TUGAS PRAKTIKUM

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

TENTANG PENGKAJIAN GORDON
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Medikal Bedah I

OLEH :
FEBRINA RIZKI YULIONO (1911312030)
KELAS 3A’19

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2020
KASUS 1

Tn. R usia 53 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri dipertengahan dada dan menjalar
ke lengan kiri dengan durasi 20-30 menit, nyeri dirasakan hilang timbul. Klien mengeluh sesak
nafas dengan RR: 30 kali/ menit. Saat dilakukan pengkajian Tn.R mengatakan dada nyeri seperti
tertindih benda berat, nyeri skala 4, tidak berkurang dengan istirahat dan ia cemas terhadap
penyakitnya. Tn.R tampak lemah dan berbaring di tempat tidur. Klien didiagnosa CHF e.c CAD.
Klien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi, DM, asma dan tidak memiliki
riwayat alergi. Anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan klien,
tetapi orang tua klien menderita hipertensi dan DM. Tn.R merupakan seorang sopir dan perokok
berat, sehari menghabiskan rokok 1 bungkus (16 batang). BB: 55 kg, TB: 163 cm. Tn.R juga
mengeluh sering terbangun dimalam hari dalam keadaan sesak, setelah itu ia sulit untuk tidur
lagi. Lama tidur 4-5 jam dalam sehari. Klien juga mengeluh sesak nafas saat melakukan aktivitas
sedang. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan TD; 82/65 mmHg, N: 69 kali/ menit, SaO2 : 98%,
Suhu : 36,4o C, konjungtiva anemis, distensi vena jungularis, tidak ada edema ekstremitas,
turgor kulit baik, terdapat retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu pernafasan,
auskultasi paru: vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), bunyi jantung regular, murmur (-), gallop (-).
Hasil EKG, Rate 69 x/I, axis normal, P wave normal, PR interval 0,14, Q wave V1-V4, LVH (+),
RVH (-). Hasil pemeriksaan laboratorium Hb: 13,0 gr/dl, leukosit 15.120/ mm3 , trombosit
572.000/ mm3 , Ht 38%, Na 128 Mmol/L, K 3,5 Mmol/L, Ca 7,5 mg/dl, Cl serum 96 Mmol/L.
Terapi yang didapatkan saat ini adalah IVFD RL 500 cc/24 jam, IVFD NaCl 0,3% 500 cc/24
jam, inj ranitidi 2x3 mg, drip fasorbid 1x3 mg, meropenem 3x1 gr, Ca glukonas 2 gr,
levofloxasin 1 x750 mg.

Buatlah pengkajian menggunakan format pengkajian Gordon!

 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN FORMAT
GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF e.c CAD

DI RUMAH SAKIT MERDEKA JAYA

TANGGAL 1 SEPTEMBER 2020

I. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Umur : 53 th

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Sopir

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Jalan Melati No. 10 Padang

Tanggal Masuk : 1 September 2020

Tanggal Pengkajian : 1 September 2020

No. Register : 002458

Diagnosa Medis : CHF e.c CAD

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. P

Umur : 50 th

Hub. Dengan Pasien : Istri pasien

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Melati No. 10 Padang

2. Status Kesehatan Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kulturalspiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien tidak mengetahui penyakit yang diderita dan faktor-faktor yang mempengaruhinya
terbukti dengan pasien tetap merokok bahkan bisa menghabiskan rokok 1 bungkus sehari
walaupun pasien menderita sesak nafas dan mengalami nyeri dada.

b. Pola Nutrisi-Metabolik

• Sebelum sakit : Berat badan pasien 55 kg, tinggi badan pasien 163 cm

• Saat sakit : Berat badan pasien 55 kg, tinggi badan pasien 163 cm dan Suhu : 36,oC, turgor kulit
baik

c. Pola Eliminasi

1) BAB

• Sebelum sakit :

Saat sakit :

2) BAK

• Sebelum sakit :

Saat sakit :
d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan

• Sebelum sakit

• Saat sakit : Klien mengeluh sesak nafas saat melakukan aktivitas sedang.

