Nama : Diffa Aqidatul Zuhroh

Nim :P17210213080
Kelas : 1B/29

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TERMOREGULASI
DI RS. INSAN PERMATA
TANGGAL 5 SEPTEMBER 2021

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 22 thn
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Mahasiswa
Pendidikan : D3
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl. Pegadaian No.12, (RT/RW: 001/001) Kec. Purwosari, Kel.
Purwosari, Kab. Pasuruan
Tanggal Masuk : 5 September 2021
Tanggal Pengkajian : 6 September 2021
No. Register :-
Diagnosa Medis : Hipotermia

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 54 tahun
Hub. Dengan Pasien : Ayah kandung pasien
Pekerjaan : Guru
 Alamat : Jl. Pegadaian No.12, (RT/RW: 001/001) Kec. Purwosari, Kel.
Purwosari, Kab. Pasuruan

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Paien mengatakan menggigil 3 hari, akral dingin.

2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengatakan merasa menggigil sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk RS, tampak gelisah
dirumah. Pasien tidak pernah berobat kemanapun sebelum dibawa ke RS dan pasien meminum
obat apapun sebelum dibawa ke RS.

3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan membeli obat di toko, lalu pergi ke rumah sakit untuk mendapatkan
penangan yang lebih lanjut.

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

2)      Pernah dirawat

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit.

3)      Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi.

4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok/kopi/alkohol,dll.

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.

d.      Diagnosa Medis dan therapy

-

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting untung dirinya. Pasien selalu menjaga
kesehatan dengan selalu minum vitamin dan selalu makan tepat waktu

b.      Pola Nutrisi-Metabolik

   Sebelum sakit :
 Pasien mengatakan makan 3x sehari ketika pagi, siang, dan malam dengan porsi makan 1 piring
habis (nasi, lauk, sayur). Minum 7-8 gelas air putih per hari.

   Saat sakit :

Pasien mengatakan makan 3x sehari pagi, siang, dan malam dengan porsi sedikit (2-3 sendok)
saja (nasi, lauk, sayur). Minum 7-8 gelas per hari.

c.       Pola Eliminasi

1)   BAB
   Sebelum sakit :
Konsistensi : lunak, berwarna kuning, dan tidak ada pendarahan
Vrekuensi : 2x sehari
   Saat sakit :
Konsistensi : sedikit keras, berwarna kuning kehitaman, dan tidak ada pendarahan
Vrekuensi : 1x sehari
2)   BAK
      Sebelum sakit :
Konsistensi : agak banyak dan berwarna bening kekuningan
Vrekuensi : 3-4x sehari
      Saat sakit :
Konsistensi : banyak dan berwarna pucat kekuningan
Vrekuensi : 5-6x sehari

d.      Polaaktivitas dan latihan

1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
 Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
       Sebelum sakit
Pasien mengatakan dirumah rutin melakukan olahraga dan pekerjaan rumah
    Saat sakit
Pasien mengatakan jarang melakukan olahraga dan pekerjaan rumah dikarenakan tidak bisa
terlalu capek

e.       Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit yang sedang dialaminya

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

Gambaran diri : pasien menganggap bahwa semua anggota tubuhnya sangat penting
Ideal diri : pasien berharap dirinya segera sembuh dan bisa beraktivitas dengan baik
Harga diri : pasien merasa dirinya berharga dan selaludiperhatikan oleh kekurangannya
Peran diri : di keluarganya pasien berperan sebagai anak pertama
Identitas keluarganya : selama sakit, sebagian besar aktivitas dibantu oleh keluarganya.

g.       Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur cukup kurang lebih 8 jam sehari
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidurnya berkurang menjadi 4-5 jam sehari

h.      Pola Peran-Hubungan

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik

i.        Pola Seksual-Reproduksi

   Sebelum sakit :
 -
   Saat sakit :
-
j.        Pola Toleransi Stress-Koping
-
k.      Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien menganut agama islam, melaksanakan sholat 5 waktu dan puasa di bulan Ramadhan.

4.      Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum : cukup baik
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata :4
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = 80 , Suhu = 35,6°c , TD =120/80mmHg, RR = 20
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala dan leher :
Bentuk kepala : bulat dan simetris
Ubun-ubun : tidak ada benjolan
Kulit kepala : kurang bersih
Leher : denyut nadi normal tidak ada benjolan pada kelenjar tiroid
b.      Dada :
   Paru
Suara paru sonor, tidak ada suara tambahan.

