Askep Combustio

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.
V DENGAN COMBUSTIO
GRADE II A 13% REGIO FACIALTHORAX ANTERIOR-POSTERIOR,
BRACHII SINISTRA DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR
disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (P2N)

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
oleh
Kelompok 2
Rofidatul Inayah, S.Kep NIM 122311101025
Nurwahidah S.Kep NIM 122311101026
Dwi Yoga Setyorini, S.Kep NIM 132311101027
Novita Nurkamilah, S.Kep NIM 122311101028
Yulia Martha F., S.Kep NIM 132311101029
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan keperawatan pada klien An. V di Ruang Burn Unit RSUP Sanglah Denpasar
telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : ..... April2018
Tempat : Ruang Burn Unit RSUP Sanglah Denpasar
Sanglah, April 2018

Mahasiswa
Kelompok 2
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ruang Burn Unit Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
RSUP Sanglah Denpasar Fakultas Keperawatan Universitas Jember
(………………………………….) (………………………………….)
NIP NIP
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (INSTALASI RAWAT INTENSIF)
Nama Mahasiswa : Kelompok 2

Tempat Pengkajian : Instalasi Burn Unit
Tanggal : 17 April 2018
I. Identitas Klien
Nama : An.V No. RM : 18015944
Tanggal Lahir : 22 November 2016 Tanggal masuk RS : 14 April 2018
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal masuk IRI : 15 April 2018

Agama : Hindu Asal ruang/ RS : IRD
Pendidikan : Belum sekolah Tanggal Pengkajian : 17 April 2018
Pekerjaan :- Sumber Informasi : Keluarga dan Rekam Medik
Status Perkawinan : -
Alamat : Jl. Nagasari No.37

Lingk.Poh Manis Denpasar Timur
II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
Combustio Grade II A 13% Regio Facial, thorax anterior-posterior, brachii
sinistra e.c scald
2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif

Keluhan Utama: Nyeri pada luka bakar
Alasan masuk burn unit karena pasien mengalami luka bakar akibat tersiram air
panas
3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien adalah anak terakhir dari lima bersaudra, Sabtu (14 April 2018) pada sore
hari, ibu pasien sedang memasak air untuk membuatkan kakak pasien susu. Ibu
pasien kemudian meletakkan air panas yang baru dimasakknya diatas meja,
kemudia dilaur pengawasan orang tua, pasien mencoba untuk meraih segelas air
panas yang diletakkan ibunya diatas meja. Karena kaget, pasien kemudian
melepaskan pegangannya dan seketika air panas tumpah ke wajah, dada, unggung
serta lengan kiri pasien. Saat itu juga, pukul 19.00 WITA pasie langsung dibawa
ke RS Bakti Rahayu untuk mendapatkan pertolongan, luka pasien dibersihkan dan
ditutup kassa. Kemudia pasien dirujuk ke RSUP Sanglah Denpasar pada oukul
20.00 WITA. Pasien kemudian dipindah ke ruang Burn Unit pada pukul 00.30
WITA untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut..
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien menyatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan
menular hingga harus opname di rumah sakit. Pasien mengatakan sebelumnya
klien hanya sakit biasa seperti batuk, pilek, dan panas.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan, minuman dan juga
terhadap obat-obatan ataupun plester.
c. Imunisasi:
Keluarga mengatakan bahwa pasien rutin di imunisasi, namun belum
dilakukan imuniassai campak yang kedua (usia 15 bulan)
d. Kebiasaan
Keluarga mengatakan bahwa sehari-hari pasien adalah anak yang aktif dan
seang bermain dengan saudara-saudaranya .
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga mengatakan apabila pasien sakit seerti flu dan batuk langsung
dibawa ke Puskesmas..
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien tidak memiliki keluarga dengan riwayat hipertensi, diabetes melitus, TBC,
dan penyakit menular lainnya.
Genogram:
Keterangan:
= laki-laki = garis keturunan = meninggal
= perempuan = garis pernikahan = tinggal

serumah
= pasien
III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri
Keadaan umum:
Kesadaran composmentis
GCS : E4-V5-M6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : -
- Nadi : 112 x/menit
- Frekuensi napas : 23x/menit
- Suhu : 37,4º C
Nyeri: skala nyeri menggunakan kala nyeri wong baker: 4 (sedang)
2. Pernafasan
Inspeksi : perkembangan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
jejas, tidak ada lesi, irama nafas teratur, klien tidak tampak
menggunakan otot bantu pernapasan, frekuensi pernapasan:
23x/menit, dan klien tidak tanpa menggunakan alat bantu nafas,
SpO2 99%
Palpasi : Vokal fremitus positif
Perkusi : Lapang paru sonor dikedua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler dikedua lapang paru, tidak terdapat suara tambahan
Rales/Wh/Stridor.
3. Kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada jejas, tidak ada lesi.
Palpasi : denyutan iktus kordis teraba di ICS ke-5, CRT <2dtk, akral
ekstremitas atas dan bawah hangat.
Perkusi : Redup pada batas jantung
Auskultasi : S1 S2 tunggal, S1 terdengar pada ICS IV mid klavikula, S2
terdengar pada ICS II linea sternalis, irama reguler
4. Neurologi dan sensori
Inspeksi : Klien tidak mengalami perubahan status mental, disorientasi,
kondisi emosi stabil, pupil isokor (kanan: 3+/kiri 3+), reflek pupil normal,
kesadaran composmentis, GCS 4 5 6, terdapat luka bakar grade II A di area
wajah (9%), di dada 1 %, grade II A di lengan kiri 1 %, grade II A di
punggung 2 %, skala nyeri dengan wong baker: 4, skor risiko jatuh: 16
(Humpty Dumpty).
5. Gastrointestinal
Inspeksi : Mulut bersih, mukosa bibir lembab, abdomen simetris, bersih,
tidak ada jejas, tidak acites.
Auskultasi : Bising usus 8 kali/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen.
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen.
Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat di rumah sakit)
- Antropometeri
Panjang badan klien : 74 cm (79-81 cm)
Berat badan klien saat MRS : 8 kg (normal: 8,2-12,5 kg)
Interpretasi :
Berdasarkan pengukuran PB dan BB klien teramsuk pada kategori
normal bawah
- Clinical Sign :
Paien tampak lemah, turgor kulit baik, keluarga mengatakan pasien hanya
mau makan pisang dan buah selama di RS, makan ½ porsi dari RS, 5 – 6
botol dalam sehari.. Pasien tidak mual dan tidak muntah, mukosa bibir
lembab.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat MRS
1. Frekuensi 3 kali/hari 2-3 kali sehari
makan
2. Porsi makan Bubur 1 porsi dan suus ½ makanna dan pisang
formula serta susu formula
3. Varian makanan Bubur, buah, susu Bubur dan diet TKTP
formula
4. Nafsu makan Baik Kurang
5. Hidrasi Minum ± 5 botol dan 3 Minum+ 5 botol dan
gelas dalam sehari 2gelas dalam sehari
Interpretasi:
Intake makanan dan cairan klien sebelum dan saat MRS mengalami
perubahan. Klien mengalami penurunana intake makanan dan cairan saat
MRS
Balance cairan (17 April 2018):

No Jenis Cairan Intake Output
1. Air Metabolisme 64 cc
8 cc x 8 kg (BB)
2. Infus dalam 8 jam 800 cc
3. Obat enteral parenteral 298,2 cc
4. Minum 3 gelas air 570cc
mineral
@250 cc
5. Urine tampung dalam 8 2370 cc
jam
6. BAB 0 cc
7. IWL 228,8 cc
Total cairan 1732,2 2598,8cc
Balance cairan= intake-output= = -866,6 cc
Dari penghitungan tersebut maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
kekurangan cairan sebanyak 866,6cc
6. Muskuloskeletal & integumen
Inspeksi: Klien mengalami keterbatasan rentang gerak terutama pada area
lengan kiri atas luka bakar tertutup balutan. terpasang infus di ekstremitas kiri
atas .
Palpasi :Turgor kulit elastis, nyeri tekan pada area luka bakar.
Kekuatan otot:
5555 5533
5555 5555
Luas luka bakar pada saat pengkajian tanggal 17 April 2018
7. Genito urinari
Inspeksi: Pasien terpasang kateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah kandung kemih.
Pasien BAB secara spontan dengan dibantu keluarga menggunakan pispot.
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat MRS
1 Frekuensi 5-10 kali/hari Tidak terkaji
2 Jumlah ±400 cc/hari 640cc/8 jam
3 Warna Jernih kekuningan jernih

