LAPORAN FIELD LAB SEMESTER I

“ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN TANDA VITAL”

PUSKESMAS KEMBARAN II

Preseptor Lapangan : dr. Rifqi Maziyansyah

Preseptor Fakultas : dr. Abdul Hakim Nitiprodjo,M.H.,Sp.KF.

Disusun oleh : Arum Nur Wijayanti 1813010003

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2019
 BAB I

KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : An. L
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 17 Tahun
Alamat : Kramat 6/2
Pekerjaan : Pelajar
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Nomor Telepon : 085867297370

B. Keluhan Utama
Keringat Berlebihan

C. Sacred seven
Lokasi : Seluruh tubuh
Onset : 2 tahun yang lalu
Kronologi : awalnya pada saat kelas 1 SMA, An. L suka
mengonsumsi makanan pedas yang membuatnya
mudah berkeringat.
Kualitas : Basah
Kuantitas : Sering
Faktor Pemberat : Menggunakan baju tebal, olahraga
Faktor Peringan : Menggunakan kipas angin, dan baju berbahan tipis
Keluhan Tambahan : Tidak ada
D. Fundamental Four
RPS : Pasien mengalami keringat berlebihan sejak 2 tahun
yang lalu
RPD : waktu SD awalnya keringat hanya di bagian
tangan saja
RPK : tidak ada
RKSE : - Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
- Pasien suka bergadang, atau pola tidurnya tidak
teratur.
- Pasien memiliki kebiasaan makan yang teratur,
awalnya suka makan pedas, namun sekarang
sudah mulai mengurangi makanan pedas.
- Pasien menggunakan BPJS.

E. Hasil Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 115 / 75 mmHg
Nadi : 76 x/ menit
Respiratory rate : 24 x / menit
Temperature : 36,2 oC
Kesadaran umum : Compos mentis
Berat Badan : 59 kg
Tinggi Badan : 161 cm

F. Cara Kerja
 Anamnesis
1. Mengucapkan salam , “bissmillahirohmanirrohim”, dan
memperkenalkan diri dan menyatakan tujuan
kegiatan(Perkenalkan Mas, saya Arum Nur Wijayanti
Mahasiswa Semester 1 Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Purwokerto 2018 yang sedang melaksanakan
program “Field Lab” di PUSKESMAS KEMBARAN II).
2. Menanyakan kesediaan pasien (inform consent) untuk di
anamnesis, dan pasien memberikan persetujuannya.
3. Meminta ijin untuk menanyakan tentang identitas pasien, dan
pasien memperbolehkan atau menyetujuinya.
4. Menanyakan identitas pasien (nama, jenis kelamin, usia, alamat,
pekerjaan,status pernikahan, pendidikan terakhir, no. Telp )
5. Menanyakan keluhan utama dari pasien.
6. Menanyakan lokasi dan adanya penjalaran atau tidak.
7. Menanyakan onset dan kronologi sakit yang dialami pasien
(sejak kapan/berapa lama, hilang timbul / menetap, pada waktu
tertentu ).
8. Menanyakan kualitas keluhan (kering atau berdahak)
9. Menanyaka kuantitas keluhan (ringan, sedang, berat, jarang atau
sering ).
10. Menanyakan faktor pemberat dan faktor peringan.
11. Menanyakan gejala penyerta selain keluhan utama yang sudah
disampaikan.
12. Menanyakan riwayat penyakit dahulu (apakah sudah pernah
sakit seperti ini sebelumnya?)
13. Menanyakan riwayat kesehatan keluarga(ada tidak riwayat
penyakit turunan ? seperti; kencing manis/ diabetes,
hipertensi,asma, alergi, kencing batu, dll)
14. Menanyakan riwayat sosial ekonomi
15. Menanyakan kebiasaan pribadi (merokok , minum alkohol, pola
tidur, pola makan, dan minum).
16. Penggunaan bahasa yang mudah dimengerti pasien, praktikan
menggunakan bahasa jawa krama dalam melakukan anamnesis
diatas.
17. Menggunakan ernyataan terbuka dan tertutup secara tepat
kepada pasien.
 18. Menutup anamnesis dengan memberikan ringkasan , serta
menanyakan kembali apakah ada hal yang terlewat/keluhan
yang belum tersampaikan pada praktikan.
19. Menenangkan pasien dan menasehati dan mendo’akan untuk
kesembuhan pasien.
20. Selama melakukan anamnesis, praktikan bersikap percaya diri,
melontarkan senyum ramah, dan bersikap empati kepada pasien
serta menatap wajah pasien dan memberikan tanggapan terhadap
setiap pernyataan yang diberikan oleh pasien (ohh iyaaa pak..
kados niku nggih..)
21. Melanjutkan dengan pemeriksaan vital sign pada pasien
(Tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernapasan, suhu tubuh,
22. Menutup anamnesis dan vital sign dengan mengucapkan
hamdallah, dan salam, serta mengucapkan terimakasih atas
kesediaan pasien untuk dianamnesis oleh praktikan.

 Pemeriksaan Tanda Vital (Vital Sign)

1. Dalam pemeriksaan tanda vital, praktikan menggunakan
handscoon latex.
2. Dalam pengukuran suhu tubuh, praktikan menggunakan
termometer infra red digital yang ditembakan di daerah dahi
pasien.
3. Dalam perhitungan nadi, praktikan meminta izin kepada pasien
untuk memegang pergelangan tangan kanan pasien , dan
melakukan kompresi pada A. Radialis dextra pasien dengan
menggunakan jari telunjuk dan jari tengah.
4. Perhatikan kekuaan dan keteraturan denyut nadi pasien, apabila
denyut nadi pasien teratur , hitung denyut nadi selama 15 detik
dan hasilnya dikalikan 4, untuk mendapatkan hasil berapa kali
per menit. Apabila tidak teratur hitung selama 1 menit).
5. Segera setelah menghitung nadi , tanpa memberitahu pasien, dan
tanpa melepaskan tangan pasien, perhatikan pengembangan
 dada, dan hitung frekuensi pernafasan pasien. Lakukan
perhitngan selama 30 detik apabila teratur, dan apabila tidak
teratur dilakukan selama 1 menit.
6. Dilanjutkan untuk pengukuran tekanan darah pasien.
7. Praktikan bertanya terlebih dahulu kepada pasien “Apakah
memiliki riwayat hipertensi, atau hipotensi?” “apabila pernah
mengukur tekanan sebelumnya, berapakah tekanan darah
sebelumnya?”
8. Meminta pasien untuk menggulung lengan baju lengan kanan
hingga mnedekati bahu.
9. Mempersiapkan ukuran cuff manometer yang tepat , memastika
kunci reservoir air raksa, mengecek skrup sambungan , serta
memastikan skala akan terbaca sejajar ketinggian mata
pemeriksa.
10. Meminta pasien untuk memposisikan lengan kanan pasien
dengan benar yaitu : bersandar rileks pada meja disampingnya
(articulatio cubitii sedikit fleksi), serta fossa cubiti terletak
sejajar dengan jantung, telapak tangan menghadap ke atas
(supinasi).
11. Melakukan palpasi A. Brachialis di medial tendo M. Bisceph
brachii pada fossa cubiti.
12. Tempatkan bagian tengah dari cuff manometer di tengah fossa
cubiti dengan batas bawah cuff manometer terletak setinggi 2,5
cm di atas fossa cubiti.
13. Tangan kiri menempatkan diafragma stetoskop di atas A.
Brachialis antara fossa cubiti dan batas bawah cuff.
14. Putar klep hingga maksimal, kemudian pompa hingga denyut A.
Brachialis sudah tidak terdengar lagi di stetoskop.
15. Lalu turunkan dengan memutar klep secara perlahan, tidak lebih
dari 5 mmHg perdetiknya, lalu dengarkan bunyi detak jantung
melalui stetoskop. Bunyi pertama yang terdengar di stetoskop
 merupakan angka tekanan sistolik, dan bunyi terakhir atau bunyi
kortokoff merupakan angka tekanan diastolik dari pasien.
16. Lalu mengempiskan cuff manometer dan merapihkan seluruh
peralatan ke tempat semula , dan mendokumentasikan hasil
pemeriksaan kepada pasien.
 BAB II
HAMBATAN DAN SOLUSI

 Anamnesis
- Hambatan :
1. Pasien An. L kurang memahami bahasa medis, sehingga
praktikan harus menggunakan bahasa atau istilah lain
yang dimengerti oleh An. L.
2. Suasana disaat dilakukan anamnesis kurang kondusif,
sehingga sedikit mengganggu jalannya anamnesis.
3. Saat dilakukan anamnesis pasien An. L terlihat kurang
nyaman karena keringat tubuhnya yang selalu keluar dan
harus dilap terus menerus menggunakan tissue.
- Solusi :
1. Menghadapi pasien dengan penuh kesabaran dan rendah
hati.
2. Tetap tersenyum dengan segala keadaan yang ada.
3. Menjelaskan dan menanyakan dengan penuh empati dan
perhatian kepada pasien.
4. Memerikan ruang kepada pasien agar pasien lebih
nyaman dalam menyampaikan keluhannya terhadap
praktikan.

 Pemeriksaan Tanda Vital

- Hambatan :
1. Skrup pada spighnomanometer yang digunakan sedikit
susah untuk diputar sehingga memperlambat pergerakan
pengecekan tekanan darah pada pasien.
2. Pemasangan stetoskop ke telinga, karena praktikan
menggunakan hijab.
- Solusi :
1. Mengganti spighnomanometer dengan yang lebih mudah
digunakan.
2. Menggunakan model hijab yang simpel, dan
melonggarkan hijab agar mudah saat memasukan ke
telinga.
 BAB III
PEMBAHASAN
Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat
suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara
langsung(aoutoanamnesa) atau dengan orang lain (alloanamnesa) yang
mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta
permasalahan medisnya (Arikunto,2009).

Anamnesis yang baik hanya dapat dilakukan apabila yang

melakukan anamnesis tersebut menguasai dengan baik teori atau
pengetahuannya. Umumnya setelah selesai melakukan anamnesis sudah
harus mampu membuat kesimpulan perkiraan diagnosis atau diagnosis
banding yang paling mungkin untuk kasus yang dihadapinya
(Budiarto,2002).

Dalam melakukan anamnesis ada beberapa hal yang harus diperhatikan,

antara lain :

a. Tempat dan suasana

b. Penampilan Tenaga Kesehatan
c. Periksa kartu dan data pasien
d. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya
e. Gunakan bahasa/istilah yang dapat dimengerti
f. Buat catatan
g. Perhatikan pasiennya
h. Gunakan metode yang sistematis (Debora,2012).

Tantangan dalam Anamnesis :

1) Pasien yang tertutup

2) Pasien yang terlalu banyak keluhan
3) Hambatan bahasa dan atau intelektual
4) Pasien dengan gangguan atau penyakit jiwa
5) Pasien yang cenderung marah dan menyalahkan (Mutaqqin,2010).
 Vital sign atau tanda-tanda vital adalah ukuran statistik berbagai
fisiologis yang digunakan untuk membantu menentukan status kesehatan
seseorang, terutama pada pasien yang secara medis tidak stabil atau
memiliki faktor-faktor resiko komplikasi kardiopulmonal dan untuk menilai
respon terhadap intervensi. Tanda vital juga berguna untuk menentukan
dosis yang adekuat bagi tindakan fisioterapi, khususnya exercise. Vital sign
terdiri atas:
a. Tekanan darah
Tekanan yang di alami darah pada pembuluh arteri ketika darah di
pompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh. Pengukuran tekanan
darah dapat diukur melalui nilai sistolik dan diastolik. Tekanan
darah dapat diukur dengan alat sphygmomanometer dan stestoskop
untuk mendengar denyut nadi. Interpretasi hasil pengukuran tekanan
darah pada usia ≥ 17 tahun : berdasarkan Joint National Committee
VII adalah sebagai berikut :

b. Denyut nadi
Frekunsi denyut nadi manusia bervariasi,tergantung dari banyak
faktor yang mempengaruhinya, pada saat aktivitas normal:
1) Normal: 60-100 x/mnt
2) Bradikardi: < 60x/mnt
3) Takhikardi: > 100x/mnt
Pengukuran denyut nadi dapat dilakukan pada:
1) Arteri Radialis. Terletak sepanjang tulang radialis, lebih mudah
teraba di atas pergelangan tangan pada sisi ibu jari. Relatif mudah
dan sering dipakai secara rutin.
 2) Arteri Brachialis. Terlertak di dalam otot biceps dari lengan atau
medial di lipatan siku. Digunakan untuk mengukur tekanan udara.
3) Arteri Karotis. Terletak di leher di bawah lobus telinga, di mana
terdapat arteri karotid berjalan di antara trakea dan otot
sternokleidomastoideus.