e. Pola kognitif dan Persepsi

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien merasa cemas terhadap penyakitnya

g. Pola Tidur dan Istirahat

• Sebelum sakit

Saat sakit : Tn.R mengeluh sering terbangun dimalam hari dalam keadaan sesak, setelah itu ia
sulit untuk tidur lagi. Lama tidur 4-5 jam dalam sehari.

h. Pola Peran-Hubungan

i. Pola Seksual-Reproduksi

• Sebelum sakit

• Saat sakit

j. Pola Toleransi Stress-Koping

k. Pola Nilai-Kepercayaan

3. Pengkajian Fisik

➢ Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Keluhan nyeri dipertengahan dada dan menjalar ke lengan kiri dengan
durasi 20-30 menit, nyeri dirasakan hilang timbul. Klien mengatakan dada nyeri seperti
tertindih benda berat, nyeri skala 4, tidak berkurang dengan istirahat dan ia cemas
terhadap penyakitnya. Klien mengeluh sesak nafas.

Tingkat kesadaran : komposmetis

GCS : Verbal Psikomotor Mata

b. Tanda-tanda Vital : TD 82/65 mmHg, Nadi 69 kali/ menit, Suhu 36,4 oC, RR 36,4 oC
c. Keadaan fisik

• Kepala dan leher : Konjungtiva anemis, distensi vena jungularis, turgor kulit baik,

• Dada : Terdapat retraksi dinding dada

✓ Paru
Penggunaan otot bantu pernafasan,
Auskultasi paru: vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), bunyi jantung regular, murmur (-),
gallop (-).

✓ Jantung

• Payudara dan ketiak :

• Abdomen :

• Genitalia :

• Ekstremitas : tidak ada edema ekstremitas

✓ Atas

✓ Bawah

• Neurologis :
 ✓ Status mental dan emosi :

✓ Pengkajian saraf kranial :

Pemeriksaan refleks :

➢ Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
Hb: 13,0 gr/dl, leukosit 15.120/ mm3, trombosit 572.000/ mm3, Ht 38%, Na 128
Mmol/L, K 3,5 Mmol/L, Ca 7,5 mg/dl, Cl serum 96 Mmol/L
b. Pemeriksaan radiologi
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
Hasil EKG:
Rate 69 x/I, axis normal, P wave normal, PR interval 0,14, Q wave V1-V4, LVH (+),
RVH (-).

KASUS 2
Tn. E datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak dua minggu yang lalu
dan terjadi secara terus menerus sepanjang hari dan semakin lama semakin memberat, hingga
mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Lemas dirasakan lebih berat pada tungkai bawahnya,
sehingga pasien tidak dapat berjalan. Keluhan lemasnya tersebut tidak membaik setelah pasien
beristirahat. Pasien juga merasakan sangat mudah lelah walaupun hanya melakukan aktivitas
yang sangat sederhana dan ringan. Keluhan ini juga disertai dengan sesak napas yang sering
kambuh. Sesak tidak dipengaruhi posisi, tidak disertai dengan bunyi ngik (mengi) dan dirasakan
memberat dengan aktivitas dan berkurang jika istirahat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 140/70 mmHg, nadi 120 x/menit, pernapasan
24 x/menit, dan suhu 36,70C. Pasien mengalami penurunan berat badan dari 70 kg menjadi 55 kg
dalam waktu 6 bulan terakhir. Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan makan lebih
sedikit. Konjungtiva tidak tampak anemis, dan ikterus juga tidak ditemukan. Namun ditemukan
eksopthalmus pada kedua mata. Pasien juga merasa pandangan menjadi sedikit kabur dan kadang
merasa berkunang-kunang. Pada leher ditemukan benjolan pada kanan dan kiri, dengan ukuran
10 x 6 cm, konsistensi kenyal, terfiksir, tidak terdapat nyerti tekan Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan kadar TSH 0,006 uIU/ml, T3 5,56 mg/dl, T4 18,2 mg/dl Pasien
kemudian didiagnosis dengan hipertiroid e.c. Grave’s disease dan diterapi dengan , PTU 3x 200
mg dan Propanolol 2x 20 mg pasien juga disarankan untuk menjalani operasi tiroidektomi.