   Jantung
Mendengarkan detak jantung, bunyi jantung dan manyimpulkan dengan dup dup

c.       Payudara dan ketiak :

-

d.      abdomen :
inspeksi : bentuk simetris
palpasi : tidak ada benjolan abnormal
perkusi : tidak terdengar timpani pada ambdomen
auskultasi : bising usus normal

e.       Genetalia :
Tidak terpasang kateter

f.       Integumen :
kebersihan : kulit dalam keadaan bersih
 kehangatan : akral kulit dingin, alat raba dingin
warna : kulit berwarna sawo matang
turgor : turgor kulit baik dan kembali<2detik
kelembaban : kulit dalam keadaan kering
kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit

g.       Ekstremitas :
         Atas : simetris (+)/(+)
(jari lengkap, tidak ada luka, infus terpasang di tangan sebelah kanan.)
         Bawah : simetris (+/(+)
(jari lengkap dan tidak ada luka)
h.      Neurologis :
         Status mental da emosi :
Emosi pasien stabil
         Pengkajian saraf kranial :
-
         Pemeriksaan refleks :
-
b.      Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan
Tidak melakukan pemeriksaan pada pasien

2.      Pemeriksaan radiologi

Tidak melakukan pemeriksaan pada pasien

3.      Hasil konsultasi

Pasien dianjurkan periksa di fasilitas yang lebih lengkap untuk mengetahui penyebab timbulnya
demam.

4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Pasien dianjurkan untuk melakukan periksa laboratorium, dan photo ronsen

5.         ANALISA DATA

A.     Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH

DS : Pasien mengatakan Terpapar suhu lingkungan Hypotermi

menggigil sudah 3 hari. rendah.
DO : Akral dingin, kulit raba
dingin, suhu tubuh dibawah
nilai normal 35,6°c.
B.     Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN

1. 5 September Hipotermi berhubungan dengan terpapar suhu 8 September Diffa

2021 lingkungan rendah dibuktikan dengan suhu 2021
11.00 tubuh dibawah normal, badan menggigil, akral
dingin.

C.     Rencana Tindakan Keperawatan

Hari/ No Rencana Perawatan Ttd

Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Tgl
Hasil
7 Setelah dilakukan 1.Manajemen 1.Observasi
September
intervensi selama 3 Hipotermia -monitor suhu tubuh
2021
jam, maka hipotermia 2.Terapi paparan panas -identifikasi penyebab
diharapkan menurun, hipertermia
dengan kriteria hasil : Terapeutik
1.Suhu tubuh kembali -Sediakan lingkungan
normal (meningkat) hangat
2.Menggigil menurun -Lakukan
penghangatan aktif
dan
pasif(selimut,kompres
panas)
Edukasi
-Anjurkan
makan/minum hangat
 2.Observasi
-Monitor alat terapi
-Monitor kondisi kulit
selama terapi
-Monitor respon
pasien terhadap terapi
Terapeutik
-bungkus alat terapi
dengan menggunakan
kain yang lembab
Edukasi
-ajarkan cara
mencegah kerusakan
jaringan
-Ajarkan cara
menyesuaikan suhu
secara mandiri

D.           Implementasi Keperawatan

Hari Tgl / No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses Ttd
Jam
7 1.Mengukur suhu tubuh 1..SUHU TUBUH 37,5 Diffa
Septemeber menggunakan termometer
2021
2. Pasien merasa sedikit
2. Menganjurkan pasien untuk lebih hangat(SUHU
menggunakan pakaian yang tebal TUBUH 36,5)

3. Mengobservasi TTV
 3. TD : 120/80 mmHg
S : 36,5°c
N : 82x/menit
RR : 20x/menit

E.           Evaluasi Keperawatan

NO. Hari/Tgl No. Dx Evaluasi TTd

Jam
1. 8 S : Pasien mengatakan badan terasa lebih hangat Diffa
September O : keadaan umum cukup baik
2021 TD : 120/80 mmHg
11.00 S : 36,5°c
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi tidak dilanjutkan