4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - -
8 Kemandirian Mandiri Dibantu menggunakan alat
(kateter)
8. Risiko keamanan
Penilaian Resiko Jatuh pada Pasien An.V menggunakan Humpty Dumpty
Tanggal
Parameter Kriteria Skor
14/4
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur 4
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin 1
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigen 3
(masalah saluran nafas,
dehidrasi,anemia)
Diagnosa 1
Anoreksia, sinkop/sakit
kepala,dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Tidak sadar terhadap 3
keterbatasan
Gangguan koginitif Lupa keterbatasan 2 3
Mengetahui kemampuan 1
diri
Riwayat jatuh dari tempat 4
tidur saat bayi
Pasien menggunakan alat 3
Faktor lingkungan bantu atau box atau mebel 2
Pasien berada ditemppat 2
tidur
Diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat/penennag/ Dalam 48 jam riwayat jatuh 2 3
efek anestesi >48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat 3 2
yang digunakan: obat
sedative (kecuali pasien
ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis),
hipnotik, harbiturat,
Fenotiazin, antidepresan,
laksans/diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan 2
diatas
Pengobatan lain 1
SKOR TOTAL 16
Risiko Rendah: 7-11
Risiko tinggi: ≥12 √
Paraf Perawat
Interprestasi:
Penilaian resiko jatuh pasien total skor 16 sehingga pasien pada resiko tinggi
untuk jatuh.
Tanggal
Kriteria pemantauan
14/4/18
Risiko Rendah: 7-11
Pastikan tempat tidur/ box terkunci
Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau
Pasang pengaman tempat tidur
Posisikan tempat tidur/ box pada posisi terendah jika memungkinkan
Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
Pastikan selalu ada orang tua/keluarga
Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
Kontrol/observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam)
Bila dirawat dalam inkubator, pastikan semua jendela terkunci
Edukasi orangtua/keluarga
Risiko tinggi: ≥12
Lakukan tindakan pencegahan seperti skala rendah (7-11) √
Pasang gelang risiko jatuh warna kuning √
Pasang tanda risiko jatuh pada pintu atas kamar √
Lakukan observasi setiap 1 jam √
Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station (jika √
memungkinkan)
Paraf Perawat
9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas/keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri
10. Spiritual
Orangtua pasien beraga Hindu, orang tua selalu berdoa kepada Tuhan untuk
kesembuhan anaknyanya. Orngtua mengatakan ini cobaan hidup dari Tuhan
yang harus dia jalani dan berusaha untuk lekas sembuh. Pasien mengatakan
bahwa cobaan ini ia terima dengan ikhlas dan lapang dada.
13. Keadaan lokal

K/U compos mentis GCS 4-5-6. Terpasang infus pada ektremitas atas sebelah
kiri. Kondisi pasien saat ini lemah tetapi masih dapat melakukan aktivitas sehari-
hari dibantu keluarga. Pasien terkadang masih rewel dan gelisah bahkan menangis
saat didekati oleh petugas.
V. Terapi
No Jenis terapi Dosis & Rute Farmakodinamik dan Farmakokinetik Indikasi dan kontraindikasi Efek samping
1. Infus D5 ¼ NS 800ml/24jam 1. Mengobati Diindikasikan untuk perawatan penyakit Mual, muntah, diare, radang
penyakit glukosa terkait penyimapnan glikogen, intoleransi salurn pencernaan, iritasi mata
2. Meningkatkan terhadap sukrosa, gagal ginjal, sirosis
hati, kadar natrium yang rendah, kadar
volume darah, memiliki kandungan
kalium yang rendah,, kehilangan cairan
natrium klorida dan kondisi lainnya.
2. Sucralfat 7mL/8 jam (Oral) Sukralfat adalah suatu kompleks yang Indikasi konstipasi, diare, mual,
dibentuk dari sukrosa oktasulfat dan Tukak lambung dan tukak duodenum gangguan pencernaan, gangguan
polialumunium hidroksida. Aktifitas lambung, mulut kering, ruam,
sukralfat sebagai anti ulkus merupakan hasil Kontraindikasi reaksi hipersensitifitas, nyeri
dari pembentukan komplek sukralfat dengan Gangguan ginjal (hindari bila berat); punggung, pusing, sakit kepala,
protein yang membentuk lapisan pelindung kehamilan dan menyusui; vertigo, dan mengantuk
menutupi ulkus serta melindungi dari
serangan asam lambung, pepsin dan garam
empedu.
3. Inf. 80 gram/8jam Obat yang digunakan sebagai penurun Indikasi: Pusing, sakit kepala, distonia,
Paracetamol demam dan pereda nyeri atau memiliki Demam, anti nyeri seperti sakit kepala, mual, muntah, konstipasi;
aktivitas sebagai antipyretic sekaligus sakit gigi dan nyeri ringan lainnya. ruamkulit sederhana atau
analgetic. urtikaria krn syok anafilaksis
Kontraindikasi: (hentikan); kurang enak badan;
Hipersensitivitas, insufisiensi reaksi hipersensitivitas;
hepatoseluler berat, gagal hati. hipotensi; peningkatan kadar
transaminase hepatik;
trombositopenia, leukopenia,
neutropenia.
6. Fentanyl 100mg dalam 50cc Fentanyl adalah jenis obat opiat yang Indikasi: Depresi nafas, kekakuan
NaCl 24 jam memiliki fungsi sebagai pereda rasa sakit Suplemen analgesik narkotik pada otot, hipotensi, bradikardia,
kuat. Obat ini bekerja dengan mengikat anestesi regional atau general. laringospasme, mual &
beberapa reseptor opioid di sistem saraf
muntah. Menggigil, tidak
pusat (otak dan sumsum tulang belakang)
yang akan menurunkan kemampuan pasien bisa istirahat, halusinasi pasca
untuk merasakan sakit serta bereaksi op, gejalaekstrapiramidal bila
Kontraindikasi:
terhadap rasa sakit. Depresi pernapasan. digunakan dengan trankuilizer
Cedera kepala. Alkoholisme akut. seperti droperidol. Pergerakan
Serangan asma akut. Intoleransi. mioklonik, pusing, apnea,
Hamil, laktasi. reaksi alergi.
7. Vitamin C 100mg dalam Manfaat Vitamin C membantu Indikasi: kelebihan mengkonsumsi

infus/24 jam menyembuhkan luka, mencegah kerusakan Untuk mencegah dan mengobati vitamin C bisa menimbulkan
sel, meningkatkan gusi dan gigi yang sehat, kekurangan vitamin C gejala seperti mual, mulas,
dan memperkuat sistem kekebalan tubuh.- Sariawan
masalah perut seperti diare,
Hal ini juga membantu tubuh menyerap zat- Menyamarkan kerutan
besi. Penelitian terbaru telah menunjukkan- Membatasi pembentukan garis – garis pusing, sakit kepala, ruam kulit,
bahwa vitamin C dapat berakibat penuaan halus wajah kulit wajah memerah, dan
tertunda dan pencegahan penyakit dengan- Mencegah penuaan dini muntah-muntah dengan disertai
menghancurkan 'gratis radicals'-molekul- Mengenyalkan dan melenturkan kulit kram perut.
yang berhubungan dengan penuaan dan- Menghaluskan kulit
kerusakan sel. - Mencerahkan kulit (look brightness)
- Mencegah luka jerawat dan menutupnya
secara cepat
- Mencegah proses pembentukan frekel
(freckles)
- Mencegah pengaruh buruk sinar UV
matahari pada kulit
- Pemakaian jangka panjang hingga 6
bulan keatas menunjukkan kulit wajah
terlihat lebih muda
Kontraindikasi:
Hipersensitivitas terhadap komponen
dalam sediaan.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Parameter Satuan Nilai Hematologi 15 April 2018

Rujukan Hasil Remarks Hasil Remarks
WBC 103/µL 6,0-14,0 12.75 Normal
EO# 103/µL 0.0-7.0 0.88 Tinggi
BA# 103/µL 0.0-0.1 0.15 Tinggi
HGB g/dL 12-16 11.76 Rendah
HCT % 36-49 34.82 Rendah
MCV fL 78-102 75.54 Rendah
MPV fL 6.8-10.0 4.69 Rendah
PCO2 mmHg 35-45 30.9 Rendah
PO2 mmHg 80-100 183.90 Tinggi
HCO3- mmol/L 22-26 19.9 Rendah
TCO2 mmol/L 24-30 20.8 Rendah
Klorida mmol/L 96-108 93 Rendah
SGOT U/L 11-27 35.5 Tinggi
SGPT U/L 11-34 15.50 Normal
KREATININ mg/dL 0.5-0.9 0.24 Rendah
GDS mg/dL 60-70 103 Tinggi
Sanglah, 17 April 2018

Pengambil Data
Kelompok II
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Ibu mengatakan An.V sering rewel saat Luka bakar Nyeri akut
akan dilakukan tindakan maupun saat ↓
didekati oleh petugas, ibu juga mengatakan Rusaknya
anaknya trauma saat dibaringkan di bed jaringan/integritas kulit
pasien ↓
Menuju korteks cerebri
pada otak
DO: ↓
- Skala nyeri wong baker: 4 (sedang) Menstimulus reseptor
- Nadi: 112x/menit, RR: 23x/menit, suhu:
37.40C nyeri
↓
Nyeri akut
2. DS:Ibu mengatakan An.V sering rewel saat Luka bakar Kerusakan

akan dilakukan tindakan maupun saat integritas kulit
didekati oleh petugas, ibu juga mengatakan Kerusakan pada
epidermis dan dermis
anaknya trauma saat dibaringkan di bed
kulit
pasien.
Kulit dan jaringan
DO: lpaisan kulit rusak, luka bakar grade II mengelupas, rusak
A 13% pada wajah, dada, dan lengan
kiri,post debridement hari pertama, Nadi: Kerusakan integritas
112x/menit, RR: 23x/menit, suhu: 37.40C kulit
3 DS: Luka bakar Risiko infeksi

Ibu mengatakn bahwa An. V demam ↓
semalam, ibu juga mengatakan pasien Barrier kulit rusak
kemarin baru dioperasi ↓
DO: Kerusakan integritas
- combustio grade II A, 13% regio facial, kulit
thorax anterior-posterior, brachii sinistra ↓
WBC: 12,75 103/uL Port de entry kuman
EO#: 0.88 ↓
BA#: 0.15
Risiko infeksi
Rubor: luka terbalut, tampak kemerahan
pada area wajah
Kalor: pasien semalam demam, suhu 37.4 0C
Tumor: tidak ada pembengkakakn
Dolor: pasien sering rewel dan terkadang
menangis saat sisentuh atau dilakukan
tindakan, WBPS: 4
Fungsiolesa: +
4. Pukul: 19.00 WIB Luka bakar Hipertermi

DS: Ibu mengatakan bahwa semalam pasien
demam dan rewel, ibu juga mengatakan Cidera jaringan
bahwa kemarin pasien selesai dioperasi
DO: inflamasi
- Suhu: 37.90 C, anak tampak rewel. Nadi:
113x/menit, RR: 23x/menit akumulasi monosit,
makrifa, sel T helper
dan fibroblas
pelepasan pirogen
endogen
pembentukan
prostaglandin otak
merangsang
hipotalamus
meningkatnya suhu
bsal
hipertermi
5. Tanggal: 18 April 2018 Luka bakar Kekurangan
Pukul: 08.00 WIB volume cairan
DS: Ibu mengatakan setelah masuk RS
pasien mengalami penuruan nafsu makan Kerusakan lapisan kulit
DO: combustio grade IIA 13%, regio facial,
thorax anterior posterior, brachii sinistra
Balance cairan: -866.6 cc/24 jam (17 April Peningkatan evaporasi
2018)
Nadi: 120x/menit Denaturasi protein dan
RR: 21x/menit hilangnya kolagen
Suhu: 37,10C
Teknik onkotik dan
hidrostatik naik
Meningkatnya
permeabilitas kapiler
Ekstravasasi cairan
Hipovolemi
Kekuranagn volume
cairan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Paraf

Kelompok II
1. 17 April 2018 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
Pukul:14.00 WITA fisik (tersiram air panas)
Kelompok II
2. 17 April 2018 Keruskan integritas kulit berhubungan
Pukul:14.00 WITA dengan kerusakan lapisan kulit akibat luka

bakar
Kelompok II
3. 17 April 2018 Risiko infeksi dengan faktor risiko port de
Pukul:14.00 WITA entry kuman
Kelompok II
4. 17 April 2018 Hipertermi berhubungan dengan
Pukul:19.00 WITA meningkatnya laju metabolisme tubuh
Kelompok II
5. 18 April 2018 Kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan aktif
Pukul:08.00 WITA
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
1. Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (1400) 1. Pengkajian komprehensif
Berhubungan keperawatan selama 3x24jam, 1. Lakukan pengkajian komprehensif nyeri membantu penentuan
dengan cidera fisik diharapkan pasien mampu nyeri termasuk lokasi, karakteristik, tindakan yang tepat
mentolerir nyeri dengan kriteria onset/durasi, frekwensi, kwalitas, (farmakologis/nonfarmakologi
hasil : intensitas atau derajat nyeri, dan s) untuk pasien
1) TTV normal faktor yang menimbulkan. 2. Reaksi non verbal klebih
2) Nyeri berkurang menjadi 1 2. Observasi reaksi non verbal sering memberikan informasi
atau 0 (WBS) terhadap nyeri yang akurat/ lebih objektif
3) Ekspresi wajah rileks 3. Gunakan komunikasi terapeutik daripada penilain
4) Pasien dapat beristirahat 4. Ajarkan penggunaan teknik menggunkan skala nyeri
nonfarmakaologi (terapi bermain) 3. Klien dapat kooperatif
ketika melakukan aktivitas yang 4. Mengontrol dan mengurangi
menimbulkan nyeri nyeri
5. Dukung istirahat tidur yang adekuat 5. Engurangi nyeri dan memberi
6. Kolaborasi pemberian analgesik rasa nyaman
7. Atr posisi pasien untuk mengurangi 6. Pemberian analgesik dengan
nyeri dosis yang sesuai
7. Mengurangi nyeri dan
memberikan rasa nyaman
2. Kerusakan Setelah diberikan asuhan Perawatan Luka: Luka Bakar (3661) Perawatan Luka Bakar (3661)
integritas jaringan keperawatan selama 3x24jam 1. Lakukan monitor terhadap 1. Karakteristik luka, termasuk
berhubungan diharapkan pasien mampu karakteristik luka, warna, ukuran, drainase, warna, ukuran, dapat
dengan luka bakar mempertahankan integritas kulit pus menentukan tindakan yang
dengan kriteria hasil : sesuai jenis luka
Integritas jaringan: kulit & 2. Normal saline membantu
membran mukosa (1101) 2. Bersihkan luka dengan normal saline membersihkan luka dengan
1) Derajat luka bakar menurun kandungan elektrolit
2) Terdapat granulasi jaringan seimbang dengan cairan tubuh
3) Luka tidak terjadi infeksi 3. Lakukan wound dressing (burnazin, 3. Wound dressing mencegah
sufratule, kasa steril) kontaminasi luka dari zat-zat
eksternal
4. Pertahankan teknik steril selama 4. Teknik steril mencegah
melakukan perawatan luka infeksi
5. Rencanakan jadwal rawat luka atau 5. Penggantian dressing
penggantian dressing berikutnya membuat pasien lebih nyaman
dan mencegah kontaminasi
bakteri
3. Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan Kontrol infeksi
dengan faktor keperawatan selama 3x24jam 1. Bersihkan lingkungan pasien 1. Me
risiko por de entry diharapkan tidak terjadi tanda- 2. Monitor terjadinya tanda dan gejala nghindari infeksi
kuman tanda infeksi dengan kriteria infeksi 2. Me
hasil: 3. Ganti peralatan perawatan pasien ngetahhui terjadinya tanda
1)Pasien bebas dari tanda dan 4. Ajarkan keluarga dan pengunjung gejala infeksi
gejala infeksi (RKTDF) cara cuci tangan 3. Me
2)Derajat luka bakar berkurang 5. Berikan HE pada keluarga mengenai ncegah agar tidak
bagaimana menghindari infeksi terkontaminasi
4. Me
ncegah penularan infeksi
5. Unt
uk mengetahu cara mencegah
infeksi
4. Hipertermi Setelah diberikan asuhan Pengaturan suhu
berhubungan keperawatan selama 3x24jam 1. Monitor suhu pasien minimal 2 jam, 1. Me
dengan diharapkan hipertermi teratasi sesuai kebutuhan ngevaluasi meningkatnya
peningkatan lahu dengan kriteria hasil: 2. Monitor TTV suhu tubuh
metabolisme tubuh 1)Suhu tubuh pasien dalam 3. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 2. Me
rentang normal yang adekuat ncactat tanda vital
2)TTV normal 4. Kolaborasi pemberian antipiretik 3. Me
sesuai kebutuhan ngoptimalkan keseimbangan
5. Longgarkan atau lepaskan pakaian suhu tubuh
pasien sesuai kebutuhan 4. Me
ngurangi tanda gejala
hipertermi
5. Pen
gapan suhu lebih optimal
5. Kekurangan Setelah dilakukan tindakan Monitor cairan
volume cairan keperawatan selama 3x24 jam 1. Tentukan jumlah dan jenis 1. Menentukan kebuthan cairan
berhubungan diharapkan kekuragan volume intake/asupan cairan 2. Monitor tanda dan gejala
dengan kehilangan cairan dapat teratsi dengan 2. Monitor turgor kulit 3. Memantau balance cairan
cairan secara aktif kriteria hasil: 3. Monitor asupan dan pengeluaran 4. Monitor atnda dan gejala
1) TTV normal 4. Monitor warna dan kuantitas urine ketidakseimbangan cairan
2) Intake cairan meningkat Manajemen elektrolit 5. Manajemen teraoi cairan
5. Berikan cairan sesuai resep 6. Memenuhi kebuthan cairan
6. Tingkatkan intake caira peroral yang adekuat
CATATAN PERKEMBANGAN
DX. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
DIAGNOSA 1: Kekurangan voulme cairan
WAKTU IMPLEMENTASI FORMATIF PARAF
17-04-18
10.05 1. Menentukan jumlah dan jenis intake/ asupan R/ BC pasien: - 866,6 cc/24 jam (17-04-18) Kelompok II
cairan Kelompok II
13.15 2. Memonitor asupan dan pengeluaran cairan R/ Intake: minum =350 cc
Infus = 150 cc
Output: Urine = 450 cc
Balance cairan = 500-450= 50 cc/ 6jam
Kelompok II
13.18 3. Memonitor kuantitas dan warna urine R/ warna urine jernih, UP= 450cc/ 6jam Kelompok II
4. Memberikan cairan sesuai resep R/ telah diberikan cairan D5 ¼ NS 800cc/24 jam Kelompok II
14.30 5. Meningkatkan intake cairan peroral R/ keluarga memahami, inatke cairan : ±350cc/ 6jam Kelompok II
Kelompok II
16.00 6. Memonitor TTV R/ Nadi: 120x/menit, suhu: 37,30C, RR:22x/menit

Kelompok II
Infus = 150 cc
Balance cairan = 370-430= -60 cc/ 6jam
Kelompok II
23.00 2. Memonitor kuantitas dan warna urine R/ warna urine jernih, UP= 430cc/ 6jam Kelompok II
04.30 3. Meningkatkan intake cairan peroral R/ keluarga memahami, inatke cairan : ±220cc/ 6jam Kelompok II
18-04-18
Kelompok II
09.15 1. Menentukan jumlah dan jenis intake/ asupan R/ BC pasien: -415 cc/24 jam (18-04-18)
cairan Kelompok II
Infus = 300 cc
Balance cairan = 870-880= -10cc/ 12 jam
17.10 3. Memonitor kuantitas dan warna urine R/ warna urine jernih, UP= 880c/ 12 jam Kelompok II
17.15 4. Meningkatkan intake cairan peroral R/ keluarga memahami, inatke cairan : ±570/12 jam Kelompok II
Kelompok II
19-04-18 1. Memonitor asupan dan pengeluaran cairan R/ Intake: minum =500cc Kelompok II
06.00 Infus = 275 cc

Output: Urine = 660cc
Balance cairan = 775-660= 115cc/ 24 jam
Kelompok II
06.15 2. Memonitor kuantitas dan warna urine R/ warna urine jernih, UP= 660cc/ 24 jam Kelompok II
07.00 3. Memonitor TTV R/ Nadi: 113x/menit, suhu: 36,7 0C RR: 22x/menit
20-04-18 1. Memonitor asupan dan pengeluaran cairan R/ Intake: minum =1030cc Kelompok II
06.00 Infus = 0cc

Output: Urine = 500cc
Kelompok II
Balance cairan = 1030-500= 530cc/ 24 jam
Kelompok II
06.15 2. Memonitor kuantitas dan warna urine R/ warna urine jernih, UP= 500cc/ 24 jam
07.00 3. Memonitor TTV R/ Nadi: 113x/menit, suhu: 37,0 0C RR: 22x/menit
DX. NYERI AKUT
DIAGNOSA 2: Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik

17-04-18
Kelompok II
09.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara R/pasien sesekali meringis, WBPS: 4
komprehensif Kelompok II
Kelompok II
09.35 2. Memberikan poisis nyaman R/pasien tampak nyaman saat digendong ibunya
Kelompok II
09.40 3. Mengajarkan teknik distraksi dengan R/pasien tampak senang
menonton video Kelompok II
0
10.00 4. Memonitor TTV R/ Nadi: 120x/menit, suhu: 37,0 C, RR:21x/menit
14.00 1. Mengkaji nyeri menggunakan WBPS R/WBPS:4 Kelompok II
Kelompok II
15.10 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari R/pasien tampak rewel dan menagis saat lukanya disentuh
ketidaknyamanan Kelompok II
0 Kelompok II
18.00 3. Memonitor TTV R/N:113x/menit, suhu:37,4 C, RR:23x/menit
19.15 4. Mengatur posisi pasien R/pasien nyaan digendong ibunya Kelompok II
05.20 5. Mengajarkan penggunaan terapi bermain ketika R/pasien senang
beraktivitas yang menimbulkan nyeri Kelompok II
04.00 6. Melakukan kolaborasi pemberian analgesik R/ telah diberikan paracetamol 80 gram/8 jam dan fentanyl 100
mg/24 jam
18-04-18 R/WBPS:3 Kelompok II

Kelompok II
08.00 1. Mengkaji nyeri R/Pasien sesekali merengeksaat didekati dan digerakkan
08.10 menggunakan wongbaker ekstremitasnya Kelompok II
Kelompok II
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari R/ N:120x/menit, suhu:37,50C, RR:21x/menit
Kelompok II
09.00 ketidaknyamanan R/pasien nyaman saat digendong Kelompok II
09.50 3. Memonitor TTV R/pasien lebih banyak tidur Kelompok II
16.00 4. Mengatur posisi pasien R/orangtua memahami dan melakukan terapi bermian: video
18.55 5. Mendukung istirahat/tidur dan lagu
6. Menganjurkan orangtua untuk melakukan terapi Kelompok II
Kelompok II
bermain saat akan dilakukan tindakan yang R/WBPS:3, wajah pasien datar Kelompok II
19.30 menimbulkan nyeri R/tampak nyaman dipangku ibunya
21.35 7. Mengkaji nyeri dengan WBPS R/pasien tampak senang dan tidak rewel Kelompok II
22.00 8. Memberikan posiis nyaman
06.00 9. Menggunakan teknik norfarmakologis: musik R/N:125x/menit, suhu:37,50C, RR:20x/menit
10. Memonitor TTV
19-04-18 Kelompok II
Kelompok II
08.10 1. Menggunakan komunikasi terapeutik R/ BHSP terbangun Kelompok II
08.20 2. Mengkaji nyeri menggunakan WBPS R/WBPS: 3anak tampak sesekali rewel
Kelompok II
08.30 3. Melakukan tindakan nonfarmakologis: child life R/pasien tampak senang dan tersenyum serta mau berinteraksi
therapy (Medical Play) dengan perawat dan mahasiswa
09.00 4. Mengevaluasi tindakan yang dilakukan terhadap R/ WBPS: 1 Kelompok II
Kelompok II
respon nyeri menggunakan WBPS Kelompok II
16.40 5. Mengkaji nyeri menggunakan WBPS R/ WBPS:3, pasien tampak rewel dan menangis Kelompok II
16.45 6. Mengobeservasi reaksi verbal dan nonverbal R/pasien rewel dan menangis saat area lukanya disentuh
17.00 7. Memonitor TTV R/N:120x/menit, suhu:37,10C, RR:21x/menit Kelompok II
17.10 8. Melakukan teknik distraksi menggunakan alat R/pasien tampak sennag dan tenang
Kelompok II
main berupa boneka
18.00 9. Melakaukan kolaborasi pemberain analgesik R/telah diberikan paracentamol 80 gram/8 jam dan fentanyl 100
mg/24 jam Kelompok II
Kelompok II
21.00 11. Memberikan posisi yang nyaman R/pasien nyaman saat digendong ibunya
21.05 12. Melakukan teknik nonfarmakologis: terapi musik R/pasien senang dan tidak rewel
23.00 13. Mengobservasi TTV R/ N:112/menit, suhu:36,70C, RR:22/menit
20-04-18
06.30 1. Melakukan tindakan R/pasien tampak mau berinteraksi dengan mahasiswa, pasien Kelompok II
nonfarmakologis Child Life Therapy (Medical tampak rileks Kelompok II

06.50 Play) R/ WBPS: 2 Kelompok II
Kelompok II
07.00 2. Mengevaluasi R/ N: 117x/menitr, Suhu:36,50C, RR:24x/menit
Kelompok II
09.30 tindakan menggunakan WBPS R/pasien menangis saat area lukanya disentuh
Kelompok II
3. Memonitor TTV
15.30 pasien R/N:120x/menit, suhu:37,10C, RR:21x/menit Kelompok II
Kelompok II
18.00 4. Mengobeservasi R/telah diberikan paracentamol 80 gram/8 jam dan fentanyl 100
reaksi verbal dan nonverbal mg/24 jam Kelompok II
20.10 R/WBPS:2 Kelompok II
Kelompok II
20.20 5. Memonitor TTV R/pasien nyaman saat digendong ibunya Kelompok II
20.30 6. Melakaukan R/pasien senang dan tidak rewel
23.00 kolaborasi pemberain analgesik R/ N:102/menit, suhu:37,10C, RR:22/menit
7. Mengkaji nyeri
menggunakan WBPS
8. Memberikan posisi
yang nyaman
9. Melakukan teknik
nonfarmakologis: terapi musik
10. Mengobservasi TTV
0 Kelompok II
08.10 1. Mengukur TTV R/ 121x/menit, suhu:36,8 C, RR:23x/menit Kelompok II
08.20 2. Mengkaji nyeri menggunakan WBPS R/WBPS: 2 tidak rewel
Kelompok II
08.30 3. Mengobeservasi reaksi verbal dan nonverbal R/pasien tampak senang dan tersenyum serta mau berinteraksi
4. Memonitor TTV dengan perawat dan mahasiswa
09.00 5. Melakukan teknik distraksi menggunakan alat R/pasien tampak sennag dan tenang Kelompok II
Kelompok II
main berupa boneka Kelompok II
18.10 6. Melakaukan kolaborasi pemberain analgesik R/telah diberikan paracentamol 80 gram/8 jam dan fentanyl 100 Kelompok II
mg/24 jam
21.00 8. Melakukan teknik nonfarmakologis: terapi musik R/pasien senang dan tidak rewel
23.00 9. Mengobservasi TTV R/ N:111/menit, suhu:36,50C, RR:22/menit
22-04-18
Kelompok II
08.10 1. Melakukan tindakan R/pasien tampak senang dan tersenyum serta mau berinteraksi
nonfarmakologis: child life therapy (Medical dengan perawat, mahasiswa dan bermain menggunakan
Play) stetoskop
Kelompok II
09.20 R/ WBPS: 1
2. Mengevaluasi tindakan yang Kelompok II
10.00 dilakukan terhadap respon nyeri R/Pasien menangis namun tidak menghindar ketika lukanya di
menggunakan WBPS sentuh Kelompok II
14.00 3. Melakukan rawat luka R/pasien tidak rewel Kelompok II
Kelompok II
15.00 R/N:115x/menit, suhu:36,90C, RR:23x/menit
17.00 4. Mengobeservasi reaksi R/pasien tampak sennag dan tenang
Kelompok II
verbal dan nonverbal
18.00 5. Memonitor TTV R/telah diberikan paracentamol 80 gram/8 jam dan fentanyl 100 Kelompok II
6. Melakukan teknik distraksi mg/24 jam Kelompok II
Kelompok II
19.00 menggunakan alat main berupa boneka R/ pasien diberikan salep gentamicin
20.00 7. Melakaukan kolaborasi R/WBPS:1
21.00 pemberain analgesik R/pasien senang dan tidak rewel Kelompok II
23.00 8. Memberikan obat topikal R/ N:101/menit, suhu:36,60C, RR:22/menit

9. Mengkaji nyeri
menggunakan WBPS
10. Melakukan teknik
nonfarmakologis: terapi musik
11. Mengobservasi TTV
DX. RISIKO INFEKSI
DIAGNOSA 3: Risiko Infeksi
17-04-18
09.15 1. Melakukan cuci tangan sebelum melakukan R/- Kelompok II
tindakan Kelompok II
09.28 2. Menjelaskan pada keluarga untuk bergangtian R/keluarga memahami penjelasan dan menerapkan
berkunjung dan mengajrakan cara cuci tangan
Kelompok II
09.50 3. Mengkaji tanda infeksi pada luka bakar R/ tidak ada tanda infeski Kelompok II
12.00 4. Mempertahankan 5 momen cuci tangan selama R/-
perawatan Kelompok II
13.50 5. Menganjurkan pasien meningkatkan istirahat R/pasien lebih banyak tidur
17.00 Kelompok II
1. Membersihkan lingkungan R/ merapikan tempat tidur dan mengganti pampers Kelompok II
19.00 pasien R/ R: terdapat balutan luka pada kepala, punggung, dada, dan
2. Memonitor terjadinya tanda lengan kiri
dan gejala infeksi K: pasien panas, suhu: 37,80C
T: tidak ada pembengkakan
D: pasien sesekali rewel dan mengeluh sakit, WBPS: 4 Kelompok II
F: +
19.30 R/keluarga/pengunjung dapat menerapkan
Kelompok II
Kelompok II
03.00 3. Mengajarkan R/ Nadi: 121x/menit, suhu: 37,90C, RR:22x/menit
06.15 pengunjung/keluarga cara cuci tangan yang R/keluarga memaahmai dan berusaha melakukan
benar
4. Memonitor TTV
5. Memberikan edukasi pada keluarga bagaimana
menghindari infeksi
18-04-18 R/ merapikan tempat tidur pasien Kelompok II
Kelompok II
07.45 1. Membersihkan lingkungan pasien R/ R: terdapat balutan luka pada kepala, punggung, dada, dan
07.50 2. Memonitor terjadinya tanda dan gejala infeksi lengan kiri, kemerahan pada wajah
K: suhu: 37,50C
D: pasien sesekali rewel dan mengeluh sakit, WBPS: 3
Kelompok II
F: +
R/keluarga/pengunjung dapat menerapkan Kelompok II
11.30 3. Mengajarkan pengunjung/keluarga cara cuci Kelompok II
tangan yang benar R/ Nadi: 120x/menit, suhu: 37,40C, RR:22x/menit

12.00 4. Memonitor TTV R/keluarga memahami dan berusaha melakukan Kelompok II
12.30 5. Mengevaluasi pengetahuan keluarga terkait cara
menghindari infeksi R/- Kelompok II
14.25 6. Melakukan cuci tangan sebelum melakukan R/ keluarga memahami dan menerapkan
19.20 7. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan R/-
Kelompok II
istirahat
20.00 8. Mengobservasi adanya tanda – tanda infeksi pada R/ tidak ada tanda – tanda infeksi Kelompok II
luka
22.00 9. Mempertahankan 5 momen cuci tangan selama R/-
perawatan
06.00 10. Mengobservasi suhu pasien R/suhu: 36,40C
19-04-18
Kelompok II
07.40 1. Membersihkan lingkungan pasien R/ merapikan tempat tidur pasien
07.45 2. Melakukan cuci tangan sebelum memulai R/-
tindakan
Kelompok II
09.15 3. Memonitor terjadinya tanda dan gejala infeksi R/ R: terdapat balutan luka pada kepala, punggung, dada, dan
lengan kiri, luka diwajah mulai mengering
K: suhu: 37,10C
D: pasien sesekali rewel dan mengeluh sakit serta gatal pada
area luka, WBPS: 3
F: + Kelompok II
Kelompok II
14.00 4. Membersihkan lingkungan pasien R/ merapikan tempat tidur pasien
14.10 5. Memonitor terjadinya tanda dan gejala infeksi R/ R: terdapat balutan luka pada kepala, punggung, dada, dan
lengan kiri, luka diwajah mulai mengering, luka dikepala
kemerahan
K: suhu: 36,50C
area luka, WBPS: 3 Kelompok II
Kelompok II
F: +
18.00 6. Memonitor TTV R/ Nadi: 118x/menit, suhu: 36,50C, RR:22x/menit Kelompok II
20.10 7. Melakukan cuci tangan sebelum memulai R/-
21.10 8. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan R/ keluarga memahami, pasien lebih bnayak tidur
istirahat
21.20 9. Mengobservasi tanda infeksi R/ R: terdapat balutan luka pada kepala, punggung, dada, dan
lengan kiri, luka diwajah mulai mengering dan mengelupas
K: suhu: 37,00C
area luka, WBPS: 3
F: +
20-04-18
Kelompok II
07.00 1. Memonitor TTV R/ N: 117x/menitr, Suhu:36,50C, RR:24x/menit
07.30 2. Membersihkan lingkungan R/ merapikan tempat tidur pasien
08.00 pasien R/ R: terdapat balutan luka pada kepala, punggung, dada, dan
3. Memonitor terjadinya tanda lengan kiri, kemerahan pada wajah
dan gejala infeksi K: suhu: 36,50C
D: pasien sesekali rewel dan mengeluh sakit, WBPS: 2
F: +
15.00 R/keluarga/pengunjung dapat menerapkan
15.30 4. Mengajarkan R/ Nadi: 120x/menit, suhu: 37,40C, RR:22x/menit

