelum nya. rajin
berolahraga
RpSos: dan makan
- Pasien tidak suka makanan
makan sayur dan rendah lemak
makan buah
jarang.
- Merokok (+)
sudah berhenti
ketika sakit.

PEMERIKSAAN
FISIK
VITAL SIGN
 KU: Tampak
Lemas
 Kesadaran:
Compos mentis
 TD: 140/95
mmHg
 RR: 24x/mnt
 HR: 113x/menit
 Suhu: 38,4°C
 SpO2: 97 %

STATUS
GENERALIS
Kepala/Leher:
a/i/c/d: -/-/-/-
Telinga: dbn
Hidung: pernafasan
cuping hidung (-),
Mulut: bibir pucat
(-), mukosa bibir
dan mulut tampak
kering.
Leher: pembesaran
KGB (-)

Thorax:
Pulmo:
 Inspeksi: bentuk
simetris,
pergerakan
dinding dada
simetris.
 Palpasi: Gerakan
dinding dada
simetris,
krepitasi (-)
 Perkusi: Sonor
seluruh lapang
paru
 Auskulatsi:
suara pernafasan
Vesikuler (+/+),
Ronchi (-/-),
Wheezing (-/-)

Cor:
 Inspeksi: Ictus
cordis tidak
tampak
 Palpasi: Ictus
Cordis tidak ada
pergeseran, thrill
(-)
 Perkusi: batas
jantung dbn
 Auskultasi: BJ
single, ES (-),
gallop (-),
murmur (-)

Abdomen:
 Inspeksi:
bentuk normal,
distended (-)
 Auskultasi: BU
(+) dbN
 Perkusi:
timpani seluruh
regio abdomen
 Palpasi: Soefl,
NT (+) pada
regio inguinal
dextra
Ekstremitas:
 Inspeksi: edema
(-), kemerahan
(-)
 Palpasi: Nyeri
Tekan (-), Akral
Hangat (+/+),
CRT < 2dtk,
turgor baik.

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Darah Lengkap (
26 September
2021)
 Hb: 12,5 g/dL
 Leukosit:
11.510 /cmm
 Eritrosit: 2,02
juta/cmm
 MCV: 37,7 fL
 MCH: 22,4 pg
 MCHC : 33,2
g/dL
 Hct: 37,7%
 Trombosit:
400.000 /cmm
 NLR: 4,78

Pemeriksaan lab
di klinik swasta
(23 september
2021)
 GDA: 123
mg/dL
  Creatinin
serum : 1,0
mg/dl
 WBC :
22.000/cmm

Foto Thoraks X-
ray (Tanggal 24
September 2021)
Kesimpulan : Foto
thoraks normal tak
tampak kelainan

Hasil
pemeriksaan USG
whole Abdomen
(tanggal 24
september 2021)
Kesimpulan :
1. hepato-
splenomegali
2. Tampak
gambaran
infiltrat di Mc
Burney dd:
cairan post op
apendiks.