Buatlah pengkajian menggunakan format pengkajian Gordon!

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN FORMAT

GORDON
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTIROID E.C. GRAVE’S DISEASE

DI RUMAH SAKIT HEALTHY

TANGGAL 20 AGUSTUS 2020

I. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. E

Umur : 63 th

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Jalan Manggis No. 17 Payakumbuh

Tanggal Masuk : 20 Agustus 2020

Tanggal Pengkajian : 20 Agustus 2020

No. Register : 0023567

Diagnosa Medis : Hipertiroid e.c. Grave’s disease

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. H
Umur : 55 th

Hub. Dengan Pasien : Istri pasien

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Manggis No. 17 Payakumbuh

2. Status Kesehatan Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kulturalspiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

b. Pola Nutrisi-Metabolik

• Sebelum sakit : Berat badan pasien 70 kg

• Saat sakit : Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan makan lebih sedikit. Pasien
mengalami penurunan berat badan dari 70 kg menjadi 55 kg dalam waktu 6 bulan terakhir.

c. Pola Eliminasi

1) BAB

• Sebelum sakit :

Saat sakit :

2) BAK

• Sebelum sakit :

Saat sakit :

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
2) Latihan

• Sebelum sakit

• Saat sakit : Lemas dirasakan lebih berat pada tungkai bawahnya dan itu mengganggu aktivitas
pasien, sehingga pasien tidak dapat berjalan. Pasien juga merasakan sangat mudah lelah
walaupun hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan. Sesak napas yang sering
kambuh. Sesak tidak dipengaruhi posisi, tidak disertai dengan bunyi ngik (mengi) dan dirasakan
memberat dengan aktivitas dan berkurang jika istirahat.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien merasa pandangan menjadi sedikit kabur dan kadang merasa berkunang-kunang.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

g. Pola Tidur dan Istirahat

• Sebelum sakit

Saat sakit :

h. Pola Peran-Hubungan

i. Pola Seksual-Reproduksi

• Sebelum sakit

• Saat sakit

j. Pola Toleransi Stress-Koping

k. Pola Nilai-Kepercayaan

3. Pengkajian Fisik

➢ Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang dan merasa lemas sejak dua minggu yang
lalu dan terjadi secara terus menerus sepanjang hari dan semakin lama semakin
memberat. Lemas dirasakan lebih berat pada tungkai bawahnya, sehingga pasien tidak
 dapat berjalan. Keluhan lemasnya tersebut tidak membaik setelah pasien beristirahat.
Pasien juga merasakan sangat mudah lelah walaupun hanya melakukan aktivitas yang
sangat sederhana dan ringan. Keluhan ini juga disertai dengan sesak napas yang sering
kambuh. Sesak tidak dipengaruhi posisi, tidak disertai dengan bunyi ngik (mengi) dan
dirasakan memberat dengan aktivitas dan berkurang jika istirahat.
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : Verbal Psikomotor Mata
a. Tanda-tanda Vital : TD 140/70 mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu 24 x/menit, RR 36,7oC
b. Keadaan fisik

• Kepala dan leher :

Konjungtiva tidak tampak anemis, dan ikterus juga tidak ditemukan. Ditemukan
eksopthalmus pada kedua mata. Pada leher ditemukan benjolan pada kanan dan kiri,
dengan ukuran 10 x 6 cm, konsistensi kenyal, terfiksir, tidak terdapat nyerti tekan.

• Dada :
✓ Paru : tidak disertai dengan bunyi ngik (mengi)

✓ Jantung

• Payudara dan ketiak :

• Abdomen :

• Genitalia :

• Ekstremitas :

✓ Atas

✓ Bawah

• Neurologis :

✓ Status mental dan emosi :

✓ Pengkajian saraf kranial :

 Pemeriksaan refleks :

➢ Pemeriksaan Penunjang

a. Data laboratorium yang berhubungan

TSH 0,006 uIU/ml, T3 5,56 mg/dl, T4 18,2 mg/dl
b. Pemeriksaan radiologi
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain