LAPORAN FIELD LAB SEMESTER I

“ ANAMNESIS & PEMERIKSAAN TANDA VITAL “ DI

PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN

Preseptor Fakultas:

dr. Oei Stefani Yuanita Widodo

NIP.
Preseptor Lapangan:

dr. Hyang Iman Akbar Saputra

NIP.
Disusun oleh:
Hafizh Musyafa
(2313010090)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Field Lab ini di buat oleh :

Nama : Hafizh Musyafa

NIM : 2313010090

Preseptor Lapangan : dr. Hyang Iman Akbar Saputra

Preseptor FK UMP : dr. Oei Stefani Yuanita Widodo DTMH

Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Telah diperiksa dan disetujui oleh Perseptor dan pihak berwenang.

Mengetahui

Preseptor Fakultas Preseptor Lapangan

dr. Oei Stefani Yuanita Widodo DTMH dr. Hyang Iman Akbar Saputra
 BAB I
KASUS
Pengambilan data dilakukan pada tanggal 30 February 2023 di Puskesmas
Purwokerto Selatan

A. Identitas pasien

● Nama : Ny. P

● Jenis kelamin : Perempuan

● Umur : 58 tahun

● Alamat : Purwokerto Selatan RT 2 RW 10

● Status pernikahan : Menikah

● Pekerjaan : Guru SD

● No. telepon : Tidak punya

B. Keluhan utama

● Kesemutan

C. Sacred seven

● Onset :1 bulan yang lalu

● Lokasi :3 ujung jari kiri

● Kronologi :Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan kesemutan

pada 3 jari kiri sejak 1 bulan yang lalu, rasa kesemutan ini dirasakan
tiba tiba setelah bangun tidur, sebelumnya pasien tidak merasakan ini
namun pasien mempunyai Riwayat asam urat dan kolesterol tinggi.
● Kualitas : Seperti kesetrum

● Kuantitas : 5/10
● Faktor pemberat : Setelah bangun tidur

● Faktor peringan : Ketika istirahat/ tidur

: Disangkal
● Keluhan lain
D. Fundamental four
 ● Riwayat penyakit sekarang

kesemutan
● Riwayat Penyakit dahulu

Disangkal
● Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

● Riwayat Sosial, Ekonomi, Kebiasaan

• Pasien sering kurang menjaga pola makan

• Pekerjaan guru SD

• Tinggal Bersama

• Istirahat teratur

• Pasien menjalani pengobatan dengan BPJS

E. Hasil pemeriksaan fisik

(1) Pemeriksaan umum

• Kesadaran umum : Sadar dan berjalan tanpa bantuan

orang lain

• Status kesadaran : Compos mentis

• Tanda distress : Tidak ditemukan

• Ekspresi wajah : Normal

• Status mental : Normal

• Bangun tubuh : Normal

• Gerak tubuh : Normal

• Postur dan cara berjalan : Normal

• Warna kulit : Normal

• Warna kuku : Kuning

• Sendi : Normal

• Edema : Tidak ditemukan

 (2) Tanda vital

o Tekanan darah : 126/96 mmHg

o Nadi : 90 kali/menit o RR : 19 kali/menit o

Suhu : 36,8 oC

o TB/BB : 153 cm/ 55 kg

(4) Nama Penyakit : Parestesia (kesemutan)

F. Terapi/penatalaksanaan

⮚ Medikamentosa

o Diclofenac Sodium

3x1

o Methylprednisolone

3x1

o Vitamin B12

⮚ Non medikamentosa

o Menjaga pola makan yaitu dengan mengurangi

konsumsi protein dan makanan yang ber-kolesterol

tinggi, serta menjaga pola istirahat.

G. CARA KERJA
1. Cara Kerja
a. Anamnesis

Anamnesis dan pemeriksaan klinis adalah fungsi utama dokter

untuk mengungkapkan masalah kesehatan pasien mereka. Penilaian
yang benar dan penyerahan informasi ini adalah prasyarat untuk
diagnostik dan terapi yang spesifik dan hemat biaya. Handoff dapat
dilakukan secara lisan, dalam bentuk tertulis analog atau digital.

