ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA : HIPERVOLEMIA PADA PASIEN CKD
DI RUANG HEMODIALISA RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Disusun Oleh :

Nama : Linda Rahayu

NIM : A01802441

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
202
 PROGRAM PEMINATAN INSTALASI HEMODIALISA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG R M 01
Jalan Yos Sudarso No. 461 Gombong, Kebumen. Telepon/ Fax, (0287) 472433
Kode Pos. 54412

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M

DENGAN DIAGNOSA CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)
DI RUANG HEMODIALISA
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien : Ny. M 8. No. Mesin :1
2. Alamat : petanahan 9. Hemodialisa ke :198
3. Umur : 52 tahun 10. Tipe Dialsisar, N/R : Purifier L160/ R4
4. Agama : Islam 11. Riw. Alergi Obat : -
5. Pendidikan : SMP 12. Tanggal : 22 April 2021
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga 13. Jam : 07.30
7. No. RM : 000***** 14. DX. Medis : CKD st v e.c Ht

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan utama: Pasien mengatakan berat badannya naik dalam waktu yang
singkat
Bila terdapat nyeri kaji menggunakan sekala nyeri sebagai berikut:

Penjalaran nyeri : √Ya, sebutkan.. sekitar lokasi penusukan v Tidak

Tipe : √Akut Kronik

Deskripsi / Karakter : tajam

 Frekuensi : Jarang √Hilang timbul Terus menerus

Lama nyeri : 2-3 menit

Faktor yang memperkuat / memperingan : pasien mengatakan nyeri

berkurang ketika pasien beristirahat.

Gejala penyerta : -

1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan berat badan naik dalam waktu singkat
Pasien datang keruang hd pada jam pukul 07.30, pasien menimbang
berat badanya dengan hasil 68,5 kg, pasien mengeluh berat badan naik
dan kaki kiri pasien terdapat bengkak
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
c. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit yang sama seperti pasien
d. Genogram
 Ket :
: Perempuan

: Laki - laki

: Penderita

2. Pola Pengkajian Virginia Henderson

a. Pola Nafas
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada
masalah dalam bernafas
- Saat dikaji : pasien mengatakan terkadang merasa sesak tetapi
jarang. RR= 23x/menit
b. Pola Nutrisi
 - Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit makan normal
3x sehari disertai lauk dan pauk, makan buah dan minum kurang lebih
8 gelas.
- Saat dikaji : pasien mengatakan makan dan minum sesuai
dengan diit hemodialisa. Makan dan minum dibatasi untuk mencegah
kenaikan BB berlebihan. Makan: 3x sehari, dan minum 2 gelas/ hari
c. Istirahat dan Tidur
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit istirahat merasa
sangat cukup, kurang lebih dapat tidur sampai 8 jam pada malam
hingga pagi hari.
- Saat dikaji : pasien mengatakan sulit tidur dan tidur hanya 5
jam dalam sehari karena tidak nyenyak
d. Eliminasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit masih bisa BAK
kurang lebih 4-6 kali dalam sehari dan BAB 1 kali dalam sehari.
- Saat dikaji : pasien mangatakan BAK 3-4 kali sehari namun
hanya sedikit.
e. Pola gerak
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit dapat
beraktivitas dan berjalan normal tanpa ada hambatan.
- Saat dikaji : pasien mengatakan hanya bisa tiduran dan ruang
gerak sangat terbatas karena terpasang alat HD.
f. Pola berpakaian
- Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berpakaian secara
mandiri tanpa bantuan orang lain.
- Saat dikaji: pasien mengatakan masih dapat berpakaian secara mandiri
tanpa bantuan orang lain.
g. Mempertahankan suhu tubuh
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit jika badan
merasa panas pasien menggunakan pakaian yang tipis dan jika
kedinginan pasien menggunakan pakaian yang tebal misalnya jaket.
 - Saat dikaji : pasien mengatakan saat dikaji merasa dingin
karena adanya ac sehingga pasien mengggunakan selimut.
h. Personal hygiene
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit dapat menjaga
kebersihan diri secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
- Saat dikaji: pasien mengatakan masih dapat menjaga kebersihan diri
secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
i. Rasa Aman dan Nyaman
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit merasa nyaman
dan aman jika dirumah.
- Saat dikaji : pasien mengatakan sudah terbiasa HD rutin, jadi
sudah merasa aman.
j. Pola komunikasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada
kendala saat berkomunikasi
- Saat dikaji : pasien mengatakan tidak ada kendala saat
berkomunikasi
k. Pola beribadah
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit dapat beribadah
5 waktu dengan baik
- Saat dikaji : pasien mengatakan saat HD sedang berlangsung
maka menunda waktu sholat nya terlebih dahulu
l. Pola rekreasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit biasanya pergi
ke tempat saudara atau rekan kerja. Dan berlibur bersama keluarga
ketika anak-anaknya libur sekolah.
- Saat dikaji : pasien mengatakan jarang ke tempat saudara atau
rekan kerja dan berlibur dengan keluarganya karena resiko fisik yang
lemah serta harus rutin menjalani HD 2x seminggu.
m. Polan bekerja
 - Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit dapat bekerja
dengan baik sebagai ibu rumah tangga
- Saat dikaji : pasien mengatakan tidak bekerja karena harus
rutin menjalani HD 2x seminggu.
n. Pola belajar
- Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi melalui
televise dan media sosial.
- Saat dikaji : pasien mengatakan sudah mulai paham dengan
penyakit yang dideritanya melalui perawat dan dokter.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik GCS: E4 M6 V5
b. Tekanan Darah : 146/80 mm/Hg, Nadi: 88/ menit, Rr: 79 x/ mnt
c. Konjungtiva : Anemis, Hb: 8.1 gr/dL
d. Abdomen : Asites (-)
e. Integumen : Turgor kulit kering, perubahan warna kulit
f. Ekstremitas : (pitting edema) * kalau ada
Atas : Tidak ada edema
Bawah : Terdapat edema pada kaki kiri
Berat badan : 68,5 kg, Pre HD : 69 kg, BB HD yg lalu :68,5 kg,
Post HD: 68,5 kg
g. Berat badan kering : 68,5 kg
h. Akses Vaskular : AV fistula lengan kanan
Resiko Jatuh : Skor Hasil
1. Riwayat jatuh yang baru Tidak 0 0
atau bulan terakhir
Ya 25
3. Diagnosis Sekunder >1 Tidak 0
Ya 15 15
5. Alat bantu jalan Bed rest 0 0
Tongkat/ 15
penopang
Furniture 30
8. Memakai therapy Heparin Tidak 0
Ya 25 25
 lock IV
10. Cara berjalan / berpindah Normal 0 0
Lemah 15
Terganggu 30
13. Status mental Orientasi sesuai 0 0
kemampuan
Lupa 15
keterbatasan
Kesimpulan 0-24 (tidak beresiko) 25-50 (resiko Skor total =
rendah) >51 (resiko tinggi) 40

4. Pemeriksaan diagnostic, Laboratorium : 07 April 2021. Darah Lengkap

No Jenis yang Nilai normal Hasil Interpretasi
diperiksa
1. Hemoglobin Lk: 13.2 – 17.3 8.1 gr/dL Rendah
Pr: 11.7 – 15.5
2. Leukosit Darah Lk: 3.800-10.600 8.100 /mm3 Normal
Pr: 3.600-11.000
3. Trombosit Darah Lk: 150rb-440rb 177.000/mm3 Normal
Pr: 150rb-440rb
4. Hematokrit Lk: 40-52 24% Rendah
Pr: 35-47
5. Eritrosit Darah Lk: 4.4jt-5.9jt 2.95 jt Rendah
Pr: 3.8jt-5.2jt

5. Riwayat Psikososial
 Kendala komunikasi : Tidak ada
 Yang merawat di rumah : Keluarga
 Kondisi saat ini : Tenang

6. Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi Mekanisme singkat
1. Ds: Penyakit Hipervolemi GGK → retensi Na →
 - Pasien mengataka berat ginjal: gagal a total CES meningkat →
badannya bertambah ginjal tekanan kapiler
yang tadinya 68,5 kg kronis meningkat → edema
menjadi 69 kg dan (gangguan (kelebihan volume
bengkak pada kaki mekanisme cairan/hipervolemia)
kirinya. regulasi)
Do:
- Terdapat edema pada
kaki kiri
- TD: 146/80 mm/Hg
- Nadi: 79 x/ menit
- RR: 21 x/ mnt
- Hb: 8.1 gr/dL
2. Ds: Dispnea Gangguan Gagal ginjal kronik →
- Pasien mengatakan sulit pada pola tidur penurunan prod. hormon
untuk tidur penyakit eritropoetin →
- Pasien mengatakan gagal ginjal penurunan sel seri
istirahat tidak cukup kronis eritrosit →
sering terbangun berkurangnya volume
- Pasien mengatakan darah, hemoglobin, /
tidur hanya 5 jam dalam eritrosit → kadar Hb
sehari menurun → penurunan
O2 ke jaringan → paru
Do: → vasokontriksi
- Pasien tampak kurang pembuluh darah di paru
istirahat → peningkatan
- Pasien tampak kurang kompensasi paru →
bersemangat sesak nafas → tidur
- Mata pasien terlihat tidak nyaman →
sayu gangguan pola tidur
7. Diagnose Keperawatan sesuai prioritas: (Maslow/ actual potensial/
kegawatan, dll) * coret yg tidak perlu
a. Hipervolemia b.d penyakit ginjal: gagal ginjal kronis (gangguan
mekanisme regulasi)
b. Gangguan pola tidur b.d dispnea pada penyakit gagal ginjal kronis
8. Intervensi
No. Hari/Tang Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
gal/Jam
1. kamis, 22 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hemodialisis
April keperawatan selama 4,5 jam (I.03112)
2021/ diharpkan masalah keperawatan Observasi:
13.00 hipervolemia dapat diatasi dengan - Monitor tanda-tanda vital
kriteria hasil: Terapeutik:
Keseimbangan Cairan (L.05020) - Siapkan peralatan HD
Indikator Skala - Gunakan teknik steril
Awal Tujuan untuk memulai HD, saat
Edema 2 4
Asites 2 4 pemasangan dan koneksi
Berat badan 2 4 kateter
Ket:
- Lakukan perawatan akses
1 Meningkat
vaskuler sesuai SPO
2 Cukup meningkat
- Eratkan koneksi dan
3 Sedang
selang dengan aman, cek
4 Cukup menurun
sistem monitor
5 Menurun
- Memulai HD sesuai
Ket:
protocol
1 Memburuk
- Hentikan HD sesuai
2 Cukup memburuk
protocol
3 Sedang
Kolaboratif:
4 Cukup membaik
- Program HD 2x/minggu
5 Membaik
- Pemberian heparin sesuai
 indikasi
Manajemen Hipervolemia
(I.03114)
Observasi:
- Monitor intake dan output
cairan
Edukasi:
- Diit: batasi intake cairan

3. Kamis, 22 Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (I.05174)

April keperawatan selama 4,5 jam Observasi:
2021/ diharpkan masalah keperawatan - Identifikasi faktor
13.00 gangguan pola tidur dapat diatasi pengganggu tidur
dengan kriteria hasil: Terapeutik:
Pola Tidur (L.05045) - Modifikasi lingkungan
Indikator Skala (pencahayaan, suhu dan
Awal Tujuan tempat tidur)
Keluhan sulit 2 3
- Sesuaikan pemberian obat
tidur
Keluhan 2 3 atau tindakan untuk
istirahat tidak menunjang siklus tidur-
cukup terjaga
Ket: Edukasi:
1 Menurun - Anjurkan menghindari
2 Cukup menurun makanan/minuman yang
3 Sedang mengganggu tidur
4 Cukup meningkat
5 Meningkat
9. Intruksi Medik
TD : 4,5 jam QB : 200 ml/mnt QD : 500 ml/mnt uF Goal : 1000
ml, Condactivity: 14.0 ms/cm

Heparinisasi
Dosis sirkulasi : 2.500 iu
Dosis awal : 1000 iu
Dosis maintanence : - Intermitten : 0 iu /jam
- Continue : 500 iu /jam
Catatan lain: -
C. PENYULIT SELAMA HD :
Jelaskan : Tidak ada

D. DISCHART PLANNING :
- HD rutin sesuai jadwal 2x/minggu
- Batasi intake cairan
E. OBAT
No Nama obat Dosis Waktu Indikasi
1. heparin mini Mencegah
pembekuan darah
F. TINDAKAN KEPERAWATAN
Observ Jam QB UF TD HR Suhu RR Intake Out Put Keterangan Lain Paraf
asi Rat dan
e nama
Jelas
Nacl Dextrose Makan/ Lain UF Goal
40% minum -
Lain
PRE 07.20 150 0 146/ 79 36,5 21 - mempersiapkan alat f
HD 80 - memprogram HD
- mengukur TTV
INTRA 07.30 180 230 146/ 79 36,5 21 50 - - 0 - kanulasi akses vaskuler f
HD 80 - memprogram HD
08.30 200 230 - - - - - - - 230 - mengobservasi ku px
intra HD
09.30 200 230 - - - - - - - 460 -observasi kelancaran
aliran darah ekstra
korporeal
10.30 200 230 - - - - - 100 - 690 - mengukur TTV
11.30 200 230 - - - - - - - 920 - mengakhiri HD
12.00 150 AFF 142 78 36,5 21 100 - - 1000
POST - menimbang BB f
HD - mendesinfeksi mesin
- merapikan alat
Jumlah : 250 Jml : Balance : ∆ 500-250 =
 1000 250

Total UF: 750 ml

Ket: QB: quick blood, UF: Ultrafiltrasi, TD: Time of Dialisis

 G. IMPLEMENTASI
No Hari/Tanggal Tindakan Respon TTD
. /Jam
DX
Kamis, 22
1 April 2021 - Menyiapkan peralatan dan Ds: - f
07.20 mesin HD (priming, setting, Do: Mesin HD siap
soaking) dan memprogram
HD
1,2 08.00 - Memonitor tanda-tanda vital Ds: -
dan pola napas (frekuensi, Do: TD: 146/80 mmHg, N: f
kedalaman dan upaya napas) 79x/mnt, RR: 21 x/mnt, S: 36,5
o
C, pasien tampak sesak dan
dangkal f
1,2 08.02 - Mengatur posisi semi fowler Ds: pasien mengatakan bersedia
diberikan posisi setengah duduk
Do: pasien dalam posisi
semifowler f

08.07 - Mengguunakan teknik steril Do:-

untuk memulai HD, saat f
pemasangan dan koneksi
1 kateter Ds:-
08.10 Do:- f
- Melakukan perawatan akses Ds:-
08.12 vaskuler sesuai SPO Do:- perawatan akses vaskuler f
1 terlihat sesuai SPO
f
- Mengeratkan koneksi dan
1 08.15 Ds:-
selang dengan aman, cek
Do: Pasien telah terpasang
sistem monitor
akses vaskuler ke mesin HD f
 - Memulai HD sesuai protocol
1 08.17 Ds:-pasien mengatakan mau
untuk dimulai HD f
- Memasang spuit heparin Do:dosis awal heparin sudah
1 08.20 2500 iu ke mesin, dengan dimasukkan f
dosis awal 1000 iu Ds: pasien mengatakan sulit
- Mengidentifikasi faktor yang tidur karena sesak f
2 08.25 mengganggu tidur Do: pasien telah terpasang
oksigen nasal kanul 4x/mnt f
- Memberikan minum hangat Ds: pasien mengatakan lega
2 08.30 secukupnya Do: pasien minum hangat 50ml
- Memodifikasi lingkungan Ds: pasien mengatakan nyaman f
08.32 dengan mematikan lampu Do: lampu ruangan dimatikan
untuk beristirahat
- Meganjurkan membatasi Ds: pasien mengatakan paham f
2,3 10.30 makanan/minuman berlebih Do: pasien mengangguk
yang dapat mengganggu tidur
- Memonitor intake dan output Ds:- f
2 11.30 cairan Do: intake : 250 ml
Output : 4000 ml
- Memonitor tanda-tanda vital Ds: pasien mengatakan bersedia f
1,2 11.30 Do: TD:164/90 mm/Hg, N:
- Menyesuaikan tindakan 92x/mnt, RR: 22x/mnt,
untuk menunjang tidur S: 36,5 oC