pengunjung/keluarga cara cuci tangan yang R/keluarga memahami dan berusaha melakukan
benar
20.10 5. Memonitor TTV R/ -
6. Mengevaluasi pengetahuan
21.00 keluarga terkait cara menghindari infeksi R/-
7. Melakukan cuci tangan
22.00 sebelum melakukan tindakan R/ tidak ada tanda – tanda infeksi
8. Menganjurkan pasien untuk
22.30 meningkatkan istirahat R/-
9. Mengobservasi adanya tanda
23.00 – tanda infeksi pada luka R/suhu: 37,10C
10. Mempertahankan 5 momen
cuci tangan selama perawatan
11. Mengobservasi suhu pasien
21-04-18
07.30 pasien R/-
07.40 sebelum memulai tindakan R/ R: terdapat balutan luka pada kepala, punggung, dada, dan
3. Memonitor terjadinya tanda lengan kiri, luka diwajah mulai mengering
area luka, WBPS: 2
F: +
08.10 R/ N:121x/menit, suhu:36,80C, RR:23x/menit
14.30 R/ R: terdapat balutan luka pada kepala, punggung, dada, dan
4. Memonitor TTV lengan kiri, luka diwajah mulai mengering, luka dikepala
5. Memonitor terjadinya tanda kemerahan
area luka, WBPS: 2
F: +
18.00 R/ Nadi: 118x/menit, suhu: 36,50C, RR:22x/menit
19.45 R/-
20.45 6. Memonitor TTV R/ keluarga memahami, pasien lebih bnayak tidur

8. Menganjurkan pasien untuk lengan kiri, luka diwajah mulai mengering dan mengelupas
meningkatkan istirahat K: suhu: 37,00C
9. Mengobservasi tanda infeksi T: tidak ada pembengkakan
area luka, WBPS: 2
F: +
22-04-18
07.40 pasien R/-
3. Memonitor terjadinya tanda lengan kiri, luka diwajah mulai mengering
area luka, WBPS: 1
F: +
09.00 R/ N:116/menit, suhu:36,60C, RR:22/menit
14.00 R/ merapikan tempat tidur pasien
14.35 4. Mengukur TTV R/ R: terdapat balutan luka pada kepala, punggung, dada, dan
5. Membersihkan lingkungan lengan kiri, luka diwajah mulai mengering, luka dikepala
pasien kemerahan
6. Memonitor terjadinya tanda K: suhu: 36,50C
dan gejala infeksi T: tidak ada pembengkakan
area luka, WBPS: 3
F: +
16.40 R/-
18.30 R/ keluarga memahami, pasien lebih bnayak tidur

7. Memonitor TTV
20.30 8. Melakukan cuci tangan R/ R: terdapat balutan luka pada kepala, punggung, dada, dan
sebelum memulai tindakan lengan kiri, luka diwajah mulai mengering dan mengelupas
9. Menganjurkan pasien untuk K: suhu: 37,00C
meningkatkan istirahat T: tidak ada pembengkakan
10. Mengobservasi tanda infeksi D: pasien sesekali rewel dan mengeluh sakit serta gatal pada
area luka, WBPS: 1
F: +
DX. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
DIAGNOSA 4: Kerusakan Integritas Kulit
IMPLEMENTASI FORMATIF PARAF

17-04-18
09.45 1. Mengkaji integritas kulit pasien R/terdapat luka bakar grade II A 9% pada wajah, 1% daerah Kelompok II
dada, 1% lengan kiri, dan 2% dipunggung, luas total 13 %, luka

tampak kemerahan pada wajah, luka tertutup balutan pada
kepala, lengan kiri, dada dan punggung
Kelompok II
09.48 2. Memonitor kelembapan kulit dan sirkulasi R/kulit tampak lembab, luka sudah mulai mengering diarea
pipi, CRT< 2 detik Kelompok II
Kelompok II
R/ terdapat luka bakar grade II A 9% pada wajah, 1% daerah
15.00 4. Mengkaji kondisi luka bakar tampak kemerahan pada wajah, luka tertutup balutan pada Kelompok II
19.10 5. Mengobservasi warna kulit dan suhu tubuh R/ warna kulit kemerahan pada wajah, suhu 37,40C
Kelompok II
00.00 6. Merencanakn perawatan luka pada 19 April 2018 R/- Kelompok II
05.45 7. Mengobservasi balutan luka R/luka tertutup balutan, terdapat rembesan disekitar telinga
08.25 1. Mengkaji kondisi luka bakar R/ terdapat luka bakar grade II A 9% pada wajah, 1% daerah
Kelompok II
08.50 2. Mengobservasi warna kulit dan suhu tubuh R/ warna kulit kemerahan pada wajah, suhu 37,50C Kelompok II
09.10 3. Merencanakn perawatan luka pada 19 April 2018 R/- Kelompok II
Kelompok II
09.25 4. Mengobservasi balutan luka R/luka tertutup balutan, terdapat rembesan disekitar telinga
14.40 6. Mengkaji integritas kulit R/ terdapat luka bakar grade II A 9% pada wajah, 1% daerah
kepala, lengan kiri, dada dan punggung Kelompok II
Kelompok II
21.30 8. Mengobservasi balutan R/luka tertutup baltan, sedikit ada rembesan disekitar telinga
22.00 9. Merencanakn perawatan luka pada 19 April 2018 R/-
19-04-18
Kelompok II
Kelompok II
09.30 2. Melakukan perawatan luka R/luka dibersihkan dengan normalsaline, dilakukan wound
dressing pada balutan luka bakar
Kelompok II
0 Kelompok II
09.35 3. Mempertahankan teknik steril selama rawat luka R/ Nadi: 112x/menit, suhu: 36,5 C, RR:22x/menit
11.00 4. Memonitor TTV R/ terdapat luka bakar grade II A 9% pada wajah, 1% daerah
16.30 5. Mengkaji kondisi luka bakar dada, 1% lengan kiri, dan 2% dipunggung, luas total 13 %, luka
pada wajah mulai mengering, balutan luka bersih pada lengan
kiri, dada dan punggung. Kelompok II
16.45 6. Mengobservasi warna kulit dan suhu tubuh R/ warna kulit kemerahan pada kepala, luka diwajah tampak Kelompok II
mengering, suhu 36,50C
17.00 7. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik R/ telah diberikan salep gentamicin pada areawajah dan kepala Kelompok II
untuk mencegah infeksi dan mempercepat
penyembuhan luka Kelompok II
Kelompok II
pada wajah mulai mengering dan sedikit terkelupas, balutan
luka bersih pada lengan kiri, dada dan punggung.
22.00 10. Mengobservasi warna kulit dan suhu pasien R/luka kemerahan diarea kepala, luka diwajah mengering dan
sedikit terkelupas, suhu: 36,70C
20-04-18
Kelompok II
07.05 2. Mengobservasi balutan luka R/ luka pada lengan kiri dan punggung tertutup balutan, balutan
tampak bersih
lengan kiri, dada dan punggung
15.30 4. Memonitor TTV R/N:120x/menit, suhu:37,10C, RR:21x/menit
pada wajah mulai mengering, balutan luka bersih pada lengan
kiri, dada dan punggung.
19.10 6. Mengobservasi warna kulit dan suhu tubuh R/ warna kulit kemerahan pada kepala, luka diwajah tampak
20.00 7. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik R/ telah diberikan salep gentamicin pada areawajah dan kepala
penyembuhan luka
23.00 8. Memonitor TTV R/ N:102/menit, suhu:37,10C, RR:22/menit
21-04-18
Kelompok II
08.10 1. Memonitor TTV R/ 121x/menit, suhu:36,80C, RR:23x/menit Kelompok II
08.55 2. Mengobservasi balutan luka R/ luka pada lengan kiri dan punggung tertutup balutan, balutan
tampak bersih
tampak kemerahan pada wajah dan mengering, luka tertutup
balutan pada lengan kiri, dada dan punggung
15.30 4. Memonitor TTV R/N:120x/menit, suhu:37,10C, RR:21x/menit
pada wajah mengering, balutan luka bersih pada lengan kiri,
dada dan punggung.
19.10 6. Mengobservasi warna kulit dan suhu tubuh R/ warna kulit kemerahan pada kepala, luka diwajah tampak
20.00 7. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik R/ telah diberikan salep gentamicin pada areawajah dan kepala
penyembuhan luka
23.00 8. Memonitor TTV R/ N:102/menit, suhu:37,10C, RR:22/menit
22-04-18
Kelompok II
lengan kiri, dada dan punggung
Kelompok II
0
09.00 2. Mengukur TTV R/ N:116/menit, suhu:36,6 C, RR:22/menit
09.30 3. Melakukan perawatan luka R/luka dibersihkan dengan normalsaline, dilakukan wound
Kelompok II
4. Mempertahankan teknik steril selama rawat dressing pada balutan luka bakar Kelompok II
luka
11.00 R/ terdapat luka bakar grade II A 9% pada wajah, 1% daerah
5. Mengkaji kondisi luka bakar dada, 1% lengan kiri, dan 2% dipunggung, luas total 13 %, luka
pada wajah mengering, balutan luka bersih pada lengan kiri,
Kelompok II
dada dan punggung.
14.30 R/ warna kulit kemerahan pada kepala, luka diwajah tampak
6. Mengobservasi warna kulit dan suhu tubuh mengering, suhu 36,50C Kelompok II

7. Memonitor TTV Kelompok II
18.25 R/ telah diberikan salep gentamicin pada areawajah dan kepala
8. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik Kelompok II
untuk mencegah infeksi dan mempercepat R/ Nadi: 120x/menit, suhu: 37,10C, RR:22x/menit Kelompok II
20.00 penyembuhan luka Kelompok II
9. Mengkaji kondisi luka bakar R/ terdapat luka bakar grade II A 9% pada wajah, 1% daerah
pada wajah mengering dan terkelupas, balutan luka bersih pada
lengan kiri, dada dan punggung.
22.00 R/luka kemerahan diarea kepala, luka diwajah mengering dan
10. Mengobservasi warna kulit dan suhu pasien sedikit terkelupas, suhu: 36,70C
DX. KETAKUTAN
Diagnosa : Ketakutan
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF

17-04-2018
09.20 1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan R/ Anak masih tidak mau berinteraksi
09.25 2. Mengkaji verbal dan non verbal kecemasan R/ Anak rewel dan menangis saat didekati
12.30 3. Menemani pasien R/ Anak ketakutan dan tidak mau didekati
13.30 4. Mendorong keluarga mendampingi pasien R/ Anak didampingi orang tuanya
18.30 5. Memberikan aktivitas distraksi berupa terapi musik R/ Anak tampak lebih tenang saat mendengar musik
20.15 6. Mengkaji verbal dan non verbal kecemasan R/ Anak rewel saat didekati perawat
06.05 7. Memberikan aktivitas distraksi berupa menonton video R/ Anak tampak senang saat menonton video
18-04-2018
07.00 1. Mengevaluasi verbal dan non verbal kecemasan R/ Anak tampak diam saja saat didekati perawat
10.15 2. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan R/ Anak diam saja dan tetap tidak mau berinteraksi
16.10 3. Mengkaji verbal dan non verbal kecemasan R/ Ekspresi wajah datar
16.15 4. Menemani pasien R/ Anak diam saja dan hanya melihat
19.50 5. Memberikan aktivitas distraksi berupa menonton video R/ Anak tampak senang
19-04-2018
07.00 1. Menemani dan mengajak pasien bermain R/ Anak tanpa sesekali tersenyum kearah mahasiswa
07.30 2. Mengevaluasi verbal dan non verbal kecemasan R/ Anak tanpa memperhatikan yang dilakukan perawat
08.00 3. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan R/ Anak mau diajak berinteraksi
08.05 4. Mengkaji verbal dan non verbal kecemasan R/ Anak tampak tersenyum
08.08 5. Menemani pasien R/ Anak mau bermain dan memperhatikan
08.15 6. Mendorong keluarga mendampingi pasien R/ Keluarga menggendong pasien
08.30 7. Melakukan Child Life Teraphy (Medical Play) R/ Pasien senang tersenyum dan berinteraksi dengan perawat
10.00 8. Mengevaluasi verbal dan non verbal kecemasan R/ Pasien tampak senang
12.00 9. Menemani dan mengajak anak bermain R/ Pasien bermain dengan perawat
15.00 10. Melakukan Child Life Teraphy: terapi musik dan R/ Pasien tampak senang
menonton video
20.30 11. Mendorong keluarga mendampingi pasien R/ Pasien digendong ibunya
06.00 12. Mengevaluasi verbal dan non verbal kecemasan R/ Pasien tampak ceria
20-04-2018
08.00 1. Mengevaluasi verbal dan non verbal kecemasan R/ Anak tampak diam saja saat didekati perawat
11.15 2. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan R/ Anak diam saja dan tersenyum
16.10 3. Mengkaji verbal dan non verbal kecemasan R/ Ekspresi wajah datar
16.50 4. Menemani pasien R/ Anak diam saja dan bermain lidah
21-04-2018
08.00 1. Mengevaluasi verbal dan non verbal kecemasan R/ Anak tampak senyum
09.50 2. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan R/ Anak senyum dan mau berinteraksi
15.10 3. Mengkaji verbal dan non verbal kecemasan R/ Ekspresi wajah tersenyum
15.40 4. Menemani pasien R/ Anak diam saja dan hanya melihat
22-04-2018
07.00 1. Menemani dan mengajak pasien bermain R/ Anak tersenyum kearah mahasiswa
07.30 2. Mengevaluasi verbal dan non verbal kecemasan R/ Anak memperhatikan yang dilakukan perawat
07.40 3. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan R/ Anak mau diajak berinteraksi
08.00 4. Mengkaji verbal dan non verbal kecemasan R/ Anak mau bermain dan memperhatikan
08.15 5. Mendorong keluarga mendampingi pasien R/ Keluarga menggendong pasien
08.10 6. Melakukan Child Life Teraphy (Medical Play) R/ Pasien senang tersenyum dan berinteraksi dengan perawat
09.40 7. Mengevaluasi verbal dan non verbal kecemasan R/ Pasien tampak senang
DX. HIPERTERMI
DIAGNOSA 6: Hipertermi
17-04-18
19.00 1. Memonitor suhu pasien minimal 2 jam, sesuai R/ Suhu: 37,90C Kelompok II
kebutuhan Kelompok II
19.05
2. Meningkatkan intake cairan dan nutrsis yang R/Pasien minum ±500cc/8 jam, makan setengah porsi
Kelompok II
adekuat
19.10 3. Longgarkan pakaian atau lepaskan pakaian R/ pakaia pasien sudah dilepas
pasien sesuai kebutuhan Kelompok II
20.00 4. Memonitor TTV pasien 0
R/ Nadi: 120x/menit, suhu: 37,8 C, RR:22x/meni
18-04-18
04.00 1. Memonitor suhu pasien minimal 2 jam, sesuai R/ Suhu: 37,50C Kelompok II
kebutuhan
Kelompok II
06.30 2. Meningkatkan intake cairan dan nutrsis yang R/Pasien minum ±200cc/8 jam, makan setengah porsi
adekuat Kelompok II
06.40 3. Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik R/ telah diberikan paracetamol 80 mg/8jam Kelompok II
07.00 4. Memonitor TTV pasien R/ Nadi: 121x/menit, suhu: 37,20C, RR:21x/menit
EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI PARAF