● Pemeriksa tersenyum ramah, lalu mengucapkan “basmallah”, dan

salam dan mempersilahkan pasien duduk.
● Pemeriksa memperkenalkan diri pada pasien.
● Meminta izin persetujuan pada pasien/inform consent untuk
melakukan anamnesis, dan pasien pun menyetujui.
● Pemeriksa bertanya tentang identitas pasien yang berisi

➢ nama
➢ jenis kelamin
➢ usia
➢ alamat
➢ pekerjaan
➢ status perkawinan,
● Pemeriksa bertanya tentang keluhan utama pasien.
● Lalu, menggali informasi tentang “Sacred Seven” yang berisi :

➢ Lokasi
➢ Onset dan Kronologi
➢ Kualitas Keluhan
➢ Kuantitas Keluhan
➢ Faktor Pemberat Keluhan
➢ Faktor Peringan Keluhan
➢ Keluhan tambahan
● Setelah itu dilanjutkan dengan menggali informasi pasien
mengenai
“Fundamental Four”. Yang berisi :

➢ Riwayat Penyakit Sekarang

➢ Riwayat Penyakit Dahulu ➢ Riwayat Kesehatan Keluarga
➢ Riwayat Sosial dan Ekonomi.
● Mengucapkan terima kasih pada pasien karena sudah meluangkan
waktunya.
 ● Setelah melakukan anamnesis praktikan meminta izin untuk
melakukan pemeriksaan tanda vital dan dokumentasi.
b. Tanda Vital

Tanda-tanda vital adalah pengukuran objektif dari fungsi fisiologis

esensial organisme hidup. Mereka memiliki nama "vital" karena
pengukuran dan penilaian mereka merupakan langkah pertama yang
penting untuk setiap evaluasi klinis. Set pertama pemeriksaan klinis
adalah evaluasi tanda-tanda vital pasien. Triase pasien dalam
perawatan mendesak / cepat atau gawat darurat didasarkan pada tanda-
tanda vital mereka karena memberi tahu dokter tingkat gangguan yang
terjadi dari garis dasar. Penyedia layanan kesehatan harus memahami
berbagai proses fisiologis dan patologis yang memengaruhi rangkaian
pengukuran ini dan interpretasinya yang tepat. Jika kita menggunakan
metode triase di mana kita memilih pasien tanpa menentukan
tandatanda vitalnya, hal itu mungkin tidak memberikan gambaran
tentang urgensi presentasi pasien. Tingkat kelainan tanda vital juga
dapat memprediksi hasil kesehatan pasien jangka panjang,

kunjungan gawat darurat kembali, dan frekuensi masuk kembali ke

rumah sakit, dan pemanfaatan sumber daya kesehatan.

Secara tradisional, tanda-tanda vital terdiri dari suhu, denyut nadi,

tekanan darah, dan laju pernapasan. Meskipun ada berbagai parameter
yang mungkin berguna bersama dengan empat parameter tanda vital
tradisional, penelitian hanya menemukan oksimetri nadi dan status
merokok memiliki signifikansi pada hasil pasien. Oksimetri nadi terkadang
membantu mengklarifikasi fungsi fisiologis pasien, yang terkadang tidak
jelas hanya dengan memeriksa tanda vital biasa. Pencantuman status
merokok memiliki premis bahwa pasien akan diberikan konseling oleh
provider untuk berhenti merokok. Di masa lalu, beberapa sistem perawatan
kesehatan di Amerika Serikat telah menggunakan "nyeri sebagai tanda
vital kelima". Pendekatan ini ditinggalkan karena krisis opioid yang tidak
disengaja yang sedang dihadapi negara tersebut.