- Mengakhiri HD, merapihkan

alat dan bed
1,2 12.00 Ds:pasien mengatakan mau
untuk diakhiri HD
Do: melakukan tindakan ending
di akhir HD
 H. EVALUASI
No Hari/Tanggal Evaluasi TTD
. /Jam
DX
1. Kamis, 22 S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan
April 2021 O: - KU cukup, kesadaran composmentis
12.10 - TD : 142/80 mmHg
- N: 79 x/mnt
- RR: 21 x/mnt f
- S: 36,5 oC
- BB pre HD : 69 kg
- BB post HD : 68,5 kg
- Uf Goal : 1000 cc
- Uf Rate : 230 ml/jam
- QB: 200 ml/menit
- QD: 500 ml/menit
- Lama HD : 4,5 jam
A: Keseimbangan Cairan (L.05020) teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Hasil
Edema 2 4 3
Asites 2 4 3
Berat badan 2 4 3
P: -Batasi intake cairan
- HD rutin sesuai jadwal

2. Kamis, 21 S: Pasien mengatakan dapat beristirahat saat HD berlangsung,

April 2021 meskipun hanya setengah jam dan sesak berkurang
12.10 O: - Pasien tampak nyaman
- TD : 142/80 mmHg
- N: 79 x/mnt f
- RR: 21 x/mnt
- S: 36,5 oC
A: Pola Tidur (L.05045) belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Hasil
Keluhan sulit 2 3 3
tidur
Keluhan 2 3 2
istirahat tidak
cukup
P: - batasi intake makanan dan minuman berlebih yang dapat
mengganggu tidur
 PENUTUP

A. Kesimpulan
Gagal ginjal kronis merupakan kegagalan fungsi ginjal untuk
mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
destruksi struktur ginjal yang progresif dengan menifestasi penumpukan sisa
metabolisme di dalam darah. Banyak kondisi klinis yang bisa menyebabkan
terjadinya gagal ginjal kronik, akan tetapi apapun sebabnya respon yang
terjadi adalah penurunan fungsi ginjal secara progresif. Gagal ginjal kronik
juga dapat memberikan tanda dan gejala secara sistemis bagi tubuh serta
masalah keperawatan yang sering muncul berupa hipervolemia dan pola nafas
tidak efektif. Salah satu pelaksanaan medis pada pasien gagal ginjal kronik
adalah dialysis. Dialys juga dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal
ginjal yang serius, seperti hyperkalemia, perikarditis, dan kejang. Dialysis
sangat diperlukan untuk meningkatkan kualitas hidup pada pasien gagal ginjal
kronik.

B. Saran
1. Bagi mahasiswa supaya memberikan asuhan keperawatan yang tepat
kepada pasien dengan gagal ginjal kronik sesuai dengan perkembangan
ilmu (CKD).
2. Bagi institusi agar dapat mengembangkan konsep asuhan keperawatan
pada pasien gagal ginjal kronis (CKD).
3. Bagi tenaga kesehatan agar dapat menerapkan asuhan keperawatan yang
tepat kepada pasien gagal ginjal kronis (CKD) sesuai dengan
perkembangan ilmu.
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E. J. 2009. Buku Saku Patofisiologi, Edisi 3. EGC : Jakarta.

Behrman, kliegman, Arvin. 2000. Ilmu kesehatan anak edisi 15. EGC : Jakarta.

Doenges, Marylin E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Ed 3. EGC :
Jakarta.

Firmansyah, Adi. 2010. Usaha Memperlambat Perburukan Penyakit Ginjal

Kronik ke Penyakit Ginjal Stadium Akhir. PPDS Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta.

Hidayati et al. (2008). Hubungan antara Hipertensi, Merokok dan Minuman

Suplemen Energi, dan Kejadian Penyakit Ginjal Kronik. Berita
Kedokteran Masyarakat, Volume24 Nomor 2

Mutaqien & Kumala. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem

Perkemihan. Salemba Medika : Jakarta.

Nursalam, 2000. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem

Perkemihan.Salemba Medika : Jakarta.

Smeltzer, Susanne C & Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. EGC: Jakarta

Sudoyo, A. W dkk. 2009. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid II. Edisi V. Pusat Penerbitan IPD FK UI : Jakarta.

Tambayong. 2001. Anatomi dan Fisiologi Untuk Keperawatan. EGC : Jakarta.

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan INdikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.