17-04-18 I S: Ibu menagtakan bahwa anaknya lebih Kelompok II
20.00 tenang dari sebelumya
WITA O: WBPS: 3, anak lebih banyak tidur, N:
112x/menit, RR: 21x/menit, suhu:
37,80C
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 sampai 7
20.00 II S: Ibu mengatakan anaknya lebih tenang Kelompok II

WITA namun terkadang masih mengeluh sakit
pada lukanya
O: luka bakar tertutup balutan pada area
kepala, dada, punggung, dan lengan
kiri, luka bakar garde IIA 9% diwajah,
1% di dada, 1 % dilengan, 2% di
punggung, post debridement hari
pertama
A: kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,5, dan 6
20.00 III S: Ibu mengatakan bahwa semalam Kelompok II
WITA anaknya demam dan rewel
kiri, luka bakar grade II A 9 % diwajah,
1 % di ddada, 1% dilengan kiri, dan 2
% dipunggung, post debridement hari
pertama.
WBC: 12.75 103/uL (nn: 6-14)
BA: 1.14% (nn:0-0.7)
EO: 6.94% (nn: 0-5)
R: luka tampak kemerahan pada area
wajah
K: pasien panas, suhu: 37,80C
D: pasien sesekali rewel dan mengeluh
sakit
F: +
Nadi: 121x/menit, RR: 22x/menit,
Suhu: 37.80C
A: Risiko Infeski belum menjadi aktual,
faktor risiko ada
P: lanjutkan intervensi 1 sampai 5
20.00 IV S: Ibu menagtakan bahwa anaknya masih Kelompok II
WITA panas
O: Nadi: 120x/menit, RR: 22x/menit,
Suhu: 37.80C
A: Hipertermi belum teratasi

18-04-18 I S: Ibu menagtakan bahwa anaknya lebih Kelompok II
20.00 tenang dari sebelumya, anak mulai bisa
WITA istirahat dan tidak rewel
O: WBPS: 3, anak lebih banyak tidur, N:
118x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 36,4
0
C
WITA dan mengeluh gatal pada lukanya
punggung, post debridement hari
kedua, luka bakar pada area wajah
(pipi) tampak kemerahan dan mulai
mengering
A: kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
20.00 III S: Ibu mengatakan bahwa anaknya lebih Kelompok II
WITA tenang dari sebelumnya dan mengeluh
gatal pada balutan luka, ibu
mengatakan bahwa akanya sudah tidak
panas lagi
1 % di ddada, 1% dilengan kiri, dan 2
% dipunggung, post debridement hari
kedua
WBC: 12.75 103/uL (nn: 6-14)
BA: 1.14% (nn:0-0.7)
EO: 6.94% (nn: 0-5)
R: luka tampak kemerahan pada area
wajah, luka terbalut kassa
K: pasien panas, suhu: 36,40C
D: pasien mulai lebih tenang dan
mengeluh gatal pada balutan luka,
WBPS: 3
F: +
Suhu: 36.40C
A: Risiko Infeski belum menjadi aktual,
faktor risiko ada
20.00 IV S: Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah Kelompok II
WITA tidak panas lagi
O: Nadi: 120x/menit, RR: 22x/menit,
Suhu: 37.20C
A: Hipertermi teratas
P: Intervensi dihentikan
19-04-18 V S: - Kelompok II
08.00 O: Intake: minum= 860cc
WITA Infus= 600cc
Urine: 1875 cc
Balance cairan: 1460cc-1875cc= -
415cc/24 jam
Suhu: 36.40C
A: kekurangan volume cairan teratasi
sebagian
P: Lanjutkan evaluasi balance cairan
selama 24 jam pada 19-04-2018,
lanjutkan intervensi 1 sampai 6
20-04-18 I S: Ibu menagtakan bahwa anaknya sudah Kelompok II
07.00 mulai tenang dan bisa diajak bermain
WITA O: WBPS: 2, aank sudah dapat
berinteraksi dengan perawat tanpa
menangis, anak tampak rileks, N:
112x/menit, RR: 22x/menit, suhu: 36,7
0
C
WITA dan rileks, sesekali anak mengelupas
luka yang mulai mengering di area
wajah
punggung, luka pada lengan kiri dan
punggung tertutup balutan , luka pada
wajah tampak kemerahan, mengering,
dan mulai mengelupas
A: kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi 1 ,5, 6
07.00 III S: Ibu mengatakan bahwa anaknya lebih Kelompok II
WITA tenang dan rileks, sesekali anak
mengelupas luka yang mulai mengering
di area wajah
1 % di dada, 1% dilengan kiri, dan 2 %
dipunggung.
WBC: 12.75 103/uL (nn: 6-14)
BA: 1.14% (nn:0-0.7)
EO: 6.94% (nn: 0-5)
R: luka terbalut kassa pada daerah
punggung dan lengan kiri, luka diarea
kepala tampak kemerahan , mengering
dan mulai mengelupas
K: suhu: 36.70C
D: pasien lebih tenang, WBPS: 2
F: +
A: Risiko Infeksi belum menjadi aktual,
faktor risiko ada
06.00 V S: - Kelompok II
WITA O: Intake: minum= 500cc
Infus= 275cc
Urine: 660 cc
Balance cairan: 775cc-660cc=
115cc/24 jam
Suhu: 36.70C
sebagian
21-04-18 V S: - Kelompok II
06.00WITA O: Intake: minum= 1030cc
Infus= 0cc
Urine: 500 cc
Balance cairan: 1030cc-500cc= -
530cc/24 jam
Suhu: 37.00C
P: Intervensi dihentikan

Askep Combustio

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Combustio

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.

disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (P2N)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Sanglah, April 2018

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Nama Mahasiswa : Kelompok 2

Nama : An.V No. RM : 18015944

Tanggal Lahir : 22 November 2016 Tanggal masuk RS : 14 April 2018

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal masuk IRI : 15 April 2018

Pendidikan : Belum sekolah Tanggal Pengkajian : 17 April 2018

Pekerjaan :- Sumber Informasi : Keluarga dan Rekam Medik

Alamat : Jl. Nagasari No.37

II. Riwayat Kesehatan

2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif

3. Riwayat penyakit sekarang

= laki-laki = garis keturunan = meninggal

= perempuan = garis pernikahan = tinggal

III. Pengkajian Keperawatan

Balance cairan (17 April 2018):

3 Warna Jernih kekuningan jernih

13. Keadaan lokal

7. Vitamin C 100mg dalam Manfaat Vitamin C membantu Indikasi: kelebihan mengkonsumsi

Parameter Satuan Nilai Hematologi 15 April 2018

Sanglah, 17 April 2018

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

2. DS:Ibu mengatakan An.V sering rewel saat Luka bakar Kerusakan

3 DS: Luka bakar Risiko infeksi

4. Pukul: 19.00 WIB Luka bakar Hipertermi

Tanggal Diagnosa Keperawatan Paraf

Pukul:14.00 WITA dengan kerusakan lapisan kulit akibat luka

Pukul:14.00 WITA entry kuman

Pukul:19.00 WITA meningkatnya laju metabolisme tubuh

20.00 1. Memonitor asupan dan pengeluaran cairan R/ Intake: minum =220 cc

06.00 Infus = 275 cc

06.00 Infus = 0cc

DIAGNOSA 2: Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik

WAKTU IMPLEMENTASI FORMATIF PARAF

18-04-18 R/WBPS:3 Kelompok II

nonfarmakologis Child Life Therapy (Medical tampak rileks Kelompok II

23.00 8. Memberikan obat topikal R/ N:101/menit, suhu:36,60C, RR:22/menit

tangan yang benar R/ Nadi: 120x/menit, suhu: 37,40C, RR:22x/menit

15.30 4. Mengajarkan R/ Nadi: 120x/menit, suhu: 37,40C, RR:22x/menit

20.45 6. Memonitor TTV R/ keluarga memahami, pasien lebih bnayak tidur

18.30 R/ keluarga memahami, pasien lebih bnayak tidur

IMPLEMENTASI FORMATIF PARAF

dada, 1% lengan kiri, dan 2% dipunggung, luas total 13 %, luka

15.00 R/N:115x/menit, suhu:36,90C, RR:23x/menit

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF

TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI PARAF

20.00 II S: Ibu mengatakan anaknya lebih tenang Kelompok II

TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI PARAF

Anda mungkin juga menyukai