● Pemeriksaan tekanan darah

 1. Memberitahu posisi pasien posisi lengan setinggi
jantung menyingsingkan lengan baju ke atas.
2. menentukan ukuran manset yang sesuai dengan
diameter lengan pasien memasang manset kira-kira 1
inci (2,5 cm) dari siku
3. menanyakan hasil pemeriksaan tekanan darah pasien
sebelumnya
4. meraba arteri brachialis meletakkan diafragma
stetoskop di atas tempat denyut nadi tanpa menekan.
5. memompa sampai kira- kira 30 mmHg diatas hasil
pemeriksaan sebelumnya

6. kempiskan perlahan mendengarkan bunyi korotkoff

pertama dan terakhir melonggarkan pompa segera
setelah bunyi
7. terakhir menghilang.

Pemeriksaan tekanan darah yang normal seperti berikut :

Klasifikasi Tekanan Sistolik Tekanan

(mmHg) Diastolik
(mmHg)
Normal <120 <80
Pre hipertensi 120-139 80-89
Stadium I 140-159 90-99
Stadium II =160 =100

● Pemeriksaan Nadi
1. Mengatur posisi pasien nyaman dan rileks.
2. menekan kulit dekat arteri radialis dengan 3 jari dan meraba
denyut nadi.
3. menekan arteri radialis dengan kuat, dengan jari-jari selama
kurang lebih 60 detik, jika tidak teraba denyutan, jari-jari
digeser ke kanan dan kiri sampai ketemu.
 Langkah-langkah pemeriksaan ini juga dilakukan pada tempat
pemeriksaan denyut nadi lainnya.Lokasi untuk merasakan denyut
nadi adalah :
a. Karotid : di bagian medial leher, dibawah angulus
mandibularis, hindari pemeriksaan dua sisi sekaligus
pada waktu bersamaan.
b. Brakial : Diatas siku dan medial dari tendo bisep.
c. Radial : Bagian distal dan ventral dari pergelangan
tangan.
d. Femoral:Disebelah inferomedial ligamentum
inguinalis
e. Popliteal : Di belakang lutut, sedikit ke lateral dari
garis tengah.
f. Tibia posterior: Di belakang dan sedikit ke arah
inferior dari maleolus medialis.
g. Pedis dorsalis : Lateral dari tendo m. Extensor hallucis
longus

Yang perlu diperhatikan

1. Kecepatan
● Bradikardia : denyut jantung lambat (<60X/menit)
● Takikardia : denyut jantung cepat (>100x/menit)
2. Irama
● Reguler
● Regularly irregular : dijumpai pola
dalam iregularitasnya.
● Irregularly irregular : tidak dijumpai pola dalam
iregularitasnya, terdapat pada fibrilasi atrium
3. Volume

● Mengamati gerakan inspirasi dan menilai kesimetrisan

gerakan .
1. Meletakkan tangan datar pada dada dan
mengobservasi inspirasi dan ekspirasi serta
kesimetrisan gerakan.
2. menentukan irama pernafasan,menetukan pernafasan
dalam 60 detik.
 3. Bila pernafasan teratur cukup 30 detik lalu dikalikan.
4. Pernafasan yang normal bila kecepatannya 14-
20x/menit pada dewasa, dan sampai 44x/menit pada
bayi.
5. Kecepatan dan irama pernafasan serta usaha bernafas
perlu diperiksa untuk menilai adanya kelainan
Kecepatan :
● Takipnea : pernafasan cepat dan dangkal.
● Bradipnea : pernafasan lambat.
● Hiperpnea/hiperventilasi : pernafasan dalam dan cepat
(Kussmaul)
● Hipoventilasi : bradipnea disertai pernafasan dangkal.
.
● Melakukan pengecekan suhu tubuh
1. Nyalakan thermometer infrared /thermogun, dekatkan ke dahi
pasien lalu tekan untuk mendeteksi suhu
Penilaian terhadap suhu tubuh sebagai berikut

o Hipotermi : Bila suhu kurang dari 36℃ o Normal :