c. Suhu Tubuh
Temperatur (suhu) merupakan besaran pokok yang mengukur
derajat panas suatu benda/makhluk hidup. Suhu tubuh normal pada
manusia berkisar 36 oC – 37,5 oCSuhu tubuh dihasilkan dari:
1) Laju metabolisme basal diseluruh tubuh
2) Aktifitas otot
3) Metabolisme tambahan karena pengaruh hormon Tindakan dalam
pemeriksaan suhu tubuh alat yang digunakan adalah termometer.
Jenis2 termometer yang biasa dipakai untuk mengukur suhu tubuh
adalah termometer air raksa dan digital. Metode mengukur suhu
tubuh:
1) Oral. Termometer diletakkan dibawah lidah tiga sampai lima
menit. Tidak dianjurkan pada bayi
2) Axilla. Metode yang paling sering di lakukan . Dilakukan 5-10
menit dengan menggunakan termometer raksa. Suhu aksila lebih
rendah 0.6° C (1°F) dari pada oral
3) Rectal. Suhu rektal biasanya berkisar 0.4°C (0.7°F) lebih tinggi
dari suhu oral.
d. Frdkuensi pernapasan
Frekuensi proses inspirasi dan ekspirasi dalam satuan waktu/menit.
Faktor yang mempengaruhi Respiratory Rate:
1) Usia
2) Jenis kelamin
3) Suhu Tubuh
4) Posisi tubuh
5) Aktivitas
Interpretasi
a. Takhipnea :Bila pada dewasa pernapasan lebih dari 24 x/menit
b. Bradipnea : Bila kurang dari 10 x/menit disebut
c. Apnea : Bila tidak bernapas (Guyton,2013)
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan tanda-tanda vital (vital
sign) yang telah dilakukan oleh praktikan didapatkan hasil :
 Tekanan darah An. L masih dalam batas normal yaitu 115/75
mmHg.
 Denyut nasi pasien An. L masih normal yaitu 76 x/ menit, tidak
takikardi ataupun brakikardi.
 Respiratory rate dari pasien normal, yaitu 24 x / menit
 Suhu tubuh pasien juga masih dalam rental normal yaitu 36,2 oC

Menurut dokter yang sedang berjaga di Puskesmas II Kembaran , yang

mana beiau juga sebagai preseptor lapangan kami yaitu dr. Rifqi
Mahziyansyah, pasien di diagnosa Hyperhdosis.

Proses anamnesis dan pemeriksaan tanda-tanda vital dapat digunakan

sebagai 80% diagnosa pada pasien, dan 20% sisanya ditegakkan
melalui pemeriksaan penunjang melalui laboratorium ataupun
pemeriksaan penunjang yang lainnya.

B. SARAN
1. Pasien diharapkan lebih menjaga kesehatannya dikemudian hari,
menjaga pola hidup sehat, istirahat dengan teratur, mengurangi
konsumsi makana dengan rasa pedas.
2. Apabila sakit masih berlanjut maka dapat dikonsultasikan kembali
kepada dokter spesialis.
3. Praktikan mengecek terlebih dahulu peralatan yang hendak digunakan
oleh praktikan tersebut.
4. Praktikan lebih handal dan baik dalam melakukan anamnesis dan
pemeriksaan tanda tanda vital kedepannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Arikunto, Suharsimi (2009). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan

Praktik. Jakarta : Rineka Cipta
Budiarto, Eko (2002). Biostatistik untuk Kedokteran dan Kesehatan
Masyarakat. Jakarta : EGC
Debora, Oda (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta
: Salemba Medika
Guyton and Hall. 2013. Fisiologi kedokteran. Ed. 12. Jakarta
: EGC
Muttaqin, Arif (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktek
Klinik. Jakarta : Salemba Medika
LAMPIRAN