Bila suhu berkisar antara 36,5℃ -

37,5℃ o Hipertensi : Bila

suhu diatas 37,5℃

 BAB II
HAMBATAN DAN
SOLUSI
A . ANAMNESIS
Hambatan

1) Keterbatasan waktu

2) Terkadang muncul penggunaan bahasa atau istilah yang kurang dimengerti

3) Pasien yang kurang terbuka dalam menjelaskan keluhanya

4) Pasien kurang mampu mendeskripsikan dan menjelaskan rasa sakit yang

dirasakan
Solusi

1) Mahasiswa perlu untuk terus melatih skill dan keterampilan dalam anamnesis
dan komunikasi efektif agar waktu yang digunakan lebih optimal
2) Pengalihan penggunaan bahasa Indonesia dan berusaha belajar dan mencari
tahu istilah atau bahasa setempat yang kurang dimengerti
3) Membuat pasien tetap nyaman dan memberi pertanyaan dengan kalimat yang
pas untuk digunakan
4) Meminta pasien untuk menjelaskan dan menggunakan kalimat terbuka dan
tertutup pada tempatnya
B. TANDA VITAL
Hambatan

1) Ada pasien yang merasa kurang nyaman dan kurang koordinatif atau kurang
mau mengikuti arahan yang diberikan
Solusi

1) Mahasiswa perlu untuk terus melatih skill dan keterampilan agar waktu
yang digunakan lebih optimal
2) Membuat pasien senyaman mungkin dan menjelaskan dengan baik
arahan yang diberikan

D. PENJELASAN PENYAKIT
Parestesia adalah kondisi di mana tubuh, tepatnya di area tangan dan kaki,
mengalami sensasi panas, seperti tertusuk jarum, dan mati rasa atau kebas.
Parestesia (kesemutan) umumnya muncul secara tiba-tiba, dengan atau tanpa
disertai rasa nyeri. Parestesia ada yang sifatnya sementara (temporer), dan kronis.
Parestesia sementara (temporer) adalah kondisi kesemutan yang paling umum

dialami oleh semua orang. Seperti namanya, parestesia ini hanya terjadi selama

beberapa saat dan akan hilang dengan sendirinya tanpa perlu dilakukan

penanganan khusus. Hal ini berbeda dengan parestesia kronis, di mana

parestesia ini merupakan pertanda dari suatu penyakit sehingga diperlukan

penanganan medis guna menyembuhkannya.

A. Gejala Parestesia
Gejala parestesia antara lain:
- Mati rasa
- Kelemahan anggota tubuh
- Seperti tertusuk jarum
- Seperti terbakar atau dingin
- Rasa kaku
Keluhan tersebut dapat terjadi sementara maupun berkepanjangan. Bila
berkepanjangan, bagian tubuh yang kesemutan bisa menjadi kaku, atau bila
terjadi di kaki, dapat mengakibatkan penderitanya sulit berjalan. Karakteristik
gejala atau munculnya gejala lain yang menyertai kesemutan akan berbeda-beda
sesuai penyebabnya. Misalnya pada parestesia yang disebabkan oleh komplikasi
penyakit diabetes (neuropati diabetik), kesemutan dapat menjalar naik dari
telapak kaki ke tungkai atau dari tangan ke lengan.
B. Faktor Penyebab

Penyebab parestesia sangat tergantung dari penyakit yang mendasarinya dan

tidak bisa selalu ditentukan begitu saja. Biasanya penyebab dikarenakan
terjadinya penekanan saraf atau terhambatnya sirkulasi peredaran darah pada
daerah kesemutan tersebut. Bila terjadi lama atau kronis biasanya akan disebabkan
oleh gangguan saraf seperti:

• Radikulopati. Biasanya hal ini disebabkan karena saraf terjepit, teriritasi

ataupun karena inflamasi pada saraf. Radikulopati bisa terjadi pada daerah
pinggang (radikulopati lumbar) ataupun leher (radikulopati servikal) yang
akan menyebabkan keluhan keluhan seperti nyeri pada daerah pinggang
ataupun leher.
• Neuropati. Gangguan saraf kronis ini biasanya paling sering disebabkan
oleh penyakit diabetes mellitus. Keadaan gula darah tinggi bisa menyebabkan
kesemutan di ujung ujung jari tangan ataupun kaki. Neuropati juga bisa
disebabkan oleh trauma fisik, cedera, stroke, carpal tunnel syndrome, penyakit
autoimun, gangguan ginjal dan hati, tumor otak atau saraf, dll.

Faktor penyebab Parestesia antara lain:

- Kekurangan vitamin B12

- Terkena penyakit autoimun
- Terkena infeksi seperti HIV/AIDS, herpes zoster, hepatitis B, hepatitis C,
dan penyakit Lyme.
- Effek samping dari obat obatan kemoterapi, obat anti-kejang, dan obat
HIV/AIDS.

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
 A. KESIMPULAN
Berdasarkan dari anamnesis yang telah dilakukan pasien datang ke puskesmas
Purwokerto Selatan dengan keluhan kesemutan di tiga jari tangan kiri sejak 1
bulan yang lalu, pasien bekerja sebagai guru SD. Penyakitnya mengganggu
aktivitas mengajar sehari-hari. Rasa kesemutan semakin terasa ketika bangun
tidur, rasa kesemutan biasanya pasien merasa berkurang Ketika ber-istirahat.
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami penyakit serupa, dan tidak
mempunyai riwayat penyakit keluarga. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh
dokter, pasien terdiagnosis penyakit Paristesia.
Paristesia atau kesemutan kaki adalah perasaan aneh yang digambarkan
seperti tertusuk benda tajam atau jarum atau mati rasa pada bagian tubuh
tertentu. Parestesia bisa terjadi di bagian tubuh mana pun, tetapi paling
sering terjadi di tangan, kaki, dan kepala. Parestesia dapat bersifat sementara
atau terjadi secara berkepanjangan. Parestesia yang sementara terjadi akibat
tekanan pada saraf tertentu, misalnya saat tidur dengan menindih lengan atau
duduk bersila. Kesemutan yang bersifat sementara ini akan hilang ketika sudah
tidak ada tekanan pada saraf.

B. SARAN

o Mahasiswa mempelajari lebih lanjut bentuk abnormalitas pada

kondisi tubuh secara nyata o Mahasiswa terus melatih diri dalam

menuliskan rekam medis o Membiasakan diri berkomunikasi efektif

dengan pasien guna memaksimalkan waktu yang ada o Belajar

memahami Bahasa pasien agar mudah mengerti apa yang dimaksud

pasien o Mahasiswa belajar bagaimana edukasi yang relevan terhadap

penyakit yang diderita pasien

 DAFTAR PUSTAKA

1. Grüne S. Anamnese und körperliche Untersuchung [Anamnesis and clinical

examination]. Dtsch Med Wochenschr. 2016.
2. Latifah Dwi S. 2013. Kesemutan, Tanda Sebuah Penyakit Kronis. Jurnal
Kesehatan, RSIA Mutiara Putri Lampung.
3. National Institute of Health. 2019. National Institute of Neurological
Disorders and Stroke. Paresthesia Information Page.
4.Ni Putu Winda Pradnyawati. 2017. Neurofisiologi. Jurnal Kesehatan Bagian
Anaestesi dan Terapi Intensive Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
Denpasar.
5. Simbolon, et al. 2017. Carpal Tunnel Syndrome Pada Kehamilan. Medula, 7(5),
Pp. 19-24.
6. Razmaria, A. 2015. Diabetic Neuropathy. JAMA, 314(20): 2202.
7. Sapra A, Malik A, Bhandari P. Vital Sign Assessment. 2022 May 8. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.
PMID:
31985994.

8.Schulman, J. Healthline. 2019. 25 Causes of Tingling In Hands and Feet.

9. Vandergriendt, C. Healthline. 2018. Tingling In Head : Causes, Treatment, and
Related Conditions.

LAMPIRAN